Permiso de Tsa
Permiso de Tsa
Permiso de Tsa
HORA DE INICIO:
LUGAR/SITIO EXACTO:
OTROS:
CASCO TIPO II CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS
GAFAS DE SEGURIDAD
PROTECCION AUDITIVA
PROTECCIÓN RESPIRATORIA
BOTAS ANTIDESLIZANTES
GUANTES ANTIDESLIZANTES
MOSQUETONES
OTROS:
Fisicos
Quimicos
Biologicos
Personal con certificado de aptitud médico para trabajo en alturas vigente (menor a un año).
Personal con curso para trabajo seguro en alturas vigente (menor a un año).
Los trabajadores diligenciaron la lista de auto reporte y valoración en salud previa a realizar el dilig
Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron seleccionados a la APA, inspecciona
El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus respectivos seguros.
Se verificaron los puntos de anclaje a ser utilizados por cada trabajador durante la tarea.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador p
Se cuenta con sistemas de prevención contra caídas (barandas, línea de advertencia, control de ac
Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o eq
En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas
Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo
Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubula
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y APELLIDOS
RESPONSABLES
Como coordinador de trabajo en alturas confirmo que he revisado e identificado en sitio, las condic
Como responsable de activar el plan de emergencia, he revisado e identificado el sitio, las condico
Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor,
EJECUTANTE
Como autoridad de área/interventor, confirmo que el área ha quedado en limpia, ordena y en condi
P
s):
ELEMENTOS DE PROTEC
FAS DE SEGURIDAD
TECCION AUDITIVA
CCIÓN RESPIRATORIA
S ANTIDESLIZANTES
TES ANTIDESLIZANTES
MOSQUETONES
REQU
vigentes.
liento expirado.
or se encuentran certificados.
cas cercanas.
trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad c
ndible.
nible
DÍA 1
rmo que he revisado e identificado en sitio, las condiciones de riesgo presentes para el desarrollo del prese
gencia, he revisado e identificado el sitio, las condicones de riesgos para del desarrollo del presente trabajo
grupo de trabajo es el adecuado para realizar la labor, conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar
NOMBRE Y APELLIDOS
HORA DE FINALIZACION:
ESCALERA FIJA:
ANDAMIOS:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CO
ESCRIBA
PL
REQUERIMIENTO
s o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad correspondientes y se cuenta con certificados de apoy
Los abajo firmantes declaran conocer y asi lo expresan, los riesgos inherentes a la
Ayudante de seguridad ( Pueden nombrar mas de un ayudante en caso de requerir relevos)
FIRMAS DE APROBACIÓN Y
DÍA 2
ciones de riesgo presentes para el desarrollo del presente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he prop
nes de riesgos para del desarrollo del presente trabajo, se tien listo los equipos de primeros auxilios y briga
conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar expuestos, se les ha explicado las medidas de contr
MBRE Y APELLIDOS
de trabajo ha quedando en optimas condiciones de orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas d
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
ANCLAJE PORTATIL
BLOQUEADORES
Psicosocial
Biomecanicos
Condiciones de seguridad
QUERIMIENTO
ncia mínima de 5000 lb.
______
n conocer y asi lo expresan, los riesgos inherentes a la actividad a realizar (estos espacios deben ser diligen
N° DE CEDULA
ombrar mas de un ayudante en caso de requerir relevos) NOTA: Es obligatorio el acompañamiento del ayuda
DÍA 3
esente trabajo, he divulgado a los trabajadores y he propuesto medidas de prevención para controlar los fac
ajo, se tien listo los equipos de primeros auxilios y brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo al proc
star expuestos, se les ha explicado las medidas de control y se han implementado las mismas en pro de evit
FIRMA
orden y aseo. Quedan en funcionamiento los sistemas de protección o seguridad de los equipos y/o sistema
ARA TRABAJO EN ALTURAS
GENERALIDADES
EMPRESA EJECUTORA:
EQUIPO A INTERVENIR:
EQUIPO A INTERVENIR:
MANLIFT:
A DE POSICIONAMIENTO
N DE CIERRE AUTOMATICO
NCLAJE PORTATIL
DA PORTATIL HORIZONTAL
BLOQUEADORES
s a la actividad a realizar (estos espacios deben ser diligenciados por todo el personal antes de iniciar labore
N° DE CEDULA
evos) NOTA: Es obligatorio el acompañamiento del ayudante de seguridad durante toda la tarea y sera el enc
DÍA 4
e propuesto medidas de prevención para controlar los factores de riesgo.
brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo al procedimiento a realizar
control y se han implementado las mismas en pro de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herra
FIRMA
on una X)
el ayudante de seguridad durante toda la tarea y sera el encrgado de activar el plan de emergencia
DÍA 5
r los factores de riesgo.
al procedimiento a realizar
o de evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramientas han sido inspecciones y se cuentan con
APOYO
FECHA Y HORA
o sistemas intervenidos.
AS
E LA LABOR (MARQUE CON X)
OVEROL TYVEK
CINTA SALVARRAMAS
Fenomenos naturales
SI
abores en cada día respectivamente)
CARGO
DÍA 6
herramientas han sido inspecciones y se cuentan con los elementos de protección personal requeridos para
FECHA Y HORA
N° CERTIFICADO DE APOYO:
ON DOBLE PIERNA
E RESCATE ALTURA
OVEROL TYVEK
TA SALVARRAMAS
DÍA 7
os elementos de protección personal requeridos para la labor.
O:
O:
N/A
FIRMA
ra la labor.