Asma Graveee

ASMA GRAVE EN PEDIATRIA
Dra María José Montes

UTIP. Hospital de Niños
de la Santísima Trinidad.
Córdoba, Argentina
Epidemiología del asma
Enfermedad
Enfermedad crónica más frecuente en la infancia
Elevados
Elevados índices de consultas a ED, hospitalizaciones y ausentismo
escolar, principal causa de morbilidad pediátrica en relación con
enfermedades crónicas.
El
El asma es una enfermedad frecuente, potencialmente
grave, controlable pero no curable.
Epidemiologia del Asma
A
A nivel mundial 300 000 000 de personas con asma; mayor
prevalencia en edad pediátrica.
En
En Argentina, ocasiona más de 400 muertes anuales (10% en
pacientes de 5 a 39 años) y más de 15 000 hospitalizaciones por año
en hospitales públicos de todo el país.
En
En las últimas décadas, hubo un incremento en la prevalencia a nivel
mundial, más marcado en la población infantil y en regiones de mayor
desarrollo
Agudización grave del asma o crisis
asmática severa
Exacerbación
Exacerbación asmática aguda severa que no responde
adecuadamente al tratamiento convencional optimizado, y
que compromete o puede llegar a comprometer la vida del
paciente
Tratamiento convencional:
Oxigenoterapia
Oxigenoterapia y administración de B2-
B2 agonistas por vía
inhalatoria y de corticoides sistémicos
ANATOMIA FISIOPATOLOGIA
HISTOLOGIA
Secreciones
Edema
Hiperreactividad
HIPERINSUFLACION DINAMICA
Limitación al flujo aéreo
Cierre prematuro de la vía aérea
ALTERACION
Aumento del trabajo respiratorio
CÁNICA HEMODINAMICA
mento de Resistencias Hipovolemia
mento CRF GASOMETRIA

mpliance Disminuida Hipoxemia
tribución Heterogénea V/Q Hipercapnia
Tipos de estado asmático agudo
Estado asmático agudo Tipo 1 Tipo 2
Denominaciones Estado asmático de progresión Estado asmático de progresión
lenta rápida, asma asfíctica o
hiperaguda
Progresión >6 horas usualmente días o < 3 a 6 horas
semanas
Frecuencia 80-90%
90% de los pacientes 10 a 20 % de los pacientes
Sexo Mujeres Varones
Desencadenante Infecciones virales Exposición a alérgenos inhalados,
ejercicio, estrés emocional
Grado de obstruccion bronquial Menos severa Mas severa
Respuesta al tratamiento Lenta Rápida
Mecanismo principal Inflamación Broncoespasmo
Factores de riesgo de crisis asmática
grave
Visitas ED en el mes previo.
Uso reciente corticoides sistémicos.
Antecedentes de ingreso en UTI, crisis graves o inicio
brusco.
≥ 2 hospitalizaciones o ≥ 3 visitas a ED en año previo.
Inadecuado seguimiento, incumplimiento del tx.
Problemas psicosociales.
SCORE DE WOODS DOWNES
Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis
0 No No <30 <120 Buena Simétrica No
1 Final espiración Subcostal 31

31-45 >120 Regular Sí
Intercostal simétrica
2 Toda espiración + supraclavicular 46
46-60 Muy disminuida
+ aleteo nasal
3 Inspiración + supraesternal Tórax silente

Espiración
SCORE PULMONAR
Asma Grave en Pediatría
Tratamiento farmacológico
Soporte Respiratorio No
Invasivo
Ventilación Mecánica
Pacientes
Refractarios
CONCLUSIONES
La administración Ev SO4Mg en la primera hora de
ingreso del paciente al hospital se asoció con una
disminución significativa del número de niños que
necesitaban apoyo de VM.
Conclusiones
IV MgSO4 puede reducir la necesidad de
admisión hospitalaria en niños que se
presentan al DE con exacerbaciones
moderadas a graves de asma, la evidencia
es limitada por el número y el tamaño de
los estudios. Se informaron pocos efectos
secundarios del tratamiento.
MgSO4 nebulizado NO mostró
una mejoría significativa en la media
del score en niños con asma grave
aguda. Sin embargo, la mayor respuesta
clínica fue en niños con ataques más
severos (SaO2 <92%) en la presentación
y con síntomas de < 6 h.
Sulfato de Mg nebulizado
Invasivo
Pacientes
Refractarios
Ventilación No Invasiva
uando?
Falta de respuesta al máximo tratamiento medico y ausencia de contraindicaciones
arámetros Iniciales
↑ gradual No > 20 cm H2O .
IPAP o PS 6 a 8 cmH2O sobre PEEP Vt 6-9
9 ml/Kg, <del WOB resp, FR y PCO2.
EPAP/ PEEP 4 -5 cmH2O Contrabalancear PEEP intrínseco y mejorar el umbral de

disparo. ↑ en hipoxemia para FiO2 < 60%. No >10 cm.
H2O.
La sensibilidad Inspiratoria y FiO2 necesaria para Saturar > 90 %

Ventilación No Invasiva
Contraindicaciones Complicaciones
• Necesidad de intubación inmediata • Lesiones de piel o tabique nasal por
decúbito.
• Patología facial • Distensión gástrica, vomito,

broncoaspiración
• Patología de VAS
• Retraso en el inicio de la ventilación
invasiva.
• Sangrado digestivo o de VAS
• Ante inestabilidad hemodinámica,
compromiso neurológico y persistencia
• Secreciones excesivas de patrón respiratorio anómalo considerar
fallo de VNI e intubar al paciente.
20
20 Los resultados sugieren que la VNI es
1
8
aplicable a pacientes pediátricos
8
ñ 165 asmáticos que no responden al Tx
estándar. Sin embargo la evidencia
83
disponible no puede ser considerada
72 concluyente, ya que la investigación de
5
alta calidad adicional probablemente
3 tenga un impacto que modifique la
1 estimación de los efectos.
Se necesitan ECA La deevidencia actual no permite la confirmación o
alta calidad
• Asignar al azar unrechazo
número desuficiente
los efectosdedeparticipantes
VNI en los niños con
asma. Si un niño con asma ingresa y no requiere
para un resultado fiable.
VMI enEA
• Evaluar la mortalidad, ese momento,
graves, se puede
scores de asmaconsiderar
y la VNI
calidad de vida. sumada a la terapia estándar. Se requieren más
investigaciones antes de cambiar las
• Bajo riesgo de sesgo
• Tratamiento ciegorecomendaciones
a proveedores ystandarizadas.
participantes??
Estudio observacional podría sugerir ,
el uso HFNC algunos niños con EA
puede retrasar el inicio de la VNI y
potencialmente causar un soporte
respiratorio más prolongado y una
mayor estancia en la UCIP.
Estudio retrospectivo mostró la viabilidad y la
seguridad del NHF en niños con asma grave.
Parámetros clínicos y gases mejoraron
significativamente durante las primeras 24 h. El
NHF fracasó en dos pacientes y ninguno
requirió VMI.
HFNC .Cánula Nasal de Alto Flujo
Su
Su uso aumenta en las salas de pediatría, a pesar da no estar claramente
establecidos sus beneficios en la literatura médica.
La indicación más citada es bronquiolitis pero se sugiere que puede ser
efectiva y segura en un espectro más amplio de edades y dx.
Sistema
Sistema atractivo por su sencillez y excelente tolerancia.
Debería
Debería ser iniciado en ED o UCI pediátrica con el fin de evaluar su eficacia
e identificar precozmente los signos de IRA
Invasivo
Pacientes
Refractarios
Indicaciones ARM
Absolutas:
Paro cardiaco
Hipoxia severa
Rápido deterioro del estado mental
Relativas:
Progresivo deterioro clínico con el máximo tratamiento

conservador
VM Invasiva en pacientes asmáticos
Objetivos
Revertir la hipoxemia
Aliviar
Aliviar la fatiga muscular
Mantener
Mantener nivel de ventilación alveolar compatible con un
pH aceptable
Evitar
Evitar la hiperinflación iatrogénica y los niveles altos de
presión intratorácica que reducen el gasto cardíaco.
NO
NO es normalizar los gases de la sangre arterial
VM en ASMA. Parámetros iniciales
MODO VENTILATORIO :
Volumen
Volumen control: Asegura la entrega de Vt. Monitorizar las
presiones generadas en el sistema respiratorio
Presión Control : mayor paw con distribución homogénea del

gas en las zonas de constante de tiempo mas prolongadas.
Monitorizar Vt ante cambios mecánicos del sistema
respiratorio
VM en ASMA. Parámetros iniciales
FiO2: Inicial 1, disminuir gradualmente para Sat > 90% con FiO2 < 0,6
Vt: 8 a 10 ml/Kg.
FR: 10 a 15 con monitoreo de hiperinsuflacion dinámica
RELACIÓN I:E // 1:3; 1:4
T Inspiratorio suficiente con alta velocidad de flujo
PEEP inicial 0
FLUJO INSPIRATORIO 1 a 2 L/Kg./min.
PRESIÓN MESETA: mantener una presión meseta menor a 30 cmH2O y un volumen de fin
de inspiración menor a 20 ml/kg
Hiperinsuflacion Dinámica
T esp insuficiente Complicaciones
oLimitación del flujo aéreo oBarotrauma.

colapso dinámico de la VA o Deterioro hemodinámico.
o Mayor trabajo respiratorio.
oProlongación de las o Incremento espacio muerto
constantes de tiempo.
o Retraso en el destete.
oVm respiratorio elevado.

HIPOVENTILACIÓN CONTROLADA
Objetivo Condiciones
Reducir Hiperinsuflación • Hipercapnia

Dinámica El pH no deberá < 7,20
o Reducir VM. o Se requiere sedación y relajación

(Disminuyendo VT y FR)
o Contraindicado
o Reducir Ti (Altos flujos). HTE , HTP o patología CV severa.
Ventilación invasiva en Asma. Monitoreo
El monitoreo de mecánica pulmonar es fundamental :
o Guiar la estrategia
o Mantener parámetros ventilatorios y gasométricos

protectivos
o Permitir vaciamiento alveolar

Monitoreo VM
Curva Flujo-Tiempo. Se observa atrapamiento aéreo, el flujo espiratorio

no llega a cero.
Curva Presión-Tiempo.. Aumento de la resistencia; se observa un

incremento de la diferencia entre presión pico y plateau.
plateau
Monitoreo VM
Curva Flujo – Volumen. Obstrucción severa en el flujo espiratorio

Presencia de Auto PEEP
PRESIÓN
Pausa
espiratoria
Pr A=Pva
CV
auto
PEEP
TIEMPO
PRESIÓN
Pausa
espiratoria
CV auto
P
PEEP
TIEMPO
VOLUMEN DE FIN DE INSPIRACION
Monitoreo de la VM en Asma
Monitoreo del grado de hiperinsuflación con presión meseta(PM): La PM buena

correlación con el VFI. La presión del aire atrapado mas allá de las vías aéreas
ocluidas al final de la espiración no puede medirse con la auto PEEP pero si se
reflejara en la PM ya que están abiertas en la inspiración
Invasivo
Pacientes
Refractarios
Cuando la oxigenación y la ventilación siguen
siendo insuficientes a pesar de la VM
o Anestesia inhalatoria : Isoflurano y sevoflurano : potentes

broncodilatadores . Limitado por problemas técnicos y de seguridad.
Efectos secundarios :hipotensión, arritmias y alt. del movimiento.
o Broncoscopia: moldes mucosos que ocupen segmentos bronquiales

importantes
o ECMO sostén extracorpóreo que le brinda al paciente tiempo para poder

revertir su situación de gravedad. A partir de 2015, se registraron 256 casos de
ECLS asma casi fatal (adultos y niños) . La tasa de supervivencia es cercana al
80%. En Argentina, 4 niños asmáticos; 1 fallecido
PRONÓSTICO en asma grave
oEl pronóstico si reciben Tx adecuado es excelente.

Comprensión de la fisiopatología y la HD, estrategias mejoradas de
oComprensión
VM y farmacológica han reducido la mortalidad en UCI.
o La mayoría de las muertes por asma ocurren en pacientes con PCR
prehospitalario.
oEl plan de Tx post-alta
alta debe revisarse cuidadosamente .
Educación y seguimiento. Prevenir una reaparición.
oEducación
oSeguimiento especializado
Muchas Gracias!
Asma
VNI en Terapia Intermedia
Hospital de Niños de Córdoba
VNI en Asma en UCI. 2007-2016
2007
2007
2007-2016
VNI
29%
Sin ARM
71%
otal de Pacientes Ingresados a UCI: 214

Asma . Destino de los Ingresos a
Terapia Intermedia
Hospital deAsma
Niños de Córdoba
. Destino de Ingresos a UCI. 2007-2016
2007
2007
2007-2016
UTI
14%
SIP
81%
Domicilio
5%
Total de Pacientes Ingresados a UCI: 214

Asma . ARM Invasiva y VNI en Terapia
Intensiva
Hospital de Niños de Córdoba
ARM al Asma en UTI. 2007-2016
2007
2007
2007-2016
Sin ARM
24%
VNI
8%
VI
68%
Total de Pacientes Ingresados a UTI: 119

Asma .
Hospital de Niños de Córdoba 2007-2016
2007
Mortalidad Asma en UTI
Fallece
1%
Sobrevive
99%
Total de Pacientes Ingresados a UTI: 119

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ASMA GRAVE EN PEDIATRIA

Dra María José Montes

mento de Resistencias Hipovolemia

mento CRF GASOMETRIA

1 Final espiración Subcostal 31

3 Inspiración + supraesternal Tórax silente

EPAP/ PEEP 4 -5 cmH2O Contrabalancear PEEP intrínseco y mejorar el umbral de

La sensibilidad Inspiratoria y FiO2 necesaria para Saturar > 90 %

• Patología facial • Distensión gástrica, vomito,

Progresivo deterioro clínico con el máximo tratamiento

Presión Control : mayor paw con distribución homogénea del

FR: 10 a 15 con monitoreo de hiperinsuflacion dinámica

RELACIÓN I:E // 1:3; 1:4

T Inspiratorio suficiente con alta velocidad de flujo

FLUJO INSPIRATORIO 1 a 2 L/Kg./min.

oLimitación del flujo aéreo oBarotrauma.

oVm respiratorio elevado.

Reducir Hiperinsuflación • Hipercapnia

o Reducir VM. o Se requiere sedación y relajación

o Mantener parámetros ventilatorios y gasométricos

o Permitir vaciamiento alveolar

Curva Flujo-Tiempo. Se observa atrapamiento aéreo, el flujo espiratorio

Curva Presión-Tiempo.. Aumento de la resistencia; se observa un

Curva Flujo – Volumen. Obstrucción severa en el flujo espiratorio

Monitoreo del grado de hiperinsuflación con presión meseta(PM): La PM buena

o Anestesia inhalatoria : Isoflurano y sevoflurano : potentes

o Broncoscopia: moldes mucosos que ocupen segmentos bronquiales

o ECMO sostén extracorpóreo que le brinda al paciente tiempo para poder

oEl pronóstico si reciben Tx adecuado es excelente.

otal de Pacientes Ingresados a UCI: 214

Total de Pacientes Ingresados a UCI: 214

Total de Pacientes Ingresados a UTI: 119

Total de Pacientes Ingresados a UTI: 119

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