ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Absceso pulmonar Concepto. El absceso de pulmón es una lesión
necrosada y cavitada del parénquima pulmonar,
A. Romero Falcón, M.I. Asensio Cruz, J.F. Medina generalmente de origen infeccioso. El material
Gallardo y E. Barrot Cortés purulento contenido en el interior de la lesión
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQUER).
encuentra salida al exterior a través del árbol
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España. bronquial, por lo que se origina un nivel
hidroaéreo en su seno.

Etiología. La mayoría de los abscesos

pulmonares surgen como complicación de una
Concepto neumonía aspirativa y están causados por
bacterias anaerobias procedentes de la boca.
El absceso de pulmón es una lesión necrosada y cavitada del
Clínica. Los síntomas que sugieren enfermedad
parénquima pulmonar, generalmente de origen infeccioso.
infecciosa pulmonar son la fiebre y la tos con
El material purulento contenido en el interior de la lesión
expectoración purulenta. Suelen asociarse
encuentra salida al exterior a través del árbol bronquial, por
síntomas sistémicos, lo que evidencia la
lo que se origina un nivel hidroaéreo en su seno. Algunos
existencia de un curso subagudo/crónico, como
autores lo diferencian de la gangrena pulmonar o neumonía
la pérdida de peso, la sudoración nocturna y la
necrotizante (pequeñas lesiones cavitadas limitadas a una re-
anemia. La radiografía posteroanterior de tórax
gión determinada del pulmón) por el número y tamaño de
es fundamental para el diagnóstico cierto.
las cavidades existentes en el seno de la lesión y hablan de
absceso cuando la cavitación es única y de tamaño superior a Tratamiento. A la hora de instaurar el tratamiento
3 cm de diámetro. Dada la patogenia común, la mayor parte antibiótico debe tenerse en cuenta si el absceso
no hace tal diferenciación1. se adquirió en la comunidad o en el hospital. A
Los abscesos pulmonares se pueden dividir en primarios pesar de que se ha demostrado más de un
y secundarios dependiendo de la existencia o no de procesos germen como responsable del absceso
subyacentes que los favorezcan como es el caso de las neo- (polimicrobianos) en las dos terceras partes de
plasias broncopulmonares, los abscesos postquirúrgicos, la los casos son gérmenes anaerobios. Algunos
inmunosupresión, las infecciones extrapulmonares, el embo- autores recomiendan un mínimo de tres semanas
lismo pulmonar o los émbolos sépticos por endocarditis. Los de tratamiento antibiótico.
abscesos primarios se deben generalmente a la aspiración de
microorganismos de la orofaringe y suceden en pacientes pre-
viamente sanos. Otra forma de clasificar los abscesos pulmona-
res es en función de la cronología de la sintomatología principal
presente, de forma que aquellos casos en los que la duración de
la sintomatología sea mayor o igual a un mes se consideran cró- Para el desarrollo del absceso pulmonar el inóculo pasa
nicos. Una última forma de clasificar a los abscesos pulmonares desde la cavidad oral a las vías aéreas bajas, lo que general-
es en función del microorganismo patógeno responsable. mente ocurre cuando el paciente está en decúbito. Primero
se produce una neumonitis pero debido a la presencia de
flora mixta progresa a necrosis 7-14 días después. En el sín-
Etiopatogenia drome de Lemierre o tromboflebitis supurativa yugular la
infección comienza en la faringe y progresa afectando a la
La mayoría de los abscesos pulmonares surgen como compli- vena yugular interna de forma que se produce una bacterie-
cación de una neumonía aspirativa y están causados por bac- mia que provoca embolismos sépticos pulmonares. Otro ori-
terias anaerobias procedentes de caries o grietas gingivales2. gen de los abscesos pulmonares sería la diseminación pulmo-
En muchos de estos casos la lesión es causada por más de un nar por vía hematógena de microorganismos procedentes de
germen (absceso polimicrobiano)3. La mayoría de estos pro- otros focos infecciosos como la endocarditis tricuspídea, la
cesos ocurren en pacientes predispuestos a la aspiración de- tromboflebitis, la osteomielitis, los abortos sépticos y los ca-
bido a un comprometido nivel de conciencia (alcoholismo, téteres intravenosos. En estas circunstancias se pueden pro-
abuso de drogas, epilepsia no controlada o anestesia general), ducir émbolos sépticos que dan lugar a múltiples infiltrados
a disfagia o a manipulación de la vía aérea (broncoscopia o pulmonares cavitados bilaterales que suelen ser de pequeño
intubación). tamaño.

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 Absceso pulmonar

TABLA 1 francamente hemoptoica, la cuantía del esputo aumenta pro-

Etiología del absceso de pulmón
gresivamente, es purulento y en ocasiones oscuro y fétido y
Infecciones necrotizantes c) periodo supurativo que sólo ocurre en los casos no trata-
Bacterias anaerobias dos o en aquellos en los que el tratamiento ha sido ineficaz.
Otras bacterias: S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella, Comienza cuando se abre el absceso y los síntomas generales
Haemophilus influenzae, Nocardia, Actynomices
se hacen más evidentes, la fiebre es irregular, hay sudoración
Micobacterias: M. tuberculosis, M. avium, M. kansasii
frecuente, adelgazamiento, astenia y el enfermo adquiere un
Hongos: Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces, Cryptococcus, Mucor, Pneumocystis
aspecto de gravedad.
Causas no infecciosas Los hallazgos típicos de la exploración física son boca
Neoplasia cavitada séptica, fiebre y estigmas de alcoholismo en algunos casos.
Infarto pulmonar La auscultación suele se inespecífica, pudiendo mostrar se-
Vasculitis miología de derrame pleural en algunos casos cuando ha
Secuestro pulmonar evolucionado a empiema.
Bullas o quistes con nivel hidroaéreo
Las complicaciones del absceso de pulmón pueden divi-
Bronquiectasias
dirse en pulmonares y extrapulmonares. Las primeras son
Empiemas
empiemas, pioneumotórax, fístula bronquial, mediastinitis o
hemoptisis. La extensión del empiema hacia los tejidos blan-
dos de la pared torácica (empiema necessitatis) es una entidad
Desde el punto de vista microbiológico podemos decir infrecuente en la era antibiótica y cuando aparece suele ser
que la mayoría de los abscesos pulmonares están causados en relación con abscesos “fríos” con localización preferente
por flora mixta, incluyendo los microorganismos aerobios paraesternal como es el caso de las micobacterias y los hon-
y anaerobios de la orofaringe (tabla 1). Dentro de las bacte- gos8,9. Dentro de las manifestaciones extrapulmonares pue-
rias anaerobias las más frecuentes son Peptostreptococcus, Pre- den producirse septicemia, abscesos cerebrales o abscesos
votella, Bacteroides sp. y Fusobacterium sp. En pacientes con esplénicos.
alguna patología predisponente o contacto con el medio hos-
pitalario existen modificaciones de la flora orofaríngea, exis-
tiendo un predominio de bacilos gramnegativos no anaero-
bios como son K. pneumoniae, Enterobacter sp., Serratia sp.,
Diagnóstico
P. aeruginosa, E. coli y Proteus sp. Existen casos descritos en la
literatura de absceso pulmonar causado por S. pneumoniae,
Anamnesis
pero no podemos descartar en estos casos la existencia de
sobreinfección por bacterias anaerobias4,5. Habrá que indagar acerca de antecedentes de sepsis oral, ex-
Algunos patógenos no bacterianos pueden producir abs- tracción de piezas dentarias, sinusitis, anestesia general re-
cesos pulmonares, generalmente en pacientes inmunocom- ciente, amigdalectomía, antecedentes de coma, convulsiones,
prometidos. Aquí se incluyen parásitos (Entamoeba histolyti- enfermedades neurológicas, etc. No hay que olvidar que la
ca), algunos hongos (Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans aspiración orofaríngea puede suceder durante el sueño.
o Histoplasma capsulatum), Nocardia spp. y Micobacterias spp.6.

Pruebas de laboratorio
Manifestaciones clínicas de sospecha
En la etapa inicial puede haber leucocitosis con predominio
La mayoría de los pacientes con absceso pulmonar tienen un de polimorfonucleares. En casos evolucionados puede existir
periodo de síntomas muy atenuados de semanas e incluso anemia. La velocidad de sedimentación globular suele estar
algún mes. Los síntomas que sugieren enfermedad infecciosa elevada y en los casos de etiología bacteriana también lo es-
pulmonar son fiebre y tos con expectoración purulenta. Sue- tará la proteína C reactiva.
len asociarse síntomas sistémicos, lo que evidencia la existen-
cia de un curso subagudo/crónico, como son la pérdida de
peso, la sudoración nocturna y la anemia. Los pacientes sue- Pruebas de imagen
len consultar por estos síntomas o por hemoptisis y dolor de
características pleuríticas. Hasta un 50% de los pacientes de- La radiografía posteroanterior de tórax es fundamental para
tectan un olor pútrido en su expectoración e incluso un sabor el diagnóstico cierto. En la fase inicial, la imagen de radiolo-
amargo7. gía es la de un proceso neumónico. Posteriormente aparece-
Podemos distinguir tres fases en la evolución del absceso rá una imagen cavitada, de tamaño superior a los tres centí-
pulmonar: a) periodo de comienzo, en el que existe una clí- metros, con nivel hidroaéreo en su interior y una zona de
nica de neumopatía aguda de una semana de duración y que perineumonitis en la periferia. A veces lo que se aprecia es un
puede cursar con síntomas generales y locales; b) periodo de infiltrado parenquimatoso pulmonar con múltiples lesiones
apertura o vómica que ocurre hacia la segunda semana de cavitadas de menos de 2 cm, que es lo que denominamos
evolución y se caracteriza porque la tos se vuelve productiva neumonía necrotizante. La proyección lateral ayuda a la lo-
y la expectoración puede estar precedida de hemoptisis o ser calización segmentaria de la lesión. La radiografía de tórax

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Enfermedades respiratorias (V)

suele mostrar infiltrados cavitados, generalmente en el seg- aspergiloma, equinococosis pulmonar o neoplasias (predo-
mento apical de los lóbulos inferiores o en el segmento pos- minantemente el carcinoma epidermoide). En la tabla 1 se
terior de los lóbulos superiores (relacionado con la posición describe el diagnóstico diferencial de las lesiones cavitadas.
de decúbito). La tomografía axial computarizada (TAC) con-
firma el diagnóstico y puede aportar datos adicionales como
la presencia de tumores y complicaciones pleurales. Esta téc- Opciones terapéuticas
nica nos permite valorar el grosor de la pared de la cavidad y
la presencia de derrame pleural asociado por pequeño que Existen medidas profilácticas para evitar esta afección:
sea10. 1. Cuidado preoperatorio y postoperatorio de la sepsis
oral, particularmente en las intervenciones de la orofaringe,
laringe, abdominales y torácicas que son las que con mayor
Microbiología frecuencia se complican con abscesos aspirativos.
2. Higiene bucodental cuidadosa y atención correcta de
Los hemocultivos son, en la mayoría de casos, negativos de- las enfermedades periodontales en general.
bido a que la forma de adquisición de la enfermedad suele ser 3. Cumplimiento estricto de las normas de anestesia.
a través de la vía aérea y no hay por lo tanto bacteriemia. 4. Tratamiento precoz de las neumonías.
Pueden ser positivos en pacientes con infección por S. aureus Los pacientes con esta afección suelen requerir ingreso
y bacilos gramnegativos de diseminación hematógena. hospitalario para el estudio diagnóstico y el inicio de un tra-
El esputo no es muy valorable en el absceso pulmonar, ya tamiento adecuado, generalmente por vía intravenosa. Pos-
que los gérmenes responsables del proceso suelen ser los teriormente debe completarse el tratamiento durante un
propios de la orofaringe y crea, por supuesto, la duda diag- periodo prolongado en el domicilio.
nóstica. No obstante, debe practicarse la coloración de Gram
y el cultivo del esputo, tanto para los gérmenes aerobios
como anaerobios, así como el cultivo de Lowestein para des- Medidas higiénico-dietéticas
cartar una tuberculosis pulmonar. Es difícil conseguir el ais-
lamiento de bacterias anaerobias de muestras respiratorias, La fisioterapia respiratoria desempeña un papel fundamen-
ya que tanto el cultivo de esputo como el broncoaspirado tal. Debemos conseguir el adecuado drenaje de las secrecio-
estarán contaminados por la flora de la vía aérea superior. nes mediante medidas posturales y fisioterapia incentivada
Los únicos métodos viables para obtener muestras no conta- activa. Estos pacientes se beneficiarán de una dieta hiperpro-
minadas son la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) teica e hipercalórica para contrarrestar la destrucción tisular.
transtorácica o la broncoscopia con catéter telescopado. La El enfermo debe permanecer en reposo hasta que comiencen
PAAF transtorácica tiene una alta especificidad y suele reali- a desaparecer los síntomas clave.
zarse en aquellos casos en los que existe la duda de la existen-
cia de una neoplasia subyacente, ya que podemos obtener
una muestra para citología11,12. Aunque no deja de ser útil Medidas farmacológicas
para identificar obstrucciones bronquiales y tomar biopsias,
la broncoscopia tiene limitada su indicación en los casos con En función de la situación clínica del paciente habrá que
mala evolución o en los que se sospecha un tumor debido, en plantearse la reposición hidroelectrolítica, la transfusión y
gran parte, a la invasividad de esta prueba. Ya que las técnicas los analgésicos y antipiréticos.
invasivas no están exentas de complicaciones (neumotórax, A la hora de instaurar el tratamiento antibiótico debe te-
hemoptisis o hematomas de pared) no existen guías que en la nerse en cuenta si el absceso se adquirió en la comunidad o
actualidad apoyen su uso en el diagnóstico de esta patología, en el hospital. A pesar de que se ha demostrado más de un
por tanto en la mayoría de los casos suele instaurarse trata- germen como responsable del absceso (polimicrobianos) en
miento antibiótico empírico quedando cubiertas especies las dos terceras partes de los casos son gérmenes anaerobios.
tanto aerobias como anaerobias. En aquellos casos en los que Además debemos tener en cuenta la resistencia a la penicilina
exista sospecha de empiema habrá que realizar una toraco- que presentan los más importantes organismos anaerobios
centesis y cultivo posterior del líquido pleural. causantes de absceso de pulmón y que se relacionan con la
producción de beta-lactamasas13.
El tratamiento estándar actual más recomendado para gérme-
Diagnóstico diferencial nes anaerobios es la clindamicina, que suele darse en un principio
por vía intravenosa en dosis de 600 mg cada 8 horas seguido de
Desde el punto de vista clínico, en el periodo inicial debe 150-300 mg por vía oral cada 6 horas. También se recomienda
realizarse con las neumonías, tuberculosis, infarto pulmonar como tratamiento empírico de elección para estos procesos
o bullas pulmonares infectadas. En el periodo de vómica y la asociación de clindamicina a una aminopenicilina con un
supuración habrá que plantearse otros diagnósticos como inhibidor de las betalactamasas que suele ser amoxicilina +
bronquiectasias, neoplasia abscesificada, tuberculosis cavita- clavulánico en dosis de 2 g/200 mg cada 8 horas por vía in-
da y quistes broncogénicos infectados. travenosa para su posterior paso secuencial a la vía oral en
Por los hallazgos radiológicos debemos pensar en otros dosis de 1 g/125 mg cada 8 horas. La clindamicina presen-
procesos como granulomatosis de Wegener y otras vaculitis, ta como principales efectos adversos los gastrointestinales,

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 Absceso pulmonar

siendo el más frecuente la aparición de diarreas (10-20%) y TABLA 2

Fármacos utilizados en el tratamiento del absceso pulmonar
el más grave la colitis pseudomembranosa. Además puede
provocar prurito y rash cutáneo. No existen otras contrain- Primera elección
dicaciones para su uso aparte de la hipersensibilidad a clinda- Clindamicina y/o betalactámico combinado con inhibidor de betalactamasas
micina, lincomicina o a alguno de sus excipientes. Los prin- Fármacos con utilidad evidenciada en ensayos clínicos
cipales efectos adversos en el caso de la amoxicilina/ Peniclina y tetraciclina (1950-1970)
clavulánico son también gastrointestinales como la diarrea y Metronidazol en combinación con penicilina (1980-1990)
los vómitos. Fármacos con buena actividad frente a anaerobios in vitro pero con pocos ensayos
El metronidazol parece ser otra buena alternativa combi- clínicos a favor
nado con cefalosporinas de tercera generación como cefo- Cloramfenicol, cefoxitina, moxifloxacino, piperacilina, imipenem, meropenem
taxima y ceftriaxona en aquellos casos con alta sospecha de Fármacos con actividad variable frente a anaerobios
infección polimicrobiana. Los efectos adversos más frecuen- Cefalosporinas, tetraciclinas, macrólidos, levofloxacino, penicilina
tes de este fármaco son gastrointestinales y también puede
Fármacos sin actividad frente a anaerobios
producir tromboflebitis y lengua negra cuando se administra
Aztreonam, cotrimoxazol, aminoglucósidos, ciprofloxacino
por vía intravenosa en tratamientos prolongados. Otra alter-
nativa válida podría ser el moxifloxacino, quinolona de cuar-
ta generación que cubre anaerobios. En los casos graves o en
los que se sospeche la participación de bacterias aerobias Pronóstico
gramnegativas debe asociarse una cefalosporina de tercera
generación u otros antibióticos derivados de la penicilina El pronóstico del absceso pulmonar ha mejorado con la uti-
como piperacilina-tazobactam o incluso monobactámi- lización de los antibióticos. La mortalidad ha descendido de
cos como imipenem que son activos frente a la práctica tota- un 35 a un 5-10%. El pronóstico depende del tipo de ger-
lidad de los anaerobios y gran parte de los aerobios que se men, de la edad y del estado general del enfermo, siendo
encuentran en estas infecciones. Las infecciones estafilocóci- factores de mal pronóstico la edad avanzada, la malnutrición,
cas deben tratarse con penicilinas resistentes a las penicilina- las enfermedades asociadas, el encamamiento, las demoras
sas como la cloxacilina o meticilina14-16. o las deficiencias en el tratamiento, la presencia o no de es-
Existe controversia acerca de la duración de la antibiote- tenosis bronquial, la extensión del proceso, etc.20.
rapia. Algunos autores recomiendan un mínimo de tres se-
manas de tratamiento, mientras que otros basan la duración
en la respuesta clínica y en la estabilidad radiológica de la Bibliografía
cavitación pulmonar o incluso en la desaparición de la mis-
ma, estando comprendida la duración habitual de la antibio- • Importante •• Muy importante
terapia entre 4 y 8 semanas de forma secuencial (primero ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
intravenosa y posteriormente oral). Los criterios de buena
respuesta al tratamiento médico son la desaparición de la fie-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
bre (ocurre a los 7-10 días de tratamiento) y del esputo puru-
✔ Epidemiología
lento, la mejoría del estado general y la mejoría radiológica
de la imagen pulmonar. Existen además factores predictores de ✔
1. Bendstrup KE, Jensen JL. Lung abscess with squamous epithelial lining.
Respir Med. 1998;92(5):790-1.
mala respuesta al tratamiento médico como son la obstrucción bron- ✔
2. Chung G, Goetz MB. Anaerobic infections of the lung. Curr Infect Dis
quial asociada, un diámetro de la lesión > 6 cm y abscesos en los que Rep. 2000;2:238.
3. •• Schiza S, Siafakas NM. Clinical presentation and management
✔
se implican microorganismos multirresistentes como sucede en mu- of empyema, lung abscess and pleural effusion. Curr Opin Pulm
chas ocasiones con las Pseudomonas17. En la tabla 2 aparecen las Med. 2006;12(3):205-11.
recomendaciones antibióticas. ✔
4. Bartlett JG. The role of anaerobic bacteria in lung abscess. Clin Infect
Dis. 2005;40:923.
✔
5. Leatherman JW, Iber C, Davies SF. Cavitation in bacteriemic pneumo-
coccal pneumonia. Causal role of mixed infection with anaerobic bacteria.
Am Rev Respir Dis. 1984;129:317.
Tratamiento quirúrgico ✔
6. Williams DM, Krick JA, Remington JS. Pulmonary infections in the
compromised host. Am Rev Resp Dis. 1976;114:359.
7. • Bartlett JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. En: Gor-
✔
Raramente es necesario en pacientes con absceso de pulmón bach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious diseases. Phi-
ladelphia: WB Saunders; 1992.
no complicado. Las indicaciones son fallo de la respuesta al
tratamiento médico, sospecha de neoplasia y hemorragia. ✔8. Clinical conferences at the Johns Hopkins Hospital: lung abscess. Johns
Hopkins Med J. 1982;150:141.
En estos casos generalmente se realiza una lobectomía, aun- ✔9. Koegelenberg C. Lung abscess. SA Fam Pract. 2007;49(5):50-2.
10. •• Mansharamani NG, Koziel H. Chronic lung sepsis: lung abscess,
que en algunas ocasiones se requiere una neumonectomía18. ✔ bronchiectasis and empyema. Curr Opin Pulm Med. 2003;9(3):181-5.
En aquellos pacientes con un elevado riesgo quirúrgico ✔
11. Wimberley NW, Bass JB, Boyd BW, Kirkpatrick MB, Serio RA, Pollock
HM. Use of a bronchoscopic protected catheter brush for the diagnosis
existe otra alternativa como es el drenaje del absceso por vía of pulmonary infections. Chest. 1982;81:556.
percutánea o endoscópica. En el caso de la vía percutánea ✔
12. Pena Grinan N, Muñoz Lucena F, Vargas Romero J, Alfageme Michavila
I, Umbria Domínguez S, Florez Alia C. Yield of percutaneous needle lung
hay que ser extremadamente cuidadoso para no contaminar aspiration in lung abscess. Chest. 1990;97:69-74.
la pleura, se realiza bajo control mediante TAC o fluoros­ ✔
13. Gudiol F, Manresa F, Pallares R, Dorca J, Rufi G, Boada J, et al. Clinda-
mycin vs penicillin for anaerobic lung infections. High rate of penicillin
copia. El drenaje por broncoscopia se usa en pocas oca­ failures associated with penicillin-resistant Bacteroides melaninogenicus.
siones19. Arch Intern Med. 1990;150:2525-9.

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14. •• Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neumología y

✔ ✔
19. Mueller PR, Berlin L. Complications of lung abscess aspiration and dra-
Cirugía Torácica (SEPAR). Normativa sobre el diagnóstico y trata- inage. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1083-6.
miento de las neumonías. Arch Bronconeumol. 2005;41:272-89. ✔
20. Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R, Ben-Sira L, Krivoruk V, Kramer
✔
15. Perlino CA. Metronidazole vs clindamycin treatment of anaerobic pul-
monary infection. Arch Int Med. 1981;141:1424.
MR. Factors predicting mortality of patients with lung abscess. Chest.
1999;115:746-50.
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16. Fernández-Sabe N, Carratala J, Dorca J, Roson B, Tubau F, Manresa F, et
al. Efficacy and safety of sequential amoxicillin-clavunate in the treatment
of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:
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✔•
17. Mwandumba HC, Beeching NJ. Pyogenic lung infections: factors
for predicting clinical outcome of lung abscess and thoracic empye-
Páginas web
www.aspb.es/uitb
ma. Curr Opin Pulm Med. 2000;6:234-9. www.separ.es
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18. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, Klein MB, Gross J, Karmy-Jo-
nes R. Surgical management of acute necrotizing lung infections. Can
www.stoptb.org
www.uicter.org
Respir J. 2006;13(7):369-73. www.who.org

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