Universidad Autónoma de Sinaloa

Facultad de Enfermería Culiacán

GUÍA DE VALORACIÓN EN ENFERMERIA EN SALUD MENTAL HOSPITALARIA CON

BASE EN LA TEORIA DE DOROTHEA OREM.
Nombre de Estudiante completo: Castillo Burgos Neftaly, Castro Medina Olga Fecha de aplicación: 03/Marzo/2022

INDICACIONES: Marca una (X) la respuesta otorgada por la persona sujeto de cuidado, en el apartado de
especificar anotar lo expresado.

I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

NOMBRE Y APELLIDOS CON INICIALES: Llenar solo en caso de contar con un diagnóstico médico relacionado
con la salud mental
SPA
Diagnóstico médico: Trastorno Bipolar
DIRECCIÓN:
Tratamiento: Medicamentos y Psicoterapia
Calle Agrando #6986 Fracc. Terranova
Comienzo y evolución
Culiacán, Sinaloa
de la enfermedad: Durante la adolescencia
EDAD: 24 SEXO: Masculino
Otras enfermedades que padece
OCUPACIÓN: Analista de precios unitarios actualmente:_N/A_______________________________________________

RELIGION: Católico _____________________________________________________________

Alergias :_N/A__________________________________________________

INSTITUCIÓN DE SALUD QUE PERTENECE: ANTECEDENTES

IMSS Enfermedades Salud Mental en familiares

Servicios Básicos en la Comunidad: por Enfermedad Tipo de familiar

Observación
____________________________ _______________________________
Agua( X ) Luz ( X ) Drenaje ( X )
____________________________ _______________________________
En caso negativo
especificar:______________________________ ____________________________ _______________________________

____________________________ _______________________________

_____________________________________________ ____________________________ _______________________________

_____________________________________________ Observaciones
_____________________________________________________________
IDIOMA:
_____________________________________________________________
Español ( ) Lengua Extranjera ( ) Dialecto ( ) _____________________________________________________________
___

_____________________________________________________________

ESTADO CIVIL: Convive con: Esposa, Suegros y cuñado____________

Soltera( ) Casada( X ) Divorciada ( ) Unión libre ( ) _______________________________________________________

NIVEL DE ESTUDIO: Actitud ante la entrevista: Es una persona muy seria, se muestra con buena
actitud y cooperación al responder lo que se le pregunta.
Analfabeto Educación Educación Educación

Básica Media Superior Superior

( ) ( ) ( X ) ( )
 2.- REQUISITOS UNIVERSALES
SIGNOS VITALES Escala nutricional
Frecuencia Cardiaca: __71___x1.

Frecuencia Respiratoria__21_________x1.
Riesgo 0 5 10
Temperatura_____36.5_______________C.
Desnutr Normal Sobre Grados de obesidad
Presión Arterial__110/70________mm/Hg. ición peso
I II III

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS 18. 24.9 25 29. 30 34.9 35 39. >40

5 9 9

Peso___87__________Kg.

Circunferencia de cintura____107______cm Min. Máx Min. Máx Min Máx Min. Máx Igual o
. . .
Perímetro abdominal____95_________cm Mayor
de
IMC. (Kg/ m2) ____28.4_______
Requiere valoración nutricional exhaustiva si( ) no ( x )

Si No

Especificar:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

1.APORTE DE AIRE 2. APORTE DE LIQUIDOS

Presenta SISTMA RESPIRATORIO Cuáles son sus líquidos Preferidos:

Tos Es Productiva ____ ¿Desde cuándo? Agua natural. _1.5 litros diarios_

Si No Es Seca _____ ¿Desde cuándo? Aguas frescas naturales_ ______

Aguas frescas artificiales_______

2 Refrescos__600 ml diarios _____

x
Café__1 taza diaria ___________

Bebidas alcohólicas___________

Presencia de secreciones: Nariz ____ Boca ____ Volumen (cantidad) de líquidos consumidos en el día:
Presenta:
(vaso 250 ml, litros):
Estertores _____ Apnea ______

Sibilancia _____ Disnea ______

2,100 ml de líquidos
Cianosis _____ Eupnea _____
Limitación en acceso para adquirir líquidos: Si ___ No _x__
Aleteo nasal _____

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO

Especificar:______________________________________
Interferencia ambiental (por observación).

Contaminación en el Hogar Si _x____ No____

Tipo: Insectos_______ FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO

Contaminación en la Comunidad Si _x___ No ____ En qué momento del día consumes bebidas con azucares:

Tipo: Heces de gatos

 Desayuno Comida Cena

Ventilación de la vivienda: Buena Regular Deficiente

Café __x___ _____ _____
_x___ ____ ____

Interferencia proceso de ventilación pulmonar Refresco de cola _____ __x___ _____

Presenta alguna situación que

Bebidas azucaradas____ _____ _____
afecte su respiración:

Sí ____ No _x____

Si la respuesta es Si especificar cual:_________________

Padecimientos o situación que limite o altere la ingesta de
Fuma Si ____ No _x_ Cantidad al dia:________________
líquidos:____________________________________________

___________________________________________________

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

3.APORTE DE ALIMENTOS

¿Cuáles son los Alimentos que consume con más frecuencia? _Pollo y carne de res ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
_

¿Tiene limitaciones económicas para adquirir alimentos? Si ____ No __x___

Especifique cuales:___________________________________________________________________________________________

Hábitos Alimenticios: Cantidad ingerida: Normal Aumentada Disminuida

¿Cuántas comidas realiza al día?___3________
__x___ ________ ________
En que horarios__8:00 am, 2:00 pm y 9:00 pm _

_____________________________________________________

¿Consume colaciones? Si_x___ No ____ Cuantas veces al dia Apetito: Normal Aumentado Disminuido
y que tipo?:___Coctel de frutas a media mañana_____
__x___ _____ _____

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO

1.-Interferencias en la ingestión Si___ No_x_ Normalmente consume alimento chatarra? Si____ No_x__
_

Presenta Intolerancias/alergias a los alimentos Actitud frente a la comida: Impulsiva Caprichosa Obsesiva

Sí ____ No __x___ ¿Cuáles? _______________ _____ ______ _____

Cuál de las 3 comidas considera la principal?_La comida de las 2:00 pm_____Lugar donde la realiza:__Oficina______________

Interferencia en la masticación y deglución: Cambios de peso Sí ____ No __x___

Si ___ No _x__ Especificar:_____________________________ Actitud frente al peso:_se muestra conforme con su peso____

Relación consumo / gasto calórico: Gasta más energía de lo

normal
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

4.ELIMINACION

1.Presentar algún problema al miccionar: Si _____ No __x___

Presenta : Tenesmo Urinario Si ___ No _x___ Incontinencia urinaria Si ___ No __x__

Otras:________________________________________________________________________________________________________

2.Presenta alguna dificultad para evacuar: Si _____ No __x___ Uso de laxantes: Si ___ No _x__ Frecuencia:______________

Estreñimiento Si___ No _x___ Distensión abdominal Sí ____ No_x___

Otras________________________________________________________________________________________________________
_

3.Sudoración: Normal __x__ Aumentada ____

4.Mestruación: Normal ____ Abundante____ Amenorrea _____ Otros:___________________________________________________

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

5. MANTENIMIENTSO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

1.- COMPORTAMIENTO MOTOR:

Adecuado ___________ Inquieto_________Inhibido______Agitado____x___Desinhibido__________Estereotipias__________

Tics________________

2.- ¿Duerme en el día? Si _____ No __x___ Cuanto Tiempo:

3.- ¿Realiza actividad física? Si _____ Cual: _________________ No _x___ Motivo: el trabajo no le da tiempo______

¿Cuántas veces a la semana?

1 – 2 Veces a la semana _____ 3 – 4 Veces a la semana _____ 5 – 6 Veces a la semana _______

Actividades de ocio y tiempo libre _Jugar videojuegos___________________________________________________

Nivel de iniciativa (en tareas que realiza)_90% de iniciativa____________________________________________________________

FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DÉFICIT DE DESVIACION EN EL ESTADO DE SALUD

1.- Problemas de movilidad:

Uso de ayuda ortopédica ________ Tipo de dispositivo___________________________Tiempo de uso_________________________

Manejo del entorno

Autonomía total __x________ Autonomía parcial_________________ Dependencia total_______________________

2.- Alteraciones del sueño:

Al inicio___________Pesadillas____________Interrumpido____________Somnolencia diurna_______Despertar
temprano___________

Exposición a factores que alteran el sueño:

Café Si_x__ No ___ Horario de consumo __8:00 am________ Horarios desorganizados Si ____ No _x___
Frecuencia__________________

Bebidas estimulantes: Si_x_ No ___ Cuales _energizantes______________frecuencia una cada dos semanas____________

Uso de medicación para dormir : Si __ No _x__ Cual medicamento

___________________________Frecuencia___________________
sensación al despertar : se siente descansado__________________________________________________________________

Otros problemas del sueño_______________________________________________________________________________________

FACTORES AMBIENTALES (Actividad y Reposo)

1.¿Existen situaciones que altere su actividad y reposo? Si ___ No _x___ Especificar:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

6.- MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA INTERACCION SOCIAL Y LA SOLEDAD

1.- Tipo de comunicación

Cuál es la forma de comunicarse:

Verbal _x___ Escritura ____ Lenguaje a señas ____ Braille ____ Otros__________________________________________

El lenguaje de la persona como se presenta:

Lenguaje coherente __x___ Lenguaje incoherente _____Lenguaje congruente ___x__ Lenguaje incongruente _____
1.- Nivel de dependencia

Física Si___ No _x__ Económica Si ___ No __x_ Psicosocial Si___ No _x__ Incapacidad civil Sí ____ No _x__

2.- familia estructura y roles

Vive con familia: Sí _x__ No ___ Especificar esposa, suegros y cuñado______________________________________________

Tipo de relación con la familia ( sentimientos) Se siente agusto y apoyado por todos______________________________________

Dificultades para relacionarse _Al principio del trastorno si se le dificultaba después de terapias y medicamento no tiene mucha
dificultad_________________________________________________________________________________

Papel que desempeña dentro de la familia Uno de los aportadores de economía en el hogar _________________________________

Sensación de apoyo Si _x__ No ___ porque?__________________________________________________________________

Respuesta de la familia ante su enfermedad ( en caso de un trastorno de salud mental)

Culpa_________ Desinterés___________ Rabia_____________ Ansiedad____________ Agresividad____________

Preocupación______________ Sobreprotección ___________________ Apoyo eficaz___x________________

Conoce su familiar su enfermedad y el tratamiento Sí __x__ No ___

Actividades domésticas que realiza______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Personas más significativas en su vida, y tipo de convivencia con ellas __Esposa

3.- Relaciones sociales

Pertenece a grupos sociales Si___ No _x___ de que tipo?____________________________________________________________

dificultades en sus relaciones sociales Si ___ No _x__ de que tipo___________________________________________________

Relaciones con los profesionales de la salud? Si _x__ No___ de que tipo? Terapia______________________________________

Trabajo:

Rol que desempeña __Encargado de área_________________________Grado de satisfacción__9/10_______________________

Relación con su superior___Buena____________________ Relación con sus

compañeros__Buena__________________________

Incapacidad laborar_________________________________ Motivo_________________________________________________

 7.PREVENCION PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO

1.-conducta agresiva y otras alteraciones

Amenazante ____ Autoagresividad _____ Heteroagresividad_x___ Ideas de suicidio___ _Intentos ___ Autoliticos_______

Conducta desinhibida _______________ Otros. Especificar:_en caso de suspender tratamiento_____________________

Valorarse solo a través de la observación

Temor __x____Inquietud___x_______Marcha
inestable__________Tembloroso(a)____________Apatia_______________

Tristeza_______________ Contento (a)______________________Sedación

_________Fatiga________________________

Intereses personales_Le gustan los videojuegos, prefiere trabajar mucho para mantenerse ocupado_________
2.-Adherencia terapéutica 3.-ASEO PERSONAL:

En este momento se encuentra en tratamiento medico Falta de higiene _no____

Si __x____ No _____ Pediculosis __no______

Otros:__________________________________

Alguna vez ha abandonado su tratamiento medico ____________________________________________

Si _x___ No ____ POR OBSERVACION:

Estado de piel y mucosa: piel hidratada y buen

cuidado_________
Alguna vez ha intentado abandonar el tratamiento medico

Si _x__ No ___

3.- Déficit cognitivo

Orientación en el tiempo: Si _x__ No ___ Orientación en el espacio Si_x__ No___ Orientación de la persona Sí _x__ No___

Nivel de consciencia y actitud frente al entrono

Normal____x_____ Hipervigilante_____________ Distraído____________ Fluctuante____________ Somnoliento_____________

Confuso___________ Otros____________________________________

Alteración en la memoria

Reciente _____________________________________remota_______________________________________

Alteraciones sensoperceptivas Si ___ No _x__ Tipo auditivas______ Visuales_____ Olfativas______ Otras__________________

Pensamientos ( contenido)

Coherente___x___ Incoherente_________ Organizado________ Desorganizado_______ Delirante _________ Lenguaje_________

Normal____x____ Obsesivo _______ Habla poco__________ Lento__x_____ Acelerado_________ Habla mucho_________

Adaptación al estrés

Ansiedad Si ___ No _x__ Nivel de la ansiedad _______________________ Frecuencia crisis ______________________________

Desencadenantes posibles del estrés El no tener alguna ocupación___________________________________________

Sentimientos que aparecen : Rabia___x_____ Impotencia____x____ Tristeza________ Frustración___x____
otros____________________

Estrategia de control - adaptación: Agresividad _________ Hiperactividad____________ Evitación___x________ inhibición _________

Alcohol_________ Somatización__________________________ otros____________________________________________________

Efectividad de las estrategias para manejar el estrés: Control____x_____ Control parcial________________

Ineficacia_____________ otro_________________

Duelo: Si ___ No _x__

Autopercepción

Auto descripción de sí mismo: se siente útil para su familia y eso lo hace sentirse bien __________________________________

Sentimientos respecto a sí mismo y sus capacidades: Inferioridad__________ Rabia________ Culpa________

Inutilidad_____________

Tristeza_____________ Impotencia______________ Satisfacción _x________ Otros

________________________________________

Percepción de la imagen corporal: Aceptada ____x________ Rechazada_____________ Indiferente_________________

Correspondencia entre su autopercepción y sus capacidades reales

Ajustada a la realidad___x______________Sobrevaloracion_____________________Exageracion de errores y

limitaciones__________

Sexualidad y reproducción

Valoración de su actividad sexual: Satisfactoria ___x______ Insatisfecha ________________Indiferente________________________

Cambios en las relaciones sexuales: Libido _x___ Frecuencia 1 vez por semana___Satisfacción _x______ Sentimientos ante estos
cambios _____

__________________________________________________________________________________________________________

Problemas con su identidad sexual_________________________________________________________________________________

Métodos anticonceptivos __________________ No aplica_____x______________________

Menstruación: ciclo menstrual: Regular_____ Irregular _____ Alteraciones: Amenorrea ____Dismenorrea

_____Otros_______________

Menopausia: Si ___ No _____ Otros problemas: ________________________________________________________________

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

8.PROMOCIÓN DE LA NORMALIDAD

1.-Actitud frente a su enfermedad: Aceptación ___x_____ Indiferencia_______ Rechazo_________ Sobrevaloración_______________

Consciencia de su enfermedad : Si_x__ No ___ Parcial___ Conoce su tratamiento Sí_x__ No___

Cumplimiento del tratamiento prescrito: Si __x__ No ___ Autonomía en el tratamiento Si_x__ No____ Cuál? _______________

Hábitos tóxicos: Tabaco _____________ alcohol ______________ estupefacientes __________Otros________________________

Acude a consulta por patologías físicas Si___ No _x__ Acude a revisión dental Si ___ No _x__ Revisión ginecológica Sí___ No
_x_

2.-Cuidados de su aspecto (vestido, arreglo personal ) adecuado __x____Extravagante_____ Descuidado____________

______otros__________________

Higiene personal: Adecuada___x_____ Deficiente______ Higiene bucal: Adecuada ______x________ Deficiente_______________

Otros ____________________________________________________________________________________________________

3.-Tiene aspiraciones de superación personal Si _x__ No ____ Cuales : Mejorar su salud mental ______________________

Manifiesta aburrimiento Sí ___ No_x___ Especifique:_________________________________________________________

Autoestima (por observación) Alto _____ Normal _x____ Baja _____

PROBLEMAS EN EL DESARROLLO:

Infancia ______ Adolescencia __x___ Adulto joven _____ Adulto maduro _____ Adulto mayor ______

Qué tipo deproblema? Trastorno bipolar___________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____

SITUACIÓN RELEVANTE DE LA PERSONA DURANTE LA VALORACIÓN

Requisitos universales de Requisitos a Promover Aspectos a Fortalecer O Observaciones

Autocuidado

1. Aporte de Aire

2. Aporte de líquidos

 Mantenimiento de un  Fomentar una dieta  Apoyo

aporte suficiente de para mejorar su IMC. educativo
alimentos.

3. Aporte de alimentos
4. Eliminación

 Mantenimiento entre el
equilibrio entre
 Recomendar más  Apoyo
actividad y reposo.
descanso y menos educativo
trabajo
5. Equilibrio actividad-
reposo

 Mantenimiento del  Recomendar la

equilibrio entre la asistencia a un grupo
soledad y la social y a interactuar  Parcialmente
interacción humana con más personas. compensatori
o
6. Soledad interacción social

 Prevención peligros  No suspender  Parcialmente

para la vida, el tratamiento médico y compensatori
funcionamiento y el psicoterapia, para o
bienestar humano controlar su salud
mental.
7. Prevención de peligros

8. Promoción de la
normalidad
Anote un breve análisis de la situación relevante identificado en la persona y/o familia relacionados con los factores
condicionantes del autocuidado
Persona SPA con 24 años de edad, sexo masculino con residencia en Culiacán, Sinaloa, se le aplico
la guía de valoración enfocada en salud mental, cuenta con todos los servicios en su hogar, presenta
un diagnóstico de trastorno bipolar con tratamiento de medicamentos y psicoterapia que empezó a
presentar durante su adolescencia, actualmente vive con su esposa, suegros y cuñado. Dentro de sus
signos vitales tenemos FC: 71x’, FR: 21x’, Temperatura de 36.5°c y TA: 110/70 mm/Hg. Pesa 87 Kg,
circunferencia de cintura 107 cm, perímetro abdominal de 95 cm, dando un IMC de 28.4 con un
sobrepeso mínimo.

No presenta signos de tos, consume 2,100 ml de líquido durante 24 horas entre ellos agua natural,
refresco y café, no presenta dificultades para ingerir líquido, ni alimentos, consume una cantidad
normal de alimento, realiza las 3 comidas diarias más una colación, no presenta problemas al
miccionar, tampoco al evacuar, muestra una sudoración normal, durante la entrevista se nota un poco
agitado, no realiza actividad física ya que el trabajo no le da tiempo, en caso de tener tiempo libre
prefiere distraerse jugando videojuegos, en todo lo que hace siempre trata de mostrar iniciativa lo más
posible, en ocasiones por su trabajo ingiere bebidas energéticas, dice que al despertar se levanta con
sensación de descanso aunque a las horas le da sueño de nuevo.

Dice sentirse agusto y feliz por el apoyo total de su familia aun sabiendo la situación de su salud
mental, de igual manera en su trabajo se siente cómodo ya que lo motiva el que su superior le tiene la
confianza de mantenerlo como encargado de área, la relación con sus compañeros es muy bueno
ellos también le muestran su apoyo en todo momento, actualmente se encuentra bajo tratamiento
médico, en ocasiones ha intentado abandonarlo pero regresa a él, ya que se pone agresivo en
ocasiones por falta de la medicación, no pertenece a un grupo social especifico ya que prefiere estar
trabajando para mantenerse ocupado, su familia y el mismo saben del trastorno que el presenta y
conocen el tratamiento que debe llevar.