1 Permiso en Altura

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Proyecto: Ubicación:
1.- Datos Principales:

Ubicación del trabajo:
Trabajo a ejecutar:
Contratista:
2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura:
Apellidos y nombres Cargo
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura:

Descripción Medidas de Control
( ) Caídas de personal:
( ) Caídas de equipos:
( ) Caída de herramientas:
( ) Peligros mecánicos:
( ) Peligros eléctricos:
( ) Peligros de incendio:
Otros:
4.- Medidas de seguridad:
Del lugar de trabajo:
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en el nivel inferior (suelo)
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cab
tablones), que eviten la posibilidad de caída del personal.
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y éstas ofrecen estabilidad en caso de evacuación.
De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas (1.20 mtrs de altura con respecto al piso y travesaños intermedio
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura.
Del sistema de protección contra caídas:
Se realizó el check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc; verificando que todo sus elementos esten completos y ensamblados
correctamente.
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de tres metros con respecto a las líneas de alta tensión.
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en su defecto se han colocado calzas que ofrescan la seguridad respectiva.
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento.
Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse tablones éstos tienen un mínimo de de 5 cm de espesor; 60 cm de anch
sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador.
Del equipo de protección personal e instrucciones:
El personal recibió instrucciones, entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura.
Si los trabajos se han de realizar a más de 15 mtrs de altura, el personal cuenta con certificación médica respectiva.
El personal cuenta con EPP básico y especializado (árnes, bariquejo, etc).
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contra caída (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, gan
conectores).
Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchado a su línea de anclaje, de tal forma que nunca esté desprotegido.
Si ele quipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se colocará red a una distancia a < 1 metro con respecto al punto de
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha considerado doble línea de anclaje.
Otros:
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar.
Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga.
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de colores, etc.
Señalización de salidas para evacuacion, vias de escape limpias y sin obstaculos.
5. Sugerencias, recomendaciones, observaciones:
6. Autorizaciones / Supervición técnica.

Solicitante Autorizante
Nombre y frma Nombre y firma

Jefe de cuadrilla / Capataz. Ing. Residente / Ing. De Campo
CODIGO:
RIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGS-SST-PETAR-01
VERSIÓN: 01
BAJO EN ALTURA
FECHA: 12-02-2018
Ubicación:
Fecha:
Hora de Inicio:
Hora de Fin:
Experiencia en Trabajos en Altura

Firma
Años Meses
Medidas de Control
SI NO NA
colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables,
s ofrecen estabilidad en caso de evacuación.

tura con respecto al piso y travesaños intermedios)
a.
SI NO NA
o sus elementos esten completos y ensamblados
con respecto a las líneas de alta tensión.
as que ofrescan la seguridad respectiva.
fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento.
n mínimo de de 5 cm de espesor; 60 cm de ancho y
trabajador.
SI NO NA
cación médica respectiva.
turones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos,
rma que nunca esté desprotegido.

a distancia a < 1 metro con respecto al punto de trabajo.
línea de anclaje.
SI NO NA
torno la posible caída de materiales y/o carga.
torizante Verificador
bre y firma Nombre y firma

te / Ing. De Campo Supervisor de SST / PdR.

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1.- Datos Principales:

Apellidos y nombres Cargo

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura:

5. Sugerencias, recomendaciones, observaciones:

6. Autorizaciones / Supervición técnica.

Nombre y frma Nombre y firma

Experiencia en Trabajos en Altura

colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables,

s ofrecen estabilidad en caso de evacuación.

fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento.

n mínimo de de 5 cm de espesor; 60 cm de ancho y

cación médica respectiva.

turones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos,

rma que nunca esté desprotegido.

torno la posible caída de materiales y/o carga.

bre y firma Nombre y firma

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