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    Formato de Certificado Médico Marítimo

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    joseph abad
    Este certificado médico marítimo certifica que el individuo ha pasado los exámenes médicos requeridos y se ha determinado que es apto para trabajar en el mar. El certificado incluye información personal, los resultados de exámenes de audición y visión, y una declaración del médico de que la persona no tiene afecciones que podrían empeorar en el mar o poner en peligro a otros. El certificado es válido por un período especificado y el marino confirmó haber sido informado de su contenido.

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    CERTIFICADO MEDICO MARITIMO/MEDICAL MARITIME CERTIFICATE

    Foto
    MEDICO AUTORIZADO INEA / PHYSICIAN CERTIFICATED INEA Nº

    El presente certificado se expide en cumplimento de lo dispuesto en el convenio de formación de 1978 en su forma enmendada (S CTW 78/10) relativo a los requisitos exigidos de
    Picture
    evaluación médica de gente de mar para la declaración de aptitud para el trabajo marítimo.
    This certificate is issued in fulfillment of the provisions of the 1978 STCW Convention, as amended (SCTW 78/10), concerning the required medical evaluation requirements
    seafarers for the declaration of fitness for maritime labor.
    SECCION A. DATOS PERSONALES/ Personal Information
    Apellido/Surname: Nombre/Name:
    Sexo/Sex: Edad/ Age:

    Cédula Identidad Nº/Passport: E( ) V( ) Talla/Height: mts IMC/BMI: Nacionalidad/Nationality:


    Peso/weight: kgs
    EVALUACION PARA TRABAJAR COMO: EXAMINATION FOR DUTY AS: Lugar y fecha de nacimiento/Place and date of birth:
    CAPITAN/CAPTAIN
    OFICIAL DE CUBIERTA / DECK OFFICER
    OFICIAL DE INGENIERIA / ENGINEER
    Dirección /address:
    OFFICEROFICIAL DE RADIO / RADIO OFFICER
    MARINO / CATERING Teléfono/Phone + email:
    OTROS/OTHERS Registro Médico N°
    Medical Register N°

    SECCION B. PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO / FILLED BY THE DOCTOR N° CERTIFICADO
    Esta persona ha sido examinada por usted anteriormente? /This person has been previously examined by you? SI/YES or NO/NOT
    Audiometría Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10)
    Audiometry in accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code
    Sin audífonos normal SI/YES La audición satisface las normas de la sección AI/9 del código de Formación? SI/YES
    No hearing aids NO/NOT Hearing meets the standards of section AI / 9 of the STCW Code? NO/NOT
    Visiometría Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10)
    Visiometry in accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code
    NO CORREGIDA CORREGIDA La agudeza visual cumple la norma?/
    OJO DERECHO 20/ 20/ Visual acuity meets the standard? SI/YES NO/NOT
    Right eye
    TEST ISIHARA: La visión cromática cumple la norma?/
    OJO IZQUIERDO 20/ 20/ SI/YES NO/NOT
    Left eye ISIHARA TEST Color vision meets the standard?
    AMBOS OJOS 20/ 20/ Fecha de última prueba de Visión cromática:
    Both eyes Date of last color vision test:
    SECCION C. APTITUD
    La persona examinada es apto para cometidos de vigía? The examinee is suitable for tasks watch? SI/YES NO/NOT
    Si la repuesta es NO especifique/If the answer is NO specify:
    LIMITACION O RESTRICCION
    La persona examinada Presenta alguna restricción o limitación respecto a la aptitud física Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10)
    Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10) / The examinee presents any restrictions or limitations regarding physical fitness in
    accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code? SI/YES NO/NOT
    Si la respuesta es SI especifique /If the answer is YES specify:
    APTITUD
    La persona examinada se encuentra libre de cualquier afección que pueda agravarse por el servicio en el mar e incapacitarse a consecuencia de su
    desempeño o capaz de poner en peligro la vida de terceros a bordo?/The person is free from any condition likely to be aggravated by service at sea
    or incapacitate as result of work or represent danger to the health of other persons on board? SI/YES NO/NOT
    Si la repuesta es NO especifique/If the answer is NOT specify:
    SECCION D. VALIDEZ DEL CERTIFICADO
    Fecha de Expedición/Date of issued: Fecha de Vencimiento/Expiration Date:
    Médico Autorizado: Firma y sello /signature and stamp
    Dirección/Address:
    Ciudad y País de expedición/City and Country of Issued:
    OBSERVACIONES/ OBSERVATIONS

    PARA SER LLENADO POR EL MARINO


    Confirmo que he sido informado sobre el contenido del presente certificado y sobre el derecho a solicitar revisión del dictamen de aptitud en arreglo
    a lo dispuesto en el párrafo seis de la sección A I/9 del Código De Formación (SCTW 78/10)
    Confirm that I have been informed about the content of this certificate and the right to request a review of the opinion of proficiency in accordance
    with paragraph six of section A I/9 of the STCW 78/10 Code.
    Firma del marino examinado / Seafarers Signature Huella Dactilar / Finger Print

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