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COMUNICAT MÈDIC DE BAIXA/ALTA D’INCAPACITAT TEMPORAL / PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL
Malaltia comuna (MC) / Accident no laboral (ANL) / ENTITAT EMISSORA /

Enfermedad común (EC) X Accidente no laboral (ANL) ENTIDAD EMISORA
Tipus de contingència / Accident de treball (AT) / Malaltia professional (MP) /
Tipo de contingencia: Accidente de trabajo (AC) Enfermedad profesional (EP) SPS X INSS/ISM MUTUA
Període d’observació per malaltia professional /
Periodo de observación por enfermedad profesional
DADES DEL TREBALLADOR/ DATOS DEL TRABAJADOR SITUACIÓ / SITUACIÓN: ACTIU / PERCEPTOR D’ATUR CONTRIBUTIU /
ACTIVO PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO
Primer cognom / Primer apellido Segon cognom / Segundo apellido Nom / Nombre DNI-NIE-Passaport / Pasaporte
VICIEDO PONCE DAVID 72549571G
Núm. de la targeta sanitària / Núm. de la Seg. Social / Domicili habitual: (carrer, plaça,etc.) / Número / Bloc / Escala / Pis / Porta /
Nº Tarjeta Sanitaria Nº de la Seg. Social Domicilio habitual: (calle, Plaza ... ) Número Bloque Escalera Piso Puerta
VIPO0730620006 080515317778 NARCIS BARDAJI 13 0 0 1 0
Localitat / Localidad Província / Provincia Codi postal / Código postal Telèfon mòbil / Teléfono móvil Telèfon fix / Teléfono fijo
CUBELLES BARCELONA 08880 633502165

Nom de l’empresa / Nombre de la empresa Lloc de treball / Puesto de trabajo Codi nacional d’ocupació (CNO) /
Código nacional de ocupación (CNO)
Comerciantes propietarios de tiendas 5300
DESCRIPCIÓ DE LA LIMITACIÓ DE LA CAPACITAT FUNCIONAL (al comunicat de baixa) / RESULTAT DEL RECONEIXEMENT MÈDIC (al comunicat d’alta)
DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL (en el parte de baja) / RESULTADO DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO (en el parte de alta)
..........
DIAGNÒSTIC/DIAGNÓSTICO Codi/Código CIE-9 (Totes
les contingències/Todas las
contingencias)
Altres tipus de lesió de regió corporal no especificada, assistència inicial
EMPLENEU-HO NOMÉS EN CAS DE CONTINGÈNCIA PROFESSIONAL/CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL :

Data d’AT o MP/Fecha de AT o EP Lleu/Leve (1) Greu/Grave (1) Molt greu/Muy grave (1) Codi/Código CIE-10-MC
Tipus d’assistència/Tipo de Asistencia: Ambulatòria/Ambulatoria Hospitalària/Hospitalaria (Només en MP/Sólo en EP)
Codi de malaltia professional/Código de enfermedad profesional
T14.8XXA
Part del cos danyada/Parte del cuerpo dañado(1)
(1) Només en cas d’accident de treball / Sólo en caso de accidente de trabajo
TIPUS DE PROCÉS / TIPO DE PROCESO DURACIÓ ESTIMADA / DURACIÓN ESTIMADA Data de la següent revisió mèdica /
Molt curt/Muy corto Mitjà/Medio X 44 dies / días Fecha de la siguiente revisión médica
Curt/Corto Llarg/Largo 16/03/2021
COMUNICAT DE BAIXA / PARTE DE BAJA X DADES DEL FACULTATIU-CIAS / CAUSES DE L’ALTA MÈDICA / CAUSAS DEL ALTA MÉDICA:
DADES DEL METGE INSPECTOR
Data de la baixa / Fecha de la baja 10/03/2021 DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS / Curació /Millora que permet dur a terme la feina habitual/
DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR Curación /Mejoría que permite realizar trabajo habitual
Recaiguda / Recaída: SÍ NO X
VENTUREIRA RODRIGUEZ, SUSANA Mort / Fallecimiento
Signatura, data i segell/
Firma, fecha y sello Proposta d’incapacitat permanent/
Data de baixa del procés inicial del qual és recaiguda / Núm. de col·legiat/ Nº de colegiado Propuesta de incapacidad permanente
Fecha de baja del proceso inicial del que es recaída
Inici de situació de maternitat /
08 08316347 Inicio de situación de maternidad
COMUNICAT D’ALTA / PARTE DE ALTA
29/03/2021 Incompareixença / Incomparecencia
Data d’alta / Fecha de alta(2)
(2) Als comunicats d’alta, cal que empleneu també la data de
baixa/ En los partes de alta, cumplimente también la fecha de
baja
EAP CUBELLES - CUNIT
Us recordem que, d'acord amb la legislació vigent, qualsevol nou procés de baixa mèdica que es produeixi en el període de 180 dies posteriors a la data d'alta, per igual o similar patologia,
s'emetrà des d'aquest Servei Mèdic d'Inspecció.
RECORDEU: si l’INSS/ISM o la MÚTUA us citen per a un reconeixement mèdic, esteu obligats a anar-hi. En cas de no comparèixer i no justificar l’absència, se suspèn cautelarment el
pagament de la vostra prestació en virtut del que preveu l’article 132.3 de la Llei general de la Seguretat Social.
Podeu interposar una reclamació contra aquest acte per la via judicial social en el termini d’onze dies després de la notificació, d’acord amb el que estableix l’article 71 de la Llei 36/2011, de 10
d’octubre, reguladora de la jurisdicció social.
En els casos d’alta mèdica per contingència professional emesa per una mútua, podeu interposar una reclamació prèvia a la via judicial social en el termini d’onze dies després de la notificació,
d’acord amb el que estableix l’article 71 de la Llei 36/2011, de 10 d’octubre, reguladora de la jurisdicció social, o podeu iniciar el procediment administratiu especial de revisió de l’alta davant
de l’entitat gestora (INSS/ISM) competent en el termini de deu dies després de la notificació, amb efecte suspensiu de l’alta, d’acord amb el que estableix l’article 4 del Reial decret 1430/2009,
d’11 de setembre.
RECUERDE: si el INSS/ISM o la MUTUA, le cita a reconocimiento médico tiene la obligación de acudir. En caso de no comparecer, sin haber justificado su ausencia, el pago de su prestación
será suspendido cautelarmente, en virtud de lo previsto en el art. 132.3 de la Ley General de la Seguridad Social.
Contra este acto podrá interponer reclamación previa a la vía judicial social, en el plazo de once días siguientes al de su notificación, de conformidad con lo establecido en el artículo 71 de la
Ley 36/2011, 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción social.
En los casos de alta médica por contingencia profesional emitida por una mutua, podrá interponer reclamación previa a la vía judicial social, en el plazo de once días siguientes al de su
notificación, de conformidad con lo establecido en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción social o podrá iniciar el procedimiento administrativo
especial de revisión del alta ante la entidad gestora (INSS/ISM) competente en el plazo de diez días siguientes al de su notificación, con efecto suspensivo del alta, de conformidad con lo
establecido en el artículo 4 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre.
S20210329018340 Exemplar per al TREBALLADOR / Ejemplar para el TRABAJADOR

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