PROGRAMA

DE
2015-2016
AUDITORÍA
DE
MEJORAMIEN
TO DE LA
CALIDAD
PAMEC

FHUM
Garantía de la Calidad
FUNDACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO METROPOLITANO
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CONTENIDO

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INTRODUCCIÓN 2
1. OBJETIVOS 3
1.1 Objetivo General 3
1.2 Objetivos Específicos 3
2. ALCANCE 3
3. MARCO LEGAL 4
4. MARCO CONCEPTUAL 4
4.1 Auditoría para el Mejoramiento de la calidad 4
4.2 Atención en Salud 5
4.3 Calidad de la Atención en Salud 5
4.4 Mejoramiento Continuo de la Calidad 6
4.5 Atención Centrada en el Cliente 8
4.6 Seguridad del Paciente 9
5. Operativización del Programa 10
5.1 Autocontrol 10
5.2 Auditoría Interna 10
6. METODOLOGÍA 10
6.1 Requerimientos del Hospital 10
6.2 Compromiso de la Alta Dirección 10
6.3 Confirmación del Equipo de Autoevaluación 11
6.4 Funciones del Líder y Secretario 14
6.5 Metodología para la Implementación del PAMEC 14
6.6 Autoevaluación 15
6.7 Selección de los Procesos a Mejorar 16
6.8 Priorización de la Oportunidades de Mejoramiento 17
6.9 Definición de la Calidad Esperada 18
6.10 Medición Inicial del Desempeño de los Procesos 18
Prioritarios-Identificación de la Calidad Observada
6.11 Formulación del Plan de Mejoramiento 19
6.12 Ejecución del Plan de Mejoramiento 19
6.13 Evaluación del Plan de Mejoramiento 19
6.14 Aprendizaje Organizacional 19
7. BIBLIOGRAFÍA 20
8. CONTROL DE CAMBIO 21
INTRODUCCIÓN
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) define el modelo para
evaluar sistemáticamente el nivel de cumplimiento de la Fundación Hospital Universitario
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Metropolitano frente a los estándares de acreditación establecidos por Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS), comparando la calidad observada frente a la
calidad esperada (estándares de acreditación), de tal forma que se identifique la existencia de
brechas de desempeño, y de esta manera implementar acciones de mejoramiento que
optimicen la utilización de los recursos destinados a la atención, mejorar el impacto en la
salud de los usuarios y la población, y que conlleven consecuentemente la institución a
niveles superiores de calidad. La primera fase en la construcción del PAMEC, parte del
autodiagnóstico institucional con los estándares de acreditación.
De acuerdo con los procesos de la institución aplican los siguientes estándares:
Proceso de Atención al cliente asistencial, Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del talento
humano, Gerencia del ambiente físico, Gestión de tecnología, Gerencia de la información y
Mejoramiento de la calidad.
Una vez finalizada esta primera fase, se procede con la consolidación de planes de
mejoramiento con las oportunidades de mejora priorizadas de acuerdo al nivel de riesgo que
representa para los usuarios internos y externos, el costo que representaría para la
organización en caso de no implementar dichas oportunidades de mejora, y la amplitud o
grado de alcance que tendría su implementación. Priorizadas las oportunidades de mejora, se
procede a desagregarlas en acciones, se asignan responsables y se estiman los tiempos para
su ejecución e implementación. La priorización de las oportunidades de mejora, se convierten
entonces en el insumo principal de este documento, dado que éstas mismas serán el punto de
partida para la identificación de los estándares críticos y por ende de los procesos que se
encuentran involucrados directamente, procesos a los cuales se les realizará un seguimiento
detallado mediante la aplicación del PAMEC.
Este documento está construido siguiendo los Lineamientos de Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atención en Salud, desarrollados por el Ministerio de la Protección Social,
y que se constituye en un paso importante para definir de manera específica el camino a
seguir por la FHUM frente al componente de Auditoría y mejoramiento de la Calidad dentro del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

1. OBJETIVOS
1.1 Objetivo General:
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Evaluar sistemáticamente el nivel de cumplimiento de los procesos establecidos en la

Fundación Hospital Universitario Metropolitano frente a los estándares establecidos por
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS) y definidos en su
componente Sistema de Acreditación en Salud, a través de la aplicación del Programa de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), mediante la priorización de procesos
organizacionales, que permitan obtener la plena satisfacción de nuestros usuarios y superar
sus expectativas.

1.2Objetivos Específicos:
 Realizar actividades de evaluación y seguimiento a los procesos establecidos como
prioritarios.
 Verificar la eficacia de los procesos mediante indicadores de cumplimiento de los
mismos.
 Enfocar los procesos definidos como prioritarios hacia el cumplimiento de los
estándares de acreditación.
 Adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos.
 Establecer el mejoramiento continuo de la calidad (MCC), como un proceso de
autocontrol, centrado en el cliente y en sus necesidades.

2. ALCANCE
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, aplica para los procesos de la
organización que se hayan definido como prioritarios; basados en el auto diagnóstico
Institucional según los estándares normativos. Para este ciclo se definieron como procesos a
priorizar los correspondientes a los ocho (8) grupos de estándares del Sistema Único de
Acreditación, Proceso de atención al cliente asistencial, Direccionamiento, Gerencia,
Gerencia del talento humano, Gerencia del ambiente físico, Gestión de tecnología,
Gerencia de la información y Mejoramiento de la calidad aplicados en todas las unidades
funcionales asistenciales y administrativas de la Fundación Hospital Universitario
Metropolitano.

3. MARCO LEGAL
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3.1 Decreto 1011 de 2006:

Expedido por el Ministerio de Protección Social, por el cual se establece el “Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud”.
3.2 Resolución 2003 de 2014:
Expedida por el Ministerio de la Protección Social, la cual deroga a la resolución 1441 de
2013, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de
servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para
el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
3.3 Resolución 1445 de 2006:
Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras
Disposiciones.
3.4 Resolución 123 del 2012:
Por la cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 del 2006

4. MARCO CONCEPTUAL
4.1Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad:
La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad “concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como
básicos en el Sistema Único de Habilitación”, lo cual, con los últimos planteamientos
tendientes a clasificación de los métodos, expresados por Donabedian a sus alumnos, implica
que las metodologías a través de las cuales se implementan, se incluyen en la categoría de
métodos de evaluación de problemas de calidad, entendido el concepto de problema de
calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado no
deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y que está relacionado con la
atención precedente.
Existen tres conceptos teóricos del modelo de auditoría para el mejoramiento de la atención
en salud:
 La auditoría tiene un enfoque sistémico.
 La auditoría debe ser considerada como una herramienta de la gestión de calidad, y
esta a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial que impacte en el mejor
desempeño del sistema y en la salud de la población.
 La auditoría se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la atención
centrada en el cliente.
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4.2 Atención en Salud:

La auditoría en particular y el Sistema de Garantía de Calidad en general de nuestro país
apuntan específicamente hacia la atención en salud definida como “el conjunto de servicios
que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como
de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población”, lo
cual debe entenderse en los siguientes términos:
 Que el concepto de atención en salud y el proceso de mejoramiento de la calidad
deben trascender en su alcance el ámbito de los servicios asistenciales, en efecto, el
cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un esfuerzo articulado
en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los servicios y los diversos
sectores productivos del país.
 Que la atención en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud, comprende el
conjunto de actividades que realizan los organismos de dirección, vigilancia, inspección
y control, tanto en el ámbito nacional como en los territorios, las EAPB y las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales independientes de
salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura.
De acuerdo con lo anterior, en el propósito común de garantizar la calidad de la
atención en salud, concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias, todas las
organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4.3 Calidad de la Atención en Salud:

La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de
lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”.
Esta definición contiene varios elementos que se deben analizar:
 Introduce el concepto básico de la calidad entendida como una relación entre
beneficios, riesgos y costos, lo cual significa que la definición de la calidad debe estar
basada en el conocimiento de la evidencia científica y en el establecimiento de una
relación entre estos aspectos; pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia, la
efectividad y la eficiencia.
 Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones
complementarias entre sí, e indispensables para contribuir al logro de resultados
deseables en salud, en efecto, el primer reto en materia de calidad de un servicio, en
cualquier sector de la economía, consiste en garantizar el acceso a la población
usuaria. Adicionalmente, en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier grupo
humano de esa población, los resultados diferenciales serán una prueba de la
inequidad de dichos servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la
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acción concertada y armonizada entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de
Salud.
 El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de un
conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtención de un
resultado. Igualmente, se incluyen en este concepto la eficacia, efectividad y
pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guías de atención basadas
en la mejor evidencia científica disponible.
 La definición también hace referencia a la necesidad de tomar en consideración los
recursos disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte
superior al costo de la mala calidad.
 Se inserta el concepto de calidad a nivel de las poblaciones, pues mientras que al nivel
del individuo es cierto el concepto comúnmente aceptado de que solamente se puede
exigir y brindar medios y no resultados, al nivel de las poblaciones sí es altamente
posible la medición de dichos resultados y su variabilidad.
 Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de calidad, la
perspectiva de una atención en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que
debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de
Garantía de Calidad. De acuerdo con la definición, se considera que la adhesión y
satisfacción del usuario son los resultados esperados de la atención en salud.

4.4 Mejoramiento Continuo de la Calidad:

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente de
mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud; esto tiene implicaciones conceptuales y metodológicas.
El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC):
 Comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar
más allá de la evaluación de la calidad o de establecer guías o protocolos de
seguimiento que sirven únicamente para la inspección.
 Debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus
necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación
permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con
el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos
clientes.
 Ocasiona una inversión económica relativamente pequeña, comparativamente inferior
a la de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral, personal y
social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos
aislados son pequeños, el proceso origina resultados dramáticos a través del tiempo,
además de constituir un modelo de bajo riesgo.
 Procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos: hace
esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la comunicación,
en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque
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de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que los

procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr
los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la
gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso.
Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de
mejoramiento o PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud.
En forma gráfica, el ciclo se presenta así:
La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuación se explica cada uno de los
cuadrantes:

Actuar Planear
Establecer
Actuar
metas
correctivamente

Establecer
A P métodos

V H Educar y
entrenar
Verificar
Ejecutar y
recolectar
datos
Verificar Hacer

 Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios
(cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.
 Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a
su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las
formas o “comos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta
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formalmente como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con
la recolección de los datos.
 Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados, aquí, sobre la base de la
evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la
aplicación de los métodos de evaluación de la calidad, incluidos aquellos que forman
parte de la auditoría para el mejoramiento de la calidad, se valida la ejecución de la
etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.
 Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Existen básicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido
conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los
resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en
cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo
hasta que la meta sea alcanzada.
Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora,
priorizando, haciendo análisis causal, implantando las acciones de mejora y reevaluando, lo
cual quiere decir que las acciones de auditoría deben responder a un plan de mejora en el
cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas veces sea
necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestación de servicios con calidad.
Esta es su relación con el ciclo PHVA.

4.5 Atención Centrada en el Cliente:

El otro pilar del Sistema de Garantía de Calidad es la atención centrada en el cliente; la norma
entiende como cliente al usuario, es decir, al cliente externo.
No significa esto que a la luz del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud no sea importante la satisfacción del cliente interno, lo es y mucho, sobre todo en la
medida en que su satisfacción es un prerrequisito para obtener los resultados centrados en el
usuario.
En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen resultado
de la atención y el bienestar de la población. Para lograr este objetivo se requiere que las
organizaciones cambien la forma de planear, realizar y evaluar los procesos; el esfuerzo debe
estar dirigido a la atención y entrega del servicio en forma planeada e integral, acompañada
de una gestión transparente para el usuario y su familia e incorporando las necesidades del
paciente y su familia en el diseño, ejecución, evaluación y mejoramiento de los procesos de
atención. Esta forma de evaluación implica que la organización debe coordinar y articular
todas las actividades desde que el usuario ingresa a la institución hasta que egresa.
Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el cliente son:
 Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con precisión quiénes
son sus clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio.
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 La evaluación de los procesos no se realiza por áreas, sino de manera transversal, con
los equipos de trabajo que participan en el resultado de los procesos, de tal forma que
se reflejen todos los niveles y áreas de la organización involucradas en cada proceso.
El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito de los procesos de
mejoramiento de la calidad. Así, los directivos de las instituciones juegan un papel
preponderante en el desarrollo de esta cultura.

4.6 Seguridad del Paciente:

Los sistemas de atención en salud han alcanzado un importante desarrollo y son complejos.
Aún acciones de atención en salud aparentemente simples se desarrollan mediante la
operativización de secuencias de procesos múltiples y en los cuales intervienen muchos
profesionales y trabajadores de la salud, durante los cuales pueden presentarse fallas en la
calidad impactando en la seguridad del paciente.
Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atención en salud son
sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse permanentemente tanto
de manera retrospectiva cuales han sido los errores que se han cometido y han culminado en
un daño al paciente (eventos adversos) o que podrían haberlo hecho (incidentes o casi -
evento adverso), como de manera proactiva cuales son las fases en los procesos de atención
en las cuales se podrían presentar fallas para prevenirlas de manera sistemática a través del
establecimiento de barreras de seguridad (modo de falla).
La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en los temas
de información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el despliegue de las
acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe constituir una de
las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente:
Elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar metodologías que
favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas para desatar acciones de mejoramiento
efectivas y eficientes.
Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención debe facilitar la creación de una cultura organizacional autocrítica y
proactiva ante los errores y que sea solidaria con los pacientes y sus familias.
Finalmente, la implementación de los programas de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud se debe evaluar en términos del impacto y el retorno tangible y
medible que genere, solamente si lo anterior se da, la podremos considerar exitosa.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad, si es correctamente implementada, debe
constituirse en un componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención
en Salud que al hacer seguimiento a las diferencias entre la calidad deseada y la calidad
observada, incentive el respeto a los derechos del paciente y la buena práctica profesional,
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así como el fortalecimiento de la viabilidad institucional y del sistema dentro de un contexto de

efectividad, eficiencia y ética.

5. OPERATIVIZACIÓN DEL PROGRAMA

La Fundación Hospital Universitario Metropolitano para operativizar el programa de auditoría
para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, tiene establecidos mecanismos de
autocontrol en todos los servicios en cabeza de los líderes previamente establecidos y
realización periódica de auditorías internas por parte del comité de calidad y el equipo auditor.
5.1 Autocontrol:
Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales
participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos
por la normativa vigente y por la organización.
5.2 Auditoría Interna:
Es una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al
proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del
autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de
desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe
realizar la auditoría interna.

6. METODOLOGÍA
El programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Fundación Hospital
Universitario Metropolitano esta direccionado al cumplimiento de la Misión, y Visión
institucional, igualmente al cumplimiento de la política y objetivos de calidad, los cuales
apuntan a implementar mecanismos que nos permitan identificar los requerimientos de
nuestros usuarios, y de esta manera superar sus expectativas.
6.1 Requerimientos de Calidad:
 Oportunidad en la atención.
 Seguridad del paciente.
 Mejoras en la infraestructura.
 Capacidad instalada.
 Facturación y recobro de cartera.
 Comunicación Efectiva.

6.2 Compromiso de la Alta Dirección:

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La alta Dirección se comprometió por medio de un acta con la realización del PAMEC 2015-
2016 con base a los estándares de acreditación, considerando para este PAMEC los ocho (8)
grupos de estándares del Sistema Único de Acreditación, Proceso de atención al cliente
asistencial, Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del talento humano, Gerencia del ambiente
físico, Gestión de tecnología, Gerencia de la información y Mejoramiento de la calidad.
6.3 Conformación del Equipo de Autoevaluación:
Los grupos de autoevaluación se conformaran de acuerdo a los perfiles y cargos que tienen
en la institución.
La conformación de los equipos de autoevaluación 2015 – 2016 es la siguiente:

ESTÁNDAR INTEGRANTES LÍDER Y SECRETARIO

Licenciada Rubiana Macken.
Asistente Coordinación de
Enfermería.
Dr. Enrique Donado.
Coordinador Médico.
Sr. Nilton Almanza.
Proceso de Atención al Coordinador de Admisiones.
Cliente Asistencial Licenciada Neyla García.
Coordinadora Programa
Incluye el proceso de atención al
Seguridad del Paciente.
cliente desde su ingreso hasta su Líder: Lic. Rubiana Macken
egreso. Incluye subgrupos como Sra. Lina Granados.
derechos de los pacientes, acceso, Coordinadora Servicios Secretaria: Lina Granados
registro e ingreso, evaluación de Ambulatorios.
necesidades al ingreso, planeación
de la atención, ejecución del Licenciada Carmen Pacheco.
tratamiento, evaluación de la Enfermera de COVE.
atención, referencia, salida y Licenciada Ludy Acosta.
seguimiento, y contrarreferencia. Coordinadora Servicio de
Enfermería.
Dr. Jesús Niño. Coordinador
Laboratorio Clínico.
Licenciada Carmen
Mackenzie. Enfermera Jefe
Servicio de Hospitalización.
Direccionamiento Dr. Carlos Navarro E. Auditor Líder: Dr. Carlos Navarro
de Calidad.
Es el trabajo que se ha de realizar
por parte de la organización frente Sra. Helena Rincón. Secretario/a: Gladys Martínez
a su proceso de planeación Coordinadora de Mercadeo
estratégica y el papel de los
órganos de gobierno de la Sra. Denia Insignares.
organización. Coordinadora de Facturación.
Dra. Gladys Martínez.
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ESTÁNDAR INTEGRANTES LÍDER Y SECRETARIO

Coordinadora de Terapia
Ocupacional.
Sr. Manuel Castro.
Coordinador de Cartera.

Dr. Julio Sederstrong M.

Subdirector General.
Sr. Sergio Obregón. Director
Gerencia Administrativo.
Es el trabajo de las unidades Sr. Reynaldo Ascanio.
funcionales y organismos de Líder: Dr. Julio Sederstrong M.
Coordinador de Contabilidad.
gobierno de la institución frente a
las diferentes áreas y funciones Dra. Martha Illera. Secretaria: Martha Illera
clave que debe desarrollar Coordinadora de Fisioterapia.
permanentemente la institución. Dra. Ana Falquez M.
Coordinadora Garantía de
Calidad.

Sr. Jairo Lidueña. Coordinador

de Talento Humano.
Sr. Rafael Real. Profesional de
Talento Humano.
Gerencia del Talento Humano Dr. Luis Clavijo. Profesional de
Talento Humano. Líder: Sr. Jairo Lidueña
Se enfoca en la gestión del talento
humano, desde su planeación Dra. Jenice Lechuga. Secretario: Martha Ariza
hasta su retiro, y su proceso de Coordinadora de
mejoramiento continuo. Fonoaudiología.
Sra. Marta Ariza. Asistente de
Bienestar y Seguridad Social.
Dr. Alberto Ayazo.
Coordinador de Of. Jurídica.
Gerencia del Ambiente del Dr. Rafael Senior. Coordinador Líder: Dr. Rafael Senior
Físico de Seguridad y Salud en el
Trabajo. Secretario/a: Gloria
Incluye las decisiones y procesos
que deben ser tenidos en cuenta Sra. Ayda Luz González.
en la organización para que la Coordinadora Suministros y
funcionalidad de la estructura Compras.
colabore con el adecuado
funcionamiento de los procesos Sra. Liliana Martínez.
asistenciales. Coordinadora Infraestructura
Física.
Dra. Shirley Garcia.
Coordinadora de Optometría.
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ESTÁNDAR INTEGRANTES LÍDER Y SECRETARIO

Sr. Ronald Hernández.
Coordinador de Servicios
Generales.
Sr. Gloria Mendoza. Enfermera
Seguridad y Salud en el Trabajo
Ing. Zollianne Osorio.
Coordinadora de Tecnología de
Soporte.
Q.F. Julio Bayuelo. Químico
Gestión de asistencial.
Tecnología
Ing. Hernán Obregón.
Ingeniero de Soporte del área Líder: Ing. Zollianne Osorio
Se enfoca en la gestión integral de
todos los recursos tecnológicos, de Sistemas.
Secretario/a: Hernán Obregón
desde su planeación hasta su Sr. Jorge Escobar. Tecnólogo
renovación, y el análisis de de Tecnología de Soporte.
losefectos de su utilización.
Heinys Pertuz. Tecnólogo de
Tecnología de Soporte.
Dr. Edwin Tenorio.
Bacteriólogo Banco de Sangre.
Ing. Néstor Estrada.
Coordinador del Área de
Sistemas.
Gerencia de la Información
Ing. Arturo Mojica. Ingeniero
Se enfoca en la integración de de Soporte del área de
todas las áreas asistenciales y Sistemas. Líder: Ing. Néstor Estrada
administrativas en relación con la
información clínica y administrativa Dr. Luis Clavijo. Profesional de
Secretario/a: Arturo Mojica
y su uso para la toma de Talento Humano.
decisiones en cualquier nivel de la Sra. Ibis Moreno.
organización. Coordinadora de Estadísticas.
T.S. Janeth Santiago.
Coordinadora del SIAU.

Mejoramiento de la Calidad Ing. Benioth Ortega. Gestor de

Evalúa en qué medida los Procesos
requisitos establecidos por los Líder: Ing. Benioth Ortega
Q.F. Gustavo Lobelo. Jefe
estándares del grupo de Secretaria: Dra. Ana Falquez
mejoramiento se operativiza en los
Control de Calidad SF.
M.
procesos evaluados por el grupo Dra. Ana Falquez M.
específico. Coordinadora Garantía de
Calidad.

6.4 Funciones del Líder y Secretario:

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6.4.1 Líder:
 Elegir su equipo de trabajo, el cual debe ser de 3 a 10 miembros máximo.
 Nombrar un secretario.
 Elegir un miembro de su equipo como segundo líder para que en caso de ausencia del
primer líder asuma las funciones de este.
 Direccionar la autoevaluación.
 Acordar con su equipo las horas de trabajo.
 Entregar los trabajos en las fechas acordadas según cronograma del PAMEC.
 Priorizar los procesos a mejorar con base a Riesgo, Costo y Volumen.
 Definir la calidad esperada.
 Hacer seguimiento al plan de mejora.

6.4.2 Secretario/a:
 Llevar actas de reunión y asistencia.
 Unificar la redacción de los informes de los estándares.
 Custodiar la evidencia que se genere.

6.5 Metodología para la Implementación del PAMEC:

La metodología para la implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la
calidad se realizado con base en la Ruta Crítica.
RUTA CRÍTICA
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6.6 Autoevaluación:
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La primera fase consiste en ciclo de capacitaciones realizadas a todo el grupo autoevaluador

donde se les explica en qué consiste el proceso de autoevaluación y cuál es el objetivo de
este y explicación de los 8 grupos de estándares previa programación. Luego se entrega a
cada miembro del grupo de trabajo el estándar de acreditación correspondiente; al grupo en
que fue asignado para ser analizador por autoevaluación.
El proceso se desarrolla en las siguientes etapas:
 Leer los estándares antes de iniciar la calificación.
 Interpretar el estándar y aclararle de ser necesario.
 Iniciar la autoevaluación en campo.
 Documentar y registrar las fortalezas relacionadas, las cuales deben cumplir para ser
categorizadas como tal, con el ciclo PHVA.
 Determinar las debilidades de la organización frente al estándar.
 Definir acciones de mejoramiento para las debilidades.

6.6.1 Metodología para la Calificación de los Estándares:

6.6.1.1 Tipos de Evaluación:
 Evaluación Cualitativa: Incluye la definición de fortalezas y oportunidades de mejora
para cada estándar, teniendo en cuenta el grado de cumplimiento de las dimensiones
de enfoque, implementación y resultado.
Se anexa formato utilizado para evaluación cualitativa.
 Evaluación Cuantitativa: Incluye la asignación numérica del grado de avance en la
implementación del estándar, teniendo en cuenta el grado de cumplimiento de las
dimensiones de enfoque, implementación y resultados de acuerdo con la escala de
calificación.
Se anexa formato utilizado para evaluación cuantitativa.

6.6.1.2 Dimensiones por Evaluar:

 Enfoque: Son las directrices, métodos y procesos que la institución utiliza para ejecutar
y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.
 Implementación: Es la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de la
institución.
 Resultados: Son los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.

6.6.1.3 Variable de cada Dimensión:

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 Enfoque:
 Sistémico: Ejercicio de aplicación disciplinado que abarca todos los procesos y el
contenido del estándar; que hace una visión de conjunto de la institución; que
contempla un ciclo PHVA.
 Proactivo: Grado en que el enfoque es preventivo y se adelanta a la ocurrencia del
problema de calidad, a partir de la gestión del riesgo.
 Evaluado y Mejorado: Forma en que se evalúa y mejora el enfoque y su
asimilación.

 Implementación:
 Despliegue en la Institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y es
consistente en los distintos servicios o procesos de la organización.
 Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es
percibido por los clientes internos y/o externos, según la naturaleza y propósito del
estándar.

 Resultados:
 Pertinencia: Grado en que los resultados referidos (hechos datos e indicadores) se
relacionan los criterios y requisitos del estándar evaluado.
 Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación del
enfoque.
 Avance de la Medición: Grado en que la medición responde a una práctica
sistémica de la organización en un período de tiempo que le permita su
consolidación y existen indicadores definidos para la medición del estándar
evaluado, calidad y pertinencia de los mismos.
 Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando
los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.
 Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes
nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.
Se anexa hoja radar utilizada para la evaluación cuantitativa en la FHUM.

6.7 Selección de los Procesos a Mejorar:

En esta segunda fase se correlacionan los grupos de estándares de acreditación con los
procesos del mapa de procesos de la FHUM con el fin de relacionar el compromiso que cada
proceso institucional tiene con el estándar de calidad priorizado.
Se anexa el mapa de procesos del FHUM y la matriz de correlación de estándares de
acreditación con los procesos institucionales.

6.8Priorización de las Oportunidades de Mejoramiento:

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Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la

autoevaluación de estándares de Acreditación por cada grupo de estándares. Las
oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y
alto costo, las cuales se aplican así:
 Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento.
 Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
 Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
Para cada grupo de estándares se deben priorizar las oportunidades de mejoramiento con las
más altas calificaciones. La calificación más alta es 125, pero en general se considerarían de
mejoramiento crítico las oportunidades de mejora con calificaciones superiores a 70 puntos.
Sin embargo, éste número no se debe tomar como el número mágico. Es simplemente una
guía. La directriz es escoger las más altas calificaciones, no sólo las que obtuvieron 125
puntos.

6.8.1 Matriz de Priorización-Riesgo-Costo-Volumen:

El siguiente cuadro nos muestra los criterios de priorización de los estándares:
RIESGO CALIFICACIÓN
No presenta ningún riesgo para los pacientes, familiares, 1
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la
institución.
Representa un impacto mínimo para los pacientes, familiares, 2
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la
institución.
Representa un impacto moderado para los pacientes, 3
familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos
de la institución.
Representa un alto impacto para los pacientes, familiares, 5
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la
institución.
COSTO CALIFICACIÓN
No invertir en la solución generará bajos costo de No Calidad 1
(demandas, quejas, reproceso, sobrecostos, sanciones, etc.),
para la institución.
No invertir en la solución generará medianos costo de No 3
Calidad (demandas, quejas, reproceso, sobrecostos, sanciones,
etc.), para la institución.
No invertir en la solución generará altos costo de No Calidad 5
(demandas, quejas, reproceso, sobrecostos, sanciones, etc.),
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para la institución.
VOLUMEN CALIFICACIÓN
Menos del 2% de los clientes internos o externos que se 1
benefician de la mejora.
Las personas beneficiadas de la mejora no superanel 20% de 2
los clientes internos, con baja cobertura hacia los usuarios y
partes interesadas.
Las personas beneficiadas de la mejora pueden estar entre el 30 3
y el 60% de los clientes internos, con mediana cobertura hacia
los usuarios y partes interesadas.
Las personas beneficiadas de la mejora ascienden a más del 5
70% de los clientes internos, con amplia cobertura hacia los
usuarios y partes interesadas.

6.9 Definición de la Calidad Esperada:

Definir el nivel de calidad esperado significa asignar una meta hacia la que quiere llegar la
organización, según el problema de calidad priorizado para ser atendido.
En nuestro caso que el alcance del PAMEC es la preparación para la acreditación, se debe
dejar constancia de a qué nivel de calificación cuantitativa de los estándares de acreditación
que le apliquen se espera llegar en el período de implementación de este PAMEC .

6.10 Medición Inicial del Desempeño de los Procesos Prioritarios-Identificación de la

Calidad Observada:
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es una estrategia de
mejoramiento que pretende detectar si los procesos presentan los resultados en calidad
esperados, lo cual es posible si se detecta el nivel de la calidad actual.
Para realizar esta medición utilizamos los lineamientos establecidos para tal en el
Procedimiento de Auditoría Interna establecidos para tal fin. PR-GGC-MC-004.
 Planear la auditoría de calidad.
 Obtener y revisar la información necesaria.
 Ejecutar la auditoría.
 Emitir un juicio profesional.
 Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.
Se tiene evidencia de las auditorías internas realizadas en todos los servicios y el seguimiento
al plan de mejora resultado de las mismas.

6.11 Formulación del Plan de Mejoramiento:

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Con los insumos generados en las etapas anteriores, los responsables de los procesos y los
equipos de auditoría contarán con información valiosa para establecer los planes de acción
para cada grupo de estándares de acreditación: Atención al cliente asistencial,
Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del talento humano, Gerencia del ambiente físico,
Gestión de tecnología, Gerencia de la información y Mejoramiento de la calidad, que nos
permita solucionar las fallas de calidad detectadas.
La formulación del plan de mejoramiento responderá a los principales problemas de calidad
detectados (procesos prioritarios), correlacionándolos con los procesos que se mejoran
(Matriz de correlación).
Se elaborará un plan de acción detallado, capaz de bloquear las causas y solucionar el efecto
no deseado, creando además unos indicadores para monitorear y evaluar posteriormente los
resultados.
Los responsables del plan de mejora son los líderes de los procesos.

6.12 Ejecución del Plan de Mejoramiento:

Una vez elaborado el plan de acción se debe iniciar la ejecución de las actividades contenidas
en él, cada acción de mejora tiene un responsable. Se cuenta con el apoyo de las directivas
de la institución para que en forma explícita y deliberada se generen espacios para dar
cumplimiento a los planes de acción y de los resultados obtenidos en el mejoramiento a través
de los indicadores definidos para este fin, igualmente el grupo de autoevaluación hará
seguimiento y control al cumplimiento de los tiempos por parte de los responsables de la
ejecución.
El mejoramiento de la calidad va más allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA, se cierra
cuando la auditoría le hace seguimiento a la implementación de las mejoras, para verificar
cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios.
Se anexa formato utilizado para hacer seguimiento a los planes de mejora propuestos.

6.13 Evaluación del Plan de Mejoramiento:

Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se están
ejecutando están siendo efectivas, lo cual es posible de observar a través de la medición
sistemática de los indicadores propuestos. (Anexo formato fichas de indicadores).

6.14 Aprendizaje Organizacional:

Este hace relación a la toma de decisiones definitivas, se elaboran estándares con los cuales
se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se
produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada.
El ciclo de mejoramiento retorna al principio con el fin de aplicar la ruta completa, ya no para
disminuir las brechas de calidad sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo.
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7. CIERRE DE CICLOS
Al final de cada ciclo se realizarán actas de cierre en el Formato F1-PGR-GGC-MC-001 Actas
cierre de pasos de ruta crítica PAMEC, con la fecha del final de cada ciclo y firmas del equipo
autoevaluador.

8. BIBLIOGRAFÍA
 Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social 2007.
 Guías Básicas para la Implementación de la Pautas de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud 2007.
 Decreto 1011 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.
 Resolución 2003-2014 del Ministerio de la Protección Social.
 Resolución 1445 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.
 Resolución 1446 del 08 de mayo de 2006 del Ministerio de la Protección Social.
 Guía Práctica del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud SOGC.
Ministerio de la Protección Social. 2011.

8. CONTROL DE CAMBIO
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CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA HOJA Nº DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
1 07-2012 1 - 27 Creación
2 14-08-2013 1 - 27 Actualización general y cambio de formato
3 01-08-2014 1 - 26 Actualización acorde a nueva norma
4 14-08-2015 1 - 21 Actualización General

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

GESTOR DE PROCESOS COORDINADOR DIRECTOR GENERAL

GARANTÍA DE CALIDAD GARANTÍA DE CALIDAD