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    Dadafda

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    Danilo Josue Borja Villalva
    Este documento presenta la nota de ingreso al servicio de cirugía oral y maxilofacial de Daniela Denisse González Robledo de 4 meses de edad. Se describe su antecedente de labio hendido completo unilateral izquierdo desde la cuarta semana de gestación, así como sus antecedentes familiares y personales. La exploración física no muestra otras anomalías y el diagnóstico es labio hendido completo unilateral izquierdo, con un plan de tratamiento que incluye valoración por cirugía maxilofacial y odontopediatría.

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    Escuela Nacional de Estudios Superiores, Unidad León.

    Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial


    Conforme a la NOM-168-SSA1-1998
    y a la NOM-013-SSA2-2006

    NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL


    FECHA: 16-04-18
    NOMBRE DEL PACIENTE: DANIELA DENISSE GONZALEZ ROBLEDO
    SEXO Y EDAD: FEMENINO 4 MESES
    FECHA DE NACIMIENTO: 9-DICIEMBRE-2017
    DIRECCIÓN: CANAL DEL NORTE 206 COLONIA BALCONES TULIPANES LEON, GTO
    TELÉFONO: CELULAR 4775494072 MADRE, 4731346538 PADRE
    MADRE:BLANCA ESTELA ROBLEDO ROCHA , 23 AÑOS, AMA DE CASA.
    PADRE: VICTOR VICENTE GONZALEZ VALDEZ , 26 AÑOS,OBRERO.
    REMITIDA POR: DIF DE LEON
    CURP: GORD171209MGTNBNA8

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
    MADRE: INTERROGADOS Y NEGADOS
    ABUELA MATERNA: FINADA, INTERROGADOS Y NEGADOS
    ABUELO MATERNO: FINADO, INTERROGADOS Y NEGADOS.
    PADRE: VIVO, INTERROGADOS Y NEGADOS
    ABUELO PATERNO: VIVO, INTERROGADOS Y NEGADOS.
    ABUELA PATERNO: VIVA, INTERROGADOS Y NEGADOS.

    ANTECEDNETES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

    PRENATALES: MADRE 1 GESTA, 1 PARTOS, PRODUCTO 1 DE 1 , MADRE 23 AÑOS DE EDAD AL EMBARAZO DE 41 SEMANAS
    DE GESTACIÓN, CON CONTROL PRENATAL EN CENTRO DE SALUD UNA VEZ AL MES, ALIMENTACIÓN BALANCEADA Y
    SUFICIENTE EN CANTIDAD Y CALIDAD DURANTE EL EMBARAZO. NIEGA TABAQUISMO Y CONSUMO DE BEBIDAS
    ALCOHOLICAS DURANTE EL EMBARAZO. MADRE REFIERE SABER DE EMBARAZO A PARTIR DEL SEGUNDO MES DE
    GESTACION.

    PERINATALES: PARTO NORMAL


    NO AMERITA HOSPITALIZACIÓN. DADA DE ALTA AL DÍA SIGUIENTE DEL PARTO.
    3.100KG AL NACIMIENTO

    ALIMENTACION
    SENO MATERNO: NO
    FÓRMULA A PARTIR DEL 1º DÍA DE NACIDA.

    DENTICIÓN
    NO PRESENTA DENTICIÓN

    HABITAT

    ORIGINARIO Y RESIDENTE DEL MUNICIPIO DE LEÓN, GUANAJUATO. VIVE EN CASA, DE FAMILIARES DEL PADRE (PROPIA)
    CONSTRUIDA DE MATERIAL PERDURABLE, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZNACION,
    ZOONOSIS POSITIVA. VIVE CON 9 PERSONAS EN LA MISMA CASA, 6 ADULTOS, 3 NIÑOS.

    HIGIENE

    NO REALIZA HIGIENE EN CAVIDAD ORAL . BAÑO CADA TERCER DIA, CAMBIO DE VESTIMENTA DIARIO.
    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

    QUIRURGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS


    ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
    TRASNFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

    PADECIMIENTO ACTUAL:

    INICIA SU PADECIMIENTO DURANTE LA CUARTA SEMANA DE VIDA INTRAUTERINA CON FALTA DE UNION DEL PROCESO
    FRONTONASAL CON LOS NASALES LATERALES, PRESENTANDOSE AL NACIEMINTO COMO LABIO HENDIDO COMPLETO
    UNILATERAL IZQUIERDO

    EXPLORACIÓN FÍSICA
    INSPECCIÓN GENERAL
    EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, ALERTA, ACTIVO , REACTIVO, ADECUADA PRESENTACION PERSONAL,
    ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL, SIN ALTERACIONES SENOPERCEPTIVAS, CON MOVIMIENTOS ESPONTANEOS Y LIBRES
    PESO: 4.200 KG
    TALLA: 52CM

    PIEL
    ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACION DE TEGUMENTOS
    SIN PRESENCIA DE ERUPCIONES, DESCAMACIONES O ULCERACIONES, EDEMA, NÓDULOS, EQUIMOSIS

    EXPLORACIÓN FÍSICA SEGMENTARIA:


    CABEZA: NORMOCEFALO , CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DEL PELO, CORRECTA IMPLANTACIÓN DE PABELLONES
    AURICULARES, CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES, MEMBRANAS TIMPÁNICAS INTEGRAS. PUPILAS
    ISOCORICAS Y NORMOREFLEXICAS

    EXPLORACION INTRAORAL:
    ADECUADA HIDRATACION Y COLORACION DE MUCOSAS. LENGUA CON ADECUADA HIDRATACION

    CUELLO: CILÍNDRICO, CON TRÁQUEA CENTRAL Y MÓVIL, CON PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES, HOMÓCROTOS Y
    SINCRÓNICOS A LOS RADIALES.

    TÓRAX: NORMOLINEO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN CONSERVADOS, CAMPOS PULMONARES


    LIMPIOS CON ADECUADA VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN PRESENCIA DE
    FENÓMENOS AGREGADOS.

    EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, SENSIBILIDAD CONSERVADA. NO HAY


    ALTERACIONES EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO
    .
    NEUROLÓGICA: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA SIN ALTERACIONES

    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

    LABIO HENDIDO COMPLETO UNILATERAL IZQUIERDO

    PLAN DE TRATAMIENTO:
    i. VALORACION POR CIRUGIA MAXILOFACIAL
    ii. VALORACION POR ODONTOPEDIATRIA

    PRONÓSTICO:
    FAVORABLE PARA LA VIDA Y PARA LA FUNCIÓN.

    NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORÓ ESTA NOTA DE INGRESO: R1 DANILO JOSUE BORJA VILLALVA
    NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR: MADRE: BLANCA ESTELA ROBLEDO ROCHA.

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