Efecto de la espiración lenta total con glotis abierta en

infra-lateral (ELTGOL) sobre el aclaramiento del moco

en pacientes estables con bronquitis crónica
Jocimar Avelar Martins MSc, Armele Dornelas de Andrade PhD, Raquel
Rodrigues Britto PhD, Rovilson Lara MD, and Verónica Franco Parreira PhD

Introducción

La hipersecreción crónica y el deterioro del aclaramiento del moco son algunos

de los cambios fisiopatológicos en la Bronquitis y EPOC. Estas condiciones son
muy prevalentes y aumentan las causas de morbilidad y mortalidad en todo el
mundo. La hipersecreción crónica y el transporte mucociliar alterado pueden
conducir a la retención del moco de las vías respiratorias. De esto se desprende
que las infecciones de las vías respiratorias inferiores están relacionadas con el
65% de las exacerbaciones en EPOC, por esto es importante identificar a los
pacientes que retienen moco en las vías respiratorias y tomar medidas
preventivas para minimizar el riesgo de una infección pulmonar, como el uso de
múltiples estrategias terapéuticas que pueden tener un impacto positivo en las
exacerbaciones y hospitalizaciones de estos pacientes.
Para mejorar el aclaramiento de las vías respiratorias se utilizan varias
estrategias terapéuticas, como la percusión, el drenaje postural, la compresión
torácica, el drenaje autógeno y las técnicas de respiración con ciclo activo.
En este sentido, ELTGOL puede definirse como una técnica activa-pasiva o
activa en la que el paciente se coloca en decúbito lateral y realiza lentas
expiraciones desde capacidad residual funcional a volumen residual con la glotis
abierta. El ELTGOL ha sido descrito como una maniobra nueva y eficiente para
pacientes con secreción alterada.
Sin embargo, los estudios que analizan ELTGOL se han realizado sólo durante
las exacerbaciones. Los objetivos de este estudio fueron evaluar los efectos De
ELTGOL en el aclaramiento del moco, especialmente en áreas pulmonares
periféricas, en pacientes estables con bronquitis crónica, y comparar la eficacia
de esta técnica en ambos pulmones.
Método
Pacientes
El tamaño de la muestra, calculado por el software G * Power 3, se basó en un
estudio piloto realizado con los primeros 10 pacientes. Teniendo en cuenta el
nivel de significancia de 0,05 y la potencia de 0,80, el resultado fue una muestra
entre 9 y 12 participantes.
Los pacientes con bronquitis crónica se inscribieron según los siguientes criterios
de inclusión: edad entre 45 Y 75 años de edad, estabilidad clínica en las 3
semanas anteriores al estudio, limitación de flujo evaluada por espirometría de
acuerdo con la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (ORO) sin asociación con bronquiectasias y tos y expectoración diaria
durante al menos 3 meses consecutivos en el Últimos 2 años.
Se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: exacerbación durante el
período de estudio, saturación periférica de oxígeno inferior al 85% en el aire
ambiente, frecuencia respiratoria superior a 35 respiraciones / min y dificultad
para realizar los procedimientos. Todos los pacientes se mantuvieron con su
medicación habitual y no se realizó fisioterapia torácica en las últimas 48 horas
antes de las intervenciones.

El estudio se realizó entre marzo y octubre de 2006, aprobado por el comité de

ética del hospital, y todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para
su participación.
VISTAZO RÁPIDO
Conocimiento actual
La espiración lenta con glottis abierta en postura lateral (ELTGOL) se usa en
la práctica clínica para mejorar el aclaramiento del moco de las vías
respiratorias periféricas.
Lo que este papel contribuye a nuestro conocimiento ELTGOL fue eficiente en
el aumento de la depuración periférica de la vía aérea en pulmón dependiente
de pacientes con bronquitis crónica y concomitante leve a moderada de EPOC.

Instrumentos

El radioaerosol utilizado fue 20 mCi de tecnecio-99m con ácido

dietilen-triamina-pentaacético (Tc99m-DTPA) diluido en 3 ml de suero
fisiológico al 0,9%. flujo de aerosol se mantuvo a 7 L / min y se ajustó por
ráfagas de oxígeno utilizando un nebulizador de chorro (ST3, NSMedical
Dispositivos, Sa~o Paulo, Brasil) colocado en una caja de plomo (Ultravent,
Mallinckrodt Medical; St Louis, Missouri). Se usó una cámara gamma
(Millennium, General Electric, Madison, Wisconsin) conectado a un ordenador
para evaluar la distribución regional inicial y el aclaramiento posterior de las
partículas de aerosol radiactivo en los pulmones. Una matriz posterior de 256
256 16 se utiliza para registrar una parte importante del volumen pulmonar. Cada
imagen fue adquirida durante 2 minutos.
Evaluación inicial

Los pacientes fueron encuestados para los datos antropométricos, edad, historia
de tabaquismo, enfermedad pulmonar previa, y la medicación diaria. La
frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, y la saturación de oxígeno
tomadas. La espirometría se llevó a cabo, y el
FEV1 y el FEV1 / FVC fueron utilizados para clasificar la gravedad de los
pacientes con EPOC. Después de esta evaluación una breve demostración
sobre ELTGOL se realizó con cada paciente que había sido remitido
aleatoriamente para la intervención o un
procedimiento de control, con un intervalo mínimo de una semana entre
cada intervención. La intervención siempre se realizó en la mañana por
el mismo fisioterapeuta. Los exámenes fueron realizados por un técnico de
medicina nuclear y analizados por un investigador ciego a las intervenciones.
El tiempo de radioaerosol inhalación fue 10 min, y los pacientes se
encontraban en una posición sentada usando una pinza en la nariz.
El tiempo de inhalación del radioaerosol fue de 10 min, y los pacientes estaban
en posición sentada usando un clip para la nariz.
Se les pidió a los pacientes que respiraran normalmente y cada 3 minutos
respirar lenta y profundamente y mantener la respiración durante 3 segundos
para mejorar la deposición de radioaerosol en las vías respiratorias periféricas
de sus pulmones. Los pacientes fueron estudiados en decúbito supino con el
anteojo de la cámara gamma colocado bajo la espalda.
Control de la Intervención

Se obtuvo la imagen de referencia (T0) inmediatamente después de la

inhalación. El segundo, tercero, cuarto, y quinto imágenes, se obtuvieron a
intervalos de 20 min después de T0 (T1, T2, T3, T4, respectivamente). La sexta
imagen (T5) se obtuvo 40 minutos después de T4. El estudio se completó en un
total de 120 min. Se permitió la tos espontánea, pero no estimulada. Los
pacientes permanecieron en posición de decúbito lateral derecho durante todo
el período.
Intervención ELTGOL
La imagen de línea de base (T0) se obtuvo, como en el grupo de control, después
de la inhalación del radioaerosol. Inmediatamente después de T0, ELTGOL se
realizó con pacientes posición lateral derecha para evitar cualquier influencia del
estómago en las imágenes. La segunda, tercera, cuarta y quinta imágenes se
obtuvieron a los mismos intervalos que en el grupo control durante un tiempo
total de 120 min. Al igual que con el grupo control, se permitió la tos espontánea,
pero no estimulada y los pacientes permanecieron en decúbito lateral derecho
durante todo el período.
A los pacientes se les pidió que respiraran normalmente. Luego se les pidió que
respiraran lentamente desde el CRF hasta el volumen residual, utilizando una
boquilla para mantener la glotis abierta, con el fin de disminuir la compresión de
las vías respiratorias. Durante la espiración lenta, el fisioterapeuta realizó una
compresión abdominal suave, similar a una compresión de la pared torácica
izquierda, para aumentar la desinsuflación pulmonar.
Se realizaron tres series de ELTGOL. Cada una estaba compuesta por 10
espiraciones lentas y profundas. Entre cada serie de maniobras, se permitió un
período de descanso de 2 minutos.

Durante el período de descanso, los pacientes permanecieron en la posición de

decúbito lateral derecho. Esta sesión duró exactamente 20 minutos para todos
los pacientes. Después de ELTGOL se obtuvo el mismo conjunto de imágenes
que en el grupo control (T1, T2, T3, T4 y T5).
Mediciones
Las mediciones se realizaron en ambos pulmones derecho e izquierdo para
analizar el efecto de la técnica en la misma posición de cada uno.
Las imágenes de los pulmones se dividieron en áreas centrales, intermedias y
periféricas. Mediante la técnica del trazador de radioaerosol, se midió el
aclaramiento del moco en todas las regiones de interés (ROI), incluyendo el área
total. La depuración de mucosidad se evaluó por la radioactividad retenida como
un porcentaje de la actividad inicial a lo largo del tiempo.
La figura 1 muestra un ejemplo de depósito pulmonar de radioaerosol en los ROI.
Se realizó una comparación entre las deposiciones pulmonares en cada ROI
para demostrar el porcentaje de deposición inicial.
Análisis estadístico
El análisis de distribución se realizó utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Se realizó una comparación entre pares de mediciones utilizando una prueba t
para analizar el porcentaje de retención de actividad de radioaerosol para cada
tiempo estudiado en todas las áreas estudiadas (áreas centrales, intermedias y
periféricas). El nivel de significación se fijó en 0,05 para todas las pruebas. El
análisis estadístico se realizó con SPSS 13.0 (SPSS, Chicago, Illinois).
Resultados
Diecisiete pacientes fueron seleccionados para este estudio. Se
excluyeron cinco pacientes: 4 tenían problemas clínicos entre las 2
sesiones de estudio (3 con exacerbación, uno con infarto agudo de
miocardio), y uno porque sus datos eran imposibles de analizar.
Doce pacientes completaron el estudio: 8 hombres y 4 mujeres. En promedio,
fueron 61,76 años de edad, con una media de índice de masa corporal de 30.11
kg / m2, una frecuencia respiratoria media de 20 respiraciones/min, una
frecuencia cardíaca media de 91 latidos / min, y una saturación de oxígeno de
95%.
Cuatro pacientes eran fumadores, uno era un no fumador, y 7 eran ex fumadores;
Ninguno de los pacientes estaba en tratamiento con oxígeno. FEV1 fue 60,41%
y FVC fue 87,41%, medido como porcentaje de los valores pronosticados.
FEV1/FVC era igual a 60,39 post-broncodilatador.
Todos los pacientes fueron capaces de realizar mediciones.
La Figura 2 muestra la distribución inicial media de radioaerosol depositado
en las 3 áreas estudiadas, después de la inhalación de los pacientes durante el
control y ELTGOL. No se observaron diferencias significativas entre la línea de
base en el control y ELTGOL tanto en el pulmón izquierdo como derecho.

Figura 3 muestra el aclaramiento del moco durante el control y ELTGOL en el

pulmón derecho (infralateral) para las áreas periféricas, intermedias, centrales, y
totales. A excepción de T1, que siempre observó un aumento significativo de la
eliminación del moco en la zona periférica durante ELTGOL, en comparación con
el control. Para la zona intermedia se observó un aumento significativo en la
eliminación del moco durante ELTGOL solamente en T1 y T2. Los aumentos
significativos fueron encontrados en T1, T2, T3, y T4 durante ELTGOL en la zona
central, en comparación con el control. El análisis total del pulmón derecho
muestra un aumento significativo de la eliminación del moco durante ELTGOL
en todas las comparaciones a controlar.
Figura 2. Línea de base distribución regional del tecnecio-99m con ácido dietilen
triamina- pentaacético en las regiones pulmonares durante el control y ELTGOL.
Figura 4 muestra la eliminación del moco durante el control y ELTGOL en el
pulmón izquierdo de las zonas periféricas, intermedios, centrales, y totales. No
hubo cambios significativos en el área periférica durante
ELTGOL, en comparación con el control. Para la zona intermedia, se observó
un aumento significativo durante ELTGOL solamente en T1 y T2. Para el área
central, se encontraron incrementos significativos en T1, T2, y T3 durante
ELTGOL, mientras que los incrementos significativos en el área total de pulmón
izquierdo se encontraron solamente en T1 y T2.
Figura 3. Pulmón derecho. El aclaramiento del tecnecio-99m con ácido
dietilentriamina-pentaacético se expresa como un porcentaje de los valores
iniciales del pulmón derecho en áreas periféricas, intermedias, centrales y
totales. La línea de puntos se refiere a ELTGOL, la línea continua a controlar, y
* a P< 05.
Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que ELTGOL aumenta significativamente

el aclaramiento de moco en el área periférica del pulmón derecho, el pulmón
dependiente, demostrando el aspecto selectivo de esta técnica en pacientes con
bronquitis crónica. Hubo otros hallazgos:
-No se encontraron diferencias significativas en la zona periférica del pulmón
izquierdo en comparación con el control.

-El área total del pulmón derecho mostró un aumento significativo de la

depuración del moco cuando se comparó ELTGOL con el control en todos los
tiempos estudiados; Sin embargo, excepto T1 y T2, no se observaron diferencias
significativas en el área total del pulmón izquierdo.
Estos resultados mostraron claramente que el área periférica del pulmón
derecho era responsable del aumento significativo del aclaramiento en su área
total, debido a que el aclaramiento aumentó hasta T2 en el área intermedia y
hasta T3 en el área central en ambos pulmones.
Estos hallazgos demuestran que ELTGOL fue eficiente para aumentar la
depuración del moco en pacientes estables con bronquitis crónica,
especialmente en la periferia del pulmón derecho (en posición infralateral).
Estos resultados refuerzan la eficacia de ELTGOL, ya que los aumentos
significativos en el aclaramiento del moco habían comenzado en T2.
En contraste, no se observó diferencia significativa en el área periférica del
pulmón izquierdo. Se observó que el área total del pulmón derecho mostró
aumentos significativos en el aclaramiento de moco en todos los tiempos
estudiados cuando ELTGOL se comparó con el control. En contraste, se
observaron diferencias significativas sólo en T1 y T2 en el pulmón izquierdo. Por
lo tanto, el aclaramiento en el área total del pulmón derecho parece estar
relacionado con el aumento de aclaramiento en el área periférica del pulmón
derecho.

Los resultados encontrados en las áreas intermedias y centrales fueron similares

tanto para los pulmones derecho como izquierdo. Según el modelo propuesto
por Agnew et al, el moco sigue una ruta desde el área periférica hasta el área
central de los pulmones. Por lo tanto, el moco depurado desde el área periférica
se añade al área intermedia, enmascarando el espacio libre; Esto también
sucede entre áreas intermedias y centrales.
En las áreas centrales, donde se puede obtener flujo suficientemente rápido, el
moco bronquial probablemente fue eliminado a través de la tos. El modelo Agnew
refuerza que ELTGOL fue responsable de la mayor depuración de las áreas
periféricas. Es posible que estos resultados, observados en ambos pulmones,
así como en ambas intervenciones, estuvieran influenciados por la tos, que no
fue estimulada pero fue permitida.
El hecho de que el número de frecuencia de la tos no haya sido ni controlado ni
registrado puede considerarse una limitación del estudio.

El hecho de que los pacientes se mantengan con la misma medicación durante

el período del estudio puede considerarse otra limitación de nuestro estudio.
Algunos pacientes utilizaron broncodilatadores de acción prolongada, pero no se
utilizó ningún medicamento suplementario antes de las mediciones, lo cual se
verificó cada día, y las mediciones se realizaron a la misma hora del día. Por lo
tanto, teniendo en cuenta que cada paciente era su propio control, esto
probablemente no tiene ningún impacto en los resultados.
De acuerdo con la descripción de la técnica, ELTGOL promueve una
movilización gravitacional contra el moco en las vías aéreas medianas y
periféricas. La elección del decúbito lateral por su rendimiento se debe a la
búsqueda de una mejor deflación favorecida por 3 fuerzas: la gravedad, el peso
del mediastino y la presión de las vísceras abdominales en el pulmón infralateral.
Una mayor deflación del pulmón infralateral, lograda a través de la postura
asociada con un flujo espiratorio lento obtenido en volúmenes pulmonares bajos
(de FRC) con el uso de la boquilla, mejoraría el aclaramiento del moco de las
vías respiratorias distales. El flujo espiratorio puede optimizarse en diferentes
generaciones bronquiales, y el flujo a baja velocidad proporcionará una acción
más distal en la traqueobronquial, que es influenciado por la interacción gas-
líquido. Así, este flujo lento movilizaría el moco en las vías aéreas más distales.

Lannefors y Wollmer estudiaron el aclaramiento de moco en pacientes con

fibrosis quística, comparando 3 técnicas de fisioterapia respiratoria: drenaje
postural, máscara de presión positiva espiratoria y ejercicio físico. Como en
nuestro estudio, los autores utilizaron la gammagrafía ventilatoria para medir la
depuración del moco. Los autores reportaron el "hallazgo sorprendente" de que
cuando se analizaron los resultados de drenaje postural en los 2 pulmones, hubo
una mayor depuración de moco en el pulmón dependiente (infralateral) en 7 de
9 pacientes estudiados. Este hallazgo contradice las bases teóricas del drenaje
postural; Tal vez esto podría explicarse por el mayor aclaramiento de moco en el
pulmón que estaba en la posición dependiente.
Bellone et al compararon la eficacia de 3 técnicas de fisioterapia torácica,
incluyendo ELTGOL, en 10 pacientes con bronquitis crónica exacerbada. Se
evaluó el peso de las secreciones eliminadas. Los resultados mostraron que,
durante la intervención, las tres técnicas eran seguras y efectivas para eliminar
las secreciones. Las cantidades totales de secreciones eliminadas después de
1 hora de aplicación de la técnica fueron significativamente mayores cuando se
aplicaron Flutter y ELTGOL, en comparación con el drenaje postural. Kodric et al
reclutaron a 59 pacientes que fueron hospitalizados para el tratamiento de las
exacerbaciones de EPOC, y cada uno fue asignado aleatoriamente a grupos de
control o intervención. El grupo de control se trató con terapia médica estándar,
mientras que el grupo de intervención se trató con ELTGOL más terapia médica.
Se siguió un subgrupo de pacientes durante 6 meses para verificar los efectos
sobre las exacerbaciones de la EPOC y la necesidad de hospitalizaciones. La
puntuación de Borg mejoró significativamente en el grupo ELTGOL y durante el
seguimiento el grupo ELTGOL tuvo numéricamente menos exacerbaciones y
menos necesidad de hospitalización. Aunque estos estudios presentan
diferencias metodológicas, ELTGOL demostró resultados positivos para cada
resultado estudiado.
No hubo diferencias significativas en la distribución regional inicial de aerosoles
entre los 2 grupos del estudio en ninguno de los dos pulmones. Esto aseguró
una deposición equivalente, a pesar de la influencia del tamaño de las partículas
inhaladas y el patrón de respiración durante la inhalación en la deposición del
radioaerosol.
El aclaramiento del moco ha sido ampliamente estudiado para evaluar la
eliminación de las secreciones bronquiales y, a pesar de su costo, la inhalación
de radioisótopos es el método más utilizado. Después de la inhalación, la
reducción de la radiactividad en el tiempo se cuantifica en imágenes
secuenciales. El transporte de moco desde los pulmones se evalúa mediante la
retención de radiactividad como un porcentaje de la radiactividad inicial en los
ROI.
Varios estudios han informado que la gammagrafía de pulmón sería el
instrumento más apropiado para medir el aclaramiento del moco.

Otro aspecto metodológico a discutir son los 4 fumadores incluidos en el estudio.

Algunos fenómenos están asociados con la exposición aguda al humo; Estos
incluyen una estimulación autónoma y la tos, que pueden tener diferentes efectos
sobre el transporte de moco pulmonar. Agnew et al no encontraron diferencias
significativas entre la depuración del moco en pacientes con bronquitis crónica,
fumadores y ex fumadores. Por otra parte, el estudio se realizó temprano en la
mañana, y los pacientes fueron instruidos para no fumar antes del estudio.
Debido a que el paciente servía como su propio control en nuestro estudio, este
sesgo potencial se minimizó. Las repercusiones funcionales relacionadas con el
moco bronquial pueden variar mucho. En la etapa más avanzada, el intercambio
de gas dañado es inevitable. Este deterioro puede reducir la actividad y la
participación social de las personas con EPOC hipoxémica. En el futuro, los
efectos a largo plazo de ELTGOL, como la frecuencia y la intensidad de la
exacerbación, las hospitalizaciones y la calidad de vida, pueden ser investigados
para desarrollar una comprensión completa de esta técnica. Podemos especular
que el uso rutinario de esta técnica podría contribuir a la prevención de
infecciones de las vías respiratorias inferiores en estos pacientes y beneficiar la
función pulmonar.
Figura 4. Pulmón izquierdo. El aclaramiento con tecnecio-99m y ácido
dietilen-triamina-pentaacético se expresa como un porcentaje de los valores de
partida desde el pulmón izquierdo en las zonas periféricas, intermedios,
centrales, y totales. La línea punteada se refiere a ELTGOL, la línea continua de
controlar, y * para P< 0,5.
Conclusiones

Nuestros hallazgos sugieren que ELTGOL aumentó significativamente la

eliminación del moco en la zona periférica del pulmón infralateral en pacientes
con bronquitis crónica estable, la mayoría de los cuales tenían EPOC leve a
moderada.

Martins JA, Dornelas de Andrade A, Britto RR, Lara R, Parreira VF. Effects of slow expiration with
glotis opened in lateral posture (ELTGOL) on mucus clearance in stable patients with chronic
bronchitis. Respir Care 2012; 57:420-6.