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    Historia Clínica Psiquiátrica - Farmacodependencia Scribd

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    Erik Zapata Pinillos
    Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 21 años que desea rehabilitarse de su adicción a la heroína. Refiere haber iniciado el consumo de sustancias a los 17 años y haber empeorado su adicción a heroína hace dos años. El examen físico y mental no muestran anomalías importantes.

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 21 años que desea rehabilitarse de su adicción a la heroína. Refiere haber iniciado el consumo de sustancias a los 17 años y haber empeorado su adicción a heroína hace dos años. El examen físico y mental no muestran anomalías importantes.

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    Historia Clínica Psiquiátrica - Farmacodependencia scribd

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 21 años que desea rehabilitarse de su adicción a la heroína. Refiere haber iniciado el consumo de sustancias a los 17 años y haber empeorado su adicción a heroína hace dos años. El examen físico y mental no muestran anomalías importantes.

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    c  

        

    Luisa Velez Velez y Erik Zapata Pinillos

        Abril 29 de 2011.


     
       
    

    Nombre: xxxxx Identificación: No fue solicitada


    Edad: 21 años Religión: Cristiana
    Sexo: femenino Raza: Caucásica
    Natural: Barranquilla Escolaridad: Bachiller académico
    Residente: Soledad Ocupación: Ninguna
    Procedente: Barranquilla Estado civil: Soltera
    Fuente: Primaria Confiabilidad: Regular

     
    
    El paciente refiere µquiero rehabilitarme¶.

    c  
     
    Paciente refiere que hace aproximadamente un mes le comentó a su madre que tenía
    muchos deseos de dejar la adicción a la heroína, motivada por los efectos que ésta le
    producía tales como: necesidad imperante y permanente de estar consumiendo (µera
    como una esclavitud¶); euforia y placer abrupto después de consumir seguido de una
    sensación de disconfort total, de dolores musculares y abdominales que le molestaban
    mucho cuando se pasaba el efecto de la sustancia; también la motivó el daño que ella
    cree le hace a su madre, el sufrimiento que ella ve en su madre por causa de ella y la
    pobre prospección que ella ve de sí misma si sigue consumiendo. Motivo por el cual
    consulta luego de varias solicitudes para ser internada pero sin poder conseguir cupo.
    p
    
     
     
    
    Patológicos
    Infancia: Niega
    Quirúrgicos: Niega
    Hospitalizaciones: En Noviembre de 2010 por igual cuadro, con duración de 2 meses.
    Transfusionales: Niega
    Farmacológicos: Niega
    Tóxicos: refiere consumo de sustancias ilegales. Inició con marihuana y extasis a los 17
    años, las cuales consumía de manera ocasional. Hace 2 años inició el consumo de
    heroína aspirada y luego intravenosa. El consumo de heroína era según necesidad.
    Alergicos: Niega
    Ambiental: Ninguna.
    Gineco-obstetricos
    Menarquia a los 12 años
    FUM: Enero de 2011
    Vida sexual activa y estimula el uso de protección por medio de métodos de barrera
    (Condón) a su pareja sexual.
    Psiquiátricos
    Niega
    Legales
    Niega.

    c   
    
    Explica una concepción y nacimiento normales, aunque refiere que para el momento de
    su nacimiento sus padres ya se habían divorciado. En sus estudios escolares tuvo
    buen rendimiento, sentía afinidad por español e inglés y no le gustaba matemáticas. Al
    terminar sus estudios de bachillerato, intentó estudiar comercio en una institución
    técnica, pero se retiró porque no se sentía a gusto con eso. Luego se inscribió en
    Hoteleria y Turismo, pero no asistía a su curso debido a que se iba con sus amigos a
    consumir.

    En cuanto a sus relaciones interpersonales, refiere que su primer novio fué a los 15
    años. El novio consumía marihuana y éxtasis, pero nunca le permitió que consumiera
    también, solamente le enseño a fumar cigarrillo. Con él tuvo su primera relación sexual.
    Cuando él viajó al exterior, la paciente refiere que los amigos de su novio la acogieron
    en su grupo y gracias a ellos ella se inició en el consumo tal y como ya fue descrito.
    También comenzó a asistir a fiestas de música electrónica por influencia del grupo de
    amistades y en ese contexto inició su consumo.

    Refiere una relación distante con su madre, la cual no le brindaba atención ni mucho
    cariño, hasta cuando supo la adicción de su hija por la cual empezó a interesarse mas
    por ella y mostrar mas responsabilidad como madre. La relación con su padre también
    ha sido distante y refiere que él solo le da dinero sin prestarle la atención que ella
    quiere de su parte.

    Tiene historia de varios hurtos menores.

    
     
    
    
    Refiere que la relación con sus padres le afectó mucho y que le hubiese gustado
    mucho compartir mas con ellos y tener mayor cercanía. También explica que la relación
    de su madre con su padrastro se caracteriza por maltrato verbal entre ambos, conflictos
    en el hogar, lo cual le afectó mucho.

    
      
    Explica que ella era un persona muy tímida, que no tenía amistades, se le dificultaba
    relacionarse con las demás personas, era obediente, buena estudiante y pasaba la
    mayor parte del tiempo en su casa.

    
     
      
    Orgánicos
    Tia materna hipertensa
    Psiquiatricos
    Niega

    c    


    Unica hija de padres divorciados (falta familiograma)

    
      
    _  
    
    FC: 80 latidos por minuto, pulso regular y de intensidad normal.
    FR: 16 respiraciones por minuto
    TA: 135/70 mmHg
    Pulso: 80 pulsaciones por minuto
    
    à
      
     No se observa palidez de tegumentos. Presenta tatuaje a nivel lumbar
    en línea media.

    ?
      
      
     Escleras anictéricas, pupilas reactivas a la luz, oídos sin
    alteraciones, mucosa oral seca, cuello simétrico y traquea centrada, no hay presencia
    de ingurgitación yugular, ni adenomegalias.

       à 
     Tórax dinámico, de coloración normal sin presencia de masas,
    edemas ni circulación colateral. No se observa uso de músculos accesorios de la
    respiración pero con movimientos respiratorios eupneicos, con caja torácica sin
    deformaciones ni presencia de fracturas costales, y un diámetro anteroposterior y
    laterolateral adecuado. Expansibilidad simétrica, y frémito vocal táctil normal en ambos
    hemitórax. A la percusión se encuentra resonante. A la auscultación murmullo vesicular
    normal, sin presencia de ruidos respiratorios agregados o transmitidos en tórax
    posterior.

    ?  Área precordial sin deformaciones, ruidos cardiacos rítmicos, soplo diastólico
    en foco aórtico, no se ausculta ritmo de galope por tercer ruido.

    
     Simétrico, sin deformidades o circulación colateral. Presenta tres peristalsis
    por minuto a la auscultación, sin soplos. A la palpación se encuentra blando,
    depresible, no se palpan megalias o masas, sin signos de irritación peritoneal. A la
    percusión se evidencia timpanismo.

    Examen Mental
    Paciente alerta, orientada en 3 esferas, quien se presenta a la entrevista traída por la
    enfermera, se muestra colaboradora y amable con disposición a responder las
    preguntas. Su conducta está de acuerdo con el contexto de la entrevista. Establece
    contacto visual y verbal espontáneamente, mantiene la conversación sin dificultad
    alguna y puede referir lo que siente. Su edad cronológica no concuerda con su edad
    somática, su arreglo y aseo personal son adecuados para las circunstancias. Su
    expresión facial es serena y su actitud es de interés. Se encuentra euprosexica con
    memoria inmediata, reciente y remota conservada; lenguaje bien articulado con
    tendencia a logorrea, con nominación y repetición conservados. Durante la entrevista
    se observa paciente eutímica con pensamiento concreto cuyo curso y contenido se
    encontró normal. No presenta alteración en la sensopercepción. Es capaz de identificar
    su estado patológico, criticarlo y explicarlo como parte del cuadro que padece y
    conoce. Juicio conservado. Explica que en un futuro quiere ser µuna gran visitadora
    médica¶ y desea ayudar a personas con adicción a sustancias luego de controlar su
    cuadro.

    
    

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