Permiso de Seguridad para Trabajo de Alto Riesgo

EL TRABAJO SOLO SE REALIZARÁ CUANDO SE HAYAN VERIFICADO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD, DILIGENCIADO EN SU TOTALIDAD EL PERMISO Y ESTE FIRMADO POR
LOS RESPONSABLES DEL PROCESO Y DEL TRABAJO

FECHA DE HOY: ORDEN DE TRABAJO

VALIDO: DESDE HASTA EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO
MAÑANA LUGAR DEL TRABAJO
TARDE ACTIVIDAD

Procedimiento de referencia: SI NO

REPORTE LOS PELIGROS/RIESGOS HSE ENCONTRADOS EN EL TRABAJO ADICIONALES A LOS IDENTIFICADOS EN EL PERMISO DE TRABAJO Y
Peligros/Riesgos HSE ESTABLEZCA LAS MEDIDAS DE CONTROL Controles

Nota: En caso de requerir más espacio, utilice el respaldo de este documento.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE SEGURIDAD
BASICOS (Aplica en todos los casos) SI
Se realizó la identificación de los peligros presentes y los trabajadores están debidamente instruidos en relación con las situaciones peligrosas y las medidas de
control de riesgos establecidas en el lugar del trabajo?
Los trabajadores reportan buen estado de salud y no padecen enfermedades que originen pérdida de equilibrio, convulsiones, desmayos o pérdida de la
conciencia?
Se socializaron los estándares ambientales, de seguridad y salud ocupacional del procedimiento para la ejecución de las actividades?
Se verificó que la zona de trabajo esté debidamente delimitada y señalizada con avisos provisionales de seguridad (conos, barreras, cintas de seguridad, entre
otros)?
Los trabajadores disponen de los elementos de protección personal de acuerdo con los riesgos del trabajo?
Se han revisado las maquinarias, equipos y herramientas trabajo y se han encontrado seguros para la ejecución de las actividades?
Existen los recursos para la atención de emergencias (botiquín de primeros auxilios, vehículos, kit para recolección de residuos peligrosos, equipos de
comunicación, etc)?

TRABAJO EN CALIENTE SI NO SI N.A TRABAJO EN ALTURAS SI NO SI N.A

Prueba de gas combustible (Trabajos en infraestructura de gas) El personal que ejecuta el trabajo acredita la competencia para trabajar
Prueba detección de fugas gas (Trabajos de excavaciones en infraestructura en alturas y tiene el certificado médico de aptitud (vigencia 1 año)?
de gas)
Condiciones a verificar Los trabajadores reportan que no han ingerido medicamentos que
Para la ejecución del trabajo y de acuerdo al procedimiento, el equipo y/o induzcan somnolencia, tranquilidad o afecten de cualquier manera su
tubería deberá estar: ánimo vigilante?

a) Bloqueado Se ha aislado, delimitado y demarcado la zona inferior alrededor del sitio

b) Cegado de realización del trabajo, para restringir el paso de personas o
c) Despresurizado vehículos, con cinta de señalización, barandas, cuerdas o conos?
d) Lavado con agua La plataforma de trabajo del andamio está cubierta en 100% con
e) Ventilado tablones que están sujetos en sus extremos?
f) Purgado con nitrógeno El andamio está completo y en buenas condiciones de servicio,
Se ha sacado de servicio el sistema de energía (sistema de gas natural, asegurado a una estructura fija o con vientos, con travesaños
circuito eléctrico, productos peligrosos) y se han colocado las tarjetas de intermedios, barandas, guardapiés y las crucetas están aseguradas con
PELIGRO - NO OPERAR aplicando el procedimiento PPE-121? pasadores?

Se han inspeccionado debidamente los equipos contra incendio, mangueras Las escaleras portátiles tienen zapatas antideslizantes en la base inferior
y extintores (presión, carga, fecha de vencimiento, accesorios, etc.) y están y están sujetas firmemente en la parte superior?
ubicados a menos de 10 m del área de trabajo?

Se verificó antes de iniciar los trabajos que: La escalera portátil está en buenas condiciones: los travesaños y
a) Los equipos y maquinaria están ubicados en un lugar seguro con su parales no tienen fisuras y los peldaños están libres de grasa y pintura?
puesta a tierra?
b) Los equipos y las extensiones eléctricas están en buen estado, sin Las escaleras articuladas tienen los sistemas de fijación en buenas
añadiduras, sin cables desnudos y protegidas de daños? condiciones de servicio?
Se verificó antes de excavar con maquinaria pesada la profundidad y La escalera portátil tiene un ángulo de inclinación de 75° con respecto al
ubicación de la tubería de gas o de otros servicios? piso y está ubicada sobre una superficie estable, plana, nivelada y libre
de obstáculos?
Los arneses y eslingas que se utilizan son normalizados, libres de
uniones, nudos, desgastes, cortes o fibras rotas?
SI EXISTE ESCAPE DE GAS O ATMOSFERA EXPLOSIVA, AÚN DESPUÉS DE Existen puntos de anclajes fijos o portátiles y éstos están a una altura
BLOQUEAR EL FLUJO, LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR DEBEN igual o por encima del plano de trabajo?
SER A PRUEBA DE EXPLOSIÓN Y SE DEBE ESTABLECER EN ESTE PERMISO
LAS MEDIDAS ESPECIALES QUE SE TOMARON EN LA CASILLA DE En los tramos aéreos con posibilidad de caídas al agua, se usa chaleco
CONTROLES. salvavidas sobre el arnés?
Los trabajadores disponen de los elementos para protección contra
caídas?
ESPACIO CONFINADO SI NO SI N.A IZAJE/LEVANTAMIENTO DE CARGA SI NO SI N.A
Prueba de oxigeno suficiente El personal que opera los equipos y apareja las cargas tiene las
Lectura: % competencias para ejecutar el izaje/movimiento?
Se realizó la inspección preoperacional de los equipos y maquinarias, se
Condiciones a verificar
verificó su capacidad de carga y se consideran seguros para el trabajo?
Para el ingreso del personal a espacios confinados se dispone de Las eslingas, cables o cadenas se inspeccionaron antes de su uso y se
instrucciones especiales de seguridad y están en el procedimiento de consideran seguras para el izaje/movimiento de cargas?
trabajo?
Antes de ingresar al espacio confinado se realizó la prueba de oxigeno Las eslingas están certificadas y es visible su capacidad de carga?
suficiente?
Se dispone de un plan para rescate de lesionados en caso de emergencia en Se realizó el cálculo del peso a izar y se analizó su manejo seguro
el espacio confinado? (equipos, eslingas, amarres, accesorios)?
Para la ejecución del trabajo se requiere: Se tiene una persona competente para dar las señales manuales al
a) Protección respiratoria o mascaras con filtros operador para el izaje/movimiento de la carga?
b) Equipo autónomo de respiración
Se dispone de un vigía para la ejecución del trabajo, cuerdas guías, linternas Se dispone de la tabla de carga o capacidad para la grúa a utilizar y el
de seguridad y radios de comunicación? operador la conoce y aplica?

Se requiere iluminación artificial durante el desarrollo del trabajo, en caso Se establecieron las distancias de seguridad (<=50KV=3 m ó >50KV=6
afirmativo es de seguridad? m) para prevención de riesgo eléctrico ante líneas energizadas?

Se requiere la instalación de ventilación forzada durante el desarrollo del Se establecieron distancias de seguridad ante el riesgo potencial de
trabajo? caída o movimiento horizontal súbito de la carga?
Los trabajadores cuentan con arnés de 6 argollas para realizar la actividad? Se inspeccionó el lugar de ubicación de los equipos, puntos de apoyos y
se consideran estables para el izaje/movimiento de la carga?

ESTE PERMISO PUEDE SER CANCELADO POR CUALQUIER TRABAJADOR, CUANDO EXISTA UNA DESVIACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN EL
TRABAJO.

LOS ABAJO FIRMANTES RESPONDEMOS POR LA SEGURIDAD DEL TRABAJO

Firma del responsable del permiso (Emisor) Firma del responsable de la actividad (Ejecutor)

EMPRESA: EMPRESA:

Nombre: Nombre:

PERSONAL PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD

NOMBRE EMPRESA FIRMA NOMBRE EMPRESA FIRMA

Aceptamos las precauciones que deben ser tomadas y nos comprometemos a que la ejecución del trabajo se desarrolle dentro de las normas de seguridad
establecidas en este permiso.

CIERRE DEL PERMISO

Trabajo terminado y recibido

Residuos generados
Fecha: Tipo Cantidad (kg) Lugar disposición
Ordinarios
Peligrosos
Firma del responsable del permiso (Emisor) Otros
Nombre:
 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

Versión: 1.0
PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURA
Fecha: 01-06-2017
- TSA -
Página: 1 de 2

1. REGISTRO

NOMBRE DE LA EMPRESA:
PERMISO VALIDO DESDE: (dd/mm/aaaa) HASTA: (dd/mm/aaaa)
HORA INICIO: (hh/mm) HORA FINALIZACIÓN: (hh/mm)
ÁREA /LUGAR:
TAREA A EJECUTARSE:
2. IDENTIFICACIÓN Y VERIFICACION DE CONDCIONES ESPECIFICAS PARA TRABAJO Manifiesto tener buen estado de
EN ALTURAS salud, no sufro de vértigo,
claustrofobia, fobia o enfermedades
comunes, enfermedad del oído que
ameritó tratamiento médico, ingesta
de medicamentos antigripales o
N° NOMBRE C.C. FIRMA alguna alteración emocional en las
últimas 72 horas.

2
3

6
7

10

¿Estamos calificados para realizar este trabajo?

¿Este es el momento oportuno para realizar el trabajo y verificamos los riesgos adyacentes?

¿Conocemos el procedimiento a realizar?

3. CONTROLES GENERALES
N° ASPECTOS NA SI

1 Los E.P.C.C. se encuentran en buenas condiciones y estan libres de modificaciones, costuras, nudos y/o NA SI
uniones.
2 El arnés es de cuerpo completo y tiene las marquillas de certificación ANSI Z359.1 NA SI
3 Los equipos para TSA tales como anclajes, eslingas, conectores, arnes, etc, son compatibles entre si en NA SI
diametro, forma, tamaño, material.
4 Para Protección contra caídas, La eslinga o línea de vida a utilizar cuenta con absorbedor de energía, NA SI
ganchos de doble seguridad, longitud máxima de 1,80 m y está certificada.
Para movimiento restrictivo o posicionamiento, La eslinga a utilizar cuenta con ganchos de doble seguridad,
5 longitud máxima de 1.80 m y está certificada. NA SI

6 El sistema de restricción evita que el trabajador se acerque al borde de caída. NA SI

7 El sistema de posicionamiento evita que el trabajador tenga una caida libre superior a 60 cm. NA SI
8 Se dispone de puntos de anclaje fijos certificados y con resistencia de 5000 libras por persona conectada. NA SI
9 Se dispone de un conector de anclaje portatil certificado y con una resistencia mínima de 22.2 KN NA SI
10 Los mosquetones están certificados y tienen una resistencia minima de 22.2 KN y tienen cierre de bloqueo NA SI
automatico.
11 La línea de vida horizontal (portatil o fija) es certificada acorde con la norma ANSI Z359.1 NA SI
12 La línea de vida vertical (portatil o fija) es certificada acorde con la norma ANSI Z359.1 NA SI
13 La linea de vida horizontal o vertical portatil se encuentra debidamente anclada a una estructura resistente NA SI
14 Se cuenta con plan y equipo de rescate vertical NA SI
15 Se han implementado y verificado las medidas de prevención para TSA NA SI
16 Se han implementado y verificado las medidas de protección para TSA NA SI
 Versión: 1.0
PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURA
Fecha: XX-10-2015
- TSA -
Página: 2 de 2
4. PROTECCIÓN PARA TSA

ALTURA: ___________ (mts)

N° HERRAMIENTAS A
UTILIZAR:

5. SISTEMA DE ACCESO :
18 Se han contemplado y verificado los siguientes sistemas de acceso para TSA:

Escaleras Andamios Man Lift Trabajo vertical Otros

ANDAMIOS SI NO NA
Asegurado en la base
Módulos sin presencia de corrosión
Tablones zunchados sin signos de deterioro
Ubicación en superficie firme
Venteo o amarre a estructuras cercanas
ESCALERAS SI NO NA
Zapatas con caucho o antideslizante
Rieles y peldaños completos, y debidamente anclados
Bases verticales sin deformacion, ni grietas o golpes
Trabapeldaños en buen estado
Poleas y cuerda completa y estandar
Buen soporte superior
MANLIF SI NO NA
Estructura en buen estado (barandas, compuertas, base, puntos de cargue, extencion de plataforma)

Sistema de mandos en buen estado (marcha adelantes-atrás, izquiernda-derechar, arriba-abajo)

Sistema electrico en buen estado (motor, clavija inferior, cable de extencion,)
Sistema hidraulico (Tanque de aceite, bomba, motores hidraulicos, freno)
Ubicación en superficie firme
mantiene distancia de seguridad a lineas electricas
6. CÁLCULO DE DISTANCIA DE CLARIDAD Y ALTURA DEL TRABAJO

19 El área inferior de la superficie de trabajo está libre de obstáculos tales como vigas, varillas, tuberías, etc. NA SI

Longitud de la eslinga LE =
Distancia de desaceleración: + DD =
Estatura del trabajador: + ET =
Factor de seguridad: + FS =
Total Distancia Caida total: Total=
 CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Las medidas de proteccion contra caidas deben utilizarse para distancias superiores a 5,50 mts (
)

En caso de ser inferior debe acortar la distancia de caida libre usando una eslinga de menor
longitud ( )
Utilice siempre un punto de anclaje por encima de la argolla dorsal ( )

¿De acuerdo al cálculo de caida total o requerimiento de claridad obtenido de su analísis es seguro ejecutar la
20 NA SI
actividad?
7. AUTORIZACIONES
“He verificado el cumplimiento de las normas de este permiso y considero seguro proceder
con la realización del trabajo"
CARGO NOMBRE FIRMA IDENTIFICACIÓN
SUPERVISOR DE LA TAREA
LIDER DE LA NAVE
INGENIERO RESPONSABLE
CONTRATANTE

CONTRATISTA Y/O INGENIERO

RESPONSABLE DE LA TAREA
CONTRATADA

COORDINADOR TSA
INSPECTOR SST
 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

VERSION: 1.0
LISTA DE VERIFICACIÓN DE ELEMENTOS PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURA FECHA: 01-08-2020
PAGINA: 1 DE 1

Los elementos cuentan con

Tipo de elemento

estan libres de oxidación y

Los elementos metalicos

Los elementos metalicos

estan libres de daño por
El equipo esta libre de

Las costuras estan en

inspección trimestral
buenas condiciones
rasgaduras y cortes

la cinta del color de

Fecha de inspección

corrosión

impacto
Anclaje movil

Arrestador
Codigo Interno del
N° Eslinga Firma de quien inspecciono
Arnés

equipo

B M B M B M B M B M
1 (dd/mm/aaaa)

2 (dd/mm/aaaa)

3 (dd/mm/aaaa)

4 (dd/mm/aaaa)

5 (dd/mm/aaaa)

6 (dd/mm/aaaa)

7 (dd/mm/aaaa)

8 (dd/mm/aaaa)

9 (dd/mm/aaaa)

10 (dd/mm/aaaa)

11 (dd/mm/aaaa)

12 (dd/mm/aaaa)

13 (dd/mm/aaaa)

14 (dd/mm/aaaa)

15 (dd/mm/aaaa)

16 (dd/mm/aaaa)

17 (dd/mm/aaaa)

18 (dd/mm/aaaa)

19 (dd/mm/aaaa)

20 (dd/mm/aaaa)

21 (dd/mm/aaaa)

22 (dd/mm/aaaa)

23 (dd/mm/aaaa)

24 (dd/mm/aaaa)

25 (dd/mm/aaaa)

26 (dd/mm/aaaa)

27 (dd/mm/aaaa)

28 (dd/mm/aaaa)

29 (dd/mm/aaaa)

30 (dd/mm/aaaa)

B: Buen estado, M: Mal estado

NOTA: Sr. Trabajador en caso de haber marcado (M: Mal estado) ó que no este incluida en esta lista y considere que ponga el riesgo su seguridad, no inicie el trabajo e informe de forma
inmediata al Inspector de Seguridad y Salud en el Trabajo.

CARGO NOMBRE FIRMA IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL COORDINADOR TSA

NOMBRE DEL INSPECTOR SST

 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

VERSION: 1.0
INSPECCIÓN MOSQUETONES FECHA: 01-08-2020
PAGINA: 1 DE 1

FECHA INSPECCIÓN:

NOMBRE DE QUIEN
INSPECCIONA:

FIRMA DE QUIEN INSPECCIONA:

NUMERO DEL EQUIPO:

LOTE Nº Y SERIAL:

MARCA:

OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN

EQUIPO SI NO SI NO SI NO
PRIMER AÑO SEGUNDO AÑO TERCER AÑO

Completas

Presentan Corrosión

Deformación
PARTES METÁLICAS

Doble seguro
MOSQUETÓN

Abre y cierra
correctamente el
seguro

Fisuras, golpes,
hundimientos.

Otros

EL ESTADO GENERAL
HABILITA EL EQUIPO
PARA SU USO
 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

VERSION: 1.0
INSPECCIÓN LINEAS DE VIDA FECHA: 01-08-2020
PAGINA: 1 DE 1
FECHA INSPECCIÓN:
NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA:
FIRMA DE QUIEN INSPECCIONA:
NUMERO DEL EQUIPO:
LOTE Nº Y SERIAL:
MARCA:
ASPECTOS A
EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN SI NO OBSERVACIÓN SI NO OBSERVACIÓN
INSPECCIONAR

Tienen doble seguro

Tiene fisuras

Corrosión y óxido
GANCHOS

Golpes, hundimientos

Abren y cierran
correctamente.

Ojetes deformados y rotos

Está Deshilachada

Desgastada
LINEA DE VIDA

Tiene Talladuras

Presentan suciedad

Quemaduras por soldadura,

cigarrillo, etc.
CUERDA

Salpicadura de pintura y
rigidez en cinta.

Sustancias químicas

Hay Torsión

Ruptura

Otros

EL ESTADO GENERAL ESTA EN

CONDICIONES DE USO
 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

VERSION: 1.0
INSPECCION DE LINEA DE VIDA VERTICAL FECHA: 01-08-2020
PAGINA: 1 DE 1
1. GENERALIDADES
Inspector: Fecha de la inspección:
Firma Inspector:
2. CUERDA DE 16 mm
Lote: Fecha de fabricación:
Serial No. Marca:
  LISTADO DE INSPECCIÓN
Descripción de la parte a
Componenete B M N/A Observaciones
inspeccionar
Estado de los torones
cuerda
Control táctil del alma

Estado terminales cosidos

costuras
Estado de los nudos

Protecciones de terminales
Parte plastica
Guardacabos
3. ARRESTADOR O FRENO DE CUERDA
Lote: Fecha de fabricación:
Serial No. Marca:
    LISTADO DE INSPECCIÓN
Descripción de la parte a
Componenete B M N/A Observaciones
inspeccionar

Cuerpo

Tope antirretorno
Verificación visual de
elementos de seguridad
Dientes de la leva

Tope de seguridad

Deslizamiento hacia arriba sobre la

cuerda

Bloqueo hacia abajo sobre la cuerda

Verificacion funcional Eficacia del muelle de retorno del gatillo

Eficacia del muelle del tope de

seguridad

Prueba de funcionamiento con cuerda

4. PESA O CONTRAPESA

    LISTADO DE INSPECCIÓN

Descripción de la parte a
Componenete B M N/A Observaciones
inspeccionar

Costuras del forro

COSTURAS
Costuras del ojal

5. ADAPTADOR DE PERTIGA

    LISTADO DE INSPECCIÓN

Descripción de la parte a
Componenete B M N/A Observaciones
inspeccionar

Cuerpo
PARTES METÁLICAS
Funcionamiento con el gancho de 2 1/4
" de la cuerda
 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

VERSION: 1.0
INSPECCIÓN DE ESLINGA FECHA: 01-08-2020
PAGINA: 1 DE 1

FECHA: AREA: RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN INICIAL:

MARCA: SERIE: MODELO:

FECHA DE FABRICACION DEL ARNES:

TIPO DE EQUIPO:
TIENE IDENTIFICACIÓN: SI NO NO DE IDENTIFICACION DEL ARNES:

INSPECCIÓN

FECHA: dd /mm /aaaa FECHA: dd /mm /aaaa FECHA: dd /mm /aaaa

INSPECCIONADO POR: INSPECCIONADO POR: INSPECCIONADO POR:

TIENE CONTROLES
CRITERIO NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA

SI NO N/A B M N/A B M N/A B M N/A

1. CINTA DE CONEXIÓN

2.COSTURAS

3. OJAL

4. COSTURAS DE OJALES

5. COSTURAS DE LA CUBIERTA.

6. RIBETE TESTIGO

7. CUBIERTA

11. GANCHO DE CIERRE

13. HEBILLA DE AJUSTE

17. ETIQUETA DE INFORMACION

DIAGRAMA

CONCLUSION DE LA INSPECCION:

PASA____ NO PASA____ PASA____ NO PASA____ PASA____ NO PASA____

 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

VERSION: 1.0
INSPECCION DE ARNES FECHA: 01-08-2020
PAGINA: 1 DE 1

FECHA: AREA: RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN INICIAL:

MARCA:
SERIE: MODELO: FECHA DE FABRICACION DEL ARNES:

TIPO DE EQUIPO:
TIENE IDENTIFICACIÓN: SI NO NO DE IDENTIFICACION DEL ARNES:

INSPECCIÓN

FECHA: dd /mm /aaaa FECHA: dd /mm /aaaa FECHA: dd /mm /aaaa

TIENE INSPECCIONADO POR: INSPECCIONADO POR: INSPECCIONADO POR:
CRITERIO CONTROLES
NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA

SI NO N/A B M N/A B M N/A B M N/A

1. CINTA DE HOMBRO.

2. CINTA DE CRUCE DE PECHO.

3. CINTA DE ANILLO DE HOMBROS.

4. CINTA DE PIERNAS.

6. SOPORTE DE HERRAMIENTAS.

7. COSTURA ANILLO DE HOMBROS.

8. COSTURA CINTA DE PECHO.

9. COSTURA CINTA DE CRUCE DE PECHO.

10. REFUERZO CRUCE DE PECHO.

11. COSTURA DE HEBILLA

12. COSTURA SUBPELVICA

13. COSTURA BORDE DE PIERNAS

14. COSTURA SUBPELVICA

15. ANILLO DE ESPALDA

16. ANILLO DE CINTURA.

17. ANILLO DE PECHO.

18. ANILLO DE HOMBROS.

19. AJUSTADOR DE PECHO.

20. CIERRE DE FRICCION.

23. OJALES CINTA DE PIENAS.

24. PARCHE ANILLO DE LA ESPALDA.

25. HEBILLA CINTA DE PECHO.

26. MARQUILLA DE FABRICACION.

27. AJUSTE RAPIDO DE CINTURON.

DIAGRAMA

CONCLUSION DE LA INSPECCION:

PASA____ NO PASA____ PASA____ NO PASA____ PASA____ NO PASA____

 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

VERSION: 1.0
INSPECCIÓN ARRESTADOR DE CAÍDA Ó FRENO FECHA: 01-08-2020
PAGINA: 1 DE 1
FECHA INSPECCIÓN:
NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA:
FIRMA DE QUIEN INSPECCIONA:
NUMERO DEL EQUIPO:
LOTE Nº Y SERIAL:
MARCA:
ASPECTOS A OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN
EQUIPO PARTES SI NO SI NO SI NO
INSPECCIONAR PRIMER AÑO SEGUNDO AÑO TERCER AÑO

Completas

Presentan Corrosión

Deformación
ARRESTADOR DE CAÍDA Ó FRENO

Fisuras, golpes,
PARTES METÁLICAS

hundimientos.

Seguro con rosca

giratoria

Segundo seguro del

sistema

Flecha indica posición

en que debe colocarse
el equipo

Mordazas

Otros

EL ESTADO GENERAL HABILITA

EL EQUIPO PARA SU USO
 AP. INGENIERIA
Proyectos avanzados

VERSION: 1.0
INSPECCION DE ANCLAJE PORTATIL FECHA: 01-08-2020
PAGINA: 1 DE 1

FECHA: AREA: RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN INICIAL:

MARCA: SERIE: MODELO: FECHA DE FABRICACION DEL ARNES:

TIPO DE EQUIPO: SI NO NO DE IDENTIFICACION DEL ARNES:

TIENE IDENTIFICACIÓN

INSPECCIÓN

FECHA: dd /mm /aaaa FECHA: dd /mm /aaaa FECHA: dd /mm /aaaa

TIENE INSPECCIONADO POR: INSPECCIONADO POR: INSPECCIONADO POR:

CRITERIO CONTROLES
NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA

SI NO N/A B M N/A B M N/A B M N/A

1. ESTADO DE LA CINTA

2. PARTES PLASTICAS

3. COSTURAS

4. ANILLO EN D

5. ETIQUETA

DIAGRAMA

CONCLUSION DE LA INSPECCION:

PASA____ NO PASA____ PASA____ NO PASA____ PASA____ NO PASA____