Lesiones de rampa Meniscal

Anatomía, incidencia, diagnóstico y tratamiento

Las lesiones intraarticulares concomitantes se observan con frecuencia en

pacientes con rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). Aproximadamente el
43% de todos los pacientes con lesión de LCA tienen una lesión meniscal
lateral o medial asociada.
En 1988, Strobel describió un tipo particular de lesión meniscal asociada con la
rotura del LCA que involucraba la inserción periférica del asta posterior del
menisco medial. Actualmente conocida como lesión en rampa, históricamente
esta patología ha sido poco reconocida porque comúnmente se encuentra
dentro de un "punto ciego" posteromedial cuando se usan portales
artroscópicos anterolaterales y anteromediales estándar.

Esta posible dificultad en el diagnóstico es clínicamente importante ya que se

ha informado que las lesiones en rampa están presentes en 9% a 17% de
todos los desgarros del LCA. Además, el uso de modalidades de imágenes
como la resonancia magnética para detectar lesiones en rampa tiene una baja
sensibilidad informada. Debido a la utilidad limitada de la RNM y la dificultad de
identificar las lesiones en rampa a través de los portales anteriores estándar, es
vital realizar una exploración artroscópica sistemática para diagnosticar estas
lesiones "ocultas".
No hay consenso con respecto a la definición de las lesiones de la rampa
meniscal, ya que se han propuesto diferentes ubicaciones anatómicas como el
sitio de la lesión. Originalmente, una lesión en rampa se definió como una
rotura longitudinal de la unión periférica del asta posterior del menisco medial
en la unión meniscocapsular de menos de 2,5 cm de longitud. Sin embargo, la
literatura reciente ha sugerido que las lesiones en rampa se asocian con una
lesión en la unión del ligamento meniscotibial del asta posterior del menisco
interno. Independientemente de la definición, estas lesiones pueden causar
dolor, disfunción y cinemática de rodilla alterada.
ANATOMÍA
El menisco medial es una estructura de fibrocartílago semilunar que cubre
aproximadamente el 50% de la meseta tibial medial. Es más ancho hacia atrás,
mide aproximadamente 11 mm de ancho y se estrecha hacia la raíz meniscal
anterior. Algunos autores dividen el menisco en 3 segmentos (cuerno anterior,
cuerpo y cuerno posterior) mientras que otros lo dividen en 5 zonas que se
distinguen de forma anatómica (raíz anterior [zona 1], zona anteromedial [zona
2], zona medial [zona 3], zona posterior [zona 4], y la raíz posterior [zona 5]).
Las raíces anterior y posterior anclan el menisco a la meseta tibial, y el cuerpo
del menisco se une a la cápsula articular adyacente y a la tibia por los
ligamentos meniscotibiales.
Estos accesorios son importantes para la cinemática y los patrones de lesión
del menisco medial, ya que las uniones tibiales y femorales en el aspecto
posteromedial del menisco interno lo hacen menos móvil en comparación con
el menisco lateral. La movilidad reducida del menisco medial lo hace
susceptible a lesiones, especialmente en flexión profunda y con trauma
rotacional cuando la presión aumenta en el asta posterior del menisco medial.
A pesar de un aumento reciente en la conciencia de las lágrimas cerca de la
cara posterior del menisco medial, las descripciones anatómicas claras de las
lesiones de la rampa meniscal siguen siendo difíciles de alcanzar. A los fines
de esta revisión, las lesiones en rampa se definen como aquellas que implican
una ruptura o desgarro de las uniones meniscocapsulares periféricas del asta
posterior del menisco interno (Figura 1).
EPIDEMIOLOGÍA
Una revisión de la literatura demostró que los desgarros meniscales laterales
ocurren con mayor frecuencia que los desgarros medial en rodillas con lesiones
agudas de LCA, con una distribución media del 56% lateral al 44% medial. Sin
embargo, en el contexto de la deficiencia crónica de LCA, los desgarros
meniscales mediales son más comunes. A pesar de estas tendencias en la
literatura disponible, 2 estudios recientes notaron una alta prevalencia de
lesiones en la rampa meniscal medial en pacientes con lesión aguda o crónica
de LCA. En un estudio descriptivo prospectivo, Bollen encontró una prevalencia
del 9.3% de lesiones de la rampa meniscal medial en 183 pacientes
consecutivos sometidos a reconstrucción del LCA (LCA). Sin embargo, este
estudio fue limitado en su tamaño de muestra relativamente pequeño. En un
intento de clasificar aún más estas lesiones, Liu et al realizaron un extenso
estudio mediante la evaluación artroscópica de las lesiones de la rampa
meniscal en 868 pacientes sometidos a ACLR. Encontraron una prevalencia
aún mayor de lesiones en rampa, señalando que el 16.6% de los pacientes
tenían esta lesión. Ambos estudios definieron una lesión en rampa como una
rotura de la unión periférica del cuerno posterior de la unión entre el menisco
medial y la membrana sinovial o cápsula.
Estos estudios se basan en la literatura anterior que sugiere una asociación
entre la lesión del LCA y las roturas meniscales mediales. Smith y Barrett
realizaron un estudio prospectivo sobre la ubicación de 575 roturas meniscales
asociadas con lesiones del LCA. Informaron que las roturas periféricas del asta
posterior del menisco medial eran el tipo más común de lágrima, que
comprende 40% de los desgarros del menisco medial. Además, más del 75%
de los desgarros del menisco medial en la rodilla con deficiencia de ACL
ocurrieron en el cuerno posterior periférico. Sin embargo, no definieron si esas
lesiones se encontraban en la unión meniscocapsular posterior.
Independientemente de los descriptores específicos utilizados para informar
dichos desgarros, estos estudios son importantes para demostrar el riesgo de
lesión del menisco interno en asociación con la rotura del LCA.
Si bien las lesiones en rampa están asociadas con la lesión del LCA, también
se han informado otros factores de riesgo conocidos en la literatura. Los
factores de riesgo relacionados con el mantenimiento de una lesión en rampa
son la edad, el sexo y el tiempo desde la lesión del LCA hasta la cirugía. Liu y
cols. Informaron una prevalencia del 18,56% de lesiones en rampa en los
hombres, en comparación con el 11,97% en las mujeres (P = 0,01). Los
pacientes menores de 30 años (P <.01) también tuvieron una prevalencia
considerablemente más alta de lesiones en rampa. Sin embargo, no hubo
diferencias significativas en la prevalencia de lesión en rampa entre pacientes
de 10 a 20 años y de 20 a 30 años, así como entre pacientes entre 30 y 40
años y mayores de 40 años.26 Además, la prevalencia de lesiones en rampa
aumentó significativamente a medida que transcurrió el tiempo desde que la
lesión aumentó hasta 24 meses después de una lesión no quirúrgica del LCA.
Después de 24 meses, la prevalencia se estabilizó26. Por lo tanto, se informó
una prevalencia significativamente mayor de desgarros en rampa en pacientes
con desgarros crónicos de LCA en comparación con pacientes con desgarros
agudos de LCA.
BIOMECÁNICA
Los estudios biomecánicos han demostrado la importancia de los meniscos, ya
que contribuyen a la transmisión y distribución de la carga, la lubricación de las
articulaciones, la propiocepción, la nutrición del cartílago y actúan como una
estructura estabilizadora secundaria. Esto es especialmente cierto para el
menisco medial, que se ha informado que desempeña un papel clave en la
estabilización de la articulación de la rodilla en rodillas con deficiencia crónica
de ACL.
Hughston y Eilers describieron la estrecha relación que existe entre el menisco,
la cápsula articular, el ligamento oblicuo posterior y el tendón semimembranoso
y cómo el brazo capsular de la inserción del tendón semimembranoso traduce
el cuerno posterior del menisco posteriormente durante la flexión de la rodilla.
Además, Hughston y Eilers sugirieron que una contracción del músculo
semimembranoso que ocurre mientras el menisco medial está "acuñado" entre
el fémur y la tibia expondría y acentuaría la interfaz meniscocapsular y podría
producir una rotura meniscal periférica. Esta rotura puede ocurrir en rodillas con
desgarros de ACL agudos o crónicos.
Papageorgiou et al informaron que las fuerzas en el menisco medial se
incrementaron en un 200% en respuesta a cargas tibiales anteriores con un
LCA seccionado transversalmente. Del mismo modo, la deficiencia del menisco
medial se ha asociado con la insuficiencia de ACLR. Cuando se realiza una
meniscectomía medial con un ACLR, las fuerzas in situ en el injerto de LCA
reconstruido aumentan entre 33% y 50%. En un estudio cadavérico humano
realizado por Peltier et al., Los autores reforzaron el concepto de que el asta
posterior del menisco medial es una restricción secundaria a la traducción tibial
anterior.
Actualmente, la literatura disponible sobre las consecuencias biomecánicas de
las lesiones en rampa es limitada. No está claro si estas lesiones afectan la
cinemática articular y la carga en el compartimiento medial de la rodilla, de
forma similar a la deficiencia de LCA o lesiones de raíz posterior y roturas
radiales completas. Sin embargo, se informa que las lesiones en rampa
aumentan las fuerzas en el LCA, y las lesiones de los ligamentos
meniscotibiales pueden aumentar la inestabilidad rotatoria de la rodilla. Un
reciente estudio cadavérico de Stephen et al. Demostró que la traducción tibial
anterior y las laxidades rotacionales externas se incrementaron
significativamente después del corte de la unión meniscocapsular
posteromedial (equivalente a una lesión en rampa) en una rodilla con ACL.
Además, las inestabilidades rotacionales anteriores y externas no se
restablecieron después de la ACLR sola, sino que se restauraron con la ACLR
combinada con una reparación meniscocapsular posterior.
IMAGEN
Si bien la MRI es una modalidad de diagnóstico confiable para la mayoría de
las patologías meniscales, los estudios han informado una baja sensibilidad de
la MRI para detectar lesiones en rampa. Edgar y cols. Informaron la detección
de lesiones en rampa en 33 de 43 pacientes que usaban resonancia
magnética, lo que resultó en una sensibilidad del 77%. Sin embargo, una serie
prospectiva de casos de Bollen informó que 0 de 11 lesiones de rampa
confirmadas artroscópicamente se detectaron en la resonancia magnética.
Bollen5 planteó la teoría de que la identificación mediante RM de las lesiones
en rampa era limitada debido a que la rodilla se encontraba en una extensión
casi completa en el momento del estudio, lo que reduce la separación
meniscocapsular. Esto es similar a cómo una rotura reducida del mango del
cucharón no se puede detectar en la resonancia magnética. De acuerdo con
Bollen, Liu y col. Concluyeron que la confirmación preoperatoria de una lesión
en rampa era difícil, y que los datos de la RM no se correlacionaban con el
diagnóstico de una lesión en rampa.
Hash informó que el signo más específico de una lesión en rampa en la RM fue
la visualización de una señal fluida delgada completamente interpuesta entre el
asta posterior del menisco medial y la cápsula posteromedial (Figura 2).
Al evaluar el menisco medial puede ser difícil distinguir una separación
meniscocapsular de una rotura vertical periférica del asta posterior,
especialmente cuando hay un relleno de líquido incompleto adyacente al
margen periférico del menisco, como se vería con una rotura vertical periférica.
Hatayama y cols. Informaron que el hallazgo característico por IRM de las
lesiones en rampa es una irregularidad de señal alta del margen capsular del
cuerno posterior del menisco medial en imágenes sagitales con gradiente de
eco ponderado en T2 *. Entre todos los informes, existe un consenso general
de que la evaluación artroscópica es necesaria para descartar por completo
una lesión en rampa.
ALGORITMO QUIRÚRGICO
Una minuciosa evaluación artroscópica es importante para identificar y tratar la
patología intraarticular asociada con la lesión del LCA. Sonnery-Cottet et al
informaron que entre 125 desgarros del menisco medial asociados con una
rotura del LCA, el 40% eran lesiones en rampa. De estos, 29 (23.2%) fueron
detectados durante la exploración del compartimento posteromedial a través de
un portal anterior estándar, mientras que 21 (16.8%) no se encontraron a través
de los portales anteriores y solo fueron descubiertos al sondear la lágrima a
través de un portal posteromedial después de un desbridamiento mínimo de
una capa superficial de tejido blando con una máquina de afeitar motorizada.
Por lo tanto, sugirieron una exploración y reparación artroscópica sistemática
que consiste en 4 pasos: (1) evaluación artroscópica estándar a través del
portal anterolateral y sondaje del tejido meniscal (Figura 3), (2) exploración del
compartimento posteromedial avanzando el artroscopio a través del muesca y
medial al ligamento cruzado posterior (PCL), (3) creación de un portal
posteromedial de visualización para evaluar si hay lesiones ocultas si es
necesario, y (4) reparación del menisco medial (Figura 4).
Cuando se descubre una lesión en rampa, no existe un consenso claro sobre el
tratamiento apropiado de las lesiones de la rampa meniscal. Con base en la
literatura disponible, existe una discrepancia entre los autores en cuanto a la
necesidad de intervención quirúrgica para abordar una lesión en rampa en el
contexto de un ACLR agudo. Si bien hay poco desacuerdo con respecto a que
las lesiones en rampa se reparen en el contexto de deficiencia crónica de LCA,
algunos autores sugieren que una lesión en rampa constituye un patrón de
lágrima estable ubicado en una zona altamente vascular con un ambiente
biológico favorable para sanar, especialmente en el contexto de agudo ACLR.
Además, los estudios previos han informado resultados razonables con
patrones similares de desgarro meniscal longitudinal que permanecen in situ
sin reparación en el momento del ACLR. Estos estudios sugieren que el
tratamiento no quirúrgico puede ser razonable. Sin embargo, Ahn et al
hipotetizaron que durante la flexión y extensión de la rodilla, la hipermovilidad
de la estructura meniscocapsular desprendida en las lesiones de la rampa es
diferente de otras desgarros periféricos y no permitiría la cicatrización
espontánea. Su estudio sugiere que la reparación de la lesión sería el enfoque
más efectivo.

PROCEDIMIENTO DE REPARACIÓN
Como se mencionó anteriormente, la literatura disponible sugiere que el
manejo no quirúrgico de las lesiones en rampa puede ser apropiado. Sin
embargo, cuando se elige la reparación como la opción de tratamiento, la
ubicación anatómica de una lesión de rampa meniscal crea un desafío técnico.
La ubicación posteromedial de la lesión en rampa coloca el paquete
neurovascular safeno en mayor riesgo al intentar la reparación del menisco.
Por lo tanto, para evitar la lesión iatrogénica del nervio safeno durante la
colocación de dispositivos de fijación meniscal, pasada de aguja o sutura, se
recomiendan técnicas que permitan la visualización directa de la cápsula
posterior para la reparación de la lesión en rampa, y se deben llevar a cabo
técnicas de reparación externa con cuidado.
Las técnicas integrales y las técnicas de adentro hacia afuera han demostrado
tener éxito en la literatura para tratar esta afección. Aunque técnicamente
exigente, la técnica de reparación de adentro hacia afuera permite una mayor
versatilidad en la colocación de la sutura y una mayor cantidad de suturas,
creando potencialmente una construcción más fuerte. Para una reparación de
adentro hacia afuera, se realiza un enfoque posteromedial. Se realiza una
incisión vertical oblicua desde aproximadamente el tubérculo aductor hasta la
cara posterior de la meseta tibial. La disección aguda subcutánea se realiza
hasta la fascia de sartorio, que debe incidir lo más proximal posible con la
preservación de los tendones de la pata anserina. Un '' triángulo '' anatómico se
puede observar en este punto. Este "triángulo" está formado por la cápsula
articular posteromedial anterior, el gastrocnemio medial por la parte posterior y
el brazo directo del semimembranoso por la parte inferior. Se coloca un
retractor en este intervalo para proteger las estructuras neurovasculares
posteriores durante el procedimiento de reparación.
Para iniciar la reparación de la lesión en rampa, se usa una pistola de
autoentrenamiento artroscópica equipada con una cánula (cánulas de lumen
simple o doble) para pasar suturas no absorbibles con doble carga en el
menisco en forma de colchón vertical.
Para comenzar a pasar las suturas, la rodilla se coloca en 20 a 30 de flexión y
la aguja del menisco se avanza a través de la cara superior o inferior del asta
posterior del menisco interno. La porción correspondiente de la cápsula
meniscofemoral o meniscotibial se penetra luego con la segunda aguja de la
sutura. Para ayudar al asistente a recuperar la aguja, la rodilla se puede
flexionar de 70 a 90 después de que la aguja del menisco avanza unos pocos
milímetros. Luego, el ayudante recupera las agujas a través del intervalo
quirúrgico posteromedial, las agujas se cortan de las suturas y los extremos de
las suturas se sujetan manteniendo una ligera tensión. El mismo proceso se
repite con suturas tanto en los bordes superior e inferior del cuerno posterior
del menisco medial colocado entre 3 a 5 mm de distancia. Las suturas del
menisco están atadas con la rodilla a 90 grados de flexión, teniendo cuidado de
no sobre tensar las estructuras posteromediales.
Se puede realizar un procedimiento similar usando dispositivos internos. Los
pasos de la reparación dependerán del dispositivo utilizado. En general, las
ventajas de las suturas internas incluyen la facilidad de uso, menos riesgos
neurovasculares y ninguna incisión adicional.
Sin embargo, la técnica interna no está exenta de complicaciones tales como la
irritación de los anclajes, las roturas meniscales del cuerpo como resultado de
orificios más grandes creados por la inserción del dispositivo y la falla del
implante.
AUMENTO BIOLÓGICO
Independientemente de la opción de tratamiento elegida, se informaron
mejores resultados generales para los desgarros de menisco asociados con la
lesión del LCA que se repararon en el momento del LCA. Se ha hipotetizado
que estos hallazgos están relacionados con el aumento biológico de la
reparación de factores en la médula ósea liberada dentro de la articulación.
Además, un estudio reciente informó que la liberación local del factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) y su receptor angiogenético receptor 2
del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR2) fueron
significativamente más altos después de ACLR que después de una
meniscectomía parcial, lo que indica un mejor potencial vasculogénico para la
curación del menisco capacidades asociadas con el escariado de túnel ACLR.
Debido a esto, puede ser razonable considerar el aumento biológico como la
adición de plasma rico en plaquetas (PRP) o realizar una técnica de
estimulación de la médula ósea utilizando un pico para crear agujeros en la
muesca, liberando factores similares a los del tratamiento de lesiones en rampa
no asociado con una lesión de ACL. Sin embargo, no está claro si esto es
necesario ya que una lesión en rampa tiene una ubicación excéntrica y
periférica favorable en la zona rojo-roja que aumenta el potencial biológico.

RESULTADOS
Hay pocos estudios de resultados a corto o largo plazo después de la
identificación y el tratamiento de las lesiones en rampa. Debido a esto, las
recomendaciones de tratamiento y la decisión para el manejo quirúrgico o no
quirúrgico se basan en un número limitado de estudios. Si bien no se
informaron resultados después del tratamiento no quirúrgico, Choi y
colaboradores demostraron previamente que tanto los enfoques de reparación
dentro como fuera de dentro de las lesiones del menisco medial pueden
proporcionar resultados similares. Li et al informaron específicamente sobre 23
lesiones en rampa tratadas con un dispositivo totalmente interno con un
seguimiento medio de 14 meses. En su estudio, el puntaje promedio de
Lysholm mejoró de 64.4 ± 4.5 en el preoperatorio a 91.2 ± 4.6 en el
postoperatorio.
Estos estudios refuerzan los estudios antes mencionados, lo que sugiere que la
reparación se puede realizar mediante una reparación de adentro hacia afuera
o con dispositivos internos dependiendo de la preferencia del cirujano, ya que
cualquiera de ellos puede proporcionar resultados apropiados para los
pacientes.
REHABILITACIÓN

Actualmente, no existe un consenso universal sobre el protocolo de

rehabilitación postoperatoria con respecto a las lesiones de la rampa meniscal.
Por lo tanto, los principios generales de la rehabilitación después de la
reparación del menisco se utilizan normalmente. Actualmente, no hay
protocolos basados en pruebas disponibles, y por lo tanto, los programas de
terapia deben aplicarse e individualizarse caso por caso. Además, cuando se
produce una lesión de rodilla concomitante con una lesión de rampa meniscal,
la rehabilitación será dictada en parte por el procedimiento quirúrgico
concurrente.

La rehabilitación después de una reparación de una lesión en rampa depende

de si la reparación se aisló o se realizó al mismo tiempo que la ACLR. Cuando
se realiza con un ACLR, la rehabilitación se sigue de acuerdo con el protocolo
de rehabilitación de ACL.
La carga se inicia según se tolere, y los pacientes pueden quitarse las muletas
tan pronto como puedan caminar sin cojera. No se prescriben límites en el
movimiento de la rodilla, y el movimiento de la rodilla se incrementa según se
tolere.
Las metas para la reparación aislada de la rampa meniscal incluyen control del
edema, rango de movimiento de la rodilla y ejercicios de cuadricepsactivación,
que se inician el primer día postoperatorio. En primer lugar, el objetivo es evitar
el peso excesivo y las fuerzas compresivas conjuntas que podrían conducir a
una tracción indebida y al estrés de cizalladura, lo que daría lugar a la
alteración de la curación del menisco. Se cree que el estrés aumenta 10 veces
durante la flexión de la rodilla que excede 90. Por lo tanto, se recomienda
restringir la flexión pasiva a 90 durante las primeras 2 semanas postoperatorias
y evitar toda la flexión activa. Se ha demostrado que el menisco medial es muy
móvil durante la rotación de la rodilla en los primeros 30 de flexión; por lo tanto,
los pacientes con lesiones en rampa deben evitar la rotación de la rodilla
durante las primeras 3 semanas postoperatorias. Las actividades de pivote y
contacto, así como los ejercicios de cuclillas y levantamiento que implican la
flexión máxima de la rodilla durante el levantamiento de peso, no deben
realizarse durante al menos 4 a 6 meses.
Los pacientes que tienen reparaciones de desgarros de meniscos periféricos,
como las lesiones en rampa, generalmente progresan más rápidamente que
aquellos que tienen reparaciones de lágrimas que se extienden en la región
central de un tercio o aquellos que se someten a un trasplante de menisco.
La mayoría de los autores coinciden en que los pacientes pueden regresar a
los deportes o actividades extenuantes cuando el examen clínico revela una
línea articular no dolorosa, ausencia de dolor y derrame, fuerza muscular
restaurada y rango completo de movimiento, particularmente la extensión
completa.
CONCLUSIÓN
Las lesiones en rampa constituyen una entidad común pero a menudo omitida
en las rodillas con deficiencia de ACL, tanto en un contexto agudo como
crónico.
Los estudios biomecánicos han informado que una lesión en rampa produce
una traducción tibial anterior significativa y una inestabilidad rotacional externa
en las rodillas con deficiencia de ACL que no se restablece con un ACLR
aislado pero con una reparación meniscal concomitante. Se ha informado que
las imágenes de resonancia magnética tienen baja sensibilidad para detectar
lesiones en rampa; por lo tanto, se debe utilizar un algoritmo artroscópico
sistemático para identificar completamente las lesiones. Si está presente, se
recomienda encarecidamente reparar estas lesiones para evitar las
consecuencias biomecánicas no deseadas mencionadas anteriormente. En
casos de lesiones de rampa aisladas, se debe seguir un protocolo de
rehabilitación de reparación meniscal estándar. Sin embargo, cuando se realiza
una ACLR concomitante, la rehabilitación debe seguir el protocolo
postoperatorio ACLR designado. Las lágrimas de la rampa meniscal son más
comunes de lo que se pensaba; como resultado, es importante estar atentos
con respecto a la alta prevalencia de estas lesiones, especialmente en el
contexto de una rotura de LCA.