Descarga de manera gratuita nuestra aplicación web para

poder acceder a contenido multimedia.

Para acceder al contenido multimedia, enfoca con la cámara
de tu móvil o tablet los códigos QR insertados a lo largo de
este manual.
Para descargar nuestra aplicación web, enfoca los códigos QR
que aparecen a continuación:

Android Apple

MANUAL AMIR-ENARM
HEMATOLOGÍA
(1.ª edición)

ISBN
978-84-16856-70-1

DEPÓSITO LEGAL
M-18932-2018

ACADEMIA AMIR MÉXICO S. DE R. L. DE C. V.

www.amirmexico.com
[email protected]

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

IMPRESIÓN

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
 AUTORES

DIRECCIÓN JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO MARTHA LUCÍA OSPINA GONZÁLEZ

EDITORIAL Dirección académica AMIR Latinoamérica. Coordinación enseñanza pregrado AMIR Colombia.
ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA SEBASTIÁN ALEJANDRO MACKENZIE MARTÍNEZ
Hospital General de Zona n.º 58 del IMSS, Tlalnepantla de Baz. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá.
SANTIAGO ISLAS ESCOTO JAIME CAMPOS PAVÓN
Hospital General de México, CDMX. H. U. 12 de Octubre, Madrid.
JOSÉ DANIEL PAZ GUZMÁN BORJA RUIZ MATEOS
Hospital General de Zona n.º33 del IMSS, Monterrey, Nuevo León. H. U. Clínico San Carlos, Madrid.

JORGE LUIS DÍAZ ESPINOZA EDUARDO FRANCO DÍEZ

Facultad de Medicina UNAM, CDMX. H. U. Ramón y Cajal, Madrid.

PALOMA GUERRA BLANCO AIDA SUÁREZ BARRIENTOS

Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jalisco. Clínica Universidad de Navarra, Madrid.

AUTORES IRENE SÁNCHEZ VADILLO (1) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (70)

SARA PÉREZ RAMÍREZ (8) MARTHA LUCÍA OSPINA GONZÁLEZ (81)
ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (2) ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA (69)
ABEL DOS SANTOS OTRAS (1)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (5)
JORGE ADEVA ALFONSO (8)
LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (9)
BORJA RUIZ MATEOS (4)

5
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ESPAÑA FERNANDO MORA MÍNGUEZ (28) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (4)
MÉXICO
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (5) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (13)
ABEL DOS SANTOS OTRAS (1) ALBERTO AGUSTÍN PALACIOS GARCÍA (62)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (9) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (46)
ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (2) ALBERTO MANUEL GONZÁLEZ CHÁVEZ (63)
GEMMA IBÁÑEZ SANZ (29) MARÍA GÓMEZ ROMERO (47)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (3) ALDO ENRIQUE LARA MARTÍNEZ (64)
GEMMA MELÉ NINOT (30) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (1)
ALBERTO CECCONI (4) BERENICE LÓPEZ GONZÁLEZ (65)
GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (20) MARÍA NIEVA MUÑOZ (29)
ALBERTO GONZÁLEZ BARRANQUERO (5) CARLOS NORMAN VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ (66)
HUGO OTAOLA ARCA (17) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (48)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (6) CLAUDIA NAYELI CRUZ GÓMEZ (67)
IAGO MEILÁN (31) MARINA GUASCH JIMÉNEZ (49)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (7) DENISE NIZA BENARDETE HARARI (68)
IGNACIO TORRES NAVARRO (23) MARTA LÓPEZ GARRIDO (50)
ALEJANDRO SÁNCHEZ HERRERO (8) DIEGO MERAZ AVILA (68)
ILDUARA RUT PINTOS PASCUAL (13) MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ (4)
ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (1) ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA (69)
INMACULADA GARCÍA CANO (32) MIGUEL ALSINA CASANOVA (51)
ANA MARÍA DELGADO MÁRQUEZ (9) ERIKA ADRIANA MARTÍNEZ (64)
ÍÑIGO GREDILLA ZUBIRÍA (33) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (1)
ANA MARÍA RAMOS LEVÍ (4) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (70)
IRENE ESTEVE RUIZ (34) NOELIA TARAMINO PINTADO (9)
ANA MORENO ESTÉBANEZ (10) JESÚS GONZÁLEZ LAUREANI (71)
IRENE MARCO CLEMENT (1) ORIOL MOLINA ANDREU (52)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (11) JORGE LUIS DÍAZ ESPINOZA (72)
IRENE MONJO HENRY (1) ÓSCAR CABRERA MARANTE (9)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (12) JOSÉ DANIEL PAZ GUZMÁN (73)
IRENE SÁNCHEZ VADILLO (1) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (53)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (9) JOSÉ MIGUEL HINOJOSA AMAYA (74)
IRENE VEGANZONES GUANYABENS (35) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (14)
AURA DANIELA SOUTO SOUTO (13) JUAN AGUSTÍN TORRES VÁZQUEZ (75)
IRIS PORCEL LLANEZA (36) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (54)
BERTA CABALLOL OLIVA (14) JUAN CARLOS ZENTENO RUIZ (76)
ISAAC MARTÍNEZ LÓPEZ (4) PABLO SALCES ORTIZ (6)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (9) JUAN MANUEL RUIZ MATA (77)
ISABEL CARDOSO LÓPEZ (37) PABLO SOLÍS MUÑOZ (55)
BORJA RUIZ MATEOS (4) JUAN PABLO RAMÍREZ HINOJOSA (71)
ISABEL MARTÍNEZ (38) PALOMA PUYALTO DE PABLO (56)
CARLOS CORRALES BENÍTEZ (1) JUAN MANUEL REBULL ISUSI (78)
IVÁN MUERTE MORENO (39) PATRICIA GONZÁLEZ MUÑOZ (57)
CARLOS FERRE ARACIL (5) KARLA CHIAPAS GASCA (79)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9) PATRICIA RAMIRO MILLÁN (38)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (1) LINDA GUAKIL SAKRUKA (80)
JAVIER GÓMEZ IRUSTA (13) PAULA GONZÁLEZ URDIALES (10)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (4) LUISA GERALDINE VILLANUEVA RODRÍGUEZ (68)
JESÚS BALLANO RODRÍGUEZ-SOLÍS (40) PEDRO NARANJO BONILLA (58)
CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (9) MARTHA LUCÍA OSPINA GONZÁLEZ (81)
JONATHAN ESTEBAN SÁNCHEZ (37) PILAR LUQUE VARELA (18)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (8) MIREYA CITLALI PÉREZ GUZMÁN (82)
JORGE ADEVA ALFONSO (8) RAFAEL MEJUTO (59)
CRISTINA SALAS (15) NALLELY EDUVIGES CHÁVEZ DELGADO (83)
JOSÉ LOUREIRO AMIGO (21) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (17)
DAFNE VILIANI (16) NORMAN VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ (62)
JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (5) ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (27)
DAVID BERNAL BELLO (17) OCTAVIO AGUILAR NÁJERA (62)
JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (1) RUBÉN LOBATO CANO (60)
DAVID GRANDE PRADA (18) OMAR ALEJANDRO RANGEL SELVERA (84)
JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (21) SALVADOR PIRIS BORREGAS (9)
DAVID JOSÉ VÁZQUEZ ANDRÉS (19) PALOMA GUERRA BLANCO (85)
JOSÉ MARÍA ORTIZ SALVADOR (41) SARA GALLO SANTACRUZ (9)
DAVID TORRES FERNÁNDEZ (9) PAOLA VIDAL ROJO (86)
JUAN ANTONIO MIRALLES DE IMPERIAL (42) SARA PÉREZ RAMÍREZ (8)
DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (20) RICARDO ANTONIO ARCEO OLAIZ (87)
JUAN JOSÉ DELGADO MORALEDA (23) SAULO PONCE (50)
EDUARD MOGAS VIÑALS (21) RICARDO EMMANUEL ZARAGOZA CARRILLO (88)
JUAN JOSÉ SÁNCHEZ FERNÁNDEZ (29) SERGI PASCUAL GUARDIA (26)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (5) ROBERTO DELANO ALONSO (71)
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (43) SERGIO SEVILLA RIBOTA (39)
ELENA FORTUNY FRAU (22) SANTIAGO ISLAS ESCOTO (89)
JULIA ESCRIG (23) SILVIA PÉREZ TRIGO (4)
ELOY CONDIÑO BRITO (23) SEBASTIÁN A. MACKENZIE MARTÍNEZ (90)
JULIO SESMA ROMERO (44) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (9)
ELOY TABEAYO ÁLVAREZ (1) SERGIO IVÁN VALDÉS FERRER (62)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (20) VANESA C. LOZANO GRANERO (5)
ENRIQUE GÓMEZ GÓMEZ (24) STEPHANY MICHELLE MÁRQUEZ GONZÁLEZ (79)
LUCÍA NÚÑEZ (45) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (53)
ENRIQUE J. BALBACID DOMINGO (1) WALLACE RAFAEL A MUÑOZ CASTAÑEDA (64)
LUIS BUZÓN MARTÍN (8) VICENTE GAJATE GARCÍA (4)
ESTELA LORENZO HERNANDO (9)
LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (9) VÍCTOR GÓMEZ MAYORDOMO (4)
EUKENE ROJO ALDANA (16)
MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (17) VÍCTOR PAREJO CORTÉS (61)
EVA ÁLVAREZ ANDRÉS (25)
MANUEL CARNERO ALCÁZAR (4) VICTORIA DELÍ ALEGRÍA LANDA (9)
EZEQUIEL JESÚS PÉREZ SÁNCHEZ (26)
MANUEL GÓMEZ SERRANO (4) VIRGINIA CARBALLO RUBIO (27)
FADI AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA (27)
MAR RAS JIMÉNEZ (29) VIVIANA ARREO DEL VAL (1)
FELISA VÁZQUEZ GÓMEZ (9)

(1) H. U. La Paz. Madrid. (28) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (54) H. de Manacor. Mallorca. (74) H. Universitario “Dr. José E. González”.
(2) H. U. Infanta Elena. Madrid. (29) H. U. de Bellvitge. Barcelona. (55) King’s College Hospital. Londres, Reino Unido. Monterrey, Nuevo León.
(3) Clínica Universidad de Navarra, Madrid. (30) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (56) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (75) Centro Universitario de la Costa,
(4) H. U. Clínico San Carlos. Madrid. (31) C. H. U. de A Coruña. A Coruña. (57) H. U. de Guadalajara. Guadalajara. U. de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.
(5) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (32) H. Sanitas La Moraleja. Madrid. (58) H. de Santa Bárbara. (76) Fundación de Asistencia Privada
(6) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. (33) H. Quirónsalud. A Coruña. Puertollano, Ciudad Real. Conde de Valencia. CDMX.
(7) H.U. de Torrejón. Madrid. (34) H. U. Nuestra Señora del Valme. Sevilla. (59) H. U. Santiago de Compostela. (77) H. Juárez de México. CDMX.
(8) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (35) EAP Banyoles. Girona. Santiago de Compostela. (78) H. Ángeles Acoxpa. CDMX.
(9) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (36) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (60) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. (79) H. Regional Lic. Adolf López Mateos
(10) H. U. Cruces. Bilbao. (37) H. Nuestra Señora de América. Madrid. (61) C. S. Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. del ISSSTE. CDMX.
(11) U. of California. San Francisco, EE.UU. (38) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza. (62) Inst. Nacional de Ciencias Médicas y (80) Fund. H. Ntra. Sra. de La Luz I.A.P. CDMX.
(12) H. Ruber Internacional. Madrid. (39) H. U. de Getafe. Madrid. Nutrición Salvador Zubirán. CDMX. (81) Coordinación enseñanza pregrado
(13) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (40) H. U. del Henares. Coslada, Madrid. (63) H. Español de México. CDMX. AMIR Colombia.
(14) H. U. Clinic. Barcelona. (41) H. C. U. de Valencia. Valencia. (64) H. Médica Sur. CDMX. (82) Centro Médico ABC. CDMX.
(15) H. U. Costa del Sol. Marbella, Málaga. (42) H. G. U. Reina Sofía. Murcia. (65) Inst. Nacional de Enfermedades (83) H. de Especialidades Centro Médico
(16) H. U. de la Princesa. Madrid. (43) H. U. Infanta Cristina. Madrid. Respiratorias. CDMX. Siglo XXI Bernardo Sepúlveda. CDMX.
(17) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (44) H. U. G. de Alicante. Alicante. (66) Adhara Medicina Integral. CDMX. (84) Inst. de Seg. y Serv. Soc. de los Trabajadores
(18) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (45) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. (67) Servicios de Atención Psiquiátrica de la del Estado de Nuevo León “ISSSTELEON”.
(19) H. C. U. Virgen de la Arritxaca. Murcia. (46) Phoenix Children's Hospital. Phoenix, EE.UU. Secretaria de Salud. CDMX. (85) Centro Médico Nacional de Occidente,
(20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (47) H. U. Joan XXIII. Tarragona. (68) H. Ángeles Lomas. CDMX. Guadalajara, Jalisco.
(21) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (48) H. Virgen del Camino. Pamplona. (69) H. Gral. de Zona 58 IMSS. (86) H. Infantil Privado, Star Médica. CDMX.
(22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (49) H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Tlalnepantla de Baz. (87) H. del Niño y del Adolescente
(23) H. U. i Politècnic La Fe. Valencia. (50) H. U. Insular de Las Palmas. (70) Dirección académica AMIR Latinoamérica. Morelense. Estado de Morelos.
(24) H. U. Reina Sofía. Córdoba. Las Palmas de Gran Canaria. (71) H. Gral. Dr. Manuel Gea González. CDMX. (88) H. Civil de Guadalajara Fray Antonio
(25) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (51) H. Sant Joan de Déu. Barcelona. (72) Facultad de Medicina UNAM. CDMX. Alcalde. Guadalajara, Jalisco.
(26) Parc de Salut MAR. Barcelona. (52) Mútua Terrassa. Terrassa. (73) H. Gral. de Zona 33 IMSS. (89) H. General de México. CDMX.
(27) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (53) H. U. Rey Juan Carlos. Madrid. Monterrey, Nuevo León. (90) H. U. San Ignacio. Bogotá.

6
 ORIENTACIÓN ENARM
Importancia ENARM
Rendimiento por asignatura
Número medio de preguntas (importancia de la asignatura
(preguntas por página)
en el ENARM)

1,4 10 2,2 %

7
 ÍNDICE

SERIE ROJA .........................................................................................................................................................13

TEMA 1 ANEMIAS. GENERALIDADES............................................................................................................13
1.1. Tipos de anemias.................................................................................................................................... 14
TEMA 2 ANEMIA FERROPÉNICA....................................................................................................................16
2.1. Metabolismo férrico................................................................................................................................ 16
TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA...............................................................................................................19
TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO...................................................................................................20
TEMA 5 ANEMIA MIELOPTÍSICA....................................................................................................................21
TEMA 6 APLASIA MEDULAR..........................................................................................................................22
TEMA 7 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.........................................................................................................24
7.1. Características generales......................................................................................................................... 24
7.2. Anemia por déficit de vitamina B12......................................................................................................... 24
7.3. Anemia por déficit de folato................................................................................................................... 25
TEMA 8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS..................................................................................................................27
8.1. Características generales......................................................................................................................... 27
8.2. Clasificación............................................................................................................................................ 27
8.3. Anemias hemolíticas congénitas............................................................................................................. 28
8.4. Anemias hemolíticas adquiridas.............................................................................................................. 32

SERIE BLANCA.......................................................................................................................................................39
TEMA 9 LEUCEMIAS AGUDAS.......................................................................................................................39
TEMA 10 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS.....................................................................................................43
TEMA 11 SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS.............................................................................46
11.1. Policitemia vera....................................................................................................................................... 46
11.2. Leucemia mieloide crónica (importante).................................................................................................. 47
11.3. Trombocitemia esencial.......................................................................................................................... 49
11.4. Mielofibrosis idiopática o metaplasia mieloide agnogénica...................................................................... 49
TEMA 12 SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS. LINFOMAS NO HODGKIN....................................51
12.1. Leucemia linfática crónica (importante)................................................................................................... 53
12.2. Tricoleucemia.......................................................................................................................................... 54
12.3. Linfoma marginal esplénico.................................................................................................................... 55
12.4. Linfoma folicular..................................................................................................................................... 55
12.5. Linfoma de células grandes..................................................................................................................... 56
12.6. Linfoma del Manto................................................................................................................................. 56
12.7. Linfoma de Burkitt.................................................................................................................................. 57
12.8. Linfomas gástricos primarios. Linfoma MALT.......................................................................................... 57
12.9. Linfoma linfoplasmocitoide. Macroglobulinemia de Waldenström........................................................... 58
12.10. Leucemia de linfocitos grandes granulares.............................................................................................. 58
12.11. Síndrome de Sézary................................................................................................................................ 58
12.12. Linfoma anaplásico de célula grande sistémico....................................................................................... 58
12.13. Linfoma angioinmunoblástico................................................................................................................. 58
12.14. LNH T periféricos sin clasificar................................................................................................................. 59
12.15. Leucemia-linfoma de células T del adulto................................................................................................ 59
TEMA 13 MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES...................................................61
13.1. Otros síndromes con paraproteínas monoclonales.................................................................................. 63
TEMA 14 LINFOMA DE HODGKIN....................................................................................................................64

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN.............................................................................................................................67
TEMA 15 GENERALIDADES..............................................................................................................................67
15.1. Hemostasia primaria............................................................................................................................... 67
15.2. Hemostasia secundaria........................................................................................................................... 67
15.3. Fibrinólisis............................................................................................................................................... 68
15.4. Pruebas básicas para el estudio de la hemostasia.................................................................................... 69
TEMA 16 TROMBOCITOPENIAS.......................................................................................................................70
16.1. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)............................................................................................... 71
16.2. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o síndrome de Moschcowitz............................................... 72
TEMA 17 TROMBOCITOPATÍAS.......................................................................................................................73
17.1. Trombocitopatías congénitas.................................................................................................................. 73
17.2. Trombocitopatías adquiridas................................................................................................................... 73

9
TEMA 18 ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN.............................................................................................74
18.1. Alteraciones congénitas de la coagulación.............................................................................................. 74
18.2. Alteraciones adquiridas de la coagulación............................................................................................... 75
18.3. Trombofilias............................................................................................................................................ 75
18.4. Alteraciones de la coagulación en el embarazo
y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa......................................................................... 76
TEMA 19 ANTICOAGULANTES.........................................................................................................................78
19.1. Heparinas............................................................................................................................................... 78
19.2. Anticoagulantes orales: warfarina y acenocumarol.................................................................................. 78
19.3. Nuevos anticoagulantes orales................................................................................................................ 79
TEMA 20 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH)..........................................................81
TEMA 21 TRANSFUSIÓN..................................................................................................................................83

VALORES NORMALES EN HEMATOLOGÍA..............................................................................................................85

10
 CURIOSIDAD

Las primeras alusiones a la hemofilia datan de hace 1.700 años. Los

rabinos fueron los primeros que tuvieron contacto con esta enfermedad.
Notaron que los niños varones de algunas familias sangraban
mucho cuando se les practicaba la circuncisión. Así, un niño que
tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no debía ser
circuncidado. No fue hasta el año 1.800 cuando un médico americano
llamado John C. Otto hizo su primer estudio sobre familias hemofílicas,
descubriendo en el año 1.803 la genética de la hemofilia A.

11
 SERIE ROJA
Tema 1
Anemias. Generalidades.

Concepto - Historia clínica y exploración física del paciente.

Las anemias son la patología más frecuente de la serie roja y se - Biometría hemática.
caracterizan por una disminución de la masa eritrocitaria habi- • Número de eritrocitos (que puede ser normal).
tual, que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario • Hemoglobina (Hb).
a los tejidos. • Hematocrito (Hto).
Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta: • Índices reticulocitarios: VCM, HCM,...
• Determinación de reticulocitos.
- Estudio completo del metabolismo férrico.
- Morfología eritrocitaria (frotis de sangre periférica).
Opcional.

Célula madre
pluripotencial

Célula madre Megacarioblasto Mieloblasto Proeritroblasto

linfoide

Monoblasto
Eritroblasto
Linfoblasto Promielocito basófilo

Megacariocito

Linfocito B Linfocito T Mielocito Eritroblasto

policromatófilo

Célula Metamielocito Metamielocito Metamielocito Eritroblasto

Plaquetas eosinófilo neutrófilo basófilo
plasmática ortocromatófilo
(normoblasto)

Cayado
(neutrófilo
en banda) Reticulocito

Monocito Eosinófilo Neutrófilo Basófilo Eritrocito

Figura 1. Hematopoyesis.

13
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

VALORES NORMALES Criterio morfológico

Volumen (tamaño)
Eritrocitos Se dividen en macrocíticas (VCM >100 fentolitros o micras
Varón: 4,5-5 mill/mm3 cúbicas), normocíticas y microcíticas (<80 fl).
Mujer: 4-4,5 mill/mm3
Todas las anemias megaloblásticas son macrocíticas pero algu-
Reticulocitos: 1-2 % nas de las anemias macrocíticas no son megaloblásticas. Las
anemias secundarias a hipotiroidismo, hepatopatía crónica,
Hemoglobina junto con alcoholismo y reticulocitos aumentados son causas
Varón: 13-18 g/dl (130-180 g/l) de macrocitosis sin megaloblastosis. Además, podemos encon-
Mujer: 12-16 g/dl trar una falsa macrocitosis en caso de sangrado agudo o hemó-
lisis porque los reticulocitos son considerados erróneamente
Hematocrito: 40-50 % por el contador como eritrocitos grandes.

VCM: 80-100 fl CCMH: 32-36 g/dl

Contenido de hemoglobina (color)
HCM: 28-32 pg ADE: 11,5-14,5 % Hipercromas (HCM >32 pg), normocromas e hipocromas
(HCM <28 pg).
- VCM: volumen corpuscular medio.
- HCM: hemoglobina corpuscular media.
- CCMH: concentración corpuscular media de Hb. Criterio etiopatogénico
- ADE: ancho de distribución eritrocitaria. Mide la variación del - Anemias regenerativas o periféricas (p. ej., anemias hemo-
tamaño de los eritrocitos o anisocitosis. líticas, hemorragias agudas o crónicas).
Aquellas en las que se produce un aumento de reticulocitos por
Tabla 1. Valores normales en la serie roja. destrucción aumentada de eritrocitos o pérdidas sanguíneas.
- Anemias hipo/arregenerativas o centrales (p. ej., el resto).
Aquellas con un número normal o disminuido de reticulocitos
1.1. Tipos de anemias porque la capacidad regenerativa de la médula ósea está dis-
minuida por:
• Lesión de células progenitoras pluripotenciales.
Recuerda que... Anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos.
Existen situaciones en las cuales se presenta aumento en el volu- • Lesión de células progenitoras comprometidas.
men plasmático, ocasionando un cambio en la relación plasma- Eritroblastopenia.
masa eritrocitaria. Algunos autores llaman a esta condición Falsa • Trastorno en la maduración de precursores eritropoyéticos.
anemia o Anemia dilucional (Hemodilución). Ejemplos en este Defecto de síntesis de hemoglobina (anemia ferropénica) o
contexto incluyen: embarazo, insuficiencia cardiaca congestiva, del DNA (anemia megaloblásticas).
hipoalbuminemia, deportistas de alto rendimiento (pseudoanemia
del deportista), esplenomegalia/hiperesplenismo, ortostatismo, etc. (Ver tabla 3 en la página siguiente)

Los reticulocitos son los precursores más inmediatos de los

Las anemias se pueden clasificar siguiendo distintos criterios. eritrocitos y suelen representar el 1-2 % del total de eritrocitos
en sangre periférica. El recuento de los mismos informa sobre
la capacidad de respuesta de la médula ósea a la anemia.
A. MICROCÍTICAS A. NORMOCÍTICAS A. MACROCÍTICAS
(VCM ↓) (VCM N) (VCM ↑)

- A. ferropénica - A. de tipo - A. megaloblásticas

(la más frecuente) inflamatorio (la - Hepatopatía cr.
- Talasemias más frecuente) - Alcoholismo Recuerda que...
- Hemoglobino- - A. hemolíticas - Síndromes mielo-
Siempre que se interpreta el valor de reticulocitos en un reporte de
patías - Anemia aplásica displásicos
laboratorio, éste debe ser corregido antes de considerar las cifras
- A. de tipo (la mayoría) - Reticulocitosis
indicadas, una fórmula sencilla para la corrección de reticulocitos es:
inflamatorio - Mixedema - Hipotiroidismo
- A. sideroblásticas - Pérdidas agudas - A. sideroblásticas

(
hereditarias - Invasión medular adquiridas

Reticulocitos corregidos = [reticulocitos (%)] ×
Hto ( %)(
- Uremia - Hepatopatía - Anemia aplásica 45 %
- Intoxicación por (a veces) - Administración de
plomo - A. sideroblásticas citostáticos Hto = hematocrito
adquiridas 45 % = representa el hematocrito ideal

Tabla 2. Clasificación de las anemias según los índices eritrocitarios.

14
 Tema 1 · Anemias. Generalidades.

ANEMIAS REGENERATIVAS

PÉRDIDAS Hemorragia aguda o crónica

- Alteraciones en la membrana
Corpusculares - ↓ enzimáticos (enzimopatías)
(anomalías intrínsecas) - Alteraciones en la Hb
DESTRUCCIÓN - Hemoglobinuria paroxística nocturna*
DE
ERITROCITOS - Anticuerpos (inmunohemolítica)
Extracorpusculares - Mecánicas
(anomalías extrínsecas) - Secuestro (hiperesplenismo)
- Infecciones: paludismo, clostridium

ANEMIAS ARREGENERATIVAS
- Déficit de hierro (anemia ferropénica)
Alteración de síntesis del eritrocito
- ↓ porfirinas (anemia sideroblástica)
(MICROCÍTICAS)
- Alteración de globina (talasemias)

- Déficit de vitamina B12 y ácido fólico

Alteración de síntesis de DNA - Anemias megaloblásticas
↓
- Déficit metabolismo de purinas o pirimidinas
PRODUCCIÓN
DE - Agentes físicos, infecc.,…: anemia aplásica
ERITROCITOS Daño/defecto medular
- Infiltración tumoral: anemia mieloptísica
(células madre)
- Hereditario: anemia de Fanconi
- Nefropatía
Déficit de eritropoyetina
- Respuesta a EPO alterada: anemia tipo inflamatorio
(EPO)
- ↓ requerimiento de O2: endocrinopatías

*HPN: predomina el componente hemolítico pero también hay un defecto a nivel de la célula madre (mecanismo mixto).

Tabla 3. Clasificación etiopatogénica de las anemias.

15
 Tema 2
Anemia ferropénica

2.1. Metabolismo férrico - Aporte insuficiente.

Es la causa más frecuente en niños en nuestro país, especial-
mente en menores de 2 años, con un impacto trascendental
El hierro orgánico está presente en los alimentos de origen ani- en el desarrollo de estructuras cerebrales potencialmente irre-
mal (hierro contenido en el hemo de la carne roja) y se absorbe versible aun después de recibir tratamiento. También es una
rápidamente. El hierro no orgánico, que es el más abundante, causa frecuente en adultos mayores de 65 años en los cuales
sólo puede absorberse de forma reducida (hierro ferroso o se presenta mala nutrición y una inadecuada salud odontoló-
Fe++) y su absorción es más lenta. gica que igualmente dificulta y limita el consumo de alimentos.
La absorción digestiva del hierro se produce en el duodeno - Disminución de la absorción.
(principalmente) y en el yeyuno proximal y medio. La presencia • Gastrectomías.
de ácido gástrico, citrato y ácido ascórbico favorecen la absor- • Aclorhidria (anemia perniciosa).
ción del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (verduras). • Síndromes de malabsorción.
La absorción intestinal de hierro en una persona sana debe ser, Enfermedad celíaca (anticuerpos antiendomisio y antiglia-
por lo menos, de 1 mg de hierro elemental al día. En situacio- dina –IgG e IgA–). Se debe sospechar en pacientes que no
nes de estímulo de la eritropoyesis la demanda es mayor. responden al tratamiento con hierro oral.
El hierro se encuentra en el organismo formando parte de la • Infección por Helicobacter pylori sin erosión, por disminución
hemoglobina, mioglobina y citocromos (es el llamado hierro de la acidez gástrica.
“hemínico”) o unido a diversas proteínas como la ferritina, - Aumento del consumo.
hemosiderina, transferrina, etc. (hierro “no hemínico”). Niños hasta los 2 años, adolescencia y embarazo.
El hierro absorbido es transportado por la transferrina en
forma férrica (Fe+++) hasta el sistema mononuclear fagocítico y
la médula ósea, donde se une al receptor de la transferrina y Recuerda que...
penetra en la célula. Una vez en el interior, el hierro se une a Hay 2 etapas de la vida con mayor requerimiento de hierro y,
la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo por lo tanto, mayor riesgo para desarrollar anemia ferropénica:
hem, que se unirá a las cadenas de globina, sintetizadas en entre los meses 6.º y 18.º de la vida postnatal y la adolescencia.
el núcleo, para formar la hemoglobina. El hierro que no es
utilizado para la síntesis de hemoglobina se almacena en los
macrófagos (bazo, hígado) y en los eritroblastos de la médula
ósea en forma de ferritina y de hemosiderina. En casos de Clínica
inflamación crónica se producen múltiples reactantes de fase - Síndrome anémico.
aguda entre los cuales el más importante es la hepcidina, Palidez cutaneomucosa, disnea, cefalea, mareo, acúfenos, oli-
proteína producida en el hígado la cual disminuye la liberación goanuria, anorexia.
de hierro desde los depósitos. - Síntomas específicos de la ferropenia.
La biopsia de médula ósea y, en segundo lugar, la ferri- Caída del cabello, fragilidad ungueal, glositis con atrofia lin-
tina son los mejores parámetros para detectar una ferro- gual, estomatitis angular (rágades), ocena (atrofia de la mu-
penia (depósitos vacíos). La biopsia de M.O., no obstante, cosa nasal), gastritis atrófica, síndrome de Plummer-Vinson
no se suele realizar para el diagnóstico de ferropenia por ser (ferropenia, glositis y disfagia por presencia de membranas
una prueba cruenta. hipofaríngeas y esofágicas), escleras azules (por alteración del
colágeno), hepatomegalia,...
- Infecciones.
Etiología Poco frecuentes. Se producen por alteración de la capacidad
El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia. bactericida de los granulocitos por déficit de lactoferrina.
- En el primer año de vida.
- Pérdida excesiva.
Alteraciones del neurodesarrollo.
En los países desarrollados la pérdida de pequeñas cantidades
- Durante el embarazo.
de sangre es la causa más frecuente de anemia ferropénica.
Se asocia a parto pretérmino y/o bajo peso al nacimiento.
Las pérdidas por la menstruación son la causa más frecuente
en mujeres. En varones y en mujeres no menstruantes las pér-
didas digestivas son las más importantes. Diagnóstico
• Hemorroides. - Biometría hemática.
• Esofagitis. • Número de eritrocitos normal o ↓ (en la talasemia su número
• Úlcera péptica. es normal) con microcitosis e hipocromía.
• Neoplasias. La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) está aumen-
• Parásitos intestinales (Tercer Mundo). tada, indicativo de anisocitosis (en las otras microcitosis –ta-
• Otros. lasemia minor y enfermedades crónicas– suele ser normal).
AINE, divertículos, hemodonación excesiva, análisis durante En caso de anemia mixta (ferropénica y megaloblástica) el
hospitalizaciones, autolesiones (síndrome de Lasthénie de VCM suele ser normal.
Ferjol). • Morfología sangre periférica.
• En la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna se produce ane- Poiquilocitos (eritrocitos de formas variadas) y dianocitos, si
mia ferropénica por pérdidas de hemosiderina en la orina. la anemia es importante.

16
 Tema 2 · Anemia ferropénica

• Reticulocitos normales o ↓. existiesen datos de sangrado digestivo se realizarán estudios

Aumentan rápidamente con el tratamiento. dirigidos (endoscopia, tránsito esofagogastroduodenal o
• Trombocitosis moderada reactiva. enema opaco; la ferroterapia debe suspenderse 10 días antes
La ferropenia es una de las causas más frecuentes de trom- de la colonoscopia para una correcta exploración).
bocitosis reactiva. - Varones mayores de 40 años o mujeres no menstruantes.
- Metabolismo del hierro. Hay que descartar sangrado digestivo con sangre oculta en
• Ferritina disminuida (primera alteración de laboratorio que se heces y descartar lesiones neoplásicas, sobre todo en colon.
observa y, de acuerdo a las GPC, es el parámetro de mayor
utilidad para el diagnóstico, con un valor de 12 para mujeres Diagnóstico diferencial
en etapa premenopáusica y 20 para hombres y mujeres en Se debe plantear con otras causas de microcitosis, como la
menopausia). talasemia minor y la anemia asociada a enfermedades crónicas.
• Sideremia (o hierro sérico) bajo.
• Transferrina aumentada.
• Capacidad total de saturación de la transferrina –CTST– au- ANEMIA TALA- ANEMIA ANEMIA
mentada. FERRO- SEMIA INFLAMA- SIDERO-
• Índice de saturación de la transferrina –IST– disminuido (<16 PÉNICA MENOR TORIA BLÁSTICA
%).
• Receptor soluble de la transferrina muy elevado. ↓ ↓↓ ↓/N/↑
VCM N
• Protoporfirina libre: aumentado (aumento relativo porque no
puede unirse al hierro y hay más protoporfirina libre).
ADE ↑↑ N ↑ ↑↑
• Hemoglobina A2 disminuida. (RDW)
• Bilirrubina disminuida (debido al descenso del catabolismo
de la Hb). HIPO- Doble
+++ + No
CROMÍA población
SIDE- ↓↓ N/↑ ↓ ↑↑
REMIA
IST <16 % N N N

FERRITI- ↓↓ N/↑ ↑↑ N/↑

NEMIA

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la microcitosis.

Hipocromía VCM ≤80 fl

Ferritina
Figura 1. Anemia ferropénica con microcitosis. IST

Ferritina Ferritina N
Hierro sérico: 50-150 mg/dl IST <16% IST N
Transferrina: 170-290 mg/dl
CTST: 212-362 mg/dl Ferropenia Electroforesis de
hemoglobinas
IST: 20-50 %
Ferritina: 20-300 ng/ml Investigar
la causa Normal HbA2 y/o HbF
Tabla 1. Valores normales del metabolismo del hierro.
Mielograma con
tinción de Perls Talasemia
- Médula ósea.
Ausencia o descenso de los depósitos de hierro en los macró-
fagos y en los sideroblastos. Hierro medular Hierro medular
Sideroblastos Sideroblastos
Diagnóstico etiológico
Síndrome Anemia
- Mujeres en edad fértil. inflamatorio sideroblástica
Buscar historia de sangrado ginecológico y exploración gine- crónico
cológica. Determinación de sangre oculta en heces al menos
en dos ocasiones si no existe historia ginecológica clara. Investigar Investigar
- Varones menores de 40 años. la causa el tipo
Hay que realizar test de sangre oculta en heces en al menos
dos ocasiones si no existen datos de sangrado digestivo. Si Figura 2. Algoritmo diagnóstico en las anemias microcíticas.

17
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Prevención primaria Hierro parenteral (intravenoso)

De acuerdo a la GPC deberán realizarse las siguientes medidas Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro, malabsorción
de prevención: (procesos inflamatorios del tubo digestivo –Crohn, colitis ulce-
- Niños. rosa–, gastritis aguda, úlcera), pérdidas superiores a la absor-
La leche materna presenta la máxima fuente de hierro para ción o falta de colaboración.
el recién nacido por lo que la lactancia se debe mantener du-
rante los primeros 6 meses de vida y después ablactación con
alimentos ricos en hierro. En los niños la dieta suficiente y Recuerda que...
balanceada es la principal forma de prevención. No es ne- - De acuerdo a las recomendaciones de las GPC, el tratamiento se
cesaria la administración de suplementos de hierro en hace solo con suplementos de hierro. No es necesario adicionar
niños asintomáticos. ácido fólico ni vitamina B12.
- Ancianos. - Según las recomendaciones de la GPC, las cifras de Hemoglobina
Un adecuado aporte, evitar uso innecesario de AINES y visita no son un parámetro para decidir terapia transfusional. Se trans-
al odontólogo cada 6 meses. fundirá solo a pacientes con las siguientes indicaciones: inestabi-
- Embarazo. lidad hemodinámica, procedimiento quirúrgico de urgencia y Hb
Ofrecer terapia con hierro a partir del 2.º trimestre de emba- menor a 8 mg/dl, y comorbilidad asociada con hipoxia tisular.
razo y hasta el 3.er mes postparto.

Tratamiento Seguimiento del paciente

Tratamiento etiológico Las GPC recomiendan que los pacientes que reciben suple-
Es lo más importante porque si no se elimina la causa, la ane- mento con hierro deben citarse a la consulta externa 30 días
mia persistirá a pesar del tratamiento. después del inicio del tratamiento con biometría hemática para
evaluar respuesta. Si la hemoglobina no aumentó al menos 1
gramo, deberá investigarse mal apego al tratamiento y/o pérdi-
Hierro oral das gastrointestinales. De no detectarse ninguna de estas cau-
En forma de sal ferrosa –Fe ++-, 180 mg/día/en 3 dosis de Fe sas, deberá referirse al 2.º nivel (Medicina interna o Pediatría.
elemental en adultos y 3-6 mg/kg/día en 1 a 3 dosis en niños, No requiere referir a Hematología).
se administrará hasta la normalización de los depósitos –
ferritina- (durante 3-6 meses), o como es referido en las GPC
una vez obtenido el valor normal de hemoglobina y hemato- Casos clínicos
crito debe continuarse con su administración, a igual dosis, Diagnóstico diferencial con anemia inflamatoria: ferritina LAB:
durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la ferritina ↓ (1.ª alteración analítica) e IST ↓
normalización de la hemoglobina. Tratamiento: hierro oral hasta normalizar niveles séricos de ferritina
A los 7-10 días se observa incremento de los reticulocitos, que
es máximo a los 10 días.
Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren
en su absorción y asociar vitamina C (zumo de naranja), que
también mejora la absorción.
Los principales efectos adversos del uso de hierro oral son
gastrointestinales, los cuales se presentan hasta en el 10-20 %
de los pacientes siendo el más importante la dispepsia seguido
de la constipación.

18
 Tema 3
Anemia sideroblástica
Concepto
Alteración de la síntesis del grupo hem con depósito de hierro
(por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias formando
los llamados sideroblastos en anillo (eritroblastos con depó-
sito de hierro alrededor del núcleo). Se caracterizan por:
- Eritropoyesis ineficaz (destrucción intramedular de precursores
eritropoyéticos).
- Aumento de sideroblastos en anillo en médula ósea.
- Aumento del hierro en los depósitos tisulares.

Figura 2. Punteado basófilo en la intoxicación por plomo.

Clínica
- Síndrome anémico (desde moderado a grave).
- Depósito de hierro en tejidos o hemosiderosis.
Puede producir diabetes, insuficiencia cardiaca, hepatopatía.
- Hepatoesplenomegalia (no siempre presente).

Diagnóstico
- Biometría hemática.
Anemia microcítica en el caso de las anemias sideroblásticas
hereditarias y anemias sideroblásticas adquiridas secundarias
a saturnismo (intoxicación por plomo); las anemias sideroblás-
Figura 1. Sideroblasto en anillo. ticas adquiridas primarias pueden ser macro o normocíticas.
- Metabolismo férrico.
Hierro, saturación de la transferrina y ferritina aumentados.
Etiología - Eritropoyesis ineficaz.
- Hereditaria. Discreto ↑ de bilirrubina y LDH, ↓ haptoglobina.
Excepcionales. En general ligadas al cromosoma X. - Médula ósea.
Aumento de sideroblastos (sobre todo en anillo) y también del
- Adquiridas. hierro macrofágico.
Las más frecuentes.
• Primarias.
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (también Tratamiento
llamada anemia sideroblástica), subtipo de síndrome mie- - Si anemia:
lodisplásico, es las más frecuente y a la que se refieren gene- Vitamina B6 (piridoxina) asociada o no a ácido fólico (por ↑ de
ralmente en el examen. consumo por la hiperplasia de la serie roja), transfusiones (en
• Secundarias. anemias graves que no responden a piridoxina).
Químicos (plomo, alcohol), fármacos (isoniacida, piracina- - Si hemosiderosis establecida:
mida, cloranfenicol), déficit de cobre… En estos casos apa- Quelantes del hierro (desferroxamina) o flebotomías.
recen típicamente sideroblastos anillados, con o sin anemia - Opción curativa (existen pocos casos):
acompañante. Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

19
 Tema 4
Anemia de tipo inflamatorio
Concepto Clínica
Es la segunda causa más frecuente de anemia (recuerda que Es la de la enfermedad de base junto con un síndrome anémico.
la primera es la ferropénica) y la más frecuente en pacientes
hospitalizados.
Diagnóstico
Suele acompañar a enfermedades crónicas como:
- Biometría hemática y morfología de sangre periférica.
- Infecciones (de, al menos, un mes de duración).
Normocítica-normocrómica siendo la causa más frecuente.
- Enfermedades inflamatorias (AR, LES, sarcoidosis,...).
A veces, microcítica e hipocroma.
- Neoplasias: son anemias multifactoriales, por déficit nutricio-
nal, citostáticos, infiltración, hemorragia,... - Eritropoyetina.
- Lesiones tisulares (quemaduras, úlceras cutáneas, grandes Aumentada, pero no lo esperable para el grado de anemia.
fracturas,...). - Metabolismo férrico.
• Ferritina normal o ↑ (≠ ferropénica).
También se incluye la anemia secundaria a insuficiencia renal • Hierro ↓, porque es captado por la lactoferrina
crónica, por déficit de producción de eritropoyetina, a endocri- • Transferrina normal o ↓ (≠ ferropénica) e índice saturación de
nopatías y a hepatopatías (en las preguntas de casos clínicos te transferrina N o ↓.
aparecerán algunas de estas enfermedades). • Receptor soluble de la transferrina normal o ↓ (≠ ferropé-
nica).
- Aspirado de médula ósea.
Casos clínicos Prueba clave para diferenciar de la anemia ferropénica. Mues-
Segunda causa más frecuente de anemia tra aumento del depósito de hierro (tinción de Perls) en ma-
Hierro ↓, ferritina N/↑ y IST N/↓ crófagos y disminución de sideroblastos.
Tratamiento: de la enfermedad de base El aspirado de médula ósea no se suele realizar como prueba
diagnóstica de esta anemia pero se hará en caso de duda. Los
depósitos de hierro de la médula ósea nos distinguen anemia
ferropénica (depósitos disminuidos) de la anemia de tipo in-
Etiopatogenia flamatorio (aumentados).
- Bloqueo del hierro.
Defecto de paso del hierro almacenado en los macrófagos al
eritrocito en desarrollo por un complejo mecanismo mediado Tratamiento
por múltiples citocinas (IL-1, IL-6, IL-10, IFN gama, TNF alfa) Tratamiento del trastorno subyacente (no existe un tratamiento
con lo que se produce una eritropoyesis deficitaria de hierro. específico). No hay que administrar hierro porque el problema
- Eritropoyesis disminuida por la producción insuficiente de está en su utilización.
eritropoyetina (EPO) o de otros factores (andrógenos, hormo-
nas tiroideas, factor de necrosis tumoral, interferón,...), o bien,
por alteración de la respuesta a los mismos.
- Acortamiento de la vida media del eritrocito por aumento
de la actividad eritrofagocitaria.
- Recientemente se ha implicado en la patogenia a la proteína
Hepcidina, que puede ser considerada la hormona regula-
dora del metabolismo del hierro. Su efecto es negativo sobre
la absorción del hierro a nivel intestinal (por lo que produciría
descenso de los niveles séricos de Fe) e impide la liberación
del hierro desde los macrófagos a los precursores eritroides
(acúmulo de Fe en depósitos con ferritina alta). Se estimula
su producción en procesos inflamatorios, lo que explica las
alteraciones férricas detectadas en la anemia de trastornos
crónicos.

20
 Tema 5
Anemia mieloptísica
Concepto
Es una anemia secundaria a la ocupación de la médula ósea
(MO) por un proceso patológico que desplaza las células
inmaduras a sangre periférica (reacción leucoeritroblástica). Se
caracteriza por:
- Anemia normocítica-normocroma con células en lágrima o
dacriocitos.
- Reacción leucoeritroblástica.
Aparición de formas inmaduras (mielocitos, metamielocitos,
cayados, plaquetas gigantes) en sangre periférica. Esta reac-
ción también puede ocurrir en caso de hemorragias agudas,
hemólisis intensa, recuperación de la médula ósea tras supre-
sión severa o hipoxemia brusca.

Etiología
- Neoplasias.
• Micrometástasis de carcinoma en médula ósea. Figura 1. Dacriocito en la anemia mieloptísica.
Lo más frecuente.
• Metástasis de neoplasias hematológicas en MO.
Linfomas, leucemias,...
- Mielofibrosis primaria o secundaria.
- Enfermedades inflamatorias.
Vasculitis, granulomatosis,...
- Alteraciones metabólicas.
Osteopetrosis, enfermedades de almacenamiento,...

21
 Tema 6
Aplasia medular
Concepto • Citopenias.
La aplasia medular es una insuficiencia medular cuantitativa, Pueden afectar a una, dos o tres series. Siendo la tromboci-
es decir, por gran disminución o desaparición de las células topenia la primera alteración.
hematopoyéticas, sin evidencia de infiltración neoplásica ni de • Malformaciones.
síndrome mieloproliferativo. Puede afectar a toda la hemopo- Baja estatura, pulgares anormales, manchas cutáneas “café
yesis (insuficiencia medular global) o a una sola línea celular con leche”, microcefalia, alteraciones renales, oculares, audi-
(insuficiencia medular selectiva). tivas, retraso del desarrollo. En un 10 % no se aprecian estas
anomalías.
• Mayor susceptibilidad a neoplasias (leucemias agudas, sín-
Etiología dromes mielodisplásicos o tumores sólidos).
• El trasplante de médula ósea con HLA-idéntico emparentado
1. Aplasias adquiridas
proporciona un 80 % de supervivencia.
- Idiopáticas.
Por recomendación de la GPC todo paciente pediátrico
Lo más frecuente (hasta el 50-70 %).
con pancitopenia y síndrome de falla medular deberá
- Secundarias a: ser referido al hematólogo pediátrico.
• Radiaciones ionizantes.
• Agentes químicos.
Benceno y derivados, insecticidas (DDT),... Recuerda que...
• Fármacos.
Agentes alquilantes (busulfan) y otros quimioterápicos, indo- El fenotipo pediátrico de Anemia de Fanconi (presente en el
metacina, sales de oro, cloranfenicol, antitiroideos. 75 % de los casos) en asociación con pancitopenia te orientará
• Infecciones. al diagnóstico de esta entidad en el ENARM.
VIH, VHB, VHC, VEB, CMV, VHH6, parvovirus B19 (crisis
aplásicas en enfermos con anemias hemolíticas crónicas).
• Tumores. - Disqueratosis congénita.
Timoma (en más del 50 % de aplasias puras de la serie roja). Ligada al cromosoma X, asocia alteraciones cutáneas.
• Enfermedades autoinmunes. - Aplasias selectivas congénitas.
Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide. • Síndrome de Blackfan-Diamond o eritoblastopenia
• Gestación. congénita.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna. Aplasia selectiva de la serie roja y anomalías faciales, esque-
2. Aplasias congénitas léticas y enanismo.
- Anemia de Fanconi. • Síndrome de Schwachman.
Es la aplasia medular congénita más frecuente y se suele mani- Neutropenia que asocia insuficiencia pancreática exocrina y
festar a los 5-10 años. Su transmisión genética es autosómica displasia metafisaria.
recesiva. Existe un defecto en la reparación del DNA y una • Trombocitopenia amegacariocítica congénita o TAR
mayor sensibilidad a los radicales de oxígeno. Se caracteriza (trombopenia en ausencia de radio).
por:
(Ver tabla 1)

CONGÉNITAS O
ADQUIRIDAS
CONSTITUCIONALES

Aplasia pura de la serie roja

SERIE ROJA Síndrome de Blackfan-Diamond Etiología: timoma o
(ERITROBLASTOPENIAS)
parvovirus B19

INSUFICIENCIAS Síndrome de Kostman

MEDULARES SERIE BLANCA (agranulocitosis congénita) Idiopática
SELECTIVAS (NEUTROPENIAS) Disgenesia reticular Secundaria (fármacos)
Síndrome de Schwachman-Diamond

Trombopenia con ausencia de radio Idiopática

TROMBOCITOPENIAS (síndrome TAR) Secundaria (fármacos, tóxicos)

Anemia de Fanconi Idiopática

INSUFICIENCIAS MEDULARES GLOBALES
Disqueratosis congénita Secundaria

Tabla 1. Clasificación etiológica de la aplasia.

22
 Tema 6 · Aplasia medular

Clínica Tratamiento
Inespecífica. - Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de do-
- Anemia. nante emparentado en caso de aplasia severa.
- Infecciones (neumonías, sepsis,...). Indicado en pacientes <45 años con donante compatible. Cu-
- Hemorragias mucocutáneas. ración del 80 %.
- Ausencia de adenopatías, esplenomegalia o hepatomegalia (a - Inmunosupresores.
diferencia de las pancitopenias de origen periférico). Indicado en pacientes >45 años, o en jóvenes sin donante
compatible. Globulina antilinfocítica/antitimocítica (ALG/
ATG), ciclosporina A, corticoides, andrógenos,...
Diagnóstico - Tratamiento de soporte (sobre todo en pacientes de edad
- Biometría hemática y frotis sangre periférica (SP). avanzada).
Pancitopenia (anemia normocítica-normocrómica, neutrope- Transfusiones de eritrocitos y plaquetas, profilaxis de infeccio-
nia, trombopenia), ↓↓ reticulocitos en sangre. nes (factores de crecimiento como G-CSF).
- Biopsia de médula ósea (MO).
Hipocelular con pérdida del tejido hematopoyético y sustitu-
ción por grasa. Sirve para el diagnóstico definitivo y para el
diagnóstico diferencial con otras entidades. No es útil realizar
aspirado de médula ósea sino que debe hacerse biopsia (el
aspirado es “seco”).

¿Aplasia medular grave?

Sí No

¿Donante familiar? Inmunosupresores

Sí No

¿Edad del paciente? Inmunosupresores

< 20 años: alo-TPH

21- 40 años: alo-TPH o inmunosupresión
>40 años: inmunosupresión

Figura 1. Biopsia de médula ósea normocelular. Figura 3. Tratamiento de la aplasia medular grave.

Criterios de aplasia medular grave:

Recuerda que...
Existencia de <25-30 % de celularidad hematopoyética normal
en MO más al menos dos de los siguientes criterios: En la aplasia de médula ósea:
No hay esplenomegalia
- Neutrófilos <500/mm3.
No hay fibrosis en médula ósea
- Plaquetas <20000/mm3.
Dg por biopsia de MO (el aspirado no sirve porque sale “seco”).
- Reticulocitos <1 %.

Figura 2. Biospia de aplasia medular.

23
 Tema 7
Anemias megaloblásticas

7.1. Características generales 7.2. Anemia por déficit de vitamina B12

Las anemias megaloblásticas se producen como consecuencia Metabolismo de la vitamina B12

del defecto en la síntesis de DNA de los eritroblastos por déficit La vitamina B12 (cobalamina) de las proteínas de los alimentos
de vitamina B12, de folato o por interferencia en su metabolis- (carne, pescado, huevos,...) es liberada por acción de los jugos
mo. Estos déficits producen un enlentecimiento de la división gástricos. Una vez libre, se une al factor intrínseco que es sinte-
celular de los precursores hematopoyéticos sin alterarse el tizado por las células parietales gástricas y que va a transportar-
desarrollo citoplasmático, por lo que las células son grandes la hasta el íleon terminal, donde se produce la absorción de la
(megaloblastosis). vitamina en presencia de calcio y de pH alcalino. Se almacena
El mecanismo etiopatológico de estas anemias es doble: en el hígado (las reservas se agotan a los 3 o 6 años si cesa el
- Eritropoyesis ineficaz. aporte).
Es el mecanismo principal de la anemia. Obedece al aborto En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de proteínas:
intramedular (destrucción celular) de los precursores eritroides - Cobalofilinas (transcobalamina I y III).
alterados, que desaparecen antes de madurar. Sintetizadas en los neutrófilos, se encargan de fijar la mayor
- Hemólisis periférica. parte de la vitamina B12 circulante debido a su vida media
Se produce la destrucción de los eritrocitos que han conseguido larga pero no la transportan.
madurar y salir a sangre periférica pero que presentan alteracio- - Transcobalamina II.
nes morfológicas y metabólicas que limitan su viabilidad. Sintetizada por células del hígado y macrófagos, tiene una
vida media menor y transporta la mayor parte de la vitamina
Las características en sangre periférica y médula ósea de estas absorbida de novo al hígado y a la médula ósea.
anemias son:
- Sangre periférica (no necesarias para el diagnóstico).
Casos clínicos
• Macrocitosis (↑ VCM y normal o ↑ HCM) con forma ova-
lada (macroovalocitos), neutrófilos hipersegmentados VCM ↑, pancitopenia
(desaparecen tras el tratamiento), reticulocitos normales o Alteración absorción (p. ej., gastrectomizado)
disminuidos. Bilirrubina ↑, LDH ↑ con Coombs negativo
• Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado de Sangre periférica: neutrófilos hipersegmentados
anemia), hierro y ferritina debido al aborto intramedular.
• Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precur-
sores de otras líneas celulares (hacer diagnóstico diferencial Etiología
con la aplasia medular).
- Déficit alimenticio.
Dietas vegetarianas estrictas.
- Aumento de necesidades.
Embarazo, hipertiroidismo, neoplasias,...
- Alteraciones de la absorción (las más frecuentes).
• Déficit de factor intrínseco.
Anemia perniciosa (es la más frecuente), gastrectomía total
o parcial.
• Malabsorción intestinal.
Resección ileal, enfermedad de Crohn, esteatorrea.
• Enfermedad de Immerslund-Gräsbeck (déficit congénito de
receptores ileales para el factor intrínseco).
• Infestación por bacterias (H. pylori) o parásitos (botriocéfalo
–Diphyllobothrium latum–).
• Fármacos.
Inhibidores de la bomba de protones, neomicina, colchicina,
Figura 1. Frotis de sangre periférica en la anemia megaloblástica: macroovalo- colestiramina, anticonceptivos, metotrexato, trimetroprim,...
citos y neutrófilo hipersegmentado. • Alcohol.
• Insuficiencia pancreática exocrina.
- Médula ósea. - Alteración de la utilización.
Hipercelular con aumento de la serie eritroide y mieloide por el Inactivación por el óxido nitroso de la anestesia.
retardo de la división celular. Depósitos de hierro aumentados
por la eritropoyesis ineficaz. Clínica
La médula ósea y el sistema nervioso compiten por la escasa
vitamina que hay, por lo que nos podemos encontrar trastor-
nos neurológicos graves con anemia leve.

24
 Tema 7 · Anemias megaloblásticas

- Hematológicas. Patogenia
Anemia, pancitopenia (si larga evolución). Producción de autoanticuerpos contra las células parietales
- Digestivas (cambios megaloblásticos en las células de las mu- (los más frecuentes dan lugar a una gastritis atrófica y aclorhi-
cosas). dria) y contra el factor intrínseco (los más específicos producen
Glositis atrófica de Hunter (inflamación de la mucosa lingual, un déficit de absorción de vitamina B12). La gastritis atrófica
depapilación y sensibilidad dolorosa), malabsorción. puede llegar a producir una anemia ferropénica.
- Neurológicas (por trastorno de la mielinización en la que in-
terviene la vitamina). Clínica
• Polineuropatías.
Síndrome anémico (lento y larvado), clínica neurológica (dege-
Lo más frecuente.
neración combinada subaguda de la médula) y glositis.
• Degeneración combinada subaguda medular (la más
característica).
Cursa como un síndrome medular posterolateral (clínica de Diagnóstico
afectación de primera motoneurona junto con alteración de - Megaloblastosis en la médula ósea.
la sensibilidad vibratoria y propioceptiva). Normalmente no se suele realizar un aspirado de médula ósea
• Demencia reversible. para el diagnóstico pero, en caso de hacerlo, hay que reali-
Puede aparecer en fases avanzadas (descartar siempre déficit zarlo antes de la prueba de Schilling.
de vitamina B12 en personas con demencia). - Nivel sérico de B12 ↓ (con ácido fólico normal).
- Prueba de Schilling (patrón típico).
Diagnóstico Absorción disminuida de B12 que se corrige al añadir factor
1. Determinación de vitamina B12 sérica, aunque los niveles intrínseco.
pueden ser normales. - Mediante el test de Schilling podemos diferenciar entre ane-
Niveles normales: 200-1200 pg/ml. mia por malabsorción a nivel del íleon o por ausencia de factor
2. Aumento de ácido metilmalónico y homocisteína en intrínseco (FI).
plasma. Algunos autores aceptan el diagnóstico de anemia perniciosa
sin necesidad de prueba de Schilling si se demuestra la positi-
vidad de los anticuerpos anticélulas parietales (en el 80 % de
El test de Schilling ya no se utiliza en el diagnóstico de la ane-
pacientes) y/o antifactor intrínseco (60 %).
mia por déficit de B12. Consiste en administrar B12 por vía oral
y cuantificar su eliminación urinaria para diagnosticar la causa
del déficit: Tratamiento
- Eliminación B12 normal. Vitamina B12 intramuscular, con independencia del grado de
Déficit alimenticio. anemia. Las alteraciones neurológicas mejoran con posibilidad
- Eliminación B12 baja. de secuelas y la gastritis atrófica no revierte a pesar del trata-
Déficit de absorción. miento. El tratamiento se debe realizar de por vida. Es aconse-
jable asociar ácido fólico al inicio del tratamiento.
Si existe déficit de absorción se administra B12 + factor intrínse-
co. Si la eliminación urinaria se normaliza indica anemia perni- Evolución
ciosa; si sigue baja se deberá a otras causas: alteraciones ilea- La anemia perniciosa se considera una lesión preneoplásica
les, sobrecrecimiento bacteriano o insuficiencia pancreática. (aumenta el riesgo de adenocarcinoma gástrico), por lo que
se debe realizar una vigilancia periódica de la mucosa gástrica
Tratamiento (gastroscopia anual o bianual).
- De la enfermedad de base.
- Vitamina B12 (intramuscular).
Se observa un aumento de reticulocitos en 3-5 días y la he- 7.3. Anemia por déficit de folato
moglobina se suele normalizar en 4-6 semanas. La vitamina
B12 no suele pautarse por vía oral porque lo más frecuente es
que la causa del déficit sea la alteración de la absorción de la Es la causa más frecuente de anemia megaloblástica.
misma.
Metabolismo del ácido fólico
Anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer El ácido fólico se obtiene a partir de vegetales, animales
Concepto (hígado, riñones) y frutos secos. Se absorbe en el duodeno y,
Causa más frecuente de déficit de vitamina B12 en la práctica principalmente, en el yeyuno. El ácido fólico o folato (forma
clínica. Se relaciona con una gastritis atrófica de origen autoin- inactiva) se activa en el interior de la célula intestinal gracias a
mune que produce un déficit de factor intrínseco que da lugar la acción de las enzimas folato reductasas, transformándose en
a una ausencia de absorción de la vitamina. ácido folínico o tetrahidrofólico (forma activa), que pasa a la
circulación. Se almacena en el hígado (reservas durante 3 o 4
meses si cesa el aporte –por eso es más frecuente que el déficit
Epidemiología de B12–) y en los eritroblastos.
Adultos, >60 años y de razas nórdicas. Puede asociarse a enfer-
medades autoinmunes, sobre todo tiroideas.

25
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Etiología Diagnóstico
- Disminución del aporte. - Megaloblastosis (mediante aspirado de MO).
Dieta inadecuada, alcoholismo (causa más frecuente de Normalmente no se suele realizar un aspirado de médula ósea.
macrocitosis en nuestro medio, con/sin anemia),... - ↓ folato intraeritrocitario (<100 ng/ml) ± ↓ folato sérico (<3 ng/ml).
- Aumento de necesidades. El ácido fólico sérico está influido por las fluctuaciones diarias
Embarazo (sobre todo en el 3.er trimestre) y enfermedades de la dieta. El folato intraeritrocitario es un indicador real de
con recambio celular excesivo: psoriasis (enfermedad cutánea los depósitos celulares de folato porque no atraviesa la mem-
exfoliativa), anemias hemolíticas crónicas (hipereritropoyesis), brana eritrocitaria.
hipertiroidismo, neoplasias,... - Aumento de homocisteína plasmática.
- Malabsorción.
Enteropatías (esteatorrea, neoplasias), fármacos (anticonvulsi-
Tratamiento
vantes, barbitúricos, anticonceptivos),...
- Alteraciones metabólicas. - Ácido fólico v.o.
Inhibición de la enzima dihidrofolato reductasa (metotrexato, 1 mg/día (aunque se dan 5 mg/d, que es lo que contienen los
cotrimoxazol,...), antagonistas de las purinas y pirimidinas comprimidos).
(6-mercaptopurina,..). - Si malabsorción:
- Aumento de las pérdidas. Dar ácido fólico oral y, si no hay respuesta, dar ácido folínico
Hepatopatía crónica, hemodiálisis, enteropatía pierde proteínas,... parenteral (que es la forma activa, 1 mg/d).
- Si ingesta de fármacos que alteran las enzimas folato reductasas:
Dar ácido folínico oral o parenteral. Se administra ácido fólico de
Clínica
forma profiláctica a embarazadas, prematuros y enfermos con
Clínica similar al déficit de vitamina B12 pero generalmente sin anemias hemolíticas crónicas (situaciones con hiperconsumo de
manifestaciones neurológicas. ácido fólico que puede producir una crisis megaloblástica).

Recuerda que... Recuerda que...

Folato intraeritrocitario: 150-700 ng/ml Entre las anemias carenciales, la más frecuente es la anemia
Folato sérico: 6-20 ng/ml ferropénica, seguida en segundo lugar por la deficiencia de folatos
y, por último, la deficiencia de vitamina B12, cuya causa más
frecuente es la anemia perniciosa.

DÉFICIT DE VITAMINA B12 DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

FUENTE Carne, pescado, huevo Vegetales, frutos secos

RESERVAS 3-6 años 3-4 meses (déficit más frecuente)

Íleon. Necesita de:

ABSORCIÓN - Factor intrínseco y acidez gástrica Duodeno y yeyuno
- Enzimas pancreáticas

CAUSA MÁS FRECUENTE Anemia perniciosa Alcoholismo

Digestiva:
- Glositis atrófica
- Malabsorción
Puede dar clínica digestiva
CLÍNICA EXTRAHEMATOLÓGICA Neurológica:
pero no neurológica
- Polineuropatía
- Degeneración combinada subaguda medular
- Demencia reversible

NIVELES SÉRICOS ↓ o normales (200-1200 pg/mL) ↓ o normales (6-20 ng/mL)

HOMOCISTEÍNA ↑ ↑

ÁCIDO METILMALÓNICO ↑ -

Test Schilling
Anticuerpos:
DIAGNÓSTICO ↓ Folato intraeritrocitario
- Anti-célula parietal (más S)
- Anti-factor intrínseco (más E)

TRATAMIENTO Vitamina B12 i.m. + ácido fólico v.o. Ácido fólico v.o.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre la anemia por déficit de vitamina B12 y la anemia por déficit de ácido fólico.

26
 Tema 8
Anemias hemolíticas

8.1. Características generales 8.2. Clasificación

El término de anemias hemolíticas agrupa a un conjunto de

trastornos en los que se produce una destrucción acelerada de Esferocitosis hereditaria:
los eritrocitos, con disminución de su supervivencia (<120 días). colelitiasis, ↑ CCMH
Alt. membrana
Como mecanismo compensatorio para garantizar el adecuado Eliptocitosis hereditaria
transporte de oxígeno a los tejidos se produce un aumento de Trastornos de la permeabilidad
la eritropoyesis. Este aumento puede ser de hasta ocho veces
el nivel basal, de modo que puede haber una hemólisis impor- ANEMIAS Déficit de G6P-DH: favismo
tante sin que llegue a haber una anemia (estado hemolítico HEMO- (alto poder oxidante)
compensado). Si el nivel de destrucción es mayor que la capaci- LÍTICAS Enzimopatías Déficit de piruvato-kinasa
dad de la médula ósea para regenerar, aparecerá una anemia. CONGÉ- Trastornos del metabolismo
NITAS de los nucleótidos
Los pacientes con estados hemolíticos compensados crónicos
pueden desarrollar una anemia severa si se produce: ↓ síntesis cadenas:
- Una infección por parvovirus B19 (crisis aplásica o de eritro- Talasemias (n.º eritrocitos: normal)
Alt. hemoglobina
blastopenia aguda). Se manifestará con reticulopenia y aplasia Cadenas defectuosas:
de médula ósea para precursores eritroides. anemia de células falciformes
La más frecuente de las tres.
- Un aumento brusco de la destrucción de eritrocitos en el bazo Factores extrínsecos:
por estimulación del sistema mononuclear fagocítico por in- Hiperesplenismo
fecciones,... (crisis hemolítica). Anticuerpos:
- Un agotamiento de las reservas de folato secundario al au- Mecánicos:
ANEMIAS Extra-
mento de la eritropoyesis (crisis megaloblástica). (PTT, SHU, CID): esquistocitos
HEMO- corpusculares Efecto tóxico (infecciones, quími-
LÍTICAS
cos, trastornos metabólicos...)
ADQUI-
RIDAS Anomalías de la membrana:
acantocitosis
Intra- Hemoglobunuria
corpusculares paroxística nocturna

Tabla 1. Clasificación de las anemias hemolíticas.

Por el mecanismo:
Figura 1. Esquitocitos en la anemia traumática. - Corpusculares o intrínsecas.
Defecto del eritrocito. Ejemplo: anemias hemolíticas heredita-
rias (p. ej., talasemias).
Los signos biológicos de hemólisis son: - Extracorpusculares o extrínsecas.
- Aumento de la destrucción celular. Defecto externo al eritrocito. Ejemplo: anemias hemolíticas
• Aumento de bilirrubina indirecta y LDH. adquiridas (excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna,
• Descenso de haptoglobina. que es intracorpuscular).
• Si la hemólisis es intravascular:
Hemoglobinuria, hemosiderinuria. Con la excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna
• Si la hemólisis es extravascular: todas las anemias corpusculares son hereditarias y las extra-
Esplenomegalia, ictericia, litiasis biliar. corpusculares son adquiridas, ya que nunca obedecen a un
• Si la hemólisis es crónica: defecto intrínseco del mismo.
↓ Folato sérico por hiperconsumo.
- Aumento de la eritropoyesis:
• ↑ reticulocitos (= hemorragias). Por el lugar:
• Frotis de SP. - Intravascular.
Macrocitosis, policromasia, poiquilocitosis, leucocitosis, - Extravascular.
trombocitosis. Principalmente en el bazo. Ejemplo: anemia hemolítica auto-
• Hiperplasia de la serie roja en médula ósea (= hemorragias). inmune por IgG.

27
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA

EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
Etiología: alteraciones en la membrana (esferocitosis hereditaria), Etiología: trauma mecánico por daño endotelial (anemias microan-
anticuerpos sobre la membrana (anemia hemolítica autoinmune) giopáticas) o destrucción directa (válvulas cardiacas). Fijación del
o alteraciones intrínsecas al glóbulo rojo (hemoglobinopatías, complemento a la superficie celular (anemia hemolítica autoinmune),
enzimopatías). procesos infecciosos (VIH, malaria, babesiosis).

El eritrocito se lisa en el interior de los vasos sanguíneos liberando a

Los eritrocitos son reconocidos, removidos y destruidos en el interior la circulación hemoglobina y enzimas. No habrá macrófagos que se
del órgano esplénico, el proceso es llevado a cabo por los macrófagos encarguen de la degradación de la hemoglobina, por lo que ésta se
quienes se encargan de degradar la hemoglobina en sus componen- disocia de la siguiente forma:
tes básicos: protoporfirina, globina y hierro, los últimos dos serán 1. Su grupo hemo es oxidado a metahemoglobina, una parte de ésta
reutilizados. La protoporfirina será metabolizada a bilirrubina indi- se enlaza a hemopexina y otra a albumina, formado metahemalbú-
recta, dependiendo de la masa de eritrocitos que haya sido destruida mina. Aumento de la metahemalbúmina.
será el grado de ictericia. Posteriormente al ser metabolizada a nivel 2. La globina se une a la proteína plasmática haptoglobina. Cuando la
hepático será excretada por heces (estercobilinogeno) o por el riñón haptoglobina se agota (hemoglobina mayor a 150 mg/dl en circu-
(urobilinogeno). lación sanguínea), la hemoglobina es filtrada a nivel glomerular y
aparece hemoglobinuria.

En el proceso de hemólisis pueden llegar a presentarse ambos procesos de forma simultánea, sin embargo siempre habrá predominio de uno de
los dos. Se marcan con negrita los hallazgos clínicos característicos de cada uno de los tipos de hemólisis. La presencia de hemoglobinuria
marca de forma definitiva el predominio de la hemólisis intravascular.

Tabla 2. Fisiopatología de la hemólisis intra y extravascular.

Por la duración:
Recuerda que...
- Agudas.
Suelen ser intravasculares y cursan con hemoglobinuria (orinas En México la deficiencia más común de proteínas es la deficiencia
oscuras), anemia e ictericia. combinada, seguida de la deficiencia de espectrina.
- Crónicas.
Suelen ser extravasculares y cursar con ictericia, esplenomegalia
y colelitiasis por el aumento de la destrucción de hemoglobina.

(Ver tabla 2)

8.3. Anemias hemolíticas congénitas

1. Alteraciones de la membrana eritrocitaria

Esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-
Chauffard)
Es la causa más frecuente de hemólisis crónica congénita
en la raza blanca y la anemia hemolítica congénita por alteración
de la membrana eritrocitaria más frecuente. En el 75 % de los
casos se asocia a una herencia de tipo autosómico dominante.

Figura 2. Esferocitosis hereditaria.

Patogenia
Se produce por un defecto en las proteínas del citoesqueleto
del eritrocito (espectrina, anquirina, banda 3 y proteína 4,2), lo Clínica
que debilita la unión del citoesqueleto a la doble capa lipídica
Es un cuadro caracterizado por signos de hemólisis con o sin
y disminuye su estabilidad, con pérdida del material lipídico.
anemia. Los síntomas suelen aparecer desde los primeros años
Como consecuencia de ello, disminuye la relación superficie/
de vida, pero en ocasiones se manifiestan tardíamente (en la
volumen del eritrocito y éste adquiere forma esférica (esfe-
adolescencia o de adulto). Podemos encontrar ictericia conjun-
rocito). Además, existe una alteración de la permeabilidad
tival, colelitiasis, esplenomegalia, alteraciones del desarrollo
para el sodio y el potasio y se produce una activación en los
óseo (cráneo “en cepillo”, polidactilia,...), úlceras maleolares
sistemas de transporte iónico, produciendo una pérdida del
por alteración del retorno venoso,... La anemia suele tolerarse
contenido de potasio y agua intraeritrocitarios. La pérdida de
bien.
la membrana lipídica y la deshidratación aumentan de forma
típica la CCHM. Los eritrocitos deshidratados, con pérdida de Puede complicarse con crisis hemolíticas, crisis aplásicas o crisis
membrana y alteración de la forma quedan atrapados en los megaloblásticas.
sinusoides esplénicos y se rompen (hemólisis).

28
 Tema 8 · Anemias hemolíticas

Casos clínicos - Síndrome Rh nulo.

Síndrome hemolítico crónico, generalmente intenso.
El caso clínico clásico en el ENARM es un paciente en edad pediá- - Hidrocitosis congénita.
trica con anemia microcítica hipercrómica (CMHC >36 gr/dl) con Es superponible a la esferocitosis congénita moderada pero
esplenomegalia e ictericia recurrente. Otros datos que te pueden mucho más rara. Presentan alteración de la permeabilidad de
apoyar en el diagnóstico son: Coombs negativo, colelitiasis y/o el la membrana (entra agua y sodio) con aumento de la fragili-
antecedente de ictericia neonatal. dad osmótica eritrocitaria. Existe una CCMH baja por dilución
de la hemoglobina.
- Xerocitosis congénita.
La esferocitosis hereditaria se clasifica en leve (hemoglobina
Se produce por exceso de permeabilidad al sodio y al potasio,
11-15 mg/dl y reticulocitos 3-6 %), moderada (hemoglobina
que genera una pérdida del contenido acuoso del eritrocito.
8-12 mg/dl y reticulocitos >6 %) y grave (hemoglobina 6-8
Los eritrocitos están deshidratados con una CCMH alta.
mg/dl y reticulocitos >10 %), siendo en México la presentación
moderada la forma más frecuente.

Diagnóstico
- Anemia hemolítica con esferocitos (no son patognomónicos
de la enfermedad).
Los esferocitos también pueden verse en algunas anemias in-
munohemolíticas por IgG.
- VCM normal o ↓ (microesferocitosis), CCMH ↑ (porque al exis-
tir una disminución de la superficie del eritrocito hay, relativa-
mente, mayor concentración de hemoglobina en cada uno).
- Prueba de la fragilidad osmótica:
Aumento de la fragilidad de la membrana con hemólisis
en soluciones hipotónicas.
Se previene añadiendo al medio glucosa.
De acuerdo a las recomendaciones de la GPC, es el están-
dar de oro en el diagnóstico en todo paciente con anemia
hemolítica, esferocitos en el FSP y Coombs negativo. Figura 3. Estomatocitos. Se caracterizan por tener una banda central clara
alargada, con forma de boca (estoma).

Tratamiento
- Esplenectomía. 2. Alteraciones del metabolismo del eritrocito o enzimo-
De acuerdo a la GPC, se realiza en casos de esferocitosis mo- patías
derada a grave, según el curso clínico de la enfermedad o la A. Trastornos de la vía de la glucólisis aerobia
gravedad de las complicaciones. Está indicada después de los Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
6 años de edad y hay que realizar previamente una vacuna-
Concepto
ción correcta (antineumocócica, antimeningocócica y antihae-
mophilus) debido al riesgo de infecciones graves. Suelen tener Es la enzimopatía más frecuente y su prevalencia está relacio-
muy buena respuesta. nada con áreas de paludismo endémico. Tiene una herencia
- Ácido fólico. ligada al cromosoma X.
Para prevenir crisis megaloblásticas por agotamiento de las Fisiopatología
reservas de folato por la hemólisis crónica. El déficit de esta enzima produce una pérdida del poder reduc-
tor del eritrocito frente a la acción de sustancias oxidantes
del interior eritrocitario o del exterior. Como consecuencia, la
Recuerda que... hemoglobina se desnaturaliza y precipita en forma de cuerpos
Todo paciente con sospecha de esferocitosis hereditaria de Heinz, aumenta la rigidez y disminuye la deformabilidad
deben ser referido a 2.º o 3.er nivel de atención. eritrocitaria.
Clínica
Este déficit es asintomático hasta que el organismo entra en
Eliptocitosis hereditaria contacto con algún agente de alto poder oxidante y se produ-
Es una enfermedad autosómica dominante en la que existe ce una crisis de hemólisis intravascular con fiebre, ictericia
una alteración de la espectrina que determina la morfología y hemoglobinuria. Algunos de estos agentes oxidantes son:
elíptica u ovalada característica. La expresividad clínica es favismo –ingesta o inhalación de polen de habas, alcachofas
variable, pero en un alto porcentaje es asintomática. El test de o guisantes-, infecciones (sobre todo, neumonía bacteriana),
fragilidad osmótica es normal. fiebre, cetoacidosis o fármacos –sulfamidas, cloranfenicol,
antipalúdicos, nitrofurantoina, ácido acetilsalicílico, AINEs, …
-. Las crisis son menos frecuentes en mujeres.
Estomatocitosis congénitas
Con menor frecuencia puede cursar como un síndrome hemo-
Tres formas clínicas:
lítico crónico. En el recién nacido puede presentarse con icteri-
cia o kernicterus al 4.º-7.º día de vida.

29
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Diagnóstico En el eritrocito adulto existen, en condiciones normales, varios

tipos de hemoglobina: un 97 % de hemoglobina A1 (formada
por dos cadenas alfa y dos beta: α2, β2), 2 % de hemoglobina
Recuerda que... A2 (α2, δ2) y 1 % de hemoglobina F –fetal– (α2, γ2).
De acuerdo a la GPC, la prueba de detección temprana es el tamiz
neonatal ampliado, que ha disminuido drásticamente el número
de casos de kernicterus en México.
Estructura de la hemoglobina
Globina (parte proteica): cadenas α, β, δ, γ
Hemo: protoporfirina + Fe++ (ferroso)
Determinación de la actividad de la enzima (no realizar durante
las crisis hemolíticas porque existe un aumento de reticulocitos
que poseen más cantidad de enzima, dando una cifra más alta
que la real), eritrocitos con inclusiones o cuerpos de Heinz. Los
antecedentes de ingesta de fármacos o de habas son de gran
ayuda para el diagnóstico (fíjate bien para las preguntas en
forma de caso clínico). En los laboratorios básicos clásicamen-
te se observa hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina
indirecta sin alteraciones de las enzimas hepáticas, con dismi-
nución de la haptoglobina y aumento de la LDH.
Tratamiento
Evitar la exposición a desencadenantes y administrar ácido fóli-
co en la anemias crónicas para evitar su déficit. Se realizarán
transfusiones cuando la situación lo requiera. La esplenecto-
mía sólo es beneficiosa en un número limitado de casos. Por
recomendación de la GPC, todo paciente detectado por tamiz
neonatal debe ser referido a los servicios de genética y hema- Figura 4. Molécula de hemoglobina.
tología en 2.º nivel de atención.

A. Disminución de la síntesis de cadenas de globina:

B. Trastornos de la vía de la glucólisis anaerobia Talasemias
Déficit de piruvato-quinasa Los dos tipos más frecuentes son alfa y beta talasemias, de éstas
Concepto la beta talasemia es la de mayor frecuencia a nivel mundial en
Es la más frecuente de este grupo. Se transmite de forma auto- su rasgo heterocigoto, teniendo el mismo patrón en México.
sómica recesiva. El déficit de esta enzima produce una altera-
ción de la capacidad energética del eritrocito, dificultando la βtalasemias
formación o la utilización de ATP.
Se producen por sustitución de una o varias bases nitrogena-
Diagnóstico das con defectos en la transcripción, maduración o traducción
Determinación de la actividad enzimática. de ARNm. Dentro de ésta, podemos distinguir la talasemia
Tratamiento menor y la mayor.
Sintomático y administración de ácido fólico para prevenir la - Talasemia menor, heterocigota o rasgo talasémico.
aparición de crisis megaloblásticas. En caso de anemia mode- Es la más frecuente en el área mediterránea y suele ser asin-
rada o intensa se han observado respuestas parciales a la tomática. Se debe a una disminución de la síntesis de cadenas
esplenectomía. β. En el laboratorio existirá un número de eritrocitos normal
o aumentado, anemia (Hb 10,5-12 g/dl) microcítica (VCM ↓)
e hipocroma (HCM ↓). Electroforesis de Hb: Hb A1 ↓ - Hb A2 ↑
C. Trastornos del metabolismo de los nucleótidos
leve - Hb F normal en el 50 %. No precisa tratamiento. El 25
Déficit de pirimidina-5’-nucleotidasa % de los hijos de una pareja de talasémicos serán sanos, el
Se produce una degradación incompleta del ARN intraeritro- 50 % tendrán una talasemia menor y el 25 % una talasemia
citario degenerado, que precipita y da lugar a un punteado mayor.
basófilo.
*El punteado basófilo también lo podemos encontrar en las CCHM ADE HbA2
talasemias y en la intoxicación por plomo.
TALASEMIA MENOR No↓ N ↑
Exceso de adenosindesaminasa
Disminuye la síntesis de ATP en el eritrocito. ANEMIA FERROPÉNICA ↓ ↑ ↓

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la talasemia menor y la ferropenia.

3. Alteraciones en las cadenas de globina
Las alteraciones de la hemoglobina (Hb) se producen por muta-
ciones genéticas que dan lugar a: Recuerda que...
- Disminución de la síntesis de las cadenas de la globina. Se debe sospechar rasgo talasémico ante anemias
Talasemias. Herencia autosómica recesiva. muy microcíticas (VCM habitualmente entre 60-80).
- Defectos estructurales de la globina. Son las más microcíticas de las anemias.
Hemoglobinopatías estructurales.

30
 Tema 8 · Anemias hemolíticas

- Talasemia mayor, homocigota o anemia de Cooley. Recuerda que...

Ausencia de síntesis de cadenas β y por lo tanto descenso
severo de Hb A1 con aumento de la síntesis de cadenas α (Hb Debes sospechar talasemia mayor en pacientes mayores de 6 meses
A2 y Hb F). Estas cadenas α son insolubles y precipitan en el y escolares con anemia severa microcítica hipocrómica, aumento de
interior de los eritrocitos (cuerpos de Heinz, como en el déficit reticulocitos, esplenomegalia severa y anomalías óseas.
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), por lo que se produce
una eritropoyesis ineficaz con hemólisis intramedular. No se
manifiesta hasta los 6-8 meses, que es cuando la Hb F debe α-talasemias
ser sustituida por la adulta (Hb A1). Presentan esplenomegalia Es la alteración genética más frecuente en la población mun-
(a veces gigante), hepatomegalia variable y alteraciones óseas dial pero es rara en nuestro medio. Se producen como conse-
(sobre todo en cráneo –“en cepillo”– y cara –implantación cuencia de la disminución o ausencia de la síntesis de una o
anómala de los dientes–). varias cadenas α de la globina (↓ Hb A y Hb F). La gravedad
El diagnóstico debe sospecharse ante una anemia hemolítica clínica varía.
crónica severa con microcitosis e hipocromía, ↑ reticulocitos - Rasgo silente.
(pero no tanto como correspondería por el grado de ane- Asintomático, ausencia (delección) de un solo gen. Sólo detec-
mia). Morfología de sangre periférica: anisopoiquilocitosis table a través de estudios familiares.
(alteración de forma y tamaño) con eliptocitos, dacriocitos y - α-talasemia menor o rasgo α-talasémico.
punteado basófilo, eritroblastos. Electroforesis de Hb: Hb A1 Ausencia de dos de los cuatro genes de las cadenas α. El pa-
↓ - Hb A2 ↑, ↓ ó N - Hb F ↑ (60-98 % de toda la Hb). trón electroforético es normal aunque puede detectarse dis-
El tratamiento es fundamentalmente paliativo con la práctica minución de Hb A2.
de transfusiones (conviene dar quelantes de hierro para evitar - Hemoglobinopatía H.
la sobrecarga férrica), esplenectomía si compresión o hiperes- Ausencia de tres de los cuatro genes de las cadenas α. Se
plenismo. Fármacos antidrepanocíticos (inducen la síntesis de forman tetrámeros de cadena beta que precipitan en el eritro-
cadenas γ con ↑ Hb F): hidroxiurea, butirato, 5-azacitidina. Los cito en forma de cuerpos de inclusión de hemoglobina H (β4)
eritrocitos con gran cantidad de Hb F tienen una vida media dando al eritrocito una imagen multipunteada similar a “pe-
mayor y la anemia mejora. Trasplante de médula ósea y mani- lotas de golf”. Asocian hemólisis crónica y esplenomegalia.
pulación genética (en fase de experimentación). - Hemoglobina de Bart (hidropesía fetal).
Conviene realizar estudios poblacionales para detectar hete- Es incompatible con la vida (muerte intraútero o poco después
rocigotos (sobre todo mujeres) y prevenir la talasemia mayor. del nacimiento). Existe ausencia absoluta de cadenas α, con
El mejor método de tamizaje del estado heterocigoto es el formación de tetrámeros de cadena gamma (γ4).
estudio de los índices corpusculares (VCM, HCM,...).

Exceso
Cadena γ Cadena α cadenas α Cadena β

Falta de
producción
Hb F (α2γ2)
Precipitación

Alta afinidad Hemólisis Aborto

por el O2 eritrocitos intramedular
s.p. eritroblastos
Figura 6. Cuerpos de inclusion de Hb H. α-talasemia.
Ictericia

B. Síntesis de cadenas defectuosas

Esplenomegalia Eritropoyesis
Hiperesplenismo ineficaz Hemoglobinopatías estructurales
Se pueden clasificar en hemoglobinopatías con:
Anemia - Inestabilidad molecular con precipitación intraeritrocitaria de
Hipoxia tisular la Hb (Hb inestables).
- Aumento o disminución de la afinidad por el oxígeno o de la
EPO capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos (Hb estables).
- Alteración de la solubilidad de la Hb: hemoglobinopatías S,
Hiperplasia Transfusión C,... Las más frecuentes.
eritroide m.o. Absorción Fe eritrocitos
Hemoglobinopatía S, drepanocitosis o anemia de células
Deformidad ósea, fracturas Hemocromatosis falciformes
Hipermetabolismo Endocrinopatía Mecanismo
Gota Hepatopatía
Necesidades ácido fólico Cardiopatía La sustitución del ácido glutámico por valina en la posición
6 de la cadena β de la hemoglobina, lleva a la formación de
Figura 5. Etiopatogenia de la talasemia mayor. la llamada hemoglobina S, que es inestable. El acúmulo de

31
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

polímeros de Hb S en el interior del eritrocito (falciformación)

y su posterior precipitación hacen que éste pierda elasticidad y
adquiera forma de hoz.

Clínica
La clínica es muy variable y va desde formas asintomáticas
(rasgo falciforme) hasta casos severos (homocigotos). El inicio
de las manifestaciones clínicas se produce una vez pasados los
4-6 meses de vida por el efecto protector de la hemoglobina
fetal durante el periodo neonatal.
Se caracteriza por:
- Síndrome anémico.
- Fenómenos de oclusión vascular.
• Crisis vasooclusivas (agudas).
Pueden ocurrir en hueso, mesenterio, cerebro,... y ser espon-
táneas o secundarias (a infecciones, frío, fiebre,...). Producen
mucho dolor y su frecuencia de aparición se relaciona con la
Figura 8. Drepanocitos (células falciformes).
concentración de Hb S y Hb F.
• Microinfartos (crónicos).
Suelen ser más frecuentes los infartos subclínicos, sobre todo Tratamiento
en riñón (hipostenuria), huesos, piel (úlceras maleolares), - Exanguinotransfusión.
cerebro, pulmón, corazón,... Puede llegar a producirse un - Transfusión de concentrados de eritrocitos.
hipoesplenismo por infartos esplénicos repetidos, favore- - Crisis vasooclusivas.
ciendo las infecciones por gérmenes encapsulados (S. pneu- Hidratación (para evitar la falciformación), analgesia con opioi-
moniae, H. influenzae). des (muy doloroso), fármacos antidrepanocíticos que aumen-
tan la síntesis de Hb F y disminuyen la polimerización de la Hb
- Infecciones de repetición.
S (hidroxiurea, butirato, azacitidina, citarabina).
La principal causa es el hipoesplenismo. La sepsis neumocócica
- Prevención y tratamiento precoz de las infecciones.
es la causa más frecuente de muerte en estos niños y también
Vacunación contra gérmenes encapsulados.
pueden tener osteomielitis, casi siempre por bacterias del
- La esplenectomía no tiene valor, a diferencia de otras anemias
género Salmonella. Los eritrocitos portadores de Hb S son
hemolíticas congénitas.
resistentes a la infección por P. falciparum, que causa malaria.

Diagnóstico 8.4. Anemias hemolíticas adquiridas

Electroforesis de hemoglobinas con presencia de HbS (40 %) y
HbA (60 %) en los casos heterocigotos o solo HbS, sin HbA en
los homocigotos. La hemoglobina fetal suele estar aumentada Hiperesplenismo
en ambos casos. La prueba de inducción a la falciformación El bazo es el encargado de eliminar las células circulantes de
es positiva. la sangre cuando finalizan su ciclo vital. Además “limpia” las
- Frotis sanguíneo. células de determinados defectos para que conserven su perma-
Células falciformes, cuerpos de Howell-Jolly (también pueden nencia en la circulación. Cuando aumenta de tamaño (espleno-
estar presentes en la asplenia y en las anemias megaloblásti- megalia), también aumentan sus funciones (hiperesplenismo),
cas), cuerpos de Heinz. por lo que aumenta la retención de células sanguíneas.
Hay que buscar siempre la causa responsable: hipertensión
portal, infecciones, síndrome linfoproliferativo, enfermedades
Recuerda que...
de depósito, colagenosis,... La principal manifestación de este
Cuerpos de Heinz (gránulos de Hb precipitada): fenómeno es la anemia, pero puede asociar otras citopenias.
Déficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa El tratamiento es el de la causa que lo produce. La esplenecto-
Talasemias mía raramente está indicada como tratamiento de primera línea.
Drepanocitosis

Anemias hemolíticas inmunes

Recuerda que...
Debes sospechar anemia hemolítica inmune en todo paciente que
presenta: anemia, ictericia y coombs directo positivo de forma
súbita. También te ayudarán al diagnóstico la elevación de la LDH
y la bilirrubina indirecta. Por ser anemia aguda el paciente presen-
tará taquicardia, palidez, disnea, ansiedad, etc.
Acorde a las GPC, todos los pacientes deben ser referidos
a 2.º o 3.er nivel de atención.

Figura 7. Cuerpos de Heinz.

32
 Tema 8 · Anemias hemolíticas

Patogenia - Autoinmunes (los más frecuentes).

La anemias hemolíticas inmunes se producen por la acción El anticuerpo va dirigido contra antígenos de los eritrocitos del
de anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antígenos (Ag) paciente por:
eritrocitarios. • Trastorno en la regulación del sistema inmune.
• Reacción cruzada por similitud con otros antígenos.
• Acción de agentes externos que modifican los antígenos del
Diagnóstico eritrocito.
El principal método diagnóstico es la prueba de la antiglobulina - Aloinmunes.
(o test de Coombs): Anticuerpos desarrollados por embarazos o transfusiones san-
guíneas y dirigidos contra antígenos presentes en los eritroci-
tos fetales o en los transfundidos, respectivamente. Ejemplo:
reacciones hemolíticas postransfusionales, enfermedad hemo-
lítica del recién nacido.

Eritrocitos “sensibilizados” Lo más frecuente

Anticuerpos
Extravascular (bazo)
calientes
IgG (sistema Rh)
AUTO- Enfermedad por aglutininas frías
INMUNE (crioaglutininas)
Anticuerpos fríos
(intravascular) Hemoglobinuria paroxística a frigo-
re: IgG (sistema P), asociada sífilis
o antecedentes de infección vírica

ALO- Reacción hemolítica postransfusión

INMUNE Enfermedad hemolítica del recién nacido

Hapteno Penicilina y otros antibióticos

Antiglobulina humana (absorción) Hemólisis extravascular
(reactivo de Coombs)
Inmunocomplejos
FÁRMACOS (la menos Hemólisis intravascular (C3d)
frecuente)
α-metildopa
Autoinmune
Hemólisis extravascular (IgG)

Tabla 4. Clasificación de las anemias hemolíticas inmunes.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Aglutinación
1. Por anticuerpos calientes
Es el tipo de anemia hemolítica autoinmune más frecuente
(70-80 %) y predomina en mujeres.
Etiología
Figura 9. Test de Coombs. - Idiopática o primaria (50-60 %).
- Secundaria a síndromes linfoproliferativos (sobre todo, leuce-
mia linfática crónica –LLC-, enfermedad de Hodgkin), mieloma
- Prueba de la antiglobulina directa (PAD). múltiple, colagenopatías (LES), adenocarcinomas, fármacos
Demuestra la presencia de autoanticuerpos adheridos a la (penicilinas, piperacilina, clavulanato, cefalosporinas, alfame-
superficie eritrocitaria mediante una antiglobulina polivalente tildopa, sulbactam, platinos, fludarabina), colitis ulcerosa,…
–antianticuerpos humanos– (suero de Coombs). Para realizarla Patogenia
basta con mezclar los eritrocitos del paciente con la antiglo- Los autoanticuerpos, de clase IgG, actúan a la temperatura
bulina polivalente (suero de Coombs): si existe autoanticuerpo corporal (37 ºC) y suelen adherirse al sistema Rh del eritrocito
y/o complemento adheridos a la superficie de los eritrocitos a través del complemento.
se producirá una aglutinación visible (prueba positiva).
Clínica
- Prueba de la antiglobulina indirecta (PAI).
Primero se incuba el plasma o suero del paciente con eritroci- Hemólisis extravascular (en el bazo) de intensidad variable
tos lavados para conseguir su sensibilización y luego se realiza (desde hemólisis crónica a crisis hemolíticas). Síndrome de
una PAD convencional. En definitiva, se detectan los anticuer- Evans: anemia hemolítica autoinmune Coombs positiva más
pos libres en el suero o plasma. trombopenia inmune.
Diagnóstico
Clasificación Prueba de la antiglobulina directa positiva (por IgG o IgG-C3b).
Los anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos: En el suero del paciente también se encuentran mediante anti-

33
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

globulina indirecta un anticuerpo que reacciona con todos los B. Hemoglobinuria paroxística a frigore (enfermedad de
eritrocitos del panel eritrocitario. Donath-Landsteiner): <1 %
Tratamiento Produce una hemólisis intravascular mediada por IgG que
- Etiológico. actúa contra el sistema P (Ag de membrana) del eritrocito.
• Si idiopática → prednisona. La IgG se fija a los eritrocitos a baja temperatura (0-20 ºC)
En casos refractarios o intolerancia a corticoides: esplenecto- y los lisa a temperatura corporal (37 ºC), por eso se le llama
mía y, si fracasan ambos, dar otros inmunosupresores (aza- hemolisina bifásica. Se asocia a la sífilis terciaria y a viriasis
tioprina, ciclofosfamida). (gripe, rubéola, virus de Epstein-Barr). La clínica se caracteriza
• Si secundaria → tratamiento de la enfermedad de base (± por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, cefalea, orinas oscuras
corticoides, esplenectomía o inmunosupresores). (hemoglobinuria) tras exposición al frío en pacientes con ante-
cedentes de infección vírica.
- Sintomático.
• Si anemia muy grave → transfusiones (son menos rentables El diagnóstico se realiza mediante una prueba de la antiglo-
de lo habitual por la acción de los anticuerpos). bulina directa positiva (debida a IgG). Suele ser un proceso
autolimitado que regresa con sólo calentar al paciente, por lo
tanto es importante evitar la exposición al frío. Si precisa, se
2. Por anticuerpos fríos dará soporte transfusional.
Los anticuerpos fríos se unen al eritrocito a temperaturas bajas
(0-20 ºC) y producen hemólisis intravascular. Se distinguen
dos cuadros clínicos diferentes: Recuerda que...
- Enfermedad por crioaglutininas. De acuerdo a la GPC, el tratamiento de la anemia hemolítica auto-
- Hemoglobinuria paroxística a frigore. inmune por anticuerpos calientes se basa en corticoesteroides y, si
la enfermedad es refractaria a esteroides, se elige esplenectomía.
A. Enfermedad por crioaglutininas (o de las aglutininas Cuando la anemia es por anticuerpos fríos, no existe un tratamien-
frías): 20-30 % to específico; se pueden utilizar esteroides o inmunomoduladores
como Rituximab.
La hemólisis es intravascular y está mediada por IgM policlonal
o monoclonal (en las crónicas) que actúa contra antígenos del
sistema Ii (Ag de la membrana), anticuerpos con capacidad
aglutinante y hemolizante a temperaturas entre 0 a 20 ºC. Se (Ver tabla 5 en la página siguiente)
puede presentar de dos maneras:
- Aguda. ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNE
En niños y adultos jóvenes, casi siempre tras un proceso viral. Reacción hemolítica postranfusional
Se manifiesta como fiebre, cefalea, vómitos, diarrea, hemoglo-
Se produce por incompatibilidad ABO, Rh o de otros sistemas,
binuria,... Suele ser autolimitado con resolución espontánea.
de modo que el receptor produce anticuerpos (IgM si ABO,
Ejemplo: infecciones por Mycoplasma pneumoniae –contra el
IgG si Rh u otros) dirigidos contra antígenos de los eritrocitos
antígeno I–, mononucleosis infecciosa –contra el antígeno i–,
transfundidos.
sífilis, listeriosis, endocarditis.
- Crónica.
La más frecuente. Principalmente se da en mayores de 70 Enfermedad hemolítica del recién nacido
años. Se manifiesta como una anemia moderada con ictericia (Se estudia en Pediatría)
y esplenomegalia. Si se exponen al frío pueden hacer crisis
hemolíticas (acrocianosis, hemoglobinuria). Puede ser:
Anemia hemolítica por fármacos
• Idiopática.
En personas de edad avanzada. Suponen el 13-18 % de las anemias hemolíticas inmunes.
• Secundaria a neoplasia. Muchos fármacos pueden dar una PAD positiva sin que haya
- Sistema linfoide. una reacción hemolítica acompañante.
Mieloma múltiple, enfermedad de Waldenström,... (Ver tabla 6 en la página siguiente)
- Carcinomas metastásicos (pulmón, colon,...).

Recuerda que...
El diagnóstico se basa en la aparición de la antiglobulina direc-
ta positiva (debida al complemento: C3d), título de crioglobu- El uso de alfametildopa como antihipertensivo
linas elevado en suero, eritrocitos en rouleaux por aglutinación requiere vigilancia con BH (biometría hemática).
(desaparece a temperatura ambiente).
Sólo se tratan los pacientes sintomáticos (corticoides u otros
inmunosupresores). Es muy importante la profilaxis evitando la Anemias hemolíticas no inmunes
exposición al frío. Si es secundaria, además, hay que tratar la
Anemias hemolíticas mecánicas
enfermedad de base. Los inmunosupresores y los recambios
plasmáticos (para eliminar los anticuerpos) tienen una efica- Existen varias formas clínicas:
cia transitoria. Si se realizan transfusiones (poco frecuente), A. Hemoglobinuria de la marcha.
los concentrados de eritrocitos tienen que estar lavados para Hemólisis intravascular por traumatismos mecánicos asocia-
eliminar anticuerpos y hay que transfundirlos lentamente a dos al ejercicio físico intenso (kárate, carreras prolongadas).
temperatura corporal (37 ºC). Suele ser leve y no requiere tratamiento.

34
 Tema 8 · Anemias hemolíticas

PACIENTE CON ANEMIA (SINTOMAS DE ANEMIA AGUDA), ICTERICIA Y PRUEBA DE COOMBS POSITIVA

ANTICUERPOS CALIENTES ANTICUERPOS FRIOS

20-30 %: enfermedad por crioaglutininas (> frecuente) /
70-80 % de los casos
Hemoglobinuria paroxística a frigore

Más frecuente en mujeres Aguda: niños y jóvenes posterior a infección viral →

fiebre, cefalea, vómitos, hemoglobinuria
Etiología: Crónica (> frecuente): >70 años, anemia, ictericia y esplenomega-
50-60 % idiopático, el resto secundario a otra patología lia, al exponerse al frío presentan acrocianosis y hemoglobinuria
(neoplásica, infecciosa, inmunológica), consumo de fármacos Idiopática o secundaria a procesos neoplásicos

IgM vs antígenos de la membrana del eritrocito (sistema li)

IgG vs Rh a 37 ºC
que se adhieren al mismo a 0-20 ºC

Predominio intravascular: mediado por el complemento, por tanto,

Predominio extravascular: esplénico, por tanto, predominio de
ocasionalmente presenta hemoglobinuria (sobre todo al exponerse al
hiperbilirrubinemia e ictericia. No hay hemoglobinuria
frío) aunque puede presentar hiperbilirrubinemia e ictericia

FSP: Rouleaux en frío, esferocitos. En casos de hemoglobinuria

FSP: Esferocitos
paroxística a frigore se observan esquistocitos.

Coombs directo positivo a >37 ºC Coombs directo positivo a <22 ºC

Tratamiento:
Idiopática: prednisona
Tratamiento:
Secundaria: tratar la causa +
Evitar el frío + esteroides + rituximab
esteroides / esplenectomía / inmunosupresores
Transfusion con paquetes precalentados a 37 ºC
Transfusión solo en caso de datos de hipoxemia cerebral, miocar-
dica o renal. De preferencia con paquetes inmunofenotipados.

Tabla 5. Paciente con anemia (síntomas de anemia aguda), ictericia y prueba de Coombs positiva.

HAPTENO INMUNOCOMPLEJOS AUTOINNMUNE

(ADSORCIÓN) (ESPECTADOR INOCENTE)

Penicilina, cefalosporinas, Cefalosporinas, estreptomicina, α-metildopa, interferón-α,

FÁRMACOS eritromicina isoniacida, sulfamidas, … fludarabina,...

PAD + (IgG/C3b) + (C3d) + (IgG)

Reacciona con el fármaco (que está Reacciona con el fármaco (que está
Es un autoAc (Ac contra Ag del eri-
ANTICUERPO unido a la membrana eritrocitaria y unido a proteínas membrana y el
trocito, normalmente el grupo Rh)
actúa como hapteno) complejo actúa como neoAg)

Hemólisis intravascular
CLÍNICA Hemólisis extravascular (en el bazo)
Puede asociar IRA o CID
Hemólisis extravascular (en el bazo)

Retirar el fármaco
TRATAMIENTO A veces: corticoides
Retirar el fármaco Retirar el fármaco

PAD: Prueba de la Antiglobulina Directa. IRA: Insuficiencia Renal Aguda. CID: Coagulación Intravascular Diseminada.

Tabla 6. Anemias hemolíticas por fármacos.

B. Hemólisis por valvulopatías. • Púrpura trombótica trombocitopénica/síndrome hemolí-

Hemólisis intravascular por estenosis o insuficiencia aórtica, tico-urémico (se estudia en Nefrología).
fístulas arteriovenosas o válvulas artificiales (sobre todo, • Coagulación intravascular diseminada.
aórticas). En el frotis aparecen esquistocitos (eritrocitos frag- • Hipertensión maligna (se estudia en Cardiología y Ciru-
mentados). Se da tratamiento de soporte con suplementos gía Cardiovascular).
de hierro y ácido fólico. • Prótesis valvulares mecánicas (se estudia en Cardiología
C. Hemólisis microangiopática. y Cirugía Cardiovascular).
Es característica la presencia de esquistocitos en el frotis de • Carcinomas diseminados.
sangre periférica. Entre las principales causas se encuentran:

35
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Anemias hemolíticas por gérmenes y parásitos - Por la hemólisis intravascular.

Las infecciones pueden producir anemia hemolítica por distin- • Anemia, leve ictericia, hemoglobinuria, hemosiderinuria.
tos mecanismos: • Ferropenia (por pérdidas urinarias).
• Insuficiencia renal.
- Parasitación directa del eritrocito.
Se produce en caso de hemoglobinuria persistente o, en epi-
Malaria, babesiosis,...
sodios agudos e intensos, por necrosis tubular aguda.
- Inducción de hiperesplenismo.
• Esplenomegalia moderada.
Malaria, esquistosomiasis,...
• Existen multitud de factores que pueden desencadenar crisis
- Inmune.
hemolíticas:
Mononucleosis infecciosa, M. pneumoniae, babesiosis...
Infecciones, transfusiones, vacunas, cirugía, estrés, mens-
- Liberación de toxinas.
truación, tratamiento con hierro (porque aumenta la forma-
Infección por Clostridium.
ción de eritrocitos y, con ellos, la hemólisis), gestación,...
- Alteración de la superficie celular.
Haemophilus influenzae. - Por las citopenias.
Pueden llevar a infecciones y hemorragias.
Anemias hemolíticas por agentes químicos - Por las trombosis o embolias.
Pueden aparecer en lugares poco usuales como las venas he-
Plomo, arsénico, cobre (enfermedad de Wilson), fármacos
páticas, porta, cerebrales o mesentérica (sospechar ante dolor
(anfotericina B), venenos de serpientes...
abdominal sin causa aparente). Es común y característica la
trombosis de las venas suprahepáticas o síndrome de Budd-
Anemias hemolíticas por trastornos metabólicos Chiari (tiene muy mal pronóstico).
Ciertos trastornos metabólicos congénitos o adquiridos hacen
que determinadas sustancias del organismo se depositen en Diagnóstico
la membrana del eritrocito, alterando su deformidad. Algunos - Citometría de flujo (de elección).
ejemplos son: hepatopatías, insuficiencia renal, hiperlipopro- Es la prueba más fiable y de elección para el diagnóstico.
teinemias. En la hepatopatía alcohólica se puede producir una Confirma la ausencia de proteínas CD55 y CD59 (se utilizan
hemólisis aguda con ictericia y dolor abdominal tras el abuso anticuerpos anti-CD55 y anti-CD59). Permite distinguir tres
de alcohol o de grasas, es el llamado síndrome de Zieve. poblaciones celulares según tengan déficit total, parcial o ex-
presión normal de dichas proteínas (células HPN tipo III, tipo II
y tipo I, respectivamente).
Recuerda que...
- Otras.
El síndrome de Zieve es también conocido como • Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG).
el síndrome de las 3H: Muy disminuidas o ausentes (= LMC).
Hemólisis, • Reticulocitos aumentados (recuerda que es típico de las ane-
Hepatopatía e mias hemolíticas).
Hiperlipemia

Casos clínicos
Pancitopenia
Hemoglobinuria paroxística nocturna Hemólisis intravascular → hemoglobinuria y
Concepto descenso de haptoglobina
Es una enfermedad adquirida clonal causada por una mutación Trombosis y embolismos
de las células hematopoyéticas (mutación del gen PIG-A) y Coombs directo negativo
herencia ligada al cromosoma X. FAG disminuida, ausencia de CD 55, CD 59
Se caracteriza por:
- Hemólisis crónica intravascular.
Debida a un aumento de la sensibilidad de los eritrocitos al Tratamiento
complemento (al estar disminuido o ausente un anclaje de la - Del síndrome anémico:
membrana de los eritrocitos, no se pueden fijar ciertas proteí- Sales de hierro (recuerda que pueden producir una crisis hemo-
nas –CD55, CD59– que, en condiciones normales, inhiben la lítica) y transfusiones (siempre transfundir eritrocitos lavados).
acción del complemento sobre la membrana). - De la hemólisis:
- Pancitopenia (por destrucción de la membrana de eritrocitos, Se puede tratar con corticoides y/o andrógenos. Es muy im-
leucocitos y plaquetas). portante la prevención y el tratamiento de los factores desen-
- Episodios recurrentes de trombosis (por liberación de facto- cadenantes de los brotes. En caso de crisis, hiperhidratar para
res procoagulantes al destruirse las plaquetas). evitar el fracaso renal.
- De la pancitopenia:
El nombre de nocturna viene de que, en un principio, se creía Globulina antitimocítica (ATG).
que las crisis sólo se producían por la noche (porque existe una - De las trombosis:
tendencia a la acidosis, que activa al complemento). Tratamiento con anticoagulantes orales con trombólisis pre-
via, si no hay contraindicación. Hay que tomar medidas pre-
ventivas en caso de situaciones de riesgo (encamamiento,...).
Clínica Evitar el uso de heparina que favorece la acidosis y activación
Suele manifestarse en adultos (30-50 años) y es de curso del complemento.
crónico con brotes. Podemos encontrar manifestaciones muy
variables:

36
 Tema 8 · Anemias hemolíticas

- Eculizumab: Evolución
Anticuerpo monoclonal que actúa inhibiendo la fracción C5 La supervivencia media es de 10 a 15 años y la principal causa
del complemento. Al inhibir la acción del complemento, se de mortalidad (50 %) es la trombosis seguida por la pancito-
consigue frenar le hemólisis y las complicaciones derivadas penia progresiva. Puede evolucionar a anemia aplásica (15 %),
de ella. Hoy en día se considera el tratamiento de elección. síndrome mielodisplásico (3-5 %) o leucemia aguda (1-5 %).
Como efectos adversos se han descrito infecciones graves por
meningococo; por ello, es obligada la vacunación antimenin-
gocócica antes de iniciar tratamiento.
- El único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores
hematopoyéticos, ya que es la única forma de erradicar el clon
patológico.

37
Manual AMIR-ENARM · Hematología

38
 SERIE BLANCA
Tema 9
Leucemias agudas

Concepto - M4: leucemia aguda mielomonocítica.

Proliferación neoplásica clonal de células precursoras incapaces - M5:
de madurar (blastos) en médula ósea que produce un descen- • M5a: leucemia aguda monoblástica.
so de las células normales de las tres series hematopoyéticas • M5b: leucemia aguda monocítica.
(pancitopenia), con posterior invasión de sangre periférica y - M6: eritroleucemia.
otros tejidos. Las leucemias agudas suponen un 3 % de las
- M7: leucemia aguda megacarioblástica.
neoplasias y el 50 % de todas las leucemias.

A B
VALORES NORMALES (X 109/L)
Leucocitos: 4,5-11,5 Monocitos: 0,15-0,9
Neutrófilos: 2,5-7,5 Basófilos: 0,01-0,15
Linfocitos: 1,3-4 Eosinófilos: 0,05-0,5

Tabla 1. Valores normales de la serie blanca.

Figura 1. Frotis de leucemia aguda promielocítica (LAM M3). A. Blastos con
Etiología núcleo hendido. B. Bastones de Auer.
- Factores genéticos.
Enfermedades hereditarias que cursan con alteraciones cro- (Ver tabla 2 en la página siguiente)
mosómicas (fragilidad o inestabilidad) como la anemia de
Fanconi, síndrome de Down (aumento del riesgo 10-20 veces
de leucemias linfoblásticas), ataxia-telangiectasia, síndrome de Leucemias Agudas Linfoblásticas –LAL–
Klinefelter o síndrome de Bloom. 20 % en adultos y 80 % en niños.
- Factores infecciosos. - Clasificación FAB.
El virus de Epstein-Barr (VEB) está relacionado con LAL-L3, el • L1: leucemia aguda de blastos pequeños.
HTLV-1 está relacionado con la leucemia T del adulto. • L2: leucemia aguda de blastos grandes.
- Factores físicos. • L3: leucemia aguda tipo Burkitt (citoplasma vacuolado y muy
Radiaciones ionizantes. basófilo). Relacionada con el VEB.
- Factores químicos.
- Clasificación según marcadores inmunológicos (por citometría
Alquilantes (melfalán, clorambucil), benceno (p. ej., industria
de flujo).
del calzado), cloranfenicol, inmunosupresores (postrasplanta-
• Linfoblásticas de origen B.
dos renales).
Se dividen en Pro-B, Común, Pre-B y Madura. Las más impor-
tantes son la LAL-B Común, que se caracteriza por expresar
Clasificación típicamente el marcador CD10 (CALLA), y la LAL-B Madura,
Leucemias Agudas Mieloblásticas –LAM– que expresa inmunoglobulinas Kappa o Lambda y que se
80 % en adultos y 20 % en niños. Su incidencia aumenta en corresponde con la L3 (LAL o LNH BURKITT) con blastos hi-
mayores de 65 años. pervacuolados PAS negativos con positividad para la tinción
de rojo al aceite y con translocación típica t(8;14) con sobre-
Clasificación FAB: expresión de c-myc.
- M0: leucemia aguda mieloblástica con mínima diferenciación • Las linfoblásticas de origen T.
mieloide. Se dividen en Pro-T, pre-T, Cortical y Madura; son menos
- M1: leucemia aguda mieloblástica sin maduración. frecuentes que las LAL-B.
- M2: leucemia aguda mieloblástica con maduración.
(Ver tabla 3 y figura 2 en las páginas siguientes)
- M3: leucemia aguda promielocítica.

39
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

INMUNOHISTOQUÍMICA
MIELO- INMUNO-
MORFOLOGÍA ESTERASA PAS CITOGENÉTICA
PEROXIDASA FENOTIPO
M0 Muy indiferenciada

M1 Muy indiferenciada

Blastos granulares
M2 +++ + t(8;21)
Bastones de Auer

Blastos con
núcleo hendido,
M3 +++ + + CD13, CD14 t(15;17)
hipergranulación,
CD33, CD34
bastones de Auer

Monoblastos y
mieloblastos
M4 M4Eo: ↑ eosinófilos
++ +++ ++ M4Eo: inv (16)
M.O.

M5 Monoblastos +++ ++ t(9;11)

++ Glucoforina
M6 Eritroblastos
Espectrina

Blastos CD41, CD61

M7 +
indiferenciados Gp IIb-IIIa

*M4Eo: variante eosinófila de la M4 (aumento de eosinófilos).

Tabla 2. Clasificación de las leucemias mieloblásticas.

INMUNOHISTOQUÍMICA
MIELO- INMUNO-
MORFOLOGÍA ESTERASA PAS CITOGENÉTICA
PEROXIDASA FENOTIPO

Blastos pequeños
L1 +++ 65 % CD10
uniformes
t(9;22)
t(4;11)
Blastos grandes
t(1;19)
L2 con nucléolos ++ CD2, CD3, CD5
grandes irregulares

Blastos grandes
L3 con citoplasma CD19, CD20 t(8;14)
basófilo y vacuolas

t(9;22) = cromosoma Filadelfia.

Tabla 3. Clasificación de las leucemias linfoblásticas.

Clínica • Timo (masa mediastínica).

- Síndrome anémico. LAL-T.
• Piel y encías.
- Infecciones de repetición. Variantes M4 y M5.
Sobre todo bacterianas, por disminución de los granulocitos. • Hueso (dolor óseo) y partes blandas.
- Trombopenia. Es típico a nivel de la órbita, son los llamados sarcomas gra-
- Infiltración de tejidos por células leucémicas. nulocíticos o cloromas (tienen un color verdoso porque las
• Hepatoesplenomegalia. células contienen mucha mieloperoxidasa).
• Adenopatías. • Testículos (más frecuente en niños).
• Sistema nervioso central.
LAL-T, M4 y M5.

40
 Tema 9 · Leucemias agudas

• Marcadores de células inmaduras (células progenitoras y

blastos tumorales).
CD34, TdT (en linfocitos).
• Otros.
CD10 (CALLA) se detecta en las LAL-B común entre otras
entidades.
- Citogenética y biología molecular.
Existen alteraciones cromosómicas hasta en el 80 % de los
casos. Son de buen pronóstico: la traslocación t(8,21) en la
M2, la inversión –inv(16)– en la variante eosinófila (Eo) de la
M4 y la traslocación t(15,17) en la M3, que da lugar al gen
híbrido PML-RARα.
- Estudios de imagen.
• Radiografía de huesos largos.
En etapas avanzadas se observa en el 25-50 % de los casos
datos de osteoporosis, adelgazamiento de corticales, retardo
Figura 2. Frotis de leucemia aguda linfoblástica L3 (tipo Burkitt). Blastos gran- en la edad ósea. Específicamente en la LAL aparecen bandas
des de citoplasma basófilo con vacuolas que dan aspecto de “cielo estrellado”. de radiolucencia metafisiaria, reacción perióstica, lesiones
osteolíticas y fracturas patológicas.
• Radiografía de tórax.
- Coagulación intravascular diseminada (CID).
Deberá solicitarse a todos los pacientes con LAL. En la LAL de
Es característica de la M3, sobre todo tras iniciar el tratamiento
células T se observa masa en mediastino.
(es menos frecuente si se utilizan derivados del ácido retinoico
y desaparece en 48 horas). Se produce como consecuencia
de la liberación de material tromboplastínico de las células Recuerda que...
leucémicas. También se observa en la M4.
De acuerdo a la GPC, en la LAM la detección de la t(8;21), inv(16),
t(16;16) o t(15;17) es diagnóstica, a pesar de que el aspirado de
Casos clínicos médula ósea tenga <20 % de blastos.
Clínica: sangrado (encías,...)
LAB: Leucocitosis con blastos
Dx definitivo: médula ósea (aspirado/biopsia) Tratamiento
El objetivo es destruir las células neoplásicas, alcanzar la remi-
sión completa (ausencia de manifestaciones clínicas, normali-
Diagnóstico zación de las tres series rojas en sangre periférica y presencia
de <5 % de blastos en médula ósea), y evitar la recidiva.
- Sangre periférica.
• Leucocitosis (= blastos) con presencia de hiato leucémico (es
decir, no existen células en estadios madurativos intermedios). Tratamiento de las leucemias agudas mieloblásticas
La biometría hemática puede ser normal al inicio (10 %) o - Tratamiento de inducción.
no objetivarse blastos (leucemia aleucémica). Según la GPC, todos los esquemas deben incluir citarabina y
• Anemia, neutropenia y trombopenia. antracíclico.
• ↑ lisozima en sangre y orina en la M4 y M5.
- Tratamiento de postinducción (consolidación + intensificación).
Puede producir daño tubular renal.
Una vez alcanzada la remisión completa existen varias moda-
• Cuerpos o bastones de Auer (gránulos primarios anormales
lidades de tratamiento para prevenir la recidiva:
con forma de palillo), típicos de la M3.
• Quimioterapia.
- Médula ósea. • Alo-TPH.
Hipercelular con >20 % blastos y disminución de los elemen-
- Tratamiento de soporte.
tos celulares normales. A veces no se obtiene muestra porque
Transfusiones de eritrocitos y plaquetas, antibioterapia para
la médula está empaquetada (frecuente en la M3) o porque
profilaxis o tratamiento, factores de crecimiento de colonias
existe fibrosis (M7).
granulocíticas (G-CSF).
- Citoquimia.
- La variante promielocítica (M3) es el único subtipo que tiene
Las LAM suelen ser mieloperoxidasa positiva.
un tratamiento específico, con ácido todo-transretinoico
- Inmunofenotipo (por citometría de flujo). (ATRA = all-transretinoic acid), un derivado del ácido reti-
Como norma orientativa, los CD más comunes que hay que noico, asociado a quimioterapia convencional.
saberse son:
- Decitabina.
• Marcadores de linfocitos T.
Hipometilante aprobado en pacientes >65 años no candidatos
CD3, CD4, CD5, CD8, CD2, CD7, TCR.
a quimioterapia intensiva, independientemente del número de
• Marcadores de linfocitos B.
blastos.
CD19, CD20, CD22, FMC7, Ig.
• Marcadores de linfocitos NK.
CD56+ con CD3-. Las recidivas tienen mal pronóstico (la mayoría asientan en
• Marcadores mieloides. la médula ósea). La localización más frecuente de las recidi-
CD13, CD14 (monocítico), CD15, CD33 y mieloperoxidasa, vas extramedulares es el sistema nervioso central (meningitis
CD41 o CD61 para megacariocitos y glicoforina para serie leucémica).
eritroide.

41
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Tratamiento de las leucemias agudas linfoblásticas

FAVORABLE DESFAVORABLE
- Tratamiento de inducción.
Se conforma por 5 fármacos: Vincristina, esteroides, L-aspara- LAM primaria LAM secundaria
ginasa, antraciclina y ciclofosfamida.
- Tratamiento de postinducción (consolidación, intensificación Niños y adultos jóvenes Adultos >60 años
y mantenimiento). Leucocitos normales Leucocitosis intensa (>50.000)
Se persigue reducir la leucemia residual en pacientes en remi-
sión completa. Modalidades: LMA indiferenciada (M0);
LMA promielocítica (M3)
• Quimioterapia: Citarabina/metotrexate. monocítica (M5b); eritroide (M6);
y eosinófila (M4Eo)
Durante 2-3 años. megacarioblástica (M7)
• Auto-TPH.
Anomalías 3q
• Alo-TPH.
Anomalías 5 o 7
En mayores de 60 años, por calidad de vida y pronóstico, se t(8;21)
Anomalías 11q
eligen esquemas de soporte con vincristina, esteroides y anti- t(15,17)
Cariotipo complejo
metabolitos. inv(16)
Reordenamientos MLL
- Profilaxis intratecal con metotrexate, Ara-C y esteroides. Duplicación gen FLT3
Para prevenir las recidivas meníngeas. A veces asocia radiote-
rapia. Se inicia en la inducción y se realiza en cada ciclo. Con CD2+ CD19+ CD7+ CD34+
la profilaxis se ha conseguido que el porcentaje de recidivas
Respuesta completa con un Respuesta con dos o más
meníngeas disminuya del 50 al 5 % actual.
ciclo de quimioterapia ciclos de quimioterapia
>20 % de blastos en MO tras
Pronóstico un ciclo de quimioterapia
El factor pronóstico que tiene mayor importancia en relación Persistencia de Enfermedad
NPM (Nucleofosmina)
con el aumento de la supervivencia es la obtención de una Mínima Residual por
remisión completa. inmunofenotipo tras la
inducción o consolidación

Leucemias agudas mieloblásticas (ver tabla 4)

Tabla 4. Factores pronósticos en la leucemia mieloide aguda.
El pronóstico suele ser peor que en las LAL. Se consideran fac-
tores de mal pronóstico:
- Edad >60 años. FAVORABLE DESFAVORABLE
- Variantes M0, M5, M6 y M7.
- Leucocitosis intensa (>50.000). Niños 1-9 años Niños <1 año o >10 años
EDAD Adultos 16-30 años Adultos >30 años
- Alteraciones citogenéticas distintas de la t(8,21), t(15,17) e
inv(16).
SEXO Femenino (LAL infantil) Masculino
- Respuesta completa con más de dos ciclos de quimioterapia.
- >20 % de blastos en médula ósea tras un ciclo de quimioterapia. <50.000 niños >100.000 niños
- Persistencia de Enfermedad Mínima Residual por inmunofeno- LEUCOCITOS
<25.000 adultos >25.000 adultos
tipo tras inducción o consolidación.
- Leucemias secundarias (a un síndrome mielodisplásico,...). ProT
PreB
FENOTIPO ProB
CALLA +
CALLA -
Leucemias agudas linfoblásticas (ver tabla 5)
Son factores de buen pronóstico la LAL pre-B o B común, la Hipodiploidía
presencia de <5 % de blastos en médula ósea tras 2 semanas (<46 cromosomas)
Hiperdiploidía
de tratamiento y la hiperdiploidía (>50 cromosomas). CITO- (>50 cromosomas)
t(9;22) (BCR/ABL)
Se consideran factores de mal pronóstico: GENÉTICA Índice DNA>1,15
t(4;11) (ALL1/AF4) o
- Edad. t(12;21)
reordenamientos MLL
Niños <1 y >10 años, adultos >30 años. Cariotipo complejo
- Sexo masculino.
- Presencia de adenopatías, masas o visceromegalias. RESPUESTA
- Infiltración del sistema nervioso central. AL TRATA- Rápida Lenta
- Leucocitos >50000/mm3. MIENTO
- Inmunofenotipo. ENFER-
LAL-B no común o CALLA negativa (CD10-), LAL-T no cortical. MEDAD Baja Alta o persistente
- Alteraciones citogenéticas. RESIDUAL
t(9,22) –cromosoma Filadelfia– o reordenamiento bcr-abl,
11q23, t(4,11), hipodiploidía (<46 cromosomas).
Tabla 5. Factores pronósticos en la leucemia linfoblástica aguda.
- Mutación IKAROS.
- Respuesta lenta al tratamiento.
>10 % de blastos en médula ósea tras 2 semanas de trata- Seguimiento de la LLA: De acuerdo a la GPC, una vez conclui-
miento o ausencia de respuesta tras 4-5 semanas de trata- da la terapia de mantenimiento el paciente pasará a vigilancia
miento. durante dos años y posteriormente será referido a su unidad
de medicina familiar.

42
 Tema 10
Síndromes mielodisplásicos
Concepto Clasificaciones
Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogé- Clasificación FAB (ver tabla 1)
neo de enfermedades clonales de la célula madre pluripoten- - Anemia refractaria simple (ARS).
cial o stem cell, caracterizadas por: - Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA).
- Alteraciones morfológicas de las células (dishemopoyesis). Depósito de hierro de forma anular alrededor del núcleo (tin-
- Citopenias. ción de Perls). Es el síndrome mielodisplásico más benigno.
- Edades avanzadas (>50 años), ligero predominio en varones. - Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB).
- Es frecuente que evolucionen a una LA mieloblástica. - Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación
(AREB-t).
La variedad de peor pronóstico.
Etiología - Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).
- Idiopático (90 %). Monocitosis en sangre periférica.
- Secundario (10 %).
• Genéticos. Recuerda que...
Anemia de Fanconi, síndrome de Bloom,...
• Adquiridos. Sideroblastos en anillo:
Fármacos (citostáticos, isoniacida –altera el metabolismo de Tratamiento isoniacida
la piridoxina–), radiaciones, SIDA, enfermedades inflamato- Intoxicación alcohólica aguda
rias, neoplasias (frecuente tras el tratamiento de un mieloma Saturnismo
múltiple). Síndrome mielodisplásico

Muchos de estos SMD asocian trastornos en la síntesis del hem

y de las porfirinas que producen una eritropoyesis ineficaz, Clasificación OMS (ver tabla 2 en la página siguiente)
un aumento del depósito de hierro celular (exceso relativo) y En la clasificación actual de la OMS se introducen una serie de
precursores eritroides anormales en médula ósea (aumento de cambios importantes:
sideroblastos en anillo).
1. La entidad AREB-t DESAPARECE al considerarse como LEU-
CEMIA AGUDA toda aquella entidad con mas de un 20 %
de blastos (realmente la AREB-t tiene el mismo pronóstico y
se trata igual que una LAM).
2. Se introduce una entidad nueva llamada síndrome 5q- que
Casos clínicos
corresponde a un síndrome mielodisplásico de buen pronós-
Edad avanzada tico típico de mujeres que cursa con trombocitosis y mega-
Alt. morfológicas sangre periférica cariocitos unilobulados.
Anemia macrocítica/Vitamina B12 y fólico normales El tratamiento se hace con Lenalidomida.
Dx: aspirado de médula ósea 3. La LMMC pasa a formar parte de una nueva entidad interme-
dia llamada Síndromes Mieloproliferativos/Mielodisplásicos.

ARS ARSA AREB AREB-T LMMC

ANEMIA + + + + +
PERIFÉRICA
SANGRE

MONOCITOS <1 <1 <1 Indiferente ≥1

(X 109/L)
BLASTOS <1 % <1 % <5 % ≥5 % <5 %

BLASTOS <5 % <5 % 5-20 % 21-30 % <20 %

MÉDULA ÓSEA

BASTONES DE AUER No No No Sí/No No

DISMIELOPOYESIS Sí Sí Sí Sí Sí

SIDEROBLASTOS ≤15 % >15 % Indiferente Indiferente Indiferente

EN ANILLO

Tabla 1. Clasificación de los SMD por la FAB.

43
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

SIDEROBLASTOS
BLASTOS SP BLASTOS MO DISPLASIA
EN ANILLO

AR SIMPLE <1 % <5 % ≤15 % Sólo eritroide

AR SIDEROBLÁSTICA <1 % <5 % >15 % Sólo eritroide

CITOPENIA
REFRACTARIA <1 % <5 % Indiferente
Al menos de 2 líneas
CON DISPLASIA hematopoyéticas
MULTILINEAL
AREB
TIPO 1 1-10 % 5-10 % Indiferente Indiferente
TIPO 2 11-20 % 11-20 %

SÍNDROME 5Q- <5 % <5 % Indiferente Indiferente

SMD <1 % <5 % Indiferente Sólo 1 línea

INCLASIFICABLE

Tabla 2. Clasificación de los SMD por la OMS.

Clínica Índice pronóstico para síndromes mielodisplásicos-IPSS

El curso de estas enfermedades suele ser indolente y progresivo. Utiliza el porcentaje de blastos en médula ósea, el cariotipo y la
- Síndrome anémico. presencia de citopenias. La puntuación de estas categorías se
- Infecciones. suma y define 4 grupos de riesgo (ver tabla 3):
- Trastornos hemorrágicos (por la trombopenia). - Riesgo bajo: 0 puntos.
- Otros. - Riesgo intermedio-1: 0,5-1 punto.
Síndrome constitucional, hemosiderosis (por depósito de hie- - Riesgo intermedio-2: 1,5-2 puntos.
rro, sobre todo en la ARSA). - Riesgo alto: ≥2,5 puntos.

Diagnóstico BLASTOS EN N.º DE

PUNTUACIÓN CARIOTIPO
Se sospecha ante una anemia que no responde a los tratamien- MO ( %) CITOPENIAS (*)
tos habituales. Si, además, se acompaña de un aumento de
ferritina en sangre y de la saturación de la transferrina, pensar Bueno (normal,
0 <5 0-1
en una ARSA. -Y, del[5q], 20q-)
- Sangre periférica: Intermedio
• Anemia normocítica o macrocítica, diseritropoyesis con alte- 0,5 5-10 2-3
(otros)
raciones funcionales (p. ej., trastornos enzimáticos).
• Leucopenia (excepto en la LMMC, que existe leucocitosis y Malo (complejo
monocitosis) con alteraciones morfológicas (disgranulopoye- 1,0 -
o cromosoma 7)
sis) como hipogranulación (o pseudo-pelger) y déficits enzi-
máticos (fosfatasa alcalina,..). 1,5 11-20
• Trombopenia con distrombopoyesis (micro-megacariocitos)
y alteraciones funcionales. El síndrome 5q- cursa con trom- 2,0 21-30
bocitosis.
- Médula ósea. MO = médula ósea.
Normo o hipercelular (a veces, hipocelular). Diseritropoyesis, *Las definiciones de citopenias son: Hb <10 g/dl, neutrófilos <1.800/μl, pla-
disgranulopoyesis y distrombopoyesis. Ante la sospecha de un quetas <100.000/μl.
SMD hay que realizar un aspirado para descartarlo.
Tabla 3. Índice pronóstico para síndromes mielodisplásticos.
- Citogenética (50 % de casos).
Algunas se relacionan con un curso clínico agresivo (trisomía
7, trisomía 8). Tratamiento
SMD de bajo riesgo
- Soporte transfusional (eritrocitos, plaquetas).
Recuerda que... Se realiza quelación de hierro con nuevos quelantes orales
Para confirmar el diagnóstico se debe encontrar dispoyesis (desferasirox) para evitar la sobrecarga debido al gran número
≥10 % de una o más líneas celulares. de transfusiones.
- Factores estimulantes del crecimiento de colonias granulocí-
ticas (G-CSF), granulomonocíticas (GM-CSF) y eritropoyetina
(EPO).

44
 Tema 10 · Síndromes mielodisplásicos

Diagnóstico

Establecer el pronóstico

Definir la necesidad terapéutica

Objetivo: Objetivo: Objetivo:

curación prolongar la supervivencia, paliación
mejorar la calidad de vida

Trasplante con/sin 5-azacitidina Tratamiento

tratamiento previo Otras de soporte

Figura 2. Algoritmo de manejo del síndrome mielodisplásico.

Figura 1. Médula mielodisplásica. Pronóstico

Los principales factores pronósticos son el porcentaje de blas-
- Inmunosupresores. tos en médula ósea, el cariotipo y el grado de citopenia. La
Globulina antitimocítica (ATG), ciclosporina A (CsA). AREB-t es la de peor pronóstico (es una leucemia aguda
- Vitamina B6. con >20 % blastos). Un tercio de los casos evolucionan a una
En casos excepcionales se produce respuesta (en la ARSA). leucemia aguda, que suele ser mieloblástica (recuerda que las
leucemias agudas secundarias tienen peor pronóstico que las
SMD de alto riesgo o secundario de novo).
- Pacientes <60 años.
Trasplante de progenitores hematopoyéticos. Es el único tra-
tamiento curativo. Recuerda que...
- Pacientes >60 años con buen estado general. Debemos sospechar un SMD en todo anciano
QT intensiva (tipo LMA). con anemia y VCM elevado.
- Pacientes >60 años que no toleren QT intensiva.
Tratamiento de soporte (transfusiones, antibióticos…). En Ni en el SMD ni en la talasemia mayor se debe dar hierro.
casos seleccionados con aceptable estado general y <30 % En ocasiones incluso, es aconsejable el uso de quelantes como el
de blastos en M.O. se utiliza la 5-azacitidina s.c (5-AZA). desferasirox para evitar su acúmulo por las transfusiones repetidas.

La mayoría de pacientes son ancianos y/o presentan mal estado

general, lo que impide utilizar el trasplante y la QT intensiva
(tratamientos más eficaces).

45
 Tema 11
Síndromes mieloproliferativos crónicos
Los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) son un En la exploración física pueden presentar eritrosis (coloración
grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la rojiza de la cara), esplenomegalia (30-60 %) –a diferencia de
proliferación clonal de una o varias series hematopoyéticas las poliglobulias secundarias– y hepatomegalia (25 %).
debido a la mutación de la célula madre pluripotencial. Las
entidades reconocidas dentro de este grupo son:
Casos clínicos
- Policitemia vera (PV).
Predomina la proliferación de la serie roja. Hb, hto y masa eritrocitaria ↑
- Leucemia mieloide crónica (LMC). EPO ↓
Predomina la serie blanca. La más frecuente. SatO2 ≥92 %
- Trombocitemia esencial (TE).
Predomina la serie megacariocítica.
- Mielofibrosis con metaplasia mieloide o idiopática.
Predomina la formación de tejido fibroso. Recuerda que...
La eritromelalgia es una enfermedad contraria al Raynaud:
En general, se producen en edades medias de la vida, sin crisis de hiperemia y dolor tras exposición al calor, con sudoración
causa conocida y el único tratamiento curativo es el trasplante y parestesias. La clínica mejora con el frío. Se trata de un trastorno
de progenitores hematopoyéticos (TPH). No obstante, suelen benigno que no precisa de tratamiento, salvo evitar la exposición
ser patologías de larga supervivencia y el tratamiento médico al calor. Aparece en edades medias de la vida y se asocia a tras-
consigue mejorar la supervivencia y la calidad de vida. Por ello, tornos hematológicos como la policitemia vera o trombocite-
dada la morbimortalidad relacionada con el TPH alogénico, su mia esencial, en los que el tratamiento con aspirina es útil.
empleo en estas patologías es anecdótico y no se considera en
ningún caso la primera línea de tratamiento.
Pruebas complementarias
11.1. Policitemia vera - Laboratorio.
• Serie roja.
↑ n.º eritrocitos, Hb y Hto con VCM ↓ (ferropenia por ↑ de
Definición eritropoyesis).
La policitemia vera (enfermedad de Vázquez-Osler) es un • Serie blanca.
SMPC resultado de la proliferación anómala de una célula ↑ leucocitos (80 % de casos), sobre todo de los neutrófilos.
madre pluripotencial que da lugar a: • Serie megacariocítica.
↑ plaquetas con alteración de la función plaquetaria.
- Hemopoyesis clonal de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, pre-
• Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH.
dominando con mucho la hiperplasia eritroide.
• Niveles de eritropoyetina bajos o normales.
Aumento de la masa eritocitaria, de la hemoglobina (Hb) y
del hematocrito. - Médula ósea.
- Disminución secundaria de la eritropoyetina (lo que per- Hiperplasia de las tres series, con predominio de la eritroide.
mite diferenciarla de las poliglobulias secundarias). - Mutación de JAK-2.
Recientemente se ha descrito una mutación en esta proteína
Clínica que permite el crecimiento de las colonias eritroides en ausen-
cia de EPO. Esta mutación se detecta en más del 95 % de las
En muchos casos es asintomática (hallazgo casual en una ana- policitemias vera y en ninguna de las eritrocitosis secundarias,
lítica de control). siendo un arma diagnóstica esencial y una futura diana tera-
- Síntomas inespecíficos. péutica.
Prurito generalizado (por ↑ de niveles de histamina), sudo-
ración nocturna, pérdida de peso (hipermetabolismo), gota,
Criterios diagnósticos de la OMS
epigastralgias.
- Trombosis arteriales y venosas por la hiperviscosidad sanguínea. Criterios mayores
Ejemplo: trombosis de las venas suprahepáticas (hepatomega- - Hb >18,5 en varones o >16,5 en mujeres.
lia dolorosa con ascitis). - Presencia de la mutación del gen JAK2 en exón 14 u otra
- Hemorragias. mutación similar como es la del exón 12.
Consecuencia de la alteración de la función plaquetaria.
- Insuficiencia vascular periférica.
Criterios menores
Enrojecimiento, cianosis, eritromelalgia, dolor de reposo en
piernas y pies que empeora por la noche. - Biopsia de médula ósea hipercelular con hiperplasia promi-
- Síntomas neurológicos. nente de la serie roja sobre blanca y megacariocítica.
Por disminución del flujo sanguíneo por hiperviscosidad, trom- - EPO sérica por debajo del nivel normal.
bosis y hemorragias. Presentan cefalea, acúfenos, vértigo, hi- - Crecimiento endógeno de colonias eritroides.
pertensión arterial,...

46
 Tema 11 · Síndromes mieloproliferativos crónicos

Para el diagnóstico de policitemia vera se necesitan: Una de las diferencias fundamentales entre la policitemia vera
- Dos criterios mayores + un criterio menor. y las poliglobulias secundarias es que, en la primera, existe
- O si JAK2 negativo: leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. Para diferenciar
Un criterio mayor + dos criterios menores. la PV de una poligobulia secundaria a insuficiencia respiratoria,
la prueba más importante es la saturación arterial de oxígeno.
Tratamiento El tratamiento de las poliglobulias secundarias son las sangrías
cuando el hematocrito es superior al 60 % en varones y al 55
En casos leves: sangrías (flebotomías) para mantener un % en mujeres.
hematocrito alrededor del 42-45 %. Las sangrías permiten, al
principio, disminuir la viscosidad y normalizar la masa eritroci-
taria. Posteriormente, además de reducir la masa eritrocitaria,
producen un déficit de hierro que impide el aumento rápido de VALORES DE SERIE ROJA INDICATIVOS DE ERITROCITOSIS
la masa de los eritrocitos. Tanto las flebotomías como el déficit
de hierro asociado, producen una trombocitosis reactiva, que HOMBRE MUJER
no se correlaciona con las trombosis. ERITROCITOS
En casos graves (si gran sintomatología): QT citorreductora >5,90 >5,10
(X 1012/L)
(hidroxiurea).
HEMATOCRITO >0,50 >0,45
(L/L)
Evolución
HEMOGLOBINA >17,5 >15,3
La principal causa de muerte es la trombosis (1/3 de casos), sobre (G/DL)
todo venosas (al igual que en la HPN) y también las hemorragias.

CARACTERÍSTICAS
FASE Esplenomegalia, eritrosis aislada,
ASINTOMÁTICA trombocitosis aislada
FASE Manifestaciones clínicas
SINTOMÁTICA
Menor necesidad de sangrías
FASE INACTIVA o quimioterapia

FASE DE El 10-20 % de pacientes a los meses o años Normal 45% Eritrocitosis 55%
AGOTAMIENTO del diagnóstico presentan ↓ de la masa
(METAPLASIA eritrocitaria por fibrosis medular progresiva Tabla 2. Eritrocitosis.
MIELOIDE POST- Supervivencia mediana de 3 años
POLICITÉMICA)
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
LMA* El 50 % sin fase de agotamiento previa

Supervivencia mediana sin tratamiento: 2 años

11.2. Leucemia mieloide crónica (importante)
Supervivencia mediana con tratamiento: 10-15 años

*Excepcionalmente evoluciona a una leucemia aguda linfoblástica. Es más

frecuente si ha llevado tratamiento con citostáticos (busulfán, clorambucil,...). Casos clínicos
Leucocitosis con células inmaduras/maduras
Tabla 1. Fases evolutivas de la policitemia vera.
Esplenomegalia
t(9,22)/reordenamiento bcr-abl
Poliglobulias
Se denomina poliglobulia o eritrocitosis al exceso de masa eri-
trocitaria total del organismo: varón>36 ml/kg y mujer>32 ml/ Definición
kg. El aumento de glóbulos rojos de tamaño normal produce La leucemia mieloide crónica es un SMPC clonal caracterizado
un aumento de la masa o volumen eritrocitario, que ocasiona por un aumento exagerado de la serie mieloide con marcada
hiperviscosidad sanguínea, dificultad de flujo intravascular y leucocitosis. Es el síndrome mieloproliferativo crónico más
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. frecuente (15 % de todas las leucemias) y es característica la
presencia del cromosoma Filadelfia y/o el reordenamiento bcr/
Recuerda que... abl, que codifica la oncoproteína p210 (tirosina cinasa). Es la
↑ apropiado de EPO: ocurre en situaciones de hipoxemia arterial leucemia crónica más frecuente en México.
(saturación <92 %). El tabaco es la causa más frecuente de
poliglobulia y produce un aumento de la concentración de car- Clínica
boxihemoglobina, ineficaz para transportar O2. Por lo tanto, los
sujetos que fuman más de 20 cigarrillos al día tienen cifras de La edad clásica de presentación es arriba de 60-65 años. Sin
hemoglobina más altas. embargo en México, al igual que en la mayoría de los países
en vías de desarrollo, la media de edad es 40 años. Puede ser

47
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

• Serie megacariocítica.
↑ de la concentración de eritrocitos debido a una Lo más frecuente es la presencia de trombocitosis.
POLI- disminución del volumen plasmático: microcitosis Trombopenia –normal– trombocitosis.
GLOBULIA (ß talasemia minor), síndrome Gaisböck o pseu-
RELATIVA doeritrocitosis de estrés o policitemia espuria, - Médula ósea.
O FALSA hemoconcentración (deshidratación), Hipercelular con una relación mieloide/eritroide 10:1 (normal
feocromocitoma suprarrenal, HTA,... 2-3:1). Blastos <5 %.
- Citogenética de médula ósea.
Poliglobulia P. vera Presencia del cromosoma Filadelfia (95 % de casos), reflejo
primaria Otras de la translocación 9:22, que produce la unión del oncogén
bcr del cromosoma 22 con el oncogén abl del cromosoma 9.
↑ apropiado de EPO:
Como consecuencia se obtiene un híbrido anormal: bcr/abl,
hipoxia sistémica:
que da lugar a la síntesis de una proteína (p210) con actividad
- Enf. cardiovascular, respiratoria
tirosin-kinasa aumentada. El cromosoma Filadelfia en la LMC
(EPOC)
está presente en las células de la serie mieloide, en los precur-
- Altura
sores de las otras dos series y en los linfocitos (20 % de casos),
- Hemoglobinopatías con ↑ afinidad
sobre todo B.
O2
- Tabaco - Biología molecular.
POLI- Reordenamiento bcr/abl positivo (puede ser positivo en aque-
Poliglobulia - Hipoxia renal: hidronefrosis,
GLOBULIA llos con el cromosoma Filadelfia negativo).
secundaria poliquistosis
VERDA-
DERA (2.ª al ↑ de ↑ inapropiado de EPO: neoplasias:
eritro- - Carcinoma renal (el más fre-
Evolución
poyetina) cuente), hemangioblastoma - Fase crónica (95 % al diagnóstico).
cerebeloso, hepatocarcinoma, El curso habitual de la LMC suele ser una fase crónica de 3-4
carcinoma de ovario, mioma años seguida de una fase más agresiva o de transformación.
uterino, feocromocitoma - Fase de aceleración (40-45 % de LMC).
- Postrasplante renal Se caracteriza por la aparición de fiebre y/o sudoración noc-
turna inexplicables, dolores óseos persistentes, aumento de la
Otras: hepatoesplenomegalia, basofilia, aumento del porcentaje de
- Exceso de corticoides o andrógenos blastos en médula ósea y sangre periférica (entre el 10 y 19 %)
- EPO exógena o aparición de nuevas anomalías cromosómicas (trisomía 8,
19...) y trombocitopenia <100.000 o trombocitosis >1 millón
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las policitemias. (siendo esta última lo más frecuente).
- Fase blástica o de leucemia aguda –LA– (en el 60 % de
pacientes).
un hallazgo casual en una analítica (asintomático en el 50 % Blastos >20 % en sangre periférica o grandes focos de blastos
de los pacientes) o tener manifestaciones clínicas: en médula ósea. El 80 % evolucionan a LA mieloblástica y el
- Constitucionales. 20 % a LA linfoblástica. Esta leucemia, al ser secundaria a
Debidos al hipermetabolismo secundario a la mieloprolifera- otro proceso, es más agresiva que las de aparición de novo y,
ción (disnea de esfuerzo, astenia, fiebre, sudoración,...). a diferencia de éstas, la LA mieloblástica no presenta cuerpos
- Hepatoesplenomegalia por infiltración (en >90 % de casos) de Auer.
que produce molestias abdominales.
Suele guardar relación con el número de leucocitos.
Tratamiento
- Tratamiento de primera línea.
Además puede acompañarse de un síndrome anémico y
Imatinib, nilotinib o dasatinib (inhibidores de la tirosín-
diátesis hemorrágica, dolores óseos, hiperuricemia con cólicos
kinasa p210), de forma indefinida. Imatinib se utiliza más por
renales o gota,...
su menor precio, y porque nilotinib y dasatinib pueden usarse
como segunda línea tras fracaso con imatinib.
- Tratamiento de segunda línea.
Diagnóstico
En pacientes refractarios o intolerantes a imatinib se emplean
- Laboratorio. inhibidores de tirosín-kinasa más potentes: nilotinib, dasatinib.
• Disminución de enzimas como la fosfatasa alcalina granu- - TPH (alotrasplante).
locitaria (FAG ↓) –igual que en la HPN–, mieloperoxidasa, Es el único tratamiento curativo (elimina el clon Filadelfia po-
lactoferrina,... sitivo) y se obtienen mejores resultados si se realiza en los dos
• Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH (igual que en el primeros años de la enfermedad, en jóvenes (≤40 años) y en
resto de SMPC). fase crónica.
- Sangre periférica. - Interferón alfa (± Arabinósido de Citosina o Ara-C).
• Serie blanca. En desuso, salvo en pacientes embarazadas.
Leucocitosis con neutrofilia y basofilia, y ausencia de hiato - Terapia de soporte.
(es decir, presencia de células en todos los estadios madura- Citostáticos (hidroxiurea, busulfán, ciclofosfamida), transfusio-
tivos: promielocitos, mielocitos, metamielocitos, a diferencia nes, leucoféresis (si hay muchos leucocitos), irradiación esplé-
de las leucemias agudas, donde hay blastos). Además: basó- nica, alopurinol (para la hiperuricemia),...
filos, eosinófilos, blastos y monocitos.
• Serie roja.
Anemia normocítica-normocrómica.

48
 Tema 11 · Síndromes mieloproliferativos crónicos

La supervivencia media desde el diagnóstico es de 5-7 años. Diagnóstico

La fase BLÁSTICA tiene mal pronóstico (supervivencia media - Laboratorio.
de 4-6 meses), sobre todo si se transforma en una LA mielo- Trombocitosis. Además: ↑ de ácido úrico, B12, LDH y potasio
blástica. (igual que todos SMPC). Agregación plaquetar anormal.
Se denomina remisión citogenética completa a la desaparición - Sangre periférica y médula ósea.
del cromosoma Filadelfia (en los pacientes que lo presentaban). El tamaño y el volumen de las plaquetas pueden estar altera-
dos (hipogranulación, atípias).
- Mutación JAK-2.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Se detecta en casi la mitad de los casos de TE y parece dife-
renciar a un subgrupo de TE con una evolución desfavorable,
Edad avanzada parecida a los casos de policitemia vera, con mayor clínica de
Esplenomegalia gigante trombo-hemorragia y mayor tendencia a la fibrosis o leucemi-
Anemia severa zación.
↑↑ células blancas en sg. periférica
Trombocitosis severa (700 x 109/l)
↑↑ blastos en sg. periférica y m.o Tratamiento
Aparición de nuevas alteraciones citogenéticas - Hidroxiurea.
Citostático que inhibe la síntesis de DNA. Es el fármaco de
Tabla 4. Factores desfavorables en la leucemia mieloide crónica. primera línea. Se cree que tiene cierto riesgo leucemógeno
(3,5-10 % de casos).
- Anagrelide (disminuye la proliferación de megacariocitos).
Se utiliza en pacientes refractarios o intolerantes a hidroxiurea.
11.3. Trombocitemia esencial Cardiotóxico.
- Interferón alfa (ausencia de efecto leucemógeno, por lo que
también se usa en jóvenes).
Definición - Antiagregantes plaquetarios (AAS).
Es un SMPC caracterizado por una hiperplasia megacariocítica No trata la trombocitemia esencial, sino que se utiliza para
en médula ósea con aumento de plaquetas en sangre periférica. reducir la incidencia de trombosis.

Criterios diagnósticos de trombocitemia esencial de la Recuerda que...

OMS:
No se realiza esplenectomía porque
- Cifra de plaquetas mayor o igual a 450.000/mm3. aumentaría la trombocitosis (recuerda que la esplenectomía
- Exclusión de causa de trombocitosis reactiva. es una causa de trombocitosis reactiva).
- Exclusión de los demás SMP crónicos y SMD.
- Mutación de JAK2 (es positiva en el 50 %).

Para el diagnóstico de la trombocitemia esencial es fundamen- 11.4. Mielofibrosis idiopática o metaplasia

tal descartar el resto de síndromes mieloproliferativos crónicos. mieloide agnogénica

Clínica Definición
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las trombosis, Es un SMPC clonal caracterizado por una intensa fibrosis de
sobre todo, y las hemorragias (por alteración de la función la médula ósea, hematopoyesis extramedular y leucoeritro-
plaquetaria). No existe relación entre la cifra de plaquetas y la blastosis en sangre periférica, no atribuibles a ninguna causa
gravedad de las complicaciones trombóticas. conocida. Aparece en personas de edad media y su etiología es
- Trombosis. desconocida. Es el más raro de todos los síndromes mielopro-
• SNC. liferativos. Existe presencia simultánea en sangre de elementos
Infarto cerebral, accidente isquémico transitorio (AIT),... inmaduros eritroides y mieloides, y en poco tiempo se desarro-
• Corazón. lla pancitopenia.
Infarto agudo de miocardio (IAM), angina,...
• Sistema vascular periférico. Fisiopatología
- Grandes vasos.
Claudicación intermitente, trombosis. Inicialmente se produce una proliferación de megacariocitos en
- Pequeños vasos. médula ósea que, con su muerte, hacen que se liberen factores
• Eritromelalgia. estimuladores de fibroblastos responsables de la mielofibro-
• Isquemia digital. sis. Además se liberan sustancias, como el factor 4 plaquetario,
que impiden la degradación del tejido conjuntivo.
- Abortos.
El tejido fibroso desplaza las células germinales pluripotenciales
- Hemorragias. a otros órganos como el hígado y el bazo, con hematopoyesis
Sobre todo en tubo digestivo (mucosas). extramedular (metaplasia mieloide) (ver figura 1 en la
- Esplenomegalia secundaria a infiltración o hemopoyesis ex- página siguiente).
tramedular.

Excepcionalmente puede evolucionar a una leucemia aguda

(<1 % de casos).

49
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Diagnóstico diferencial
Proliferación de megacariocitos en médula ósea
Es muy importante descartar otras causas de mielofibrosis:
- Otros síndromes mieloproliferativos (PV, LMC, TE).
Con su muerte: liberación Liberación de sustancias - Síndromes mielodisplásicos.
de factores estimuladores que impiden degradación - Mielofibrosis aguda.
de fibroblastos del tejido conjuntivo Leucemia aguda megacarioblástica (M7).
- Infiltración medular por neoplasia hematológica (linfoma no
Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, mastocitosis, tricoleuce-
Mielofibrosis mia) o sólida (cáncer de mama, próstata).
- Otras entidades con fibrosis reactiva.
Hematopoyesis extramedular TBC diseminadas, LES, Paget óseo,...
(metaplasia mieloide): hígado, bazo
Reacción leucoeritroblástica

Figura 1. Etiopatogenia de la metaplasia mieloide.

Clínica
Una tercera parte de los pacientes están asintomáticos al
diagnóstico.
- Síndrome anémico.
- Síndrome constitucional (por el hipermetabolismo secundario
a la mieloproliferación).
- Esplenomegalia importante por metaplasia mieloide (>90
%).
Produce molestias abdominales.
- Hepatomegalia (50 %).
Produce hipertensión portal y ↑ de la esplenomegalia.
- Lesiones óseas esclerosas por la fibrosis medular (25-50 %),
sobre todo en regiones proximales de huesos largos y en es-
queleto axial. Figura 2. Aspecto de la médula en la mielofibrosis.

Diagnóstico
Tratamiento
- Sangre periférica (SP).
- Pacientes asintomáticos.
• Anemia, dacriocitos o eritrocitos en lágrima.
Abstención terapéutica.
• Síndrome leucoeritroblástico.
• Leucopenia-leucocitosis; trombopenia-trombocitosis. - Pacientes sintomáticos.
• ↑ de ácido úrico, B12 y LDH (igual que todos los SMPC). • Hidroxiurea.
Sólo se usa en la primera fase proliferativa, para controlar la
- Médula ósea.
proliferación (leucocitosis, trombocitosis,...). Posteriormente
El aspirado suele ser seco (sin grumo) debido a la intensa fibro-
la tendencia es a la pancitopenia y no se usa.
sis. Con la biopsia se observan fibras colágenas y reticulínicas.
• Trasplante de médula ósea.
- Alteraciones citogenéticas (las más frecuentes: 13q-, 20q, +8). Es el único tratamiento definitivo.
• Ruxolitinib.
Fármaco recientemente aprobado para mielofibrosis secun-
darias y para mielofibrosis primaria con anemia y esplenome-
PANCITOPENIA + ESPLENOMEGALIA galia masiva.
Hemoglobinuria paroxística nocturna • Tratamiento de soporte.
Mielofibrosis Transfusiones, esplenectomía (si gran esplenomegalia).
Tricoleucemia
Linfomas no Hodgkin Pronóstico
Cirrosis con hipertensión portal Se consideran factores de mal pronóstico: síndrome constitu-
Leishmaniasis cional, hemoglobina <10 g/dl, leucopenia o leucocitosis inten-
Enfermedad de Gaucher sa, blastos en SP ≥1 % y anomalías genéticas. Las causas más
frecuentes de muerte son las infecciones, las hemorragias y los
Tabla 5. Pancitopenia + esplenomegalia. Diagnóstico diferencial. accidentes vasculares.

50
 Tema 12
Síndromes linfoproliferativos crónicos. Linfomas no Hodgkin.
Definición y clasificación - Linfomas de alto grado (muy agresivos).
La actual clasificación de la OMS organiza las neoplasias de Son de rápido crecimiento y con mucha sintomatología. Apa-
origen linfoide de la siguiente forma: recen metástasis en diversos órganos. El pronóstico es malo
pero la remisión completa tras tratamiento se produce hasta
- Neoplasias de precursores B o T. en el 80 % de los casos.
Son las leucemias linfoblásticas o sus variantes de presenta-
ción linfomatosa llamados Linfomas no Hodgkin Linfoblásticos
(B o T), frecuentes en gente joven y que suelen debutar como
masa mediastínica.
- Neoplasias maduras de origen B.
Son un grupo de entidades que presentan unas características
clinicobiológicas específicas que están reflejadas en la tabla 1.
Aquellas que se presentan con expresión periférica de forma
predominante se les suele llamar Síndromes Linfoproliferati- NEOPLASIAS DE CÉLULAS B
vos Crónicos (LLC, Tricoleucemia, L. Prolinfocítica). Aquellas
Neoplasias de
de manifestación predominantemente ganglionar son lo que - Leucemia/Linfoma linfoblástico B
precursores de células B
tradicionalmente se han llamado Linfomas no Hodgkin. Sin
embargo, esta diferenciación es más “terminológica” que
- LLC-B/Linfoma linfocítico de
real ya que hay LNH que tiene expresión periférica de forma
célula pequeña
típica (L. Manto, L. Esplénico), por eso la clasificación actual
- Leucemia prolinfocítica
los incluye a todos como Neoplasias B maduras, independien-
- Linfoma de células del manto
temente de su forma de manifestación. Este grupo de enfer-
- Linfoma linfoplasmocitoide
medades suponen el 90 % de las neoplasias linfoides, un 4 %
(E. Waldenström)
de todas las neoplasias y son cuatro veces más frecuentes que
- Linfoma marginal esplénico
el Linfoma de Hodgkin.
- Leucemia de células peludas o
- Neoplasias maduras de origen T y NK.
Neoplasias de Tricoleucemia
Son entidades que derivan de linfocitos T maduros (Tabla 1),
células B maduras - Linfomas tipo MALT
mucho más infrecuentes que los LNH-B, suponiendo el 12 %
(periféricas) - Linfoma marginal nodal
de todos los LNH. Incluye entidades de clara manifestación en
- Linfoma folicular
sangre periférica (síndromes Linfoproliferativos T: Leucemia de
- Linfoma difuso de célula grande
linfocitos grandes granulares, Leucemia/linfoma T del adulto,
- Linfoma de Burkitt
síndrome de Sézary) así como otros de afectación ganglionar
- Linfoma mediastínico
primaria.
- Linfoma primario de cavidades
- Linfoma intravascular
Etiología - Granulomatosis linfomatoide
- Inmunodeficiencias.
• Congénitas. NEOPLASIAS DE CÉLULAS T
Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, …
Neoplasias de
• Adquiridas. - Leucemia/Linfoma linfoblástico T
precursores de células T
SIDA, trasplantes, tratamiento de enfermedades autoinmu-
nes (LES, AR,..).
- Leucemia de linfocitos grandes
- Virus. granulares
VEB (linfoma de Burkitt, EH, linfomas en inmunodeficiencias), - Leucemia Linfoma T del adulto
HTLV-I (leucemia-linfoma de células T del adulto). - Síndrome de Sézary
- Tratamiento con radioterapia o quimioterapia. - Leucemia prolinfocítica T
- Helicobacter pylori (linfoma gástrico asociado a mucosas – - Leucemia agresiva NK
MALT–). - Linfoma anaplásico de células
grandes cutáneo
Neoplasias de células T - Linfoma anaplásico de células
Clasificación periféricas y células NK grandes sistémico
De forma sencilla, podemos dividirlos según el grado de malig- - Linfoma angioinmunoblástico
nidad en: - Linfoma T periférico sin clasificar
- Linfomas de bajo grado (poco agresivos). - Linfoma extranodal t/NK tipo nasal
Suelen estar diseminados en el momento del diagnóstico, tie- - Linfoma tipo enteropatía
nen un crecimiento lento y son poco sintomáticos. La super- - Linfoma hepatoesplénico
vivencia media suele ser larga pero es difícil que alcancen la - Linfoma tipo paniculitis
remisión completa porque tienen una baja sensibilidad a la QT - Linfoma blástico NK
(por la baja proliferación celular). Pueden transformarse a una
forma histológica más agresiva. Tabla 1. Clasificación de la OMS.

51
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Recordad que, si el linfoma es de estirpe B, al tratamiento

correspondiente se añadirá además rituximab.
- Linfomas de bajo grado.
Abstención terapéutica (linfomas indolentes), radioterapia,
quimioterapia ± trasplante de progenitores hematopoyéticos,
otros (fludarabina, interferón alfa, cladribina).
- Linfomas de alto grado.
Quimioterapia (CHOP, MACOP-B...) ± trasplante de progeni-
tores hematopoyéticos.
- Linfomas gástricos (asociados a infección por Helicobacter
pylori).
Tratamiento erradicador del germen.

Factores pronósticos
Figura 1. Linfoma de alto grado. Para establecer el pronóstico de los linfomas de alto grado se
utiliza el índice IPI, y para los de bajo grado (el paradigma es el
linfoma folicular) el índice FLIPI.
Clínica
El estadiaje suele utilizarse, como en el linfoma Hodgkin, con
El 90 % de los casos ocurren entre los 40 y 60 años de edad.
la clasificación de Ann-Arbor (se estudia en el tema 14.
Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen de
Linfoma de Hodgkin).
cada tipo específico de linfoma. Las adenopatías son el signo
más frecuente. Además pueden presentar esplenomegalia,
afectación de médula ósea, tracto digestivo,... Algunas de IPI: "ELENA tiene linfoma”
estas neoplasias afectan de forma típica la sangre periférica,
son los llamados síndromes linfoproliferativos e incluyen a la E: edad >60 años
LLC como la más frecuente, seguida de la Tricoleucemia, L. L: LDH elevada
Esplénico, L. del Manto y L. Prolinfocítica. E: estadio Ann-Arbor III-IV
N: número de áreas extraganglionares ≥2
A: afectación estado general: performance status (PS) ≥2

Tabla 2. Índice Pronóstico Internacional (linfomas de alto grado).

FLIPI: “HELEN tiene linfoma”

(Elena se ha “flipado” y se ha puesto el nombre en inglés)

H: hemoglobina <12 g/dl

E: edad >60 años
L: LDH elevada
E: estadio Ann-Arbor III-IV
N: número de áreas ganglionares ≥5

Tabla 3. Índice Pronóstico Internacional para Linfoma Folicular (linfomas de

bajo grado).

Figura 2. Afección mediastínica por linfoma. E. HODGKIN L. NO HODGKIN

SÍNTOMAS B ++ +
Diagnóstico AL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia tisular, INFILTRACIÓN DE
si es posible, de un ganglio linfático. No se recomienda uso de - +
MÉDULA ÓSEA
BAAF (Biopsia por aspiración con aguja fina). Pueden presentar
una paraproteína, sobre todo el linfoma linfoplasmocitoide o ENFERMEDAD
+ -
inmunocitoma (IgM en el 30 % de los casos). Los síndromes LOCALIZADA
linfoproliferativos con expresión periférica pueden ser estudia- DISEMINACIÓN
dos en muestras de sangre. El diagnóstico debe incluir morfo- Contigua A distancia
LINFÁTICA
logía de las células proliferantes, marcadores inmunológicos y
translocaciones específicas. FACTOR PRONÓSTICO Estadio Histología
La laparotomía no se utiliza como método de estadiaje, pero se
realiza en el caso de adenopatías no accesibles o para disminuir Tabla 4. Diferencias entre Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin.
la masa tumoral.
Recuerda que...
Tratamiento De acuerdo a los lineamientos de la GPC una vez concluida la tera-
El tratamiento es muy variable, dependiendo del subtipo his- pia de mantenimiento el paciente pasará a vigilancia por 2 años y
tológico, el estadio, la edad, el estado general del paciente... posteriormente será referido a su unidad de medicina familiar.

52
 Tema 12 · Síndromes linfoproliferativos crónicos. Linfomas no Hodgkin.

Linfocitos B neoplásicos

Acumulación progresiva

Ganglios Bazo Médula ósea

Adenopatías Esplenomegalia Insuficiencia medular

Hiperesplenismo Anemia Trombopenia Linfocitosis absoluta Neutropenia

Fenómenos autoinmunes Disregulación inmune Infecciones

Hipogammaglobulinemia

Figura 3. Etiopatogenia de la leucemia linfática crónica.

Datos analíticos
12.1. Leucemia linfática crónica (importante)
- Biometría hemática y frotis de sangre periférica.
Leucocitosis, linfocitosis (>85 %, son linfocitos de pequeño
Definición tamaño y aspecto maduro con sombras de Gümprecht –linfo-
La leucemia linfática crónica (LLC) es una neoplasia caracteri- citos rotos por excesiva fragilidad–), anemia, trombopenia.
zada por la proliferación y acumulación de linfocitos, normal- - Médula ósea.
mente de estirpe B, inmunoincompetentes. Se caracteriza >30 % de linfocitos.
por una invasión de sangre periférica y medular por linfocitos, - Citogenética (alteraciones en el 80 % de los casos).
y es de baja agresividad. Es la forma de leucemia más frecuente Del (13q), trisomía 12,...
en los países occidentales, no así en México donde la LMC es - Inmunofenotipo.
la leucemia crónica más frecuente. Se presenta en edad adulta De linfocitos B (CD19+, CD22+) con coexpresión de CD5,
(mediana: 65 años) con ligero predominio en varones. CD23, CD20 (débil).

Otros: hipogammaglobulinemia (por la inmunodeficien-

Clínica cia humoral), ↑ LDH, test de Coombs directo positivo, ↑
En el 70 % de los casos se presenta de forma asintomática β2microglobulina. No suele aparecer banda monoclonal en
(hallazgo casual de una linfocitosis). Las manifestaciones clíni- sangre porque las células son bastante inmaduras como para
cas de esta enfermedad son debidas a la infiltración progresiva secretar inmunoglobulinas.
de la médula ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos por linfo-
citos, y a las alteraciones inmunológicas.
Diagnóstico
- Síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna).
- Síndrome anémico. - Linfocitosis mantenida (>5x109/l) por más de 3 meses.
Puede deberse a tres causas: aplasia pura de células rojas de - Morfología típica (con <10 % de células de aspecto inmaduro).
origen infiltrativo, anemia hemolítica autoinmune (Coombs - Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 –débil– y CD23).
+), e hiperesplenismo. - Infiltración de médula ósea >30 % y/o biopsia medular com-
- Infecciones (sobre todo bacterianas y de foco pulmonar, aun- patible con LLC.
que también por herpes virus y gérmenes oportunistas).
Debidas a alteraciones de la inmunidad (hipogammaglobuli-
nemia) y son la principal causa de muerte.
- Trombopenia.
Origen infiltrativo o autoinmune.
- Adenopatías bilaterales y simétricas.
- Esplenomegalia y hepatomegalia. Lm Lm
MG
- Infiltración de otros tejidos (piel, riñón, pulmón, SNC).
Excepcional.
- Mayor riesgo de segundas neoplasias (carcinoma de piel,
tracto digestivo y pulmón) y de fenómenos autoinmunes.
MG
MG

Casos clínicos
Edad avanzada
Linfocitosis, sombras Gümprecht Figura 4. Frotis de leucemia linfática crónica. Manchas (sombras) de Gumprecht
Tratamiento: abstención si asintomático (MG) junto a linfocitos de tamaño pequeño y aspecto maduro (Lm). Tomada de
DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

53
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Estadiaje La mayoría de los pacientes fallecen por la propia neoplasia y

Estadios de BINET por la situación de inmunodeficiencia humoral (infecciones).

Recuerda que...
BINET Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 × 109/l
A ≤2 áreas ganglionares* afectas Debemos sospechar LLC en todo anciano con linfocitosis absoluta.

BINET Hb ≥10 g/dl, plaquetas ≥100 × 109/l Las leucemias crónicas (LLC, LMC y LMMC) cursan siempre con
B ≥3 áreas ganglionares* afectas leucocitosis a diferencia de las leucemias agudas que no siempre
lo hacen (leucemias aleucémicas).
BINET Hb <10 g/dl o plaquetas <100 × 109/l
C
La anemia inmunohemolítica que frecuentemente asocia la LLC
no constituye un criterio para el estadiaje. Sí lo es la anemia
*Áreas ganglionares: cabeza y cuello, axilar, inguinal, esplenomegalia y/o
hepatomegalia palpable.
mieloptísica que obedece a crecimiento tumoral a nivel de médula
ósea. En esta fase mieloptísica es frecuente la trombopenia por el
Tabla 5. Estadios de BINET de la leucemia linfática crónica. mismo mecanismo. Sin embargo, nunca tendremos leucopenia al
tratarse de una leucemia crónica.

Estadios de RAI

12.2. Tricoleucemia
RAI 0 Linfocitosis en SP y MO Bajo riesgo

RAI 1 Linfocitosis + adenopatías Definición

Riesgo
intermedio La tricoleucemia es un síndrome linfoproliferativo B con unos
RAI 2 Linfocitosis + espleno y/o hepatomegalia
rasgos clínicos y biológicos característicos. Es una enfermedad
poco frecuente y entre los factores etiológicos se han descrito
RAI 3 Linfocitosis + Hb <11 g/dl
el benceno y las radiaciones. Es más frecuente en varones de
Alto riesgo
edad media.
RAI 4 Linfocitosis + plaquetas <100 × 109/l

Tabla 6. Estadios de RAI de la leucemia linfática crónica. Casos clínicos

- Edad media
Tratamiento - Pancitopenia
- Linfocitos fosfatasa ácida resistente al tartrato
La mayoría de los pacientes asintomáticos no se tratan (absten- - Gran esplenomegalia
ción terapéutica y realizar controles periódicos). El tratamiento - Mielofibrosis (aspiado seco de MO)
sólo está justificado si existen signos o síntomas relacionados
con la enfermedad (síntomas B, adenopatías progresivas, Binet
B o C,.. etc.):
- Clorambucil. Clínica
Pacientes con edad avanzada. - Síndrome anémico, infecciones –Legionella y micobacterias– y
- Quimioterapia. hemorragias: derivados de la pancitopenia (a diferencia de la
CHOP, COP, clorambucil + prednisona. mayoría de las leucemias que cursan con leucocitosis).
- Análogos de las purinas. - Esplenomegalia (90 %).
Fludarabina, cladribina (o 2-CdA). Se encuentra la mayor parte de la masa tumoral.
- Bioterapia. - Otras.
Rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52), ofatumu- Vasculitis (PAN), lesiones osteolíticas, fenómenos autoinmunes.
mab (nuevo anti-CD20; se utiliza en casos refractarios a fluda- - Es rara la existencia de adenopatías.
rabina o alemtuzumab, o si dichos fármacos no pueden usarse).
- Otros. Datos analíticos
Trasplante, radioterapia, esplenectomía,...
- Biometría hemática y frotis SP.
Es característica la existencia de una pancitopenia con anemia,
En pacientes con LLC que presenten del17p o TP53 está apro- neutropenia, monocitopenia y trombocitopenia. Los linfoci-
bado en primera línea ibrutinib e idelalisib. Estos fármacos tos son atípicos (con vellosidades citoplasmáticas en forma de
también están aprobados en LLC refractaria o tras recaída; “pelos”), y la linfocitosis suele ser moderada y no siempre está
importante revisar el perfil de seguridad. presente.
- Médula ósea.
Se realiza biopsia porque el aspirado suele ser seco debido a
Evolución la intensa fibrosis reticulínica medular.
La LLC puede transformarse en una leucemia prolinfocítica (>55 - Citoquimia.
% de prolinfocitos en sangre periférica, mal pronóstico) o en Fosfatasa ácida resistente al tartrato positiva.
el síndrome de Richter (transformación a un linfoma de células - Marcadores inmunológicos.
grandes de alto grado). Excepcionalmente puede derivar en una La tricoleucemia es de origen B, así que expresa los marcado-
leucemia aguda linfoblástica o en un mieloma múltiple. res pan-B de forma normal (CD19+, CD20+, CD22+, FMC7+)

54
 Tema 12 · Síndromes linfoproliferativos crónicos. Linfomas no Hodgkin.

destacando la alta intensidad de CD22 y la positividad para y exige el diagnóstico diferencial con el otro síndrome linfo-
CD25 (activación). No expresa CD5 ni CD23 (típicos de LLC-B). proliferativo de afectación periférica con células peludas, la
Lo más típico, y casi exclusivo de esta entidad, es la expresión tricoleucemia, ya que ambos tienen clínica y tratamiento com-
de CD103+. pletamente distintos.

Clínica
Se presenta como esplenomegalia con escasas o ninguna
adenopatía. Se leucemiza con gran frecuencia en forma de
linfocitos con prolongaciones vellosas.

Diagnóstico
Los linfocitos son pan-B positivos (CD19+, CD20+, CD22+) sin
expresión de CD103 (a diferencia de la tricoleucemia) ni CD5
(a diferencia de LLC). La medula ósea NO presenta fibrosis (a
diferencia de la tricoleucemia) pero sí infiltración nodular e
intrasinusoidal. El bazo presenta infiltración de la pulpa blanca
(a diferencia de la tricoleucemia, pulpa roja).

Tratamiento
Figura 5. Células peludas. En la mayoría de los casos es suficiente la realización de esple-
nectomía sin necesidad de administración de quimioterapia (a
diferencia de la tricoleucemia, que precisa QT sin cirugía).
Diagnóstico
- Sospecha.
Varón de mediana edad con esplenomegalia y citopenias (mo- 12.4. Linfoma folicular
nocitopenia).
- Definitivo.
Morfología linfocitos en SP + biopsia médula ósea + marcado- Definición
res inmunológicos. Neoplasia de células B que derivan de células del centro del
folículo linfoide del ganglio linfático. Es un linfoma de curso
Tratamiento clínico indolente, frecuentemente con adenopatías de meses
o años de evolución.
- Análogos de las purinas (cladribina o 2-CdA, desoxicofor-
micina –DCF– o pentostatina).
Consiguen remisiones completas en >95 % de casos. Etiopatogenia
- Esplenectomía. En el 85-90 % de estos linfomas se encuentra la traslocación
Si esplenomegalia (>10 cm) e infiltración moderada de la mé- t(14;18) que implica al oncogén bcl-2, presente en el cromoso-
dula ósea. ma 18q, sobreexpresando la proteína bcl-2, potente inhibidor
- Interferón α. de la apoptosis.
Se utiliza previo a los análogos de las purinas en casos de
Histológicamente se caracteriza por:
citopenias severas.
- Células pequeñas o hendidas.
- Origen B.
Evolución CD19+, CD20+, CD5-, CD43-, CD10+.
El curso suele ser crónico (supervivencia similar a la población
general) pero una minoría (5 %) pueden evolucionar a una
forma agresiva, que es de difícil control con quimioterapia.

Recuerda que...
La tricoleucemia se asocia a la PAN y
a la infección por Legionella.

Las adenopatías no son un dato habitual en esta enfermedad.

12.3. Linfoma marginal esplénico

Es un LNH raro pero de los que con más frecuencia presentan

leucemización. Dada la morfología de los linfocitos prolife-
rantes (con prolongaciones a modo de “pelos”) este linfoma
anteriormente se conocía como Linfoma de linfocitos vellosos, Figura 6. Biopsia de una adenopatía con linfoma folicular.

55
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Clínica Clínica
Normalmente tiene un curso indolente, con aparición de Las adenopatías constituyen el modo de presentación más
adenopatías como alteración más frecuente, que suelen ser frecuente. En un 30-50 % existen manifestaciones extragan-
indoloras, móviles y simétricas. Un 25 % de los pacientes glionares con afectación del anillo de Waldeyer, tubo digestivo,
puede presentar esplenomegalia. Los síntomas generales tipo piel, SNC, esqueleto, pulmón. Aparecen hemorragias digesti-
B (sudoración, fiebre, astenia, pérdida de peso) ocurren en vas, dolores abdominales, obstrucciones intestinales, disfonía,
menos de un 20 % de los pacientes. disnea. La sintomatología B está presente hasta en el 30 % de
los pacientes.
Tratamiento
No existe un tratamiento estándar, sino múltiples opciones Tratamiento
terapéuticas: abstención, radioterapia, quimioterapia... Este El tratamiento se basa en la utilización de quimioterapia tipo
tipo de linfomas, así como otros indolentes o la LLC, presentan CHOP. En todos los linfomas cuyas células expresan CD20,
buena respuesta a la fludarabina. Para pacientes con linfoma se utiliza un anticuerpo monoclonal (AcMo) conocido como
folicular en recaída está aprobado idelalisib. Rituximab. Este anticuerpo tiene actividad frente CD20 (antí-
geno presente en la mayoria de los linfomas B). Su utilidad es
mayor en combinación con quimioterapia, CHOP-Rituximab,
Evolución aumentando tanto la tasa de respuestas como la supervivencia
La historia natural típica es un patrón de recaídas continuas de estos pacientes.
con una sensibilidad a la quimioterapia que disminuye con las
sucesivas recaídas. Puede regresar de forma espontánea pero
de forma parcial y transitoria. Puede transformarse en un lin- Evolución y pronóstico
foma de alto grado (más agresivo) con mal pronóstico en un Aproximadamente con el tratamiento se obtiene un 70 % de
20 % de los pacientes. En ocasiones se han descrito remisiones respuestas completas. De estos un 30 % presentarán recaídas,
espontáneas. sobre todo durante los dos primeros años. La supervivencia es
de aproximadamente un 40 %

12.5. Linfoma de células grandes

12.6. Linfoma del Manto
Linfoma que deriva de células B. Es el linfoma más prevalente
en el mundo occidental y representa un tercio de los linfomas Definición
no Hodgkin. Se caracteriza por su curso agresivo.
Es un linfoma agresivo y tiene su origen en células de la zona
del manto del folículo linfoide. Corresponde a un 5-10 % de
Etiopatogenia los linfomas.
Aunque no se conoce de manera exacta se vincula con la
presencia de inmunodeficiencias congénitas (síndrome de
Wiskott-Aldrich) y adquiridas (trasplante de órganos, trata- Histología
miento con inmunosupresores, agentes alquilantes). También Tienen un patrón característico de células medianas con creci-
se relaciona con enfermedades autoinmunes (LES, artritis miento difuso, con intensa sobreexpresión de inmunoglobuli-
reumatoide). Otras causas relacionadas son el tratamiento con nas de superficie de tipo B (CD19 y CD20) junto a un antígeno
radioterapia o quimioterapia, o la infección por el VEB. de célula T (CD5). La positividad simultánea para CD19 y CD5+
hace que este linfoma se pueda confundir con la LLC-B, gran
error ya que la LLC tiene un curso indolente y este linfoma es
Histología muy agresivo. La diferencia está en que el L. Manto no suele
Se observa una invasión difusa del ganglio linfático por células expresar CD23. En todos los casos se observa la expresión de
grandes, similares al centroblasto o inmunoblasto, con origen la proteína Ciclina D1 (gen bcl-1) por traslocación t(11;14).
en la célula B (CD20+, CD19+, CD79+). Se han decrito altera-
ciones moleculares del gen bcl-6 en un 30 % de estos linfomas
y del bcl-2 en otro 20-30 %. Clínica
Además de la presencia de adenopatías, existe con frecuencia
afectación medular y de sangre periférica, así como de otras
localizaciones extraganglionares (gastrointestinal, SNC).

Tratamiento
El tratamiento más común es el esquema CHOP, pero se pue-
den utilizar otros esquemas (como el Hyper-CVAD) e incluso el
trasplante de progenitores hematopoyéticos en primera línea.
En los casos refractarios al tratamiento o si hay recaídas se
utiliza temsirolimus (inhibidor de mTor) o ibrutinib.

Índice pronóstico internacional para el linfoma del manto

(MIPI) (ver tabla 7 en la página siguiente)
Figura 7. Afectación cutánea por linfoma de células grandes. Está validado para estadíos avanzados (III y IV).

56
 Tema 12 · Síndromes linfoproliferativos crónicos. Linfomas no Hodgkin.

LDH PACIENTE/
PUNTOS EDAD ECOG LÍMITE SUPERIOR DE LEUCOCITOS/μl
NORMALIDAD DE LDH
0 <50 0-1 <0.67 <6700

1 50-59 0.67-0.99 6700-9999

2 60-69 2-4 1.00-1.49 10000-14999

3 >70 >1.50 ≥15000

Bajo riesgo: 0-3 puntos. Riesgo intermedio: 4-5 puntos. Riesgo alto: ≥6 puntos.

Tabla 7. Índice pronóstico internacional para el linfoma del manto (MIPI).

12.7. Linfoma de Burkitt

Definición
Es un linfoma de linfocitos B maduros. Tiene un inicio brusco
y un comportamiento muy agresivo. Es más frecuente en la
infancia que en adultos.

Histología
Imagen en cielo estrellado (no es patognomónica) con células
pequeñas no hendidas. Las manifestaciones en sangre perifé-
rica y médula ósea corresponden a la leucemia linfoblástica
aguda L3 (FAB).

Citogenética
Figura 8. Linfoma de Burkitt: blastos grandes de citoplasma basófilo con vacuo-
t(8;14) que implica al oncogen c-myc. las que dan aspecto de “cielo estrellado”.

Variedades
- Africana o endémica.
12.8. Linfomas gástricos primarios. Linfoma MALT.
Relacionada con el virus de Epstein-Barr (VEB), es más fre-
cuente en niños. Aparecen tumores extranodales (mandíbula,
Proliferación neoplásica del tejido linfático que aparece en las
abdomen –riñón, ovarios, retroperitoneo–, meninges).
mucosas como resultado de los estímulos antigénicos.
- Occidental o no endémica.
Masa abdominal (70 %). Poca relación con el VEB y no suele El más conocido es el linfoma gástrico.
afectar en mandíbula.
- Epidémica asociada al SIDA. Epidemiología y clínica
Similar a la anterior.
Es el 2.º tumor maligno gástrico más frecuente tras el adeno-
carcinoma. Es la localización extraganglionar más frecuente del
Diagnóstico linfoma (supone el 2 % de todos los linfomas).
Biopsia ganglionar: Patrón de "cielo estrellado". Afecta al mismo grupo de edad que el adenocarcinoma, la
clínica es similar (síntoma inespecíficos como pirosis y epigas-
Tratamiento tralgia) y produce similares ulceraciones con patrón engrosado
de la mucosa en radiografías de contraste. La ecoendoscopia
Es muy agresivo pero responde bien al tratamiento. Siempre es útil en el diagnóstico, al evaluar todas las capas de la pared
hay que realizar punción lumbar y profilaxis de infiltración gástrica.
meníngea (SNC).
- Quimioterapia (QT).
Produce gran destrucción celular con el consiguiente síndrome Etiopatogenia, anatomía patológica y diseminación
de lisis tumoral que puede producir nefropatía por ácido úrico La infección por Helicobacter pylori produce en el tejido gástri-
(profilaxis con hidratación y alopurinol). Entre los agentes uti- co una inflamación folicular, y a partir de ésta, por alteraciones
lizados se incluye el rituximab. moleculares, puede aparecer un linfoma. La mayoría son de
- Valorar trasplante de progenitores hematopoyéticos tras la QT tipo no Hodgkin y de células B.
en <65 años. Pueden ser procesos superficiales bien diferenciados (tejido
linfoide asociado a mucosas o MALT) o linfomas de células
grandes de alto grado. Se disemina a ganglios linfáticos regio-

57
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

nales y puede afectar a órganos vecinos como el pulmón o el

intestino. En el diagnóstico hay que buscar H. pylori, que está Médula ósea Ganglios linfáticos Bazo
presente en el 90 % de los casos.

Infiltración

Proliferación neoplásica

Proliferación IgM monoclonal

IgM circulante Depósito en los tejidos

Hiperviscosidad Neuropatía
Crioglobulina Nefropatía
Anemia por crioaglutininas Amiloidosis

Figura 10. Etiopatogenia de la macroglobulinemia de Waldenström.

Recuerda que...
Las adenopatías no son un dato frecuente en el mieloma ni en
Figura 9. Helicobacter pylori. las leucemias agudas. Son datos prominentes sin embargo en los
linfomas. Así que ante un cuadro clínico con adenopatías promi-
nentes y paraproteína se debe sospechar macroglobulinemia de
Tratamiento Waldenström (recuerda que es un linfoma linfoplasmocitoide y por
Tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma gástrico. La tanto se trata como los linfomas).
erradicación de H. pylori consigue una remisión del 90 %
de los casos localizados.
Los linfomas de alto grado y los que no responden al trata-
miento erradicador deben tratarse con quimioterapia tipo 12.10. Leucemia de linfocitos grandes granulares
CHOP, rituximab o radioterapia junto con la erradicación de H.
pylori, por el riesgo de recidiva.
Síndrome linfoproliferativo T (raramente NK) que cursa con
La cirugía actualmente tiene un papel limitado dado el carácter
linfocitosis a expensas de linfocitos grandes y con gránulos
multicéntrico de esta enfermedad.
citotóxicos, CD8+, neutropenia con infecciones y fenómenos
autoinmunes. El tratamiento, cuando se precisa, es inmuno-
supresor.
12.9. Linfoma linfoplasmocitoide.
Macroglobulinemia de Waldenström
12.11. Síndrome de Sézary
Es una proliferación monoclonal de linfocitos B que secretan
IgM (≥3 g/dl) e infiltran la médula ósea (≥20 % de células lin-
LNH-T fase final (leucemización) de la micosis fungoide. Se
foides polimorfas). Es un linfoma linfoplasmocitoide.
caracteriza por la presencia de eritrodermia (hombre rojo),
Se caracteriza por: adenopatías y presencia en sangre periférica de >10 % ó
- Cuadro constitucional (por el crecimiento tumoral). >1000/ml de células de Sézary (células de aspecto cerebrifor-
Astenia, anorexia, pérdida de peso,... me T CD4+). Muy mal pronóstico, necesita tratamiento con
- Manifestaciones hemorrágicas. quimioterapia sistémica.
- Síndrome aglutininas frías (crioaglutininas).
Producen anemia inmunohemolítica, Raynaud y necrosis acra.
- Síndrome de hiperviscosidad. 12.12. Linfoma anaplásico de célula grande sistémico
Alteraciones neurológicas y visuales.

De origen T o nulo (NK) es típico de adultos jóvenes y con

En la extensión de sangre periférica son típicos los eritro-
excelente buen pronóstico en aquellos casos que presenta la
citos formando pilas de monedas (rouleaux). El tratamiento
translocación típica t(2;5) (80 % casos) con sobreexpresión de
(sólo si existe enfermedad activa) se realiza con quimioterapia
la proteína ALK+ (es de los pocos LNH-T con buen pronóstico).
(clorambucilo, fludarabina o 2-cloro-deoxi-adenosina, también
llamado cladribina) y tratamiento de soporte (plasmaféresis en
caso de hiperviscosidad). Ibrutinib está aprobado tanto de
primera línea como en recaídas o casos refractarios. 12.13. Linfoma angioinmunoblástico

Muy agresivo, asociado frecuentemente a fenómenos autoin-

munes.

58
 Tema 12 · Síndromes linfoproliferativos crónicos. Linfomas no Hodgkin.

12.14. LNH T periféricos sin clasificar

Son el grupo de LNH-T más frecuentes (5 % de los LNH-T), de

mal pronóstico y más agresivos que los LNH-B.

12.15. Leucemia-linfoma de células T del adulto

Linfoma derivado de linfocitos T maduros cuyo agente etioló-

gico es el retrovirus humano HTLV-I. Es endémico en Japón,
islas del Caribe, África y América del Sur. Es más frecuente en
adultos jóvenes (>25 años) con ligero predominio en varones.
Se presenta como gran masa mediastínica con adenopatías
periféricas y puede asociar hipercalcemia y lesiones óseas. Es
común la infestación por el parásito Strongyloides stercolaris.
Figura 11. Infección de linfocito T por HLTV1.

LEUCEMIA LINFÁTICA LINFOMA MARGINAL

TRICOLEUCEMIA LINFOMA DEL MANTO
CRÓNICA ESPLÉNICO
CD 19, CD 20 (LB) + + + +

CD 5 + - - +

CD 23 + - - -

CD 103 - + - -

Hipogammaglobulinemia
OTRAS con ↑ infecciones
Fosfatasa ácida resistente LNH entre los que t (11;14)
CARACTERÍSTICAS Estadiaje RAI y BINET
al tartrato más leucemizan Ciclina D1

Linfocitosis absoluta de lin-

Pancitopenia
focitos de aspecto maduro
SANGRE PERIFÉRICA Anemia, trombopenia
(muy característico) Linfocitos “vellosos” Con frecuencia afectada
Linfocitos “peludos”
Sombras de Gümprecht

Aspirado seco Infiltración nodular

MÉDULA ÓSEA >30 % linfocitos
Intensa fibrosis y sinusoidal SIN fibrosis
Con frecuencia afectada

Asintomática 70 % LNH Agresivo

Anemia, sangrados
CLÍNICA (hallazgo casual de linfoci-
Esplenomegalia importante
Esplenomegalia importante Afectación extraganglionar
tosis absoluta en anciano) (SNC, gastrointestinal)

Sd. Evans (AHAI +

trombopenia autoinmune) Legionella,
PATOLOGÍAS A LAS Sd. Ritcher Micobacterias,
QUE SE ASOCIA (transformación a linfoma Panarteritis Nodosa (PAN)
de cél. grandes agresivo)

ADENOPATÍAS ++ - - ++

++++ +++
ESPLENOMEGALIA ++
(pulpa roja)
++
(pulpa blanca)

Abstención normalmente
Cladribina consigue CHOP + Rituximab
Si síntomas: Normalmente esplenecto-
TRATAMIENTO Rituximab + Clorambucil,
remisiones >95 % Incluso TPH
mía sin necesidad de QT
En ocasiones esplenectomía en primera línea
CHOP, Fludarabina

Tabla 8. Diagnóstico diferencial de los linfomas no Hodgkin más preguntados.

59
 Tema 13
Mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales
Definición
Es una proliferación maligna clonal caracterizada por la infil-
A
tración de médula ósea por células plasmáticas que producen
una proteína homogénea (componente M o paraproteína).
Representa el 1 % de todas las neoplasias y el 10 % de las
hemopatías malignas. La etiología no está bien establecida.
La incidencia máxima en México se sitúa por arriba de los 50
años, con una media de 63 años (siendo muy infrecuente en
<40 años), y no existe un claro predominio sexual.

Etiología
- IMC >30kg/m2.
- Exposición a radiación ionizante.
- Infección por VIH/VHC.
- Se ha observado asociación con artritis reumatoide.
B
Clínica
La mayoría de pacientes son sintomáticos, siendo el dolor
óseo el más frecuente (75 % de pacientes). Sin embargo,
también existen casos asintomáticos que se diagnostican de
manera incidental por hallazgos analíticos (VSG alta, compo-
nente M en orina, etc.).
- Anemia (normocítica-normocrómica).
Por ocupación de la médula ósea por las células plasmáticas.
- Hipercalcemia (30 % de casos).
Produce estreñimiento, poliuria, polidipsia, vómitos, síndrome
constitucional y encefalopatía (irritabilidad, somnolencia,...).
Suele aparecer cuando hay una gran masa tumoral.
- Lesiones óseas.
Se producen lesiones osteolíticas como consecuencia de la
acción de factores estimulantes de los osteoclastos segrega- Figura 1. Lesiones líticas del mieloma en localizaciones típicas. A. Cráneo. B.
Vértebras, a la izquierda con aplastamiento vertebral.
dos por las células neoplásicas. El síntoma más frecuente del
mieloma es el dolor óseo sobre todo en costillas, vértebras,
cráneo, pelvis y epífisis de huesos largos. A diferencia de las Afectación renal
metástasis óseas, en el mieloma duele más al moverse y no El 50 % de los pacientes presentan en el momento del diag-
molesta por las noches. nóstico insuficiencia renal crónica, que es la segunda causa
- Hiperviscosidad. de muerte en el mieloma múltiple (tras las infecciones). Las
Produce alteraciones neurológicas, hemorrágicas, visuales causas más frecuentes de esta IRC son el riñón de mieloma
(venas tortuosas y dilatadas), insuficiencia cardiaca y circula- y la hipercalcemia.
toria.
Además, existe una elevada susceptibilidad a desarrollar insu-
- Infecciones.
ficiencia renal aguda en el contexto de deshidratación o admi-
Como consecuencia de la alteración de la inmunidad humoral,
nistración de contrastes, por lo que es importante una ade-
de la producción de inmunoglobulinas anormales y/o del tra-
cuada hidratación y la profilaxis de la nefropatía por contraste
tamiento. Las infecciones bacterianas son la principal causa de
(hidratación con suero salino, suspender fármacos nefrotóxicos
muerte en estos pacientes. Predominan las infecciones bacte-
antes de la prueba, etc.).
rianas pulmonares (neumonías por S. pneumoniae, S. aureus,
H. influenzae, Klebsiella spp) y las renales (pielonefritis por E. Existen cuatro tipos principales de afectación renal en el mie-
coli y por otros Gram negativos, cada vez más frecuentes). loma múltiple:
- Nivel medular. - Riñón de mieloma.
La compresión radicular se da hasta en el 5 % de los pacien- Se produce en situaciones de importante proteinuria de
tes. La clínica depende del sitio de compresión y la extensión. Bence-Jones. En dichas situaciones el exceso de componente
Clásicamente hay pérdida de la sensibilidad, parestesias, pér- monoclonal excretado a los túbulos glomerulares precipita allí
dida de la fuerza muscular e incluso del control de esfínteres. (túbulo distal y colector), formando grandes cilindros hialinos.
Es considerado una urgencia que debe diagnosticarse dentro La proteinuria de Bence-Jones puede incluso alcanzar rango
de las primeras 24 horas de los síntomas con IRM de acuerdo nefrótico (>3 g/día), pero a diferencia del síndrome nefrótico,
a lo indicado en la GPC. como no se excreta albúmina no existe ni hipoalbuminemia ni
edemas.

60
 Tema 13 · Mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales

- Enfermedad por depósito de cadenas ligeras. Recuerda que...

El componente monoclonal precipita en el mesangio glome-
rular (en vez de en los túbulos), produciéndose un depósito Según la GPC, en todos los pacientes debe medirse albumina y
mesangial similar al que ocurre en la diabetes mellitus. Puede β2microglobulina, por ser datos de pronóstico y estadificación. La
producir síndrome nefrótico (proteinuria con albuminuria, β2microglobulina es el parámetro más importante para el pronóstico.
hipoalbuminemia, edemas).
Diagnóstico
Exploraciones complementarias Criterios diagnósticos del SWOG
- Laboratorio. - Medula ósea con >10 % de células plamáticas monoclonales.
• Anemia con VCM normal por infiltración medular de célu- - Pico monoclonal (suero + orina) de >3 g si IgG o >2g si cual-
las plasmáticas; en el frotis se observan eritrocitos formando quier otra Ig.
pilas de monedas (en rouleaux). - Síntomas (dolor, anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia…).
Existe un importante ↑ VSG. El paso de células plasmáticas
a sangre periférica es raro, salvo en casos de leucemia de
células plasmáticas.
Albúmina

alfa-2 gamma

alfa-1 beta

Figura 2. Pilas de monedas o rouleaux. Proteinograma normal

• Alteración de la coagulación por incapacidad de las plaque-

gamma
tas para actuar al estar recubiertas de paraproteína.
• Proteína monoclonal (componente M –CM–) en sangre. Albúmina
El proteinograma detecta una banda densa y homogénea (es
el pico monoclonal) y la inmunofijación identifica el tipo de
CM (IgG, M,...). Los CM más frecuentes son:
- IgG (55 % de los mielomas).
- IgA (30 %).
- Cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones) (15 %). alfa-2
- IgD (1 %).
Casi el 100 % tiene proteinuria de Bence-Jones. alfa-1 beta
- IgE.
El menos frecuente.
• Proteína monoclonal (componente monoclonal) en orina (de
Pico monoclonal
24 horas).
Determinación mediante una electroforesis.
Figura 3. Proteinograma normal y pico monoclonal.
• ↑ β2microglobulina.
Su aumento es proporcional a la masa tumoral.
• Hipercalcemia, hiperuricemia.
Clasificación
*La fosfatasa alcalina es normal porque no hay actividad os-
teoblástica. (Ver tabla 1 en la página siguiente)
- Médula ósea.
>10 % de células plasmáticas.
- Radiografías simples (serie ósea).
Casos clínicos
Para el estudio de las lesiones óseas. La radiografía muestra Edad avanzada
lesiones en sacabocados y osteopenia difusa con focos osteo- Anemia normo-normo, ↑ VSG
blásticos. ↑ Ca++ sérico y proteínas totales
- Resonancia magnética. Dolores óseos - lesiones en Rx
Es la prueba de imagen más sensible y específica para filiar
las lesiones en el mieloma múltiple, tanto las lesiones óseas
líticas como la presencia de masas extramedulares de células
plasmáticas (plasmocitomas).

61
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

- Leucemia de células plasmáticas (2 %).

MASA
CRITERIO Definida por ≥20 % de células plasmáticas en la fórmula leu-
TUMORAL*
cocitaria de sangre periférica. Tiene un curso clínico agresivo.
Todos los siguientes:
Hemoglobina >10 g/dl Tratamiento
Calcemia normal (<12 mg/dl)
- Mieloma asintomático o mieloma quiescente.
Rx ósea normal o 1 sola lesión
ESTADIO I Baja (<0,6) En estos casos la actitud es la abstención terapéutica y la ob-
Paraproteína poco elevada:
servación porque el tratamiento no prolonga la supervivencia.
IgG <5 g/dl
IgA <3 g/dl - Mieloma sintomático.
Cadenas ligeras en orina <4 g/24h • <70 años.
QT convencional (melfalán + prednisona), asociada a borte-
Intermedia zomib (inhibidor de proteosoma) o antiangiogénicos (talido-
ESTADIO II No clasificable en estadios I y III (0,6-1,2) mida, lenalidomida). Posteriormente trasplante autólogo
de médula ósea.
Uno o más de los siguientes:
• >70 años.
Hemoglobina <8,5 g/dl
No trasplante. Igual pauta de QT (melfalán + prednisona +
Calcemia corregida (>12 mg/dl)
bortezomib o antiangiogénico). Según la situación del pa-
Lesiones óseas intensas
ciente o comorbilidad se reducen dosis.
(osteolíticas)
ESTADIO III Elevada (>1,2) - Nuevo tratamiento del mieloma múltiple: daratumumab.
Paraproteína muy elevada:
IgG >7 g/dl Anticuerpo monoclonal antiCD38, aprobado en monotera-
IgA >5 g/dl pia para mieloma múltiple refractario a varias líneas de trata-
Cadenas ligeras en orina miento. Como efecto adverso, puede provocar interferencia
>12g/24h en los estudios de laboratorio de banco de sangre a la hora de
realizar pruebas cruzadas.
SUB-
Creatinina sérica <2 mg/100 ml
CLASIFI-
CACIÓN
Creatinina sérica ≥2 mg/100 ml Recuerda que...
A pesar de haber muchas líneas y opciones terapéuticas,
*x1012 cel/m2 de acuerdo a la GPC en México se usa como primera opción:
<70 años: talidomida + dexametasona
Tabla 1. Clasificación de Durie-Salmon. >70 años melfalán + prednisona

Formas especiales de mieloma

- Mieloma no secretor (1 % de casos). En todos los casos se debe valorar tratamiento de soporte
Ausencia de paraproteína en sangre y orina. para las complicaciones:
- Mieloma quiescente o indolente. - Para las lesiones óseas:
Es un mieloma múltiple asintomático que se detecta por un Se utiliza bifosfonato mensual (zolendronado, pamidro-
hallazgo casual de un pico monoclonal en sangre periférica nato-9). Su uso será por un máximo de 2 años. El uso pro-
con >10 % de células plasmáticas en médula ósea (lo que longado se asocia a osteonecrosis mandibular. Algunas son
lo diferencia de la gammapatía monoclonal de significado subsidiarias de tratamiento quirúrgico o RT a dosis bajas para
incierto). Para que un mieloma múltiple se considere quies- reducir el dolor.
cente no debe tener síntomas, ni ningún criterio analítico de - Para la hipercalcemia:
mieloma (hipercalcemia, anemia, insuficiencia renal o lesiones Corticoides, hidratación, diuréticos y bifosfonatos.
óseas líticas). Tienen un curso clínico mucho menos agresivo - Las infecciones deben tratarse rápido y de forma activa, aun-
que el mieloma convencional (larga supervivencia), de modo que no está indicada la profilaxis antibiótica.
que la actitud es abstención terapéutica y observación. - La insuficiencia renal requiere hidratación, diuréticos e incluso
- Mieloma múltiple de cadenas ligeras (de Bences Jones). en ocasiones diálisis.
La célula plasmática monoclonal sólo sintetiza cadenas ligeras. - Para la anemia:
El componente monoclonal no está formado por Ig completas Se deberán administrar suplementos (hierro, ácido fólico, o
sino sólo por cadenas ligeras, que son filtradas por el riñón. vitamina B12) sólo en caso de deficiencia. Si la hemoglobina
Son un 15 % de los casos de MM. es menor a 10 mg/dl deberá administrarse Eritropoyetina o
- Mieloma osteosclerótico. Darbepoietina hasta lograr hemoglobina >11 mg/dl.
El dato clínico más característico es la polineuropatía. En - Para la compresión medular:
ocasiones se asocia a otras manifestaciones consituyendo el Es considerado una urgencia, el tratamiento debe iniciarse
síndrome POEMS: polineuropatía, osteosclerosis, endocri- dentro de las primeras 2 semanas tras el diagnóstico e incluye
nopatía (DM, acromegalia, amenorrea, impotencia), compo- dexametasona + radioterapia.
nente M y alteraciones cutáneas (skin).
- Plasmocitomas localizados.
• Plasmocitomas extramedulares. Pronóstico
Son masas tumorales que aparecen en distintos órganos, Los factores pronósticos más importantes son:
especialmente en el tejido linfoide ORL (nasofaringe y senos - Clásicos.
paranasales). Respuesta al tratamiento, función renal, edad,...
• Plasmocitoma solitario. - Nuevos.
Suele afectar al tracto digestivo-respiratorio superior o hueso Nivel de β2 microglobulina y albúmina (índice de estadifica-
(columna torácica). Es raro.

62
 Tema 13 · Mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales

ción internacional), citogenética (alteración del cromosoma 14 13.1. Otros síndromes con paraproteínas
y monosomía del cromosoma 13) y proliferación de células
monoclonales
plasmáticas (peor si fase de síntesis mayor de tres).

Macroglobulinemia de Waldenström
Se trata de un LNH (se estudia en el tema 12. Síndromes
Linfoproliferativos Crónicos. Linfomas No Hodgkin.).
Recuerda que...
En los casos clínicos es muy típico que se hable de elevación de la Gammapatía monoclonal de significado incierto
VSG en la arteritis de la temporal y en el mieloma (habitualmente
Es asintomática. Su diagnóstico se basa en la presencia de
VSG mayor de 100). Regla mnemotécnica:
un pico monoclonal en sangre y la ausencia de criterios que
Mieloma
orienten a mieloma múltiple:
Melfalán
- Pico monoclonal en suero <3 g/dl.
- Células plasmáticas en médula ósea <10 %.
- Proteinuria de Bence-Jones <50 mg/día (nula o leve).
- Ausencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o lesio-
nes líticas.
FACTORES DESFAVORABLES
Existe riesgo de evolución a largo plazo a mieloma múltiple
Insuficiencia renal (Cr >2) u otras enfermedades asociadas a componente monoclonal.
Anemia (Hb <8,5) Por ello, no exige tratamiento pero sí observación periódica
Hipercalcemia (Ca >11,5) (control de las cifras de componente M en suero).
Hipoalbuminemia (Alb <4)
Morfología plasmoblástica
Tipo Bence-Jones lambda o IgD Amiloidosis primaria
Destrucción esquelética extensa (Se estudia en Reumatología)
β2-microglobulina elevada (>6)
Índice proliferativo elevado
Ausencia de respuesta al tratamiento
Alteraciones citogenéticas (monosomía 13, 11q) Mieloma Mieloma
GMSI quiescente sintomático

Tabla 2. Factores pronósticos desfavorables en el mieloma. GMSI = gammapatía monoclonal de significado incierto.

Figura 3. Forma de presentación y evolución de las gammapatías monoclonales

más frecuentes.

63
 Tema 14
Linfoma de Hodgkin
Definición Las células de Reed-Sternberg son imprescindibles para el
La enfermedad de Hodgkin es un síndrome linfoproliferativo diagnóstico pero no son patognomónicas de la EH, pudiendo
de origen B asociado en un 20-50 % de los casos al virus de aparecer en linfomas no Hodgkin, infecciones por virus herpes
Epstein-Barr (VEB). Representa el 20-30 % de todos los linfo- zóster, mononucleosis infecciosa, adenitis posvacunal,...
mas. Predomina en varones y tiene dos picos de incidencia, La célula de Reed-Sternberg es una célula grande con núcleo
uno en adultos jóvenes (20-30 años) y otro hacia los 60 años. doble “en espejo” y marcadores: CD15 (LueM1) + y CD30
La variedad de esclerosis nodular sólo presenta el primer pico (Ki-1) +, CD45-. Se considera un linfocito activado (normal-
y predomina en mujeres. mente de estirpe B).
Su etiología es desconocida y es más frecuente en primogéni- Existe una variedad NO incluida en la clasificación clásica de
tos, en clases sociales elevadas y en familias pequeñas. El riesgo Linfoma de Hodgkin, recogida en la clasificación de la OMS,
es 8 veces mayor en pacientes con VIH/SIDA. muy poco frecuente (menos de un 5 % de los casos) pero es
el único caso en que la célula de Reed-Sternberg presenta los
marcadores de un linfocito normal (CD20+, CD15- y CD30-).
Clasificación histológica de RYE Es el llamado L. Hodgkin, linfoide predominantemente nodular.
- Predominio linfocítico (29 %).
Suele afectar a personas jóvenes y de forma localizada. Se ob-
serva un infiltrado linfocítico difuso. Es la de mejor pronóstico.
- Esclerosis nodular (54 %).
Es la más frecuente. Aparece en mujeres jóvenes, puede afec-
tar el mediastino y cursa con prurito. Se caracteriza por: célu-
las de Reed-Sternberg, células lacunares y bandas de fibrosis
rodeando los nódulos tumorales. Es la segunda de mejor pro-
nóstico y recidiva siempre con la misma histología.
- Celularidad mixta (16 %).
Aparecen células tumorales (células Reed-Sternberg) y reacti-
vas (histiocitos, eosinófilos,...). Es más frecuente en varones y
con presentación abdominal. Tiene pronóstico intermedio. Se
relaciona con el VEB.
- Depleción linfocitaria (1 %).
Aparece en edades avanzadas. Se observan células de Hodg-
kin (variante mononuclear de la célula de Reed-Sternberg) y Figura 2. Células de Reed-Sternberg.
escasa celularidad inflamatoria acompañante. Es la variante
de peor pronóstico, suele diseminarse y se acompaña de sín-
tomas B. Está asociada a inmunosupresión (VIH, VEB). Clínica
- Asintomático (60-70 %).
A la exploración presentan adenopatía periférica o masa me-
diastínica en Rx de tórax.
- Síntomas B (pérdida inexplicable de >10 % de peso en los
últimos 6 meses, fiebre tumoral y sudoración nocturna).
Frecuentes, sobre todo, en edades avanzadas.
- Adenopatías indoloras y elásticas (1.ª manifestación en el
80-90 % de los casos).
Cervicales y supraclaviculares (60-80 %), axilares (10-20 %),
inguinales (6-12 %). Puede aparecer dolor en zonas de ade-
nopatías con la ingesta de alcohol (signo de Hoster).
Esclerosis nodular Celularidad mixta
- Prurito.
Suele preceder al diagnóstico en varios meses.
- Sintomatología compresiva (afectación extraganglionar).
Dolor retroesternal, lumbar. Lesiones líticas óseas en el subtipo
esclerosis nodular.
- Infecciones de repetición (por inmunodeficiencia celular).
Herpes zóster, P. carinii, toxoplasma,..

Recuerda que...
Enfermedades hematológicas que cursan con prurito:
Policitemia vera
Depleción linfoide Predominio linfocítico
Linfoma de Hodgkin
Mastocitosis sistémica
Micosis fungoide
Figura 1. Tipos histológicos en la enfermedad de Hodgkin.

64
 Tema 14 · Linfoma de Hodgkin

Exploraciones complementarias ***Masa Bulky: masa ≥10 cm de diámetro mayor o masa

- Laboratorio. mediastínica de diámetro mayor superior a un tercio del diá-
Anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con eosinofi- metro transverso del tórax a nivel D5-D6.
lia (en fases avanzadas: linfopenia), ↑ VSG.
- Técnicas de imagen. La diseminación linfática de la enfermedad de Hodgkin se pro-
Rx de tórax, TC cervico-toracico-abdomino-pélvico con con- duce de forma característica y, a diferencia del resto de linfomas,
traste, PET-TC. El PET-TC es muy sensible y especifico en el por contigüidad a otros territorios linfoides. Además puede
linfoma de Hodgkin; hoy en día es la prueba de imagen de diseminarse por contigüidad a otras zonas y por vía sanguínea.
primera elección para la estadificación de casi todos los linfo-
mas (especialmente en el linfoma de Hodgkin).
- Biopsia de adenopatía.
Necesaria para el diagnóstico. Destaca la presencia de células
de Reed-Sternberg.
- Biopsia de médula ósea.
A diferencia del resto de los linfomas, la biopsia de médula
ósea no es obligatoria para la estadificación del linfoma de
Hodgkin. Esto se debe a la gran sensibilidad del PET-TC. De
este modo, la biopsia de médula ósea se realizará sólo si existe
sospecha de captación patológica de la médula ósea en PET-
TC, si no se dispone en el centro de la posibilidad de realizar I II
PET-TC, o ante citopenias sospechosas de origen infiltrativo.
En el caso de que la médula ósea estuviera afectada, se con-
sideraría estadío IV.

III

Figura 3. Valoración de la enfermedad de Hodgkin mediante PET.

IV
Estadiaje de la enfermedad
Clasificación de Ann-Arbor
- Estadio I.
Afectación de una única región ganglionar o de un órgano Figura 4. Clasificación de Ann-Arbor.
linfoide.
- Estadio II.
Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo Tratamiento
lado del diafragma. El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin se basa en dos
- Estadio III. procedimientos: la quimioterapia y la radioterapia.
Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del dia-
- Radioterapia (RT).
fragma.
Se utiliza en monoterapia sólo en estadios muy favorables
- Estadio IV.
con masas localizadas (IA), por ejemplo, adenopatía cervical
Localizaciones extranodales (hígado, médula ósea, hueso),
localizada. Habitualmente se usa a dosis bajas y sólo en los
con o sin afectación ganglionar.
territorios afectos.
- Quimioterapia (QT).
*Para todos los estadios: A (ausencia de síntomas) y B (presen-
Los esquemas de poliquimioterapia más usados son MOPP y
cia de síntomas B: pérdida inexplicable de >10 % de peso en
ABVD.
los últimos 6 meses, fiebre tumoral y sudoración nocturna). El
• ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina).
prurito NO se considera síntoma B.
Cardiotóxico por las antraciclinas.
**Actualmente la afectación del bazo se considera una esta- • MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina, pred-
ción ganglionar como otra cualquiera, de modo que la afec- nisona).
tación del bazo supondría afectación de un área ganglionar Produce esterilidad permanente (azoospermia en el 100 %
infradiafragmática. de los varones) y aparición de segundas neoplasias.

65
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

• Otros. Las recidivas se dividen en dos grupos:

ABVD/MOPP (ciclos alternantes), BEACOPP. - Recidivas precoces (<1 año de finalización del tratamiento).
Cambiar esquema de quimioterapia o TPH autólogo.
Tratamiento del estadio IA muy limitado. Se incluyen los - Recidivas tardías (>1 año de finalización del tratamiento).
pacientes con adenopatías cervicales altas unilaterales como Valorar administrar nuevo ciclo de la misma quimioterapia que
única presentación. Se tratará únicamente con radioterapia. se administró al diagnóstico.
Tratamiento de estadio IA-IIA. Se aplica cuatro ciclos de
ABVD y radioterapia sobre zonas ganglionares afectas. Tratamiento para linfoma Hodgkin refractario o en recaí-
Tratamiento de la enfermedad avanzada (IIIA-IV y esta- da, tras trasplante autólogo o tras dos líneas previas de trata-
dios B). Se aplicarán de seis a ocho ciclos de ABVD. Se debe miento. Brentuximab bedotin, anticuerpo monoclonal anti CD30.
asociar radioterapia en el caso de focos voluminosos (>10 cm)
u ocupación en la radiografía de tórax de un tercio o más del Pronóstico
diámetro torácico.
El estadio es el factor pronóstico más importante, a diferencia
Las complicaciones de estos tratamientos son: hipotiroidismo del resto de linfomas, donde es el tipo histológico.
(RT), esterilidad, lesión pulmonar y cardiaca (RT, QT). También
pueden aparecer con el tiempo segundas neoplasias (1 % de
probabilidad de desarrollar una leucemia aguda mieloblástica
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO -
tras QT o RT; 3 % si combinación de radio y quimioterapia,
ENFERMEDAD DE HODGKIN
desarrollo de linfomas no Hodgkin, tumores sólidos o síndro-
mes mielodisplásicos). Edad 60 años
Tratamiento de la enfermedad resistente y de las recidivas: Sexo masculino
se considera que una enfermedad es resistente o refractaria Síntomas B
cuando no se ha alcanzado una respuesta completa tras el Estadio IIIB o IV (Ann-Arbor)
tratamiento inicial. Anemia - Leucocitosis - Linfopenia
Se aconseja el trasplante de progenitores hematopoyéticos Masa Bulky
(TPH) autólogo en las recidivas precoces y en los casos de Celularidad mixta o depleción linfocitaria
enfermedad resistente o refractaria al tratamiento.
Tabla 1. Factores pronósticos desfavorables en la enfermedad de Hodgkin.

66
 HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
Tema 15
Generalidades

15.1. Hemostasia primaria Déficit: síndrome de

Bernard-Soulier
El endotelio es el principal regulador de la homeostasis vascu-
lar: modula el balance vasoconstricción/vasodilatación, inhibe
la proliferación/migración de células musculares de la pared
GpIb
vascular, y también modula la hemostasia. CoIágeno
En condiciones fisiológicas, el endotelio libera sustancias anti- Déficit: trombastenia
trombogénicas (óxido nítrico, prostaciclina, heparán sulfato, de Glanzmann
Plaqueta
trombomodulina, t-PA...). Pero cuando se produce una lesión
endotelial, libera factores procoagulantes (angiotensina II,
endotelina). Complejo GpIIb-IIIa Fibrinógeno
Además, ante una lesión vascular se produce vasoconstricción
y se activa la hemostasia primaria mediante la adhesión
plaquetaria al colágeno a través de la glicoproteína Ib (GP Ib)
de la membrana plaquetaria, gracias al factor von Willebrand Lesión endotelial
con exposición de
(FvW). colágeno a la luz
La adhesión de las plaquetas induce su “activación”, con los del vaso
siguientes efectos: Endotelio
Factor de Von Willebrand
- Liberación de sustancias de los gránulos plaquetarios.
ADP, serotonina, calcio..., con capacidad para atraer y activar Subendotelio
a más plaquetas.
- Síntesis de tromboxano A2 que produce mayor activación pla- Déficit: enfermedad de
quetaria y vasoconstricción. Von Willebrand
- Los fosfolípidos de la membrana plaquetaria exponen sus car-
Figura 2. Adhesión y agregación plaquetarias.
gas negativas al exterior, lo que permite que se deposite el
factor X en la superficie de las plaquetas para su activación
(Xa) dentro de la cascada de coagulación.
- Cambio conformacional de la glicoproteína de membrana IIb/
15.2. Hemostasia secundaria
IIIa (GP IIb/IIIa), que la vuelve activa.
El objetivo es la formación de un coágulo estable de fibrina
Tras su activación, se produce la agregación plaquetaria, por (factor Ia). Para ello se activan secuencialmente factores de
la cual se forman puentes de fibrinógeno entre las plaquetas coagulación (que son proteínas plasmáticas) hasta conseguir la
mediante la GP IIb/IIIa (que se une al fibrinógeno). activación de la trombina (factor IIa), que degrada fibrinógeno
en fibrina. La trombina, además de la fibrina, activa otros fac-
tores de la coagulación (V, VIII, XIII), así como el inhibidor de la
proteína C (para limitar el proceso).
Vasoconstricción Para conseguir la coagulación también intervienen el ion calcio
(Ca2+) y fosfolípidos plaquetarios y tisulares.
Adhesión plaquetaria Hay una serie de sustancias inhibidoras de la coagulación
que limitan el proceso. La más importante es la antitrombina
Agregación plaquetaria III (ATIII) que inhibe a la trombina y al factor X activado (Xa).
Otros inhibidores son la proteína C y la proteína S, que se unen
Figura 1. Fases de la hemostasia primaria. para inactivar al FV y al FVIII.

67
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Algunos factores de coagulación son vitamina K-dependientes 15.3. Fibrinólisis

(requieren vitamina K y calcio para desarrollar su actividad bio-
lógica) son: II, VII, IX y X, la proteína C y la proteína S.
Cascada de la coagulación (ver figura 3)
Vía intrínseca
Activación secuencial de XIIa → XIa → IXa → VIIIa. Se forma el
complejo VIIIa-IXa-X-Ca2+ (tenasa intrínseca) sobre los fosfolí-
pidos de la superficie plaquetaria, lo que permite que se active
MECANISMO RESULTADO el factor X (Xa).
Interacción plaquetas,
HEMOSTASIA endotelio y proteínas Tapón hemostático
PRIMARIA Vía extrínseca
plasmáticas (FvW)
Activación secuencial de factor tisular (IIIa) → VIIa. Se forma el
Se inicia tras la Formación de complejo IIIa-VIIa-Ca2+ (tenasa extrínseca), que activa el factor
HEMOSTASIA SECUNDARIA

ETAPA DE interacción factor trombina X (Xa).

INICIO tisular-FVII (cantidades limitadas)

ETAPA DE Activación de Vía común

AMPLIFI- trombina a partir Formación de fibrina El factor Xa que se ha obtenido (gracias a las tenasas) degrada
CACIÓN de FVa la protrombina (II) en trombina (IIa), que es capaz de degra-
dar el fibrinógeno en fibrina (Ia).
Paso de plasminógeno Formación de produc-
FIBRINÓ- La trombina se produce lentamente al principio, pero la trom-
a plasmina, que tos de degradación
LISIS bina generada activa el factor V (Va), que se une al factor Xa
destruye la fibrina de la fibrina (PDF)
sobre los fosfolípidos de la membrana plaquetaria (Va-Xa-Ca2+)
que es capaz de formar trombina más rápidamente (feedback
Tabla 1. Etapas de la coagulación. positivo).

Vía extrínseca Vía intrínseca

Factor tisular Superficie. Calicreína

VII VIIa XII XIIa

XI XIa

IX IXa
Ca ++
VIII VIIIa

Ca++
Fosfolípidos
V
TP APTT
X Xa X

Ca++
Fosfolípidos
V

II IIa

Fibrinógeno Fibrina
Vía común

Productos de degradación Plasmina

Disfunción plaquetas Plaminógeno

Figura 3. Cascada de la coagulación.

68
 Tema 15 · Generalidades

PAI-1
Activador tisular (t-Pa) Activadores del Inhibidores de la activación PAI-2
Activador tipo urocinasa (u-Pa) plasminógeno del plasminógeno PAI-3
Proteasa nexina

Plasminógeno Plasmina Inhibidores plasmina α2-Antiplasmina

α2-Macroglobulina

Fibrina Productos de degradación de la fibrina

Figura 4. Fibrinólisis.

El sistema de fibrinólisis se activa al mismo tiempo que se forma

el coágulo. El activador tisular del plasminógeno (t-PA), el FXIIa Distingue trombopenia vs trombocitosis
y el sistema quinina-calicreína hacen que el plasminógeno se RECUENTO DE Hay que realizar un frotis para estudiar la
active hacia plasmina, que destruye la fibrina formada (como PLAQUETAS morfología
consecuencia se liberan productos solubles de degradación de VN: 150-400 x 109/l
la fibrina). De este modo se autolimita el proceso.
TIEMPO DE Valora la adhesión de las plaquetas al endotelio
HEMORRAGIA VN: <8 minutos
(Ver figura 4) O DE IVY (TH)

Mide el tiempo de coagulación en

15.4. Pruebas básicas para el estudio de la presencia de factor tisular (tromboplastina)
TIEMPO DE Valora la vía extrínseca. VN: 11-15 s
hemostasia PROTROMBINA En la práctica clínica se utiliza más
(TP) el INR (= TP del paciente/TP normal)
Para el estudio de la hemostasia primaria utilizamos: El valor normal del INR es 1
- Número de plaquetas, tiempo de hemorragia y PFA-100 (que
estarán alterados). TIEMPO DE
- Agregación plaquetaria con diferentes agentes agonistas TROMBO- Mide el tiempo de coagulación tras activar los
(ADP, colágeno, trombina, adrenalina,...). También se deter- PLASTINA factores de contacto. Valora la vía intrínseca
mina la agregación inducida por ristocetina. PARCIAL VN: 25-35 s
- Determinación de niveles de factor de von Willebrand (FvW). ACTIVADO (TTPA)
O DE CEFALINA
Para el estudio de la hemostasia secundaria utilizamos:
- TP, TTPa y TT (que pueden estar alterados). TIEMPO DE Depende de la concentración de fibrinógeno
- Fibrinógeno (por el método de Clauss). TROMBINA (TT) VN: 18-25 s
- Cuantificación de factores de la coagulación.
Mide el tiempo que tardan las plaquetas
- Detección de la presencia de anticoagulante circulante (p. ej.,
PFA-100 en formar un tapón que ocluya una membrana
síndrome antifosfolípido) o inhibidores específicos (p. ej., in-
recubierta de colágeno o adrenalina
hibidor de FVIII en pacientes hemofílicos).

Tabla 2. Pruebas básicas en coagulación.

69
 Tema 16
Trombocitopenias
Concepto y abordaje general de trombocitopenia de plaquetas a la superficie de polimorfonucleares, monocitos,
Se define trombocitopenia como conteo de plaquetas debajo linfocitos y megacariocitos causando la formación de rosetas
de 150.000 células/μL. La trombocitopenia puede ser conside- sobre dichas células. El sustento fisiopatológico es el mismo.
rada más que una enfermedad aislada parte de un síndrome
cuya fisiopatología se relacionará con un exceso en la destruc- Por tanto, en todo paciente con trombocitopenia deberá
ción o disminución en la formación de plaquetas. realizarse un frotis de sangre periférica (con el cual podrían
visualizarse las plaquetas aglutinadas o en rosetas) y conteos
de plaquetas utilizando un anticoagulante diferente a EDTA
Clínica (por ejemplo, citrato o heparina). La pseudotrombocitopenia
La trombocitopenia puede ser considerada leve con conteos no requiere ningún tratamiento.
de plaquetas entre 70.000 y 150.000 células/μL, modera- Una vez descartada pseudotrombocitopenia y confirmada
da con conteos entre 20.000 y 70.000 y severa con menos trombocitopenia real, lo primero y más importante será el
de 20.000 células/μL. Los pacientes con conteos mayores a Frotis de Sangre Periférica (FSP), que guiará el abordaje diag-
50.000 generalmente son asintomáticos. Con cifras entre nóstico del paciente. A continuación se mencionan los datos
30.000 y 50.000 de forma ocasional puede aparecer púrpura; de mayor importancia y su orientación:
sin embargo puede haber sangrados importantes posterior
a un trauma. Con plaquetas entre 10.000 y 30.000 pueden - La presencia de plaquetas gigantes asociado a inclusiones den-
aparecer hemorragias con trauma mínimo y debajo de 10.000 tro de las células blancas → Trombocitopenias hereditarias.
aparecen hemorragias espontáneas, púrpura y petequias. Los - La presencia de esquistocitos (asociados a hemólisis) → Púr-
conteos por debajo de 5.000 pueden asociarse a hemorragias pura trombótica trombocitopénica (PTT), síndrome urémico
que comprometan la vida, lo cual es considerado una urgencia hemolítico (SUH), coagulación intravascular diseminada (CID).
en hematología. Realizar pruebas de función hepática (PFH), tiempos de coa-
gulación, niveles de fibrinógeno y Dímero D.
- Microesferocitos, aglutinación de células rojas → Posibilidad
Abordaje de Síndrome de Evans.
Lo primero que ha de hacerse al detectarse trombocitopenia Realizar conteo de reticulocitos, PFH.
será verificar la integridad del resto de las líneas celulares
(glóbulos rojos y glóbulos blancos). En caso de encontrarse Ante la presencia de esferocitos y esquistocitos, la prueba de
alteraciones en otros componentes celulares, deberá realizarse Coombs positiva concluirá Sd. de Evans. En casos negativos,
el abordaje de acuerdo a los cambios generales de la biometría orienta a CID, PTT Y SUH.
hemática. Si solo se encuentra alterado el conteo de plaquetas, - Blastos, células rojas nucleadas, anomalía Pelger–Huët, da-
se proseguirá como se comenta a continuación. criocitos → Desorden primario de la médula ósea.
Lo primero que debe descartarse ante un conteo disminuido Deberá realizarse un aspirado de médula ósea (AMO).
de plaquetas es la presencia de pseudotrombocitopenia, una - Linfocitosis, linfocitos atípicos, neutrofilia, granulaciones tóxi-
condición de la sangre que se caracteriza por conteos falsos y cas → Proceso infeccioso/sepsis.
bajos de plaquetas in vitro al ser procesada por los contadores Realizar VSG, PCR, Cultivos, etc.
automáticos de células. Esta condición se presenta hasta en - Trombocitopenia aislada: Púrpura trombocitopénica inmunoló-
el 15 % de los casos de trombocitopenia y no amerita mayor gica (PTI), trombocitopenia inducida por drogas (TID), algunos
protocolo de estudio ni tratamiento. Hay dos causas de pseu- agentes infecciosos (HIV, VHC, H. pylori) trombocitopenia indu-
dotrombocitopenia: la aglutinación de plaquetas y el satelismo cida por heparinas, trombocitopenia gestacional (TG), CID.
plaquetario, siendo por mucho la más frecuente la primera. En estos planos el contexto clínico deberá guiar tu abordaje.
- Aglutinación de plaquetas.
De forma general, las muestras de biometría hemática se (Ver figura 1 en la página siguiente)
toman mezclando la sangre con ácido etilen-diamino-tetra-
acético (EDTA), un anticoagulante que permite el procesa-
miento adecuado de la muestra. Las plaquetas de algunos Clasificación
pacientes presentan IgG en su superficie dirigido contra EDTA, - Trombocitopenias centrales.
por lo que al entrar en contacto se aglutinan, formando cú- - Trombocitopenias periféricas.
mulos de plaquetas que son interpretados por los contadores Se produce una gran destrucción de plaquetas a nivel perifé-
automáticos como una sola célula de gran tamaño, ocasio- rico. En la médula ósea aumenta el número de megacariocitos
nando disminución de las cifras de plaquetas y aumento del para poder incrementar la producción plaquetaria.
volumen medio plaquetario. Estos pacientes -además del des-
censo en el conteo de plaquetas- pueden presentar aumento (Ver tabla 1 en las páginas siguientes)
en el conteo de leucocitos, ya que los cúmulos de plaquetas
pueden ser considerados células blancas por los contadores
automatizados de células. Trombocitopenia por fármacos
- Satelismo plaquetario. Los fármacos implicados son diuréticos tiacídicos (los más
Esta es una causa poco conocida de pseudotrombocitopenia, frecuentes), heparina, quinidina, fenitoína, sales de oro, etanol.
ya que su presencia rara vez ocasiona descensos de plaquetas Los mecanismos por los que puede producirse son:
menores a 150.000 células/μL. Se caracteriza por la adhesión

70
 Tema 16 · Trombocitopenias

Trombocitopenia:
relizar FSP

Aglutinación de plaquetas Trombocitopenia real Plaquetas satélite

Pseudotrombocitopenia Pseudotrombocitopenia

Conteo de plaquetas con Conteo de plaquetas con

citrato/heparina citrato/heparina

Blastos, células Linfocitosis,

Plaquetas rojas nucleadas, Microesferocitos, linfocitos atípicos,
gigantes, Esquistocitos Microesferocitos anomalía aglutinación de neutrofilia, Trombocitopenia
células blancas Pelger-Huët, células rojas granulaciones aislada
con inclusiones dacriocitos tóxicas

Trombocitopenia Desorden de la Trombocitopenia Sepsis, PTI, algunos

Coombs procesos
hereditaria médula ósea hereditaria proceso infeccioso
infecciosos,
drogas, heparina,
VSG, PCR, trombocitopenia
Negativo Positivo AMO gestacional, CID
cultivos, etc.

CID/PTT/SUH Sd. de Evans

PFH, TP, TTP, D-D, Conteo de

Fibrinógeno reticulocitos y PFH

Figura 1. Abordaje de trombocitopenias.

- Inhibición directa de la producción plaquetaria. - PTI crónica o enfermedad de Werlhof.

- Autoinmune. En adultos jóvenes, sobre todo mujeres y recuperación no es-
pontánea en la mayoría (90 %). Suelen existir recurrencias de
La actitud terapéutica será suspender el fármaco y, en casos la enfermedad.
graves, administrar esteroides.

16.1. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Concepto
Proceso autoinmune por autoanticuerpos IgG que se dirigen
contra antígenos plaquetarios (sobre todo de la GP Ib o de la
GP IIb/IIIa). Estos anticuerpos actúan como opsoninas acele-
rando la eliminación de las plaquetas de manera extravascular
por las células del sistema mononuclear fagocítico, especial-
mente en el bazo. Además, puede bloquear la función de
dichas GP (inhibiendo la adhesión –GP Ib– o la agregación –GP
IIb/IIIa– plaquetaria).
Es la causa más frecuente de trombocitopenia en la práctica
clínica y se puede producir a cualquier edad.

Clínica
En la mayoría de los casos se observan lesiones purpú-
ricas (petequias, equimosis) (ver figura 2), pero puede
haber hemorragias mucosas e, incluso, cerebrales (muy raro).
Podemos distinguir dos formas clínicas:
- PTI aguda.
Más frecuente en niños, hasta un 80 % aparece tras infeccio-
nes víricas en vías respiratorias altas y asocian con frecuencia
linfocitosis y eosinofilia. La recuperación suele ser espontánea Figura 2. Lesiones purpúricas (sobre todo petequias) en miembros inferiores
y no recidivan. en un paciente con una púrpura trombocitopénica inmune. Tomada de DTM,
Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

71
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Además, en la médula ósea los megacariocitos están aumen-

TROMBOCITOPENIAS CENTRALES tados.
(DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN PLAQUETARIA)

- Anemia aplásica Tratamiento

Supresión o
- Hemopatías malignas
hipoplasia Pacientes asintomáticos y con plaquetas superiores a 30.000,
- Otras lesiones medulares
POR pueden permanecer sin tratamiento a menos que sean someti-
AFECTACIÓN - Síndromes mielodisplásicos dos a procedimientos quirúrgicos o trabajo de parto.
GLOBAL DE - Hemoglobinuria paroxística nocturna - Primera línea.
LA HEMO- Hemato-
(HPN) • Corticoides (prednisona 1 mg/kg/día durante 4 semanas, o
POYESIS poyesis
- Anemias megaloblásticas dexametasona i.v. 40 mg/día durante 4 días).
ineficaz
- Hereditarias: síndrome de Wiskott- Es el tratamiento inicial. Produce una disminución de la fa-
Aldrich, TAR gocitosis mediada por los macrófagos y de la síntesis de au-
toanticuerpos. Un 70-90 % de los pacientes presentan una
POR - Púrpura trombocitopénica amegacariocítica buena respuesta aunque la mayoría recidiva en cuanto se
DISMINUCIÓN adquirida suspende la corticoterapia.
DEL NÚMERO - Trombocitopenia cíclica central En caso de falta de respuesta se puede agregar danazol.
DE MEGA- - Otras (infección, enolismo) - Segunda línea.
CARIOCITOS • Esplenectomía (mejor por vía laparoscópica).
Tratamiento de elección en casos refractarios a esteroides
TROMBOCITOPENIAS PERIFÉRICAS o que precisan dosis tan elevadas de esteroides y durante
(DISMINUCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA PLAQUETARIA*) tanto tiempo, que producen efectos secundarios importan-
tes. Con la extirpación del bazo se elimina el lugar principal
- Púrpura trombocitopénica idiopática de destrucción plaquetaria y de síntesis de anticuerpos. El 80
(PTI) % de los pacientes presentan una buena respuesta y, si re-
Auto-
- Trombocitopenia por fármacos aparece la trombocitopenia, se pueden volver a administrar
inmunes
- Púrpura trombocitopénica asociada esteroides. Se debe vacunar para prevenir las infecciones por
(VIH, VHC, LES, linfomas,...) gérmenes encapsulados.
Se considerarán casos refractarios a los pacientes que no
- Trombocitopenia neonatal respondan a la terapia con esteroides y esplenectomía, en
aloinmune dichos casos se podrá agregar danazol y pasar a terapia de
INMUNES Aloinmunes - Trombocitopenia postransfusional 3.ª línea.
- Refractariedad a las transfusiones - Tercera línea.
de plaquetas • Andrógenos.
Disminuyen la expresión de los receptores para la fracción
- Pseudotrombocitopenias inmunes
constante de la IgG situados en los macrófagos esplénicos,
- Trombocitopenia cíclica periférica
disminuyendo la destrucción plaquetaria.
Otras - Síndrome antifosfolípido
• Inmunosupresores.
- EICH
Ciclofosfamida, azatioprina, vincristina,...
- EVOH
• Plasmaféresis.
- Microangiopatías trombóticas: Para eliminar los autoanticuerpos.
PTT y SHU • Rituximab (anti-CD20).
Por consumo • Transfusión de plaquetas.
- Coagulación intravascular
diseminada (CID) En pacientes con hemorragia muy severa (inestabilidad he-
modinámica o peligro vital), puede estar indicada la trans-
NO Por fusión de plaquetas de forma “desesperada” (ya que la
- Circuitos extracorpóreos, infecciones
INMUNES destrucción rentabilidad de la transfusión de plaquetas es muy baja).
Por pérdida - Elevación rápida de las cifras de plaquetas en situacio-
- Hemorragias, hemodiálisis nes de urgencia.
al exterior
• Gammaglobulina i.v..
Por distribu- Indicada en situaciones urgentes (p. ej., hemorragia activa)
- Hiperesplenismo, hipotermia
ción anormal y durante el embarazo. Se une a los receptores para IgG de
las células del sistema mononuclear fagocítico, lo que evita
MO: médula ósea. EICH: enfermedad del injerto contra el huésped. EVOH: que se unan a las plaquetas cubiertas por autoanticuerpos,
enfermedad venosa oclusiva hepática. PTT: púrpura trombótica trombocitopé- elevando rápidamente su número.
nica. SHU: síndrome hemolítico urémico.
*En condiciones normales la vida media de las plaquetas es de unos 12 días.
16.2. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
Tabla 1. Clasificación de las trombocitopenias. o síndrome de Moschcowitz
Diagnóstico
- Clínico y de exclusión (hay que descartar otras causas de trom- (Se estudia en Nefrología)
bocitopenia inmune como lupus eritematoso sistémico, infec-
ción por VIH o linfoma).
- Detección de autoanticuerpos específicos en plasma (negativa
en más del 20 %).

72
 Tema 17
Trombocitopatías
Concepto y clasificación Enfermedad de Glanzmann
Las trombocitopatías son un conjunto de enfermedades carac- Herencia
terizadas por anomalías plaquetarias que afectan a su función. Autosómica recesiva.
Se pueden distinguir:
- Trombocitopatías congénitas.
Patogenia
Pueden cursar con hemorragias graves pero son poco frecuen-
tes debido a que la herencia suele ser recesiva. La incidencia Existe un déficit de glicoproteína IIb-IIIa, imprescindible para la
de las formas heterocigotas debe ser muy superior pero suelen interacción plaqueta-plaqueta (agregación) mediante proteínas
pasar clínicamente desapercibidas. adhesivas del plasma (fibrinógeno, factor de von Willebrand).
- Trombocitopatías adquiridas. Como consecuencia, no se puede formar el tapón hemostático
Son más frecuentes y secundarias a patologías o a fármacos. y los sangrados pueden ser importantes.

Clínica Diagnóstico
La manifestación clínica típica es la diátesis hemorrágica (o Estudios en el agregómetro: agregación con ristocetina
predisposición al sangrado) en ausencia de trombocitopenia o, normal y alterada (↓ o ausente) con ADP, colágeno, adrena-
si la hay, la diátesis es mayor de la que correspondería por la lina o tromboxano A2 (agentes que requieren la presencia de
cifra de plaquetas. Ante un paciente con diátesis hemorrágica GP IIb-IIIa).
hay que tener presente que las trombocitopenias son más fre-
cuentes que las trombocitopatías.
17.2. Trombocitopatías adquiridas

17.1. Trombocitopatías congénitas

Destacan en este grupo:
- Uremia.
Síndrome de Bernard-Soulier o enfermedad de las pla- Es muy frecuente y suele asociarse con hemorragias.
quetas gigantes - Hepatopatías.
Herencia Altamente compleja y secundaria a deficiencias en los factores
de la coagulación, trombopenia y aumento de la fibrinólisis.
Autosómica recesiva.
- Síndromes mieloproliferativos crónicos.
Sobre todo por disminución de la adhesión plaquetaria y défi-
Patogenia cit del factor III.
Las plaquetas son gigantes y deficientes en glicoproteínas del - Fármacos.
complejo GPIb-IX, por lo que disminuye la adhesión de las El AAS puede producir hemorragias graves, debido a la alte-
mismas al factor de von Willebrand (que está unido al colágeno ración que produce en la agregación plaquetaria. El efecto de
del subendotelio). una sola dosis dura 4-5 días.

Diagnóstico
Estudios en el agregómetro ↓ (el agregómetro nos permite
saber dónde se encuentra el defecto funcional: déficit de gli-
coproteínas, alteración del almacenamiento o la secreción de
gránulos. Se utilizan diferentes agentes agregantes: ristocetina,
ADP, colágeno, adrenalina, ácido araquidónico, tromboxano
A2) o ausencia de agregación con ristocetina (que no se corri-
ge al añadir plasma porque la que está alterada es la plaqueta,
distinto en la enfermedad de von Willebrand).

73
 Tema 18
Alteraciones de la coagulación

18.1. Alteraciones congénitas de la coagulación Tratamiento

En caso de hemorragia:
Enfermedad de Von Willebrand (EVW) - Lo primero es realizar una buena hemostasia local (en caso de
Concepto extracción dentaria o cirugía) con medidas locales de compre-
sión.
Es una enfermedad congénita producida por una anomalía
cualitativa y/o cuantitativa del factor de von Willebrand (FvW), - Fármacos (en orden de utilización).
generalmente de transmisión autosómica dominante. Es la • Hemostáticos locales (goma de fibrina, trombina local,...).
diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente. Si no es suficiente:
• Antifibrinolíticos (ácido tranexámico).
Si no es suficiente:
Clasificación • Acetato de desmopresina (DDAVP).
- Tipo 1. Aumenta la liberación de FvW (sólo útil en los tipos 1 y 2; en
Déficit cuantitativo parcial del FvW. el 2B puede producir fenómenos trombóticos).
- Tipo 2. - Concentrados plasmáticos de FvW.
Déficit cualitativo del FvW. Pueden ser humanos o recombinantes.
• 2A.
↓ de la función del FvW plaqueta-dependiente, con ausencia Hemofilia
de multímeros de alto peso molecular.
Concepto y clasificación
• 2B.
↑ de la afinidad del FvW por la glicoproteína Ib plaquetaria. Es una enfermedad hereditaria producida por el déficit congé-
• 2M. nito de una de las proteínas que participan en la coagulación.
↓ de la función del FvW plaqueta-dependiente, con presen- - Hemofilia A.
cia de multímeros de alto peso molecular. Déficit del factor VIII (FVIII). Herencia recesiva ligada al cromo-
• 2N (variante Normandía). soma X. Es la más frecuente.
↓ de la afinidad del FvW por el factor VIII de la coagulación - Hemofilia B.
(FVIII). Herencia autosómica recesiva. Déficit del factor IX (FIX). Herencia recesiva ligada al cromo-
- Tipo 3. soma X.
Déficit cuantitativo total del FvW. Es la forma más grave y de - Hemofilia C.
herencia recesiva. Déficit del factor XI (FXI). Herencia autosómica recesiva.

También existe una EvW adquirida por presencia de anticuer- Según la severidad del déficit se pueden clasificar en:
pos anti-FvW en determinadas patologías (LES, síndromes lin- - Hemofilia severa.
foproliferativos, gammapatías monoclonales, hipernefroma,...). <1 % del nivel del factor. Hemorragias espontáneas o ante
mínimos traumatismos.
- Hemofilia moderada.
Clínica
1-5 % del nivel del factor. Hemorragia en cirugía o pequeños
La clínica varía según la severidad del déficit, pero predominan traumatismos.
las formas leves (el sangrado aparece tras procedimientos inva- - Hemofilia leve.
sivos o traumatismos). Las hemorragias suelen ser cutaneomu- >5 % del nivel del factor. Hemorragias en cirugía mayor o
cosas (posextracción dental, epistaxis, equimosis, metrorragia) grandes traumatismos. Es la más frecuente.
pero también pueden ser intramusculares e intraarticulares
(hemartros).
Las portadoras suelen tener menor nivel del factor de lo
habitual (alrededor del 50 %), puesto que sólo tienen un
cromosoma X afecto. Lo más frecuente es que no presenten
Casos clínicos
sintomatología. Todas las hijas de un varón hemofílico A serán
Sangrado tras extracción dental,… portadoras y todos los hijos sanos.
Antecedentes familiares
Tiempo de sangría ↑ Clínica
- Hemartros (90 %).
Sobre todo en rodillas, seguida de codos, tobillos, hombros y
Diagnóstico muñecas.
- Niveles de FvW disminuidos. - Hemorragias intramusculares.
- Estudio de agregación/coagulación. - Otras hemorragias.
↑ tiempo de hemorragia, ↑ TTPa con TP normal, ↑ PFA-100, ↓ Intracraneal, orofaríngea, digestiva, epistaxis, hematuria, equi-
agregación plaquetaria inducida por ristocetina. mosis -pero no petequias-, etc.
- Estudio del fenotipo (recuerda que la historia familiar es muy
importante).

74
 Tema 18 · Alteraciones de la coagulación

Casos clínicos Clínica

Hemorragias y, en ocasiones, trombosis de grandes vasos.
Varón con antecedentes heredofamiliares de varones con
sangrados durante cirugías, hemartros o hemorragias frecuentes.
Acude por hemartros en rodillas u otras hemorragias. Diagnóstico
No hay ninguna prueba que asegure al diagnóstico.
Diagnóstico - ↓ plaquetas / ↑ TP y TTPa.
- ↑ dímero D / ↓ fibrinógeno / ↑ productos de degradación de
- Laboratorio. fibrina (PDF).
• ↑ TTPa con TP normal (el TTPa se normaliza tras incubar el - Otras.
plasma del paciente con otro normal porque contiene el ↓ FV y FVIII, ↓ antitrombina III,...
factor deficitario; si no se corrige, sugiere la presencia de
inhibidores antifactor, p. ej., síndrome antifosfolípido).
• Niveles del factor deficitario. Tratamiento
- Genotipo. - Tratar la causa desencadenante.
Estudio de la mutación responsable del déficit. Importante - Según predomine:
para el diagnóstico de posibles portadoras y para el diagnós- • Hemorragia.
tico prenatal. Tratamiento sustitutivo con plaquetas y factores de la coagu-
lación (plasma fresco congelado, crioprecipitados).
Tratamiento • Trombosis.
Tratamiento anticoagulante con heparina a dosis bajas.
En general, se desaconseja el uso de aspirinas y la punción de
los hemartros.
Síndrome antifosfolípido
- Fármacos.
Hemostáticos locales, antifibrinolíticos (ácido tranexámico), El síndrome antifosfolípido es una afección autoinmune que se
DDAVP (de primera elección en la hemofilia A leve). caracteriza por el desarrollo de trombosis recurrentes (venosas
- Sustitutivo. y arteriales), complicaciones obstétricas (abortos o pérdidas
Concentrados de factor VIII, IX y XI. Si no se dispone de éstos, fetales recurrentes) y alteraciones hematológicas (trombo-
se puede administrar concentrado de complejo protrombínico citopenia o anemia hemolítica) asociados a la presencia de
activado (CCPA). anticuerpos antifosfolípidos (AAF). Los AAF inhiben a los fos-
folípidos, por lo que son las plaquetas las que se encargan de
activar la coagulación, produciendo fenómenos trombóticos (y
Pueden aparecer inhibidores (aloanticuerpos antiFVIII o FIX)
no hemorragias). Los AAF mejor conocidos son los Ac anticar-
durante el tratamiento, que harán que disminuya el rendimien-
diolipina, la β2 glicoproteína y el anticoagulante lúpico. El SAF
to de los concentrados. En estos casos se aumentará la dosis
puede ser primario o asociarse a otras patologías inmunes, en
de concentrados de factor y, si no es suficiente, se puede dar
especial al lupus eritematoso sistémico.
factor VII recombinante activo (rFVII) o CCPA.
Las hemofilias van por orden:
- VIII → A 18.3. Trombofilias
- IX → B
- XI → C
Son alteraciones del sistema de la coagulación que predispo-
nen a la patología tromboembólica venosa. Pueden ser gené-
18.2. Alteraciones adquiridas de la coagulación ticas o adquiridas.
Las trombofilias son una causa poco frecuente de trombosis,
y por ello no deben estudiarse en todos los pacientes tras un
Coagulación intravascular diseminada episodio trombótico, sino sólo en casos seleccionados.
Concepto Debe sospecharse y solicitarse estudio de trombofilia en:
Trastorno en el que se produce una producción excesiva de trom- - Jóvenes (<50 años) con TVP o TEP en ausencia de factores de
bina que ocasiona trombosis y consumo de plaquetas y factores riesgo para la trombosis (obesidad, encamamiento, fractura,
de la coagulación, que conducen a la aparición de hemorragias. cirugía previa).
- Dos o más trombosis sin causa aparente.
- Trombosis de localización inusual.
Etiología - Trombosis durante la gestación o toma de anticonceptivos
- Infecciones (sobre todo bacterianas, por gramnegativos –E. (aunque ambas pueden ser causa de trombosis, se reco-
coli–). mienda hacer estudio de trombofilia).
- Traumatismos severos (sobre todo encefálicos, por liberación - Abortos de repetición sin causa ginecológica.
de fosfolípidos). - Trombosis neonatal no justificada.
- Cáncer (recuerda que podía aparecer en la LAM-M3). - Antecedente familiar con estudio de trombofilia positivo.
- Trastornos obstétricos. - Pacientes que sean resistentes a las dosis de tratamientos an-
Abruptio placentae, preeclampsia,... ticoagulantes habituales.
- Alteraciones vasculares. - Pacientes que presentan necrosis de piel inducida por los an-
Aneurisma aórtico, síndrome de Kasabach-Merritt,... ticoagulantes orales.
- Anemia hemolítica microangiopática.
Como complicación de la PTT, SHU o HELLP (recuerda, presen- El estudio trombofílico no es urgente y no debe realizarse en
cia de esquistocitos en sangre periférica). el momento agudo del evento trombótico. Tampoco puede

75
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

hacerse si el paciente está en tratamiento con dicumarínicos (sí Tratamiento

se puede hacer si está tratado con HBPM). El tratamiento agudo de la trombosis es el mismo que en
pacientes sin trombofilias (en general, anticoagulación con
Entidades a investigar en estudio de trombofilia HBPM y luego con dicumarínicos v.o.).
La existencia de cualquiera de los test de trombofilia positivo Los pacientes con antecedente de trombosis y trombofilias
conlleva un mayor riesgo de trombosis, pero la mayoría de de alto riesgo deben recibir anticoagulación profiláctica con
estos individuos no desarrollaran nunca trombosis. dicumarínicos de por vida.
Los pacientes sin antecedentes de trombosis y algunas trom-
bofilias deberán recibir profilaxis específica en situaciones de
Mutación del factor V Leiden
riesgo para enfermedad tromboembólica venosa:
El factor V Leiden se debe a un polimorfismo en el gen del
- Mutación del factor V Leiden.
factor V que produce el cambio Arg/Glu 506. Dicho cambio
HBPM a dosis profiláctica alta (75 % de la terapéutica).
confiere al factor V resistencia a la inhibición por la proteína
- Mutación 20210 A del gen de la protrombina.
C activada (que inhibe la cascada de coagulación). Es la trom-
HBPM a dosis profiláctica alta (75 % de la terapéutica).
bofilia más frecuente en la población occidental. Esta
- Déficit de antitrombina III.
mutación puede ser en homo o heterocigosis.
Concentrado de AT-III.

Mutación 20210 A del gen de la protrombina

La mutación favorece una mayor actividad de la protrombina - Mutación del factor V Leiden homocigota
en el plasma, aumentando riesgo trombótico entre 2 y 3 veces. - Mutación 20210 A del gen de la protrombina homocigota
Esta mutación puede ser en homo o heterocigosis. - Déficit de antitrombina III
- Síndrome antifosfolípido
- Presencia de ≥ 2 trombofilias distintas de las anteriores
Déficit de antitrombina III
Niveles <50 % aumentan el riesgo trombótico.
Tabla 1. Trombofilias de alto riesgo.

Síndrome antifosfolípido
(Se estudia en Reumatología) 18.4. Alteraciones de la coagulación en el
embarazo y prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa
Déficit de proteína C
El déficit congénito puede ser homocigoto (muy grave, pro-
duce la púrpura fulminante neonatal: trombosis de vasos La gestación y el puerperio son ya de por sí estados protrom-
medianos y pequeños, con necrosis cutánea generalizada), o bóticos. Es importante estratificar el riesgo de enfermedad
heterocigoto (clínica variable, incluso asintomáticos). El déficit tromboembólica venosa (ETEV) en todas las embarazadas en
adquirido de proteína C se produce en hepatopatías o CID. función de la presencia de trombofilias y de otros factores de
El tratamiento de la púrpura fulminante neonatal es específico riesgo para establecer la necesidad de profilaxis con anticoa-
con concentrado de proteína C. gulantes.
Los pacientes con déficit de proteína C tienen riesgo elevado Si es necesario tratamiento anticoagulante, se realizará con
de padecer necrosis cutánea con dicumarínicos, así que si heparinas de bajo peso molecular (HBPM) mientras dure
se emplean se debe vigilar de forma estrecha la aparición de la gestación.
esta entidad (si aparece se cambiarán los dicumarínicos por
HBPM).
En ocasiones se asocia al déficit de proteína S. ALTERACIÓN
- Mutación del factor V Leiden homocigota
Déficit de proteína S - Mutación 20210 A del gen de la
La proteína S actúa como cofactor de la proteína C. Las carac- protrombina homocigota
terísticas clínicas de los déficits congénitos y adquiridos son GRUPO DE - Déficit de antitrombina III
similares a los de la proteína C, pero no se dispone de concen- RIESGO ALTO - Síndrome antifosfolípido
trado de proteína S para el tratamiento. - Heterocigoto para el factor V Leiden +
heterocigoto para la mutación 20210A
de la protrombina
Hiperhomocisteinemia
La hiperhomocisteinemia produce daño endotelial con aumen- GRUPO DE - Déficit de proteína C
to del factor tisular, aumento del factor V Leiden, y descenso RIESGO - Déficit de proteína S
de la proteína C. Eleva el riesgo trombótico tanto arterial como MODERADO
venoso.
La hiperhomocisteinemia se trata mediante complejos vitamíni- - Heterocigoto para el factor V Leiden
cos (B6-folato-B12), que disminuyen los niveles de homocisteína. GRUPO DE - Heterocigoto para la mutación 20210A
RIESGO BAJO de la protrombina
- Hiperhomocisteinemia

Tabla 2. Riesgo de las distintas trombofilias para padecer ETEV en embarazadas.

76
 Tema 18 · Alteraciones de la coagulación

Indicaciones de prevención de la ETEV en el embarazo - Factor de riesgo permanente para ETEV (p. ej., trombofilias).
- Pacientes de riesgo muy alto. - Antecedentes familiares de ETEV.
Profilaxis antenatal con HBPM a dosis terapéuticas, y posnatal - ETEV idiopática.
con dicumarínicos. - ETEV secundaria al embarazo.
Incluye embarazadas con antecedentes de ETEV y que estuvie- • Trombofilias asintomáticas de riesgo alto o moderado.
ran todavía tomando dicumarínicos en el momento de que- - Pacientes de riesgo moderado.
darse embarazadas. Profilaxis posnatal con HBPM durante 6 semanas. La profilaxis
- Pacientes de riesgo alto. antenatal es controvertida y se debe individualizar (vigilancia
Profilaxis antenatal con HBPM a dosis profilácticas, y posnatal clínica, antiagregación con ácido acetilsalicílico, o HBPM).
con HBPM durante 6 semanas. Incluye las siguientes circunstancias:
Incluye las siguientes circunstancias: • Embarazadas con antecedentes de ETEV actualmente sin tra-
• Embarazadas con antecedentes de ETEV actualmente sin tra- tamiento, que se debiera a factores de riesgo transitorios,
tamiento, y alguna de las siguientes circunstancias: y en ausencia de historia familiar de ETEV.
• Trombofilias asintomáticas de riesgo bajo.

77
 Tema 19
Anticoagulantes

19.1. Heparinas también una forma rara y grave producida por la formación de
autoanticuerpos contra el complejo heparina-factor plaqueta-
rio IV (TIH II), que induce la agregación y activación plaquetaria
TIPOS DE HEPARINAS con mayor riesgo de trombosis.
El tratamiento consiste en suspender la heparina y sustituirla
-Heparinas no fraccionadas: por hirudina, un inhibidor específico de la trombina.
• Heparina cálcica (en desuso): vía subcutánea (sc) - Otros.
• Heparina sódica: vía intravenosa Osteoporosis, necrosis cutánea (en el lugar de inyección), alo-
- Heparinas de bajo peso molecular: vía sc pecia, hipersensibilidad, hipoaldosteronismo,...

Tabla 1. Heparinas habituales. El antídoto de la heparina sódica es el sulfato de protamina.

En el caso de que un paciente que lleve heparina y deba some-
terse a una intervención:
Mecanismo de acción - Intervención programada.
La heparina es un anticoagulante que actúa sobre la vía intrín- Suspender la heparina al menos 6 horas antes de la intervención.
seca de la coagulación: - Intervención urgente.
- Las heparinas no fraccionadas (HNF). Suspender heparina y administrar sulfato de protamina (en
Potencian la actividad anticoagulante de la antitrombina III caso de heparina sódica).
(ATIII), que inhibe a la trombina y a los factores X, XI, IX y XII
activados. Para el control del tratamiento con HNF se utiliza el
TTPa (ratio TTPa 1,7-2).
19.2. Anticoagulantes orales: warfarina y
- Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen actividad acenocumarol
antiFXa (menor riesgo de sangrado).
Se usan más, tienen mayor biodisponibilidad que las HNF y
Generalidades
su eliminación es renal (en horas). Producen menos frecuen-
temente trombopenia que las HNF. Aunque la mayoría de la Los anticoagulantes orales (ACO) impiden la acción de la
población no necesita control para las HBPM, y de manera vitamina K al inhibir la enzima vitamina K epóxido reducta-
general no son necesarios los controles de tiempos de coa- sa. Así, actúan sobre los factores de la coagulación vitamina
gulación, ante pacientes de riesgo es necesario monitorizar K-dependientes: II, VII, IX, X, proteínas C y S.
el rango terapéutico de las HBPM mediante la medición de la El control de la anticoagulación oral se realiza a través del
actividad antiXa: pacientes con insuficiencia renal, embaraza- tiempo de protrombina (TP), que debe mantenerse entre 1,5
das, obesos, edad muy avanzada, etc. a 2 veces el valor control (para monitorizarlo se utiliza el INR
–índice normalizado internacional del TP–).
Contraindicaciones Para simplificar, el INR tiene que estar entre 2-3 veces excepto
- Hemorragia activa (postoperatoria, espontánea) o anteceden- en caso de prótesis cardiacas mecánicas, anticoagulante lúpico
tes de hemorragia (cerebral, subaracnoidea). o trombosis de repetición que estarán entre 2,5-3,5 o 3-4.
- Hipertensión arterial no controlada (crisis hipertensiva). En pacientes en tratamiento con ACO que estén excesivamen-
- Cirugía ocular o del sistema nervioso central reciente. te anticoagulados podemos encontrar un alargamiento tanto
- Trombocitopenia inducida por heparina. del TP como del TTPa.
- Insuficiencia renal.
Clásicamente se ha considerado que las HBPM están contrain-
dicadas en insuficiencia renal porque su eliminación es renal.
Tratamiento
No obstante, actualmente se considera una contraindicación Los ACO tardan unos días en alcanzar la anticoagulación y,
relativa, y si no existieran otros métodos efectivos para anti- tras su suspensión, son necesarios unos días hasta alcanzar un
coagular al paciente, se podrían usar las HBPM monitorizando tiempo de coagulación normal.
la dosis a través de los niveles de antiXa. Cuando se inicia un tratamiento anticoagulante oral se admi-
nistran conjuntamente durante unos días heparina y ACO,
Efectos secundarios puesto que las heparinas actúan en horas. Cuando el ACO
alcanza el nivel de anticoagulación esperado (INR óptimo y
- Sangrado por exceso de dosis (es el más frecuente).
estable, generalmente por encima de 2) se retira la heparina.
Puede aparecer en cualquier localización (en el retroperitoneo
produce un cuadro de dolor lumbar con sudoración, palidez, En el caso de que un paciente anticoagulado deba someterse
hipotensión y taquicardia). a una intervención con riesgo de sangrado:
- Trombopenia inducida por heparina (TIH). - Intervención programada.
Relativamente frecuente, ya que afecta al 10-15 % de los pa- Suspender el ACO 3-4 días antes y sustituirlo por heparina.
cientes tratados con heparina. Cursa con aumento de riesgo - Intervención urgente.
de hemorragias, pero también de trombosis paradójicas Suspender ACO y administrar vitamina K. Si no se puede es-
por la formación de agregados plaquetarios. La mayoría de perar las 6-8 horas que ésta tarda en hacer efecto, además de
los casos son leves y se producen por la inducción directa de la vitamina K, administrar plasma fresco congelado (aporta
la agregación plaquetaria que ejerce la heparina (TIH I). Existe los factores de la coagulación vitamina K-dependientes, que

78
 Tema 19 · Anticoagulantes

están inhibidos). Si la situación es de extrema urgencia (san- Efectos secundarios

grado cerebral, hemorragia retroperitoneal, aneurisima de - Sangrado por exceso de actividad (es el más frecuente).
aorta roto...), administrar concentrado de complejo pro- - Necrosis cutánea.
trombínico (CCP; contiene todos los factores vitamina K- Como consecuencia de la trombosis de capilares en el tejido
dependientes: II, VII, IX y X), que es el método más efectivo celular subcutáneo. Se observa con mayor frecuencia en indi-
para la reversión del INR pues actúa de manera inmediata. El viduos con déficit de proteína C y/o S.
plasma fresco congelado es menos eficaz que el CCP pues su
capacidad de corrección es más lenta y arbitraria y requiere El antídoto es la vitamina K y, si existe sangrado activo o es
altos volúmenes de plasma para poder corregir un INR supra- una urgencia, se administra plasma fresco congelado o CCP
terapéutico; por otro lado su poder de reversión es mucho (que es más rápido y efectivo).
más lento que el CCP pues para su uso requiere solicitar prue-
bas cruzadas al banco de sangre, descongelar el plasma para
poder administrarlo al paciente y pasarle varias bolsas de una Recuerda que...
en una hasta que revierta el INR. La vitamina K debe adminis-
Los anticoagulantes orales están contraindicados en el embara-
trarse siempre en todos los casos graves, conjuntamente con
zo, por lo que durante el mismo se debe anticoagular con HBPM.
el CCP o el plasma fresco congelado.

La suspensión del tratamiento anticoagulante y antiagregante

previo a una cirugía de bajo riesgo es controvertida y muchas (Ver tabla 2)
veces estos tratamientos se mantienen para evitar el riesgo de
eventos trombóticos (especialmente en pacientes de alto ries-
go como los portadores de válvulas protésicas cardiacas). Por 19.3. Nuevos anticoagulantes orales
ejemplo, en la cirugía de cataratas, que se realiza con anestesia
tópica y la herida quirúrgica se realiza sobre la córnea (tejido
carente de vasos sanguíneos y que por lo tanto no sangra), se
En los últimos años se ha realizado un gran esfuerzo por sinte-
mantienen ambos tratamientos.
tizar nuevos anticoagulantes orales más eficaces o seguros que
Hay muchos fármacos que pueden inhibir o potenciar el efecto la warfarina y el acenocumarol, y que eviten la necesidad de
de los anticoagulantes orales (AINE, metronidazol, cotrimoxa- hacer controles periódicos.
zol,...). Por ejemplo, la rifampicina y los anticonceptivos orales
inhiben la acción de los ACO.

HNF HBPM ACENOCUMAROL

Heparina sódica:
VÍA DE ADMINISTRACIÓN s.c. v.o.
bomba de infusión i.v.

Potenciación de antitrombina
Inhibición de la vitamina K
MECANISMO DE ACCIÓN (inhibición de trombina Anti-Xa
(inhibición de II, VII, IX y X)
y X, IX, XI y XII activados)

TP e INR (2-3)
CONTROL DE CORRECTA TTPa (≈ 60 seg) No precisa
(mayor en prótesis valvulares mecá-
ANTICOAGULACIÓN (si necesario, actividad anti-Xa)
nicas, SAF, trombosis de repetición)

METABOLISMO Hepático Renal Hepático

- Sangrado Los de la HNF, pero: - Sangrado

- Trombopenia inducida por heparina - ↓ riesgo de sangrado - Necrosis cutánea (+ frecuente si
- Trombosis - ↓ riesgo de trombopenia inducida déficit de proteína C y/o S)
EFECTOS ADVERSOS - Otros: osteoporosis, necrosis por heparina - Numerosas interacciones
cutánea, alopecia, hipoaldostero- - ↓ riesgo de osteoporosis
nismo, hipersensibilidad, etc.

Sulfato de protamina
ANTÍDOTO (1mg por cada 100 UI No tiene Vitamina K
administradas en últimas 4 h)

Programada: sustituir por HBPM

Dosis profilácticas: 2-3 días antes
suspender 12 h antes De urgencia >6 horas:
NECESIDAD DE CIRUGÍA Suspender 2-4 horas antes
Dosis terapéuticas: vitamina K
suspender 24 h antes De urgencia <6 horas: vitamina K +
plasma fresco congelado o CCP

Tabla 2. Heparinas Vs acenocumarol.

79
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

Las indicaciones actuales de los nuevos anticoagulantes orales Recuerda que...

son:
Mecanismo de acción de los nuevos anticoagulantes orales:
- Profilaxis tromboembólica tras cirugía de cadera o rodilla.
DabigaTRan: inhibe la TRombina.
- Fibrilación auricular no valvular (sin valvulopatía mitral ni pró-
RivaroXaban: inhibe el factor Xa.
tesis valvulares) con criterios de anticoagulación.
ApiXaban: inhibe el factor Xa.

Además, rivaroxaban está aprobado para el tratamiento de la

TVP y prevención de nuevos episodios (TVP recurrente). Para interrupción de tratamiento con <48 horas a la cirugía no
es necesario la terapia puente con HBPM.
Dabigatran
Inhibidor directo de trombina (IIa). No precisa controles de
coagulación. Se administra en dosis fijas y no tiene antídoto. TIEMPO ÚLTIMA TIEMPO ÚLTIMA
Contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave DOSIS PRE-CIRUGÍA DOSIS PRE-CIRUGÍA
(aclaramiento de creatinina <30 ml/min).
ClCr
RIESGO BAJO RIESGO MODERADO-
SANGRADO ALTO SANGRADO
En fibrilación auricular no valvular, la dosis alta (150 mg/12 h)
ha demostrado ser más eficaz (menos ictus) e igual de segura
DABIGATRAN
que los dicumarínicos, y la dosis baja (110 mg/12 h) ha demos-
trado ser igual de eficaz pero más segura (menos sangrados). >80 24 h 2 días
Dabigatran es el único de los nuevos anticoagulantes orales
que tiene ya disponible un antídoto específico para revertir 50-80 24 h 3 días
su efecto en el caso de sangrados graves: idarucizumab,
anticuerpo monoclonal dirigido directamente contra la molé- 30-50 2 días 4 días
cula de dabigatran, que neutraliza de manera rápida su efecto
anticoagulante. <30 2-4 días >5 días

RIVAROXABAN
Rivaroxaban
Inhibidor directo del factor Xa. Tampoco requiere controles, y >30 24 h 2 días
se administra en dosis fijas. Está contraindicado en insuficiencia
renal muy grave (aclaramiento de creatinina <15 ml/min; pre- <30 2 días 4 días
caución con <30 ml/min).
En fibrilación auricular no valvular, rivaroxaban ha demostrado APIXABAN
ser no inferior a los dicumarínicos para prevenir el ictus, y pre-
senta unas tasas de sangrado similares. >30 24 h 2 días

<30 No se sabe No se sabe

Apixaban
Inhibidor directo del factor Xa. Tampoco requiere controles, Tabla 4. Manejo perioperatorio de los nuevos anticoagulantes orales.
y se administra en dosis fijas. Contraindicado en insuficiencia ClCr = aclaramiento de creatinina
hepática y en insuficiencia renal grave (aclaramiento de creati-
nina <15 ml/min; reducir dosis con <30 ml/min).
En fibrilación auricular no valvular, es más eficaz y seguro que
los dicumarínicos, y es el único fármaco de los tres que ha
demostrado experimentalmente aumentos de supervivencia.
Sin embargo, al no existir estudios comparativos entre los 3
fármacos, no hay recomendaciones actuales que prefieran uno
u otro.

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN

ACCIÓN Inhibidor trombina (Fc II) Inhibidor Fc Xa Inhibidor Fc Xa

5 mg/12 h v.o
150 mg/12 h v.o 20 mg/24 h v.o
2,5 mg/12 h
DOSIS 110 mg/12 h 15 mg/24 h
(si 2 de los siguientes: >80 años,
(>80 años, ClCr 30-49 ml/min) (ClCr 15-29 ml/min)
ClCr 15-29 ml/min, peso <60 kg)

ClCr <15 ml/min

CONTRAINDICACIÓN ClCr <30 ml/min ClCr <15 ml/min
Insuficiencia hepática

Tabla 3. Nuevos anticoagulantes orales. ClCr = aclaramiento de creatinina.

80
 Tema 20
Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
Concepto
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) puede
tener dos objetivos diferentes:
- Sustituir la hemopoyesis del paciente por ser total o parcial-
mente defectuosa, insuficiente o neoplásica.
- Permitir un tratamiento antineoplásico a dosis muy elevadas,
que produciría una mielodepresión prolongada o definitiva.

Clasificación
- Según el tipo de donante se pueden distinguir varios tipos de
trasplantes:
• Autogénico o autólogo.
Los progenitores hematopoyéticos son del propio paciente.
Éstos se obtienen tras movilización con G-CSF, cuando el
paciente está en remisión de su enfermedad.
• Singénico.
Figura 1. Células madre de cordón umbilical.
El donante y el receptor son genéticamente idénticos (p. ej.,
gemelos univitelinos).
• Alogénico. Indicaciones
- Donante emparentado. - Enfermedades genéticas.
El donante y el receptor son genéticamente diferentes pero Talasemia mayor, drepanocitosis, inmunodeficiencias, sín-
sus antígenos del sistema HLA son compatibles (p. ej., pa- drome de Blackfan-Diamond,... Sólo se podrán realizar tras-
dre-hijo, hermano-hermana). Primero se analiza el sistema plantes alogénicos.
HLA de los familiares para ver si hay alguno histocompati-
- Enfermedades adquiridas.
ble y, si no se encuentra ninguno, se recurre a:
• Neoplásicas.
- Donante no emparentado.
- Hematológicas.
Se localiza un donante no emparentado en el registro in-
Leucemias, linfomas, mieloma múltiple, síndromes mielo-
ternacional de donantes de progenitores hematopoyéticos
displásicos,...
que sea HLA compatible. Sistema HLA (en el cromosoma
- Sólidas.
6): pueden existir cuatro haplotipos diferentes (dos del
Tumores de células germinales, sarcoma Ewing.
padre y dos de la madre).
• No neoplásicas.
- Haploidéntico.
Aplasia medular grave, hemoglobinuria paroxística nocturna.
Utilización de células progenitoras derivadas de un donante
familiar con identidad HLA solo parcialmente compatible
con el paciente (comparten uno de los dos haplotipos que El tipo de trasplante (autólogo o alogénico) viene determinado
conforman el HLA), típicamente la madre, padre, un her- por múltiples factores (edad, estado general, tipo de enfer-
mano o un hijo. Una de las características más ventajosas medad,...). La edad máxima para el TPH suele ser 60-65 años,
de esta fuente de progenitores es la disponibilidad de este debido a la gran morbimortalidad que conlleva, pero siempre
tipo de donante en casi todos los pacientes, y la rapidez de hay que individualizar cada caso.
esa disponibilidad.
Actualmente existe una modalidad de trasplante alogénico Etapas del TPH
–emparentado o no– en el que se utiliza acondicionamiento
reducido, buscando más un efecto inmunomodulador que - Acondicionamiento.
un efecto quimiotóxico. Son los “trasplantes de intensidad Administración de altas dosis de quimioterapia, radioterapia
reducida” o “minialogénicos” que permiten aumentar la o ambas, para eliminar las células neoplásicas del receptor,
edad del receptor ya que producen menos toxicidad sisté- crear un espacio medular para los PH que se trasplantan e
mica. Actualmente están siendo muy utilizados para realizar inmunodeprimir al paciente para que no presente un rechazo
trasplante alogénico a pacientes mayores de 50 años. del injerto (en caso de alotrasplante).

- Según la procedencia de los PH. - Obtención de los PH.

• Médula ósea. • Autólogos.
• Sangre periférica. Se obtienen previamente y conservan congelados hasta el
• Cordón umbilical. día del trasplante (infusión).
Presenta menor incidencia de enfermedad injerto contra • Alogénicos.
huésped (EICH). Se suelen obtener del donante el mismo día de la infusión.
- Infusión de los PH (a través de un catéter endovenoso, previa
descongelación de los PH).

81
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

- Fase aplásica. Dado que los linfocitos T del donante también destruyen a las
Se da tratamiento de soporte con transfusiones de eritrocitos células tumorales del receptor (efecto “injerto contra leuce-
y plaquetas. Se administran antibióticos y factores de creci- mia”), los pacientes que sufren EICH también tienen mayores
miento granulocíticos –G-CSF– o granulomonocíticos –GM- tasas de curación (sobre todo en la leucemia mieloide crónica).
CSF–, con muy buenos resultados en cuanto a la prevención Por el mismo motivo, las recidivas tumorales son más frecuen-
de infecciones. tes en los trasplantes autólogos que en los alogénicos.
- Fase de recuperación hematológica. Así, en los casos en los que no se consigue controlar la enfer-
A los 10-14 días de la infusión pueden evidenciarse células medad de base tras el trasplante alogénico, se puede emplear
hematopoyéticas en la médula ósea y comienza el ascenso de la infusión de linfocitos T del donante al receptor, bus-
las cifras de leucocitos y plaquetas en sangre periférica. cando aumentar el efecto injerto contra tumor (también suele
aumentar la EICH).
Complicaciones
Enfermedad injerto contra huésped (EICH) Otras complicaciones
Principal complicación del trasplante alogénico. Se debe a - Rechazo del injerto.
que los linfocitos T inmunocompetentes del injerto atacan los Sobre todo en las aplasias medulares.
tejidos del receptor al reconocer sus tejidos como extraños. No - Infecciones.
solo intervienen los antígenos del sistema MHC, sino también Sobre todo durante el periodo de neutropenia (primeras 2-3
otros antígenos polimórficos (antígenos menores de histo- semanas).
compatibilidad) peor conocidos. Puede prevenirse mediante la - Síndrome de obstrucción sinusoidal del hígado (antes llamada
depleción de células T del injerto (eliminar los linfocitos T del enfermedad venooclusiva hepática).
producto a trasplantar). Se trata con esteroides, ciclosporina y Consecuencia de la toxicidad hepática del tratamiento de
otros inmunosupresores. Existen dos tipos: acondicionamiento y del propio trasplante.
- Aguda. - Neumonitis intersticial (sobre todo en pacientes con EICH cró-
Afectación cutánea (la más frecuente, con eritema en palmas), nica).
digestiva (diarrea, dolor abdominal) y hepática (elevación de
enzimas hepáticas).
- Crónica.
Afectación de múltiples órganos con lesiones similares a las
observadas en las colagenopatías. El tratamiento con IL-2 es
útil en la EICH crónica resistente a corticoides.

82
 Tema 21
Transfusión
La transfusión de hemoderivados es habitual en los pacientes - Tardíos.
hematológicos. La transfusión de componentes sanguíneos • Infección.
está indicada únicamente para corregir déficits transitorios Viral por VHC, VHB, VIH y transmisión de CMV.
del transporte de oxígeno (concentrados de eritrocitos) o una • Hemólisis retardadas.
reducción de los componentes celulares o plasmáticos (factores • Hemosiderosis postransfusional.
de la coagulación). • EICH postransfusional.
Afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos.
Se produce porque los linfocitos T del donante reaccionan
Indicaciones contra antígenos de histocompatibilidad del receptor, pro-
- Anemia aguda. vocando en los casos más graves un fallo multiórganico.
Está indicada la transfusión de concentrados de eritrocitos Clínicamente se parece a la EICH postrasplante, ya que
cuando la concentración de hemoglobina sea <7-8 g/dl, aun- afecta a la piel (rash pruriginoso), hígado (ictericia, elevación
que en pacientes con peor tolerancia a la anemia hay que de enzimas de colestasis), tracto intestinal (náuseas, diarrea
mantener cifras superiores de hemoglobina (p. ej., >65 años, acuosa, dolor abdominal) y médula ósea.
enfermedad respiratoria o cardiovascular,...). El diagnóstico es clínico y por biopsia de los tejidos afectos.
- Anemia crónica. Para el tratamiento se utilizan corticoides e inmunodepreso-
La transfusión está indicada cuando la anemia sea sintomática res como la ciclosporina.
o refractaria al tratamiento etiológico. En pacientes asintomá- En los pacientes de alto riesgo puede prevenirse mediante
ticos y sin factores de riesgo no está indicada la transfusión la radiación gamma de los hemoderivados, que elimina los
si Hb >7-9 g/dl. En estos casos hay que dar tratamiento para linfocitos T del producto a transfundir.
corregir la anemia (p. ej., hierro oral).
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CON
ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA

Pacientes con cáncer y anemia secundaria GRUPO Rh + Rh -

Pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis
Síndromes mielodisplásicos ANTÍGENO Ag D No antígeno
En algunos pacientes que van a ser sometidos a cirugía, para
facilitar la recuperación posterior o como alternativa a la transfusión ANTICUERPO No anticuerpo Anti-D si inmunizado

Tabla 1. Indicaciones de tratamiento con EPO. Tabla 2. Grupo Rh.

Efectos secundarios
- Inmediatos. GRUPO COM-
• Reacción hemolítica aguda. GRUPO DEL ANTÍGENO ANTICUERPO
PATIBLE CON
Esta es la complicación más grave ya que puede causar la RECEPTOR ERITROCITOS SUERO
RECEPTOR
muerte del paciente. Ocurre al transfundir eritrocitos frente
a los que el receptor tiene anticuerpos, generalmente frente A A Anti-B A, 0
al grupo ABO o Rh (ejemplo: paciente grupo A que recibe
sangre B). Se produce una hemólisis inmediata y masiva que B B Anti-A B, 0
produce insuficiencia renal aguda y coagulación intravascu-
lar diseminada. Clínicamente cursa con dolor lumbar, fiebre, 0 0 Anti-A y Anti-B 0
escalofríos y hematuria, posteriormente oligoanuria y CID,
shock y muerte. El tratamiento se ha de realizar en UVI y AB AyB No AB, A, B, 0
precisa diálisis.
• Reacción febril no hemolítica. Rh + D No Rh+, Rh -
Es el efecto secundario más frecuente. No es grave. Trata-
miento: antitérmico. Anti-D si
Rh - - Rh -
• Reacción alérgica. inmunizado
Es la segunda más frecuente, especialmente tras plasma o
plaquetas. Cursa con eritema pruriginoso que cede con an- Tabla 3. Compatibilidad AB0 y Rh para transfusión de eritrocitos.
tihistamínicos. En algunos casos raros se produce un shock
anafiláctico, y en estos casos hay que descartar un déficit de
IgA con anticuerpos anti-IgA en el receptor.
• Otras.
Sepsis, lesión pulmonar aguda (muy rara pero muy grave,
letal)…

83
 Manual AMIR-ENARM · Hematología

GRUPO A GRUPO B GRUPO AB GRUPO 0

ERITROCITO

A B A-B 0

ANTICUERPOS Ningunos

Anti-B Anti-A Anti-A y Anti-B

ANTÍGENOS No antígenos

A antígeno B antígeno A y B antígeno

Tabla 1. Grupo AB0.

INDICACIONES PARA TRANSFUSIÓN DE ACUERDO A LA

GUÍA PARA EL USO CLÍNICO DE LA SANGRE, SSA MÉXICO
Concentrado eritrocitario
1. Anemia con signos y síntomas de hipoxia tisular.
2. Hemoglobina preoperatoria menor a 8 mg/dl.
3. Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad vascular ce-
rebral, enfermedad pulmonar severa, edad mayor a 70 años y
hemoglobina menor a 10mg/dl*.

La decisión de transfundir se basa en la sintomatología clínica.

No deberá utilizarse una cifra de hemoglobina como única
indicación para transfundir, excepto en pacientes con factores
de riesgo asociados*.

Dosis e infusión:
10-15 ml/kg de peso/día, con una velocidad de 2-3 ml/minuto.
Se espera un incremento de 1 g/dl de hemoglobina
con cada concentrado.

Tabla 4. Indicaciones para transfusión de acuerdo a la guía para el uso clínico

de la sangre, SSA México.

84
 Valores normales en
Hematología

CONCEPTO VALORES NORMALES

Leucocitos 4.500-10.500/ mm³

4,5-5 mill/ mm³ (varón)

Eritrocitos
4-4,5 mill/ mm³ (mujer)

13-18 g/dl (varón)

Hemoglobina
12-16 g/dl (mujer)

VCM 80-100 fl

CHCM 32-36 g/dl

Reticulocitos 0,5-2 %

Plaquetas 150.000-450.000/ mm³

Vitamina B12 200-1200 pg/ml

Folato sérico 6-20 ng/ml

LAM M2 t (8;21)

LAM M3 t (15;17)

LAM M4 eosinofílica Inv 16

LAL L3 = Burkitt t (8;14)

t (9;22) BCR/ABL
LMC
Cromosoma Philadelphia

LNH folicular t (14, 18). bcl-2

LNH manto t (11, 14). bcl-1. Ciclina D1

Inmunofenotipo LLC CD 19+, CD20+, CD23+, CD5+

Inmunofenotipo tricoleucemia CD 19+, CD20+, CD23-, CD5-, CD103+

Inmunofenotipo LNH marginal esplénico CD 19+, CD20+, CD5-, CD103-

Inmunofenotipo LNH manto CD 19+, CD20+, CD23-, CD5+

Inmunofenotipo LNH de células grandes B CD 19+, CD 20+, CD 79+. bcl 2 (30 %).
bcl 6 (30 %)

Inmunofenotipo célula Reed-Sternberg CD15+, CD30+, CD45 -

Tabla 1. Valores normales en Hematología.

85
 BIBLIOGRAFÍA

- Hematología Clínica, 5.ª Edición. J Sans-Sabrafen, C Besses, JL Vives. Elsevier, 2006.

- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18.ª Edición. DL Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald.
McGraw Hill, 2011.
- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16.ª Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2009.
- Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23.ª Edición. L Goldman, D Ausiello. Elsevier, 2009.
- Oncoguía: Leucemia Linfocítica Crónica. Labardini et al, Cancerología 6 (2011): 117-120.
- Consenso de leucemia mieloide crónica por hematólogos del ISSSTE. Rev Hematol Mex. 2016 ene;17(1):34-62.
- How to approach thrombocytopenia. Roberto Stas. Hematology 2012. 191-197.
- Thrombocytopenia American Family Physician. March 15.2012. Vol. 85, Number 6. 612-622.
- Guía para el Uso Clínico de la Sangre. Secretaría de Salud. Asociación Mexicana de Medicina Transfusional, A.C. Agrupación
Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C. Tercera edición enero 2007.
- Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:
• Diagnóstico y tratamiento del síndrome mielodisplásico. IMSS 407-10.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niños y adultos. IMSS 415-10.
• Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune. IMSS 389-10.
• Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Tamizaje, diagnóstico y tratamiento 1.º, 2.º y 3.er nivel de atención. IMSS 247-16.
• Diagnóstico y tratamiento de la esferocitosis hereditaria. IMSS 708-14.
• Diagnóstico y tratamiento oportuno de leucemia aguda en la infancia y adolescencia en el primer nivel de atención. SSA 061-08.
• Diagnóstico y tratamiento de leucemia linfoblástica aguda. IMSS 142-08.
• Diagnóstico y tratamiento de la leucemia mieloide aguda. IMSS 276-10.
• Linfomas no Hodgkin en el adulto. IMSS 174-09.
• Detección oportuna y diagnóstico del linfoma no Hodgkin en edad pediátrica. IMSS 444-10.
• Abordaje diagnóstico de anemias hemolíticas adquiridas Coombs negativo. IMSS 750-15.
• Diagnóstico y tratamiento de hemofilia pediátrica. IMSS 141-08.
• Diagnóstico y tratamiento de mieloma múltiple. IMSS 409-10.
• Diagnóstico y tratamiento de hemofilia en adultos. IMSS 178-09.
• Diagnóstico y tratamiento linfomas de Hodgkin en población de 16 años. IMSS 285-16.
• Diagnóstico y tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH) en el paciente pediátrico. SSA 290-10.
• Diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopénica inmunológica. IMSS 143-08.

86
 GRUPO

REPÚBLICA
DOMINICANA

HONDURAS

ESPAÑA
MÉXICO

ITALIA
EL SALVADOR

GUATEMALA

NICARAGUA

COSTA RICA

PANAMÁ

COLOMBIA

ECUADOR

PERÚ

CHILE
ARGENTINA

www.academiamir.com