FECHA DE APERTURA:

LUGAR/SITIO EXACTO:

ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO (metros):

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

ESCALERA PORTATIL DE EXTENSIÓN:

ESCALERA PORTATIL TIPO TIJERA:

OTROS:

CASCO TIPO II CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS

GAFAS DE SEGURIDAD

PROTECCION AUDITIVA

PROTECCIÓN RESPIRATORIA

BOTAS ANTIDESLIZANTES

GUANTES ANTIDESLIZANTES

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO O KEVLAR (SOLDADORES) S

APLIQUE

MOSQUETONES

OTROS:
Personal con pago de seguridad social y ARL vigentes.

Personal con certificado de aptitud médico para trabajo en alturas vigente (menor a un año).

Personal con curso para trabajo seguro en alturas vigente (menor a un año).

El personal desarrollo prueba de alcohol en aliento expirado.

Los trabajadores diligenciaron la lista de auto reporte y valoración en salud previa a realizar el dilige

Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron seleccionados a la APA, inspeccionad

El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus respectivos seguros.

Se verificaron los puntos de anclaje a ser utilizados por cada trabajador durante la tarea.

El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador pu

Se cuenta con sistemas de prevención contra caídas (barandas, línea de advertencia, control de acc
Los andamios se encuentran completos, en buen estado y certificados.

La plataforma elevadora (manlift) y el operador se encuentran certificados.

Se ha identificado presencia de líneas eléctricas cercanas.

Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o equ

En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas

El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores. Nombre del AYUDANTE

Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo a

Se cuenta con el procedimiento para realizar la actividad y ha sido divulgado al personal.

Se cuenta con el plan de rescate claro y entendible.

Cuenta con un medio de comunicación disponible

Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubular

OBSERVACIONES:
"Como trabajador he socializado el análisis de peligros por actividad (APA), comprendo las precauci

NOMBRE Y APELLIDOS

RESPONSABLES

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL COORDINADOR DE

ALTURAS
NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA SUPERVISOR DE
EMPRESA REPSONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA REPSONSABLE DE

ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS
NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL EJECUTANTE Y/O
LÍDER DEL EQUIPO DE TRABAJO

HORA INICIO TRABAJO

HORA TERMINACIÓN TRAB.

Como coordinador de trabajo en alturas confirmo que he revisado e identificado en sitio, las condici

Como responsable de activar el plan de emergencia, he revisado e identificado el sitio, las condicone

Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, c
Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, c

SUPERVISOR EMPRESA EJECUTORA

EJECUTANTE

Como ejecutor confirmo que el trabajo/actividad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área d

Como autoridad de área/interventor, confirmo que el área ha quedado en limpia, ordena y en condici
 PROCESO

FORMATO

s):
 ELEMENTOS DE PROTE

CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS

FAS DE SEGURIDAD

OTECCION AUDITIVA

ECCIÓN RESPIRATORIA

AS ANTIDESLIZANTES

TES ANTIDESLIZANTES

OPÓSITO O DIELÉCTRICO O KEVLAR (SOLDADORES) SEGÚN

APLIQUE

MOSQUETONES
 REQU

vigentes.

ara trabajo en alturas vigente (menor a un año).

turas vigente (menor a un año).

liento expirado.

o reporte y valoración en salud previa a realizar el diligenciamiento del permiso.

as utilizar fueron seleccionados a la APA, inspeccionados previamente y se encuentran en buen estado.

e rápido y cuenta con sus respectivos seguros.

zados por cada trabajador durante la tarea.

a línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse, es decir que garantice una resistencia m

caídas (barandas, línea de advertencia, control de acceso) Cual _______________________________________

 uen estado y certificados.

or se encuentran certificados.

cas cercanas.

ras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o equipos eléctricos energizados.

trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad cor

dos trabajadores o ejecutores. Nombre del AYUDANTE DE SEGURIDAD

jo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo antes de iniciar la labor.

la actividad y ha sido divulgado al personal.

ndible.

nible

delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubulares o poli sombras).

e peligros por actividad (APA), comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a desa

NOMBRE Y APELLIDOS

DÍA 1
 rmo que he revisado e identificado en sitio, las condiciones de riesgo presentes para el desarrollo del presente

gencia, he revisado e identificado el sitio, las condicones de riesgos para del desarrollo del presente trabajo, s

grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar ex
grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar ex

NOMBRE Y APELLIDOS

dad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área de trabajo ha quedando en optimas condiciones de orden

o que el área ha quedado en limpia, ordena y en condiciones seguras de operación/funcionamiento.

PROCESO

FORMATO

FECHA DE CIERRE:

TIPO DE ACCESO (MARQUE

ESCALERA FIJA:

ANDAMIOS:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CO
 ESCRIBA

PL

ESPACIO PARA SER V

REQUERIMIENTO

enciamiento del permiso.

dos previamente y se encuentran en buen estado.

uede asegurarse, es decir que garantice una resistencia mínima de 5000 lb.

ceso) Cual ________________________________________

uipos eléctricos energizados.

s o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad correspondientes y se cuenta con certificados de apoyo p

TE DE SEGURIDAD

antes de iniciar la labor.

ares o poli sombras).

ciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad

FIRMAS DE APROBACIÓN Y

DÍA 2
iones de riesgo presentes para el desarrollo del presente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he propue

nes de riesgos para del desarrollo del presente trabajo, se tien listo los equipos de primeros auxilios y brigadis

conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar expuestos, se les ha explicado las medidas de control y
conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar expuestos, se les ha explicado las medidas de control y

OMBRE Y APELLIDOS

de trabajo ha quedando en optimas condiciones de orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas de p

ciones seguras de operación/funcionamiento.

 GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

GENERALIDADES

TIPO DE ACCESO (MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DES

ROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZ

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO DE DOBLE RAMAL O EN Y

ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO

ANCLAJE PORTATIL

LINEA DE VIDA PORTATIL HORIZONTAL

LINEA DE VIDA PORTATIL VERTICAL

ZIG ZAG / DESCENDEDORES

BLOQUEADORES
 ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACT

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

ESPACIO PARA SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN

EQUERIMIENTO

cia mínima de 5000 lb.

_____
correspondientes y se cuenta con certificados de apoyo para cada especialidad.

FIRMA DEL PERSONAL PARTICIPANTE

desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumplien

N° DE CEDULA

FIRMAS DE APROBACIÓN Y REVALIDACIÓN DIARIA DEL CERTIFICADO DE APOY

DÍA 3
ente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he propuesto medidas de prevención para controlar los factore

o, se tien listo los equipos de primeros auxilios y brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo al procedim

ar expuestos, se les ha explicado las medidas de control y se han implementado las mismas en pro de evitar la
ar expuestos, se les ha explicado las medidas de control y se han implementado las mismas en pro de evitar la

FIRMAS DE CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO

FIRMA

rden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas de protección o seguridad de los equipos y/o sistemas in

DOCUMENTO EN PRUEBA
N DEL TALENTO HUMANO

RABAJO SEGURO EN ALTURAS

GENERALIDADES

EMPRESA EJECUTORA:

EQUIPO A INTERVENIR:

DISTANCIA DE CAÍDA TOTAL (metros):

RQUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

MANLIFT:

ACCESO POR CUERDAS:

IÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LA

OR DE IMPACTO DE DOBLE RAMAL O EN Y

A DE POSICIONAMIENTO

ON DE CIERRE AUTOMATICO

NCLAJE PORTATIL

IDA PORTATIL HORIZONTAL

VIDA PORTATIL VERTICAL

AG / DESCENDEDORES

BLOQUEADORES
CRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS EN SITIO

poyo para cada especialidad.

FIRMA DEL PERSONAL PARTICIPANTE

guridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así c

N° DE CEDULA

IÓN Y REVALIDACIÓN DIARIA DEL CERTIFICADO DE APOYO Y HORAS APROBADAS

DÍA 4
propuesto medidas de prevención para controlar los factores de riesgo.

igadista en caso de realizar rescate de acuerdo al procedimiento a realizar

ntrol y se han implementado las mismas en pro de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramien
ntrol y se han implementado las mismas en pro de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramien

FIRMAS DE CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO

FIRMA

as de protección o seguridad de los equipos y/o sistemas intervenidos.

DOCUMENTO EN PRUEBA
 VERSIÓN

PÁGINA

VIGENTE DESDE

N EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

ER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
E LA ACTIVIDAD

on una X)

BAJO EN ALTURAS EN SITIO

E
cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos o inciden

CARGO

DE APOYO Y HORAS APROBADAS

DÍA 5
os factores de riesgo.

procedimiento a realizar

e evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramientas han sido inspecciones y se cuentan con los e
e evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramientas han sido inspecciones y se cuentan con los e

APOYO

FECHA Y HORA

stemas intervenidos.
 VERSIÓN

PÁGINA

VIGENTE DESDE
LA LABOR (MARQUE CON X)

SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN

TALON DOBLE PIERNA

FRENO PARA LÍNEA VIDA FIJA

KIT DE RESCATE ALTURA

OVEROL TYVEK

ANCLAJE PORTATIL / TIE OFF

CINTA SALVARRAMAS

FRENO ANTICAIDAS PARA CUERDAS

SI
s, así como reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o accidentes presentado."

CARGO

DÍA 6
ramientas han sido inspecciones y se cuentan con los elementos de protección personal requeridos para la lab
ramientas han sido inspecciones y se cuentan con los elementos de protección personal requeridos para la lab

FECHA Y HORA
 1

1 DE 1

21/10/2022

N° CERTIFICADO DE APOYO:

N° PERMISO DE TRABAJO RELACIONADO:

N° PERSONAS CERTIFICADAS A REALIZAR

TRABAJO EN ALTURAS:

GRÚA CON CANASTA:

TRABAJO EN SUSPENSIÓN

ON DOBLE PIERNA

PARA LÍNEA VIDA FIJA

E RESCATE ALTURA

OVEROL TYVEK

JE PORTATIL / TIE OFF

TA SALVARRAMAS

TICAIDAS PARA CUERDAS

NO
ntes y/o accidentes presentado."

FIRMA

DÍA 7
ementos de protección personal requeridos para la labor.
ementos de protección personal requeridos para la labor.
 1

1 DE 1

21/10/2022

O:
N/A
FIRMA
abor.
abor.