© 2017 Sociedad de Gastroenterología del Perú

Rendimiento de los criterios predictivos de la ASGE en el diagnóstico de

ARTÍCULOS ORIGINALES
coledocolitiasis en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Performance of ASGE predictive criteria in diagnosis of choledocholithiasis in the

Edgardo Rebagliati Martins Hospital
Harold Eduardo Benites Goñi1, Fernando Vicente Palacios Salas2, Jairo Luis Asencios Cusihuallpa1,
Rossmery Aguilar Morocco3, Nasthya Solange Segovia Valle4
1
Servicio de Gastroenterología, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
2
Departamento de Aparato Digestivo, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
3
Servicio de Radiología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
4
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Residente; b Médico Asistente; c Estudiante
Recibido: 15-5-2016
Aprobado: 3-8-2016

RESUMEN
Antecedentes: En el Perú no se cuenta con ningún estudio que evalúe el rendimiento de la guía clínica actual orientada a
estratificar a los pacientes según probabilidad de presentar coledocolitiasis. Objetivos: Evaluar el rendimiento de los criterios
predictivos propuestos por la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal (ASGE) en el diagnóstico de coledocolitiasis.
Materiales y métodos: Cohorte retrospectiva realizada en el hospital Rebagliati. Se incluyeron a todos los pacientes con
sospecha de coledocolitiasis que contaron con una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) entre julio del
2014 y junio del 2015. Se evaluaron los predictores de coledocolitiasis propuestos por la ASGE y el rendimiento diagnóstico de
las categorías de riesgo. Resultados: Se incluyeron 118 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. En el análisis
multivariado sólo la edad >55 años (OR:3,07, [IC 95: 1,14-8,31], p=0,027) y el hallazgo de litiasis en la vía biliar común
mediante ecografía (OR: 1,68 [IC 95%: 1,09-2,59], p=0,018) se asociaron a la existencia de coledocolitiasis en la CPRE.
Los rendimientos de las categorías de riesgo elevado y de riesgo intermedio fueron de 75,82% y 70,37% respectivamente.
El rendimiento de la categoría de riesgo elevado mejoró a 85,90% utilizando un segundo set de pruebas de laboratorio
control. Conclusiones: El rendimiento de los predictores y las categorías de riesgo propuestos por la ASGE en el diagnóstico de
coledocolitiasis es aceptable en nuestro hospital, acorde con los estándares propuestos; sin embargo, creemos que aún debe
mejorar para evitar el uso de CPREs diagnósticas.
Palabras clave: Coledocolitiasis; Colangiografía; Pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
Background: In Peru, there are still no local studies designed for evaluating the performance of clinical guidelines designed
to stratify patients according to probability of choledocholithiasis. Objectives: To evaluate the performance of predictive
criteria proposed by the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) in diagnosis of choledocholithiasis. Materials
and methods: A retrospective cohort study conducted in a hospital in Lima (Rebagliati hospital). Were included all patients
with suspected choledocholithiasis who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) between July
2014 and June 2015. Predictors of choledocholithiasis proposed by the ASGE and the diagnostic performance of the risk
categories were evaluated. Results: 118 patients met the inclusion criteria. In multivariate analysis, only age >55 years (OR:
3.07 [95: 1.14-8.31], p = 0.027) and the finding of stones in the common bile duct by abdominal ultrasound (OR: 1.68 [95%
CI: 1.09-2.59], p = 0.018) were associated with the presence of choledocholithiasis on ERCP. The performance of the high
and intermediate risk categories were 75.82% and 70.37% respectively. The performance of the high-risk category improved
to 85.90% using a second set of biochemical markers. Conclusions: The performance of the predictors and risk categories
proposed by the ASGE in diagnosis of choledocholithiasis is acceptable in our hospital, according to the proposed standards;
however, it must be further improved to prevent the use of diagnostic ERCP.
Keywords: Choledocholithiasis; Cholangiography; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN A pesar de que esta enfermedad pueda permanecer

de forma silenciosa, se asocia a una mayor morbilidad
La coledocolitiasis es la causa más común de y mortalidad debido al desarrollo de complicaciones
obstrucción de las vías biliares y se presenta en 10-20% como la colangitis aguda ascendente (CAA) o la
de los pacientes con colelitiasis, 7-14% de los pacientes PAB. Por lo tanto, es importante la realización del
a los que se les realizó una colecistectomía, y 18-33% diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis de
de los pacientes con pancreatitis aguda biliar (PAB) (1). manera oportuna.

Citar como: Benites Goñi HE, Palacios Salas FV, Asencios Cusihuallpa JL, Aguilar Morocco R, Segovia Valle NS. Rendimiento de los criterios predictivos de la ASGE en el diagnóstico
de coledocolitiasis en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. 2017;37(2):111-9

Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2)111-9 111

 Rendimiento en la predicción de coledocolitiasis Benites Goñi HE, et al

El diagnóstico de la coledocolitiasis se basa en la Tabla 1. Predictores clínicos de coledocolitiasis - ASGE

combinación de síntomas y signos clínicos, marcadores 2010.
séricos de colestasis y hallazgos imagenológicos
Predictores de coledocolitiasis
(ultrasonografía transabdominal [UST]). Individualmente
estos indicadores poseen niveles variables de precisión Muy fuertes
diagnóstica y ninguno de ellos, por sí solo, representa Cálculo en el colédoco evidenciado por UST
un método completamente confiable para identificar Clínica de colangitis ascendente
cálculos en la vía biliar. Se considera como “Prueba de Bilirrubina >4 mg/dL
referencia” a la extracción de cálculos de la vía biliar, Fuertes
sea mediante vía endoscópica (colangiopancreatografía Dilatación del conducto biliar común en la UST (>6 mm con la
retrógrada endoscópica [CPRE]) o vía quirúrgica (2-7). Sin vesícula in situ)
embargo, el uso indiscriminado de la CPRE aumenta el Nivel de bilirrubina 1,8-4 mg/Dl
riesgo de complicaciones relacionadas a su ejecución (8), Moderados
como pancreatitis post-CPRE hasta en 15% (9), Exámenes bioquímicos hepáticos anormales diferentes a la
sangrado post esfinterotomía en 1-2%, perforaciones, bilirrubina
infecciones y eventos adversos relacionados al uso Clínica de pancreatitis biliar
de anestésicos (10). Por lo tanto, el uso de la CPRE Edad >55 años
se debe reservar exclusivamente para propósitos
terapéuticos. En los casos en los que se encuentra duda La ventaja de la aplicación de los criterios de la
en el diagnóstico de coledocolitiasis la ultrasonografía ASGE frente a otras herramientas de diagnóstico
endoscópica (USE) y la colangiopancreatografía por radica principalmente en que no se estratifica el
resonancia magnética (CPRM) representan alternativas riesgo de coledocolitiasis de manera dicotómica (alta
altamente precisas y con bajos riesgos asociados (11,12). o baja probabilidad) utilizando umbrales de riesgo
En una reciente revisión sistemática en la que se evalúa establecidos de manera subjetiva (por ejemplo <5% y
la precisión en el diagnóstico de coledocolitiasis, se >50%, respectivamente), método por el cual se deja
describe una sensibilidad y especificidad de 95% de clasificar a una gran cantidad de pacientes que
y 97% respectivamente para la USE, y de 93% y podrían considerarse de riesgo intermedio.
96% respectivamente para la CPRM, sin diferencias
significativas entre ambos exámenes (7). Sin embargo, estas recomendaciones de la
ASGE no son ampliamente utilizadas en nuestro
Con el objetivo de restringir la CPRE exclusivamente medio, posiblemente por la falta de estudios que
a pacientes con alta sospecha de coledocolitiasis en hayan evaluado el rendimiento de estos criterios
los que la relación riesgo-beneficio sea favorable, en nuestra población, requisito importante antes
se requiere una estrategia de estratificación de de su uso (15). Usualmente la capacidad predictiva
riesgos precisa y reproducible. Por tal motivo se han de un instrumento fuera de la población en la que
desarrollado criterios multidimensionales que permiten se desarrolló suele ser distinta a la estimada en el
cuantificar probabilidades de coledocolitiasis previas a estudio original (15). Por tal motivo el objetivo principal
la ejecución de la CPRE, lo que conlleva a la disminución de este estudio fue evaluar el rendimiento de los
de procedimientos innecesarios y de las complicaciones criterios propuestos por la ASGE para la predicción
que se asocian a los mismos. En el año 2010 la de coledocolitiasis en una cohorte retrospectiva de
Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal pacientes del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
(ASGE) publicó una guía clínica definiendo predictores Martins (HNERM). Los objetivos secundarios de este
clínicos y categorías de riesgo de coledocolitiasis, estudio fueron: 1) evaluar la asociación de cada
posteriormente validados en una cohorte prospectiva predictor propuesto por la ASGE con la presencia
en el 2013 por Korson et al. (Tabla 1) (13,14). Según esta de coledocolitiasis; 2) evaluar la asociación de
guía clínica, la presencia de cualquier predictor “Muy cada categoría de riesgo propuesta por la ASGE con
fuerte” o de ambos predictores “Fuertes” indican la presencia de coledocolitiasis y su rendimiento
un “Riesgo elevado de coledocolitiasis” (>50%), y diagnóstico; y 3) evaluar si un nuevo set de valores
estos pacientes deberían acceder directamente a de los predictores de coledocolitiasis previos a la
CPRE. Cualquier otra combinación de predictores CPRE modifican el rendimiento diagnóstico.
indican un “Riesgo intermedio de coledocolitiasis”,
y estos pacientes se beneficiarían con la realización Para tal fin, las hipótesis alternas de esta investigación
de estudios menos invasivos como USE, CPRM y son: 1) la utilización de los criterios propuestos por la
colangiografíaintroperatoria (CIO) para evaluar la ASGE son lo suficientemente precisos para predecir
necesidad de una acción terapéutica adicional. La la presencia de coledocolitiasis; y 2) el cambio en los
ausencia de predictores de riesgo indica un “Riesgo valores de las pruebas de laboratorio en el seguimiento
bajo de coledocolitiasis”, y estos pacientes deberían de los pacientes con sospecha de coledocolitiasis
acceder a colecistectomía sin evaluaciones adicionales. mejoran la precisión de la predicción.
112 Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):111-9
Rendimiento en la predicción de coledocolitiasis Benites Goñi HE, et al

METODOLOGÍA y aspartatoaminotransferasa (AST) [en el primer, y

si se había realizado, segundo control]; y ecografía
Diseño, ámbito de estudio y población abdominal: medida del colédoco y presencia de
coledocolitiasis por este método), y los resultados de la
Para realizar la evaluación del rendimiento de los CPRE (presencia de coledocolitiasis). Las dudas que se
criterios predictores de coledocolitiasis propuestos por generaron en el proceso de recolección de datos fueron
la ASGE se aplicó el instrumento en estudio en una resueltas dentro del grupo de investigadores principales.
cohorte retrospectiva de pacientes con sospecha de
coledocolitiasis que fueron sometidos a una prueba de Variables y definiciones
referencia confirmatoria en el HNERM, Lima-Perú. Variables de exposición – Predictores de coledocolitiasis
Muestra y criterios de inclusión Se consideraron como variables independientes:
edad, presencia de PAB y/o CAA, valor de BT, FA,
Esta investigación se planteó metodológicamente ALT y AST (en el primer, y si se obtuvo, segundo
como una evaluación del rendimiento de una control), y el resultado de la UST (presencia de litiasis
herramienta diagnóstica, por lo que no se requirió coledociana y medida del colédoco). Los diagnósticos
calcular un número específico de pacientes para de PAB y de CAA se realizaron tomando en cuenta
constituir la muestra, sino más bien, se buscó recolectar los criterios diagnósticos vigentes (16,17). Para definir un
la mayor cantidad de pacientes que cumplieran con valor de laboratorio alterado se tomaron en cuenta los
los criterios de inclusión y exclusión, lo que se conoce valores de referencia de la institución. La presencia
como muestreo por conveniencia. La muestra se de coledocolitiasis en la UST se definió mediante la
consideró representativa ya que se incluyó inicialmente observación de una lesión hiperecoica con sombra
a todos los pacientes con sospecha de coledocolitiasis posterior en la vía biliar común.
en el periodo de tiempo establecido.
Aplicación de los criterios predictivos de
Se consideró como criterio de inclusión: pacientes
coledocolitiasis:
mayores de 18 años atendidos en el HNERM con sospecha
diagnóstica de coledocolitiasis entre julio del 2014 y junio
Los pacientes incluidos fueron clasificados utilizando
del 2015 debidamente ingresados en los registros del
hospital (CIE10: K80,5) y que tuvieron subsecuentemente los datos de ingreso en categorías de “Riesgo de
como prueba diagnóstica de referencia una CPRE. coledocolitiasis” elevado, intermedio o bajo, mediante
la aplicación del instrumento en estudio. Si el paciente
Lo criterios de exclusión fueron: prueba de referencia acudió a este hospital referido de otro centro médico,
realizada después de 3 semanas del último control se consideraron como resultados iniciales a los
de laboratorio y de ecografía, pacientes con datos proporcionados por dichas instituciones.
insuficientes para completar los criterios publicados por
la ASGE; pacientes con informes ilegibles; pacientes con Variable de desenlace – Diagnóstico de coledocolitiasis
antecedente de CPRE previa, colecistectomía, cirugía mediante la prueba de referencia
biliar, stent biliar, fístula biliar, estenosis o lesión biliar, u otra
enfermedad hepática conocida; pacientes con diagnóstico Se consideró como variable dependiente al resultado
post-prueba de referencia diferente a coledocolitiasis de la prueba de referencia, en este caso definida como la
(cáncer de la vía biliar, cáncer de cabeza de páncreas, exploración endoscópica de la vía biliar mediante CPRE.
cáncer de vesícula biliar o metástasis de otros tumores). Se consideró a la presencia de litiasis o de barro biliar en el
colédoco como coledocolitiasis ya que ambas entidades
Recolección de datos pueden causar las mismas manifestaciones clínicas. Para
la confirmación de coledocolitiasis se tomó en cuenta
Se obtuvo de la Oficina de Estadística la relación de la extracción o visualización de los cálculos mediante
pacientes que fueron registrados en la base de datos CPRE. Se consideró como ausencia de coledocolitiasis al
con un diagnóstico presuntivo de coledocolitiasis en resultado negativo durante la exploración con la CPRE.
el periodo de tiempo establecido (CIE10: K80,5). Se
utilizaron los registros de procedimientos del HNERM
Análisis estadístico
para identificar a quienes de estos pacientes se les realizó
una CPRE como prueba de referencia confirmatoria.
El análisis estadístico se realizó usando el paquete
Luego se revisaron las historias clínicas de aquellos estadístico STATA 10.0. Las variables cuantitativas se
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión describieron como medias con desviación estándar
y exclusión obteniéndose los siguientes datos: edad, (DE) y las variables categóricas como proporciones.
sexo, la presencia de PAB y/o CAA asociadas, los Para cada categoría de riesgo, predictor y combinación
resultados de los exámenes auxiliares previos al de predictores se utilizó chi cuadrado para evaluar
procedimiento (laboratorio: bilirrubina total (BT), la asociación con la presencia de coledocolitiasis. Se
fosfatasa alcalina (FA), alaninaaminotransferasa (ALT) realizó un análisis de regresión logística bivariado y

Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):111-9 113

 Rendimiento en la predicción de coledocolitiasis Benites Goñi HE, et al

multivariado para calcular los odds ratio entre cada RESULTADOS

predictor y la presencia de coledocolitiasis. Se realizó
un análisis de regresión logística bivariado para calcular De un total de 387 pacientes registrados con un
los odds ratio entre cada categoría de riesgo y la diagnóstico presuntivo de coledocolitiasis 118 pacientes
presencia de coledocolitiasis. Se evaluó la sensibilidad, cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión
la especificidad, el valor predictivo negativo (VPN) y
durante el periodo de julio del 2014 a junio del 2015.
el valor predictivo positivo (VPP) para la categoría
La muestra estuvo constituida por 77 pacientes mujeres
de riesgo elevado. Tomando en cuenta las pruebas
(65,25%) y 41 hombres (34,75%). La edad media fue
de laboratorio control se calcularon mediante un
análisis de regresión logística bivariado los odds ratio de 55,96 años (DE: 19,06). Se confirmó mediante
entre las nuevas categorías generadas y la presencia CPRE la presencia de coledocolitiasis en 88 pacientes
de coledocolitiasis. Adicionalmente se evaluaron las (74,58%). En la Tabla 2 se describen las características
propiedades diagnósticas de esta nueva categoría de de los pacientes incluidos en el estudio. El promedio de
riesgo elevado. Para todos los análisis se consideró un tiempo entre la sospecha diagnóstica y la realización de
p<0,05 como estadísticamente significativo. la CPRE fue de 10,89 días (DE: 5,40).

Tabla 2. Características generales de los pacientes incluidos.

Total No coledocolitiasis Coledocolitiasis

p
n=118 n=30 (25,42%) n=88 (74,58%)
n % n % n %
Clínicas
Edad
Edad media (±DE) 55,96 (19,06) 48,17 (18,52) 58,61 (18,61) 0,008
Edad mayor a 55
Si (%) 61 (51,69) 8 (13,11) 53 (86,89) 0,001
No (%) 57 (48,31) 22 (38,60) 35 (61,40)
Sexo
Femenino (%) 77 (65,25) 22 (28,57) 55 (71,43) 0,282
Masculino (%) 41 (34,75) 8 (19,51) 33 (80,49)
Pancreatitis
Si (%) 21 (17,80) 12 (57,14) 9 (42,86) 0,000
No (%) 97 (82,20) 18 (18,56) 79 (81,44)
Colangitis
Si (%) 20 (16,95) 3 (15,00) 17 (85,00) 0,240
No (%) 98 (83,05) 27 (27,55) 71 (72,45)
Laboratorio
BT (±DE) 5,47 (5,58) 4,57 (2,87) 5,78 (6,23) 0,307
BT ≥1,8 mg/dL
Si (%) 88 (74,58) 26 (29,55) 62 (70,45) 0,078
No (%) 30 (25,42) 4 (13,33) 26 (86,67)
BT >4 mg/dL
Si (%) 55 (46,61) 13 (23,64) 42 (76,36) 0,677
No (%) 63 (53,39) 17 (26,98) 46 (73,02)
TGO (±DE) 227,34 (222,94) 238,83 (198,50) 223,38 (231,71) 0,745
TGP (±DE) 282,73 (221,47) 316,50 (181,43) 271,08 (233,50) 0,335
FA (±DE) 485,38 (318,06) 454,61 (303,34) 495,29 (323,74) 0,558
Perfil hepático alterado (además de BT)
Si (%) 117 (99,15) 30 (25,64) 87 (74,36) 0,558
No (%) 1 (0,85) 0 (0,00) 1 (100,00)
Ecografía
Colédoco dilatado
Si (%) 97 (82,20) 23 (23,71) 74 (76,29) 0,359
No (%) 21 (17,80) 7 (33,33) 14 (66,67)
Coledocolitiasis
Si (%) 41 (34,75) 4 (9,76) 37 (90,24) 0,004
No (%) 77 (65,25) 26 (33,77) 51 (66,23)

114 Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):111-9

Rendimiento en la predicción de coledocolitiasis Benites Goñi HE, et al

Tabla 3. Frecuencia de predictores. Tabla 4. Asociación con coledocolitiasis: análisis bivariado.

Predictores Total (n=118) n IC 95% p
n % Predictores muy fuertes
Predictores muy fuertes
BT >4 mg/dL (primer set) 1,19 0,52-2,75 0,677
Cálculo en el colédoco evidenciado por UST 41 34,75
Colangitis clínicamente ascendente 20 16,95 BT >4 mg/dL (segundo set) 3,00 1,05-8,60 0,041
Bilirrubina >4 mg/dL 55 46,61 Cálculo en US 1,68 1,15-2,45 0,007
Predictores fuertes Colangitis aguda ascendente 2,15 0,58-7,95 0,249
Dilatación del conducto biliar común en la Predictores fuertes
97 82,20
UST (>6 mm con la vesícula in situ)
BT 1,8-4 mg/dL 0,37 0,12-1,16 0,087
Nivel de bilirrubina 1,8-4 mg/dL 88 74,58
Predictores moderados Dilatación en US 1,27 0,76-2,11 0,361
Exámenes bioquímicos hepáticos anormales Predictores moderados
117 99,15
diferentes a la bilirrubina Clínica de pancreatitis biliar 0,17 0,06-0,47 0,001
Clínica de pancreatitis biliar 21 17,80
Edad >55 años 61 51,69 Edad >55 años 4,16 1,67-10,40 0,002

Al ingreso los predictores más frecuentes fueron Tabla 5. Asociación con coledocolitiasis: análisis
la presencia de exámenes bioquímicos hepáticos multivariado.
alterados distintos a la BT (99,15%), la dilatación del
conducto biliar común en la UST (82,20%) y el nivel de Variables OR p IC 95%
BT 1,8-4 mg/dL (74,58%) (Tabla 3). Predictores muy fuertes
Cálculo en UST 1,68 0,018 1,09-2,59
Predictores propuestos por la ASGE: asociación
BT >4 mg/dL 1,03 0,956 0,39-2,73
con coledocolitiasis
Colangitis 2,15 0,249 0,58-7,94
Al hacer el análisis bivariado, la BT >4 tomando en Predictores fuertes
cuenta al segundo set de laboratorio, el cálculo en US Dilatación >6 mm 1,02 0,948 0,56-1,85
y la edad mayor de 55 años, se asociaron a un riesgo BT 1,8-4 mg/dL 0,37 0,87 1,12-1,16
significativamente mayor de coledocolitiasis (Tabla 4). Predictores moderados
Edad >55 años 3,07 0,027 1,14-8,31
Al realizar el análisis de regresión logística Pancreatitis 0,19 0,004 0,06-0,58
multivariado de los predictores se observó que la edad
mayor a 55 años y el hallazgo de litiasis en la vía biliar
común en la UST se asociaron de forma independiente muy fuerte (66,95%) y doce por presentar ambos
con la existencia de coledocolitiasis al realizar la CPRE predictores fuertes (10,17%). Veintidós pacientes
(Tabla 5). No se muestra en la Tabla 5 la variable entraron a categoría de riesgo intermedio por presentar
exámenes bioquímicos hepáticos anormales diferentes un predictor fuerte (18,64%) y cinco por presentar sólo
a la BT debido a que fue positivo en el 99,15% de la predictores moderados (4,24%). Según los criterios
población estudiada y no contribuía con el análisis. de la ASGE, 91 (77,12%) y 27 (22,88%) pacientes
presentaron “Riesgo elevado” y “Riesgo intermedio” de
Categorías de riesgo propuestas por la ASGE: coledocolitiasis al ingreso respectivamente (Tabla 6). En
asociación con coledocolitiasis y rendimiento diagnóstico la categoría de riesgo elevado se confirmó la presencia
de coledocolitiasis mediante CPRE en 69 pacientes
Setenta y nueve pacientes entraron a categoría de (75,82%), y en la de riesgo intermedio en 19 pacientes
riesgo elevado por presentar al menos un predictor (70,37%).

Tabla 6. Presencia de coledocolitiasis según categoría de riesgo.

Total Coledocolitiasis No coledocolitiasis p
n % n % n %
Riesgo elevado 91 77,12 69 75,82 22 24,18 0,568
Riesgo intermedio 27 22,88 19 70,37 8 29,63
Predictores muy fuertes
Ninguno 39 33,05 24 61,54 15 38,46 0,082
Uno 49 41,53 39 79,59 10 20,41
Dos 23 19,49 18 78,26 5 21,74
Tres 7 5,93 7 100,00 0 0,00
Predictores fuertes
Ninguno 5 4,24 4 80,00 1 20,00 0,904
Uno 42 34,75 32 76,19 10 23,81
Dos 71 61,02 52 73,24 19 26,76

Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):111-9 115

 Rendimiento en la predicción de coledocolitiasis Benites Goñi HE, et al

Tabla 7. Capacidad diagnóstica de coledocolitiasis de la categoría de riesgo elevado.

S E VPP VPN LR+ LR-

Con el primer control de laboratorio 78,4% 26,7% 75,8% 29,6% 1,07 0,81
Con el segundo control de laboratorio 76,1% 63,3% 85,9% 47,5% 2,08 0,38
S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; LR+: likelihood ratio positivo; LR-: likelihood ratio negativo.

En cuanto al rendimiento diagnóstico, la categoría con riesgo alto con el segundo control fue de 5,51 (IC
de riesgo elevado tiene una sensibilidad de 78,4% y 95%: 2,26-13,41, p=0,000).
una especificidad de 26,7% (Tabla 7). El OR para la
presencia de coledocolitiasis en los pacientes con riesgo DISCUSIÓN
elevado fue de 1,32 (IC 95%: 0,51-3,43, p=0,57).
Hasta el día de hoy no existe un enfoque óptimo
Recategorización de riesgo de coledocolitiasis de los pacientes con sospecha de coledocolitiasis. En
según cambio en los valores de las pruebas de nuestra búsqueda bibliográfica se encontró una variedad
laboratorio y rendimiento diagnóstico de modelos predictivos de coledocolitiasis basados en
algoritmos y criterios diagnósticos, pero caracterizados
De los 118 pacientes incluidos, 59 presentaron un por no proporcionar recomendaciones terapéuticas
nuevo control de laboratorio previo a la CPRE, de forma según el riesgo calculado y por carecer de estudios que
rutinaria o debido a la demora en la realización de la CPRE. hayan evaluado su validez externa fuera de la población
De los 91 pacientes que fueron catalogados inicialmente en la que se desarrollaron inicialmente (18-25). En
como de riesgo elevado, 76 pacientes se mantuvieron con nuestro país no se ha desarrollado hasta la fecha ningún
el mismo nivel de riesgo (83,52%) y 15 pacientes fueron estudio que evalúe la utilidad de estas herramientas
reclasificados como de riesgo intermedio (16,48%). De los diagnósticas en nuestra población, contándose sólo con
27 pacientes incluidos en el grupo de riesgo intermedio, publicaciones que describen el desempeño diagnóstico
25 permanecieron en el mismo nivel de riesgo (92,59%) del perfil bioquímico y ecográfico en la investigación
y 2 fueron reclasificados como de riesgo elevado (7,41%). de la coledocolitiasis (26,27).
De los 78 pacientes clasificados como de riesgo
elevado según el control de laboratorio realizado, Desde la publicación de la guía clínica de la ASGE
67 pacientes presentaron coledocolitiasis en la CPRE en el 2010 se han elaborado 4 estudios en los que se
(85,90%). En el grupo de riesgo intermedio basado valora el rendimiento de los criterios propuestos en
en el segundo control de laboratorio que incluía distintas poblaciones. El primero de estos fue un estudio
40 pacientes, 21 presentaron una confirmación de prospectivo realizado por Korson et al. en la India en
la coledocolitiasis (52,50%). Tomando en cuenta el 2013, encontrándose tasas de rendimiento de las
las pruebas de laboratorio del segundo control, los categorías de riesgo elevado e intermedio similares a
criterios de la ASGE obtuvieron una sensibilidad de los descritos por la ASGE (Tabla 8) (14). Los siguientes
76,1% y una especificidad de 63,3% (Tabla 7). El OR estudios fueron retrospectivos y también se encontraron
para la presencia de coledocolitiasis en los pacientes tasas de rendimiento acordes a las sugeridas en la guía

Tabla 8. Evaluación del rendimiento de los criterios de la ASGE en otros países.

Total Coledocolitiasis No coledocolitiasis S E

RE 254 192 75,59% 62 24,41%
Korson (India - 2013) (14) 84% 40%
RI 77 38 49,35% 39 50,65%
RE 249 189 71,59% 75 28,41%
Rubin (EEUU - 2013) (28) ND ND
RI 193 102 40,96% 147 59,04%
RE 73 154 79,79% 39 20,21%
Magalhães (Portugal - 2015) (29) 86% 56.2%
RI 179 25 34,25% 48 65,75%
RE 319 99 55,31% 80 44,69% 47%* 73%/*
Adams (EEUU - 2015) (30) No RE 319 111 34,80% 208 65,20% 46%** 76%**
RE 91 69 75,82% 22 24,18% 78%** 27%*
Estudio actual (Perú – 2015)
RI 27 19 70,37% 8 29,63% 76%* 63%**
RE: riesgo elevado; RI: riesgo intermedio; S: sensibilidad de la categoría de riego elevado; E: especificidad de la categoría de riesgo elevado; *: con el primer set de laboratorio;
**: con el segundo set de laboratorio.

116 Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):111-9

Rendimiento en la predicción de coledocolitiasis Benites Goñi HE, et al

clínica. Tres estudios consideraron como prueba de por UST y la presencia de coledocolitiasis. Sin
referencia al resultado de la CPRE (14,28,29). En cambio, embargo, la medida de la dilatación del colédoco
Adams et al., basándose en que no todos los pacientes debe interpretarse de acuerdo a las características de
van a ser sometidos a CPRE, también utilizan a la paciente, como la edad, el índice de masa corporal
CPRM y a la USE como exámenes confirmatorios de y la presencia de colecistectomía previa (en este
coledocolitiasis (30). estudio excluidos) (36). Se ha descrito que la medida
del diámetro del colédoco puede variar en corto
En nuestro estudio el único predictor muy fuerte que tiempo y propiciar distintas mediciones en sucesivas
presentó asociación estadísticamente significativa con el pruebas posiblemente a fluctuaciones fisiológicas o
diagnóstico de coledocolitiasis fue la presencia de litiasis patológicas en la presión biliar (37). Además, algunos
en la vía biliar común mediante el uso de la UST. Esta autores señalan que el diámetro del colédoco
asociación se observó también en los estudios previos aumenta 1 mm cada 10 años desde los 60 años,
señalados en la Tabla 8. La UST es frecuentemente causando una dilatación leve en la vejez (38). Por
usada en caso de sospecha de coledocolitiasis pero todos estos motivos la dilatación de la vía biliar no
su exactitud diagnóstica es operador dependiente con es un parámetro determinante en el diagnóstico de
una sensibilidad que varía de 20-80% (31). coledocolitiasis, por lo que a va a requerir de otras
pruebas que corroboren la sospecha.
Varios artículos previos describen la utilidad
del uso del valor de las BT como predictor de Un hallazgo interesante en nuestro trabajo es que
coledocolitiasis (29). En nuestro trabajo no se encontró se presenta una asociación inversa y estadísticamente
asociación estadísticamente significativa con el significativa entre la variable PAB y la presencia de
diagnóstico de coledocolitiasis, resultado similar al que coledocolitiasis, similar a lo encontrado por Korsson
obtuvo Korson en su estudio (14). Al-Jiffry y Prachayakul et al. (14). Este resultado podría parecer contradictorio,
señalan que el único marcador bioquímico útil como debido a que se conoce que se requiere de la presencia
predictor de coledocolitiasis es la FA (32,33). Al-Jifrry de litiasis o de barro biliar obstruyendo el esfínter de
plantea la hipótesis de que en algunas poblaciones hay Oddi para el desarrollo de una PAB. En nuestra cohorte
una mayor prevalencia de patologías que puedan causar 21 de 118 pacientes presentaron PAB, 9 de los cuales
hiperbilirrubinemia como la hepatitis, drepanocitosis presentaron coledocolitiasis en la CPRE (42,86%). Folsch
o policitemia secundaria relacionada a la altura que et al. en un ensayo clínico controlado describieron que
pueden llevar a una confusión en el diagnóstico. En una CPRE temprana en el manejo de una PAB no mejora
nuestra muestra no se encontraron antecedentes la morbilidad ni la mortalidad en pacientes con BT <5
personales que puedan generar ese tipo de errores por mg/dL (39). Una explicación para este fenómeno es que
lo que suponemos que la falta de asociación entre el el material litiásico que causa la PAB generalmente es
valor de BT y el diagnóstico de coledocolitiasis pueda pequeño y pasa a través del esfínter de Oddi luego de
deberse a que en la mayoría de los casos el cálculo ya causar obstrucción, produciendo un resultado negativo
había migrado al momento de la CPRE condicionando al realizarse la CPRE.
una disminución de la BT. Frossard et al. describen una
tasa de migración espontánea de 20% en un mes, este Este es el primer estudio en esta parte del continente
fenómeno asociado en forma significativa al tamaño de orientado a evaluar el rendimiento de la guía clínica
la litiasis (34). Además, Saltztein y Prachayaku describen de la ASGE en el diagnóstico de coledocolitiasis. De
que el uso de predictores alcanza un mayor rendimiento acuerdo a esta guía, un paciente en la categoría de
en el diagnóstico dentro de los primeros 14 días y 7 días riesgo elevado tiene más del 50% de probabilidades
respectivamente (33,35). En nuestro estudio se consideró de presentar coledocolitiasis (13). En nuestro estudio,
como criterio de inclusión un periodo no mayor a 21 los pacientes categorizados dentro del grupo de
días para poder reclutar la mayor cantidad de pacientes riesgo elevado tuvieron coledocolitiasis en 75,82%
en el trabajo. de los casos. Estos resultados son consistentes con
la mayoría de trabajos encontrados en la bibliografía
El 85% de nuestros pacientes con CAA presentaron (Tabla 8). La sensibilidad tomando en cuenta el
coledocolitiasis en la CPRE, demostrando su primer y el segundo control de laboratorio fue de
importancia como predictor muy fuerte, aunque no se 78% y 76% respectivamente, valores similares a los
encontró asociación estadísticamente significativa con reportados en estudios previos, salvo el trabajo de
el diagnóstico de coledocolitiasis; hallazgos similares Adams et al. donde se describe una sensibilidad
a lo descrito en el estudio de Adams et al. (30). Este por debajo de 50% (30). La especificidad tomando
resultado podría deberse a que sólo 20 pacientes en cuenta el primer set de laboratorio fue de 27%
presentaron CAA en nuestro trabajo (16,95%). y mejoró a 63% considerando al segundo set de
laboratorio, alcanzando valores superiores a los
No se encontró asociación estadísticamente reportados por Korson y Magalhães pero similares a
significativa entre la dilatación de la vía biliar común los descritos por Adams et al. (14,29,30).
Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):111-9 117
 Rendimiento en la predicción de coledocolitiasis Benites Goñi HE, et al

Los pacientes en la categoría de riesgo intermedio restringió a pacientes sin otra anormalidad o enfermedad
tuvieron coledocolitiasis en la CPRE en 70,37% de los biliar concomitante que pueda alterar la evaluación en
casos, valor que es superior al esperado según la guía de la práctica clínica. Por tal motivo, nuestros hallazgos
la ASGE y los estudios reportados previamente (5-50%) corresponden al de una población sin enfermedad
(13,14, 28-30)
. Suponemos que esto pueda deberse a que hepática o biliar previa y sin antecedente de
parte de los pacientes pertenecientes a esta categoría colecistectomía. Segundo, puede existir cierto sesgo de
fueron evaluados inicialmente con CPRM o USE y en selección ya que no se llegó a incluir pacientes de riesgo
los casos en los cuales se llegó a detectar coledocolitiasis bajo, pacientes a quienes no se suele ni se debe realizar
mediante estas pruebas, fueron derivados a CPRE un CPRE de forma rutinaria, ocasionando posiblemente
terapéutica, siendo incluidos en nuestro estudio. una subestimación del verdadero valor predictivo
Caso contrario, en los que no se llegó a corroborar el negativo. Tercero, no se incluyó a pacientes de riesgo
diagnóstico presuntivo, se les eximió de la necesidad intermedio con CPRM negativa, que no requirieron
de CPRE y, por lo tanto, no fueron considerados en CPRE, por lo que la presencia de coledocolitiasis en
este trabajo. este grupo fue parecida porcentualmente al grupo
de riesgo alto. Una mejor aproximación del valor
Lo que es novedoso de este estudio y constituye predictivo negativo se podría realizar aplicando la CIO
una de sus fortalezas, es que resalta la importancia de forma rutinaria, lo que engrosaría la evaluación del
de los controles laboratoriales y recategorización de grupo de pacientes con riesgo bajo. No obstante, la
riesgo en la precisión de predicción de coledocolitiasis. fortaleza de nuestro estudio radica en la predicción
Como ya se ha descrito la coledocolitiasis es una de coledocolitiasis en el grupo de pacientes con riesgo
patología dinámica que demandaría no sólo una, sino elevado y en la observación de que la recategorización
evaluaciones constantes que agudicen el diagnóstico y del riesgo con exámenes seriados aumenta la precisión
posteriormente el tratamiento. Tras la recategorización, del instrumento diagnóstico.
el grupo de riesgo elevado alcanzó un rendimiento
predictivo de coledocolitiasis de 85,9% y el grupo de En conclusión, nuestro estudio confirma que los
riesgo intermedio un rendimiento de 52,5%, cifras predictores de coledocolitiasis y las categorías de
acordes a los parámetros propuestos por ASGE, pero riesgo propuestas por la ASGE, permiten predecir la
superiores a lo reportado en estudios previos (14,28-30). presencia de coledocolitiasis con aceptable precisión,
acorde con los estándares sugeridos por la misma
La aplicación de la guía clínica de la ASGE nos guía. Sin embargo, creemos que aún existe un sobre
permite enfocar a los pacientes siguiendo un modelo de número de CPREs diagnósticas, por lo que se debe
riesgo-beneficio. En nuestro estudio, los pacientes en la tomar esta investigación como un trabajo inicial para
categoría de riesgo elevado de coledocolitiasis, alcanzan seguir estudiando prospectivamente asociaciones de
una precisión diagnóstica acorde con lo propuesto factores predictores de coledocolitiasis que tengan una
por la ASGE y los estudios previos, lo que implicaría precisión mayor al 90%.
la realización de CPRE sin estudios adicionales. Sin
embargo, aún hay un número significativo de pacientes Fuente de financiamiento: El trabajo no contó con
con riesgo elevado a los que se les realiza la CPRE ningún tipo de financiamiento.
de forma innecesaria, debido a que la sensibilidad y
especificidad de los predictores actuales se encuentra Conflicto de intereses: Los autores declaran no
aún por debajo de valores ideales. Teniendo en cuenta tener conflicto de interés.
la tasa significativa de eventos adversos que se asocian
a la CPRE, los costos asociados al procedimiento y a sus REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
complicaciones, y la mayor disponibilidad de exámenes
1. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ. Choledocholithiasis:
auxiliares de alta exactitud como la USE y la CPRM, es evolving standards for diagnosis and management. World J
razonable encaminar nuestros esfuerzos a disminuir la Gastroenterol. 2006;12(20):3162-7.
cantidad de CPREs diagnósticas en la medida que sea 2. O’Neill CJ, Gillies DM, Gani JS. Choledocholithiasis:
posible. En la valoración riesgo-beneficio también tiene overdiagnosed endoscopically and undertreated
laparoscopically. ANZ J Surg. 2008;78(6):487-91.
que considerarse la experiencia de cada centro, pues 3. Dumot JA. ERCP: Current uses and less-invasive options.
hay algunos, como el nuestro, que es un hospital de Cleve Clin J Med. 2006;73(5):418-42.
referencia, con más de 500 CPREs por año, donde la tasa 4. Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Management of intrahepatic
de complicaciones registrada es pequeña. De cualquier stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1117-37.
5. Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J.
forma, parece lógico tener que redefinirse el punto de Complications of ERCP: A prospective study. Gastrointest
corte de 50% de probabilidad de coledocolitiasis, para Endosc. 2004;60(5):721-31.
categorizar a un paciente con riesgo elevado (30). 6. Caddy GR, Tham TCK. Gallstone disease: Symptoms, diagnosis
and endoscopic management of common bile duct stones.
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1085-101.
Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. Primero, 7. Giljaca V, Gurusamy K, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G,
para maximizar nuestra validez interna, el estudio se Štimac D, et al. Endoscopic ultrasound versus magnetic

118 Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):111-9

Rendimiento en la predicción de coledocolitiasis Benites Goñi HE, et al

resonance cholangiopancreatography for common bile duct 25. Domínguez L, Niño N, Rubio O, Valdivieso E, Rugeles S,
stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD011549. Sanabria Á. Desarrollo de un modelo para la predicción de
8. Petrov MS, Savides TJ. Systematic review of endoscopic coledocolitiasis: análisis e impacto de la discriminación de
ultrasonography versus endoscopic retrograde riesgo en el uso de recursos. Rev Med. 2011;33(3):160-75.
cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. 26. Llatas J, Hurtado Y, Frisancho O. Coledocolitiasis en el
Br J Surg. 2009;96(9):967-74. Hospital Edgardo Rebagliati Martins (2010-2011): incidencia,
9. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman factores de riesgo, aspectos diagnósticos y terapéuticos. Rev
ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic biliary Gastroenterol Peru. 2011;31(4):324-9.
sphincterotomy. N Engl J Med. 1996;335(13):909-18. 27. Parra V, Vargas G, Astete M, Valdivia M, Morán L, Nuñez N, et
10. Anderson MA, Fisher L, Jain R, Evans JA, Appalaneni V, Ben- al. Predictores de Coledocolitiasis en población de alto riesgo
Menachem T, et al. Complications of ERCP. Gastrointest sometida a Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica
Endosc. 2012;75(3):467-73. en el Hospital Arzobispo Loayza. Rev Gastroenterol Peru.
11. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C, 2007;27(2):161-71.
Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: 28. 28. Rubin M, Thosani N, Tanikella R, Wolf D, Fallon M,
a meta-analysis of test performance in suspected biliary Lukens F. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
disease. Ann Intern Med. 2003;139(7):547-57. for suspected choledocholithiasis: testing the current
12. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: a meta- guidelines. Dig Liver Dis. 2013;45(9):744-9.
analysis of test performance in suspected choledocholithiasis. 29. 29. Magalhães J, Rosa B, Cotter J. Endoscopic retrograde
Gastrointest Endosc. 2008;67(2):235-44. cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis:
13. Maple J, Ben-Menachem T, Anderson M, Appalaneni V, From guidelines to clinical practice. World J Gastrointest
Banerjee S, Cash B, et al. The role of endoscopy in the Endosc. 2015;7(2):128-34.
evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointestinal 30. Adams M, Hosmer A, Wamsteker E, Anderson M, Elta G,
endoscopy. Gastrointest Endosc. 2010;71(1):1-9. Kubiliun N, et al. Predicting the likelihood of a persistent bile
14. Sethi S, Krishnan S, Korson AS, Chuttani R, Pleskow DK, duct stone in patients with suspected choledocholithiasis:
Berzin TM, et al. Prospective validation of ASGE criteria for accuracy of existing guidelines and the impact of laboratory
the evaluation of suspected choledocholithiasis [abstract]. J trends. Gastrointest Endosc. 2015;82(1):88-93.
Gastroenterol Hepatol. 2013;28 Suppl 3:18. 31. Mandelia A, Kumar Gupta A, Kumar Verma D, Sharma S. The
15. Moons KGM, Kengne AP, Grobbee DE, Royston P, Vergouwe value of Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography
Y, Altman DG, et al. Risk prediction models: II. External (MRCP) in the detection of choledocholithiasis. J Clin
validation, model updating, and impact assessment. Heart. Diagnostic Res. 2013;7(9):1941-5.
2012;98(9):691-8. 32. Al-Jiffry B, Elfateh A, Chundrigar T, Othman B, AlMalki O,
16. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Rayza F, et al. Non-invasive assessment of choledocholithiasis
Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis--2012: in patients with gallstones and abnormal liver function. World
revision of the Atlanta classification and definitions by J Gastroenterol. 2013;19(35):5877-82.
international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11. 33. Prachayakul V, Aswakul P, Bhunthumkomol P, Deesomsak M.
17. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi Diagnostic yield of endoscopic ultrasonography in patients
T, Pitt HA, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity with intermediate or high likelihood of choledocholithiasis:
grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary a retrospective study from one university-based endoscopy
Pancreat Sci. 2013;20(1):24-34. center. BMC Gastroenterol. 2014;14(1):165-70.
34. Frossard JL, Hadengue A, Amouyal G, Choury A, Marty O,
18. Sun XD, Cai XY, Li J Da, Cai XJ, Mu YP, Wu JM. Prospective study
Giostra E, et al. Choledocholithiasis: a prospective study of
of scoring system in selective intraoperative cholangiography
spontaneous common bile duct stone migration. Gastrointest
during laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol.
Endosc. 2000;51(2):175-9.
2003;9(4):865-7.
35. Saltzstein EC, Peacock JB, Thomas MD. Preoperative
19. Topal B, Fieuws S, Tomczyk K, Aerts R, Van Steenbergen W,
bilirubin, alkaline phosphatase and amylase levels as
Verslype C, et al. Clinical models are inaccurate in predicting
predictors of common duct stones. Surg Gynecol Obstet.
bile duct stones in situ for patients with gallbladder. Surg
1982;154(3):381-4.
Endosc Other Interv Tech. 2009;23(1):38-44.
36. Daradkeh S, Tarawneh E, Al-Hadidy A. Factors affecting
20. Khalfallah M, Dougaz W, Bedoui R, Bouasker I, Chaker Y,
common bile duct diameter. Hepatogastroenterology.
Nouira R, et al. Validation of the Lacaine-Huguier predictive
2004;52(66):1659-61.
score for choledocholithiasis: prospective study of 380 37. Mueller PR, Ferrucci JT, Simeone JF, VanSonnenberg E, Hall
patients. J Visc Surg. 2012;149(1):e66-72. DA, Wittenberg J. Observations on the distensibility of the
21. Lledó J, Cirión J, Gallud A, Andújar R. Elaboración de un score common bile duct. Radiology. 1982;142(2):467-72.
predictivo preoperatorio de coledocolitiasis. Gastroenterol 38. Bachar GN, Cohen M, Belenky A, Atar E, Gideon S. Effect
Hepatol. 2014;37(9):511-8. of aging on the adult extrahepatic bile duct: a sonographic
22. Menezes N, Marson LP, DeBeaux AC, Muir IM, Auld study. J Ultrasound Med. 2003;22(9):879-82.
CD. Prospective analysis of a scoring system to predict 39. Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W.
choledocholithiasis. Br J Surg. 2000;87(9):1176-81. Early ERCP and papillotomy compared with conservative
23. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, treatment for acute biliary pancreatitis. The German
Clarke JR, et al. Predictors of common bile duct stones prior Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med.
to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 1997;336(4):237-42.
1996;44(4):450-5.
24. Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, Ghitulescu G, Steinmetz O, Correspondencia:
Pham C, et al. Useful predictors of bile duct stones in patients Harold Eduardo Benites Goñi
undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Calle Amadeus Mozart 143, San Borja
Treatment Group. Ann Surg. 1994;220(1):32-9. E-mail: [email protected]

Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):111-9 119