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    Anexo Renuncia QF Asistente EDITADO DHH

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    Hernandez Daniel
    Este documento contiene una renuncia a la dirección técnica y una renuncia de un asistente de químico farmacéutico de un establecimiento farmacéutico. Se proporciona un formato para que el director técnico y/o el asistente completen con su información personal y laboral, y declaren que ya no están a cargo de la dirección técnica o la asistencia en el establecimiento. La autoridad sanitaria competente es notificada de estos cambios.

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    Descripción original:

    FORMATO DE RENUNCIA DE Q.F

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    Anexo Renuncia QF Asistente EDITADO DHH

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    Hernandez Daniel
    Este documento contiene una renuncia a la dirección técnica y una renuncia de un asistente de químico farmacéutico de un establecimiento farmacéutico. Se proporciona un formato para que el director técnico y/o el asistente completen con su información personal y laboral, y declaren que ya no están a cargo de la dirección técnica o la asistencia en el establecimiento. La autoridad sanitaria competente es notificada de estos cambios.

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    GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE FORMATO “A-4”

    SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA

    SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:


    RENUNCIA A LA DIRECCIÓN
    GERENCIA REGIONAL DE SALUD TÉCNICA
    LAMBAYEQUE
    RENUNCIA DE Q.F. ASISTENTE
    Registro de Establecimientos Farmacéuticos

    Exp. N°:……………………………….
    DEL ESTABLECIMIENTO FARMACACÉUTICO

    1. CLASE ( )
    (01 = FARMACIA 02 = BOTICA 03 = SERVICIO DE FARMACIA 04 = DROGUERIA
    2. NOMBRE COMERCIAL: ...................................................................................................................................
    (Según RUC)

    3. DISTRITO…………………………………………4. PROVINCIA: .........................................................................

    5. CALLE (Avenida, Jirón, Carretera) ....................................................................................................................

    6. NÚMERO………6a. INTERIOR………6b. MANZANA… …6c.LOTE….…6d. TELEFONO ................................

    7. CORREO ELECTRONICO DEL EE.FF .............................................................................................................

    8. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO:..........................................................................................................


    (Días)
    ………………………………………………………………………………………………………………….
    (Horas)
    DEL PROPIETARIO O REPRESETANTE LEGAL:(persona natural o jurídica)

    8. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................


    (Si es persona natural)

    9. NOMBRE DE A EMPRESA ó RAZON LEGAL .................................................................................................


    (Si es persona jurídica)

    10. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: .....................................................................................................

    11. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES: .............................................................................................................

    12. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ........................................................................................

    13. DOMICILIO FISCAL: .........................................................................................................................................

    DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO - DIRECTOR TECNICO

    14. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................

    15. C.Q.F.P: .......................................................................................................................................................

    RESPONSABLE DE DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE SI NO

    HORARIO DE LABOR:

    DIAS HORAS
    DE: A: DE: A:
    DEL QUIMICO FARMACEUTICO –ASISTENTE

    14. NOMBRES Y APELLIDOS : ..............................................................................................................................

    15. C.Q.F.P.: .......................................................................................................................................................

    RESPONSABLE DE DROGAS SUJETO A PRESENTACIO DE BALANCE SI NO

    HORARIO DE LABOR:

    DIAS HORAS
    DE: A: DE: A:

    Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio
    de presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del procedimiento administrativo general;
    expresado así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de
    esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del código penal.

    ........................................................................................
    Propietario o Representante Legal
    Firma, Huella Digital y Sello
    N° DNI : ......................................

    TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL


    ESTABLECIMIENTO DEBERA SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
    DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS - DEMID.
    GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE ANEXO 01
    GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE
    RENUNCIA A REGENCIA
    FARMACEUTICA

    GERENCIA REGIONAL DE SALUD


    LAMBAYEQUE

    Registro de Establecimientos Farmacéuticos

    DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    1. CLASE ( )
    (01 = FARMACIA 02 = BOTICA 03 = SERVICIO DE FARMACIA 04 = DROGUERIA
    2. NOMBRE COMERCIAL: ...................................................................................................................................
    (Según RUC)

    3. DISTRITO…………………………………………4. PROVINCIA: .........................................................................

    5. CALLE (Avenida, Jirón, Carretera) ....................................................................................................................

    6. NÚMERO………6a.INTERIOR………6B.MANZANA……6C,LOTE……7 TELEFONO ......................................

    8. CORREO ELECTRONICO DEL EE.FF .............................................................................................................

    9. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO:..........................................................................................................


    (Días)
    ………………………………………………………………………………………………………………….
    (Horas)
    DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (persona natural ó jurídica)
    8. NOMBRES Y APELLIDOS: .................................................................................................................................
    (Si es persona natural)
    9. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL:................................................................................................
    (Si es persona jurídica)
    10. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:
    ………………………………………………………………………………………………..
    11. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ..........................................................................................

    12. DOMICILIO FISCAL:...........................................................................................................................................

    QUIMICO FARMACÉUTICO - DIRECTOR TECNICO

    13. NOMBRE Y APELLIDOS: ...................................................................................................................................

    14. C.Q.F.P:……………………………………………………………14.A. TELEFONO: ................................................

    15. HORARIO DE LABOR: .......................................................................................................................................

    DIAS HORAS
    DE: A: DE: A:
    RESPONSABLE DE DROGAS SUJETO A REPRESENTACION DE BALANCE NO SI

    16. DE MARCA NO. MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO EL QUÍMICO FARMACÉUTICO QUE SUSCRIBE
    ESTA DECLARACION JURADA COMUNICA A LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE, QUE NO HA MANEJADO
    DROGAS SUJETAS A PRESENTACION DE BALANCE.

    17. EL QUÍMICO FARMACÉUTICO QUE SUSCRIBE LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA COMUNICA AL PROPIETARIO
    O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO SU RENUNCIA IRREVOCABLE A LA REGENCIA DEL MISMO DE
    ACUERDO A LA NORMATIVIDAD CORRESPONDIENTE, DE CONFORMIDAD AL ART, N° 16 EL DECRETO SUPREMO
    002-2012-SA

    CHICLAYO_____DE________________DEL 20__

    ........................................................................................
    Químico Farmacéutico
    Firma, Huella Digital y Sello
    DNI : ........................-C.Q.F.N°…………….

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