SISTEMA DE GESTIÓN DE CALID

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS
SECCION I: DESCRIPCION DEL TRABAJO
Fecha: Hora Inicial: Hora Final:
Sector / Área / Equipo:
Ejecuta (CONTRATISTA):
Descripción de la Tarea:
Lugar espécifico de la Tarea:
¿SE LLEVÓ A CABO LA CAPACITACIÓN PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO?
SECCION II: MONITOREO DEL AMBIENTE DE TRABAJO (para trabajos en Espacios Confinados y trabajos con Materiales Peligro
¿SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN CONTINUA DEL AMBIENTE DE TRABAJO? SI NO
Gases a Monitorear Ambiente Sin riesgos Uso obligatorio de EPP
Contenido de Oxígeno (Rango Aceptable) 19.5%-23.5% 19.5%-23.5%
Mónoxido de Carbono (CO) 0ppm < 25 ppm
Sulfuro de Hidrógeno H2S) 0ppm < 10 ppm
Amoniaco (NH3) 0ppm < 25 ppm
Límite Inferior de Explosividad (LEL) 0 0%
Monitoreo realizado por: Cargo:
SECCION III: EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
EQUIPOS BASICOS DE PROTECCION PERSONAL ALTURA ESPACIO

Casco Dielectrico Zapato de Seguridad Ropa de Trabajo Lentes Tapones /orejeras Guantes de cuero Arnés
TRABAJO EN CALIENTE DISPOSITIVO DE SEGURIDA

Lentes con ventilacion

Careta de Soldar Careta para Esmerilar Lentes de Oxicorte Guantes para Soldar Mandil y escarpines Guantes para quimicos ind.

SECCION IV: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL (Supervisor responsbale del Trabajo)

¿Todos los integrantes del trabajo han participado en la elaboracion del ATS?
Las personas que efectuaran el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores?
¿Ha sido instruido el personal en relacion con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?
¿El personal cuenta con sus Equipos de Proteccion Personal para realizar la tarea y estas se encuentran en buenas condiciones? (
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente la zona de trabajo?
¿Se encuentran equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado?
¿Permiten los factores externos (direccion del viento, condiciones atmosfericas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
El personal a cargo de los trabajo de Alto Riesgo ha sido certificado y autorizado por la Empresa ? (Verificar distintivo / parche de
¿permiten las operaciones, equipos y conexiones eléctricas cercanas realizar este trabajo con seguridad?
SECCION V: TRABAJOS DE ALTO RIESGO (Responsable del Trabajo)
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA
¿Verifico el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?
¿Se ha realizado y anotado los valores de la evaluación del Lugar de
Trabajo (Ver Seccion II)
¿Se encuentra cartel de Identificación para el ingreso al espacio
confinado?
 ¿Se ha establecido medio de comunicacíón eficiente desde el espacio
confinado?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilacion forzada? ¿Se encuentra
con un ventilador centrifugo?

¿Las condiciones de iluminacion permiten visualizar el área de trabajo?

¿Es necesario iluminacion adicional?

¿Los trabajadores entrantes tienen arnés y línea de vida?

¿Se encuentra la zona libre de gases, presion, productos quimicos y/o
sustancias calientes?
¿Fue el equipo lavado ,ùrgado y vaporizado? ¿Está el área limpia de
productos quimicos?
¿Se cuenta con un vigia por cada espacio confinado?

Nombre del Vigia: Firma:

TRABAJO EN ALTURA SI NA
¿El personal utiliza arnés y lineas de vida, certificados y de acuerdo al
estandar de la empresa?
¿Se ha realizado la inspeccion pre uso del Sistema Personal contra
caidas? Arnes y Lineas de vida?
¿Se ha limpiado, ordenado la zona de montaje de andamios, escaleras,
etc.?

¿se ha verificado y se cuenta con el certificado de la escalera y/o

andamios?

¿se verificó que la superficie de trabajo no presente riesgo de

desmoronamiento, deslizamiento y/o desnivel?

¿Los andamios, plataformas y escaleras están aseguradas para evitar

se caida?
¿Se verificó que el punto de anclaje puede soportar la caida de uan
persona (5000 lbf)?

¿Se verífico que el exámen médico lo califica como apto para realizar
trabajo en altura?

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARS

 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALID
PERMISO DE TRABAJO SEGURO
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS
TRABAJO DE IZAMIENTO SI NA
¿Se cuenta con equipos y accesorios certificados según estandar
internacional?

¿Las plumas fabricadas cuentan con el estandar indicado por la

empresa?
¿sSe realizó inspección de pre-uso del equipo y accesorios para el
izamiento de carga y se ha verificado que esten bien sujetos antes de
elevar la carga?
¿Se verificó la capacidad máxima de carga de la grúa y/o equipo de
izamiento, según el peso que se manipulará? (El plan de Izamiento es
menor sl 75%)

¿La señalización de la zona incluye todo el radio de giro del brazo de la

grúa y/o pluma?

¿Se cuenta como minimo con 2 vientos para dirigir al carga izada?

¿El operador y el señalero (rigger) cuentan con certificado vigente?

¿El Rigger, esta identificado como tal? Cuenta conun chaleco como
distintivo?

Nombre del Vigia: Firma:

TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

¿Se colocó señalizacion para delimitar los trabajos de excavación y/o perforacion?
¿Se han tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterraneas (suministro eléctrico, san
¿Se ha realizado la inspección de pre-uso de los equipos para excavasión y/o perforación?
¿El terreno presenta desmoronamiento por agentes externos (agua, presión, vibración, tráfico).
Si la excavación tiene uan profundidad de 1.20 considerando como un Espacio Confinado y se deberá realizar
El tránsito de vehiculos o maquinarias deberá ser a más de 2 metros.
El material removido deberá ser alejado de al excavación una distancia igual a la mitad de la profundidad, sien
maquinaria.
¿Cuándo la profundidad de excavación y/o zanja son mayores a 60 cm se deberá contar con dispositivos para
¿Se hanhabilitado escaleras y puentes cada cierta distancia de las zanjas? ¿Si es una rampa de salida no debe
SECCION VI: PLAN PARA EMERGENCIA PARA TRABAJOS
Jefe Brigada: Teléfono de Contact
Brigadistas: Personal de Contact
LAS BRIGADAS ESTAN PREPARADAS PARA LAS SIGUIENTES EMERGENCIAS
Emergencia Médica SI NA Sismo SI NA Botiquín
Amago / Incendio SI NA Derrame en tierra SI NA Camilla
Tsunami SI NA Derrame en Mar SI NA Manguera contra Inc
Otros (Indicar): Extintor
Se indicó al personal del trabajo las rutas de evacuación y puntos de reunión en caso de emergencia? ¿Están libres de obstáculos
¿Se conoce la ubicación de la ducha de emergencia y lavaojos mas cercana? ¿Está operativa?
¿En caso que alguna de las anterioes no se cumplan, deberá indicar un plan de Contingencia?
Detalle de Plan de Contingencia:
SECCION VII: PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
Nombre y Apellido DNI FIRMA No

Lider de Trabajo o Grupo: DNI:

SECCION VIII:AUTORIZACION DEL TRABAJO
Antes del Inicio del Trabajo
CARGO Apellidos y Nombres
Responsable del Área del Cliente
Responsable del Trabajo del Cliente
Responsable de la empresa Contratista
Durante el Trabajo
Auditor (Cargo) Apellidos y Nombres

OBSERVACIONES DE AUDITORIA

Nota: En caso de encontrar observaciones que sean de Riesgo grave inminente, el trabajo sera detenido. El Auditor es la perso
Operativa, Jefe de Área y Supervisores.
CIERRE DE PERMISO
Entrega Responsable del Contratista Recibe Responsable del Área
Nombre: Nombre:
Hora: Firma: Hora: Firma:

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARS

 EMIM-REG-OPE-030
TIÓN DE CALIDAD VERSION: O1
RABAJO SEGURO F. DE APROB: 3/15/2012
RA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS

AST Nº: ODM:

EALIZARÁ EL TRABAJO? SI NO
ajos con Materiales Peligrosos)
NO
Inicio de Evaluación Hora 2da Evaluación Hora: 3ra Evaluación Hora:
Uso obligatorio de EPP
19.5%-23.5%
< 25 ppm
< 10 ppm
< 25 ppm
0%
Firma:

ALTURA ESPACIO CONFINADO PROTECCION RESPIRATORIA

Gases Acidos
Vapores Organicos
Humos metálicos
Polvos
Respirador de Gas Respirador de Gas con
Linea de Vida Completo Filtro Pesticidas
ISPOSITIVO DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIO EPPS ESPECIALES Y OTROS
otros:

Botas de Jebe Mandil de Jebe Guantes Dielectricos SCBA

SI NO
s? SI NO
o? SI NO
en buenas condiciones? (Ver sección III) SI NO
SI NO
SI NO
realice con seguridad? SI NO
ficar distintivo / parche de Autorizacion) SI NO
d? SI NO

TRABAJO CON ENERGIA PELIGROSA SI NA

¿El personal conoce los puntos de Bloqueo del equipo?
¿Se cuenta con herramientas aislantes para trabajos que impliquen
energia eléctrica?

¿Cada trabajador cuentan con su Tarjeta y su Candado de bloqueo?

 ¿Se cuenta con Caja de Bloqueo grupal?

¿La tarjeta de bloqueo se encuentra llenada y asegurada al equipo?

¿Se realizó el corte, bloqueo, etiquetado visible de las fuentes de

energía? Eléctrica, neumática, química, potencial, hidraúlica, etc

¿Se ha verificado el Cartel de Energía Peligrosa y se han aplicado los

Controles?

¿Verificó energía "0" en el lugar de la operación, se quitó la cadena o faja

del mecanismo de transmisión, se bloqueo el mecanismo móvil y se
realizó la puesta a tierra?

¿Se cuenta con la autorizacion del jefe de área para el bloqueo?

¿Se ha informado al personal del área sobre los trabajos a realizar?

¿Corte de fuentes de energía?
TRABAJO EN CALIENTE SI NA

¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?

¿Se cuenta con biombos para realizar el trabajo?

¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a un radio de 20 metros?

¿Se ha mojado la madera para realizar el trabajo?
¿El equipo de trabajo en caliente cuenta con un extintor de PQS, de no
menos de 9Kg?

¿Las herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables,

mangueras y conexiones en buen estado, libres de empalmes?

¿Las herramientas portátiles que generan chispas cuentan con guardas?

¿Los discos o piedras corresponden al equipo?
¿Verificó el buen estado de equipos Oxicorte y flameado: mangueras,
acoples, válvulas antiretorno, manometros y condición del cilindro y
capuchon?
¿Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a
tierra?
¿La ropa de rabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de
cualquier producto inflamable?
Nombre del Vigia: Firma:

ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS

 EMIM-REG-OPE-030
TIÓN DE CALIDAD VERSION: O1
RABAJO SEGURO F. DE APROB: 3/15/2012

RA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS

TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA
¿Se ha realizado la evaluación de atmosderas peligrosas y el área se
encuentra ventilada?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad

(MSDS) de los materialess que usan y los tienen en el lugar de trabajo?

¿Los envases son originales y estan correctamente identificados y

rotulados con el nombre del producto?

¿El producto cuenta con la Identificacion del Rombo NFPA?

El personal que manipulará losproductos quimicos tiene sus EPP

correspondientes según lo indica al Hoja de Seguridad?

Los Respiradores que manipulará los productos químicos tiene sus EPP
correspondientes según lo indica la Hoja de Seguridad?
¿Los respiradores y Filtros son lo adecuados para el riesgo expuesto al
trabajador?
¿Se requiere Equipo de Respiracion Autonoma SCBA para realizar la
tarea?
CIONES Y ZANJAS SI NA

s (suministro eléctrico, sanitario, gas). Adjuntar plano.

ación?
ión, tráfico).
finado y se deberá realizar la evaluación del ambiente de trabajo.

tad de la profundidad, siendo lo mínimo 1m. Para excavaciones manuales de 2m. Con

ntar con dispositivos para contención y/o apuntalamiento?

a rampa de salida no debe ser mayor a 30º?

Teléfono de Contacto:
Personal de Contacto del cliente:
EQUIPOS DE EMERGENCIA
SI NA Eq. De Comunicación SI NA
SI NA Aro Salvavida SI NA
SI NA Ducha y Lavaojos SI NA
SI NA Otros (Indicar)
¿Están libres de obstáculos? SI NO
SI NO
SI NO
 Nombre y Apellido DNI FIRMA

DNI: Firma:

el Inicio del Trabajo

y Nombres Hora Firma Inicio

ante el Trabajo
y Nombres Hora VºBº

IONES DE AUDITORIA

do. El Auditor es la persona que revisará y verificará la calidad del PTS. Pueden ser: Gerente de la Unidad

O Fecha:
esponsable del Área VºBº Cierre-Responsable Cliente
Nombre:
ma: Hora: Firma:

ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS