AUTORES

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2) ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (56) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (18) GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58) SESMA ROMERO, JULIO (37)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

ADEVA ALFONSO, JORGE (1) CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (16) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (13) PÉREZ FEAL, PATRICIA (50)
AGUADO CASANOVA, VÍCTOR (2) DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (23) LOZANO GRANERO, CRISTINA (2) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (51)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (3) DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (18) LUENGO ALONSO, GONZALO (18) PÉREZ TRIGO, SILVIA (18)
ALONSO MARTÍNEZ, ANA (4) DOMÍNGUEZ MUÑOZ, M.ª DE LOS ÁNGELES (24) MALO DE MOLINA HERRERA, ALEJANDRO (20) PINILLA SANTOS, BERTA (52)
ALONSO PEREIRO, ELENA (5) DUESO DELGADO, VÍCTOR (11) MARÍA DELGADO MÁRQUEZ, ANA (18) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (53)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (6) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (25) MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (36) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (18)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (7) FABUEL ORTEGA, PABLO (26) MARTÍN TORRES, JOSE MIGUEL (37) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (11)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8) FERNÁNDEZ BERDASCO, KARINA (17) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (11) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (54)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9) FERNÁNDEZ NIETO, DIEGO (2) MARTÍNEZ HERRERA, MIGUEL (38) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (2)
APARICIO ELIZALDE, LEIRE (10) FERRE-ARACIL, CARLOS (27) MARTÍNEZ LÓPEZ, ISAAC (20) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (55)
ARGÜELLO DE TOMÁS, MIGUEL (1) FORTUNY FRAU, ELENA (28) MARTÍNEZ ORTEGA, ANTONIO (2) RUIZ MATEOS, BORJA (56)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (11) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2) MARTOS GISBERT, NATALIA (39) RUIZ ORTIZ, MARIANO (18)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (11) GABALDÓN PÉREZ, ANA (15) MELÉ-NINOT, GEMMA (40) SÁNCHEZ PUJOL, MARÍA JOSÉ (37)
BALIBREA DEL CASTILLO, JOSÉ MARÍA (12) GALLO SANTACRUZ, SARA (18) MOGAS VIÑALS, EDUARD (12) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (13) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (11) MOLINA ANDREU, ORIOL (41) SEGUÍ FERNÁNDEZ, FERRAN (13)
BARROS TORNAY, RUBÉN (14) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) MOLINA ESCUDERO, ROBERTO (16) SEGUÍ SOLIS, ELIA (13)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (13) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (20) MONJO HENRY, IRENE (11) SESMA ROMERO, JULIO (37)
BEA SERRANO, CARLOS (15) GÓMEZ GÓMEZ, ENRIQUE (29) MORENO HERRER, CARMEN (29) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (57)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (11) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (30) MUERTE-MORENO, IVÁN (20) SÍGLER VILCHES, INMACULADA (7)
BENÍTEZ QUINTANILLA, LETICIA (13) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (20) NARANJO BONILLA, PEDRO (29) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)
BERNAL BELLO, DAVID (16) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (11) OCAÑA LEDESMA, ALEJANDRO (42) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (11)
BURGOS GUTIÉRREZ, CRISTINA (17) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (31) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (59)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (27) OTAOLA ARCA, HUGO (16) TARAMINO PINTADO, NOELIA (18)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (18) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (32) PADILLA LÓPEZ, MIREIA (43) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
CAMBLOR VALLADARES, ÁLVARO (19) IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1) PADIN TRIGO, ANA (44) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (18)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (18) IZQUIERDO RIBAS, MARC (13) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (13) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (60)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (20) JIMÉNEZ CAUHÉ, JUAN (2) PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (45) TRUJILLO LÓPEZ, ANA (7)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (21) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (18) PARRILLA LINARES, ROCÍO (46) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (61)
CARNERO ALCÁZAR, MANUEL (20) LOBATO IZAGIRRE, ANE (33) PASCUAL GUARDIA, SERGI (47) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (62)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (11) LÓPEZ GARRIDO, MARTA (34) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (48) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)
CRUZ-HERRANZ, ANDRÉS (22) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (35) PEÑA ORTEGA, PEDRO (49)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (20) LOSTAO FERÁNDEZ, CRISTINA (11) PÉREZ ARGÜELLES, DANIEL (42)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (18) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (34) C. H. Insular de Gran Canaria. (50) C. H. U. de Santiago de Compostela.
(2) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (19) H. U. de Cabueñes. Gijón. Las Palmas de Gran Canaria. Santiago de Compostela.
(3) H. Ruber Internacional. Madrid. (20) H. C. San Carlos. Madrid. (35) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (51) Instituto de Neuropsiquiatría y
(4) H. U. de Burgos. Burgos. (21) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. (36) H. U. de Móstoles. Madrid. Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(5) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (22) U. of California. San Francisco, EE.UU. (37) H. G. U. de Alicante. Alicante. (52) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(6) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (23) H. de Manacor. Mallorca. (38) H. C. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia. (53) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(7) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (24) H. U. Virgen de Valme. Sevilla. (39) H. HM Sanchinarro. Madrid. (54) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (25) H. U. de Getafe. Madrid. (40) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (55) H. U. de La Princesa. Madrid.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (26) H. U. Morales Meseguer. Murcia. (41) Mútua Terrassa. Terrassa. (56) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(10) H. U. de Cruces. Bilbao. (27) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (42) H. Regional U. de Málaga. Málaga. (57) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(11) H. U. La Paz. Madrid. (28) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (43) H. de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. (58) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(12) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (29) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (44) C. H. U. de A Coruña. La Coruña. (59) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(13) H. Clinic. Barcelona. (30) H. U. Joan XIII. Tarragona. (45) H. U. Parc Taulí. Sabadell. (60) H. U. de Torrejón. Madrid.
(14) H. U. Virgen de la Macarena. Sevilla. (31) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (46) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. (61) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(15) H. C. U. de Valencia. Valencia. (32) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (47) Parc de Salut Mar. Barcelona. (62) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(16) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. Llobregat, Barcelona. (48) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(17) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (33) H. U. de Basurto. Bilbao. (49) H. U. Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

5
 ÍNDICE

TEMA 1 ANATOMÍA.......................................................................................................................................13
1.1. Embriología............................................................................................................................................ 13
1.2. Estructura y relaciones anatómicas.......................................................................................................... 14
1.3. Vascularización renal.............................................................................................................................. 15
1.4. Pruebas de imagen en el estudio de la vía urinaria.................................................................................. 15
1.5. Semiología urológica.............................................................................................................................. 17
Autores: Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés, Daniel Pérez Argüelles.
TEMA 2 FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN............................................................................................................18
2.1. Inervación y anatomía............................................................................................................................. 18
2.2. Ciclo miccional....................................................................................................................................... 18
2.3. Lesiones medulares................................................................................................................................. 18
Autores: Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca.
TEMA 3 INCONTINENCIA URINARIA..............................................................................................................21
3.1. Incontinencia de urgencia....................................................................................................................... 21
3.2. Incontinencia de esfuerzo....................................................................................................................... 22
3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento................................................................................................ 22
Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Enrique Gómez Gómez.
TEMA 4 ANDROLOGÍA...................................................................................................................................24
4.1. Disfunción eréctil.................................................................................................................................... 24
4.2. Enfermedad de La Peyronie.................................................................................................................... 25
4.3. Eyaculación precoz................................................................................................................................. 25
Autores: Roberto Molina Escudero, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló.
TEMA 5 INFECCIONES URINARIAS................................................................................................................26
5.1. Introducción........................................................................................................................................... 26
5.2. Etiología................................................................................................................................................. 26
5.3. Patogenia............................................................................................................................................... 26
5.4. Diagnóstico............................................................................................................................................. 27
5.5. Clasificación............................................................................................................................................ 28
5.6. Síndromes clínicos y su tratamiento........................................................................................................ 29
5.7. Infecciones en situaciones especiales...................................................................................................... 32
5.8. Profilaxis antibiótica en Urología............................................................................................................. 33
5.9. Tuberculosis (TBC) genitourinaria............................................................................................................ 33
Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Daniel Pérez Argüelles.
TEMA 6 CISTITIS INTERSTICIAL.....................................................................................................................35
Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló.
TEMA 7 LITIASIS URINARIA...........................................................................................................................36
7.1. Epidemiología......................................................................................................................................... 36
7.2. Patogenia............................................................................................................................................... 36
7.3. Etiología................................................................................................................................................. 36
7.4. Evaluación del paciente con litiasis urinaria............................................................................................. 37
7.5. Formas clínicas........................................................................................................................................ 37
7.6. Tratamiento............................................................................................................................................ 38
Autores: Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló.
TEMA 8 HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA.......................................................................................40
8.1. Introducción........................................................................................................................................... 40
8.2. Hiperplasia benigna de próstata.............................................................................................................. 40
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Enrique Gómez Gómez.
TEMA 9 CÁNCER DE PRÓSTATA....................................................................................................................43
9.1. Clasificación y estadiaje.......................................................................................................................... 43
9.2. Screening y detección precoz.................................................................................................................. 44
9.3. Cáncer de próstata localizado................................................................................................................. 44
9.4. Cáncer de próstata localmente avanzado................................................................................................ 46
9.5. Cáncer de próstata diseminado.............................................................................................................. 46
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés.

9
TEMA 10 TUMORES UROTELIALES..................................................................................................................48
10.1. Cáncer de vejiga..................................................................................................................................... 48
10.2. Carcinoma urotelial de la vía urinaria superior........................................................................................ 50
Autores: Roberto Molina Escudero, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés.
TEMA 11 TUMORES RENALES.........................................................................................................................51
11.1. Adenocarcinoma renal............................................................................................................................ 51
11.2. Tumores renales de comportamiento benigno........................................................................................ 53
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Daniel Pérez Argüelles.
TEMA 12 CÁNCER TESTICULAR.......................................................................................................................54
12.1. Clasificación............................................................................................................................................ 54
12.2. Tumores de células germinales............................................................................................................... 54
12.3. Tumores no germinales........................................................................................................................... 57
12.4. Metástasis y afectación secundaria......................................................................................................... 57
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés.
TEMA 13 ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASPLANTE RENAL........................................................................58
13.1. Consideraciones técnicas........................................................................................................................ 58
13.2. Complicaciones quirúrgicas..................................................................................................................... 58
Autores: Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés, Enrique Gómez Gómez.
TEMA 14 TRAUMATISMO GENITOURINARIO...................................................................................................60
14.1. Trauma renal.......................................................................................................................................... 60
14.2. Trauma ureteral...................................................................................................................................... 60
14.3. Trauma vesical........................................................................................................................................ 61
14.4. Trauma uretral........................................................................................................................................ 61
14.5. Trauma genital....................................................................................................................................... 61
14.6. Priapismo................................................................................................................................................ 61
Autores: Roberto Molina Escudero, Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca.
TEMA 15 ESTENOSIS DE URETRA EN EL VARÓN.............................................................................................62
Autores: Bernat Padullés Castelló, Víctor Parejo Cortés, Hugo Otaola Arca.

FÁRMACOS EN UROLOGÍA....................................................................................................................................63

10
 Tema 1
Anatomía

Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clinic (Barcelona). Víctor Parejo Cortés, H. U. Parc Taulí (Sabadell). Daniel Pérez Argüelles, H. Regional U. de
Málaga (Málaga).

Enfoque MIR Durante el desarrollo embrionario el riñón pasa por tres eta-
pas que se solapan parcialmente: pronefros, mesonefros y
Lo más importante es conocer el origen embriológico y la anatomía metanefros (MIR), cuyo desarrollo ocurre en secuencia cra-
del aparato urinario. Está creciendo el número de preguntas directas neocaudal. El metanefros proviene de los somites (MIR 10,
de anatomía (con imagen) en el MIR. 223) (estructuras embrionarias formadas en el mesodermo
paraxial a ambos lados de la notocorda), que también originan
el esqueleto y musculatura axiales. Hacia la novena semana de
1.1. Embriología desarrollo el metanefros se une al primordio ureteral (derivado
de la porción distal del mesonefros), originando el riñón y la vía
excretora definitivos, que deberán migrar desde su situación
Todos los componentes del aparato genitourinario derivan del pélvica original a la lumbar retroperitoneal definitiva. Durante
mesodermo intermedio (MIR 12, 210), excepto la vejiga y la esta migración se produce una rotación de un cuarto de vuelta
uretra, que proceden del seno urogenital (derivado del alantoi- hacia medial para situar su zona convexa lateralmente.
des), que es de origen endodérmico. Las gónada indiferenciada se diferencia a testículo u ovario por
la presencia o ausencia de cromosoma Y.

Metanefros
Porción vesical del
seno urogenital Conducto metanéfrico
(o seno urogenital superior)
Conductos paramesonéfricos
fusionados (o de Müller)
Porción pélvica y fálica
del seno urogenital Conducto mesonéfrico
(o de Wolff)
Tubérculo genital

Porción peneana Recto

del seno urogenital

Tabique urorrectal

Figura 1. Embriología urogenital. Tomada de Colección El Cuerpo Humano © Fondo editorial Marbán.

13
 Manual AMIR · Urología

Gónada indiferenciada

Teste Ovario

Hormona antimülleriana Ausencia testosterona Ausencia

Testosterona
(H.A.M.) Presencia estrógenos de H.A.M.

Desarrollo Desarrollo
Atrofia del Atrofia del
conducto de Wolff conducto de Müller
conducto de Müller conducto de Wolff
(mesonéfrico) (paramesonéfrico)

- Epidídimo - Veru montanum - Conducto de Gartner - Útero

- Deferente (colículo seminal) - Epoóforon - Vagina
- Vesículas seminales - Hidátides testiculares - Paraóforon - Trompas
- Conducto eyaculador

Figura 2. Diferenciación de las gónadas

En el varón las gónadas descienden hacia la cavidad escrotal El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales, forma-
que surge a partir del pliegue genital. El conducto meso- das por los conductos colectores, que desembocan en los cálices
néfrico o de Wolff evoluciona hasta formar la vía excretora menores en número de 10 aproximadamente y que confluyen en
genital: epidídimo, deferente, vesículas seminales y conductos los cálices mayores (3), que a su vez vierten a la pelvis renal.
eyaculadores. El conducto paramesonéfrico o de Müller Esta última se afila y se continúa con el uréter a través de la
se atrofia y al nacimiento persisten remanentes vestigiales: unión pieloureteral, el cual discurre paralelo a la columna ver-
utrículo prostático (veru montanum) y las hidátides testiculares. tebral apoyado sobre el músculo psoas, cruzando por delante
En la mujer las gónadas permanecen en situación intraab- los vasos ilíacos a nivel de la articulación sacroilíaca. Durante su
dominal y el conducto de Müller se desarrolla para crear las recorrido es cruzado por los vasos colónicos izquierdos y vasos
trompas de Falopio, el útero y el tercio superior de la vagina. gonadales, pasando por detrás del colon sigmoide en el lado
El conducto de Wolff permanece como vestigio residual, izquierdo. Posteriormente se dirige, caudal y medialmente, por
discurriendo paralelo a trompas y útero, como el conducto de detrás de los conductos deferentes en el varón, hacia la zona
Gartner, el epóforon y el paraoóforon. posteroinferior vesical, donde a través de un trayecto trans-
Los genitales externos se forman por indiferenciación del mural ingresa en la vejiga (MIR). La anomalía congénita más
tubérculo genital. frecuente del uréter es la duplicidad ureteral (MIR).
(Ver figura 2)

1.2. Estructura y relaciones anatómicas

Los riñones están situados en el retroperitoneo, rodeados de

grasa, que le protegen de los traumatismos. Distinguimos la
grasa perirrenal (envuelve al riñón) y la pararrenal (rodea a
la anterior), separadas por la fascia de Gerota.

A B

C D

Figura 4. La figura muestra la disposición del sistema genitourinario en el

retroperitoneo y la pelvis en una preparación cadavérica. En rojo se ha colorea-
Figura 3. Cortes tomográficos que muestran la ubicación retroperitoneal de do la vascularización arterial y en azul la circulación de retorno venoso. Debe
los riñones, así como sus principales relaciones anatómicas con el resto de las observarse el recorrido de los uréteres a cada lado y cómo éstos en su descenso
estructuras abdominales. cruzan por encima de los vasos ilíacos.

14
 Tema 1 · Anatomía

Recuerda... El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y superiores

y un cuerpo esponjoso de ubicación inferior con una dilatación
Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de terminal (glande); a través de este último, en sus dos últimas
diámetro más reducido (lugares donde pueden quedar enclavados porciones, discurre la uretra.
los cálculos): la unión pieloureteral, el cruce a nivel de los vasos
ilíacos y la unión ureterovesical en su trayecto transmural.
(Ver figura 6 en la página siguiente)

Las duplicaciones del uréter y doble sistema colector tienen

asociación familiar, predominio en el sexo femenino (6:1), 1.3. Vascularización renal
siguen un curso benigno y representan un hallazgo inciden-
tal ecográfico. En el 85% de las duplicaciones completas se
cumple la ley de Weigert-Meyer, que establece que (ver El pedículo renal está formado por una arteria y una vena que
figura 5): entran en el riñón a través del hilio renal; la vena es anterior
con respecto a la arteria, y la pelvis renal y el uréter se localizan
• El uréter que drena el polo superior renal se inserta ectó- posteriormente a estas estructuras vasculares (ver figura 4 en
pico, medial y distal (inferior), se comporta como obstruc- la página anterior).
tivo y se dilata (dilatado).
• El uréter que drena el polo inferior renal se inserta lateral La vena gonadal presenta un acceso distinto según la laterali-
y proximal (superior) y se comporta como refluyente (no dad; mientras en el lado derecho desemboca directamente en
dilatado). la vena cava, en el izquierdo lo hace sobre la vena renal, dato
anatómico a tener presente ante tumores renales izquierdos,
que puedan debutar con varicocele izquierdo clínico.
Riñón

Vena Vena
Uréter del frénica inferior suprarrenal
polo superior

Uréter del Venas

polo inferior perirrenales

Vejiga Vena
cava Vena
renal Plexo
capsular
Ureterocele

Figura 5. Ley de Weigert-Meyer en duplicidad ureteral completa. A la derecha, Vena

lumbar
urografía intravenosa en fase excretora que muestra la duplicidad completa.

La orina formada en las nefronas discurre por el uréter gracias Plexo ureteral
al peristaltismo intrínseco del mismo y se almacena en la vejiga.
La vejiga es una víscera hueca de unos 350 cc de capacidad
media, cuya pared se encuentra conformada por tres capas:
Vena Vena
• Mucosa. lumbar gonadal
Formada por el urotelio (epitelio de revestimiento pseudoes- ascendente
tratificado continuo desde las papilas caliciales hasta la uretra
peneana excluyendo la fosa navicular) y la membrana basal. Figura 7. Drenaje venoso del riñón izquierdo y relación entre la vena gonadal
• Submucosa. izquierda y la vena renal.
Formada por tejido conjuntivo y músculo liso (muscular de la
mucosa).
• Muscular propia (músculo detrusor). 1.4. Pruebas de imagen en el estudio de la vía
Formado por tres capas musculares concéntricas de diferente urinaria
configuración espacial y una fina capa adventicial de tejido
conjuntivo íntimamente relacionada con la grasa perivesical
(pericisto). • Ecografía.
Prueba de elección para la evaluación inicial del riñón. Tiene
las ventajas de ser barata, accesible, y no utilizar radiación ni
El peritoneo descansa sobre la cúpula vesical y parcialmente medios de contraste. Permite valorar la morfología renal, di-
sobre sus facetas laterales. ferenciación cortico-medular y distinguir entre masas sólidas
La uretra masculina consta de cuatro porciones: prostática, y líquidas en el riñón. Asimismo, puede identificar otras lesio-
membranosa, bulbar y peneana o péndula, constituyendo nes como litiasis, angiomiolipomas o cicatrices de pielonefritis
las dos primeras la uretra posterior y las dos últimas la uretra previas. Como inconveniente, la capacidad diagnostica para
anterior. patología ureteral es muy limitada, alcanzando su mayor pre-
cisión a nivel renal y vesical.

15
 Manual AMIR · Urología

Vejiga urinaria

Conducto
deferente

Fondo de saco
rectovesical

Orificio ureteral

Vesícula seminal
Sínfisis del pubis
Próstata
Cuello vesical
Conducto
eyaculador

Recto
Uretra
membranosa

Cuerpo cavernoso

Uretra esponjosa

Cuerpo esponjoso Uretra prostática

Figura 6. Corte anatómico sagital de la pelvis masculina. La superficie anterior de la vejiga contacta con la sínfisis del pubis. Por fuera de ella se encuentran los múscu-
los rectos del abdomen. En la cara superior y en las paredes laterales descansa el peritoneo. Inferior a la vejiga se encuentra situada la próstata, y posterior a ésta se
encuentra el recto. Tomada de Master Evo6 © Fondo editorial Marbán.

• Rx simple de abdomen. • TC.

Primera prueba a realizar en pacientes con sospecha de cólico Técnica de elección para el diagnostico de lesiones, trauma-
nefrítico. Permite valorar la presencia de imágenes de densi- tismos y tumores en retroperitoneo. Es también la técnica
dad calcio en el teórico trayecto de la vía urinaria (litiasis). de elección para la estadificación de los tumores urológicos.
• Urografía intravenosa. Como inconvenientes, requiere el uso radiación, es cara y su
Técnica que consiste en la realización de radiografías seriadas acceso es relativamente limitado. La TC sin contraste es la téc-
mientras se elimina por la vía urinaria un medio de contraste nica diagnóstica definitiva de la litiasis urinaria, visualizando
administrado de forma intravenosa. Permite definir con pre- todos los cálculos excepto los de indinavir. Si se administra
cisión la vía urinaria e identifica defectos de repleción en su contraste permite realizar fase urográfica con visualización de
interior; la prueba da el diagnóstico si en la radiografía ini- la eliminación del contraste por la vía urinaria, siendo útil en
cial se evidenció una imagen cálcica (litiasis cálcica); en caso los traumatismos y tumores de vía urinaria.
contrario, no da más información de la causa del defecto de • Angiografía renal.
repleción. Esta técnica permite asimismo evaluar la capacidad Consiste en la opacificación de las arterias renales (fase ar-
del riñón para captar y eliminar el medio de contraste, por terial) por inyección directa de contraste dentro del vaso
lo que proporciona información sobre la función renal. Sus (punción arterial) y secundariamente de las venas renales
inconvenientes son el uso de contraste y radiación, así como (fase venosa). Con ello se obtiene una valoración precisa del
la ausencia de diagnóstico etiológico en muchos casos. número de arterias y de su distribución, así como de la exis-
• Pielografía. tencia de estenosis, obstrucción completa (trombosis) o dila-
Consiste en administrar contraste en el interior de la vía uri- tación (aneurismas). Además permite en muchos casos una
naria por un catéter ureteral (pielografía retrógrada) o a actuación directa sobre la enfermedad vascular (radiología
través de una nefrostomía percutánea (pielografía anteró- vascular intervencionista) mediante la angioplastia con balón,
grada), lo que permite identificar defectos de repleción en colocación de stents, etc.
la vía urinaria de manera similar a la urografía intravenosa. • RM (MIR 08, 105).
Tiene como ventaja sobre la urografía intravenosa que se Técnica inocua desde el punto de vista de la radiación, con
puede utilizar en pacientes con alergia al contraste y/o con una rentabilidad diagnóstica ligeramente mayor que la TC.
insuficiencia renal, puesto que éste no se absorbe por vía No es muy accesible, y necesita contraste (gadolinio) que
sistémica. Como inconvenientes, es una técnica invasiva, que está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal por
precisa radiación y solo identifica defectos de repleción. el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. Constituye la alter-
nativa a la TC en pacientes con alergia a contrastes iodados
(utilizados en pruebas que utilizan rayos X).

16
 Tema 1 · Anatomía

1.5. Semiología urológica • Anuria:

Disminución del volumen miccional diario (<0,1 L/día).
• Disuria: • Tenesmo:
Dolor o molestia al orinar. Deseo constante de orinar.
• Nicturia: • Pneumaturia:
Necesidad de levantarse por la noche para orinar. Expulsión de gas con la orina. Raro. Relacionado con:
- Infección de vías urinarias causada por un germen produc-
• Polaquiuria:
tor de gas, como E. coli.
Aumento de la frecuencia miccional.
- Fístula que comunica la vía digestiva con la vía urinaria.
• Poliuria:
• Exudado uretral:
Aumento del volumen miccional diario (>3 L/día).
Excreción de pus o material líquido por la uretra.
• Oliguria:
Disminución del volumen miccional diario (<0,5 L/día).

17
 Tema 2
Fisiología de la micción

Autores: Bernat Padullés Castelló, H. Clinic (Barcelona). Víctor Parejo Cortés, H. U. Parc Taulí (Sabadell). Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid).

Enfoque MIR 2.2. Ciclo miccional

Es importante que no trates de memorizar, dedica tiempo a enten-
der y conocer el mecanismo de actuación e inervación de cada una La fase de almacenamiento se caracteriza por un predominio
de las estructuras implicadas en la micción, puesto que será de del tono simpático que condiciona el cierre esfinteriano y la
utilidad para los temas posteriores. relajación del músculo detrusor. Cuando la cantidad de orina
es suficiente para distender la vejiga se produce el estímulo
de mecanorreceptores de la pared vesical, lo que permite
En el sujeto sano la micción es el resultado de la coordinación transmitir la sensación hasta el córtex mediante el tracto espi-
entre el músculo detrusor, el esfínter interno y el esfínter exter- notalámico lateral. En el cerebro se integra la información y si
no uretral. La adecuada relación entre estas estructuras y su el momento y el lugar no son los adecuados para realizar la
funcionamiento es la clave para que este proceso se realice de micción, se produce una inhibición del centro sacro que impide
forma correcta. La micción es un acto reflejo coordinado volun- la contracción detrusoriana.
tariamente en el que intervienen centros nerviosos superiores y Cuando la vejiga alcanza la capacidad máxima (variable según
arcos reflejos locales. La coordinación entre el funcionamiento individuos entre 350-500 cc) y el individuo socialmente no puede
de las diferentes estructuras se realiza mediante el núcleo mic- orinar se pone en funcionamiento un arco reflejo mediado por
cional pontino. el nervio pudendo. Se produce el cierre voluntario del esfínter
estriado uretral aumentando significativamente la presión en
este, transmitiendo mediante el nervio pudendo información de
2.1. Inervación y anatomía inhibición local al plexo sacro que condiciona la relajación del
músculo detrusor impidiendo momentáneamente la micción.
Los elementos fundamentales en el ciclo miccional son el mús- La micción se produce gracias al predominio parasimpático
culo detrusor, el esfínter interno vesical y el externo uretral: que determina la contracción detrusoriana y relajación de los
esfínteres.

Músculo detrusor
Lesiones cerebrales
Constituido por fibras musculares (70%) y colágenas (30%).
Tiene capacidad distensible que le permite aumentar la capaci- Producen la interrupción de las vías que conectan la corteza
dad vesical durante la fase de llenado y contraerse y recuperar cerebral con el núcleo pontino y en consecuencia la pérdida
su tono inicial durante la fase de vaciado. del control voluntario ya que las vías nerviosas responsables de
la inhibición de la micción están interrumpidas. El detrusor es
Su inervación es predominantemente parasimpática procedente
hiperactivo por liberación de los centros superiores y persistencia
del plexo sacro a nivel de S2-4 a través del nervio pélvico. El
de los arcos reflejos, manteniendo la sinergia con los esfínteres.
estímulo parasimpático determina la liberación de acetilcolina
que implica la contracción del detrusor facilitando el vaciado
vesical. En la fase de llenado el predominio simpático produce la
activación de los receptores betaadrenérgicos que da lugar a la 2.3. Lesiones medulares
relajación muscular permitiendo el almacenamiento de la orina.
Lesiones medulares altas
Esfínter interno
Se localizan entre el núcleo sacro y el núcleo pontino de la
Corresponde al cuello vesical. Su control es involuntario y está micción. Al igual que en las lesiones cerebrales, los núcleos
mediado por el sistema nervioso simpático, derivado del plexo miccionales están liberados, de modo que el detrusor se con-
hipogástrico localizado entre T10 y L2, que libera noradrena- trae de forma autónoma. Sin embargo, la diferencia es que se
lina produciendo un estímulo alfaadernérgico que produce el produce una falta de coordinación entre el músculo detrusor y
cierre del cuello vesical permitiendo el almacenamiento de la esfínter interno (disinergia vesicoesfinteriana), que condiciona
orina. Durante la fase de vaciado se produce un predominio incontinencia urinaria de urgencia con altos residuos post-
parasimpático con inhibición simpática que determina la aper- miccionales.
tura del esfínter interno.
Lesiones medulares bajas
Esfínter externo
Se localizan sobre los núcleos sacros de la micción o en el
Sometido a control voluntario. Su inervación es mediada por el nervio periférico. Si la lesión es completa, tanto el detrusor
nervio pudendo originado en el núcleo pudendo (S2-S4) cuyo como el esfínter interno son arrefléxicos, por lo que la orina se
estímulo permite el cierre de éste y por lo tanto el almacena- almacena en el interior de la vejiga a baja presión, orinando el
miento de orina. paciente por rebosamiento.

18
 Tema 2 · Fisiología de la micción

Vejiga urinaria
Corteza cerebral
Uréter (lóbulo frontal)

Bulboprotuberancia
Inervación
parasimpática

Influencia
inhibidora cortical
Centro sacro
(S2-S3-S4)

Inervación
simpática

Uretra

Inervación somática
(nervio pudendo)

Llenado Micción

- +
Parasimpática Parasimpática
(relajación del (contracción del
músculo detrusor) músculo detrusor)

+ -
Simpática Simpática
(contracción del (relajación del
esfínter interno) esfínter interno)

+ -
Somática Somática
(contracción del (relajación del
esfínter externo) esfínter externo)

- Inhibición

+ Estimulación

Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y periférico. La micción depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el
sistema nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El control inhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lóbulo frontal) posee como función
evitar este arco reflejo, cuando éste no debe llevarse a cabo.

19
 Manual AMIR · Urología

Incontinencia urinaria
de urgencia con bajos RPM
(urgencia motora)

Contracción involuntaria
del músculo detrusor

Lesión de la neurona central

Causas:
- Accidente cerebrovascular
- Esclerosis múltiple
- Enfermedad de Alzheimer

Incontinencia urinaria
de urgencia con altos RPM
(disinergia vesicoesfinteriana)
Hiperactividad del
músculo detrusor
Lesión de la neurona superior
Causas:
- Lesiones medulares traumáticas
- Lesiones medulares congénitas
- Esclerosis múltiple
- Neoplasias
Residuo posmiccional

Incontinencia de
orina por
Lesión de la neurona inferior rebosamiento
Causas:
- Lesiones medulares traumáticas Capacidad vesicular
- Lesiones medulares congénitas aumentada
- Traumatismos quirúrgicos
- Neoplasias
- Compresión extrínseca
(hernia de disco)

Esfínter denervado

RPM: residuos post-miccionales.

Figura 2. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfunción vesical.

20
 Tema 3
Incontinencia urinaria

Autores: Víctor Parejo Cortés, H. U. Parc Taulí (Sabadell). Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Enrique Gómez Gómez, H. U. Reina Sofía
(Córdoba).

Enfoque MIR La exploración física es necesaria, debiéndose realizar una

exploración neurológica básica, relacionada principalmente
Tema de moda en el MIR, es importante conocerlo en su totalidad. con el tono esfinteriano.
Céntrate especialmente en el perfil típico del paciente y el trata-
Estudios de laboratorio, dirigidos a determinar la existencia
miento de cada uno de los tipos de incontinencia.
de una causa tratable. El análisis de orina debe ser realizado
siempre en un intento de descartar infección urinaria o neopla-
sia concomitante, acompañado de cultivo de orina y citolo-
Se entiende por incontinencia urinaria cualquier pérdida de
gía. La medida del volumen miccional residual o residuo post-
orina valorable a través de la uretra, que cause un problema
miccional (RPM) (determinado mediante cateterismo uretral
higiénico y/o social. Las distintas clases de incontinencia apare-
o ecografía) proporciona información acerca de la existencia
cen cuando se produce una alteración en:
de anomalías en la contracción vesical o sobre la presencia
• La función y coordinación vesical. de resistencia de salida a nivel del tracto urinario inferior. El
• Los mecanismos anatómicos de la continencia. estudio urodinámico es muy útil en estos pacientes, siendo
• El control nervioso vesical. la cistomanometría el más valioso: es en la cistomanometría
donde se aprecian contracciones no inhibidas del músculo
detrusor durante la fase de llenado.
3.1. Incontinencia de urgencia

Tratamiento
Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un
deseo repentino, irreprimible voluntariamente. Es de vital importancia la búsqueda de la causa que generó el
La incontinencia urinaria de urgencia no se entiende como cuadro, proporcionando un tratamiento específico para dicha
una enfermedad en sí misma, sino como un síntoma de una patología, salvo en el caso de las variantes idiopáticas y los
patología subyacente. trastornos neurológicos intratables.
El mecanismo fisiopatológico de la incontinencia urinaria de El manejo óptimo de la incontinencia de urgencia se basa en
urgencia es la presencia de contracciones no inhibidas del la combinación de las medidas educacionales junto a los fár-
músculo detrusor durante la fase de llenado vesical (hiperac- macos. Con esta terapia combinada se logra una mejoría en la
tividad vesical). mayoría de los casos.

Medidas educacionales
Recuerda...
• Micción programada.
Una contracción no inhibida del detrusor, habitualmente • Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico.
asociada a una relajación coordinada del esfínter uretral externo, • Biofeedback.
es la causa de la pérdida de orina en la incontinencia Técnicas que ayudan al control voluntario de la musculatura
por disfunción vesical. pélvica.

Tratamiento médico
La hiperactividad vesical puede estar ocasionada por trastornos • Fármacos anticolinérgicos antimuscarínicos.
neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson o - Oxibutinina, propantelina, fesoterodina, tolterodina,
los ictus), en cuyo caso se conoce como vejiga hiperactiva solifenacina.
neurogénica, o bien por trastornos no neurológicos idiopáti- Pueden ser empleados solos o en combinación (MIR 10,
cos o irritativos (infecciones, obstrucción, litiasis…) llamándose 100). Son los fármacos más eficaces, siendo la eficacia
vejiga hiperactiva no neurogénica. entre ellos similar. Los efectos colaterales no son infrecuen-
Los eventos precipitantes incluyen la sensación auditiva de tes e incluyen sequedad de boca, estreñimiento, visión bo-
corriente de agua, el paso de supino a bipedestación y los cam- rrosa y exacerbación del glaucoma de ángulo estrecho. La
bios rápidos de temperatura ambiental. La frecuencia, urgencia nueva formulación transdérmica de oxibutinina presenta
y nicturia son otros síntomas irritativos que habitualmente menor sequedad bucal.
acompañan a la incontinencia de urgencia. - Propiverina.
Una correcta anamnesis es esencial para el diagnóstico de Es un anticolinérgico que además tiene efecto calcio-anta-
estos pacientes. Un elemento útil para ello son los diarios gonista, lo que aumenta su poder de relajación del mús-
miccionales, que muestran de forma detallada el patrón mic- culo detrusor.
cional del paciente, su capacidad vesical y la frecuencia de los • Fármacos agonistas de los receptores β3-adrenérgicos:
episodios de incontinencia (MIR 18, 99). mirabegron.
Permite la relajación de la vejiga durante la fase de llenado.

21
 Manual AMIR · Urología

Produce efectos adversos leves (ligero incremento de la ten- tenimiento del tono de cierre uretral adecuado está propor-
sión arterial y la frecuencia cardiaca). Recientemente se ha cionado por el esfínter uretral interno, el cual se encuentra
descrito como efecto adverso grave y poco frecuente la po- inervado por el sistema nervioso simpático a través del nervio
sibilidad de desarrollar crisis hipertensivas, por lo que se hipogástrico (T10-L2). Cualquier defecto en estos dos me-
recomienda conocer las cifras tensionales previamente a ini- canismos (plasticidad de la mucosa, integridad del esfínter
ciar el tratamiento con mirabegron. Está contraindicado en interno) pueden conducir al desarrollo de esta forma de in-
pacientes con HTA grave mal controlada. continencia, a pesar de la existencia de un soporte uretral
A pesar de que es un fármaco de nueva aparición y necesita adecuado.
demostrar su eficacia a largo plazo, ya se acepta como trata-
miento de primera línea en vejiga hiperactiva, al mismo nivel El tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de
que los anticolinérgicos clásicos. esfuerzo incluye:
• Inyección intravesical de toxina botulínica A. • Medidas conservadoras.
Se inyecta de forma endoscópica en la pared de la vejiga, - Ejercicios de suelo pélvico.
respetando el trígono. Paraliza la contracción del músculo Fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico me-
detrusor. diante los ejercicios de Kegel y los conos vaginales.
Tiene tasas de respuesta muy altas. Es poco agresiva. Su prin- - Pérdida de peso.
cipal inconveniente es el riesgo de necesitar autocateterismos - Eliminación del resto de factores de riesgo modificables
vesicales para la micción (por excesiva parálisis del detrusor). como el uso crónico de la prensa abdominal (estreñi-
El efecto tiene una duración media de 6-9 meses, pudiendo miento, tos crónica…).
repetirse la inyección tantas veces como sea necesario.
• Tratamiento farmacológico.
Ningún fármaco puede considerarse de elección para el
Tratamiento quirúrgico tratamiento de la incontinencia de esfuerzo, puesto que su
• Estimulación del tibial posterior (ETP). eficacia es prácticamente nula. Los fármacos que han demos-
Aplicar descargas eléctricas mediante un electrodo sobre el trado alguna eficacia son los agonistas α-adrenérgicos (por su
nervio tibial posterior. efecto sobre la contracción del esfínter interno) y los estróge-
• Neuroestimulación de raíces sacras (NERS). nos (por mejorar el trofismo del esfínter uretral externo), pero
Aplicar descargas eléctricas mediante un electrodo direc- en la práctica no se utiliza ninguno de los dos tratamientos
tamente sobre el plexo sacro. Tanto la ETP como la NERS por su baja eficacia y los posibles efectos adversos.
bloquean el sistema parasimpático, disminuyendo las con- • Tratamiento quirúrgico de la incontinencia genuina.
tracciones no inhibidas vesicales. - Slings o cintillas suburetrales.
• Enterocistoplastia de aumento. Consiste en colocar una malla debajo de la uretra, que le
Ampliar la capacidad de la vejiga con uso de intestino, y de- otorgue un soporte, disminuyendo así la hipermovilidad
nervación de la misma. Cirugía compleja con riesgo de nece- uretral.
sidad de autocateterismos y complicaciones metabólicas.
• Tratamiento quirúrgico de la deficiencia esfinteriana.
- Esfínter urinario artificial.
3.2. Incontinencia de esfuerzo Es un manguito que se coloca alrededor de la uretra, que
se hincha y deshincha a voluntad del paciente.
- Inyecciones intrauretrales (polímeros).
Se define como la pérdida urinaria que aparece en relación Permiten aumentar la coaptación de las paredes uretrales.
con el aumento de la presión abdominal. Como resultado de Riesgo de extrusión.
su ubicación, los incrementos transitorios en la presión abdo-
minal se transmiten directamente a la vejiga, requiriéndose El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo leve
una uretra en perfecto estado para contrarrestar estas fuer- está basado en medidas conductuales, mientras que los casos
zas y mantener así la continencia. La función uretral normal moderados-severos o refractarios a tratamiento conservador
implica un cuello vesical cerrado (esfínter uretral interno), así son tratados con cirugía. El tratamiento farmacológico en la
como el mantenimiento de su posición normal en la zona actualidad es de muy poca utilidad reservándose para casos
retropúbica con los incrementos de presión intraabdomi- seleccionados.
nal (reír, coger peso, estornudar…). El fallo en cualquiera de
estos mecanismos conducirá a la aparición de incontinencia
de esfuerzo.
3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento
Existen dos formas típicas de incontinencia de esfuerzo:
• Incontinencia genuina de esfuerzo.
Es la variante más común, y se relaciona con una pérdida Es la situación clínica en la que el paciente no consigue realizar
de la posición normal del cuello vesical y la uretra proximal una micción eficaz y la orina se acumula en la vejiga hasta que
durante los incrementos de la presión abdominal (hipermo- la presión endovesical supera la presión del esfínter externo,
vilidad uretral). Las causas habituales son la debilidad y el permitiendo la salida de una cantidad de orina (hasta que la
acortamiento congénito de la vagina, la multiparidad y la me- presión endovesical se iguala a la esfinteriana). Así, se compor-
nopausia. Entre las causas iatrogénicas se incluye la cirugía, ta como una incontinencia paradójica, en la que el paciente
sobre todo la ginecológica. orina frecuentemente pero no es suficiente para el vaciado
• Deficiencia esfinteriana intrínseca. vesical.
Es una variante menos común. Se debe a una disfunción par- Puede tener un origen neurógeno (lesiones medulares, neuro-
cial o completa del esfínter interno. Parte importante de la patías del nervio pélvico, etc.) o no neurógeno, fundamental-
función uretral es su capacidad para proporcionar un sello mente por obstrucción crónica mantenida (HBP, prolapsos de
mucoso a nivel del cuello vesical y la uretra proximal. El man- órganos pélvicos obstructivos).

22
 Tema 3 · Incontinencia urinaria

Tratamiento (MIR 09, 105) En el caso de patologías neurógenas, en las que no suele
existir tratamiento etiológico, el tratamiento de elección es el
Consiste en asegurar el vaciamiento vesical mediante el son- ACLI (MIR 08, 104), siendo de segunda elección el sondaje
daje. permanente. En el caso de patologías no neurógenas, el
• Autocateterismo limpio intermitente (ACLI). tratamiento de elección es el sondaje transitorio. No obstante,
El paciente se introduce un catéter vesical estéril varias veces es posible que tras la cirugía el paciente no recupere la capa-
al día para vaciar la vejiga. cidad de micción espontánea por el daño crónico previo en la
• Sonda vesical permanente. vejiga, y que continúe por tanto precisando ACLI o sondaje
El paciente porta un catéter vesical de forma continua (24 h permanente.
al día), con cambio cada 3-6 meses, de forma indefinida.
• Sonda vesical transitoria.
El paciente porta un catéter vesical de forma continua (24 h
al día), de forma transitoria (hasta la corrección quirúrgica de
la causa obstructiva).

23