46

2.2. FICHA FORMATO

FICHA DE EVALUACIÓN CINÉTICO FUNCIONAL

ÁREA: GERIATRÍA

I.- ANAMNESIS

1.1. FILIACIÓN

Apellidos y nombres _A.M.S___________________________________________________________

Edad: _____75________ Sexo:__femenino______Teléfono: ___72277238____________

Fecha de nacimiento: _______________________Médico de cabecera: _______________________

Estado civil: ___Casada_____________________ Escolaridad: ______________________________
Domicilio: _ Av. Blanco Galindo km.5__________ Religión: _Católica_________________________
Profesión u oficio: _Ama de casa______________Fuente de información: _ Paciente ____________

Terapeutas responsables: ___________________________

Fecha y hora de evaluación : __________________________________________________________

1.2. DIAGNOSTICO MEDICO

__________Espondiloartrosis__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

1.3. MOTIVO DE CONSULTA

______Por lumbalgia desde hace dos meses________________________________________

______________________________________________________________________________

1.4. CUADRO ACTUAL

¿Qué le duele?
______________________________________________________________________
¿Cuándo inicio los síntomas?
_hace dos mes___________________________________________________________
¿Qué partes del cuerpo le duele con más intensidad?
______________________________________________________________________
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¿El problema ha evolucionado?

______________________________________________________________________
¿En qué periodos es donde los síntomas aumentan?
______________________________________________________________________
¿Ha tenido tratamientos previos?
______________________________________________________________________
¿Cómo se siente en este momento?
______________________________________________________________________

1.5. ANTECEDENTES

1.5.1. Antecedentes personales

1.5.1.1. Antecedentes personales no patológicos

 Alcohol: SI ( ) NO ( x ) ocasionalmente ( )
 Tabaco: SI ( ) NO ( x ) ocasionalmente ( )
Marcar la casilla si tiene
 Drogas: SI ( ) NO ( x ) ocasionalmente ( )
una o varias adicciones
 Café: SI ( ) NO ( x ) ocasionalmente ( )
OTROS: _________________________________________

ESTILOS DE VIDA
BAÑO: Diario ( ) c/3er día ( x ) Irregular ( ) Estreñimiento ( ) otro: ___________
ACTIVIDAD FÍSICA: No realiza ( x ) Muy ligera( ) Ligera( ) Moderada ( ) Pesada ( ) Excepcional( )
EJERCICIO: SI ( ) NO (x) Tipo_________ Frecuencia________ Duración ________ ¿Cuándo inicio? ______
ALIMENTACIÓN: ___3___veces/día

CARBOHIDRATOS proteínas ( ) calorías ( ) frutas ( ) verduras ( x ) Ninguno ( )

observaciones_____________________________________________________________________________

1.5.1.2 antecedentes personales patológicos

PATOLOGÍA SI NO DETALLES
Artrosis x
Artritis x
Lumbalgias x
Gota x
Marcar todas Fibromialgia x
las que aplique Osteoporosis x
y especificar EPOC x
Cáncer x
Esclerosis x
Cirugías x
Traumatismos x
Lesiones musculo x
 48

esqueléticas
Fracturas x
OTROS x
medicamentos que consume y motivo:__Paracetamol para aliviar el dolor no toma de forma
continua_____________________________________
_________________________________________________________________________

observaciones:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

1.6. Antecedentes familiares

PATOLOGÍA SI NO DETALLES
Psoriasis x
Artritis x
Espondilo artropatías x
Lupus x
Marcar todas
Tuberculosis x
las que aplique
Osteoporosis x
y especificar
EPOC x
Cáncer x
Esclerosis x
Polimialgias x
Otros x
observaciones:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VALORACIÓN FUNCIONAL

¿Tiene alguna capacidad diferente que requiera apoyo especial? SI ( ) NO (x)

¿Qué tipo de apoyo requiere? Auditivo ( ) Motor ( ) Visual ( ) Idioma ( ) Otros ( ) _____

1.7. Antecedentes ocupacionales

Marcar OCUPACIÓN: SI NO
todas las  Agentes físicos: (ruido, vibraciones,iluminación,radiación) x
que  Agentes químicos: (polvos, gases, humos, vapores tóxicos) x
aplique
 Agentes biológicos: (virus, parásitos, etc.) x
 Agentes ergonómicos: (posturales) x
 Agentes psicosociales: x
Especificar:_________________________________________________________
TIEMPO DE EXPOSICIÓN: años de trabajo____veces/semana_______horas/día___
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II. EXAMEN FÍSICO

2.1. Signos vitales

Indicador resultado Valor normal

Temperatura 36.5 °c 36.5ºc – 37ºc
Frecuencia cardiaca 69 lpm 60 – 80 lat. x min
Frecuencia respiratoria 18 rpm 16 – 20 resp x min
Presión arterial 110/80 mmHg 120/80 mmHg
2.2. Somatotipo

2.3. Somatometria
CLASIFICACIÓN DE PESO
PESO 66 TALLA 1.67 IMC Bajo peso <18
kg cm 24.0 normal 18 - 24
Pre obeso 25 - 29
Obesidad Clase I 30 - 34
Obesidad Clase II 35 - 39

2.4. Inspección Obesidad Clase III >40

2.4.1. POSTURA
Excelente Buena pobre Mala x
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VISTA ANTERIOR
Región Desviación Derecha Izquierda
Cabeza Inclinada x
Rotada
Hombros Ascendido x
Descendido x
Presente Ausente
Tórax Excavatum o embudo x
Carinatum o pecho de x
paloma
En tonel x
En quilla x
Derecha Izquierda
Espina ilíaca Ascendido x x
anterosuperior Descendido
Cadera Coxa valga x x
Coxa vara
Rodilla Genu Valgo
Genu Varo x x
Rotación medial
Rotación lateral
Rotula Ascendida x x
Descendida
Tobillo Talo valgo x x
Talo varo

VISTA POSTERIOR
Región Desviación Derecha Izquierda Observaciones
Cabeza Inclinada
Rotada
Hombros Ascendido x
Descendido x
C. Cervical Escoliosis x
C. Dorsal Escoliosis x x
C. Lumbar Escoliosis x x
Escapula Simétricas
Ascendido x
Descendido x
 51

Alada x
Abducido
Aducido
Cresta ilíaca Ascendido x
Descendido x
Cadera Coxa valga x x
Coxa vara
Rodilla Genu
Valgo
Genu Varo x x
Tobillo Talo valgo x x
Talo varo

VISTA LATERAL VISTA LATERAL

DERECHA IZQUIERDA
Región Desviación Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Cabeza Anteriorizada x x x x
Posteriorizada
Flexionada
Extendida
Hombros Antepulsión x x x x
Retropulsión
C. Hiperlordosis
Cervical Rectificado x x x x
C. Dorsal Hipercifosis
Rectificado x x x x
C. Hiperlordosis
Lumbar Rectificado x x x x
Pelvis Anteversión
Retroversión x x x x
Rodilla Genu Flexo x x x x
Genu
Recurvatum
Tobillo Flexionado x x x x
Extendido
Pie Equino x x x x
Talo
Dedos En garra x x x x
En martillo
 52

2.4.1.1. Actitud postural

Actitud postural No presenta Presenta Observaciones

Vicio postural x
Antalgica x
Con retracción x

2.4.2. Evaluación de marcha

INSPECCIÓN DE MARCHA Indicadores

Ausente Presente
Marcha antalgica x
Uso de ayudas biomecánicas x
OBSERVACIONES
PRINCIPIOS BÁSICOS
Posicionamiento
Base de sustentación
Disociación de cinturas
Longitud del paso
Cadencia
Tipo de marcha
Funcional x
No funcional

2.4.3. Inspección del área comprometida

Coloración de No Presenta Observaciones

piel observada presenta Izquierdo Derecho
Normal x x
Eritematosa x
Cianótica x
Pálida x x
Cicatrices x
Queloide x
Manchas x
Edema x
Lunares x
Equimosis x
Deformidades
Otros
 53

2.5. Palpación

2.5.1. Palpación Superficial

tipo de piel
Flácida ( ) Normal ( ) Dura ( ) Arrugada ( x) Lisa ( ) Fibrosa ( )
Especifique__________________________________________________________
Sensibilidad
Hiperestesia ( x ) Normoestesia ( ) Hipoestesia ( )
OTRO:_____sin particular______________________

2.5.2. Palpación profunda

TIPO NO PRESENTA PRESENTA OBSERVACIONES

Bandas de tensión x

Contracturas x

Espasmo muscular x

Puntos gatillo x En la región cervical de

romboide derecho

2.5.3. Escala del dolor

Tipo de dolor SI NO Momento del dolor SI NO

Epicrito x En reposo x
Protopatico x En actividad x
Alta actualidad x A la palpación x
Baja actualidad x A la movilización x

Observaciones: _______________________________________________________________
 54

III. EXAMEN CINÉTICO FUNCIONAL

3.1. Evaluación articular y muscular

articulación Movimiento Derecha Izquierda

Goniometría Fuerza Retrc Goniometría Fuerza Retrc
Pas Act musc musc Pas Act musc musc
Cadera Flexión 120°
Extensión 20°
Abducción 45°
Aducción 15°
Rot. Int 45°
Rot, ext. 45°
Rodilla Flexión 132°
Extensión 0°
Tobillo Flex. 45°
Plantar
Flex. 45°
dorsal
Inversión 45°
Eversión 15°

3.1.1. Goniometría de columna vertebral

Columna cervical Columna dorso lumbar

Movimiento
Valor normal Evaluación Valor normal Evaluación

Flexión 0°-45° 0°-80°

Extensión 0°-45° 0-30°
Inclinación lateral
0°-45° 0°-30/40°
izquierda
Inclinación lateral
0°-45° 0°-30/40°
derecha
Rotación izquierda 0°-60/80° 0°-30°
Rotación derecha 0°-60/80° 0°-30°

OBSERVACIONES
 55

3.2. Evaluación de estabilidad pasiva

Sentido de terminación
Movimientos de fisiológico patológico
cadera Duro Blando Firme Libre o
espasmo
elástico elástico elástico vacío
Flexión
Extensión
Abducción
aducción
Rotación interna
Rotación externa
Movimientos de
rodilla
Flexión
Extensión

3.3. Antropometría

LONGITUDES
APARENTE REFERENCIA ANATÓMICA DERECHO IZQUIERDO
Columna Desde C7 en posición neutra

Miembros inferiores Espina iliaca antero superior –

maléolo externo
REAL REFERENCIA ANATÓMICA DERECHO IZQUIERDO
Columna Desde C7 en máxima flexión de
tronco

Miembros inferiores Trocánter mayor – maléolo

externo
SEGMENTARIO REFERENCIA ANATÓMICA DERECHO IZQUIERDO
Muslo Trocánter mayor-línea
interarticular de la rodilla
Pierna línea interarticular de la rodilla-
maléolo externo
OBSERVACIONES

PERIMÉTRICA ARTICULAR PERIMÉTRICA MUSCULAR OBSERVACIONES

SEGMENTO DER. IZQ. SEGMENTO DER. IZQ.
CADERA MUSLO
RODILLA
TOBILLO PIERNA
PIE
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3.4. Evaluación neuromuscular

TONO MUSCULAR: hipotonía ( ) normal ( ) hipertonía ( )

Detalle:________________________________________________________________
TROFISMO MUSCULAR: hipo trófico ( ) normal ( ) hipertrófico ( )
Detalle:________________________________________________________________

3.5. Evaluación de equilibrio

EQUILIBRIO
Equilibro sentado 0 Equilibrio en pie 0
1
1 2
0 Empujón 0
Levantarse 1
2 1
Intento de levantarse 0 0
1 Ojos cerrados
2 1
Equilibrio inmediato 0 Giro de 360 grados 0
1
2 2
Sentarse 0
1
2
TOTAL: ..................................

Equilibrio Inestable: 0 - 5 puntos

Equilibrio Limitadamente estable: 6 – 11 puntos

Equilibrio Estable: 12 - 16 puntos

3.6. Evaluación especifica de retracciones musculares

Músculo Presente Ausente

Psoas ilíaco .............. ..............
Pelvitrocanterios ................. ..............
Aductores de la cadera ................. ...............
Glúteo mayor ................. ...............
Cuadriceps crural ................. ...............
Isquiotibiales ................. ...............
Tibial anterior ................. ................
Triceps sural .................. .................
 57

3.7. Evaluación de las Atividades de la Vida diaria según el Índice de Barthel

Traslado silla 0 Desplazarse 0

/sillón 5 5
10 10
15 15
Comer 0 Sentarse y 0
5 levantarse del 5
10 inodoro 10
Aseo personal 0 Bañarse / ducharse 0
5 5
Subir y bajar 0 Vestirse y 0
escaleras 5 desvestirse 5
10 10
Control del 0 Control de la orina 0
Intestino 5 5
10 10

Puntuación total: .......................

> 60 = dependencia leve o independencia

40-50 = dependencia moderada
20-35 =dependencia severa
<20= dependencia total
3.8. Pruebas especificas

PRUEBA POSITIVO NEGATIVO OBSERVACIONES

Test de Adams
Test de Lassegue
Signo de Bonnet
Signo del psoas
Vasalva
Prueba del pliegue
cutáneo de Kibler
Test Springing
 58

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Tipo de examen No presenta Presenta

Rayos X

Tomografía computarizada

Resonancia magnética

Observaciones

V. DIAGNOSTICO CINÉTICO FUNCIONAL

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VI. OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN

6.1. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6.2. OBJETIVOS EDUCATIVOS

_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6.3 OBJETIVOS PROFILÁCTICOS

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 59

VII. ESQUEMA DE INTERVENCIÓN

____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

____________________________

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