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    Ficha de Matricula

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    ROSSY VEGA
    Este documento contiene información sobre una niña o mujer gestante que se matriculará en un hogar comunitario mixto en Saloa. Incluye detalles como el nombre, fecha de nacimiento, dirección, puntaje de SISBEN, información de salud y del núcleo familiar de la persona. También proporciona los datos de contacto de la madre comunitaria a cargo del hogar.

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    ASOCIACIÓN DE HOGARES COMUNITARIOS MIXTA SALOA

    NIT: 800231988 – 4
    MODALIDAD FAMI
    UDS: EL EDÉN
    MADRE COMUNITARIA: DINA ISABEL OTÁLORA CASTILLEJO
    FICHA DE MATRICULA
    Fecha de Ingreso: día______ mes______________ año: 202__

    INFORMACIÓN BÁSICA DEL NIÑA, NIÑO O MUJER GESTANTE

    Primer Nombre: _____________________Segundo Nombre: _________________ Apellidos: ________________________________


    Tipo de Documento: ____________________________ N° de Documento: ____________________________________________
    Fecha de Nacimiento: ______/ ________/ ________ Edad: _______________Dirección de residencia: ______________________
    Barrio: ___________________ Nº de Teléfono: ______________________________ Otro # de Tel: ______________________________
    Puntaje del SISBEN: _________ Familias en Acción: Si__ No__ Red Unidos: sí ___ No____ Desplazados: si___ no____
    INFORMACIÓN DE SALUD
    Entidad Carnet de Salud: ____________________ Régimen: __________________ Carné de Vacunación: Si _____ No ______
    Crecimiento y Desarrollo o Control Prenatal: Si______ No________ Peso al Nacer: _____________________
    Talla al Nacer: __________________ Es alérgico: Si _____ No _____ A Que: ____________________________

    INFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR

    SITUACIÓN NIVEL DE
    NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓ PARENTE OCUPACI
    LABORAL ESCOLARIDAD
    N SCO ÓN CON SIN
    EMPLEO EMPLEO

    __________________________________________________ _______________________________________________
    LACTANTE ( ) GESTANTE ( ) CUIDADOR ( ) DINA ISABEL OTÁLORA CASTILLEJO
    Nº de Cedula: ____________________________ MADRE COMUNITARIA

    Correo: [email protected]
    Teléfono: 3113287868
    Dirección: Kra 2 Calle 2 # 45 – Barrio Los Almendros

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