Caso Farma Almengor

CASO CLINICO No 1
Dra. Sandra Almengor
Paciente Benita Diaz de 55 años de edad, casada, ama de casa, con

escolaridad de segundo grado, originaria y residente del asentamiento Villa
Lobos I, algunas veces se dedica a ventas callejeras, por lo que le toca
caminar grandes distancias.
Motivo de consulta:
Disnea y fatiga de tres semanas de evolución, asociada a cefalea intensa, por

las mañanas y tardes, con visión borrosa y visión de manchas de colores, y
mareos, y cuando hace mucho esfuerzo refiere dolor de pecho que al
descansar siente que le pasa..
Historia de la enfermedad:
Refiere doña Benita que hace tres semanas empezó con fatiga, y sofoca
miento y al caminar mas o menos media cuadra notó además un poco de dolor
de pecho, que al descansar un poco se le alivia el malestar, asociado a esto
dolores de cabeza intensos sobre todo en las mañanas y también por las
tardes, lo cual le ha imposibilitado trabajar tanto en la casa como en sus
ventas, por esta razón mejor consulto al centro de salud, hace una semana, a
donde asiste irregularmente desde hace años a su control de la presión alta, y
la enfermera le ha controlado, dejándole ahora que tome dos pastillas de
enalapril, en lugar de una como lo ha venido haciendo, pero con esto ella no
sintió mejoría si no al contrario, se siente peor, ahora con mas fatiga y tos, por
lo que mejor consulto a este centro.
Revisión por sistemas:
General: edema en miembros inferiores y parpados por las mañanas, así como
aumento de peso en los últimos tres meses, asociado a cansancio y mucho
sueño.
Cabeza y cuello: dolor para tragar y boca seca, y ha notado la voz más ronca
que antes.
S.Respitario: tos seca desde hace 2 meses, sobre todo por las noches y al
realizar caminatas largas asociado a malestar en el pecho que se le alivia al
descansar pero esto hace como 2-3 semanas.
S.GastrointestinaI: epigastralgia y agruras desde hace 1 m, estreñimiento.-

Musculo esquelético: edema en miembros inferiores, con sensación de
hormigueo, y adormecimiento de los pies. Fatiga que ha aumentado en los
últimos meses.
Antecedentes:
MD: presión alta desde hace 20 años. Tx con enalapril de 10mgs /d

QX: apendicectomia a los 14 años.
TX. Neg
Alérgicos: neg
Familiares: 2 hnas., con DM, y con HTA
Tóxicos: no toma y no fuma pero ha cocinado con leña desde hace 15 años.
GO: CSTP hace 30 años por preclampsia. HV: 3 CSTP: 1 P: 2
EXAMEN FISICO:
P/A: 180/100 . FC: 120X´ FR: 26X` TALLA. 1.53 PERO 195 LIBS.
PTE, regular estado general, luce crónicamente enferma, COTEP, con marcha
lenta. Y habla lenta.
Cabeza: normacefala, sin masas o lesiones.
Cuello: leve regurgitación yugular a 35º, sin retracción.
Tórax: Respiraciones cortas y rápidas, expandible, Pulmones; buena entrada
de aire, con algunos runcus ocasionales y pillídos, en ambas bases
pulmonares, no soplos, y frote.
Corazón : taquicardico, con segundo ruido acentuado, difícil auscultar soplos,
PIM 5to EILMCI.
Abdomen: poco globoso, abundante TCS, ligera hepatomegalia 2cms DBCD,
dolor en epigastrio a la palpación con RGIS; 4/min. Cicatriz de CSTP y
apendicetomía.
Extremidades: edema en calcetín con fóvea G II, venas varicosas, y ligero
cambio de coloración en la piel. Y evidencia piel gruesa.
Desarrollo del caso:

Con los datos descritos mencione cual es su impresión clínica o principal
problema:
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Grado III: Marcada limitación de la actividad

fisica
Completar los diagnósticos diferenciales:
Cardiopatía Isquémica: Angina estable Clase III
Cuáles son los estudios pertinentes y porque.

Analítica: Hemograma completo y formula. Bioquímica con glucemia,
electrolitos séricos (Na, K, Ca, Mg), pruebas de función hepática y
renal (FG), perfil lipídico completo, hormonas tiroideas, ferrocinética, enzimas
musculares (CPK). En pacientes diabéticos: HbA1c. Estudio de coagulación.
Analítica de orina y sedimento.
Biomarcadores: BNP, Pro BNP. En aquellos pacientes que ofrezcan dudas
diagnósticas, pueden ser útiles por su alto valor predictivo negativo
ECG: Se debe realizar inicialmente en todos los pacientes con sospecha de IC,
y en cualquier momento ante situaciones de empeoramiento clínico o sospecha
de isquemia aguda.
Identifica la posible etiología de la IC y ayuda al tratamiento específico
(trastornos del ritmo, HVI, isquemia, alteraciones de la conducción). Permite
guiar terapias específicas (resincronización ventricular).
No existe ningún un hallazgo electrocardiográfico específico de IC, aunque un
ECG normal hace improbable el diagnóstico de IC.
Rx Torax. Debe realizarse Inicialmente en todos los pacientes con sospecha
de IC, y en cualquier momento si hay empeoramiento clínico.
Permite detectar cardiomegalia, confirma congestión pulmonar, y permite
evaluar otras causas de disnea (EPOC, enfisema, neumonía, TEP).
Cuales serian los tratamientos para cada uno de los problemas. (basado en la
guía de la buena prescripción.)
ECOCARDIOGRAMA
Se debe realizar:
- En todos los pacientes con sospecha de IC para confirmar el diagnóstico.
- En situaciones de evolución clínica desfavorable, sin causa desencadenante
aparente.
- En aquellos casos en los que sea previsible un cambio significativo en su
función ventricular (alcohólicos, hipertensos, miocarditis, ..).
- Siempre que su realización pueda condicionar un cambio en la actitud
terapéutica.
En los pacientes hospitalizados, en los que esta indicado, se debería realizar
preferentemente durante el ingreso hospitalario. En caso de no poder ser
realizado debe solicitarse al alta.
Permite confirmar el diagnóstico de IC (evidencia la disfunción sistólica y/o
diastólica). Distingue entre IC sistólica/ diastólica. Permite aproximarse a la
etiología de la IC (HVI, valvulopatías, anomalías contractilidad segmentaria)
CORONARIOGRAFíA
Indicada en los siguientes casos:
- Antecedentes de enfermedad coronaria y/o dolor torácico y debut de IC.
- IC en contexto de Síndrome Coronario Agudo.
- Presencia de varios factores de riesgo para enfermedad coronaria y
disfunción ventricular izquierda.
- Sospecha de isquemia miocárdica por hallazgos ecocardiográficos o ante la
falta de respuesta adecuada al tratamiento, en pacientes con disfunción
sistólica.
- Presencia de cualquier valvulopatía significativa que se considere candidata a
cirugía.
- Cualquier paciente con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular sistólica
en quien se considera la posibilidad de revascularización.
ECO-STRES
Estará indicada su realización en los siguientes casos:
- Indicado como test de viabilidad en casos seleccionados de enfermedad
coronaria y disfunción sistólica, en los que se plantee revascularización,
especialmente si esta es quirúrgica.
- Indicado en la evaluación de la severidad de determinadas valvulopatías.
No indicado para detectar isquemia en pacientes con IC y disfunción sistólica
(escasa sensibilidad y especificidad).
3. Cuales serian los tratamientos para cada uno de los problemas.

(basado en la guía de la buena prescripción.)
1. Definir el Problema del Paciente

Insuficiencia cardiaca congestiva:
Es una condición en la que el corazón no puede bombear sangre a
todas las partes del cuerpo a un ritmo normal, cuando el corazón no
puede bombear toda la sangre que recibe, provoca un exceso de fluidos
corporales los cuales se devuelven al resot del cuerpo y pulmones con lo
que hay un congestión. Uno de los 1ros síntomas es el aumento de peso
que puede ser súbito o lento y progresivo, por la acumulación del fluido
en el abdomen, los pies, los tobillos y las piernas. Estas personas
pueden sentirse cansadas y tener dificultad al respirar cuando realizan
actividades normalmente fáciles. Debido a la acumulación de líquido en
sus pulmones los pacientes desarrollan una tos persistente
2. Objetivo terapéutico
Restablecer los componentes del GC y contrarrestar los efectos
compensatorios que agravan la ICC
3. Comprobacion de tratamiento P
Basándonos en la clasificación de ICC y su tratamiento según la FDA el

paciente se encuentra en una etapa C por lo que el siguiente tratamiento
es el que mas nos acercaría al objetivo terapéutico
B bloqueador: Carvelidol 25mg 2 veces al dia

Reduce la frecuencia cardiaca y bala presión sanguínea dismunuyendo
la carga de trabajo al corazon
Este medicamento no mejora la capacidad al ejercicio pero si puede
retardar la progresión del ICC
IECA: Captopril 50 mg tres veces al día
Este medicamento reduce la presión sanguínea y la sobrecarga del
corazón, reduciendo el riesgo de un ataque en el futuro.
Diuretico ASA: Furosemida 40 mg una o dos veces al día
Ayuda a disminuir el aumento de fluido a nivel pulmonar y el edema en
extremidades inferiores
4. Comenzar tratamiento
5. Informacion, Instrucciones y advertencias

1. Definir el Problema del Paciente
Cardiopatía isquémica: Angina Estable Clase III
La angina de pecho es consecuencia de un desequilibrio entre la
demanda miocárdica de oxígeno y el aporte coronario de éste .
Situaciones de aumento de la demanda de oxígeno (esfuerzo físico,
stress psíquico, etc) o disminución de su aporte (lesión orgánica o
constricción de las arterias coronarias) pueden provocar isquemia
miocárdica y, como consecuencia, angina de pecho, que se suele
manifestar como opresión precordial, aunque existen otras formas de
presentación ("equivalentes anginosos"), como disnea. La lesión
orgánica subyacente en la angina de pecho estable suele ser una placa
ateromatosa que ocupa más del 70% de la luz del vaso coronario y que
es relativamente estable, con crecimiento lento.
2. Objetivo terapéutico
Mejorar el equilibrio entre demanda y aporte de oxígeno.
Incrementan el aporte mediante la dilatación de la vasculatura coronaria.
Disminuir la demanda al reducir el trabajo del corazón.
3. Comprobacion de tratamiento P
Los fármacos que reducen la demanda miocárdico de oxígeno y/o
aumentan el flujo sanguíneo en zonas isquémicas pueden aliviar los
síntomas anginosos y los signos de la isquemia (también de la isquemia
asintomática). Los fármacos antianginosos utilizados más
frecuentemente son los bloqueadores beta, los antagonistas del calcio y
los nitratos orgánicos.
Bloqueadores Beta: Estos son efectivos en la reducción de ls síntomas

anginosos y la isquemia. Estos fármacos reducen la demanda de
oxígeno al reducir la tasa de frecuencia y contractibilidad cardiacas y la
presión arterial. Para alcanzar una eficacia de 24 h se puede administrar
un bloqueador beta-1 con vida media larga (como el bisoprolol) o una
formulación que proporcione un perfil extenso de concentración en
plasma prolongada (como el metropolol CR).
En el caso de atenolol (con una vida media en plasma de 6-9 h), es

recomendable administrarlo 2 veces al día, aunque si se incrementa la
dosis, también aumentala duración de la acción. Las dosis para obtener
un efecto antianginoso completo son: bisoprolol, 10 mg cada 24 h;
metoprolol CR, 200 mg cada 24 h; atenolol, 100 mg cada 24 h (o 50 mg
cada 12 h). El grado de acción de los bloqueadores beta se puede
determinar mediante una prueba de esfuerzo.
Bloqueadores de Canales de Calcio:

Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) son agentes
antianginosos bien establecidos. Se trata de una clase heterogénea de
fármacos que dilatan las coronarias y otras arterias mediante la
inhibición del influjo del calcio vía los canales tipo-L.
Los efectos antianginosos de los BCC obedecen auna disminución del
trabajo cardiaco secundaria a la vasodilatación sistémica, su efecto
vasodilatador coronario y la protección contra el vasoespasmo.
Nefedipina Se recomienda iniciar la terapia con 10 mg, 3 veces al día. El

rango de efectividad es de 10-20 mg, 3 veces al día.
Nitratos Organicos:
Las formulaciones de acción rápida de la nitroglicerina proporcionan un
alivio efectivo de los síntomas de la angina de pecho y se puede
utilizarlas en la «profilaxis situacional». El alivio del dolor y los efectos
anti-isquémicos se producen por venodilatación y por la reducción del
llenado diastólico (reducción de la presión intracardiaca), que promueve
la perfusión subendocárdica. También pueden contribuir la
vasodilatación coronaria y el antagonismo del vasoespasmo coronario.
El dinitrato de isosorbida 20mg PO cada 4 horas disminuye con

frecuencia las crisis de angina y mejora la tolerancia al ejercicio.
Antitromboticos: El tratamiento antiplaquetario está indicado para la

prevención de la trombosis coronaria, debido a la favorable relación
entre el beneficio y el riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica
estable.
En la mayoría de los casos, el fármaco de elección es la aspirina en
dosis bajas; se puede considerar la administración de clopidogrel en
algunos pacientes.
La dosis antitrombótica óptima de aspirina se sitúa en 75-150 mg/día, ya

que la reducción relativa del riesgo que ofrece la aspirina puede ser
menor con una dosis inferior o superior a este rango
4. Comenzar tratamiento
5. Informacion, Instrucciones y advertencias
El paciente y las personas allegadas deben estar informados sobre la

naturaleza de la angina de pecho, las implicaciones del diagnóstico y los
tratamientos que se puede recomendar. Se debe aconsejar a los paciente
que descansen, aunque sea un descanso breve, cuando realicen la
actividad que causó la angina, y se recomendará el uso de nitratos
sublinguales para el ali vio inmediato de los síntomas. También es
aconsejable prevenir a los pacientes sobre el potencial efecto hipotensor de
los nitratos y recomendarles que se sienten en las primeras ocasiones que
los utilicen; además, es preciso informarles de otros posibles efectos
secundarios, como el dolor de cabeza. Se recomendará el uso profiláctico
de nitratos para prevenir episodios predecibles de angina como respuesta al
ejercicio. Los pacientes deben saber que tienen que acudir al médico si la
angina persiste más de 10-20 min después de descansar o si los nitratos
sublinguales no alivian los síntomas.
Se prestará especial atención a las cuestiones relacionadas con el estilo de
vida que pudieran haber contribuido al desarrollo de la enfermedad, como la
actividad física, el consumo de tabaco y los hábitos alimentarios.

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Dra. Sandra Almengor

Paciente Benita Diaz de 55 años de edad, casada, ama de casa, con

Disnea y fatiga de tres semanas de evolución, asociada a cefalea intensa, por

Revisión por sistemas:

S.GastrointestinaI: epigastralgia y agruras desde hace 1 m, estreñimiento.-

MD: presión alta desde hace 20 años. Tx con enalapril de 10mgs /d

Desarrollo del caso:

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Grado III: Marcada limitación de la actividad

Completar los diagnósticos diferenciales:

Cardiopatía Isquémica: Angina estable Clase III

Cuáles son los estudios pertinentes y porque.

3. Cuales serian los tratamientos para cada uno de los problemas.

1. Definir el Problema del Paciente

Basándonos en la clasificación de ICC y su tratamiento según la FDA el

B bloqueador: Carvelidol 25mg 2 veces al dia

5. Informacion, Instrucciones y advertencias

Incrementan el aporte mediante la dilatación de la vasculatura coronaria.

Disminuir la demanda al reducir el trabajo del corazón.

Bloqueadores Beta: Estos son efectivos en la reducción de ls síntomas

En el caso de atenolol (con una vida media en plasma de 6-9 h), es

Bloqueadores de Canales de Calcio:

Nefedipina Se recomienda iniciar la terapia con 10 mg, 3 veces al día. El

El dinitrato de isosorbida 20mg PO cada 4 horas disminuye con

Antitromboticos: El tratamiento antiplaquetario está indicado para la

La dosis antitrombótica óptima de aspirina se sitúa en 75-150 mg/día, ya

5. Informacion, Instrucciones y advertencias

El paciente y las personas allegadas deben estar informados sobre la

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