UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA
E.A.P. DE ODONTOLOGA

EFECTO CLINICO DEL PLASMA RICO EN

FIBRINA (PRF) COMO TERAPIA CONJUNTA A LA
FASE QUIRURGICA EN EL TRATAMIENTO DE LA
PERIODONTITIS CRONICA
TESIS
Para optar el Ttulo Profesional de CIRUJANO DENTISTA

AUTOR
Vento Vegas, Diana Ernestina

Lima Per
2015

A Dios por darme fuerzas siempre

que las necesito.

A mis padres por ser mi mayor

ejemplopor su apoyo incondicional y
nunca dejar de confiar en m.

AGRADECIMIENTOS

A mi asesor de tesis el Dr. Andrew Alejandro Estrada, docente del

departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontologa de la UNMSM
por ser un gran maestro y brindarme su apoyo incondicional y confianza
en el realizamiento de este trabajo de investigacin.

A la Dra. Karla Fernndez Senz, cirujana dentista especialista en

Periodoncia encargada del servicio de Periodoncia del Hospital Nacional
Hiplito Unanue por ser una gran docente, amiga y por brindarme su apoyo
y sus enseanzas.

Al Dr. Arturo Rodrguez Flores, jefe del departamento de Odontologa del

Hospital Nacional Hiplito Unanue por permitirme desarrollar este trabajo
de investigacin en las instalaciones del servicio de Periodoncia del HNHU.

A la Dra. Teresa Evaristo Chiong y a el Dr. Manuel Mattos, docentes del

departamento de Estomatologa Preventiva y Social de la Facultad de
Odontologa de la UNMSM por su colaboracin en cuanto a la metodologa
de este trabajo de Investigacin

A los miembros de jurado el Dr. Sixto Garca Linares y el Dr. Sal Reyes
por su apoyo y tiempo brindado.

A mis padres Mara y Hugo, hermanas Allison y Patricia y familia por su

confianza y su apoyo todo este tiempo.

A cada uno de los internos del ao 2014 del servicio de Periodoncia del
Hospital Nacional Hiplito Unanue, por apoyarme durante las cirugas y los
controles de los pacientes. A Dennis,

Vernica,

Akemi,

Yessenia,

Eduardo, Paola, Claudia, Carina, Rafael y Jean Paul

A cada uno de los pacientes miembros de la muestra por darme su

confianza y acudir puntualmente a sus citas.

A mis amigos del internado Diana y Csar por empezar conmigo este
proyecto y creer en mi para culminarlo.

A cada una de mis amigas por apoyarme por darme nimos cuando ms lo
necesite. A Rocio, Erica, Lizette, Lady, Yudit y Diana Cordova.

Al seor Iker y Hubert por su colaboracin, apoyo y paciencia.

RESUMEN
EFECTO CLINICO DEL PLASMA RICO EN FIBRINA (PRF) COMO TERAPIA
CONJUNTA A LA FASE QUIRURGICA EN EL TRATAMIENTO DE LA
PERIODONTITIS CRONICA
La periodontitis es una enfermedad infecciosa que ocasiona la destruccin de los
tejidos de soporte del diente y si no es atendida a tiempo produce la perdida
dentaria adems de producir problemas funcionales y estticos.
Es por eso que el rea de Periodoncia durante los ltimos aos ha buscado
tratamientos complementarios a la terapia quirrgica

que ayuden a la

permanencia en boca de estas piezas dentales afectadas por la periodontitis.

Una de estas tcnicas son los modificadores de la respuesta biolgica como son
los factores de crecimiento que podemos encontrarlos en el Plasma Rico en
Fibrina (PRF) descrito por Choukroun et al. como una nueva generacin de
concentrados de plaquetas orientados a la preparacin simplificada que nos sirve
para iniciar y acelerar el proceso de cicatrizacin
El objetivo de este estudio es determinar el efecto clnico del Plasma Rico en
Fibrina (PRF) como terapia conjunta a la fase quirrgica del tratamiento de la
Periodontitis Crnica. Para lo cual se realiz este trabajo experimental,
prospectivo y a boca partida en 21 pacientes con diagnstico de Periodontitis
crnica generalizada que acudieron al Servicio de Periodoncia HNHU. Criterios
de inclusin: Edad 40+5aos, no fumadores, sin condicin sistmica, presenten
bolsas periodontales de 4-7mm

ubicados en dos sextantes diferentes pero

anlogos, ya que uno de los lados fue el grupo experimental que recibi el RAR
con necesidad de colgajo ms la colocacin del PRF en la zona del defecto y el
otro lado fue el grupo control que solo recibi el RAR con necesidad de colgajo
.A los 7 das se evalu el sangrado y el grado de inflamacin Se observ que el
4.8% de las muestras del grupo experimental presentaron presencia de sangrado,
mientras que en el grupo control el 23.8% presentaron sangrado. Se observ a
travs de la prueba exacta de Fisher que el 100% de las nuestras del grupo
control presento inflamacin mientras que el 33.3% de las muestras del grupo

experimental presentaron ausencia de inflamacin y el 66.7% presento

inflamacin.
A los 30 das se evalu la PS y el NAC observndose que existi una diferencia
significativa entre ambos grupos siendo favorable en ambos casos para el grupo
experimental. En el grupo experimental se produjo una reduccin de bolsas de
1.94+0.75mm mientras en el grupo control redujo 1.04+0.81mm

dando una

diferencia entre ambos grupos de 0.90 + 0.93 analizado a travs de la prueba de

U de Mann- Whitney.
Para el NAC tambin el grupo experimental produjo una ganancia de adherencia
clnica de 2.01 +- 1.05mm frente al grupo control que gano 0.99 +- 1.01mm,
dando una diferencia entre ambos grupos de 1.01 +- 0.96 mm analizado a travs
de la prueba de t de Student para muestras independientes.

PALABRAS CLAVES: Periodontitis - Plasma rico en fibrina - ciruga periodontal bolsas periodontales cicatrizacin - reparacin - regeneracin.

ABSTRACT

"CLINICAL EFFECT RICH PLASMA FIBRIN (PRF) JOINT THERAPY AS A

STAGE IN THE SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PERIODONTITIS"

Periodontitis is an infectious disease that causes destruction of the tissues

supporting the teeth and if it is not treated in time produce tooth loss in addition to
producing functional and aesthetic problems.
That's why Periodontics area in recent years has sought complementary
treatments to surgical therapy to help stay in the mouth of these teeth affected by
periodontitis.
One of these techniques are biological response modifiers such as growth factors
can be found in Rich Plasma Fibrin (PRF) described by Choukroun et al. as a new
generation of platelet concentrates oriented simplified preparation that serves to
initiate and accelerate the healing process.

The aim of this study is to determine the clinical effect of Rich Plasma Fibrin (PRF)
as joint surgical treatment phase of chronic periodontitis therapy. HNHU - for
which this experimental, prospective and mouth work starting in 21 patients
diagnosed with generalized chronic periodontitis who attended the service was
performed Periodontology. Inclusion criteria: Age 40 + 5years, no smoking, no
systemic condition, presenting periodontal pockets of 4-7mm located in two
different but similar sextants, since one side was the experimental group receiving
RAR flap requiring more PRF placement in the defect and the other side was the
control group received only RAR requiring flap.

A Bleeding 7 days and the degree of inflammation was assessed was found that
4.8% of the samples from the experimental group showed presence of bleeding,
whereas in the control group 23.8% had bleeding. It was observed by Fisher's
exact test that 100% of our control group presented inflammation while 33.3% of
samples of experimental group showed no inflammation and 66.7% showed
inflammation.

At 30 days was assessed PS and NAC observed that there was a significant
difference between the groups remained favorable in both cases for the
experimental group. In the experimental group there was a reduction of 1.94 +
0.75mm bags while in the control group decreased 1.04 + 0.81mm giving a
difference between groups of 0.90 + 0.93 analyzed through the test of MannWhitney.

For the NAC also the experimental group produced a gain of clinical attachment of
2.01 + - 1.05mm versus the control group gained 0.99 + - 1.01mm, giving a
difference between groups of 1.01 + - 0.96 mm analyzed through test Student t
test for independent samples

KEY WORDS: Periodontitis- Rich Plasma Fibrin-periodontal surgery - periodontal

pockets scarring - repair - regeneration

INDICE

I.INTRODUCCION

II.PROBLEMA DE INVESTIGACION

2.1 rea problema

2.2 Delimitacin del problema

2.3 Formulacin del problema

2.4 Objetivos

2.5 Justificacin

2.6 Limitaciones

III. MARCO TEORICO

11

3.1 Antecedentes

11

3.2 Bases Tericas

17

3.2.1 Periodontitis

17

3.2.2 Manifestaciones clnicas y diagnosticas

20

3.2.3 Tratamiento

20

3.2.4 Ciruga Periodontal

22

3.2.5 Reparacin de tejido conectivo gingival

22

3.2.6 Ciruga periodontal regeneradora

23

3.2.7 Qu es la fibrina?

24

3.2.8 Plasma Rico en Fibrina

26

3.2.9 Mtodo de Obtencin del Plasma Rico en Fibrina

29

3.3 Definicin de trminos

33

3.4 Hiptesis

34

3.4.1 Hiptesis general

34

3.4.2 Hiptesis especificas

34

3.5 Operacionalizacin de variables

35

3.5.1 Variable independiente

35

3.5.2 Variable dependiente

35

3.6 Cuadro de operacionalizacin de variables

36

IV. METODOLOGIA

37

4.1. Tipo de investigacin

37

4.2 Poblacin y muestra

37

4.2.1 Poblacin

37

4.2.2 Muestra

38

4.3 Procedimientos y tcnicas

39

4.4 Recoleccin de datos

41

4.5 Procesamiento de datos

42

4.6 Anlisis de resultados

42

V. ASPECTOS ADMINISTRATICOS

43

5.1 Recursos

43

5.2 Financiamiento

44

VI. RESULTADOS

45

VII. CONCLUSIONES

56

VIII. DISCUSION

57

IX. RECOMENDACIONES

61

10

X.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

62

XI.ANEXOS

68

11.1 Anexo 1: Periodontograma

68

11.2 Anexo 2: Ficha de recoleccin para grado de inflamacin

69

11.3 Anexo 3: Consentimiento informado

70

11

NDICE DE CUADROS Y GRFICOS

CUADROS:

CUADRO N 1: Distribucin de la poblacin segn sexo

46

CUADRO N 2: Presencia de sangrado, despus de 7 das de cicatrizacin,

segn

observaciones

del

rea

de

estudio

rea

control

47
CUADRO N 3: Comparacin de grado de inflamacin inicial y a los 7 das postciruga en cada uno de los grupos segn la prueba exacta de Fisher.

48

CUADRO N4: Comparacin del grado de inflamacin inicial y final entre el Grupo
control y el Grupo Experimental

52

CUADRO N 5: Cambios en los parmetros clnicos (Profundidad de Sondaje PS

y nivel de adherencia clnica NAC) de inicial a final (30 dias post-cirugia) dentro de
cada uno de los grupos

53

CUADRO N6: Comparacin de diferencia media obtenido de la diferencia de

Profundidad de Sondaje (PS) inicial menos final entre los dos grupos (prueba de
U de Mann-Whitney

54

CUADRO N7: Comparacin de diferencia media obtenido de la diferencia de

Nivel de Adherencia Clnica (NAC)

inicial menos final

(prueba de t de Student para muestras independientes).

entre los dos grupos

55

12

GRAFICOS:

GRAFICO N 1: Distribucin de la poblacin segn sexo

46

GRAFICO N 2: Efecto clnico de la colocacin del Plasma rico en fibrina en

cuanto a la presencia de sangrado a los 7 das post ciruga.

47

GRAFICO N 3: Comparacin de grado de inflamacin inicial y a los 7 das postciruga en el grupo control

50

GRAFICO N 4: Comparacin de grado de inflamacin inicial y a los 7 das postciruga en el grupo experimental

51

GRAFICO N 5: Comparacin del grado de inflamacin a los 7 das post ciruga

entre el grupo y el grupo experimental.

53

13

I.

INTRODUCCION
La periodontitis es una enfermedad multifactorial de las estructuras de
sostn del diente, causada por una biopelcula microbiana (placa dental).
Usualmente se desarrolla de una gingivitis pre- existente; sin embargo, no
todos los casos de gingivitis se convierten en periodontitis. La cantidad y
virulencia de los microorganismos por un lado, y los factores de resistencia
del husped (estatus de inmunidad, genticas y por lo tanto los factores
hereditarios, as como la presencia de factores de riesgo) por el otro son
los factores determinantes principales para la iniciacin y progresin de la
destruccin periodontal. 1
La clasificacin de la periodontitis evoluciona de criterios patobiolgicos
dinmicos, como es recomendado por la AAP (American Academy of
Periodontology). Actualmente se clasifica en Periodontitis crnica, agresiva
y necrosante .2
La periodontitis crnica es la ms comn de las formas de periodontitis,
tiene su expresin significante en la edad adulta, es decir, se manifiesta
alrededor de los 35 aos de edad. Clnicamente se caracteriza por la
presencia de bolsas periodontales y prdida de insercin al sondeo,
destruccin de hueso alveolar y movilidad dentaria.3 Se ha propuesto que
el patrn de afeccin por la enfermedad es bilateral simtrica, con una
mayor frecuencia de destruccin en los sitios interdentales.
Los estudios epidemiolgicos demuestran que el progreso de la
enfermedad es generalmente lento y continuo y la severidad se relaciona
directamente con la presencia de placa bacteriana y clculo dental a
diferencia de otras formas de enfermedad periodontal, en la periodontitis
crnica la funcin de defensa de los neutrfilos y linfocitos es normal. 4
Actualmente esta enfermedad se trata a travs de la fase I (fase etiolgica)
y Raspado y alisado radicular infragingival con necesidad de colgajo que
corresponde a la fase II de la Periodoncia.
Actualmente

se

busca

complementar

esta

terapia

periodontal

reconstruyendo los efectos causados por la periodontitis; a travs de la

14

Regeneracin tisular guiada que promueve la migracin selectiva de

clulas derivadas del ligamento periodontal y del hueso alveolar.6
Los fibroblastos gingivales no tienen la capacidad de regenerar el
periodonto perdido, de hecho afectan negativamente este proceso pero
competitivamente tienen ventaja sobre los fibroblastos del ligamento, ya
que los fibroblastos gingivales proliferan ms rpidamente. Un factor
importante en la cicatrizacin de heridas y que estimula respuestas
regenerativas es el PDGF-BB( factor de crecimiento derivado delas
plaquetas). Este factor de crecimiento juega un papel importante en la
regulacin de las actividades de las clulas mesenquimticas y hace que
las clulas del ligamento periodontal proliferen ms rpidamente.
Este factor de crecimiento lo encontramos en el Plasma rico en Fibrina
cuya funcin ser la optimizacin de la cicatrizacin de tejidos blandos,
regeneracin del tejido seo y la disminucin de la respuesta inflamatoria
post- quirrgica y podra convertirse en una terapia conjunta o una terapia
alternativa a las actualmente empleadas que pueden requerir elevados
costos. 7
El Plasma rico en Fibrina utilizado en nuestro estudio es un producto
obtenido del propio paciente procesado en el mismo

servicio de

Periodoncia del Hospital Nacional Hiplito Unnue por contarse con una
centrifuga para su procesamiento.
Este plasma rico en fibrina en la actualidad ha sido utilizado por los
especialistas de Ciruga Plstica para acelerar el proceso de cicatrizacin
de heridas, usado en la tcnica del bypass drmico, proporcionando la neo
vascularizacin y tejido de granulacin sobre tendones expuestos por algn
traumatismo, permitiendo viabilizar los autoinjertos de piel.
En traumatologa el plasma rico en fibrina es utilizado para mejorar la
funcin articular y/o para promover la formacin del callo seo ya que tiene
un efecto protector y restaurador del equilibrio fisiolgico del cartlago
articular.
En odontologa se ha empleado en el rea de la periodoncia ms orientado
hacia la implantologa y el servicio de Ciruga Bucal y Maxilofacial
brindando incalculables beneficios en cuanto a aumento de masa alveolar 8

15

Mediante este trabajo de investigacin estamos tratando de difundir el uso

del Plasma Rico en fibrina como una terapia conjunta al raspado y alisado
radicular con necesidad de colgajo para una cicatrizacin ms pronta de
los tejidos periodontales blandos.

16

II.

PROBLEMA DE INVESTIGACION
2.1 REA PROBLEMA
La periodontitis se define como aquella inflamacin que afecta y destruye el
hueso alveolar de soporte y el ligamento periodontal (American Academy of
Periodontology 1986). La causa de la periodontitis es la placa bacteriana y
la lesin de periodontitis se caracteriza por inflamacin severa, placa y
calculo subgingival, perdida de hueso alveolar y ligamento periodontal, con
migracin del epitelio de unin hacia el pice. 9
La periodontitis es causada por las bacterias gram negativos en altos
porcentajes donde se encuentran los microorganismos de Actinomices
Actinomicetecomitans, Eikenella Corrodens, Prevotella Intermedia y por
bacilos anaerbicos como la Campilobacter rectus y los Gram positivos
Estreptococo, Actinomices y Peptoestreptococo.11
La alteracin en el equilibrio bacteria-husped es el desencadenante de
esta enfermedad. La enfermedad periodontal se debe a que estas
bacterias especficas que estn en la cavidad oral, alrededor de los dientes
y al no ser eliminadas correctamente se depositan entre la enca y el
diente, inflamando la enca, posteriormente, estas bacterias son capaces
de desplazarse por debajo de la enca, migrando a travs de la raz del
diente e ir destruyendo el hueso que sujeta los dientes. Puede ser
generalizada de toda la boca o localizada, en algn punto concreto;
pudiendo contribuir al desarrollo y curso de ciertas enfermedades
sistmicas. Factores como edad, hbitos como el fumar, enfermedades
sistmicas, estado inmunolgico, estrs , cambios hormonales (embarazo,
pubertad, toma de anticonceptivos orales) as como la toma de frmacos
(fenitona, ciclosporina, y nifedipina) o enfermedades como discrasias
sanguneas (leucemia), deficiencias nutricionales, enfermedades cutneas
(pnfigo) o algunas enfermedades sistmicas (diabetes, SIDA, enfermedad
de Crohn), pueden manifestarse por una gingivitis o una hipertrofia gingival
y, a veces, pasar a periodontitis, o cursar con periodontitis severas, desde
el comienzo de la enfermedad sistmica. Adems algunas bacterias
causantes de la enfermedad periodontal, como Actinomycetes comitans,
pueden ser causa de endocarditis bacteriana.
17

Clnicamente se manifiesta por una enca inflamada con presencia de

bolsas periodontales, o como una recesin gingival, debido a la prdida del
soporte seo. Las bolsas periodontales profundizan apicalmente a la unin
amelocementaria, y la prdida sea alveolar, puede observarse en
radiografas periapicales.
El pronstico depender del diagnstico y tratamiento precoz. El manejo de
la enfermedad periodontal incluye varias modalidades de tratamiento, como
terapias convencionales que consisten en mtodos quirrgicos y no
quirrgicos.51
El objetivo de esta terapia periodontal es controlar la enfermedad y obtener
la restitucin de tejidos perdidos, lo cual se obtiene generalmente por
medio de dos mecanismos, la reparacin y la regeneracin.

10

La regeneracin periodontal es definida como la reproduccin o

reconstitucin de las estructuras daadas, de tal manera que la forma y
funcin de las estructuras prdidas son restauradas en su totalidad, esto
implicara la formacin de una verdadera adherencia epitelial, fibras de
tejido conectivo, la formacin de hueso, cemento y ligamento periodontal.
Sin embargo entendemos por reparacin periodontal al fenmeno que se
consigue despus de la ciruga periodontal sin restauracin de un aparato
de insercin normal y por tanto la reparacin periodontal puede producirse
y dar como resultado: 1) cicatrizacin con epitelio largo de unin, 2)
reabsorcin radicular y anquilosis, 3) recidiva de la bolsa y 4) combinacin
de cualquiera de las tres situaciones anteriores.9
El tratamiento para la correccin anatmica de los defectos periodontales
suele ser quirrgico, previo raspado y alisado radicular para reducir la
inflamacin, mediante la eliminacin de la placa, calculo y endotoxinas de
la superficie radicular del diente y puede realizarse con tcnicas resectivas
o bien regenerativas, segn el tipo de defecto. Con la terapia quirrgica
resectiva se pretende obtener una anatoma sea alveolar fisiolgica
aunque a un nivel ms apical; sin embargo, con la ciruga regenerativa se
consigue la restauracin de los tejidos funcionales de soporte (incluyendo
el hueso alveolar, el cemento y el ligamento periodontal), previamente
destruidos y la restauracin de un estado periodontal completamente
normal.
18

Para la ciruga de reconstruccin periodontal se utilizan materiales

autgenos, algenos y aloplsticos. Adems se aplican membranas de
barrera y tcnicas quirrgicas que excluyen el epitelio y el tejido conectivo
del colgajo mucoperistico de la superficie radicular durante la cicatrizacin
y protegen el coagulo de fibrina que aparece. Y actualmente tambin se
utiliza una serie de modificadores de la respuesta biolgica que regulara la
proliferacin, la movilidad y la insercin celular ( factores de crecimiento,
protenas morfogenticas seas, y protenas derivadas del esmalte)

Dentro de esta tcnica se ha observado la aplicabilidad del Plasma Rico en

Fibrina por contener gran cantidad de factores de crecimiento para la
optimizacin de la cicatrizacin de tejidos blandos, regeneracin del tejido
seo y la disminucin de la respuesta inflamatoria post- quirrgica 19,30

2.2 DELIMITACIN DEL PROBLEMA

Las

plaquetas

se

definen

como

fragmentos

anucleares

de

los

megacariocitos, con una forma discoide y cuya cantidad normal en sangre

habitualmente vara entre 150 000 a 400 000 x mm 3. Cuando se produce
una herida, la membrana plaquetaria se une al factor plasmtico endotelial
von Willebrand (a travs de la glicoprotena IB) que permiten su unin al
colgeno expuesto de la pared vascular ( adhesin) y de esta manera se
unan entre s (agregacin) evitando la prdida de sangre durante la lesin
en el tejido.33
Durante las etapas tempranas de la cicatrizacin del tejido las plaquetas
liberan factores de crecimiento e inician una cascada de eventos celulares
y moleculares que resultan en la curacin de la herida de una forma
altamente regulada y coordinada.
El plasma rico en plaquetas (PRP) es el contenido en plaquetas en forma
de sobrenadante tras la centrifugacin de sangre anticoagulada.
El Plasma rico en plaquetas (PRP) es obtenido a partir de sangre autloga
y en su presentacin como gel es denominado Plasma rico en fibrina
(PRF),

utilizado

para

entregar

factores

de

crecimiento

en

altas

19

concentraciones en el sitio del defecto seo o en una regin que requiere

de aumento.21
Datos clnicos revelan que el plasma rico en fibrina (PRF) en gel
proporciona una matriz para el desarrollo de una cicatrizacin eficiente sin
exceso de inflamacin.
Adems el coagulo de plaquetas es un poderoso hemosttico que posee
mediadores solubles capaces de regular o controlar la inflamacin postquirrgica.
Una de las finalidades de la terapia periodontal es la regeneracin de los
tejidos periodontales. Estos procesos son mediados por la accin de los
factores de crecimiento (FC) que regulan la proliferacin, diferenciacin,
quimiotaxis y sntesis de la matriz extracelular.
Por esta razn, los factores de crecimiento contenidos y liberados de
plasma rico en fibrina

deben mejorar y acelerar la cicatrizacin de los

tejidos blandos y el proceso de regeneracin sea

Informes recientes han sugerido que la epitelizacin, la formacin de hueso
ms denso y maduro con trabculas mejor organizado, y una mayor
regeneracin sea se produce cuando se aade Plasma rico en fibrina
(PRF) para autoinjertos y aloinjertos seos

.16

El plasma rico en fibrina (PRF) ha sido recomendado para su uso en el

aumento de la tasa de deposicin de hueso y la calidad de la regeneracin
sea en espacios edntulos para la posterior colocacin de implantes
El Plasma rico en fibrina (PRF) es capaz de acelerar la cicatrizacin del
tejido blando mediante la promocin de una ms rpida revascularizacin y
la reepitelizacin de las encas y la proliferacin celular
EL Plasma rico en fibrina (PRF) obtenido a partir de sangre autloga es
utilizado para entregar factores de crecimiento en altas concentraciones en
el sitio del defecto seo o una regin que requiere aumento.23

2.3 FORMULACIN DEL PROBLEMA

Cul ser el efecto clnico del plasma rico en fibrina como terapia conjunta
a la fase quirrgica en el tratamiento de la periodontitis crnica?
20

2.4 OBJETIVOS

Objetivo General
o Determinar el efecto clnico del PRF sobre los tejidos blandos como
terapia conjunta a la fase quirrgica de periodoncia

en el

tratamiento de la periodontitis crnica.

Objetivos Especficos
o Analizar las caractersticas clnicas de las zonas donde se realizaron
ambos procedimientos quirrgicos antes de la ciruga y a los 7 y 30
post-ciruga
o Comparar el grado de inflamacin inicial y a los 7 das post-ciruga
en cada uno de los grupos segn la prueba exacta de Fisher.
o Comparar el grado de inflamacin inicial y final entre el Grupo
control y el Grupo Experimental
o Comparar la variacin del PS y NAC en las piezas tratadas con
Plasma Rico en Fibrina (PRF) y fase quirrgica con la variacin de
PS y NAC de aquellas piezas que solo fueron tratadas con la fase
quirrgica.

2.5 JUSTIFICACIN
En los ltimos aos la periodontitis ha sido considerada una de las
principales causas de prdidas dentales es por ello que en la actualidad
se han implementado nuevas tcnicas para mejorar el pronstico de la
piezas que se ven afectadas por esta enfermedad, tales como la
regeneracin tisular guiada, regeneracin sea guiada , plasma rico en
fibrina, entre otros.

21

De los cuales el uso de plasma rico en fibrina se vuelve ms accesible a la

poblacin debido al menor costo que demanda, su biocompatibilidad por
provenir del mismo paciente evitando as una reaccin txica y alergnica.
El conocimiento de la existencia de unas protenas plasmticas
denominadas factores de crecimiento (FC) y el uso de las mismas, es
realmente reciente. Se han llevado a cabo innumerables experimentos para
optimizar la forma de concentrar estas protenas partiendo de pequeas
cantidades de sangre y buscando una tcnica sencilla, econmica y
repetible; pasando de buscar un precipitado plaquetario, a obtener una
suspensin plaquetaria en protenas plasmticas20
El uso de concentrados de plaquetas autlogos para acelerar la curacin
de los tejidos ha sido reportado extensamente en la literatura mdica. Los
trabajos

reportan

regeneracin

sea

acelerada,

reduccin

de

la

inflamacin, menor prdida de sangre, menor demanda de analgsicos

postoperatorios y aceleracin en el proceso de cicatrizacin de las heridas.
Entonces debido a su biocompatibilidad y versatilidad que los hacen til en
una variedad de aplicaciones, los factores de crecimiento liberado por las
plaquetas contenidas en la fibrina

18,19,20,

justifican su aplicacin como

terapia conjunta a la fase II para la regeneracin de los tejidos blandos de

piezas con periodontitis crnica.

2.6 LIMITACIONES

El no poder determinar el efecto histolgico producido por el plasma rico en

fibrina como terapia conjunta a la fase quirrgica en el tratamiento de las
piezas con periodontitis crnica y compararlo con el efecto histolgico
producido solo por el RAR al no poder obtener cortes histolgicos de los
pacientes en el que se observe realmente la regeneracin de los tejidos a
travs de la formacin de clulas epiteliales del ligamento periodontal
(promocin del nuevo ligamento periodontal y lgicamente del cemento y
hueso alveolar). Y as poder demostrar que

realmente existi una

regeneracin tisular conseguida con el objetivo de complementar la terapia

22

periodontal reconstruyendo los efectos causados por la periodontitis en el

aparato de sustentacin del diente35,6

Para demostrar que la cicatrizacin de los tejidos se haya dado por

regeneracin y no por reparacin ya que el resultado final de una
reparacin es un tejido fibroso mientras que el

producto final de la

regeneracin es un tejido con caractersticas indistinguibles del original. El

problema con el tejido fibroso es que no permite la normal restauracin de
las propiedades fsicas y fisiolgicas. 36

23

III.

MARCO TERICO
3.1 ANTECEDENTES

Fierro V y colaboradores realizo un estudio que consisti en la remocin

quirrgica de ambas terceras molares inferiores, adems se extrajo 20 cc
de sangre del paciente para obtener plasma rico en factores de crecimiento
el cual fue colocado en zona de extraccin de tercer molar inferior
izquierdo. En zona de tercer molar inferior derecho se irrig con suero
fisiolgico. Al tercer da postoperatorio se observa clnicamente menor
inflamacin extraoral del lado izquierdo comparado con lado derecho.
Intraoralmente se observ menor inflamacin y eritema de la zona y mejor
epitelizacin del lado izquierdo en relacin con lado derecho. Al quinto da
postoperatorio se retira sutura en ambos lados, observando mejor
epitelizacin y menos eritema de la herida en lado izquierdo.
Al sptimo da es clara la diferencia en la regeneracin de tejidos blandos
en el lado izquierdo comparado con el derecho. Se refera menos dolor del
lado izquierdo en cada una de sus citas control. La experiencia en el
presente caso nos hace sugerir que el uso de plasma rico en factores de
crecimiento puede beneficiar el postoperatorio de los pacientes despus de
la remocin quirrgica de terceros molares inferiores.17

Ling He y cols (2009) realizaron un estudio cuyo propsito fue evaluar el

efecto de las caractersticas biolgicas de plasma rico en plaquetas (PRP)
y el plasma rico en fibrina (PRF) sobre la proliferacin y diferenciacin de
osteoblastos de rata.
Para lo cual tomaron muestras de sangre de 14 voluntarios sanos (7
varones) con una edad media de 23.2+- 2.24 aos. El PRP y el PRF se
prepararon con protocolos estndar. Los exudados de PRP y PRF se
recogieron en los momentos puntos de 1, 7, 14, 21, y 28 das. Los niveles
de factor de crecimiento derivado de plaquetas AB (PDGF-AB) y factor de
crecimiento transformante beta 1 (TGF-beta 1) se cuantificaron en PRP y
PRF. Luego se utilizaron los exudados de PRP y PRF para cultivarlos en
los osteoblastos de calota de ratas. Se analizaron las caractersticas
24

biolgicas de los osteoblastos in vitro durante 14 das, siendo los

resultados que el PRP libera las mayores cantidades de TGF-beta 1 y
PDGF-AB en el primer da, seguido de una disminucin de liberacin de
manera significativa en los momentos posteriores. El PRF libera la cantidad
ms alta de TGF-beta1 al da 14 y la cantidad ms alta de PDGF-AB en el
da 7. Los exudados de PRP recogidos en el da 1 y exudados de PRF
recogidos en el da 14 expresaron una mxima actividad de la fosfatasa
alcalina (ALP), aunque sin significacin de muestra. Las clulas tratadas
con exudados de PRF recogidos en el da 14 alcanzaron una
mineralizacin pico significativamente mayor que
negativo

los grupos de control

control positivo. PRF es superior a PRP, a partir de los

aspectos de la expresin de fosfatasa alcalina y la induccin de la

mineralizacin.
Conclusiones.

El

PRF

libera

gradualmente y expres un

factores

de

crecimiento

autlogos

efecto ms fuerte y ms duradero en

proliferacin y diferenciacin de osteoblastos de rata in vitro que el PRP.37

Yu Chao Yang y cols (2011) El objetivo de este estudio fue presentar los
cambios clnicos y radiogrficos de un paciente con defectos intraseos
periodontales tratados con PRF obtenido segn la tcnica de Choukroun.
Se seleccion como material de estudio la primera molar inferior izquierda
(# 36) y la segunda molar superior izquierda (# 27) con defectos intraseos
y que fueron tratados colocndoles PRF como nico material de injerto en
una paciente mujer de 38 aos de edad. Los resultados primarios
evaluados en este estudio incluyeron cambios en la profundidad de
sondaje, el nivel de insercin, y la densidad sea radiogrfica entre los
datos basales y los datos obtenidos a los 6 meses despus de la
operacin.
Los resultados mostraron que la aplicacin de PRF como el nico material
de injerto en los defectos intraseos mostr reduccin de la bolsa y la
ganancia de insercin clnica despus de 3 meses y 6 meses. Usando un
programa de salud radiogrficamente se observ a los 6 meses
postoperatorios que la densidad de las imgenes de las piezas # 27 y # 36
mostr un aumento de 1,6 y 1,3 veces en comparacin con cada uno de
las radiografas preoperatorias respectivamente.
25

Conclusiones: Desde un punto de vista clnico y radiolgico a los 6 meses

despus de la ciruga, el uso de PRF como el nico material de injerto
parece ser una modalidad eficaz de tratamiento regenerativo para los
defectos intraseos periodontales.38

Choukroun y cols (2006) El plasma rico en Fibrina (PRF) pertenece a una

nueva generacin de concentrados de plaquetas, con el procesamiento
simplificado y sin manipulacin bioqumica de la sangre. En este artculo, la
investigacin se hace sobre la biologa, previamente, evaluada de PRF con
los primeros resultados clnicos establecidos, para determinar los posibles
campos de aplicacin para este biomaterial. El razonamiento se estructura
alrededor de 4 eventos fundamentales de la cicatrizacin, a saber, la
angiognesis, control inmunolgico, las clulas madre y la epitelizacin de
la herida. Todas las aplicaciones clnicas conocidas de PRF destacan una
cicatrizacin

del

tejido

acelerado

debido

al

desarrollo

de

la

neovascularizacin eficaz, cierre acelerado de la herida con remodelacin

del tejido cicatricial rpido, y la ausencia casi total de eventos infecciosos.
Por tanto, esta investigacin inicial hace que sea posible planificar varias
aplicaciones de PRF futuras, incluyendo la ciruga plstica y cirugas de
remodelacin sea, a condicin de que los efectos reales se evalan tanto
imparcial y rigurosamente 31

Harish Saluja y cols. (2011) para evaluar la posible utilizacin y beneficios

del plasma rico en fibrina (PRF) sobre el plasma rico en plaquetas (PRP)
en

la cicatrizacin de las heridas despus de las cirugas orales y

maxilofaciales, en este artculo se describe la evolucin de este

concentrado de plaquetas de segunda generacin y sus mltiples usos en
diversos procedimientos quirrgicos, para lo cual se coloc

PRF en

cavidades post- ciruga mostrando una cicatrizacin ms rpida, en la

mitad del tiempo en comparacin con la cicatrizacin fisiolgica. Se
concluye que el PRF podr ser ampliamente utilizado por los cirujanos
maxilo faciales en un futuro cercano ya que la experiencia clnica
confirma que el PRF se puede considerar un biomaterial, ya que cuenta
con todos los parmetros necesarios permitiendo una cicatrizacin optima
26

de las heridas. Y cuenta con una lista de aplicaciones intraorales y

extraorales.23

Gasling Volker y cols (2010) membranas basadas en PRF han sido

usados para cubrir sitios que requieran aumento alveolar en varios
estudios in vivo. Son pocos los estudios in vitro sobre PRF y ningn estudio
que use clulas del periostio humano para ingeniera tisular han sido
publicados. El objetivo es una comparacin de PRF con la membrana de
colgeno Bio-Gide comnmente usada como andamio para ingeniera
tisular de periostio. Material y mtodos: clulas peristicas humanas fueron
sembradas en pedazos de membranas de colgeno Bio-Gide y PRF en la
densidad de 10|4 clulas por pocillo. La vitalidad de clulas fue evaluada
mediante diacetato fluorescena (FDA) y yoduro de propidio (PI) tincin, la
biocompatibilidad fue evaluada con el test de lactato dehidrogenasa (LDH)
y el nivel de proliferacin con los test de MTT, WST y BrdU y microscopia
electrnica de barrido (SEM).
Resultados: Membranas de PRF mostraron biocompatibilidad ligeramente
inferior con el test LDH. La actividad metablica controlada por los test de
MTT y WST fue mayor para PRF que para el colgeno (Bio-Gide). El nivel
de proliferacin fue controlado por el test BrdU

(cuantitativo) y

examinaciones SEM (cualitativo) revelaron valores superiores para PRF.

Conclusiones: PRF parece ser superior que el colgeno (Bio-Gide) como
biomaterial para proliferacin de clulas peristicas. Membranas de PRF
son aptas para cultivo in vitro de clulas peristicas para ingeniera tisular.
39

Dohan Y cols (2010) El plasma rico en fibrina (PRF, la tcnica de

Choukroun ) es un concentrado de plaquetas de segunda generacin para
uso quirrgico. Este fcil protocolo permite la produccin de leucocitos y la
formacin de cogulos de fibrina rico en plaquetas y las membranas a
partir de muestras de sangre de 10 ml. El objetivo de este estudio es
determinar la composicin de las clulas y la organizacin tridimensional
de este biomaterial autlogo y evaluar la influencia de diferentes tubos de
recoleccin (tubos de vidrio seco o plstico recubierto de vidrio) y los
27

procedimientos de compresin (por la fuerza o blando) para la obtencin

final de membrana de PRF. Despus de la centrifugacin, los anlisis de
sangre se realizaron en los estratos

residuales una vez recogida los

cogulos de PRF. Los cogulos y membranas de PRF fueron procesados

para su examen mediante microscopa ptica y microscopa electrnica de
barrido. Resultados: No hubo ninguna diferencia significativa en la
arquitectura de PRF entre los grupos utilizando los diferentes tubos de
recoleccin y tcnicas de compresin, incluso si estos dos parmetros
pudieron haber influido en el contenido del factor de crecimiento y las
propiedades de la matriz biolgica.. Conclusiones: El protocolo de PRF
concentra la mayor parte de las plaquetas y leucocitos de una recoleccion
de sangre en un nico biomaterial de fibrina autloga. Este protocolo ofrece
reproducir los resultados, siempre y cuando se respeten los principios
fundamentales de produccin. 24
Rossama J y cols (2012) En

este ensayo clnico de intervencin

controlado, con diseo de boca dividida se compara la efectividad clnica

de la fibrina autloga rica en plaquetas con ciruga abierta a colgajo en la
gestin de los defectos periodontales intraseos. Mtodos: Quince
pacientes con defectos intraseos contralaterales pareados fueron tratados
con ciruga a colgajo abierto y

fibrina rico en plaquetas (grupo

experimental) o ciruga abierta a colgajo solo (grupo control) .Los cambios

en la profundidad de sondaje, nivel de insercin clnica, y la profundidad del
defecto radiogrfico fueron evaluados. La percepcin de los pacientes
sobre el dolor y las molestias luego de los procedimientos y las respuestas
de curacin de los tejidos blandos primeros fueron evaluadas por escalas
analgicas visuales, evaluados das despus de los procedimientos
quirrgicos.
Reevaluacin final fue hecho un ao despus de la ciruga. Resultados: las
mediciones clnicas y radiogrficas basales fueron comparables entre los
grupos. Reevaluacin a 1 ao revel que ambas modalidades de
tratamiento dio lugar a una disminucin significativa en la profundidad de
sondaje, ganancia de insercin clnica y relleno seo radiogrfico de los
defectos en comparacin con el valor basal. Diferencias postoperatorias
28

observadas entre los dos grupos fueron 2.277 +-0.29mm (Po0.001) de

profundidad de sondaje, 3.337 +-0.35mm (Po0.001) para nivel de insercin
clnica y 1.297 +- 0.32mm (Po0.001) para la reduccin de la profundidad
del defecto infraseo radiogrfico, todo en favor del grupo experimental. La
preferencia del paciente fue mayor una respuesta profundamente curativo
mejor para el grupo experimental segn la evaluacin de los ncleos
anlogos visuales. Conclusin: Con las limitaciones de este estudio se
puede concluir que el uso de fibrina rico en plaquetas es ms efectiva que
la ciruga abierta a colgajo sola en el tratamiento de los defectos
periodontales intraseos.40
Kobayashi y cols (2012) Despus de la aplicacin clnica, el espesor del
plasma rico en fibrina (PRF) normalmente se comprime para que quepa en
el sitio de la implantacin. Sin embargo, se especula que la preservacin
de las plaquetas y el contenido de plasma depende de los mtodos de la
compresin utilizados. Para evaluar con precisin el resultado clnico de
PRF, el protocolo de preparacin debe ser estandarizado. Los cogulos de
PRF recin preparados se comprimen en una membrana delgada por un
dispositivo de compresin de PRF novel. La localizacin de las plaquetas
se examin por SEM y la inmunotincin.
Los niveles de factores de crecimiento se evaluaron mediante bioensayos y
tcnicas de matriz de citoquinas-anticuerpo. La actividad se examin por el
ensayo de membrana corioalantoidea de pollo y el ensayo cero utilizando
cultivos HUVEC. Las plaquetas se concentran en la superficie de la regin
adyacente al trombo rojo y esta regin se someti a los experimentos. En
comparacin con la membrana PRF comprimido en seco gasa (G-PRF), la
preservacin del contenido de plasma, malla 3D-fibrina y plaquetas fue
ms intacto en la membrana de PRF preparado con un compresor (CPRF). Entre los factores de crecimiento probados, C-PRF contenan
isoformas de PDGF en los niveles superiores, y estimul significativamente
la proliferacin celular y la neovascularizacin C-PRF puede ser til para el
injerto y reducir al mnimo la prdida de factores bioactivos. Este protocolo
de preparacin C-PRF se propone como un protocolo estandarizado para
la preparacin de membrana PRF
29

3.2. BASES TERICAS

3.2.1 PERIODONTITIS
Patogenia: El mecanismo patognico de la enfermedad periodontal. Una
vez presentes las bacterias, adems de actuar con sus toxinas, producirn
un dao directo sobre los tejidos, desencadenando una respuesta
inflamatoria e inmune que en primera instancia limita su accin destructiva
sobre los tejidos pero que en un segundo nivel termina provocando dao
con la liberacin de algunos mediadores como Il-1beta, Il-6, TNF-alfa y
PGE2. Todo este proceso ocurre de forma lenta.
La actuacin de las bacterias a nivel de los tejidos periodontales est en
cierta medida condicionada por las caractersticas anatmicas del
periodonto. Existe un contacto rpido y fcil entre las bacterias
primariamente localizadas a nivel supragingival con el entorno subgingival.
Hay una barrera entre los dos medios siendo el epitelio de unin, una
barrera que facilita el contacto de los tejidos con los productos liberados
por ellas. La presencia de las bacterias en contacto con el epitelio de unin
conlleva una respuesta por parte del hospedador, con la liberacin de
citoquinas proinflamatorias y mediadores qumicos de la inflamacin. La
liberacin de estos productos conduce a una inflamacin local, calificada
clnicamente como una gingivitis, con una alteracin caracterstica de los
tejidos. Estos cambian de consistencia tornndose ms permeables a la
entrada de los productos bacteriolgicos y de las propias bacterias. Con el
establecimiento de la inflamacin, los vasos sanguneos aumentan de
calibre con el objeto de permitir la llegada de las clulas defensivas. Las
primeras clulas a llegar son los PMN, debido a su capacidad de movilidad.
Son designados como la primera lnea de defensa. Con el desarrollo de la
inflamacin otras clulas llegan al lugar, tales como los neutrfilos,
macrfagos, monocitos y linfocitos. Estas clulas son atradas por factores
de quimiotaxis liberados por bacterias y por el hospedador. Los neutrfilos
y los macrfagos tienen la capacidad de fagocitar los PMN destruidos y del
rea, disminuyendo la inflamacin. Los macrfagos tienen tambin la
capacidad de presentacin de los antgenos .A nivel del tejido conectivo se
30

realiza la presentacin de antgenos por parte de los macrfagos y tambin

se presenta la accin de los linfocitos B y T. De esta manera desde un
punto de vista esquemtico podemos decir que mientras que los PMN
estn en contacto directo en el surco con las bacterias, los linfocitos se
encuentran a nivel del tejido conectivo ms alejado para a ejecutar su
funcin .La localizacin de las distintas clulas est relacionada con su
funcin en el proceso.
Los PMN llegan al surco en grandes cantidades con el objeto de fagocitar
las bacterias y detener la invasin bacteriana. En esta accin son ayudados
por el sistema del complemento y por opsoninas que no son ms que
anticuerpos.
Una vez pasada la primera lnea de respuesta, se inicia la segunda, que
est relacionada con una respuesta inmunitaria. Esta se inicia con la
actuacin de las clulas de Langherhans que tienen la funcin de recorrer
partes de los antgenos bacterianos y llevarlos hasta la circulacin linfoide
donde los presentan a los linfocitos. Esta presentacin de los antgenos
permite que las clulas B que ya han tenido el contacto con los antgenos
bacterianos vuelvan al lugar y se transformen en clulas plasmticas.
Adems de esto las clulas B producen anticuerpos (respuesta humoral)
que en unin con los linfocitos T (respuesta celular), intentan destruir las
bacterias.
Toda esta actividad defensiva lleva a la destruccin de los tejidos del
hospedador. La actividad de los PMN y su acmulo, condiciona la
liberacin de enzimas que destruyen los tejidos. Por otra parte, la
respuesta inmunitaria, para actuar, necesita de espacio de tal forma que se
realiza una destruccin de algunos componentes periodontales que
provoquen un espacio que permita su accin.
Desde un punto de vista histolgico y clnico esta prdida de componentes
conduce a la aparicin de bolsas periodontales como consecuencia del
desplazamiento hacia apical del epitelio de unin. Al mismo tiempo, el

31

tejido conectivo sufre tambin una destruccin, con prdida de hueso de

soporte.
Las bacterias continan produciendo ms productos de destruccin y el
hospedador continua con el intento de controlar la agresin. La mayor o
menor destruccin depende de la mayor o menor capacidad del
hospedador en controlar la infeccin.
Todo este mecanismo patognico de la periodontitis tiene, como hemos
referido ya, varias particularidades. Incluso en el mismo individuo y entre
diferentes individuos podemos encontrarnos con grados de destruccin
distintos. Esta diferente expresin clnica de la periodontitis est en ntima
concordancia con la respuesta del hospedador.42
Desde un punto de vista patognico del proceso de destruccin, sabemos
hoy que las bacterias son la causa fundamental, pero que la severidad y
extensin del proceso depende de otros factores de ndole diferente.
Offenbacher, en 1998

43

, describi el modelo patognico de periodontitis,

incluyendo varios factores modificadores de la enfermedad que varan

entre sujetos y en el mismo sujeto. Este modelo patognico propuesto
considera la existencia de un conjunto de factores que condicionan el
desarrollo de la enfermedad.
As, considera la existencia de factores de ndole biolgica y de
comportamiento. En los factores biolgicos hay que considerar las
caractersticas sistmicas y el componente gentico que puedan modificar
el tipo de respuesta inmunolgica de defensa. Los factores de ndole
comportamental corresponden a los hbitos de higiene oral, al consumo de
tabaco y al estrs, que condicionan no slo la extensin y severidad de la
enfermedad, sino tambin la respuesta al tratamiento. En su modelo de
patognesis, considera la existencia de factores metablicos y anatmicos
que puedan explicar las diferentes tasas de destruccin en el mismo
individuo, como ocurre con un mayor grado de prdida dentaria por
periodontitis a nivel de los primeros molares 44

32

3.2.2

Manifestaciones clnicas y diagnsticas

La enfermedad periodontal es una enfermedad lenta, en la cual los

sntomas suelen aparecer en una fase ms tarda y cuando la lesin est
avanzada. A medida que la bolsa se profundiza la biopelcula contina su
migracin apical y madura en este nicho ecolgico anaerobio. Los tejidos
ofrecen una escasa resistencia al sondeo periodontal.
El infiltrado inflamatorio se extiende en direccin ms apical en el tejido
conjuntivo. La lesin avanzada tiene muchas caractersticas en comn con
la lesin establecida pero difiere principalmente en la perdida de insercin y
de hueso alveolar. El dao de las fibras colgenas es extenso. El epitelio
de la bolsa migra en direccin apical respecto del lmite amelocementario y
hay

manifestaciones

generalizadas

de

inflamacin

dao

inmunopatolgico de los tejidos. La lesin ya no se localiza en los tejidos

gingivales, el infiltrado inflamatorio se extiende en direccin lateral y apical
en el tejido conjuntivo del aparato de insercin. En general se acepta que
las clulas plasmticas son las que predominan en la lesin avanzada.
En sntesis, en la progresin de la salud a la gingivitis y luego a la
periodontitis hay muchos factores desconocidos relacionados con los
tiempos de evolucin. Adems hay mucha variabilidad entre sujetos y sitios
respecto de los factores que exacerba el proceso y la susceptibilidad
innata. 1
3.2.3 Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad periodontal se basa en la eliminacin o
disminucin de las bacterias presentes en la cavidad oral. Podemos dividir
el tratamiento en distintas fases, todas ellas de gran importancia para el
paciente:
1. Fase dirigida a la causa
2. Fase correctiva
3. Mantenimiento

33

1. Fase dirigida a la causa

Se trata de eliminar o reducir la presencia de las bacterias, interrumpiendo

la progresin de la enfermedad lo que incluye la motivacin de los
pacientes,

con

informacin

sobre

la

enfermedad

que

padece

instruyndoles de las medidas de higiene oral.

Incluimos en esta fase tambin la eliminacin de todos los factores posibles
de acmulo de placa a nivel de la cavidad oral (restauraciones
desbordantes) que en algn momento puede, permitir la recolonizacin
bacteriana. El raspado y alisado radicular no quirrgico, es el medio de
que disponemos para eliminar las bacterias presentes, eliminando la
inflamacin. Esta fase de tratamiento dirigido a la causa puede incluir
antibiticos locales o sistmicos, pero siempre como recurso al tratamiento
de raspado y alisado radicular y siempre tras examen microbiolgico
previo.

2. Fase correctiva
En esta fase incluimos los procedimientos teraputicos que tratan de la
restitucin de los tejidos daados. Eso se realiza mediante tcnicas
quirrgicas, de regeneracin periodontal y con el auxilio de diferentes
materiales. En esta fase correctiva tambin debemos considerar la
necesidad de rehabilitar al paciente desde un punto de vista general de
salud bucal, mediante la utilizacin de prtesis fija, implantes dentales u
otros

3. Fase de Mantenimiento

Es probablemente la fase ms importante del tratamiento. No es una fase

activa ya que se presupone que los pacientes ya estn tratados, pero el
xito de esta fase implica el evitar la recidiva. Dependiendo de los factores
descritos como de riesgo, los pacientes deben venir a las citas de
mantenimiento en espacios de tiempo ms largos o cortos.

42

34

3.2.4 Ciruga Periodontal

Un objetivo fundamental de la ciruga periodontal es proporcionar acceso
para la instrumentacin y la limpieza apropiadas de la superficie radicular,
adems, la mayor parte de los procedimientos

quirrgicos dan como

resultado la eliminacin o la reduccin del componente blando de la bolsa

periodontal. Por lo general la eliminacin de las bolsas profundas se
alcanza mediante gingivectomas o desplazamiento apical de los colgajos,
a veces junto con remodelado seo. Sin embargo, en los ltimos aos se
han difundido el uso de procedimientos de regeneracin destinados a
restablecer el sostn periodontal perdido.

3.2.5 Reparacin de tejido conectivo gingival

Debido a su alta tasa de rotacin, el tejido conectivo de las encas tiene
muy buena cicatrizacin y capacidad regenerativa

48

. De hecho, puede ser

uno de los mejores tejidos de curacin en el cuerpo y en general muestra

poca evidencia de cicatrizacin tras la ciruga. Aunque heridas quirrgicas
de la piel por lo general resultan en la formacin de tejido cicatricial,
similares heridas en los tejidos gingivales

normalmente resultan en la

rpida reconstitucin de la arquitectura fibrosa de los tejidos y

generalmente muy poco, si alguno, resulta en una cicatriz 48, 49.

Aunque el tejido conjuntivo gingival tiene una rpida tasa de rotacin, no es

tan grande como la capacidad reparadora del ligamento periodontal y no es
como la del tejido epitelial Despus de una lesin inicial, el tejido conjuntivo
gingival comienza sus esfuerzos reparativos de una manera similar a la
mayora de otros tejidos que implica una fase de demolicin seguido por
sntesis de tejido de granulacin, la organizacin, la contraccin y la
remodelacin

45

. Estos procesos implican una intrincada interaccin entre

clulas inflamatorias, fibroblasto y la matriz recin sintetizado. El papel de

las clulas inflamatorias en la cicatrizacin de heridas es secretar
mediadores de polipptidos que actan como agentes para la captacin de
las clulas en el sitio de reparacin y comienzan la estimulacin de estas
clulas para iniciar la sntesis de una nueva matriz. La angiognesis es
tambin una caracterstica de la curacin de las heridas gingivales, con las
35

clulas endoteliales microvasculares son responsables de esta actividad.

Las clulas responsables para la produccin de la nueva matriz de tejido de
granulacin son los miofibroblastos, que muy probablemente originados
por la poblacin de fibroblastos gingivales 50.
Los primeros eventos de sanacin en la interfaz dentogingival han sido
estudiados en detalle en un modelo animal. En cuestin de horas, el sitio
de la herida se estabiliza por la formacin de un cogulo de fibrina que se
adhiere a la superficie de la raz, y hay un fuerte infiltrado de neutrfilos.
En 3 das, el tejido de granulacin se hace evidente en el sitio de la herida
y, aunque puede haber fibroblastos identificados dentro de la herida, el sitio
se encuentra en gran medida infiltrado por clulas inflamatorias. Durante
esta fase el cogulo de fibrina se degrada lentamente. Por el da 7, el sitio
es rico en tejido de granulacin recin formado y las fibras de colgeno
parecen alinearse en una matriz paralela a lo largo de la superficie de la
raz. La matriz sigue remodelndose, y por el da 14 las fibras de colgeno
pueden mostrar algunos signos de apego a la superficie de la raz, con
formacin de cemento posterior que no aparece hasta la tercera semana
despus de la herida.
Para que se d completamente la insercin funcional de tejido conectivo a
una superficie de la raz a travs de la reforma de las fibras de Sharpey, se
requiere un mnimo de 3 semanas de cicatrizacin.
Siendo este el caso, no es de extraar que esto rara vez se produce en un
grado significativo porque la ms rpida migracin del epitelio gingival
resulta en la cobertura epitelial del rea dentogingival de la herida mucho
antes de que el tejido conectivo tenga una oportunidad para realinearse
con la superficie de la raz

3.2.6 Ciruga Periodontal Regeneradora

El

tratamiento

periodontal

regenerador

comprende

procedimientos

especialmente destinados a restaurar la parte del aparato de sostn

dentario perdido a causa de la periodontitis. La regeneracin se define
como la reproduccin o reconstruccin de una parte perdida o lesionada de
manera que haya una restauracin completa de la arquitectura y la funcin
de los tejidos perdidos o lesionados. Ello significa que la insercin del
36

diente se regenere sobre la superficie radicular y presente formacin de

cemento nuevo con fibras colgenas sobre la superficie radicular denudada
mientras que la regeneracin del aparato de sostn periodontal
(periodonto) tambin incluye el crecimiento de nuevo hueso alveolar.
La regeneracin exitosa se evidencia mediante sondaje periodontal,
examen radiogrfico, mediciones directas

de nuevo hueso y examen

histolgico.1
El resultado ms positivo de los procedimientos de la regeneracin
periodontal en defectos infraseos y furcaciones ha sido logrado con una
combinacin de injerto seo y regeneracin tisular guiada. Recientemente,
los factores de crecimiento de polipptidos que son mediadores biolgicos
que tienen la capacidad de regular la

proliferacin celular, quimiotaxis, y

tambin la diferenciacin han sido investigados. Como prueba preliminar

para sus potenciales aplicaciones en la curacin de heridas periodontales,
muchos polipptidos y factores de crecimiento se han identificado en los
tejidos periodontales humanos mediante inmunohistoqumica e hibridacin
en situ.
El plasma rico en fibrina (PRF) descrito por Choukroun et. al. es un
concentrado de plaquetas de segunda generacin que permite obtener
membranas de fibrina enriquecido con plaquetas y factores de crecimiento,
sin ninguna modificacin bioqumica artificial.
El cogulo de PRF forma una fuerte matriz de fibrina natural, que concentra
casi todas las plaquetas y los factores de crecimiento.

3.2.7 QU ES FIBRINA?
La fibrina es la forma activada de una molcula plasmtica llamado
fibringeno. Esta molcula fibrilar soluble esta masivamente presente tanto
en el plasma y en los grnulos alfa de las plaquetas y juega un papel
determinante en la agregacin plaquetaria durante la hemostasis. Se
transforma en una especie de pegamento biolgico capaz de consolidar la
inicial agrupacin de las plaquetas, lo que constituye un muro de proteccin
a lo largo de infracciones vasculares durante la coagulacin. De hecho, el
fibringeno es el sustrato final de todas las reacciones de coagulacin.
37

Siendo una protena soluble, el fibringeno se transforma en una insoluble,

la fibrina,

por accin de la trombina, mientras que el gel de fibrina

polimerizada constituye la primera matriz cicatricial de los sitios heridos.

Fibrina y aditivos quirrgicos
A

pesar

de

los

avances

logrados

en

las

tcnicas

quirrgicas

antihemorrgicas, la bsqueda de agentes hemostticos sigue siendo un

problema persistente. Hay una amplia variedad de agentes hemostticos,
tales como esponjas de colgeno, celulosa Oxidada y adhesivos sintticos
de cianoacrilato.
Dentro de nuestro arsenal teraputico, los adhesivos de fibrina estn bien
documentados; que corresponden a un mecanismo biolgico natural
(polimerizacin de la fibrina durante la hemostasia) potenciado de una
manera artificial.
Sin embargo, durante un largo perodo de tiempo, los adhesivos de fibrina
han sido criticados debido al hecho de que son productos derivados de la
sangre ya que constituyen un pequeo riesgo de contaminacin viral.
Ms herramientas simplificadas inherentes a la produccin de adhesivos de
fibrina autlogas, recientemente se han desarrollado con la evolucin en
tecnologas similares.
El modo de funcionamiento de los adhesivos de

fibrina reproduce las

ltimas etapas de las cascadas enzimticas de la coagulacin durante el

cual el fibringeno se convierte en fibrina en la presencia de trombina,
factor XIII, fibronectina y iones de calcio.
Usos de fibrina: Aplicaciones clnicas
A pesar de las considerables diferencias existentes entre los protocolos
descritos en la literatura, la mayora de estudios demuestran la eficacia de
los adhesivos de fibrina en el control lento y difuso del sangrado, as como
los exudados linfticos, colecciones serosas, y toda hemorragia difusa del
parnquima. Sin embargo, estos adhesivos no garantizan la hemostasia de

38

hemorragias vasculares graves y nunca deben ser utilizados en sustitucin

de tcnicas quirrgicas generalmente aceptados.
Los adhesivos de fibrina se utilizan a menudo en ciruga vascular y
cardiotorcica. Estos adhesivos se utilizan con xito para el sellado de
sangrado microvascular difusa a travs de la aplicacin por pulverizacin.
Los adhesivos de fibrina son, sobre todo, bien conocidos por su uso en
utilizar en el sellado de las fronteras de la herida y la facilitacin de
aplicacin cutnea en ciruga general y plstica.
Por lo tanto, los cirujanos utilizan las propiedades mecnicas del adhesivo,
as como las propiedades biolgicas de fibrina para promover la
cicatrizacin.
Estos adhesivos son tambin particularmente bien descritos en ciruga oral
y maxilofacial.
Adems de su capacidad para acelerar la curacin, el sellado con fibrina
adhesivo est convencionalmente conocido para reducir el hematoma
postoperatorio.
3.2.8. EL PLAMA RICO EN FIBRINA
El Plasma Rico en Fibrina puede ser considerado como un biomaterial de
curacin autlogo, que incorpora en una matriz de fibrina autloga la
mayora de los leucocitos, plaquetas y factores de crecimiento cosechadas
a partir de una simple muestra de sangre
El plasma rico en fibrina pertenece a una nueva generacin de
concentrados de plaquetas orientados a la preparacin simplificada, sin la
manipulacin bioqumica de sangre.
Actualmente, la lenta polimerizacin durante la preparacin del Plasma
rico en fibrina parece generar una red de fibrina muy similar a la natural. Tal
red conduce a una migracin y proliferacin celular ms eficiente y por lo
tanto a la cicatrizacin.

39

El Plasma rico en Fibrina se desarroll por primera vez en Francia por

Choukroun y otros colaboradores para su uso especfico en ciruga oral y
maxilofacial.
Segn Choukroun, es la combinacin de plaquetas, leucocitos en una
matriz de un gel que nos sirve para iniciar y desarrollar el proceso de
cicatrizacin. Si a esto le estn buscando agregar factores de crecimiento
ya es una generacin siguiente.31
Antes del Plasma Rico en Fibrina se hablaba del Plasma Rico en Plaquetas
como se definira un plasma rico en plaquetas es simplemente un plasma
sanguneo que contenga mayor cantidad de plaquetas que las que
naturalmente contiene. Pero se vio que para iniciar este coagulo sanguneo
no solo se necesita de plaquetas sino adems de fibrina y empez a
investigarse y se obtuvo lo que

hoy se conoce como una segunda

generacin en estos productos y ahora no se le va a dar tanta importancia

a las plaquetas sino a la fibrina. La fibrina rpidamente se va a juntar con
la fibronectina de los fibroblastos en la segunda etapa, en la que han
llegado los fibroblastos con colgeno y pueden iniciar la segunda fase de
modo mucho ms estable.
La ventaja con respecto al Plasma Rico en Plaquetas es que no se van a
utilizar ningn aditamento sino son los mismos productos naturales del
proceso de coagulacin. Cuando uno hablaba de Plasma Rico en
Plaquetas necesitaba de un anticoagulante y el tubo de obtencin de
sangre tena que tener algn anticoagulante.
Con el Plasma Rico en Fibrina no se necesita ningn anticoagulante. Se
forma una fibrina rica en plaquetas y leucocitos que nos pueda ayudar en
este proceso inicial de cicatrizacin.
El Plasma rico en Fibrina (PRF), como material de relleno en los zcalos de
avulsin,

actuar

como

un

cogulo

de

sangre

estable

para

la

neovascularizacin y una reconstruccin de tejidos acelerada, sobre todo

en los sitios infectados o en pacientes con condiciones mdicas que
pueden retrasar la cicatrizacin ( ejm. diabetes , inmunosupresin). El
40

Plasma Rico en Fibrina estimula tanto la coagulacin (con trombospondina1) y cierre de la herida, lo que es un adyuvante til en pacientes bajo
terapias anticoagulantes.
PLASMA RICO EN FIBRINA: una membrana bioactiva autloga
Recientemente, una clasificacin mundial de concentrados de plaquetas se
publicaron, y estos productos ahora se clasifican en 4 familias,
relacionados con sus leucocitos y sus contenidos de fibrina. El Plasma Rico
en Fibrina de Choukroun es actualmente el nico producto de la clase LPRF (leucocitos y plaquetas ricas en fibrina), tanto con alto contenido de
leucocitos y fuerte arquitectura de fibrina.
Adems, las membranas PRF liberan grandes cantidades de factores de
crecimiento tales como TGFB 1 , PDGF - AB , VEGF y glicoprotenas de la
matriz ( tales como trombospondina - 1 ) durante 7 das en matriz de fibrina
in vitro.
Los factores intrnsecos y su contenido de leucocitos son los ingredientes
claves para una mejor cicatrizacin de los tejidos superficiales y hueso, en
particular a travs de la estimulacin de neoangiogenesis. Esto
recientemente se demostr in vitro, que el Plasma Rico en Fibrina aumenta
la proliferacin de muchos tipos de clulas diferentes, tales como
fibroblastos, osteoblastos, adipocitos, y queratinocitos. El Plasma Rico en
Fibrina tambin estimula la diferenciacin osteoblstica. Adems debido a
la influencia de los leucocitos se da la angiognesis ya que producen
grandes cantidades de VEGF implicados en este proceso. La matriz de
fibrina del Plasma Rico en Fibrina, como un biomaterial de llenado, ha
producido resultados clnicos consistentemente favorables.
El Plasma Rico en Fibrina como un cogulo de sangre optimizado, tambin
ha demostrado ser un material osteoconductor muy eficiente en
elevaciones de seno
El protocolo de Plasma Rico en Fibrina es, finalmente, una forma de
transformar un cogulo de sangre natural en una membrana bioactiva
clnicamente utilizable. Los efectos sinrgicos de la matriz de fibrina y su
41

contenido de factores de crecimiento conducen a una curacin natural y

mejorada de los tejidos blandos y duros. Las citoquinas de plaquetas y
leucocitos son liberadas gradualmente durante la resorcin fisiolgica de la
matriz de fibrina y las glicoprotenas de la matriz permiten la migracin
celular y la proliferacin rpida.
Esta liberacin gradual de citoquinas parece jugar un papel regulador en
los fenmenos inflamatorios en los tejidos heridos. Sin embargo, la funcin
mecnica del Plasma Rico en Fibrina tambin debe ser considerada ya
que permiten la proteccin temprana de la herida y la ayuda en el cierre
primario de los tejidos blandos. Esta tcnica, que imita el proceso de
coagulacin natural, produce una membrana bioactiva barata y simple.
Muchos investigadores han tratado de desarrollar este tipo de membranas
de forma artificial mediante la incorporacin de los factores de crecimiento
en las membranas de colgeno, por ejemplo. Esta tcnica simple de
Plasma Rico en Fibrina

produce el producto bioactivo ms natural

disponible en la actualidad.
3.2.9. METODO DE OBTENCION DEL PLASMA RICO EN FIBRINA
En la actualidad, el protocolo de obtencin del Plasma Rico en Fibrina es a
la vez la forma ms simple y barata de producir un concentrado de
plaquetas. La muestra de sangre se extrae del paciente al mismo tiempo
del procedimiento quirrgico y se trata con una sola centrifugacin, con un
kit de centrifugacin y recogida especfica sin manipulacin de sangre: sin
anticoagulante durante la recogida de la sangre y sin trombina bovina o
cloruro de calcio para la polimerizacin de fibrina.
Al final del proceso de centrifugacin , tres fracciones distintas se producen
1 ) en la parte inferior del tubo , las clulas rojas quedan concentrados ( y
fcilmente son descartadas ) 2 ) la capa superficial es un suero lquido
llamado plasma pobre en plaquetas ; 3 ) la fraccin intermedia es un
cogulo denso de plasma rico en fibrina (PRF) , que luego se puede utilizar
clnicamente en forma de una membrana .

42

Esta tcnica no requiere ni anticoagulante ni trombina bovina (ni ningn

otro agente gelificante).
No es nada ms que centrifugar la sangre sin ninguna adicin, lo que hace
posible evitar todas las restricciones de la ley francesa relacionada con la
reimplantacin de productos derivados de la sangre.
Esta tecnologa requiere una centrfuga PC-02 y un kit de recoleccin de
Proceso (Niza, Francia). El protocolo de Plasma Rico en Fibrina es muy
simple: una muestra de sangre es tomada sin anticoagulante en tubos de
10

ml,

que

son

inmediatamente

centrifugadas

3000

rpm

(aproximadamente 400g de acuerdo con nuestros clculos) durante 10

minutos.
La ausencia de anticoagulante implica la activacin en unos pocos minutos
de la mayora de las plaquetas de la muestra de sangre al contacto con las
paredes del tubo y la liberacin de la cascada de coagulacin. El
fibringeno se concentra inicialmente en la parte alta del tubo, antes que la
trombina circulante lo transforme en fibrina. Un cogulo de fibrina se
obtiene entonces en la mitad del tubo, justo entre los glbulos rojos en la
parte inferior y el plasma acelular en la parte superior. Las plaquetas son
tericamente atrapadas masivamente en las mallas de fibrina.
Polimerizaciones diferentes, biologas diferentes
Una de las principales diferencias entre los adhesivos de fibrina C-PRP y
Plasma Rico en Fibrina es atribuible al modo de gelificacin.
Los adhesivos de fibrina y c -PRP utilizan

trombina bovina y calcio

asociado a cloruro a fin de comenzar la ltima etapa de la coagulacin y la

polimerizacin de la fibrina.
La velocidad de esta reaccin es dictada por el uso de estos aditivos
quirrgicos, y su funcin hemosttica implica un entorno cuasi-inmediata y
por lo tanto significativas cantidades de trombina. Este modo de
polimerizacin influir considerablemente en las propiedades mecnicas y
biolgicas de la matriz definitiva.
43

El Plasma Rico en Fibrina

tiene la caracterstica de polimerizacin de

forma natural y lentamente durante la centrifugacin. Y las concentraciones

de trombina que actan sobre el fibringeno autlogo recogido son casi
fisiolgicas porque no hay trombina bovina.
El xito de esta tcnica depende enteramente de la velocidad de recogida y
traslado a la centrifugadora de la sangre.
De hecho, sin anticoagulante, las muestras de sangre comienzan a
coagular casi inmediatamente tras el contacto con el vidrio del tubo, y se
necesita un mnimo de unos pocos minutos de centrifugacin para
concentrar el fibringeno en el medio y la parte superior del tubo. La
manipulacin rpida es la nica manera de obtener un cogulo de Plasma
rico en Fibrina clnicamente utilizable. Si la duracin necesaria para recoger
la sangre y empezar la centrifugacin es demasiado larga, el fracaso se
producir: La fibrina se polimerizara de una manera difusa en el tubo y slo
un pequeo coagulo de sangre sin consistencia se obtendr.
En conclusin, el protocolo de Plasma Rico en Fibrina hace posible recoger
un cogulo de fibrina cargada con suero y plaquetas.

A travs de la expulsin de los fluidos atrapados en la matriz de fibrina, los

profesionales obtienen membranas de fibrina autologas muy resistentes.
El protocolo requiere una herramienta especial (box PRF, Proceso, Niza,
Francia) para preparar membranas estandarizados y cosechar PRF
exudado, en un ambiente estril, as como tambin puede ser usado
clnicamente como coagulo de Plasma rico en Fibrina.
Tanto

el exudado de Plasma Rico en Fibrina

y el plasma pobre en

plaquetas contienen cantidades significativas de factores de crecimiento

(factores de crecimiento

transformante beta TGF - b 1, factores de

crecimiento derivado de plaquetas PDGF - AB, factores de crecimiento

endotelial vascular VEGF, etc.) y las glicoprotenas de la matriz,
particularmente fibronectina y vitronectina . La fibronectina y vitronectina
son dos protenas clave para el contacto clula-matriz; Por lo tanto, el uso
44

de este exudado para la impregnacin del

biomaterial puede ser

beneficioso.
Con la caja de PRF, se obtienen membranas de Plasma Rico en fibrina con
tamao y espesor constante. Esta herramienta es esencial para garantizar
resultados objetivos y reproducibles.
La membrana de fibrina del Plasma rico en Fibrina es ms elstica y
consistente que el grueso de fibrina a veces obtenida con algunos
protocolos del Plasma Rico en Plaquetas. El Plasma Rico en Fibrina es un
verdadero biomaterial basado en fibrina que se puede emplear en muchas
situaciones clnicas. Por ejemplo, su elasticidad le permite funcionar como
una membrana suturable. Este biomaterial es a la vez muy fcil y barato de
producir, por lo tanto, su uso sistemtico durante la ciruga oral y
maxilofacial debe considerarse una opcin clnica relevante. Por otra parte,
es totalmente autlogo, por

lo que no hay limitacin o toxicidad ni

preocupaciones ticas relacionadas con este recurso natural de cogulo

sanguneo optimizado.

Fig 1.
Centrifugacin de la sangre inmediatamente despus de su recoleccin que
permite la composicin de un coagulo de fibrina estructurada y resistente en
el centro del tubo, justo entre los glbulos rojos en el fondo y plasma acelular
en la parte superior
45

Fig.2Procesado de la sangre con una centrfuga PC-O2 para PRF (A; Proceso,
Niza, Francia) permite la composicin de un coagulo de fibrina estructurado en el
centro del tubo, justo entre los glbulos rojos en la parte inferior y entre el plasma
acelular en la parte superior (B). Despus de la recoleccin del propio PRF (C),
las membranas de fibrina autloga resistentes se obtienen fcilmente por la
expulsin del suero del cogulo (D).

3.3 DEFINICIN DE TRMINOS

Plasma rico en plaquetas (PRP): El plasma rico en plaquetas (PRP) es el

contenido en plaquetas en forma de sobrenadante tras la centrifugacin de
sangre anticoagulada.

Plasma rico en fibrina (PRF); El Plasma Rico en Fibrina puede ser

considerado como un biomaterial de curacin autlogo, que incorpora en
una matriz de fibrina autloga la mayora de los leucocitos, plaquetas y
factores de crecimiento cosechadas a partir de una simple muestra de
46

sangre. Con el Plasma Rico en Fibrina no se necesita ningn

anticoagulante. Se forma una fibrina rica en plaquetas y leucocitos que nos
pueda ayudar en este proceso inicial de cicatrizacin.

3.4 HIPTESIS

3.4.1 HIPTESIS GENERAL

La utilizacin del plasma rico en fibrina como terapia conjunta a la fase
quirrgica en el tratamiento de la periodontitis crnica producir efectos
clnicos positivos.
3.4.2 HIPTESIS ESPECFICAS
-

La ganancia del nivel de adherencia clnica en las piezas diagnosticadas

con periodontitis crnica y tratadas con PRF conjuntamente la fase
quirrgica sera mayor que en las no tratadas con PRF.

La disminucin de la profundidad de sondaje en las piezas diagnosticadas

con periodontitis crnica tratadas con PRF conjuntamente a la fase
quirrgica sera mayor que en las no tratadas con PRF.

El grado de inflamacin en piezas diagnosticadas con periodontitis crnica

tratadas con PRF conjuntamente a la fase quirrgica sera menor que en
las no tratadas con PRF.

La presencia de sangrado gingival en piezas diagnosticadas con

periodontitis crnica tratadas con PRF conjuntamente a la fase quirrgica
sera menor que en las no tratadas con PRF

47

3.5 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

3.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE:

Uso del plasma rico en fibrina (PRF)
3.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE:
Efecto clnico del PRF en el tratamiento de la periodontitis crnica

48

3.6 CUADRO DE OPERACIONALIZACION DE VARIAB

VARIABLE

CONCEPTUALIZACION

Variable
Independiente:
Uso del PRF

incluye
una
alta
concentracin
de
plaquetas que liberan
factores de crecimiento
importantes
para
el
crecimiento, regulacin y
desarrollo
de
una
variedad de tejidos.
Capacidad del PRF como
terapia conjunta a la fase
quirrgica de permitir la
regeneracin de tejidos
blandos periodontales (
epitelio de unin y tejido
conectivo proveniente del
ligamento periodontal)

Variable
Dependiente:
Efecto clnico
del PRF en el
tratamiento de
la periodontitis
crnica

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

CATEGORIA

Nominal

Uso del PRF como terapia

conjunta a la fase II(grupo
experimental)
No uso de PRF asociado a la
fase II (grupo control)

Reaccin
inflamatoria

ndice
Gingival
segn Loe y
Silness

Ordinal

0:Ausencia de inflamacin
1:Inflamacion leve( leve cambio
de color y textura)
2:Inflamacion moderada( brillo
moderado,enrojecimiento,edema
e hipertrofia, sangre al sondaje)
3:Inflamacion severa (tendencia
al
sangrado
espontaneo,
ulceracin)

Sangrado
gingival

Presencia
de sangrado

Nominal

1:Si
2:No

tamao de
bolsa
periodontal
Perdida de
insercin

Profundidad
de sondaje

Razn

En mm

Nivel de
adherencia
clnica

Razn

En mm

49

IV METODOLOGIA
4.1 TIPO DE INVESTIGACIN

EXPERIMENTAL: Se evaluara el efecto del PRF como terapia conjunta a

la fase quirrgica en el proceso de regeneracin de tejidos blandos en
dientes de pacientes con periodontitis crnica generalizada.
PROSPECTIVO: Los resultados del efecto del PRF como terapia conjunta
a la fase quirrgica en el proceso de regeneracin de tejidos blandos en
dientes de pacientes con periodontitis crnica generalizada se registraran a
medida que se realiza los controles a los 7 y 30 das post-ciruga.

4.2 POBLACIN Y MUESTRA

4.2.1 POBLACIN
Pacientes diagnosticados con periodontitis crnica generalizada, de ambos
sexos, sin enfermedades sistmicas, no embarazadas que presenten
bolsas periodontales de 4-7mm de profundidad de sondaje ubicadas en 2
sextantes diferentes, que acudan al servicio de periodoncia del Hospital
Nacional Hiplito Unanue, durante el II trimestre del 2014, que requieran
la FASE QUIRURGICA (raspaje y alisado radicular con necesidad de
colgajo) de la terapia periodontal, previamente tratados con la FASE I
(raspaje y alisado radicular).
Como criterios de inclusin se define: Pacientes ASA I y ASA II
diagnosticados con Periodontitis crnica generalizada de ambos sexos
que presenten piezas dentales con bolsas periodontales de 4 a 7mm de
profundidad de sondaje ubicadas en 2 sextantes diferentes, que en su plan
de

tratamiento

requieran

la

FASE

QUIRURGICA

del

tratamiento

periodontal.
Como criterios de exclusin se define: pacientes con alguna enfermedad
sistmica como diabetes, hipertensin arterial, alguna discrasia sangunea
o trastorno de la coagulacin. Pacientes embarazadas o que se encuentren
bajo algn tratamiento farmacolgico.
50

4.2.2 MUESTRA
p: probabilidad de que ocurra el evento
q: probabilidad de que no ocurra
n=?
N=22 pacientes son los que en promedio asisten al servicio de periodoncia
en un periodo de tres meses y que son diagnosticados con periodontitis
crnica generalizada
p=0.5
q=0.5
e=5%=0.05
z=1.96 (tabla de distribucin normal para el 95% de confiabilidad y 5% de
error)
Para esta estimacin supondremos que contamos con un 95% de
confiabilidad y por tanto un porcentaje de error del 5%
Entonces reemplazando valores tenemos:

n=

(1.96)(0.5) (0.5)(22)
(22)(0.05)+ (1.96)(0.5) (0.5)

n=20.80= 21 pacientes

La muestra ser de 21 pacientes.

51

4.3 PROCEDIMIENTOS Y TCNICA

A. ETAPA PRELIMINAR
Se coordin los permisos con los departamentos correspondientes del
Hospital Nacional Hiplito Unanue para llevar a cabo la ejecucin de la
parte experimental del presente trabajo de investigacin.
Se recolecto la muestra que consisti en 21 pacientes ASA I y ASA II que
fueron diagnosticados con periodontitis crnica generalizada, luego de
haberles realizado una historia clnica y un examen clnico registrado en
una ficha de periodontograma (Anexo I) y Anexo II que fueron realizados
por el mismo especialista en el servicio de periodoncia del Hospital
Nacional Hiplito Unanue y

para cuyo tratamiento requeran la

FASE

QUIRURGICA de la terapia periodontal (raspaje y alisado radicular con

necesidad de colgajo).Previamente a esta ciruga estos pacientes debieron
ser tratados con la FASE I de la terapia periodontal que consiste en la
enseanza de una buena tcnica de cepillado, profilaxis y raspaje y alisado
radicular supragingival.
Como criterios de inclusin se defini: pacientes adultos con piezas
dentales que presentaban bolsas periodontales de 4-7mm de profundidad
de sondaje, ubicadas en sextantes diferentes pero anlogos, que en su
plan de tratamiento requeran la FASE QUIRURGICA, entendindose por
sextantes anlogos a aquellos que estn formados por las mismas piezas
dentales pero ubicadas en lados opuestos por ejemplo el sextante I
formado por premolares y molares del lado derecho es anlogo al sextante
III por estar formado tambin por las mismas piezas dentales pero del lado
contrario.
Se requiri que las bolsas periodontales se encuentren en sextantes
diferentes pero anlogos porque al tratarse de un trabajo de investigacin
experimental a boca partida que requiere de un grupo control y un grupo
experimental, en un sextante se procedi a realizar solo Raspado y alisado
radicular con necesidad de colgajo ( grupo control) y en el otro sextante del
mismo paciente, anlogo al primero

, se realiz Raspado y alisado

52

radicular con necesidad de colgajo

y se coloc el plasma rico en fibrina

antes de suturar ya sea en forma de coagulo para los defectos

periodontales verticales o en forma de membrana para defectos
horizontales ( grupo experimental) , por lo que el mismo paciente
perteneci al grupo control y al grupo experimental, esto porque no se
dese que el proceso de cicatrizacin acte como un sesgo en la
investigacin; ya que este puede variar de acuerdo a cada paciente. Los
pacientes que accedieron participar en la investigacin

firmaron un

CONSENTIMIENTO INFORMADO en el que se les informo en que

consista el tratamiento al que se someteran y cules son los beneficios y
riesgos al someterse a este procedimiento.
El plasma rico en fibrina (PRF) se obtuvo de la siguiente manera: se extrajo
10cc de sangre de una vena del antebrazo del paciente con una jeringa
descartable de 10cc y aguja N21 y luego fueron distribuidos en 2 tubos
estriles

para toma de muestra de sangre de 6ml, los cuales fueron

centrifugados a 3000rpm durante 10 minutos colocndose la misma

cantidad de sangre en cada tubo (5ml) y siempre uno frente a otro para
equilibrar el peso y que las fuerzas centrifugas sean iguales en una
centrifuga GREETMED de 06 tubos modelo 119-100T. Terminada la
centrifugacin se obtuvo tres reas distintas: 1) la parte inferior del tubo
que contiene concentradas las clulas rojas, 2) la fraccin intermedia que
contiene un coagulo denso de plasma rico en fibrina (PRF), que luego se
puede manipular adecundolo a la forma del defecto periodontal y 3) la
capa superficial la cual contiene la un suero liquido llamado plasma pobre
en plaquetas. Este procedimiento se realiz minutos antes de finalizar la
ciruga periodontal.
Se procedi a realizar el Raspado y alisado radicular con necesidad de
colgajo con colocacin del plasma rico en fibrina en el sextante
perteneciente al grupo experimental. El procedimiento consisti en colocar
anestesia infiltrativa con 02 cartuchos de lidocana con epinefrina (1:80
000), realizar una incisin sulcular, levantar un colgajo a espesor completo
en las zonas donde existian las bolsas periodontales y al exponer las races
dentales realizar el raspado y alisado radicular, luego de esto se procedio a
53

colocar el Plasma Rico en Fibrina (PRF) en forma de coagulo o membrana

dependiendo del tipo de defecto. Este PRF en forma de coagulo que
corresponde a la parte intermedia del tubo de la muestra de sangre luego
de haber sido centrifugado se obtuvo luego de eliminar el sobrenadante
del tubo con cuidado y luego de extraer el coagulo del PRF, el cual sale
unido al coagulo de las clulas rojas y por friccin se logran separar. Al
tener un aspecto gelatinoso se manipulara mediante pinzas y con una tijera
se recortara en pequeos fragmentos adaptndolo al defecto periodontal
vertical y si el defecto era horizontal a este coagulo de PRF se
deshidrataba colocndole una gasa esteril. El PRF se estabilizo mediante
la sutura con puntos simples con hilo de sutura Vycril 4/0.
Posteriormente se procedi a realizar el Raspado y alisado radicular con
necesidad de colgajo en el sextante perteneciente al grupo control). Se
empez colocando 02 cartuchos de anestesia local de lidocana con
epinefrina 1: 80 000 a nivel de donde se localizaban las bolsas
periodontales, se realiz una incisin a nivel sulcular de las piezas
comprometidas por la enfermedad periodontal, se levanto el colgajo a
espesor completo exponiendo las races dentales para realizar el raspado y
alisado radicular se suturo con hilo de sutura vycil 4/0.
Este procedimiento fue realizado por la misma especialista de periodoncia.
Tratamiento Post- Quirrgico
El protocolo postquirrgico ser solo con antinflamatorios; Diclofenaco
50mg C/8h por 3dias.

4.4 RECOLECCION DE DATOS

Se realiz la recoleccin de datos durante la evaluacin clnica en una
ficha para grado de inflamacin

(Anexo N2) antes de la ciruga y a los 7

das post- ciruga. La presencia de sangrado tambin se recolecto en la

misma ficha para grado de inflamacin (Anexo N 2) pero solo a los 7 das
post- ciruga.
54

La recoleccin de datos para profundidad de sondaje (PS) y nivel de

adherencia clnica (NAC) se realiz en una ficha de periodontograma
(Anexo 1) y se realiz uno antes de la ciruga y el otro a los 30 das post
ciruga.
4.5 PROCESAMIENTO DE DATOS
Los datos que fueron obtenidos a travs de las fichas de registros de
informacin fueron codificados para un mejor procesamiento de los datos.
Se utiliz el programa SPSS Statistics version21 para su estudio
estadstico.
4.6 ANLISIS DE RESULTADOS
Luego de ingresar los datos codificados en el programa SPSS versin 21
se realizaron los anlisis estadsticos, correspondientes de las variables
requeridos para responder a los objetivos planteados en el estudio.
El anlisis univariado de las caractersticas clnicas en los grupos control y
experimental en los dos momentos de evaluacin se realiz por medio de
tablas de distribucin de frecuencias y grficos de barras para las variables
cualitativas (grado de inflamacin y sangrado gingival) y por medio de los
valores mnimo, mximo, media y desviacin estndar para las variables
cuantitativas (profundidad al sondaje y nivel de adherencia cnica).
Para el anlisis bivariado, cuando se compar el grado de inflamacin en
los dos momentos de evaluacin para el grupo control y experimental se
utiliz la prueba exacta de Fisher presentndose tambin un grfico de
barras agrupado.
Cuando se compar la diferencia de la profundidad al sondaje y nivel de
adherencia clnica entre los dos grupos se utilizaron las pruebas U de
Mann-Whitney

de

Student

para

muestras

independientes,

respectivamente. Para ello se tuvo que determinar primero la distribucin

normal de las variables de diferencia por medio de la prueba de ShapiroWilk y la homocedasticidad de las diferencias de la adherencia clnica por
medio de la prueba de Levene. La comparacin de las variables
cuantitativas antes y despus de la intervencin dentro de cada grupo se

55

realiz por medio de las pruebas de Wilcoxon y t de Student para muestras

relacionadas.
Todas las pruebas fueron trabajadas a un nivel de significancia de 5%.

V ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
5.1 RECURSOS
a. Para la obtencin del PRF
1 centrifuga GREETMED de 06 tubos modelo GT 119-100T
42 tubos de muestra de sangre
40 jeringas de 20cc
Algodn
1 caja de guantes de ltex para examen para toma de
muestra

b. Para la ciruga
120 cartuchos de anestesia de lidocana al 2% 1:80 000
42 hojas de bistur N 15
40 hilos de sutura Vycril 3/0 MR 20

c. Instrumental
40 pares de guantes quirrgicos N7
40 mascarillas descartables
20 campos operatorios quirrgicos
Gasa estril
30 Espejos bucales planos N 5
05 Raspadores Hiu Fried
05 Curetas Greys
03 Sonda periodontal
05 Mango de bistur N 4
05 Legras para ciruga periodontal
10 pinzas para algodn
05 pinzas Adson
05 portagujas
56

 05 tijeras
05 litros de solucin salina
05 rioneras

d. Vestimenta
03 trajes quirrgicos verdes completos
03 mandiles blancos

e. Fotografa
01 cmara fotogrfica Sony Cybert Shoot 8x

f. Otros
20 fichas de Periodontograma
Lapiceros

1 Laptop Pentium Dual Core, con el sistema operativo

Windows Vista

con el programa SPSS versin 11.5.

g. Infraestructura

Se realizara en un ambiente en el Servicio de Periodoncia del

Hospital Nacional Hiplito Unanue.

5.2 FINANCIAMIENTO
Financiado por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

57

VI. RESULTADOS

El grupo de estudio consisti de 21 pacientes con una edad media de

40.5+17.8 aos (rango 22-69 aos). Fueron 11 hombres y 10 mujeres
pacientes que participaron en el grupo de estudio (Cuadro N1). La media
del valor de ndice de placa inicial fue de 1,37 y luego de la fase I de
periodoncia se lleg a reducir a 1,24. Este valor se trat de mantener a
travs de la fase de mantenimiento. Los 21 pacientes completaron el
estudio. Ningn caso de dehiscencia de colgajo o infeccin fue detectado,
obtenindose lo siguiente:
El grupo experimental presento menor sangrado gingival con respecto al
grupo control a los 7 das post-ciruga (Cuadro N2)
El grupo control y el grupo experimental presentaron una reduccin del
grado de inflamacin a los 7 das post-ciruga con respectos a sus valores
iniciales. (Cuadro N3)
Se compar el grado de inflamacin entre el grupo control y experimental,
agrupndose esta variable en presencia y ausencia de inflamacin
hallndose que ambos grupos presentaron inflamacin inicial.
A los 7 das post-ciruga se observ que el 100% de las 21 muestras del
grupo control presentaron inflamacin mientras que el 33.3% de las 21
muestras

del grupo experimental no presento inflamacin y el 66.7%

presento inflamacin( Cuadro N 4).

Ambos el grupo control y experimental presentaron una ganancia

significativa en el nivel de adherencia clnica y una reduccin de
profundidad de sondaje a los 30 das post-ciruga. ( Cuadro N5)

Las diferencias post- operatorias en la profundidad de sondaje entre los

dos grupos se encontr que eran 0.90 +-0.93 en apoyo de los sitios
experimentales (Cuadro N6)
Los sitios experimentales presentaron una mayor ganancia de nivel de
adherencia clnica

con una diferencia media significativa de 1.01 +- 0.96

sobre el grupo control. (Cuadro N 7)

58

CUADRO N 1: Distribucin de la poblacin segn sexo

Cuadro N1
Variables
Sexo
Masculino
Femenino
Edad
Media + DE*

Muestra de estudio
n

11
10

52.4
47.6

21

100.0
40.5+17.8

*DE = Desviacin estndar

Edad: mnima (22), mxima (69)

En el grupo de estudio participaron 11 hombres representados por el 52.4% y

10 mujeres representadas por el 47.6%. La edad media fue de 40.5+17.8 ao

GRAFICO N 1: Distribucin de la poblacin segn sexo

59

CUADRO N 2: Presencia de sangrado, despus de 7 das de cicatrizacin,

segn observaciones del rea de estudio y rea control

Sangrado
gingival
Si
No
Total

Control
n
%
5
23.8
16
76.2

Experimental
n
%
1
4.8
20
95.2

21

21

100.0

Valor p*
0.092

100.0

* Prueba exacta de Fisher

Se observ que el 4.8% de las muestras del grupo experimental presentaron

presencia de sangrado a los 7 das post- ciruga, mientras que en el grupo control
el 23.8% presentaron sangrado a los 7 das post-ciruga

GRAFICO N 2: Efecto clnico de la colocacin del Plasma rico en fibrina en

cuanto a la presencia de sangrado a los 7 das post ciruga.

60

CUADRO N 3: Comparacin de grado de inflamacin inicial y a los 7 das postciruga en cada uno de los grupos segn la prueba exacta de Fisher.
Grado de
inflamacin

Inicial

7d

Valor p*

Ausencia

0.0

0.0

<0.001

Leve

4.8

10

47.6

Moderada

19

90.5

28.6

Severa

4.8

23.8

Ausencia

0.0

33.3

Leve

4.8

33.3

Moderada

16

76.2

23.8

Severa

19

9.5

Grupo control

Grupo experimental
<0.001

* Prueba exacta de Fisher

Antes de la ciruga en el grupo control ninguna muestra de las 21 muestras

present ausencia de inflamacin, a los 7 das post- ciruga se mantiene esta
condicin.

4.8% de las 21 muestras del grupo control presentaron inflamacin leve antes de
la ciruga y luego a los 7dias post- ciruga este valor se increment a 47.6%

90.5% de las 21 muestras del grupo control presentaron inflamacin moderada

antes de la ciruga y a los 7 das disminuyo este valor a 28.6%
61

4.8% de las 21 muestras del grupo control presentaron inflamacin severa antes
de la ciruga y luego a los 7dias post- ciruga este valor se increment a 23.8%

Mientras que en el grupo experimental antes de la ciruga en el grupo

experimental ninguna muestra de las 21 muestras presento

ausencia de

inflamacin pero a los 7 das 33.3% de las muestras correspondientes a este

grupo presentaron ausencia de inflamacin

4.8% de las 21 muestras del grupo experimental presentaron inflamacin leve

antes de la ciruga y luego a los 7dias post- ciruga este valor fue 33.3% que
comparado con el grupo control fue menor.
76.2% de las 21 muestras del grupo experimental presentaron inflamacin
moderada antes de la ciruga y a los 7 das este valor fue de 23.8% siendo menor
en comparacin al valor del grupo control.

19% de las 21 muestras del grupo experimental presentaron inflamacin severa

antes de la ciruga y luego a los 7dias post- ciruga este valor se redujo a 9.5%
siendo menor que el valor del grupo control.

62

GRAFICO N 3: Comparacin de grado de inflamacin inicial y a los 7 das postciruga en el grupo control

63

GRAFICO N 4: Comparacin de grado de inflamacin inicial y a los 7 das postciruga en el grupo experimental

64

CUADRO N4: Comparacin del grado de inflamacin inicial y final entre el Grupo
control y el Grupo Experimental

Grado de
inflamacin

Inicial

Final (7 dias)

P valor

Control

Experimental

Control

Experimental

Ausencia

0*

0*

7*

33.3* 0.004*

Presencia

21 100 21

100

21*

100* 14*

66.7*

0.004*

*Prueba exacta de Fisher

Se observa que el 100% de

las muestras de

ambos grupos

(control y

experimental) presentaron inflamacin inicialmente.

A los 7 das se observ que el 100% de las nuestras del grupo control presento
inflamacin mientras que el 33.3% de las muestras del grupo experimental
presento ausencia de inflamacin y el 66.7% presento inflamacin

65

GRAFICO N 5: Comparacin del grado de inflamacin a los 7 das post ciruga

entre el grupo y el grupo experimental.

CUADRO N 5: Cambios en los parmetros clnicos (Profundidad de Sondaje PS

y nivel de adherencia clnica NAC) de inicial a final (30 dias post-cirugia) dentro de
cada uno de los grupos

Caractersticas
Clnicas
n
Grupo control
Profundidad al sondaje
21
(mm)
Nivel de adherencia
21
clnica (mm)
Grupo experimental
Profundidad al sondaje
21
(mm)
Nivel de adherencia
21
clnica (mm)
*DE = Desviacin estndar
Prueba de Wilcoxon
Prueba t de Student para muestras
relacionadas

Inicial
Media DE*

30 d
Media DE

Valor p

4.53

0.4

3.49

0.99 <0.001

5.06

1.51

4.07

1.64 <0.001

4.76

0.48

2.82

0.68 <0.001

5.18

1.39

3.17

1.13 <0.001

66

Con respecto a la profundidad de sondaje inicial y final en el grupo control

analizado a travs de la prueba t de Student para muestras relacionadas se
observa que se redujo de 4.53mm a 3.49mm. Mientras que para el NAC inicial y
final del grupo control analizado con la prueba de Wilcoxon los valores fueron de
5.06mm y 4.07mm respectivamente.
En el grupo experimental los valores iniciales y finales de PS y NAC fueron
analizados con la prueba de Wilcoxon, evidencindose que para el caso de PS el
valor inicial de 4.76 mm se redujo a 2.82mm y en el caso del NAC el valor inicial
de 5.18mm se redujo a 3.17mm

CUADRO N6:
Comparacin de diferencia media obtenido de la diferencia de Profundidad de
Sondaje (PS) inicial menos final entre los dos grupos (prueba de U de MannWhitney

Parmetro

Diferencia de
profundidad
de
sondaje(mm)

Experimental
(media +- DS)

Control
(media +- DS)

Diferencia
entre grupos
( media +-DS)

P valor

1.94 +-0.75

1.04+-0.81

0.90 +- 0.93

0.001

Prueba de U de Mann-Whitne

Para la comparacin entre grupos del valor de PS se uso la prueba U de MannWhitney obtenindose

que

el grupo experimental produjo una reduccin

de1.94mm en el valor de PS frente al grupo control que produjo una reduccin de

1.04mm.Obteniendose una

diferencia significativa entre ambos grupos de

0.90mm a favor del grupo experimental

67

CUADRO N7:
Comparacin de diferencia media obtenido de la diferencia de Nivel de
Adherencia Clnica (NAC) inicial menos final entre los dos grupos (prueba de t de
Student para muestras independientes).

Parmetro

Experimental
(media +- DS)

Control
(media +- DS)

Diferencia
entre grupos
( media +-DS)

P valor

Diferencia de
Nivel de
Adherencia
Clnica (mm)

2.01 +- 1.05

0.99 +- 1.01

1.01 +- 0.96

0.003

Prueba de t de Student para muestras independientes

Para la comparacin entre grupos del valor de NAC se us la prueba t de Student

para muestras independientes obtenindose que el grupo experimental produjo
una ganancia del nivel de adherencia clnica de 2.01 mm frente al grupo control
que produjo una ganancia del nivel de adherencia clnica en 0.99mm
1.04mm.Obteniendose una diferencia significativa entre ambos grupos de 1.01
mm a favor del grupo experimental

68

VII. CONCLUSIONES

El empleo del Plasma Rico en Fibrina clnicamente no produjo ningn tipo

de reaccin a cuerpo extrao o reaccin inflamatoria alguna.

Clnicamente la presencia del Plasma Rico en Fibrina como terapia

conjunta al manejo quirrgico de la periodontitis crnica

produjo

diferencias significativas en lo referente a periodo de cicatrizacin, grado

de inflamacin y reparacin de tejidos blandos en comparacin al manejo
quirrgico de la periodontitis crnica sin el uso del Plasma Rico en Fibrina.
-

El uso del Plasma Rico en Fibrina mejoro significativamente los parmetros

clnicos que fueron evaluados en este estudio.

El Plasma Rico en Fibrina redujo significativamente las molestias despus

de la ciruga periodontal ya que redujo la presencia de sangrado y el grado
de inflamacin.

La ganancia del nivel de adherencia clnica en las piezas diagnosticadas

con periodontitis crnica y tratadas con PRF conjuntamente con la fase
quirrgica fue mayor que en las no tratadas con PRF.

La disminucin de la profundidad de sondaje en las piezas diagnosticadas

con periodontitis crnica tratadas con PRF conjuntamente a la fase
quirrgica fue mayor que en las no tratadas con PRF.

El grado de inflamacin en piezas diagnosticadas con periodontitis crnica

tratadas con PRF conjuntamente a la fase quirrgica fue menor que en las
no tratadas con PRF.

La presencia de sangrado gingival en piezas diagnosticadas con

periodontitis crnica tratadas con PRF conjuntamente a la fase quirrgica
fue menor que en las no tratadas con PRF

69

VIII. DISCUSIN

En este estudio que fue experimental prospectivo y a boca partida se trabaj con
21 pacientes los cuales deban presentar bolsas periodontales de 4 a 7 mm
ubicados en distintos sextantes. En total se realizaron 42 procedimientos
quirrgicos siendo 21 muestras las pertenecientes al grupo control (RAR con
necesidad de colgajo) y 21 muestras pertenecientes al grupo experimental(RAR
con necesidad de colgajo + colocacin de fibrina)

El diseo del estudio fue seleccionado a boca partida porque este permite una
mejor valoracin de como el mismo hospedero

responde a dos diferentes

modalidades de tratamiento
En el estudio llevado a cabo por Rosama y colaboradores

titulado Clinical

effectiveness of autologous platelet rich fibrin in the management of infrabony

periodontal defects se toma el mismo criterio para el diseo del estudio y su
muestra consisti en 30 zonas con defectos seos ocasionados por periodontitis
en 15 pacientes. Tomando como referencia la cantidad de la muestra de este
estudio y de otros estudios intervencionales presentes en la literatura de
periodoncia se determin el nmero de la muestra.
En el presente estudio el Plasma rico en fibrina solo fue colocado en el grupo
experimental sin la adhesin de ningn complemento regenerativo al igual que el
estudio llevado a cabo por Rosama. No ha habido informes contradictorios con
respecto al uso de concentrados de plaquetas junto con sustituyentes seos.
Incluso algunos estudios demuestran superioridad en la efectividad clnica a la
combinacin.
En el estudio llevado a cabo por Yin- Hua Zhao y cols denominado The combined
use of cell sheet fragments of periodontal ligament stem cells and platelet-rich
fibrin granules for avulsed tooth reimplantation se asocia el Plasma Rico en
Fibrina a celulas madres del ligamento periodontal (PDSC) producto autlogo
aislado luego de la extraccin de terceras molares. El estudio se lleva a cabo en 6
perros a los cuales se les extrajo 36 incisivos en total. Los incisivos se dividieron
70

en 4 grupos, recibiendo diferentes estrategias de reimplantacin. Observndose

que a las 8 semanas post reimplantacin el grupo que recibi el PDSC con el
PRF presento una mejor curacin del ligamento periodontal caracterizado por una
regeneracin del ligamento periodontal, reduccin de anquilosis e inflamacin
comparado con los otros grupos. Luego le sigui el grupo que recibi solo PDSC,
luego el grupo que recibi solo PRF y finalmente el grupo control.

En el presente estudio el Plasma Rico en Fibrina se obtuvo segn el proceso

natural de la coagulacin sin agregar ningn producto exgeno ni manipulacin
bioqumica como el gluconato de calcio o trombina bovina evitando cualquier
riesgo que estos productos pudieran producir. Al ser un producto totalmente
autlogo tiene un beneficio mayor.
El xito de esta tcnica depende enteramente de la velocidad de la recoleccin de
la sangre y su inmediata centrifugacin. Como lo plantea D. M. Dohan, M del
Corso, et al en su estudio titulado Three-Dimensional Architecture and Cell
Composition of a Choukrouns Platelet-Rich Fibrin Clot and Membrane. En este
estudio se realizo despus de someter la sangre a centrifugacin unos anlisis de
sangre que se realizaron en los estratos plasmticas residuales una vez recogida
de los cogulos de PRF. Los cogulos y membranas PRF fueron procesados para
su examen mediante microscopa ptica y microscopa electrnica de barrido,
obtenindose que Aproximadamente el 97% de las plaquetas y ms del 50% de
los leucocitos se concentraron en el cogulo de PRF y mostraron una distribucin
tridimensional especfica, dependiendo de la fuerzas de centrifugacin. Las
plaquetas y fibrina formaron grandes conglomerados de la coagulacin en los
primeros milmetros de la membrana ms all de la base de glbulos rojos. La red
de fibrina era muy madura y densa. Concluyndose

que el Plasma Rico en

Fibrina concentra la mayor cantidad de plaquetas y leucocitos de una recoleccin

de sangre en un nico biomaterial de fibrina autloga. Este protocolo ofrece
reproducir los resultados, siempre y cuando se respeten los principios
fundamentales de produccin
En nuestro estudio no se evalu la percepcin del paciente con respecto a los
dos procedimientos de ciruga porque se consideraron datos subjetivos Sin
embargo en el estudio llevado a cabo por Rosama si se tuvo en cuenta la
percepcin del paciente usando una escala anloga visual.
71

En el presente estudio se observ una mejor cicatrizacin, una disminucin del

grado de inflamacin y una reparacin ms rpida de los tejidos blandos (epitelio
y tejido conectivo) manifestndose en una disminucin de profundidad de sondaje
y ganancia de nivel de adherencia clnica en el grupo experimental, esto se
determin en la evaluacin final que se realiz a los 30 das post-ciruga En el
estudio llevado a cabo por Rosama que consisti en demostrar el efecto clnico
del PRF en defectos intraseos periodontales donde 15 muestras fueron tratadas
con PRF (grupo experimental) frente a 15 muestras tratadas con una ciruga a
colgajo abierto sin el uso del PRF se observ un mayor relleno seo en el grupo
experimental a travs de un anlisis radiogrfico. La evaluacin final se realiz
despus de un ao de la ciruga. El estudio llevado a cabo por T. Chung-Hung, en
el estudio llamado Platelet-rich fibrin modulates cell proliferation of human
periodontally related cells in vitro determina que el PRF m induce una significante
y constante estimulacin de proliferacin en todos los tipos celulares del
periodonto

(osteoblastos,

clulas

del

ligamento

periodontal,

fibroblastos

gingivales) excepto en las clulas epiteliales.

En el presente estudio el grupo experimental produjo un cambio significativo en
Profundidad de Sondaje de 1.94 +-0.75 mm y en NAC un cambio de 2.01 +1.05mm a los 30 das post-ciruga Estos resultados obtenidos con el uso del PRF
a los 30 das post- quirrgico fueron comparados con estudios donde se utiliz
PRP como el realizado por Markou et al. Que reporto una mejora media en
profundidad de sondaje de 3.92+1.1 mm, NAC de 3.08+0.9 5mm despus de un
ao de la ciruga periodontal y tras la colocacin de PRP y con el estudio
realizado por TuncIlgenli et al. que reporto una mejora media en profundidad de
sondaje de 2.1+0.5 mm, NAC de 1.5+0.7mm despus de 18 meses post- ciruga.
Comparado con el estudio llevado a cabo por Rosama et.al. donde tambin se
coloc PRF pero los controles fueron realizados al ao , este estudio reporto un
cambio significativo de PS de 4.67+0.90 mm, NAC de 4.73+0.88mm.
La razn para mejores resultados con el Plasma rico en Fibrina puede ser
atribuido a la diferencia en estructura entre PRP y PRF m y su contenido de
factor de crecimiento como lo seala el estudio llevado a cabo por Dohan et. Al.
PRP usa trombina bovina y gluconato de calcio resultando en una polimerizacin
de la fibrina. PRFm

tiene la caracterstica

de polimerizar naturalmente y
72

lentamente bajo concentraciones fisiolgicas de trombina autloga. La diferencia

en resultados de polimerizacin en las diferentes arquitecturas bioqumicas para
el producto resultantes: Condensado tetramolecular o uniones bilaterales en PRP
y conectado trimolecular o uniones equilaterales.como lo menciona Choukroun en
su estudio Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part
II: platelet-related biologic

73

IX. RECOMENDACIONES
-

Aumentar el tamao de la muestra y realizar un seguimiento ms largo en

el tiempo para evaluar ms a fondo el potencial regenerativo del Plasma
Rico en Fibrina.

Realizar ms estudios donde se determine cul es el estado del Plasma

Rico en Fibrina ( coagulo o membrana ) que contiene mayor cantidad de
plaquetas o factores de crecimiento para ser usado de la mejor manera
durante la ciruga.

Realizar estudios donde se complemente el uso del Plasma Rico en Fibrina

con otros aditamentos regenerativos para ver si se aumenta su eficacia
clnica, se mantiene igual o si disminuye su potencial regenera

74

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Periodontology 2000, Vol 24, 2000, 28-55.
50. Hakkinen L, Westermarck J, Kahari VM, Larjava H. Human granulation
tissue fibroblasts show enhancedproteoglycan gene expression and altered
response to TGF- beta 1. J Dent Res 1996: 75 : 1767-1778.

80

XI.

ANEXOS
ANEXO I: PERIODONTOGRAMA

81

ANEXO II
FICHA DE RECOLECCION PARA GRADO DE INFLAMACION
Nombre del Paciente: Edad:
Numero de caso:..

Distrito:....

Telfono:.
Fecha de 1 control:

Efecto clnico a los 7 das

rea de Control

rea de Estudio

post- ciruga

Sextante.

Sextante.

PL

PL

Reaccin inflamatoria a
nivel

de

los

tejidos

blandos

Presencia de sangrado

Para presencia de inflamacin:

0: Ausencia de inflamacin
1: Inflamacin leve (leve cambio de color y textura)
2: Inflamacin moderada (brillo moderado, enrojecimiento, edema e hipertrofia, sangre al sondaje)
3: Inflamacin severa (tendencia al sangrado espontaneo, ulceracin)

Para presencia de sangrado:

1: Si
2: No

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ANEXO III

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ttulo del Estudio: EFICACIA DEL

PLASMA RICO EN FIBRINA EN LA

REGENERACIN DE TEJIDOS BLANDOS COMO TERAPIA CONJUNTA EN EL

MANEJO QUIRRGICO DE PIEZAS CON PERIODONTITIS CRNICA
Introduccin
Se le invita a participar en el siguiente estudio, sin embargo, antes que Ud. firme
el presente consentimiento para ser un voluntario, queremos que lea el siguiente
documento y haga todas las preguntas que sean necesarias, para estar seguros
que Ud. entiende cul ser su participacin y qu beneficios obtendr del estudio.
La Entrevista
Se conversar con usted acerca del estudio, y si est de acuerdo con participar
en l entonces firmar el presente consentimiento informado y Ud. tendr que
asistir a 3 consultas, las cuales son descritas a continuacin:
1 consulta
Se le realizar la ciruga de raspado y alisado radicular con necesidad de colgajo
tiene como objetivo controlar la enfermedad periodontal y obtener la restitucin
de tejidos perdidos; consiste en realizar una incisin surcular previa colocacin
de anestesia local ( lidocana con epinefrina 1: 80 000) se hace un levantamiento
de colgajo, exponiendo las races dentales para retirar el sarro que se encuentra a
este nivel y que ocasiona la inflamacin de las encas y como consecuencia la
perdida de insercin de los dientes al hueso, se lava con suero fisiolgico y
finalmente se sutura.
Al aceptar participar en esta investigacin est aceptando ser a la vez parte del
grupo control y experimental de esta investigacin lo que quiere decir que debido
a presentar mltiples dientes comprometidos con la enfermedad de periodontitis
se seleccionaran 2 zonas distintas de su boca donde existan dientes
comprometidos por la enfermedad; donde, en

una de ellas se realizara el

tratamiento convencional ( raspado y alisado radicular con necesidad de colgajo):

83

grupo control y en otra zona de su boca comprometida por la enfermedad se

realizara el raspado y alisado radicular con necesidad de colgajo ms el uso de
plasma rico en fibrina: grupo experimental.
El Plasma rico en fibrina, cuya eficacia en la regeneracin de tejidos blandos
como terapia conjunta en el manejo quirrgico de piezas con periodontitis crnica
se quiere demostrar a travs de este estudio, es un producto propio de Ud.
(paciente) que se obtiene de la siguiente manera: se extrae 10cc de sangre de
una vena del antebrazo del paciente con una jeringa descartable de 10cc y aguja
N21 y luego son distribuidos en 2 tubos estriles para toma de muestra de
sangre de 6ml, los cuales sern centrifugados a 3000rpm durante 10 minutos
colocndose la misma cantidad de sangre en cada tubo (5ml) y siempre uno
frente a otro para equilibrar el peso y que las fuerzas centrifugas sean iguales en
una centrifuga GREETMED de 06 tubos modelo 119-100T. Terminada la
centrifugacin se obtiene tres reas distintas:1) la parte inferior del tubo que
contiene concentradas las clulas rojas, 2) la fraccin intermedia que contiene un
coagulo denso de plasma rico en fibrina (PRF), que luego se puede manipular
adecundolo a la forma del defecto periodontal y 3) la capa superficial la cual
contiene la un suero liquido llamado plasma pobre en plaquetas. Este
procedimiento se realizar minutos antes de iniciada la ciruga periodontal.
Finalizada la ciruga se le recetara diclofenaco 50mg cada 8 horas por tres das.
2 consulta
Ser a los siete (07) das de realizada la ciruga, en la cual se retirarn los puntos
de sutura y se evaluara el grado de inflamacin de los tejidos blandos. Tambin
se le interrogar sobre su estado de salud.
3 consulta
Ser a los treinta (30) das de realizada la ciruga, en la cual se realizara un
periodontograma de control para determinar profundidad de sondaje y nivel de
adherencia clnica

84

Incomodidades y riesgos del estudio

Mediante entrevista personal con la odontloga del servicio de Periodoncia, se le
ha informado debidamente el procedimiento en cuanto a los beneficios los cuales
podran ser menor inflamacin y sangrado en la zona donde se aplique el plasma
rico en fibrina y una cicatrizacin ms rpida en comparacin con la zona donde
no se aplique el pasma rico en fibrina y los riesgos de esta aplicacin los cuales
podran ser formacin de hematoma en la zona de obtencin de la muestra de
sangre y que la zona de ciruga presentara una serie de molestias propias de
toda ciruga como son dolor en la zona operatoria y algunas probables
complicaciones menos frecuentes como son infeccin de herida operatoria y se
le ha aclarado que la sangre a utilizar para este propsito es de su persona, la
cual se extrae en pequeas cantidades y se procesa de manera inmediata y bajo
normas de bioseguridad para su aplicacin y que esta no afecta en lo absoluto
sus niveles normales de clulas en sangre ni su funcionamiento como est
sustentado en mltiples trabajos de investigacin.
Se le ha informado que los estudios previos sobre el uso de plasma rico en fibrina
en pacientes con el mismo diagnostico que el suyo no han presentado efectos
adversos: reacciones alrgicas, rechazo a la fibrina en la zona de la ciruga o
alguna otra complicacin pero de presentarse alguna reaccin distinta a la normal
tiene derecho a acudir al hospital, a ser atendido por la doctora responsable del
servicio de Periodoncia quien ser responsable de su recuperacin.
Beneficios derivados del estudio
Se le ha explicado que en la actualidad existen estudios previos que validan los
efectos del Plasma rico en fibrina en mejorar la cicatrizacin y disminuir la
inflamacin post-quirrgica. Pero que an faltan ms estudios para la difusin de
esta tcnica. Por eso este estudio busca contribuir como antecedente para la
futura implementacin del plasma rico en fibrina como un tratamiento
complementario al usado actualmente (raspado y alisado radicular a colgajo
abierto) que acelere el proceso de cicatrizacin

de dientes afectados por

periodontitis y mejore el post-operatorio para el paciente.

85

La sociedad tambin se beneficiar con la informacin que se recopile sobre su

evolucin post- quirrgica.
Costos y pagos a realizarse para el estudio
* Estos pagos son los mismos que realizan los pacientes regulares del Servicio de
Periodoncia.
1) Pago de consulta al Servicio de Periodoncia
2) Pago por tratamiento de Fase I de Periodoncia (raspado y alisado radicular sin
necesidad de colgajo), necesaria para que el paciente pueda ser sometido a la
fase II de Periodoncia.
3) Pago por tratamiento de Fase II de Periodoncia que es la ciruga (raspado y
alisado radicular con necesidad de colgajo)
4) Pago de sus materiales a utilizar para la ciruga (anestesia y aguja dental,
guantes quirrgicos, suero fisiolgico, hilo de sutura, jeringa de 20ml, kit de
aspiracin).
5) Pago por consulta para el retiro de puntos.
Estos pagos son los mismos que realizan los pacientes regulares del Servicio de
Periodoncia.
Privacidad y Confidencialidad
Las historias clnicas en las cuales se le identifica a usted y el consentimiento
informado que usted firm sern revisados por el investigador y podrn ser
inspeccionados por el Comit de tica e Investigacin (CIEIHU).
Ya que es necesario revelar la informacin a estas partes, no puede garantizarse
una confidencialidad absoluta. Los resultados de este estudio podrn presentarse
en congresos y publicaciones; sin embargo, su identidad no ser divulgada en
tales presentaciones.

86

Participacin voluntaria y retiro del estudio

Dado que la participacin al presente estudio es voluntaria, si por alguna razn ya
no puede o no desea seguir participando en el estudio, se le solicitar indicar la
razn principal por la cual descontina el estudio, siendo usted libre de
contestarla.
Podr acudir al Hospital para continuar con su tratamiento dental.
Compensacin econmica y tratamiento en caso de dao o lesin por su
participacin en el ensayo
Luego de la realizacin de la ciruga es frecuente la presentacin de los siguientes
signos y sntomas (Se presenta en todos los pacientes que se realizan esta
ciruga): inflamacin local, dolor variable, dificultades para la alimentacin,
apertura de la boca, habla, segn los casos, durante aproximadamente 3-7 das.
El investigador del estudio se har cargo de los costos totales de un tratamiento
mdico si Ud. sufre alguna lesin o algn evento adverso inesperado como
consecuencia de la ciruga y de los procedimientos necesarios en virtud del
protocolo.
Cualquier otro tipo de sntoma o problema de salud que no tenga que ver con el
estudio, o tenga relacin con l, no ser compensado por parte del investigador.
Contactos para responder cualquier duda o pregunta y en caso de
emergencia:
a) Investigador principal: Bach. Diana Ernestina Vento Vegas
Direccin

: Av. Miraflores N 250 Villa Maria del Triunfo.

Correo electrnico

: [email protected]

Celular (Movistar)

: 999 - 338592

Telfono de casa

: 560 - 2324

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b)

Presidente del CIEIHU: Dra. Anglica Ricci Yaurivilca

Correo electrnico

: [email protected]

Celular

: 999-686-880

Telfono del CIEIHU

: 362-7777- anexo 2196

Ttulo del Ensayo: EFICACIA DEL

PLASMA RICO EN FIBRINA EN LA

REGENERACIN DE TEJIDOS BLANDOS COMO TERAPIA CONJUNTA EN EL

MANEJO QUIRRGICO DE PIEZAS CON PERIODONTITIS CRNICA
Yo.
con DNI he ledo la hoja de informacin que se me ha
entregado y he podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente
informacin sobre el estudio.
He hablado con la investigadora del estudio, la Bach. Diana Ernestina Vento
Vegas y comprendo que mi participacin es voluntaria y que puedo retirarme del
estudio en las siguientes situaciones:
1.

Cuando quiera

2.

Sin tener que dar explicaciones

3.

Sin que esto repercuta en mis cuidados mdicos

Presto libremente mi conformidad para participar en el ensayo.

Fecha y hora
Firma del participante..
Nombre en imprenta del participante
.
Le he explicado este proyecto al participante y he contestado todas sus
preguntas. Creo que l (ella) comprende la informacin descrita en este
documento y accede a participar en forma voluntaria.
Fecha y hora.
Firma del Investigador..
Nombre del Investigador: Bach. Diana Ernestina Vento Vegas
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