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CÓDIGO:
FORMATO DE INVESTIGACION DE ENFERMEDAD LABORAL F-5-6-14
VERSIÓN:
0-06-08-2014
PROCEDIMIENTO RELACIONADO: HIGIENE Y SEGURIDAD
PÁGINAS:
INDUSTRIAL
1 de 1

1. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre del Trabajador:

Puesto de trabajo: Cargo:

Identificación: Antigüedad (años y meses):

ARL afiliado: EPS afiliado:

2. DATOS DE LA ENFERMEDAD

Grupo de enfermedad profesional A B C D E F Subgrupo:

A Producidas por agentes químicos D Infecciosas y parasitarias

Grupos de enfermedades B Enfermedades de la piel E Producidas por agentes físicos
profesionales:
C producidas por inhalación de sustancias F Enfermedades sistemáticas

Descripcción de la enfermedad profesional y el cuadro clínico que ha presentado:

Fecha de diagnóstico: Caso inicial Recaida Número de recaida:

Grado de lesión: Leve Grave Muy grave Mortal

Causo incapacidad temporal: Si No Fecha de la incapaciad Temporal:

Diagnóstico médico: Enfermedad profesional Periodo de observación por enfermedad profesional

Nombre del médico que establece el diagnóstico:

Pruebas diagnósticas utilizadas

Profilaxis Vacunaciones Quimioprofilaxis

Pruebas complementarias

Estudios serológicos:

Intradermorreacciones:

Cultivos:

Otras Pruebas:

Por igual cuadro clínico ¿ha tenido previamente algún episodio de IT Incapacidad temporal, por Si No
contingencia común?

Número de trabajadores en el puesto de trabajo o en puestos similares:

Relación de trabajadores en estos puestos que han presentado la misma enfermedad en alguna ocasión
Nombre y Apellidos Año de diagnóstico

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PROCEDIMIENTO RELACIONADO: HIGIENE Y SEGURIDAD

PÁGINAS:
INDUSTRIAL
1 de 1

3. DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO

Descripcción de la tareas y tiempos de dedicación a cada una de ellas

Tiempo de dedicación Relación con la E.P
Tares del puesto de trabajo muy
>2/3 2/3 -1/3 <1/3 probable poco probable
problable

Medidas preventivas establecidas en el puesto de trabajo relacionadas con la Enfermedad Profesional, en estudio:

Formación e información: Protección colectiva:

Vigilancia Epidemiológica de salud Potección individual:

Organización del trabajo:

Mediciones de Higiene Industrial realizadas: (Ruido, iluminación , partículas suspendidas, gases)

Fecha último reconocimiento periódico: Fecha último reconocimiento periódico:

Protocolos aplicados y mediciones: Protocolos aplicados y mediciones:

Periodicidad de los protocolos: Periodicidad de los protocolos:

4. ANALISIS DE LAS CAUSAS

4.1 CAUSAS RELATIVAS A LA EXPOSICIÓN

Agentes químico,inhalación de sustancias cutanes y afecciones cutaneas

Posibles
Tiempo de Exposiciones accidentales
Identificación de agentes infecciosos Grupo de mecanismos de
exposición previas relacionadas con la
relacionados con la EP agentes transmisión. Vía de
(horas/ día) EP
entrada

Agentes biológicos
Posibles
Tiempo de Exposiciones accidentales
Identificación de agentes infecciosos Grupo de mecanismos de
exposición previas relacionadas con la
relacionados con la EP agentes transmisión. Vía de
(horas/ día) EP
entrada

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PROCEDIMIENTO RELACIONADO: HIGIENE Y SEGURIDAD

PÁGINAS:
INDUSTRIAL
1 de 1
Agentes físicos

Tiempo de Exposiciones accidentales

Identificación de agentes infecciosos Grupo de Parte del cuerpo
exposición previas relacionadas con la
relacionados con la EP agentes expuesta
(horas/ día) EP

Posturas forzadas, movimientos repetidos y vibraciones

a. Posturas

b. Movimientos repetidos

Ciclos de trabajo menores a 30 segundos Tareas en las que durante el 50% del ciclo se realizan
movientos similares

c. manipulación manual de cargas (solo para pesos superiores a 3 kg)

Tarea Giro
Levantamiento Empuje Peso: Agarre bueno
Frecuencia (Levantamientos/minuto): Agarre regular SI
Arrastre Transporte Tiempo de exposición: Agarre malo NO

d. Factores de la organización e. Aplicación de fuerzas

Sobrecarga de trabajo Ligero

Ausencia de pausas Moderado

Falta de control sobre la tarea Duro

Trabajo monotono Muy duro

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PROCEDIMIENTO RELACIONADO: HIGIENE Y SEGURIDAD

PÁGINAS:
INDUSTRIAL
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f. Utilización de herramientas vibrátiles (mano brazo)

Tipo de herramienta Nivel de aceleración mts² Tiempo de exposición Fecha de medición

Agentes carcinogénicos

Tiempo de Exposiciones accidentales

Identificación de agentes infecciosos Grupo de Parte del cuerpo
exposición previas relacionadas con la
relacionados con la EP agentes expuesta
(horas/ día) EP

4.2 CAUSAS RELATIVAS A LA GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

Establecer las deficiencias que han podido intervenir en la aparición de la Enfermedad Profesional.

No Existe pero es
Factores causantes Observaciones
existe inadecuado
EVALUACION DE RIESGO DEL PUESTO DE TRABAJO /TAREA

Valoración del riesgo

Procedimiento utilizado

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA ELIMINAR O REDUCIR EL RIESGO

Adopción de medidas de prevención en el origen

Formación / Información específica respecto al riesgo

procedimientos e instrucciones de trabajo

Protección colectiva

Equipos de protección personal

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA ELIMINAR O REDUCIR EL RIESGO

Controles periódicos en el puesto de trabajo / Tarea de:
Condiciones ambientales

Seguimiento de instrucciones de trabajo

Mantenimiento periódico preventivo en el puesto / tarea de :

Equipos de trabajo, herramientas, máquinas
Equipos de protección colectiva e individual
Vigilancia sanitaria periódica de la salud del trabajador:
Aplicación de protocolo Sanitario Especpifico

INTEGRACION DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA

Al adquirir los equipos de trabajo, herramientas,
productos
Al diseñar el puesto o establecer el método de trabajo

Al detectar daños para la salud en el puesto /tarea.

OTROS DASTOS DE INTERES:

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PROCEDIMIENTO RELACIONADO: HIGIENE Y SEGURIDAD

PÁGINAS:
INDUSTRIAL
1 de 1

4.3 CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN DE LAS CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL

Considerando las causas relativas a la exposición y las causas relativas a la gestión de la prevención que se han
señalado, emitir un juicio identificando las causa principales que han originado estas enfermedad

5. MEDIDAS A IMPLEMENTAR EN EL PUESTO DE TRABAJO PARA EVITAR LA APARICIÓN DE NUEVOS CASOS

Es adecuado que cada causa identificada genere al menos una acción correctiva.

RESPONSABLE DE LA FECHA DE
MEDIDAS CORRECTIVAS A APLICAR
IMPLEMENTACIÓN IMPLEMENTACION

Prevención en el origen:

Evaluación específica del riesgo:

Organización del puesto de trabajo:

Protección colectiva:

Protección Individual :

Formación / Información:

Vigilancia sanitaria específica de salud:

Otras acciones para la mejora de la gestión:

Fecha de investigación:

6. EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRE CARGO FIRMA

7. PERSONAS ENTREVISTADAS
NOMBRE CARGO FIRMA

8. SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES CORRECTIVAS IMPLEMENTADAS

SEGUIMIENTO RESPONSABLE FECHA

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INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

IMPORTANTE: Este formato debe ser diligenciado en procesador de texto o esfero negro con letra legible y posteriormente impreso para firma.

1. DATOS DEL TRABAJADOR: Diligencie el nombre del trabajador que reportó la enfermedad laboral, su identificación y los demás datos correspondientes
solicitados en el primer item del formato.

2. DATOS DE LA ENFERMEDAD: Diligencie los datos correspondientes a la información recibida por el diagnostico médico.

3. DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO: Describa las tareas y tiempos de dedicación en el puesto de trabajo, la medidas preventivas establecidas en el puesto
de trabajo relacionadas con la enfermedad profesional, mediciones de higiene industrial si se han realizado en el lugar de trabajo de la persona que
reporta enfermedad laboral.

4. ANALISIS DE CAUSAS: Se analizarán primero las causas relativas a la exposición, como agentes químicos, agentes biológicos, agentes físicos, posturas
forzadas, agentes carcinógenicos ( cancerigeno); segundo se analizarán las causas relativas a la gestión de la prevención y finalmente se mencionan las
conclusiones de la investigación de las causas de la enfermedad laboral.

5. MEDIDAS A IMPLEMENTAR: Revisar cual es la causa que especifica que esta generando la enfermedad profesional, y a esta causa escribirle por lo
menos una accion correctiva buscando uno la prevencion de las causas de nuevas enfermedad y dos la correcccion de las causas de enfermedad
presentadas.
6. EQUIPO INVESTIGADOR: Diligencie la fecha en la que se realizó la investigación, escriba los nombres de las personas que participaron en la
investiganción de la enfermedad.
7. PERSONAS ENTREVISTADAS: Diligencie los nombres de las personas entrevistadas para la investigación de la enfermedad.

8. SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES CORRECTIVAS IMPLEMENTADAS: Defina una fecha de seguimiento y un responsable a ejecutar las acciones propuestas
para la correccion de la enfermedad profesional analizada anteriormente.

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