Instructivo Audit Ctas - Medimas-V1

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INSTRUCTIVO

AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS MEDIMAS


CÓDIGO: I-AUDM-001 VERSIÓN: 1 FECHA: 05/02/2018

1. OBJETIVO

Estructurar de manera clara, lógica y secuencial cada una de las actividades que
permita llevar a cabo el proceso de auditorías de cuentas en el software de
auditorías (Prosick) y asegurar los resultados de la misma.

2. ALCANCE

Este procedimiento aplica para el proceso de auditoría de cuentas médicas en el


proyecto MEDIMAS, es responsabilidad del Coordinador del proyecto y equipo de
trabajo garantizar la correcta liquidación de las facturas recibidas por ACIEL
COLOMBIA SOLUCIONES INTEGRALES. S.A.S.

El proceso inicia con la recepción de facturas digitalizadas (imágenes cargadas en


el aplicativo) y finaliza con la entrega de la orden de pago o generación de la orden
glosa a la EPS en el aplicativo de auditoria y la conciliación de la misma.

3. METODOLOGIA

La auditoría de las cuentas se hará a través de las facturas digitalizadas


(imágenes) en el aplicativo establecido por la EPS, el cual es 100% ambiente WEB,
así mismo permite tener acceso, la trazabilidad y control del proceso de auditoría
en línea y en tiempo real; lo cual permite adelantar el proceso en las diferentes
sedes de la compañía y así mismo en la modalidad de teletrabajo.

El proceso de administración y seguimiento al mismo se adelanta en las


Instalaciones de ACIEL COLOMBIA SOLUCIONES INTEGRALES S.AS.

Las glosas generadas, podrán ser vistas en línea por la IPS, para dar alcance a las
mismas con oportunidad.

La coordinadora del proceso y los supervisores designados deben asistir a los


diferentes comités o reuniones de seguimiento, gestión y/o retroalimentación al
proceso de auditorías de cuentas convocadas por la EPS. Para el caso de los
supervisores, solo por solicitud puntual del cliente.

4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS

4.1 DEFINICIONES

Auditoría de Cuentas: Es un conjunto de actividades practicadas de manera


sistemática y continúa sobre los documentos de cobro que los prestadores de

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servicios de salud u otros reclamantes generan como expresión de los valores que
las entidades responsables de pago les adeudan por concepto de la atención
brindada a los usuarios.

Cuenta o Cuenta de Cobro: Documento contable con el que un prestador de


servicios le comunica a un determinado acreedor, la suma que éste le adeuda por
concepto de la prestación de un servicio específico.

Factura: Documento que representa el soporte legal de cobro de una IPS a una
entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios
suministrados o prestados por la IPS, que debe cumplir con los requisitos de la
DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor factura
por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del
pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador
de salud.

Heon: es la herramienta o software de la EPS que sirve de soporte o apoyo a Aciel


para el proceso de auditoria (Consulta autorizaciones de servicios)

Prosick: es la herramienta o Software establecido por la EPS para llevar a cabo el


proceso de la auditoria.

4.2 ABREVIATURAS

EPS: Entidad Promotora de Salud


IPS: Institución Prestadora de Servicio de Salud.

POLITICAS Y CONDICIONES GENERALES

Cada colaborador y/o Auditor debe contar con su usuario y contraseña para el
acceso al aplicativo, la cual le es asignada en el momento de su ingreso a la
compañía.

Toda actividad, información que se procese o resultado que se genere bajo el


dominio del usuario que le fue asignado es atribuible al colaborador y deberá
responder por la misma.

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DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

PASO 1: Recepción de facturas aplicativo Prosick (Coordinador de Facturas


ACS):

Consulta a diario en el aplicativo Prosick / auditoria facturas médicas: las facturas


que han sido cargadas a ACIEL, valida su estado: fecha dispensiòn de la factura,
fecha o periodo de radicación, y facturas pendientes de auditoria, genera un
informe de las facturas recibidas.

PASO 2: Distribución de las facturas al equipo de auditoria (Coordinador de


Facturas ACS):

Exporta del aplicativo en un archivo en Excel las facturas cargadas a ACIEL, y hace
la distribución de las facturas a los Analistas y Profesionales de la salud de acuerdo
a las cantidades y valores.

Carga el archivo en Excel (facturas asignadas) en el aplicativo Medimas/ carpeta


entrega diaria (Coordinador de Facturas ACS):

PASO 3: Auditoria de Cuentas (Analista de cuenta):

3.1 Consulta y valida a diario en Medimas/carpeta compartida Entrega diaria/


Entrega Analista: las facturas asignadas.

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3.2 Filtra las facturas asignadas al Analista de cuentas (a través de su usuario Ej:
Aciel 07):

3.3 Ingresa al aplicativo Prosick.com/Proceso de Auditoria_Aciel: digita su número


de usuario y clave:

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3.4 Le despliega el siguiente menú: y le da click en la opción “PROCESOS”

3.5 Le abre las siguientes ventanas, dando click en “Auditar por selección”

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3.6 Le despliega la siguiente pantalla: donde digita en el campo “Filtro” el número


de radicado de la factura a asignar en el aplicativo, y le da click opción “Buscar”

3.7 Elige el número de radicado a auditar por selección:

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3.8 El sistema le trae la cuenta a revisar y le da click en la opción “AUDITAR”

3.9 Le despliega toda la información de la cuenta registrada en el sistema:

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3.10 Verificación de Soportes Vs la cuenta registra en el sistema, le da click en la


opción “Ver soportes”

3.11 El sistema le despliega la lista y descripción de todos los soportes que


contiene la factura: factura, autorización, resumen de la atención y Anexos:

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3.12 Luego le da click al soporte que va a verificar (debe validarse uno por uno de
los soportes): en el caso de la autorización, se verifica que este el soporte, valida
los datos (fecha, cantidad, descripción, datos del paciente, IPS, etc.).

3.13 Cuando no trae la autorización se verifica en el aplicativo HEON en la


dirección: Autorización de servicios:

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3.14. Le despliega la ventana: Consulta de Solicitud de Servicios, da clicK:

Le despliega la EPS (Medimas EPS, Medimas ARS), da click en la opción que


desea consultar:

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3.15 Da click en la opción “Consultar” y le despliega la ventana Consulta General


documento, en la que selecciona el tipo de documento y digita el número de
documento y le da click en ver autorización:

3.16 Si tiene autorización le trae todo el histórico de las autorizaciones emitidas a


ese paciente, digita en el “Buscador” la IPS a que corresponde la autorización que
está buscando (le trae todas las autorizaciones emitidas a esa IPS), valida la fecha
de atención y descripción de lo autorizado.

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3.17 Si, sí está da click en el número de la autorización y le trae la imagen


(corrobora la información):

3.18 Registra o a nota el número de la autorización e ingresa en el aplicativo de


auditoria Prosick, el número de la autorización correspondiente.

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3.19 En caso de no existir autorización en los soportes (autorización) o en el


aplicativo Heon, valida en la lista de soportes Anexos, el Anexo técnico 3 Solicitud
de Autorizaciones de Servicios de salud (sí tiene verifica que este diligenciado,
fecha, descripción de las cantidades, datos del paciente, correos electrofónicos)

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3.20 Si se detecta alguna inconsistencia durante la validación de los Soportes:


autorización, cobertura, facturación, etc., dependiendo la inconsistencia (devuelve o
glosa).

En el caso que no existe la autorización aplica la Devolución, de la factura a la


IPS (bajo criterio de la Resolución 3047 Anexo Técnico 6), se da click en la opción
Soporte:

Le despliega la pantalla donde codifica el motivo de la devolución, describe motivo


de devolución y da click en la opción Devolver

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La Glosa aplica cuando hay alguna afectación parcial. Por ejemplo cuando de dos
(2) días de estancia solo se encuentra autorizado uno (1); en el sistema se va a la
ventana: Datos de las prestaciones y Glosas/Clasificación prestaciones/ en el
campo “Vr Glosa” digita el valor a glosar:

Luego en la misma pantalla en la parte inferior izquierda selecciona el código de la


glosa “Concepto Glosa”:

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Seleccionado el código de la glosa (concepto glosa), describe el motivo de la


glosa, y da guardar cambios:

El aplicativo emite en la misma pantalla un aviso “Se actualizó la auditoria con


éxito”, para confirmar verifica en el campo “Estado de la Glosa”, si está seguro da
click en Aceptar, quedando confirmada la glosa:

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3.21 Verificación de Tarifas, si en el sistema Prosick, se encuentra parametrizada


la tarifa, el sistema automáticamente hace la validación, y si no es correcta emite la
Glosa (se procede según la descripción anterior emisión glosa), no obstante la
verificación de las tarifas se hace manual a través de los contratos:

Para la validación de las tarifas a través de los contratos se va al navegador de


internet a la dirección electrónica 192.168.04 /contratos, da click en contratos y le
despliega varios campos a Digitar:

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Digita la información en cada uno de los campos y le da click en Buscar:

El enlace trae los contratos correspondientes a esa IPS:

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Valida la información de los contratos desplegados, le da click en el contrato


correspondiente, y le trae la imagen del contrato, donde hace la búsqueda de la
tarifa:

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En caso que la IPS no tenga contrato para la revisión de precios de los


medicamentos, estos serán validados a través del siguiente link del Ministerio de
Salud: https: //www.minsalud.gov.co/salud/MT/paginas/termómetro – de –
precios.aspx:

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Una vez que se ingresa al link le despliega la pantalla principal en el que le


aparece un recuadro para registrar el nombre del medicamento, principio activo o
cualquier otro criterio de búsqueda:

Definido los criterios de búsqueda, le da click en Buscar y le despliega la siguiente


pantalla termómetro de medicamentos del Ministerio de Salud en donde aparece el
comparativo del medicamento con respecto a los diferentes laboratorios,
permitiéndole hacer la validación de los mismos:

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Para la verificación de los medicamentos controlados o regulados se hace a través


de la Circular anexa o normatividad que se encuentre vigente:

De igual manera ACIEL COLOMBIA SOLUCIONES INTEGRALES S.AS cuenta


con una base de medicamentos con referencias comerciales. En el caso que no se
tengan tarifas la validación se hace con tarifas SOAT vigentes.

Luego vuelve al aplicativo Prosick, donde se está haciendo la auditoria y valida la


tarifa registrada en aplicativo Vs tarifas de contratos pactada (ratificando o
eliminando la glosa cuando aplique), luego da click en la misma pantalla en la parte
inferior izquierda en la opción: “Aceptar todas las prestaciones en estado
inicial”:

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El sistema emite el siguiente aviso: “Se actualizó la auditoria con éxito”, si está
seguro da click en Aceptar, y se cierra la auditoria del radicado con éxito:

Para mayor seguridad el aplicativo despliega un segundo aviso “Esta seguro de


finalizar la auditoria al expediente? Si, si está seguro le da click en la opción
“Finalizar cuenta”, una vez finalizada la cuenta, no se puede devolver:

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En el caso de no estar seguro y requiere validar algún soporte da click en


“Cancelar”:

Al dar click en finalizar cuenta, el sistema le despliega el siguiente aviso “Se


finalizó la auditoria del expediente con éxito”

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Da click en Aceptar y cierre auditoría (FIN).

3.22 Si durante la auditoria de la cuenta, esta requiere Pertinencia Médica, el


Analista de cuenta le solicita al profesional de la Salud dicha validación. Ingresa a
la carpeta compartida Medimas/ Carpeta profesional de la salud (Nombre auditor):

Despliega un archivo en Excel “Para tramitar por fecha del día”

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Se da click en el archivo en Excel y le pega el número de Radicado para


pertinencia médica, y por este mismo medio el Profesional de la Salud emite su
concepto y da la instrucción o tramite de la cuenta a realizar. Continúa validación
de soporte.

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PASO 4: AUDITORIA DE CUENTAS (Profesional de la Salud)

El profesional de la Salud realiza integralmente la auditoria de la cuenta, de la


misma manera a diario consulta la carpeta compartida y verifica las facturas que le
han sido asignada de acuerdo a su usuario (remitirse al PASO 3: Auditoria de
Cuentas desde la actividad 3.1 a la actividad 3.21).

En la pertinencia el profesional valida los siguientes criterios:

4.1 Si el paciente tuvo concurrencia, y si en la concurrencia se generó glosa


(consulta la carpeta compartida /glosa), si, sí se genero glosa valida si es aplicable
o no.
4.2 Estancia hospitalaria, si tiene criterio clínico para estar en el servicio (UCI,
cuidados intermedios, etc.).
4.3 Consultas, si las consultas son pertinentes.
4.4 Procedimientos y ayudas diagnósticas, si son adecuadas para su patología y
frecuencia.
4.5 Medicamentos, valida el uso, esquemas de antibiótico y medicamentos de alto
costo.

PASO 5: CONTROL DE CALIDAD Diario el Coordinador de Facturas o Cuentas


ACS, realiza control de calidad a la Producción:

 Producción por auditor (audite lo asignado)


 Fecha de vencimiento de las facturas
 Mediante muestreo la calidad de la auditoria (Glosa no es pertinente, Código
glosa no corresponde, se enfatiza mucho en las causales de glosa, etc.)
retroalimenta al auditor y solicita a Prosick (Administrador del aplicativo
auditoria) el reingreso de la factura para su corrección (revertir el proceso).
 Valida las correcciones realizadas

PASO 6: CONCILIACIÒN

Para iniciar el proceso de conciliación ingresa a la dirección FTP186.155.227.133,


Con usuario: acs\usuario.syc, Contraseña: Bogota2o17., desplegandole la siguiente
pantalla, y selecciona el archivo con nombre “Gestion_Glosas”.

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Al dar click en el archivo Gestiòn_Glosas, trae todas las glosas generadas por
factura en Régimen contributivo como en el régimen subsidiado, las realizadas
tanto por el operador Heon como por Aciel, Se procede a seleccionar las glosas
correspondiente a Aciel Colombia, se ajusta el archivo adicionando campos para ir
llevando un control de cambios, se realiza el informe de glosa por estados e
informe de avance en etapas de “levantamiento y ratificación” y “Conciliación”:

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Una vez organizada la información se procede a distribuir entre los analistas para
iniciar los procesos:

1. Levantamiento o Ratificación de Glosa


2. Conciliación de Glosas

Cada analista inicia descargando la información desde la plataforma de SyC


auditoria.prosicks.com\inicio.aspx

Se ingresa al aplicativo con el usuario y contraseña establecido


Usuario: 77280077
Contraseña: 77Aciel

Una vez ingresado al sistema despliega la siguiente pantalla, da click en la opción


Procesos / Levantamiento de Glosas:

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Al dar click en levantamiento de glosas, trae todas las glosas, luego en la parte
inferior derecha, da click en la opción Levantar masivo:

Despliega la siguiente pantalla, da click en la Opción descargar archivo:

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Ingresar los datos solicitados: Fecha inicio y fecha fin, donde la fecha inicial para
Medimas es 01/08/2017 y la fecha final es la fecha actual, y da click en la opción
Consultar:

Se genera el archivo y una vez generado damos clicK en la opción generar.CSV:

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Una vez descarga el archivo se da clic en el botón Aceptar del mensaje emergente
“Generando archivo CSV”. No se debe dar clic en aceptar antes que el archivo se
haya descargado pues si así se ase se interrumpe la descarga y debemos iniciar
de nuevo.

Se abre el archivo de Excel descargado, se procede a validar si es procedente con


respecto a la respuesta de la IPS si se debe:

a. Levantar
b. Levantar parcialmente
c. Ratificar

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Una vez finalizada la revisión del archivo se procede a guardar el archivo, para
subirlo luego a la plataforma y de esta manera cambiar el estado de cada factura
analizada. Se ingresa nuevamente por la por la opción Procesos / Levantamiento
de Glosas /Levantar masivo/ seleccionamos la opción “Cargar Archivo”,
seleccionamos el archivo (adjuntar desde la ruta donde guardamos el archivo)
y aunque casi no se ve el botón en la parte inferior del botón “Seleccione archivo”
Damos click en “Subir Archivo”.

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Se puede observar el progreso una vez se sube el archivo:

Se genera un aviso de alerta indicando si el archivo subió exitosamente o si


contiene errores a corregir antes de subir:

Para confirmar que el archivo haya subido sin haber generado errores debemos ir a
la pestaña “Ver Procesamiento”, seleccionamos en los dos campos de fecha la
fecha actual, ingresamos luego en el campo de prestador el Nit de la IPS que
acabamos de subir; se da click en consultar, y en la parte inferior nos aparecerá la
información del proceso que nos indicará si el cargue fue efectivo o si presenta
algún tipo de error:

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El paso a seguir es comunicarnos con la IPS por vía correo electrónico, Skype o vía
telefónica, informarle acerca del estado de la glosa actual y agendar la fecha para
cita de conciliación. Para esto seleccionamos la opción Procesos/ Citas de
Conciliación / “Agendar Conciliación”. Ingresamos el Nit de la IPS a agendar y
seleccionamos el régimen y damos click en consultar, habilitándose la información
de la IPS a conciliar, luego damos click sobre el valor glosado:

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Se nos habilitará un formulario para seleccionar el auditor, Seleccionamos: Aciel77:

Ahora seleccionamos la fecha y hora de la conciliación acordada con la IPS


previamente telefónicamente, vía correo electrónico o vía Skype:

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Ingresamos los datos: Dirección: Donde se llevará a cabo la


conciliación/Participantes: nombre y cargo de las personas que intervienen en la
conciliación (separados por coma uno del otro)/Correo: De la IPS a quien le llegará
la carta de notificación de la glosa a conciliar con el detalle de la misma. Y damos
click en guardar agendamiento:

De esta manera queda creada la agenda.

Es necesario antes de iniciar dar clic en la opción habilitar levantamiento de Glosa,


si por algún motivo se requiere editar los datos ingresados al momento de agendar,
desde esta misma pestaña se puede editar o cancelar la agenda.

Posterior a haber habilitado damos clic en descargar CSV

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Se habilitará una pantalla donde debemos descargar el archivo a trabajar en la cita


de conciliación, esto lo hacemos dando click en “Generar CSV”

Luego se espera que descargue el archivo para poder dar click en aceptar el
mensaje emergente:

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Una vez descargado el archivo se procede a abrir el archivo para trabajarlo. A


diferencia del archivo en la etapa de levantamiento o Ratificación, debemos
seleccionar solo dos opciones: IPS ACEPTA o LEVANTA:

Se graba el archivo en la ruta que se haya preseleccionado/ selecciona la opción


de la carpeta “Conciliar archivo Excel”, luego selecciona cargar archivo, da click
en “Seleccionar archivo” y adjunta el archivo desde la ruta donde haya quedado
guardado, y luego se da click en botón “subir archivo”.

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Una vez subido el archivo aparece un mensaje emergente indicando si el cargue


fue exitoso. Para verificar si no se generó error en el cargue debemos ir a la
pestaña “Ver Procesamiento”, Selecciona por fecha: la fecha actual/Prestador: el
Nit de la IPS que acabo de cargar, en el campo de Id Agenda: ingresar el número
de la agenda que acaba de subir, da click en botón de consultar, y se habilita en la
parte inferior la información del cargue:

Se actualiza la página, dando click en la opción “Citas de Conciliación”, luego a la


pestaña “Notificaciones enviadas”

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Se obtiene la lista de todas las agendas de conciliaciones creada, se busca la IPS


que acabamos de conciliar, se da click en la carta de conciliación para descargar
la carta de conciliación resultado del cargue que se hizo (En esta carta van las
firmas de las personas que intervinieron en la conciliación). Se suben los soportes
aportados por la IPS y el acta firmada por las partes (solo formato PDF).

Se actualiza archivo de Gestión de glosas, archivo con el que iniciamos:

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Luego como parte del control que se tiene sobre el proceso se actualiza
internamente en el área un archivo llamado “Consolidado de conciliaciones”, en
donde se alimenta a diario el detalle de las facturas conciliadas con el fin de
mantener un informe actualizado por tipificación de glosa, Tipo Glosa Automática y
Manual, el reporte de productividad de cada analista (Cantidad de IPS conciliadas,
valores conciliados y % ratificado) y los valores del total general conciliado.

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HISTORIAL DE REVISIONES

Fecha Versión Modificación /Cambio


Autor
SISY ESTHER TURIZO
29/01/2018 0 Elaboración del documento MOJICA, Coordinadora de
Procesos
Se le adiciono el Paso 4. Auditoría
SISY ESTHER TURIZO
de cuentas del Profesional de la
05/02/2018 1 MOJICA, Coordinadora de
salud (criterios de pertinencia) y el
Procesos
Paso 6. Conciliación.

REVISADO APROBADO

Nombre JUAN SANTIAGO OSPINA FERRO CARLOS ALFREDO PARDO


Cargo Gerente Médico Gerente General
Fecha
Firma

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