Permiso de Tsa

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FECHA DE APERTURA:

HORA DE INICIO:

LUGAR/SITIO EXACTO:

ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO (metros):

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

ESCALERA PORTATIL DE EXTENSIÓN:

ESCALERA PORTATIL TIPO TIJERA:

OTROS:
CASCO TIPO II CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS

GAFAS DE SEGURIDAD

PROTECCION AUDITIVA

PROTECCIÓN RESPIRATORIA

BOTAS ANTIDESLIZANTES

GUANTES ANTIDESLIZANTES

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO O KEVLAR (SOLDADORES)


APLIQUE

MOSQUETONES

OTROS:

Fisicos
Quimicos

Biologicos

Personal con pago de seguridad social y ARL vigentes.

Personal con certificado de aptitud médico para trabajo en alturas vigente (menor a un año).

Personal con curso para trabajo seguro en alturas vigente (menor a un año).

El personal desarrollo prueba de alcohol en aliento expirado.

Los trabajadores diligenciaron la lista de auto reporte y valoración en salud previa a realizar el dilig

Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron seleccionados a la APA, inspecciona

El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus respectivos seguros.

Se verificaron los puntos de anclaje a ser utilizados por cada trabajador durante la tarea.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador p

Se cuenta con sistemas de prevención contra caídas (barandas, línea de advertencia, control de ac

Los andamios se encuentran completos, en buen estado y certificados.

La plataforma elevadora (manlift) y el operador se encuentran certificados.

Se ha identificado presencia de líneas eléctricas cercanas.

Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o eq

En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas

Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo

Se cuenta con el procedimiento para realizar la actividad y ha sido divulgado al personal.

Se cuenta con el plan de rescate claro y entendible.

Cuenta con un medio de comunicación disponible

Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubula

OBSERVACIONES:
NOMBRE Y APELLIDOS

RESPONSABLES

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL COORDINADOR DE


ALTURAS
NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA SUPERVISOR DE
EMPRESA REPSONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL EJECUTANTE Y/O


LÍDER DEL EQUIPO DE TRABAJO

Como coordinador de trabajo en alturas confirmo que he revisado e identificado en sitio, las condic
Como responsable de activar el plan de emergencia, he revisado e identificado el sitio, las condico

Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor,

SUPERVISOR EMPRESA EJECUTORA

EJECUTANTE

Como ejecutor confirmo que el trabajo/actividad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área

Como autoridad de área/interventor, confirmo que el área ha quedado en limpia, ordena y en condi
P

s):
ELEMENTOS DE PROTEC

CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS

FAS DE SEGURIDAD

TECCION AUDITIVA

CCIÓN RESPIRATORIA

S ANTIDESLIZANTES

TES ANTIDESLIZANTES

PÓSITO O DIELÉCTRICO O KEVLAR (SOLDADORES) SEGÚN


APLIQUE

MOSQUETONES
REQU

vigentes.

ara trabajo en alturas vigente (menor a un año).

uras vigente (menor a un año).

liento expirado.

reporte y valoración en salud previa a realizar el diligenciamiento del permiso.

as utilizar fueron seleccionados a la APA, inspeccionados previamente y se encuentran en buen estado.

e rápido y cuenta con sus respectivos seguros.

zados por cada trabajador durante la tarea.


a línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse, es decir que garantice una resistenci

caídas (barandas, línea de advertencia, control de acceso) Cual _____________________________________

uen estado y certificados.

or se encuentran certificados.

cas cercanas.

as para adelantar labores en cercanías a líneas y/o equipos eléctricos energizados.

trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad c

jo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo antes de iniciar la labor.

la actividad y ha sido divulgado al personal.

ndible.

nible

elimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubulares o poli sombras).

Los abajo firmantes declaran c


NOMBRE Y APELLIDOS

Ayudante de seguridad ( Pueden nomb

DÍA 1
rmo que he revisado e identificado en sitio, las condiciones de riesgo presentes para el desarrollo del prese
gencia, he revisado e identificado el sitio, las condicones de riesgos para del desarrollo del presente trabajo

grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar

NOMBRE Y APELLIDOS

ad se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área de trabajo ha quedando en optimas condiciones de ord

o que el área ha quedado en limpia, ordena y en condiciones seguras de operación/funcionamiento.


PERMISO PAR
FECHA DE CIERRE:

HORA DE FINALIZACION:

TIPO DE ACCESO (MARQUE

ESCALERA FIJA:

ANDAMIOS:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CO
ESCRIBA

PL

ESPACIO PARA SER V

REQUERIMIENTO

genciamiento del permiso.

ados previamente y se encuentran en buen estado.


puede asegurarse, es decir que garantice una resistencia mínima de 5000 lb.

cceso) Cual ________________________________________

quipos eléctricos energizados.

s o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad correspondientes y se cuenta con certificados de apoy

antes de iniciar la labor.

ares o poli sombras).

Los abajo firmantes declaran conocer y asi lo expresan, los riesgos inherentes a la
Ayudante de seguridad ( Pueden nombrar mas de un ayudante en caso de requerir relevos)

FIRMAS DE APROBACIÓN Y

DÍA 2
ciones de riesgo presentes para el desarrollo del presente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he prop
nes de riesgos para del desarrollo del presente trabajo, se tien listo los equipos de primeros auxilios y briga

conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar expuestos, se les ha explicado las medidas de contr

MBRE Y APELLIDOS

de trabajo ha quedando en optimas condiciones de orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas d

ciones seguras de operación/funcionamiento.


PERMISO PARA TRABAJO
GENERALIDADES

TIPO DE ACCESO (MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DE


TECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILI

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO DE DOBLE RAMAL O EN Y

ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO

ANCLAJE PORTATIL

LINEA DE VIDA PORTATIL HORIZONTAL

LINEA DE VIDA PORTATIL VERTICAL

BLOQUEADORES

MARQUE CON UNA X LOS

Psicosocial
Biomecanicos

Condiciones de seguridad

ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACT

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X

ESPACIO PARA SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN

QUERIMIENTO
ncia mínima de 5000 lb.

______

d correspondientes y se cuenta con certificados de apoyo para cada especialidad.

n conocer y asi lo expresan, los riesgos inherentes a la actividad a realizar (estos espacios deben ser diligen
N° DE CEDULA

ombrar mas de un ayudante en caso de requerir relevos) NOTA: Es obligatorio el acompañamiento del ayuda

FIRMAS DE APROBACIÓN Y REVALIDACIÓN DIARIA DEL CERTIFICADO DE APO

DÍA 3
esente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he propuesto medidas de prevención para controlar los fac
ajo, se tien listo los equipos de primeros auxilios y brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo al proc

star expuestos, se les ha explicado las medidas de control y se han implementado las mismas en pro de evit

FIRMAS DE CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO

FIRMA

orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas de protección o seguridad de los equipos y/o sistema
ARA TRABAJO EN ALTURAS
GENERALIDADES

EMPRESA EJECUTORA:

EQUIPO A INTERVENIR:

EQUIPO A INTERVENIR:

DISTANCIA DE CAÍDA TOTAL (metros):

QUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

MANLIFT:

ACCESO POR CUERDAS:


ÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA L

OR DE IMPACTO DE DOBLE RAMAL O EN Y

A DE POSICIONAMIENTO

N DE CIERRE AUTOMATICO

NCLAJE PORTATIL

DA PORTATIL HORIZONTAL

VIDA PORTATIL VERTICAL

BLOQUEADORES

MARQUE CON UNA X LOS


CRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS EN SITIO


e apoyo para cada especialidad.

s a la actividad a realizar (estos espacios deben ser diligenciados por todo el personal antes de iniciar labore
N° DE CEDULA

evos) NOTA: Es obligatorio el acompañamiento del ayudante de seguridad durante toda la tarea y sera el enc

ÓN Y REVALIDACIÓN DIARIA DEL CERTIFICADO DE APOYO Y HORAS APROBADAS

DÍA 4
e propuesto medidas de prevención para controlar los factores de riesgo.
brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo al procedimiento a realizar

control y se han implementado las mismas en pro de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herra

FIRMAS DE CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO

FIRMA

mas de protección o seguridad de los equipos y/o sistemas intervenidos.


JO EN ALTURAS

N EL DESARROLLO DEL TRABAJO)


ER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
E LA ACTIVIDAD

on una X)

BAJO EN ALTURAS EN SITIO


er diligenciados por todo el personal antes de iniciar labores en cada día respectivamente)
CARGO

el ayudante de seguridad durante toda la tarea y sera el encrgado de activar el plan de emergencia

DE APOYO Y HORAS APROBADAS

DÍA 5
r los factores de riesgo.
al procedimiento a realizar

o de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramientas han sido inspecciones y se cuentan con

APOYO

FECHA Y HORA

o sistemas intervenidos.
AS
E LA LABOR (MARQUE CON X)

SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN

TALON DOBLE PIERNA

FRENO PARA LÍNEA VIDA FIJA

KIT DE RESCATE ALTURA

OVEROL TYVEK

ANCLAJE PORTATIL / TIE OFF

CINTA SALVARRAMAS

FRENO ANTICAIDAS PARA CUERDAS

Fenomenos naturales
SI
abores en cada día respectivamente)
CARGO

el encrgado de activar el plan de emergencia

DÍA 6
herramientas han sido inspecciones y se cuentan con los elementos de protección personal requeridos para

FECHA Y HORA
N° CERTIFICADO DE APOYO:

N° PERMISO DE TRABAJO RELACIONADO:

N° PERMISO DE TRABAJO RELACIONADO:

N° PERSONAS CERTIFICADAS A REALIZAR


TRABAJO EN ALTURAS:

GRÚA CON CANASTA:


TRABAJO EN SUSPENSIÓN

ON DOBLE PIERNA

PARA LÍNEA VIDA FIJA

E RESCATE ALTURA

OVEROL TYVEK

JE PORTATIL / TIE OFF

TA SALVARRAMAS

TICAIDAS PARA CUERDAS


NO
FIRMA

DÍA 7
os elementos de protección personal requeridos para la labor.
O:

O:
N/A
FIRMA
ra la labor.

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