Botulismo

Autores
P Samuel Pegram, MD, FACP ,Sean M Stone, MD ,Editor de
seccin ,John G Bartlett, MD ,Subdirectora ,Anna R Thorner,
MD Divulgaciones

Revisin bibliogrfica actual hasta: oct 2013. | Este tema se actualiz por ltima vez: 25 de
marzo de 2013.

INTRODUCCIN - El botulismo es un sndrome neuroptico poco frecuente pero

potencialmente mortal derivado de la accin de una neurotoxina elaborada por la bacteria
Clostridium botulinum. Esta enfermedad tiene una larga historia; la primera investigacin del
botulismo ocurri en la dcada de 1820 con una serie de casos sobre cientos de pacientes
con "intoxicacin por salchichas" en un pueblo del sur de Alemania [ 1 ]. Varias dcadas ms
tarde, en Blgica, se demostr la asociacin entre una parlisis neuromuscular y un jamn
infectado por un bacilo formador de esporas que se aisl del jamn. El organismo se llam
Bacillus botulinus despus de la palabra latina para salchicha, botulus.

La microbiologa, la patognesis, la epidemiologa, las manifestaciones clnicas, el diagnstico

y el tratamiento del botulismo se analizarn aqu.

TIPOS DE BOTULISMO - El sndrome moderno de botulismo se presenta en cinco formas,

diferenciadas por el modo de adquisicin [ 2 ]:

Botulismo transmitido por los alimentos - Ingestin de alimentos contaminados por

toxina botulnica preformada
Botulismo infantil: la ingestin de esporas clostridiales que luego colonizan el tracto
gastrointestinal (GI) del husped y liberan la toxina producida in vivo
Botulismo de herida - Infeccin de una herida por Clostridium botulinum con
posterior produccin in vivo de neurotoxina
Botulismo infeccioso entrico en adultos o botulismo infeccioso en adultos de origen
desconocido - Similar al botulismo infantil en el que la toxina se produce in vivo en
el tracto GI de un husped adulto infectado
Botulismo por inhalacin: forma que se producira si se liberara una toxina en aerosol
en un acto de bioterrorismo.

Adems, se han informado casos iatrognicos de botulismo [ 3 ], y el botulismo se ha

convertido en el tema de la especulacin como una posible amenaza de
bioterrorismo. (Ver"Identificacin y manejo de vctimas del terrorismo biolgico" ).

MICROBIOLOGA - C. botulinum es un grupo heterogneo de bacterias anaerobias

grampositivas, en forma de vara, formadoras de esporas y obligadas. Son ubicuos y se aslan
fcilmente de las superficies de vegetales, frutas, mariscos y existen en el suelo y los
sedimentos marinos en todo el mundo [ 4 ]. Se han distinguido ocho cepas de C. botulinum
basadas en las especificidades antignicas de sus toxinas (una sola cepa casi siempre
produce solo un tipo de toxina).

Las esporas de C. botulinum son resistentes al calor, sobreviviendo fcilmente 100C a una
atmsfera durante cinco o ms horas. Sin embargo, las esporas se pueden destruir
calentando a 120C durante cinco minutos [ 5 ]. Cuando las condiciones ambientales
apropiadas estn presentes, las esporas germinarn y crecern en bacilos productores de
toxinas. Estos parmetros ambientales incluyen:

Exposicin restringida al oxgeno (ya sea un entorno anaerbico o semiaerbico)

1
 Agua de baja acidez (pH> 4.6)
Una temperatura de 25 a 37C para un crecimiento ideal; sin embargo, algunas
cepas pueden crecer a temperaturas tan bajas como 4C.

Algunas cepas (A y B) producen enzimas proteolticas que desnaturalizan y "echan a perder"

los alimentos que habitan, dejndolos con una apariencia desagradable, sabor u olor. Otras
cepas no cambian abiertamente los alimentos, y por lo tanto, la contaminacin no puede
sospecharse confiablemente sobre la base de la apariencia, el olor o el sabor del alimento.

PATOGENIA : Se han descrito ocho tipos diferentes de toxina de C. botulinum: A, B, C1,

C2, D, E, F y G. De estos ocho, los tipos A, B, E y, raramente, F y G causan enfermedad en
humanos, mientras que C y D causan enfermedades en animales como el ganado, los patos
y los pollos. Clostridium butyricum y Clostridium barati son otras dos especies distintas de
Clostridia que se sabe que han producido toxinas botulnicas tipo E y F [ 6 ]. En contraste
con las esporas, la toxina es un polipptido lbil al calor fcilmente desnaturalizado por
calentamiento por encima de 80C. La toxina polipeptdica est compuesta de una cadena
ligera y pesada con un peso molecular combinado de 150 a 165 kDa.

Independientemente de la va de entrada en el cuerpo, la toxina se dispersa ampliamente a

travs del sistema vascular y se une a un receptor especfico (sinaptotagmina II) en los lados
presinpticas de sinapsis colinrgicas perifricas en ganglios y uniones neuromusculares
[ 7,8 ]. La cadena pesada de la toxina se une a los receptores, permitiendo que la cadena
ligera se transloque en la clula nerviosa a travs de la endocitosis mediada por receptor
[ 9 ].

Despus de ganar entrada al citoplasma de la clula, la toxina produce una interrupcin

irreversible en la liberacin de acetilcolina inducida por estimulacin por esa terminal
nerviosa presinptica. El retorno de la funcin sinptica requiere el surgimiento de una nueva
terminal presinptica con la consiguiente formacin de una nueva sinapsis, un proceso que
requiere aproximadamente seis meses. Las sinapsis adrenrgicas no se ven afectadas por la
toxina, ni la toxina parece permear la barrera hematoenceflica, por lo tanto, limita la
participacin en el sistema nervioso colinrgico perifrico [ 10 ].

La toxina botulnica es la toxina bacteriana ms potente, y quizs el veneno conocido ms

potente. El MLD (dosis letal mnima en ratones experimentales) de toxina botulnica es de
0,0003 mcg / kg. En comparacin, los MLD para curare y cianuro de sodio son 500 y
10,000 mcg / kg, respectivamente [ 11 ]. Se estima que un gramo de toxina botulnica en
aerosol podra matar al menos a 1,5 millones de personas [ 12 ].

La toxina en s no tiene olor ni sabor. Si se ingiere, la toxina es absorbida principalmente por

el estmago y el intestino delgado, aunque el intestino grueso tambin es capaz de absorber
la toxina. La toxina es resistente a la degradacin por la acidez gstrica y las enzimas
alimentarias humanas por igual. Sin embargo, la toxina botulnica se inactiva en agua
clorada despus de solo 20 minutos de exposicin y en agua dulce despus de tres a seis
das [ 13 ].

EPIDEMIOLOGA

Incidencia por modo de adquisicin : segn los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades (CDC), cada ao se informa un promedio de 110 casos de botulismo en los
Estados Unidos. Aproximadamente el 72 por ciento de estos casos son de botulismo infantil,
el 25 por ciento son botulismo de origen alimentario y el 3 por ciento restante botulismo de
heridas. El botulismo infeccioso en adultos solo se informa ocasionalmente.

2
El botulismo infantil se ha reconocido como una entidad de enfermedad separada desde 1976
[ 14 ]. Desde ese momento, se han reportado ms de 900 casos de botulismo infantil en los
Estados Unidos, convirtindolo en la forma de botulismo reportada con mayor frecuencia en
el mundo [ 15 ]. A pesar de la frecuencia del botulismo infantil entre todos los casos de
botulismo, el CDC observa pocos cambios en el nmero de casos de botulismo infantil o
transmitido por los alimentos en los ltimos aos.

Por el contrario, los informes de botulismo de heridas han aumentado dramticamente, ms

notablemente en California. Desde 1951 hasta 1987, se reportaron al Departamento de
Servicios de Salud de California un promedio de 0.49 casos de botulismo por herida, en
comparacin con 2.25 casos por ao en 1988 hasta 1991, tres casos en 1992, cuatro en
1993, 11 en 1994 y 23 en 1995 [ 16 ].

Una nueva causa, el botulismo iatrognico, se produjo en cuatro pacientes que recibieron
inyecciones de toxina botulnica utilizando una preparacin altamente concentrada y sin
licencia de toxina botulnica A [ 3 ]. Los pacientes pueden haber recibido dosis de hasta 2857
veces la dosis letal humana estimada por inyeccin y tenan niveles de toxinas en suero de
21 a 43 veces la dosis humana letal estimada por inyeccin. Despus de la administracin de
antitoxina srica equina, todos los pacientes sobrevivieron pero requirieron ventilacin
mecnica prolongada y rehabilitacin fsica. (Ver 'Antitoxin' a continuacin).

Fuentes

Heridas : la gran mayora de los casos de botulismo de heridas en California desde 1988
han involucrado a usuarios de drogas inyectables, particularmente a aquellos que usan
herona de "alquitrn negro" por va subcutnea o intramuscular (no intravascular)
[ 17,18 ]. El botulismo recurrente de la herida ha ocurrido en algunos usuarios de drogas
inyectables [ 19 ]. Cmo se contamina la herona con los organismos clostridiales o sus
toxinas es desconocida.

El botulismo de la herida tambin se ha informado en pacientes que inhalan cocana

[ 20 ]. Los pacientes presentaron sinusitis, con un paciente creciendo C. botulinum a partir
de un aspirado sinusal.

Botulismo transmitido por los alimentos: los casos de botulismo transmitidos por los
alimentos son comnmente reconocidos como pequeos brotes, que generalmente
involucran alimentos enlatados caseros como frutas, vegetales y pescado [ 21,22 ]. Los
productos comerciales y los restaurantes son ocasionalmente fuentes [ 22-28 ].

Las tasas ms altas de botulismo transmitido por los alimentos en los Estados Unidos
ocurren en los nativos de Alaska como resultado de la ingestin de peces y mamferos
marinos que han sido envejecidos [ 29,30 ]. Los datos de vigilancia de los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos entre 1947 y 2007 encontraron
una incidencia media anual de 6.9 casos por 100,000 personas nativas de Alaska en
comparacin con una tasa general en los Estados Unidos de 0.0068 casos por cada 100,000
personas. Los tipos de toxina A, B y E han sido asociados con el botulismo transmitido por
los alimentos, aunque la toxina tipo E es el tipo ms comnmente implicado en el botulismo
transmitido por los alimentos en Alaska [ 21 ].

Se han descrito varios brotes transmitidos por los alimentos, como se ilustra en los
siguientes estudios:

3
 Un gran brote de botulismo que involucr a 209 personas se produjo en Tailandia en
marzo de 2006 relacionado con los brotes de bamb enlatados en el hogar
[ 31,32 ]. Las personas enfermas haban asistido a un rito religioso anual en el
que se consuman alimentos y los brotes de bamb en conserva eran el nico
alimento comido por todas las personas afectadas. C. botulinum se cultiv
posteriormente a partir de brotes de bamb sobrantes. De las 209 personas
afectadas, 141 fueron hospitalizadas y 42 requirieron ventilacin mecnica.
El zumo comercial de zanahoria fue identificado como una fuente de botulismo de
tipo A que result en la hospitalizacin de seis pacientes en Georgia, Florida y
Ontario, Canad, en septiembre de 2006 [ 24,25 ]. Se sospecha que la
refrigeracin inadecuada durante el transporte o el almacenamiento es
responsable del crecimiento de C. botulinum que contamina el jugo, lo que
permite la produccin de toxina botulnica. Adems, no se aadieron
conservantes, sal o azcares al zumo de zanahoria, lo que puede ser necesario
para evitar la germinacin de esporas de C. botulinum presentes de forma natural
en el caso de una refrigeracin inadecuada.
En 2007, un brote de botulismo causado por salchichas afect a 66 personas en
China [ 26 ]. Una investigacin de un brote revel que la salchicha haba sido
transportada y almacenada en locales minoristas sin refrigeracin.
Se detectaron cinco brotes de botulismo entre reclusos en los Estados Unidos entre
2004 y 2012, que afectaron entre uno y ocho presos por brote [ 33 ]. Las
investigaciones identificaron a pruno, una bebida alcohlica ilcita, como la fuente
de los brotes. Pruno se hace tpicamente fermentando fruta y azcar en
agua; otros ingredientes comnmente usados incluyen papas, maz, pan y
arroz. Las patatas fueron la fuente sospechada de esporas de C. botulinum en
estos brotes.

Botulismo infantil: el botulismo infantil se ha asociado desde hace tiempo con la

ingestin de miel cruda. Sin embargo, esto probablemente fue un reservorio ambiental
menor, ya que la educacin generalizada del pblico ha hecho poco para afectar la incidencia
del botulismo infantil en los Estados Unidos.

Se cree que la mayora de los casos en los Estados Unidos resultan de la ingestin de polvo
ambiental que contiene esporas de C. botulinum. La incidencia de casos informados es ms
alta en Utah, Pennsylvania y California, estados en los que el conteo de esporas de
botulinum del suelo es alto. (Consulte "Trastornos de las uniones neuromusculares en recin
nacidos y bebs", seccin sobre "Botulismo infantil" ).

MANIFESTACIONES CLNICAS : El botulismo se describe clsicamente como el inicio

agudo de neuropatas craneales bilaterales asociadas con debilidad descendente simtrica
[ 5 ]. El CDC tambin sugiri que se consideren las siguientes caractersticas clave del
sndrome de botulismo:

Ausencia de fiebre
Dficits neurolgicos simtricos
El paciente sigue siendo receptivo
Frecuencia cardaca normal o lenta y presin arterial normal
Sin dficit sensorial con la excepcin de visin borrosa

Tambin se pueden observar sntomas gastrointestinales inespecficos [ 34,35 ] y

ocasionalmente son las manifestaciones predominantes [ 35 ].

Botulismo infantil: el botulismo infantil es el resultado de la colonizacin intestinal por

Clostridium botulinum y afecta a los bebs entre una semana y 12 meses de edad. La
mayora de los casos ocurren entre los dos y los ocho meses de edad, y la edad promedio de
inicio es de tres a cuatro meses. La presentacin y gravedad de la enfermedad son variables,
muy probablemente debido a variaciones en el tamao del inculo bacteriano y en la

4
susceptibilidad del husped. La presentacin inicial puede incluir estreimiento, seguido de
debilidad, dificultades para comer, hipotona descendente o global, babeo, anorexia,
irritabilidad y llanto dbil.

Una discusin detallada del botulismo infantil se presenta por

separado. (Consulte "Trastornos de las uniones neuromusculares en recin nacidos y bebs",
seccin sobre "Botulismo infantil" ).

En caso de sospecha de botulismo infantil en cualquier estado, se debe contactar al

Departamento de Servicios de Salud de California, al Programa de Prevencin y Tratamiento
del Botulismo Infantil ( www.infantbotulism.org/ o 510-231-7600).

Botulismo transmitido por los alimentos : el inicio de los sntomas en el botulismo

transmitido por los alimentos generalmente comienza entre 12 y 36 horas despus de la
ingestin de la toxina preformada, pero el perodo de incubacin puede variar de varias
horas a una semana. Los sntomas prodrmicos a menudo incluyen nuseas, vmitos, dolor
abdominal, diarrea y sequedad de boca con dolor de garganta, pero estos sntomas pueden
ocurrir en cualquier momento a lo largo de la enfermedad [ 36 ].

La afectacin del nervio craneal marca ms comnmente el inicio de la enfermedad

sintomtica y puede incluir visin borrosa (secundaria a dilatacin pupilar fija y parlisis de
los pares craneales III, IV y VI), diplopa, nistagmo, ptosis, disfagia, disartria y debilidad
facial. La debilidad muscular descendente generalmente progresa hacia el tronco y las
extremidades superiores, seguidas de las extremidades inferiores. La retencin urinaria y el
estreimiento son comunes como resultado de la parlisis del msculo liso. Ocasionalmente
se observan parestesias y debilidad asimtrica de las extremidades [ 37 ] De manera similar
al botulismo infantil, las dificultades respiratorias (p. Ej., Disnea) que requieren intubacin y
ventilacin mecnica son comunes, causadas por parlisis diafragmtica, compromiso de la
va area superior o ambos. A pesar de la evidencia de compromiso neurolgico, el anlisis
del lquido cefalorraqudeo es normal.

La presentacin de la enfermedad puede ser bastante variable, desde leves molestias hasta
la muerte dentro de las primeras 24 horas del desarrollo de los sntomas. Un pequeo brote
de botulismo clnicamente leve result de la exposicin a bajas dosis de toxina botulnica tipo
E de pescado salado casero contaminado [ 35 ]. Los cinco pacientes presentaron sntomas
gastrointestinales y dos tenan parlisis mnima del nervio craneal. En otros casos leves, la
afectacin del nervio craneal ocular es mnima o la nica manifestacin de la enfermedad.

Botulismo de la herida : en teora, el botulismo de la herida solo debe asociarse con

heridas punzantes, abscesos subcutneos e infecciones del espacio profundo, que
proporcionan el entorno anaerbico necesario para que las esporas germinen y el organismo
prospere. Sin embargo, se han descrito casos que involucran abrasiones, laceraciones,
fracturas abiertas, incisiones quirrgicas e incluso un hematoma cerrado sin un defecto
cutneo apreciable [ 38 ]. Se ha informado sobre un caso de absceso plvico, parlisis y
toxemia por C. botulinum despus de una apendectoma laparoscpica [ 39 ].

El botulismo de la herida difiere solo levemente del botulismo transmitido por los alimentos
en la presentacin. El botulismo de la herida carece de los sntomas gastrointestinales
prodrmicos comunes al botulismo transmitido por los alimentos y tiene un perodo de
incubacin ms prolongado de aproximadamente diez das. Los pacientes tambin pueden
tener fiebre con botulismo de herida, pero esto probablemente sea el resultado de una
infeccin bacteriana concurrente de la herida por especies no clostridiales.

5
Botulismo infeccioso en adultos : los pacientes con esta forma de botulismo desarrollan
colonizacin entrica con Clostridia y se encuentran con esporas en sus heces o en productos
alimenticios ingeridos. No se identifica ninguna toxina preformada en ninguna fuente de
alimento. El tracto gastrointestinal normal, excepto en lactantes, es resistente a la
colonizacin por C. botulinum. Se desconocen los cambios en la flora intestinal o la defensa
de la mucosa necesarios para permitir esta colonizacin. Sin embargo, se cree que la
aclorhidria, las enfermedades gastrointestinales o el estado postoperatorio predisponen a la
colonizacin. Este sndrome se asemeja al botulismo infantil en sus sntomas y curso.

Diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de los alimentos, de la herida, y el

adulto botulismo entrico incluye: miastenia gravis, sndrome miastnico de Lambert-Eaton
(LEMS), parlisis por garrapatas, el sndrome de Guillain-Barr, poliomielitis, accidente
cerebrovascular, y la intoxicacin por metales pesados. Entre los diagnsticos menos
probables se incluyen la tetrodotoxina y la intoxicacin por mariscos y la parlisis asociada a
los antimicrobianos [ 34 ].

El diagnstico diferencial del botulismo infantil se analiza por

separado. (Consulte "Trastornos de las uniones neuromusculares en recin nacidos y bebs",
seccin sobre "Botulismo infantil" ).

La miastenia grave carece de sntomas autonmicos, mientras que estos sntomas,

especialmente los relacionados con la salivacin y la funcin erctil, son comunes en LEMS
[40 ]; Ambas entidades pueden excluirse por electromiografa (EMG) o estudio de
anticuerpos. No se deben realizar pruebas de Tensilon ( edrofonio ) para descartar miastenia
gravis, ya que a menudo son falsamente positivas en pacientes con botulismo [ 41 ]. El
sndrome de Guillain-Barr generalmente involucra parlisis ascendente, hallazgos
sensoriales y protena elevada del lquido cefalorraqudeo [ 38] ] Se debe realizar una
verificacin de garrapatas como parte del examen fsico ya que los garrapatas que
transmiten la parlisis de la garrapata an pueden estar adheridos cuando el paciente se
presenta. Los estudios de lquido cefalorraqudeo (LCR) de la mayora de los pacientes con
meningitis y encefalitis revelarn niveles elevados de protenas y glbulos rojos y
blancos. Los recuentos de glbulos blancos, los estudios de LCR y las tasas de sedimentacin
son normales en pacientes con botulismo.

DIAGNSTICO : El tema ms importante en el diagnstico de cualquiera de los cuatro

sndromes del botulismo es la consideracin inicial de la enfermedad. Una historia cuidadosa
y un examen fsico son esenciales.

Botulismo infantil: el botulismo infantil es un trastorno poco comn y a menudo se pasa

por alto el diagnstico. Como ejemplo, se sospech el diagnstico al ingreso en solo la mitad
de los lactantes inscritos en un ensayo aleatorizado para evaluar la eficacia de la
inmunoglobulina botulnica [ 42 ].

Los anlisis de suero para la toxina botulnica a menudo son negativos en los casos de
botulismo infantil. El diagnstico se basa en el aislamiento de las esporas de C. botulinum de
las heces y se confirma mediante la identificacin de la toxina botulnica en las muestras de
heces. Sin embargo, los anlisis de muestras de heces no arrojan resultados oportunos. Las
culturas anaerbicas a menudo demoran hasta seis das para el crecimiento y la
identificacin del organismo; y la deteccin inicial de toxina requiere de uno a cuatro das.

Las demoras con estas pruebas confirmatorias son importantes, ya que la terapia debe
administrarse lo antes posible. Por lo tanto, se debe hacer un diagnstico presuntivo basado

6
en la presentacin clnica y los hallazgos electrofisiolgicos, mientras que los estudios
confirmatorios de heces estn pendientes. Estos problemas se discuten por
separado. (Consulte "Trastornos de las uniones neuromusculares en recin nacidos y bebs",
seccin sobre "Botulismo infantil" ).

En caso de sospecha de botulismo infantil en cualquier estado, se debe contactar al

Departamento de Servicios de Salud de California, al Programa de Prevencin y Tratamiento
del Botulismo Infantil ( www.infantbotulism.org/ o 510-231-7600).

Botulismo transmitido por los alimentos : los pacientes que presentan signos y
sntomas clnicos de botulismo transmitido por los alimentos deben someterse al anlisis del
suero de la toxina mediante bioensayo en ratones. La demostracin de toxina en la sangre es
diagnstica. Esta prueba de laboratorio es realizada por laboratorios especiales cuyas
ubicaciones pueden obtenerse contactando a los epidemilogos estatales o las oficinas
regionales de los CDC.

El anlisis de heces, vmitos y supuestos alimentos tambin puede revelar toxinas, que son
diagnsticas cuando se combinan con los hallazgos clnicos y neurolgicos apropiados. La
toxina se ha detectado a partir del suero hasta 12 das despus de la ingestin [ 24,43 ].

Los estudios de EMG tambin pueden ser tiles en estos pacientes, pero generalmente no
son necesarios.

Botulismo de la herida : al igual que el botulismo transmitido por los alimentos y los
bebs, la historia y el examen fsico son clave para el diagnstico. La historia debe incluir
preguntas sobre el uso de drogas inyectables y el trauma. El nico tipo de botulismo que
comnmente involucra fiebre y leucocitosis es el botulismo de la herida. Un estudio encontr
que casi la mitad de los pacientes examinados tenan leucocitosis durante su curso clnico
[ 38 ].

El aislamiento de C. botulinum del sitio de la herida es diagnstico y debe intentarse. Los

anlisis de heces y vmitos para la toxina no producen nada en los casos de botulismo de la
herida y no deben intentarse. Los anlisis de suero para la toxina son frecuentemente
negativos y, por lo tanto, raramente tiles. Como ejemplo, en una cohorte de 73 individuos
con botulismo de heridas asociado al uso de drogas inyectables, solo 50 (68 por ciento)
tenan toxina detectada del suero [ 44 ].

EMG es una herramienta de diagnstico til tanto en heridas como en botulismo infantil.

Entrico en adultos : el diagnstico se basa en los mismos hallazgos y pruebas clnicos

que en el caso del botulismo infantil.

TRATAMIENTO : Cualquier paciente con signos clnicos, sntomas o antecedentes

sospechosos de botulismo debe ser hospitalizado de inmediato y monitoreado
meticulosamente para detectar signos de insuficiencia respiratoria.

Una discusin detallada del botulismo infantil se presenta por

separado. (Consulte "Trastornos de las uniones neuromusculares en recin nacidos y bebs",
seccin sobre "Botulismo infantil" ).

Monitoreo : El monitoreo debe incluir oximetra de pulso, espirometra, medicin de gases

arteriales y evaluacin clnica de la ventilacin, la perfusin y la integridad de las vas
respiratorias superiores. La falla respiratoria es la principal causa de muerte en estos

7
pacientes. La intubacin inmediata con ventilacin mecnica disminuir drsticamente el
riesgo de mortalidad.

La intubacin se debe considerar para aquellos pacientes con una competencia respiratoria
superior inadecuada o que empeora, y aquellos con una capacidad vital inferior al 30 por
ciento de lo predicho. Los bebs y los casos de adultos graves pueden requerir ventilacin
mecnica prolongada. La atencin de apoyo en estos casos tambin debe incluir
alimentaciones nasogstricas continuas de pequeo volumen (para minimizar el riesgo de
aspiracin) [ 45 ]. Cuando hay un leo severo, puede requerirse hiperalimentacin
parenteral.

Antitoxina : hay dos terapias antitoxina de botulismo disponibles en los Estados Unidos. La
antitoxina de botulismo heptavalente srica equina se usa para tratar a nios mayores de un
ao y adultos; Botulismo derivado de humanos La inmunoglobulina se usa para bebs
menores de un ao de edad. Una antitoxina pentavalente est disponible dentro del
Departamento de Defensa, pero no est disponible para uso pblico.

Equina antitoxina de botulismo en suero - terapia de antitoxina con suero equino

antitoxina heptavalente botulismo, que contiene anticuerpos frente a los siete tipos de toxina
botulnica conocidos (A a G), est disponible en los Estados Unidos a travs de los
Departamentos de Salud del Estado o (si despus del horario normal) el Estado
Representante del Departamento de Salud de turno, quien puede obtener antitoxina a travs
del CDC [ 46 ]. La formulacin heptavalente reemplaza a las formulaciones anteriores y fue
aprobada por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)
en 2013 [ 47 ]. Se mantiene en Strategic National Stockpile y se distribuye a travs del
servicio de medicamentos de los CDC.

Los Centros regionales de intoxicacin en todo Estados Unidos tambin pueden ayudar a
comunicarse con los Representantes del Departamento de Salud del estado despus del
horario de atencin (llamando al 1-800-222-1222 automticamente reenva a la persona que
llama al Centro regional de intoxicaciones). Si no hay respuesta, se debe contactar al Centro
de Operaciones de Emergencia del Director del CDC (770-488-7100) [ 34 ].

Cuando se sospecha de botulismo, el mdico debe ponerse en contacto con el Departamento

de Salud del Estado de inmediato para obtener ayuda con la decisin de si est indicada la
antitoxina botulnica y para obtener un suministro de antitoxina. Si la sospecha clnica de
botulismo es alta y los sntomas estn progresando, la antitoxina debe administrarse tan
pronto como sea posible y no debe demorarse mientras se esperan los resultados de los
estudios de diagnstico. Dado que la toxina botulnica equina puede causar sensibilizacin y
anafilaxia, solo debe administrarse a personas que se considera que tienen un alto riesgo de
la enfermedad en funcin de la presentacin clnica y la historia que sugiere la exposicin
[ 43,48 ].

La eficacia de la antitoxina de botulismo heptavalente se evalu en animales porque no es

factible ni tico realizar estudios de eficacia en humanos [ 47 ]. Con base en estos datos en
animales, la FDA ha declarado que la antitoxina heptavalente con botulismo es probable que
beneficie a los humanos con botulismo. Los estudios observacionales han evaluado la
efectividad de las preparaciones de antitoxina botulnica en humanos:

Una revisin retrospectiva de 132 pacientes con botulismo transmitido por los
alimentos de tipo A mostr que la terapia antitoxina con una preparacin
trivalente disminuy las tasas de mortalidad en comparacin con los pacientes no
tratados [ 49 ]. El tratamiento con antitoxina iniciado despus de 24 horas del

8
 inicio de los sntomas no acort la duracin de los sntomas, pero disminuy las
tasas de mortalidad.
En el brote en Tailandia relacionado con brotes de bamb contaminados, los
pacientes que recibieron antitoxina el da cuatro en comparacin con aquellos que
recibieron tratamiento el da seis tuvieron una duracin significativamente
reducida de la ventilacin mecnica [ 32 ].

La seguridad de la antitoxina heptavalente del botulismo se evalu en 40 voluntarios

humanos sanos y en 228 pacientes que la recibieron a travs del CDC [ 47 ]. Los efectos
adversos ms comnmente observados fueron dolor de cabeza, fiebre, escalofros, erupcin
cutnea, picazn y nuseas. Debido a que la antitoxina se deriva del suero del caballo, puede
producirse anafilaxia y enfermedad del suero. Las revisiones anteriores informaron
incidencias del 20 por ciento para la enfermedad del suero y del 3 por ciento para la
anafilaxia [ 50 ]. Las pautas para la prueba cutnea, la desensibilizacin y la dosificacin
estn incluidas en la informacin de prescripcin de antitoxina.

Botulnica inmunoglobulina humana derivada - inmunoglobulina botulnica humana

derivada (llamado BIG-IV o BabyBIG) est disponible para uso intravenoso en nios menores
de un ao de edad con diagnstico de botulismo infantil. BIG-IV debe administrarse tan
pronto como sea posible en la enfermedad. (Consulte "Trastornos de las uniones
neuromusculares en recin nacidos y bebs", seccin
sobre "Botulismo infantil" y "Inmunoglobulina botulnica (humana intravenosa): informacin
sobre medicamentos").

Antibiticos : la terapia con antibiticos no se ha probado con un ensayo clnico, pero es

ampliamente utilizada y recomendada para el botulismo de la herida despus de administrar
antitoxina [ 51 ]. La penicilina G (3 millones de unidades IV cada cuatro horas en adultos)
proporciona una cobertura efectiva de otras especies de clostridios y se usa con
frecuencia. Metronidazol (500 mg IV cada ocho horas) es una posible alternativa para los
pacientes alrgicos a la penicilina. Debido al riesgo de infeccin polimicrobiana en casos de
botulismo de heridas, los pacientes con esta forma de la enfermedad deben recibir terapia
antimicrobiana de inmediato, especialmente si presentan leucocitosis, fiebre, un absceso o
celulitis. Puede ser necesario ampliar la terapia en botulismo de heridas para cubrir otros
organismos recuperados de la herida. Sin embargo, el uso de aminoglucsidos est
contraindicado, ya que se ha informado que inducen el bloqueo neuromuscular, potenciando
los efectos de la toxina en estos pacientes [ 52 ]. (Consulte"Trastornos de las uniones
neuromusculares en recin nacidos y bebs", seccin sobre "Toxicidad por
aminoglucsidos" ).

Los antibiticos no se recomiendan para el botulismo infantil [ 51 ] o para adultos con

sospecha de botulismo gastrointestinal porque la lisis de C. botulinum intraluminal podra
aumentar la cantidad de toxina disponible para la absorcin [ 48,53 ]. (Consulte "Trastornos
de las uniones neuromusculares en recin nacidos y bebs", seccin sobre "Botulismo
infantil" ).

Otros tratamientos : en casos de botulismo transmitido por los alimentos, pueden

administrarse laxantes, enemas u otros catrticos, siempre que no haya un leo significativo
presente. Los pacientes que presentan botulismo de herida deben someterse a
desbridamiento extenso, incluso si la herida parece poco impresionante. Estos pacientes
tambin deberan recibir refuerzos contra el ttanos si han pasado cinco o ms aos desde
su ltima inmunizacin.

9
La guanidina , un frmaco que aumenta la liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular, y la plasmafresis son terapias experimentales que no se han probado en
ensayos clnicos.

VACUNA : una vacuna de toxoide botulnica pentavalente en investigacin estuvo

disponible desde 1965 hasta 2011 en los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC) para uso en individuos en riesgo de exposicin ocupacional a los
serotipos botulnicos A, B, C, D y E [ 54 ]. El CDC suspendi la disponibilidad de esta vacuna
en 2011 debido a una disminucin en la inmunogenicidad de la vacuna (que se fabric ms
de 30 aos antes) y un aumento en las reacciones locales a la vacuna despus de las dosis
de refuerzo.

RESULTADO : El botulismo de cualquier tipo generalmente requiere hospitalizacin de uno

a tres meses. Con atencin inmediata a la insuficiencia respiratoria inminente y la atencin
de apoyo, la mortalidad en botulismo vara de menos del 5 por ciento al 8 por ciento
(incluidos los lactantes) [ 2,36 ]; desde 1980, la tasa de letalidad ha sido 4 por ciento entre
los pacientes con botulismo alimentario en los Estados Unidos [ 29 ]. La tasa de mortalidad
por botulismo infantil, la forma ms comn en los Estados Unidos, es menos del 1 por ciento
[ 42 ]. El diagnstico equivocado inicial y la enfermedad causada por la toxina tipo A estn
ambos asociados con resultados fatales [ 29 ].

Una revisin retrospectiva de 706 pacientes hospitalizados por botulismo alimentario en la

Repblica de Georgia, que tiene la tasa ms alta de botulismo transmitido por alimentos en
el mundo, sugiri que el pronstico puede estimarse en funcin de las manifestaciones de la
enfermedad [ 36 ]:

La dificultad para respirar por s sola identific a los pacientes con mayor riesgo de
mortalidad (18 frente a 1 por ciento sin este sntoma). Adems, la falta de aliento
estaba presente en 50 de los 54 pacientes que murieron.
En comparacin, no hubo muertes entre 209 pacientes sin disnea, debilidad muscular
facial o vmitos.

La validacin prospectiva de estas observaciones es necesaria.

En general, la mayora de los pacientes con hospitalizacin rpida y atencin respiratoria

pueden esperar una recuperacin completa o casi completa con el retorno al nivel previo de
funcionamiento. La morbilidad a largo plazo es baja en pacientes con enfermedad leve, con
una resolucin completa de los sntomas que generalmente ocurre dentro de los primeros
tres meses. En comparacin, los pacientes con enfermedad grave pueden experimentar
cursos prolongados que involucran aos de dficits neurolgicos, secuelas de ventilacin
mecnica prolongada y enfermedad nosocomial.

La mayor experiencia informada sobre los resultados a largo plazo despus del botulismo
paraltico agudo proviene de un estudio de casos y controles de 217 pacientes de la
Repblica de Georgia y tres controles comunitarios seleccionados al azar para cada paciente
[ 55 ]. Durante la infeccin inicial, 15 haban sido hospitalizados durante al menos un mes, y
el 25 por ciento requiri ventilacin mecnica.

Los siguientes hallazgos se observaron en una mediana de 4.3 aos en los 211 pacientes que
todava estaban vivos: el 68 por ciento (comparado con el 17 por ciento de los controles,
odds ratio igualado 17.6) informaron que su salud actual era peor que seis aos antes de la
entrevista; y el 49 por ciento calific su salud como justa o deficiente (en comparacin con el
25 por ciento de los controles, odds ratio igual a 5,0).

10
En comparacin con los controles, los pacientes tambin fueron significativamente ms
propensos a informar sntomas como fatiga, debilidad, mareos, dificultad para respirar con
esfuerzo moderado y deterioro del bienestar psicosocial. Los requerimientos de ventilacin
mecnica durante la enfermedad aguda y la edad avanzada fueron predictores
independientes de una peor salud a largo plazo.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El botulismo es un sndrome neuroptico poco frecuente pero potencialmente mortal

que resulta de la accin de una neurotoxina elaborada por la bacteria Clostridium
botulinum. (Ver 'Introduccin' arriba).
C. botulinum es un grupo heterogneo de bacterias anaerobias grampositivas, en
forma de vara, formadoras de esporas y obligadas. Son ubicuos y se aslan
fcilmente de las superficies de vegetales, frutas, mariscos y existen en el suelo y
los sedimentos marinos en todo el mundo. (Ver 'Microbiologa' arriba).
Existen cinco formas de botulismo, incluido el botulismo transmitido por los
alimentos, el botulismo infantil, el botulismo de heridas, el botulismo infeccioso
entrico de los adultos y el botulismo por inhalacin. (Ver 'Introduccin' arriba).
Un promedio de 110 casos de botulismo se reportan cada ao en los Estados Unidos
de acuerdo con los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC). Aproximadamente el 72 por ciento de los casos son botulismo infantil, el
25 por ciento son botulismo alimentario y el 3 por ciento restante botulismo de
heridas. El botulismo infeccioso en adultos solo se informa
ocasionalmente. (Ver "Incidencia por modo de adquisicin" ms arriba).
El botulismo se describe clsicamente como el inicio agudo de neuropatas craneales
bilaterales asociadas con debilidad descendente
simtrica. (Consulte "Manifestaciones clnicas" ms arriba).
Aunque el aislamiento de esporas y / o toxinas puede ser til para establecer el
diagnstico, la cuestin ms importante es la consideracin inicial de la
enfermedad. Una historia cuidadosa y un examen fsico son
esenciales. (Ver 'Diagnosis' arriba).
Cualquier paciente con signos clnicos, sntomas o antecedentes sospechosos de
botulismo debe ser hospitalizado de inmediato y monitorizado meticulosamente
para detectar signos de insuficiencia respiratoria. (Ver 'Tratamiento' arriba).
Existen dos terapias antitoxinas contra el botulismo disponibles en los Estados
Unidos. La antitoxina de botulismo heptavalente srica equina se usa para tratar a
nios mayores de un ao y adultos; Botulismo derivado de humanos
La inmunoglobulina se usa para bebs menores de un ao de
edad. (Ver 'Antitoxin' arriba).
Cuando se sospecha de botulismo, el mdico debe ponerse en contacto con el
Departamento de Salud del Estado de inmediato para obtener ayuda con la
decisin de si est indicada la antitoxina botulnica y para obtener un suministro
de antitoxina. Si la sospecha clnica de botulismo es alta y los sntomas estn
progresando, la antitoxina debe administrarse tan pronto como sea posible y no
debe demorarse mientras se esperan los resultados de los estudios de
diagnstico. (Ver "Antitoxina botulnica srica equina" arriba y "Trastornos de la
unin neuromuscular en recin nacidos y bebs" ).
Se recomiendan los antibiticos para el botulismo de la herida despus de que se
administr la antitoxina. La penicilina G (3 millones de unidades IV cada cuatro
horas en adultos) proporciona una cobertura efectiva de otras especies de
clostridios y se usa con frecuencia. El metronidazol (500 mg IV cada ocho horas)
es una posible alternativa para los pacientes alrgicos a la
penicilina. (Ver 'Antibiticos' arriba).
Los antibiticos no se recomiendan para el botulismo infantil o para adultos con
sospecha de botulismo gastrointestinal porque la lisis de C. botulinum intraluminal
podra aumentar la cantidad de toxina disponible para la
absorcin. (Ver 'Antibiticos' arriba).

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