Caso Clínico No 2

Caso Clínico No.
13
Enviado por: Dres. Roberto Alvarado Molina, Manuel López Varela,

Juan José de la Cruz Malagón. Hospital Regional, IMSS, Morelia, Michoacán,
México.
Ficha de Identificación:
Nombre: JMCV. Sexo: Masculino. Edad: 52 años. Estado civil: Casado.
Nacimiento: Morelia, Michoacán. Residencia: Morelia, Michoacán. Ocupación:
Técnico pensionado de la CFE.
Antecedentes Hereditarios y Familiares: Interrogados y negados.
Antecedentes Personales no Patológicos:
Medio socioeconómico bajo. Hábitos higiénicos adecuados. Tabaquismo
positivo desde los 16 años de edad con IT 36. Alcoholismo positivo desde los
17 años ingiriendo cada 8 días bebidas embriagantes durante 2-3 días.
Toxicomanías negadas. Alimentación regular en cantidad y calidad.
Antecedentes Personales Patológicos:
Traumáticos, alérgicos, quirúrgicos y transfusionales negados. Padecimientos
crónico degenerativos, infectocontagiosos o neoplásicos negados. Tosedor
crónico desde hace 8 meses, multitratado.
Motivo de Ingreso al Hospital:
Ingreso el día 15/02/00. Lo inicia hace 3 días al presentar disnea posterior a
esfuerzo físico, que se acompañó de tos productiva, no cianozante ni
emetizante, en accesos. Esputo blanquecino que posteriormente se tornó
verde (antecedido de coriza). La disnea fue aumentando hasta presentarse en
reposo. Al cuadro se agregó hipertermia no cuantificada así como dolor
torácico tipo pleurítico y tos cianozante. Ortopnea con uso de 4 almohadas.
Acude al servicio de urgencias del hospital donde se le inicia manejo con
oxígeno, esteroides, xantinas y antibiótico, presentando remisión parcial del
cuadro y es ingresado al servicio de Medicina Interna para continuar con su
manejo. Actualmente, con disnea de reposo y tos que se exacerba al hablar.
Refiere también pérdida de peso de 9 kg en 1 mes. Su familiar come
nta que desde hace 3 años, el paciente presenta ligera debilidad muscular que
le dificultaba trabajar, acentuándose hace 1 año, notando además, pérdida de
la masa muscular.
Exploración Física:
El día 15/02/00. Paciente masculino, ectomórfico, 50 kg, estatura 167 cm, TA
120/70 mmHg, FC 70x’, FR 40x', Temp 37ºC. Conciente, intranquilo, orientado,
palidez de piel y tegumentos (++) y bien hidratado. Ojos con pupilas isocóricas
e isométricas, ONG sin alteraciones. Cuello largo, con pulsos simétricos, no
adenomegalias, tiroides no palpable. Tórax brevilíneo
, visualización de toda la parrilla costal, uso de músculos accesorios de la
respiración. Amplexión y amplexación simétricas y disminuidas. Frémito vocal
disminuido, percusión por hiperclaridad pulmonar, pectoriloquia. Se ausculta
disminución considerable de murmullo vesicular en forma universal, con
algunos estertores roncantes trasmitidos escasos, no se integra síndrome de
condensación. Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin fenómenos
agregados. Abdomen excavado, peristalsis presente, no doloroso a la
palpación; no visceromegalias. Extremidades con atrofia muscular
generalizada sin tejido adiposo. Se evidencia debilidad, en especial de
hemicuerpo izquierdo, fuerza 3/5, sin embargo, el lado derecho lo moviliza bien
4/5. Presencia de fasciculaciones en las 4 extremidades, siendo más evidentes
en miembro torácico izquierdo. Tono muscular conservado. Reflejos
osteotendinosos presentes con disminución en patelar y aquíleo izquierdo.
Llenado capilar de 2 segundos, cianosis distal. Pulsos periféricos presentes
simétricos. Neurológicamente íntegro.
Exámenes de Laboratorio:
El día 15/02/00. Gasometría arterial: pH 7.384, PCO2 60.2, PO2 70, HCO3
38.2, CO2T 38.2, EB 9.4, SatO2 93%. Otros exámenes (19/02/00): Na 138, K
6.50, Cl 114, suero hemolizado +++, Hb 13.2 gr/dl, Hto 32, CMHC 32, TP 12.0”
100%, TPT 23.4”/28”, glicemia 124 mg/dl, urea 43, BUN 20, creatinina 0.5
Radiografía de tórax: Comentada en la sesión.
Evolución:
16/02–18/02. Manejo con esteroide, beta agonista y xantinas. Persiste la

dificultad respiratoria, polipnea, con ausencia de murmullo vesiculat en bases
de tórax. Se solicita interconsulta a Neurología.
19/02. Agudización de la insuficiencia respiratoria (hipoxemia, AR). Paciente
intranquilo, desorientado. Se ajustan brondocilatadores. (12:45) Deterioro de la
mecánica respiratoria, FR 65x’, FC 120x’, pH 7.255, PCO2 45.4, PO2 58,
HCO3 20.4, CO2T 21.7, EB -6, SatO2 80%. Deterioro neurológico. Se intuba,
sin complicaciones. Inicia apoyo con ventilador de presión tipo Bennet.
Gasometría 20 minutos después: pH 7.545, PCO2 36.6, PO2 75, HCO3 32.1,
CO2T 33.3, EB 9.8, SatO2 96.6%. Se reporta muy grave.
20/02. Inestabilidad hemodinámica. TA 90/50 mmHg, manejo con aminas.
21/02. Interconsulta con Neurología: Reflejos osteotendinosos aumentados,
fasciculaciones evidentes e intensas. Se sospecha ELA. Sugiere VCN, EMG,
IRM y CPK.
22/02–04/03. Evolución tórpida, mejores cifras de TA, se inicia alimentación
por sonda naso-yeyunal. Interconsulta con otorrinolaringología para realización
de traqueostomía, realizada el 29/02. Resistencia al ventilador. Cefalea, dolor
retroesternal, movilización en cama. Estable, mismo manejo.
05/03–16/03. Disuria, orina turbia. Persisten datos de intoxicación oxémica.
Inhaloterapia aconseja cambiar a ventilador volumétrico. Presenta además
abundante secreción por cánula de traqueostomía. Se sugiere gastrostomía
para permitir cierre del estoma, 1ª interconsulta con cirugía general. Mejor
fuerza inspiratoria (-10 cmH2O), aunque no es la adecuada para destete.
Interconsulta y manejo por SAM. Perfil nutricional anormal.
17/03–27/03. Dolor retronasal y retrofaríngeo, acúmulo de secreciones por
estoma, que no permite cicatrizar el estoma. Mejor mecánica respiratoria así
como fuerza muscular. Hay aún fasciculaciones. Se inicia manejo con
ventilador volumétrico. El día 20/03, el servicio de Cirugía General sugiere
realizar gastrostomía por vía endoscópica. Transfusión de 1 paquete globular.
28/03–02/04. Realización de gastrostomía tipo Stanm. Posteriormente con
náuseas y vómito en “posos de café”; se permeabiliza sonda. Buena tolerancia
de dieta por la sonda.
03/ 04–05/04. Distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales, dolor
cólico, salida de material glerobiliar por sonda de gastrostomía. ES anormales.
06/04–16/04. Interconsulta con SAM. Apoyo con dieta polimérica de 29.7 g de
proteínas y 750 calorías. Cambio de peso de 21.43% y desnutrido
marasmático con leve edema en partes declives. Dieta de 1831 calorías con
78 g de proteínas. Salida de secreción por herida quirúrgica. Corrección de K.
Pico febril (09/04) con foco infeccioso pulmonar. Destete de ventilador difícil
(tolera sólo 1 hr y media).
17/04–20/04. Recambio de sonda de traqueostomía por una de calibre más
pequeño. Tolera ya 4 hrs sin ventilador volumétrico. Extremidades con mejor
fuerza muscular 5/5.
21/04–09/05. Presenta dificultad respiratoria súbita, sibilancias diseminadas,
asociadas a broncoespasmo, se inicia manejo con broncodilatadores, con poca
respuesta al efecto. Se realiza aspiración de secreciones extensa y hay
mejoría. Se continúa destete favorable. Se inicia dieta líquida y se escala a
dieta blanda con buena tolerancia. Mejor entrada de aire a campos
pulmonares, buena fuerza muscular. Se valora realización de biopsia
muscular.
10/05-18/05. No tolera estar sin oxígeno para la realización de
electromiografía. La debilidad muscular no permite adecuada deambulación y
bipedestación.
19/05. Se realiza biopsia de músculo deltoides. Ya camina con ayuda, sin
alteraciones de la marcha. Fuerza de miembros torácicos 5/5. Tolera casi las
24 hrs. sin ventilador; mejoría en su estado nutricional. Dieta elemental de
1200 calorías con 45.6 g de proteínas. El servicio de Inhaloterapia sugiere
continuar con alternancia de nebulizador 6 x 6 hrs., broncodilatadores para
disminuir obstrucción y, en base a resultados de biopsia y electromiografía,
intentar decanulación y apoyo ventilatorio no invasivo intermitente.
31/05. Pendiente electromiografía el 01/06 y reporte histopatológico de biopsia
de músculo, pues se van a hacer cortes longitudinales y transversales.

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