TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO

PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO

Titulo:

“Profilaxis antibiótica en cirugías abdominales y urológicas en el Hospital

Cayetano Heredia en Lima, Perú - 2019.”

"Antibiotic prophylaxis in abdominal and urological surgeries at Cayetano

Heredia Hospital in Lima, Peru - 2019."

Autores:
Fabbiani Franselli Fustamante Flores
Marco José Paiva Del Solar
Daniel Umemoto Morimoto

Asesores:
Dr. Germán Javier Málaga Rodríguez
Dra. Elsa Rosa Neira Sánchez

Lima – Perú
2020
JURADOS

Dr. Manuel Jorge Rodriguez Castro

Dr. Alberto Rafael Gomez Melendez

Dr. Leslie Soto Arquiñigo

ASESORES PARA EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Dr. Germán Javier Málaga Rodríguez

Profesor principal – Profesor investigador de la Universidad Peruana Cayetano

Heredia

Médico Internista del Hospital Cayetano Heredia

Dr. Elsa Rosa Neira Sánchez

Profesor auxiliar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

Médico Internista – Endocrinóloga del Hospital Cayetano Heredia

DEDICATORIA

Este proyecto está dedicado a nuestras familias, quienes estuvieron junto a nosotros

a lo largo de la carrera, apoyándonos y motivándonos, enseñándonos con el ejemplo

que con gran esfuerzo todo es posible en esta vida.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a nuestras familias por el apoyo incondicional, por ser nuestros guías

durante nuestra formación académica, sin ellos nada de esto sería posible. A

nuestros asesores, el Dr. Germán Málaga y la Dra. Elsa Neira, por brindarnos su

tiempo y transmitirnos sus conocimientos. Al Dr. César Cárcamo, por su ayuda

desinteresada. A nuestro amigo Carlos, quien nos dió la mano en momentos de

necesidad.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO

Este proyecto fue autofinanciado por los investigadores.

DECLARACIÓN DEL AUTOR

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

ÍNDICE

Introducción………………..….………………………………………………...1

Materiales y métodos……………...…………………………………………….6

Resultados……………………………...……………………………………......9

Discusión…………………………………..………………………………......12

Conclusiones……………………………….…………………………………..24

Referencias bibliográficas……………………….……………………………..26
RESUMEN

Introducción: Se define como profilaxis antibiótica en cirugía al uso de antibióticos

para la prevención de infecciones de sitio operatorio, las cuales excluyen a

infecciones ya establecidas. Para el éxito de la profilaxis antibiótica, hay diversos

factores que deben tenerse en cuenta: antibiótico de elección, vía de administración,

momento de administración, dosis y duración de la profilaxis.

Objetivo: Determinar la adherencia de la profilaxis antibiótica preoperatoria

utilizada en cirugías abdominales y urológicas en el Departamento de Cirugía del

Hospital Cayetano Heredia a los estándares establecidos en las Guías de Prácticas

Clínicas del Hospital Cayetano Heredia y en la Clinical Practice Guidelines for

Antimicrobial Prophylaxis in Surgery.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo. Se analizó la

información de 321 cirugías abdominales y urológicas realizadas en el Hospital

Cayetano Heredia entre 1 de enero de 2019 y el 30 junio de 2019. Se presentó el

análisis en tablas de frecuencia y se estimó de manera porcentual la cantidad de

profilaxis adherentes a las guías clínicas.

Resultados: De las 321 cirugías evaluadas, hubo una correcta indicación médica de

profilaxis en 17.8% según la guía local, pero la profilaxis fue efectiva en 5.6% de

casos. En relación a la guía americana, hubo una correcta indicación médica en

10.9% de casos, pero esta profilaxis fue efectiva en 0.9%.

Conclusiones: Existe una deficiente adherencia a las guías de profilaxis antibiótica

para cirugías abdominales y urológicas.

Palabras claves: profilaxis antibiótica, cirugías abdominales, cirugías urológicas

SUMMARY

Background: It is defined as antibiotic prophylaxis in surgery to the use of

antibiotics for the prevention of operative site infections, which exclude established

infections. For the success of antibiotic prophylaxis in surgery, there are several

factors that should be taken into account: antibiotic of choice, route of

administration, time of administration, dose and duration of prophylaxis.

Objectives: Determine adherence to preoperative antibiotic prophylaxis used in

abdominal and urological surgeries in the Department of Surgery of Cayetano

Heredia Hospital to the standards set forth in the Clinical Practice Guidelines of

Cayetano Heredia Hospital and the Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial

Prophylaxis in Surgery.

Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was carried out. 321

abdominal and urological surgeries performed at the Cayetano Heredia Hospital

between January 1, 2019 and June 30, 2019 were analyzed. The analysis was

presented in frequency tables for the different variables and the amount of adherent

prophylaxis to clinical guidelines was estimated in percentage terms.

Results: Of the 321 surgeries evaluated, there was a correct medical indication for

prophylaxis in 17.8% according to local guidelines, but prophylaxis was effective

in 5.6% of cases. In relation to the American guideline, there was a correct medical

indication in 10.9% of cases, but this prophylaxis was effective in 0.9%.

Conclusions: There is poor adherence to antibiotic prophylaxis guidelines for

abdominal and urological surgeries.

Key words: Antibiotic prophylaxis, abdominal surgeries, urologic surgeries

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de sitio operatorio (ISO) se definen como aquellas infecciones que

ocurren dentro de los primeros 30 días postoperatorios, las cuales pueden afectar la

piel y/o tejidos más profundos de la zona intervenida. Según cifras del CDC NNIS

(Centers for Disease Control National Nosocomial Infections Surveillance), las ISO

son la tercera causa de infecciones nosocomiales y representan aproximadamente

el 14-16% de ellas. Análogamente, cifras europeas indican que las ISO representan

aproximadamente el 20% de todas las infecciones nosocomiales (1). En cuanto a

pacientes quirúrgicos, las infecciones de sitio operatorio son la causa de infección

más frecuente, estas varían desde un 1% en cirugías limpias hasta 20% o más en

otros tipos de cirugías sucias (2).

Se define como profilaxis antibiótica en cirugía al uso de antibióticos para la

prevención de infecciones de sitio operatorio, las cuales excluyen a infecciones ya

establecidas (3). Dicha medida tiene como objetivo reducir los niveles de

contaminación intraoperatoria a niveles que el sistema inmune del paciente pueda

manejar. Para que el uso de la profilaxis antibiótica en cirugía sea exitoso, hay

diversos factores que deben tenerse en cuenta: el antibiótico de elección, vía de

administración, momento de administración, dosis y duración de la profilaxis.

En el servicio de cirugía general del Hospital Cayetano Heredia (HCH), las cirugías

más frecuentemente realizadas son las apendicectomías abiertas, colecistectomías

laparoscópicas y hernioplastias. En el servicio de urología del mismo hospital, la

intervención quirúrgica más frecuentemente realizada es la adenoprostatectomía

transvesical (APTV).

1
Para definir una profilaxis antibiótica preoperatoria como correcta se utilizará como

estándar de referencia a las Guías de Práctica Clínicas de Apendicectomía,

Hernioplastía y Colecistectomía del Departamento de Cirugía del HCH y la Clinical

practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, una guía desarrollada

conjuntamente por la American Society of Health-System Pharmacists (ASHP),

Infectious Diseases Society of America (IDSA), Surgical Infection Society (SIS) y

Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Esta guía, entre las guías

que existen para profilaxis antibiótica en cirugía, es la más representativa y la de

mayor impacto en cuanto a un abordaje racional y efectivo del uso de antibióticos

para profilaxis en cirugía (4).

Tipos de profilaxis:

1. En el caso de apendicectomías no complicada, la guía de apendicectomía

del HCH recomienda el uso de ampicilina + sulbactam 1.5g, ceftriaxona 1g o

cefuroxima 1.5g 30 minutos pre sop en dosis única. Como régimen alternativo

sugieren ciprofloxacino 200mg o amikacina 500mg (5). La otra guía de referencia

recomienda el uso de cefalosporinas de segunda generación, como cefoxitina o

cefotetan, o cefalosporinas de primera generación, como cefazolina 2g, en

combinación con metronidazol 500mg (4). En caso de alergias a beta lactámicos,

recomienda usar clindamicina o metronidazol + aminoglicósido o fluoroquinolona.

2. Los pacientes que se someten a procedimientos de reparación de hernia,

tanto hernioplastias como herniorrafías, deben recibir antibióticos preoperatorios

apropiados para la prevención de ISO. Las hernioplastías, en comparación con las

2
herniorrafías, tienen un mayor riesgo de desarrollar ISO. Además, aquellas

hernioplastías que se complican con ISO podrían requerir el retiro de la malla

protésica; por dicha razón, la adecuada profilaxis antibiótica es de suma

importancia (4). La guía de hernioplastía del HCH recomienda cualquier

cefalosporina o clindamicina como régimen alternativo, de forma endovenosa 30

minutos previo a sala de operaciones (no indica dosis) (6). La guía americana en

cambio recomienda el uso de cefazolina 2g por vía endovenosa, dentro de la primera

hora previa a la incisión quirúrgica (4). En caso de alergias a beta lactámicos,

recomienda usar clindamicina o vancomicina.

3. En el caso de las colecistectomías en la guía de colecistectomía del HCH se

recomienda cefazolina o cefalotina 2 g endovenoso previo a sala de operaciones y

como régimen alternativo ceftriaxona 1g o ciprofloxacino 200mg, cefuroxima 1.5g

+ metronidazol 500mg o clindamicina 600-900mg (7). En este caso no se divide las

colecistectomías en bajo o alto riesgo. En las guías internacionales se diferencia

entre colecistectomías de alto riesgo y a aquellas de bajo riesgo. Esto depende de la

presencia de algún factor de riesgo como colecistectomía de emergencia, diabetes,

cirugía prolongada (más de 120 minutos), ruptura de la vesícula, colecistectomía

abierta, entre otros. Según la guía de referencia y la bibliografía, en las

colecistectomías de bajo riesgo no es necesario el uso de profilaxis antibiótica al no

haber diferencia estadísticamente significativa al evaluar el uso o no de antibióticos

(8). Por otro lado, para las colecistectomías de alto riesgo, la guía recomienda el

uso de cefazolina o ceftriaxona 2g por vía endovenosa, dentro de la primera hora

previa a la incisión quirúrgica o como régimen alternativo ampicilina 2g -

3
sulbactam 1g (4). En caso de alergias a beta lactámicos, recomienda usar

clindamicina o vancomicina o metronidazol + aminoglicósido o fluoroquinolona.

4. La meta del uso de profilaxis antibiótica para procedimientos urológicos no

es solo la prevención de ISO, sino también la prevención de bacteriuria

postoperatoria, siendo esta última la más importante. Las fluoroquinolonas,

cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación, trimetroprim-

sulfametoxazol y aminoglucósidos han demostrado ser efectivos para este tipo de

cirugías. La guía europea de referencia EAU Guidelines on urological infections

utilizada por el servicio de urología del HCH, sugiere el uso de gentamicina o

cefalosporinas de segunda generación como régimen alternativo. No se especifica

la dosis ni el momento de administración (9). En cambio la guía americana, para

procedimientos limpios con entrada al tracto urinario como la APTV, se

recomienda cefazolina 2g por vía endovenosa y monodosis, dentro de la primera

hora antes de la incisión quirúrgica (4). En caso de alergias a beta lactámicos,

recomienda usar fluoroquinolona, aminoglicósidos y evaluar la posibilidad de

clindamicina.

En líneas generales, la profilaxis preoperatoria debe ser administrada dentro de los

60 minutos previos a la incisión y por vía endovenosa. Se debe usar una sola dosis

siempre y cuando la cirugía dure menos de 3 horas o haya un volumen de sangrado

menor a 1500 ml, de lo contrario, se debe administrar una segunda dosis

intraoperatoria (4).

4
Por lo tanto, el objetivo general del presente estudio es determinar la adherencia de

la profilaxis antibiótica preoperatoria utilizada en cirugías abdominales y urológicas

en el Departamento de Cirugía del HCH según los estándares establecidos en las

guías clínicas del Departamento de Cirugía del HCH y en la Clinical Practice

Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery.

5
MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal. Se

incluyó a los pacientes mayores de 18 años que fueron sometidos a apendicectomía,

colecistectomía, hernioplastía o APTV en el Departamento de Cirugía del Hospital

Cayetano Heredia entre el 1 de Enero de 2019 al 30 de Junio del 2019. Se revisó el

libro de reporte operatorio entre las fechas descritas y se recolectó la información

en una ficha de recolección de datos. Los pacientes fueron codificados y se obtuvo

información como la edad y el sexo, el diagnóstico preoperatorio y postoperatorio,

el número de historia clínica, la cirugía realizada y la fecha y hora del inicio de la

cirugía. Se solicitaron las historias clínicas y se recopilaron datos como el

antibiótico empleado para la profilaxis, duración de la profilaxis o tratamiento,

fecha y hora del momento de administración del antibiótico previo a la cirugía

según la hoja terapéutica y si se reportó que hizo ISO según las hojas de evolución

clínica.

Se realizaron 699 cirugías en el periodo señalado. De estos, 571 no cumplieron con

los criterios de exclusión de un incorrecto llenado de reporte operatorio y la hoja de

terapéutica; y los diagnósticos de apendicitis complicadas o a descartar

complicadas. Se calculó el tamaño muestral de n=311, calculado a un intervalo de

confianza de 95% y una proporción de 71.8%. La proporción fue calculada usando

como referencia un estudio a nivel nacional que evaluó la adherencia a las guías de

profilaxis antibiótica (6). Sin embargo, considerando una proporción esperada de

pérdidas de un 10%, se obtuvo un tamaño muestral de n=346. Se seleccionó a dicha

cantidad de pacientes mediante un muestreo aleatorizado simple, el cual se realizó

mediante Random.org, un aleatorizador disponible en internet.

6
Con dicha información, se elaboró una base de datos en el programa Microsoft

Excel 2018. Debido a la gran variedad del tipo de cirugía realizadas, se agrupó los

distintos tipos de hernioplastías abdominales (hernias inguinales, umbilicales,

supraumbilicales) a hernioplastías, las colecistectomías laparoscópicas y abiertas a

colecistectomías, las apendicectomías abiertas y laparoscópicas a apendicectomías

y la APTV. Asimismo, debido a la falta de recolección de factores de riesgo para

determinar si la cirugía de colecistectomía de las colecistitis crónicas calculosas

eran consideradas de alto o bajo riesgo, todas fueron consideradas como de alto

riesgo para el análisis.

Se utilizó el programa STATA 15.0 para el análisis de los datos. El análisis para

verificar la idoneidad de la prescripción se realizó contrastando los datos obtenidos

contra el estándar establecido por ambas guías de referencia. Las características

demográficas se analizaron descriptivamente. La variable cuantitativa de la edad no

tuvo distribución normal, por lo que la descripción se realizó con la medición de la

mediana y su respectivo rango intercuartil.

Se presenta los resultados en tablas de frecuencias. Se utilizó estas tablas para

representar la manera en la que se realizó la profilaxis según el tipo de cirugía. Se

evaluó por separado las siguientes variables: antibiótico utilizado, dosis y momento

de administración previo a la cirugía. Cada variable de cada tipo de cirugía ha sido

contrastada con las guías clínicas del Departamento de Cirugía del Hospital

cayetano Heredia y la guía de Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial

Prophylaxis in Surgery. Se estimó de manera porcentual la cantidad de profilaxis

que fueron adherentes a las guías clínicas.

7
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad

Peruana Cayetano Heredia (constancia 080-03-20) y por el Comité de Ética

Institucional del Hospital Cayetano Heredia (código de aprobación 020-2020).

8
RESULTADOS

Se analizaron 321 cirugías de la población de 571. La mediana de la edad fue de 45

años, con su respectivo rango intercuartil entre 30 y 62 años. Hubo 142 varones

(44.2%) y 179 mujeres (55.8%). Se analizaron 66 hernioplastías (20.6%), 134

apendicectomías (41.7%), 18 APTV (5.6%) y 103 colecistectomías (32.1%). (Tabla

1)

Según la guía local, de las 321 cirugías analizadas en 176 casos (54.8%) se indicó

el antibiótico correcto. De estos, en 64 de 66 hernioplastías (97.0%) se indicó

correctamente una cefalosporina. En el caso de la apendicectomía, en 14 de 134

(10.4%) se indicó ceftriaxona como profilaxis adecuada, siendo el error más

frecuente la combinación de ceftriaxona + metronidazol. Para la APTV, en ningún

caso (0.0%) se indicó una correcta profilaxis debido a indicar ceftriaxona pero lo

correcto según la guía es gentamicina o una cefalosporina de segunda generación.

En las colecistectomías, 98 de 103 cirugías (95.1%) indicó cefazolina o ceftriaxona

+ metronidazol como indicaciones correctas. Según la guía americana, de las 321

cirugías analizadas en 142 casos (44.2%) se indicó el antibiótico correcto. De estos,

se puede apreciar que en 59 de 66 hernioplastias (89.4%) se indicó la cefazolina

como profilaxis. En el resto de casos, se usó ciprofloxacino, cefalexina,

clindamicina o una combinación de cefazolina y ceftriaxona como profilaxis, los

cuales no están indicados en la guía como alternativas de profilaxis. En el caso de

la apendicectomía, ningún caso (0.0%) indicó cefazolina + metronidazol como

profilaxis; en cambio se le indicó ceftriaxona + metronidazol. Para la APTV,

ninguna cirugías (0.0%) indicó cefazolina como profilaxis, siendo ceftriaxona el

antibiótico de elección. En las colecistectomías, 83 de 103 cirugías (80.6%) indicó

9
cefazolina o ceftriaxona como profilaxis, indicaciones correctas, debido a que la

recomendación es ceftriaxona o cefazolina 2g en monodosis. (Tabla 2)

En lo referente al momento de administración con relación al inicio de la cirugía,

según la guía local, se puede observar que en 41 de las 321 cirugías (12.8%) se

cumplió con la administración de la profilaxis en el momento adecuado. Tanto en

las hernioplastías, apendicectomías y APTV se cumplió en 1 oportunidad la

indicación de 30 minutos previo a sala de operaciones (1.5% de 66, 0.7% de 134 y

5.6% de 18 respectivamente). En las colecistectomías, se cumplió con la indicación

de hasta 2 horas previo a sala de operaciones en 38/103 cirugías (36.9%). Según la

guía americana, se puede observar que de las 321 indicaciones de profilaxis solo 18

(5.6%) se administró dentro de la hora previa al inicio de la cirugía. El tipo de

cirugía con mayor número de administración de antibiótico en el momento correcto

fue la apendicectomía con 8/134 cirugías (6.0%). Respecto las demás cirugías, en

4/66 (6.1%) de las hernioplastías, 1/18 (5.6%) de las APTV y en 5/103 (4.9%) de

las colecistectomías se administró en el momento adecuado la profilaxis. (Tabla 3)

Con relación a la dosis correcta, esta fue evaluada siempre y cuando el antibiótico

prescrito hubiera sido el adecuado para los respectivos tipos de cirugías (tabla 4).

Según las guías locales, de los 176 antibióticos correctamente indicados en 106 se

indicó la dosis correcta (60.2%). Los errores de prescripción más frecuentes fue

ceftriaxona 2g en apendicectomías cuando la guía recomienda ceftriaxona 1g; y en

el caso de las colecistectomías tanto indicar cefazolina 1g en vez de cefazolina 2g

como ceftriaxona 2g + metronidazol 500mg en vez de ceftriaxona 1g +

metronidazol 500mg. La guía no indica la dosis de la cefalosporina para

hernioplastías, por ende tanto la cefazolina de 1g como de 2g fueron consideradas

10
correctas. Según la guía americana, de los 142 antibióticos correctamente indicados

en 50 se indicó la dosis correcta (35.2%). El error de prescripción de dosis más

frecuente, visto en 92/142 casos (64.8%) fue cefazolina de 1g, siendo la

prescripción de dosis apropiada cefazolina 2g.

La profilaxis antibiótica correctamente indicada es evaluada en la tabla 5.

Basándonos en las indicaciones de la guía local, en 57/321 casos (17.8%), se indicó

el antibiótico, la dosis y el momento de administración correctamente. Según la

guía, para una correcta indicación en el momento de administración en la

colecistectomía basta con indicar que se administre previo a la cirugía el antibiótico

(no estipula el tiempo previo la guía). Según la guía americana, en 35 casos se

indicó correctamente la profilaxis. De las 321 cirugías analizadas, esto representa

que en 10.9% de los casos se indicó correctamente la profilaxis.

Las tres variables para una profilaxis adecuada: el antibiótico, la dosis y el momento

de administración efectivo previo a la cirugía se evalúa en la tabla 6. Según la guía

local, de las 106 correctas indicaciones de antibiótico y dosis, 18 indicaciones

cumplieron con la administración dentro de lo estipulado para cada procedimiento.

Esto significa que de las 321 cirugías, se administró una profilaxis adecuada en

5.6% de los casos. En cambio según la guía americana, de las 50 correctas

indicaciones de antibiótico y dosis, 3 indicaciones cumplieron con la administración

dentro de la hora previa al inicio del procedimiento. Esto significa que de las 321

cirugías, se administró una profilaxis adecuada en 0.9% de los casos.

11
DISCUSIÓN

El objetivo del presente estudio es determinar el cumplimiento de la profilaxis

antibiótica preoperatoria utilizada en cirugías abdominales y urológicas en el

Departamento de Cirugía del Hospital Cayetano Heredia según los estándares

establecidos en las guías de práctica clínica del Departamento de Cirugía del

Hospital Cayetano Heredia y Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial

Prophylaxis in Surgery. Nuestro resultados demuestran que la adherencia a ambas

guías es deficiente, con una adherencia a la guía local de un 17.8% y a la americana

en un 10.9%.

Como se vio en resultados, el cumplimiento de profilaxis adecuada en apendicitis

aguda observada, fue muy baja, sin embargo, tenemos información de que no es un

esquema aceptado de manera unánime, pues según recomendaciones de las WSES

Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis (11), en

pacientes con apendicitis aguda se recomienda siempre el inicio de antibióticos

preoperatorios de amplio espectro. Además, una revisión sistemática por

Daskalakis et al. menciona que la información encontrada apoya el uso de

antibióticos de amplio espectro preoperatorios para pacientes diagnosticados de

apendicitis aguda (12). Según lo mencionado, el uso de ceftriaxona, al ser un

antibiótico de amplio espectro, estaría adecuadamente indicado para profilaxis

preoperatorias en apendicectomías. Las recomendaciones de la guía del hospital

sobre el uso de ceftriaxona o ampicilina-sulbactam, al ser ambos antibióticos de

amplio espectro, también estarían acorde con lo propuesto en las WSES Jerusalem

guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis y el estudio de

Daskalakis et al. Sin embargo, la recomendación del uso de cefuroxima, al ser un

12
antibiótico de espectro reducido, no estaría acorde con ninguna de las referencias.

Por el momento no existe evidencia contundente acerca de la superioridad de un

régimen antibiótico sobre otro para la prevención de ISO en apendicitis agudas no

complicadas. En cuanto a cobertura, el agente o combinación de agentes

antimicrobianos necesaria sería aquella que cubra adecuadamente gram negativos

y anaerobios (4), pues por lo que creemos que la recomendación de la guía

hospitalaria de apendicitis aguda, debería ser revisada.

Cefazolina es ampliamente utilizada para profilaxis antibiótica en cirugía ya que

posee buena cobertura anti-estafilocócica, es efectiva para la mayoría de

procedimientos quirúrgicos y, como la gran mayoría de cefalosporinas, está menos

asociada a reacciones alérgicas que las penicilinas. Ceftriaxona, por otra parte,

posee un espectro más amplio de cobertura ya que cubre mejor y a una mayor

cantidad de gram negativos (13). Cabe destacar que el espectro ampliado de

ceftriaxona frente a cefazolina no es del todo beneficioso. Un estudio retrospectivo

realizado en Francia que tenía como objetivo identificar aquellos factores de riesgo

relacionados a una menor probabilidad de reducir el uso de carbapenems concluyó

que una reducción en el uso de cefalosporinas de tercera generación es un factor

esencial para la reducción del uso de carbapenems durante las hospitalizaciones

(14). Al conocer dicha información, es prudente reservar el uso de cefalosporinas

de tercera generación para ocasiones que realmente ameritan su uso, y adherirse a

la profilaxis con cefalosporinas de primera generación como lo indica la guía

americana.

En el caso de los procedimientos urológicos, la profilaxis antibiótica no solo busca

reducir las tasas de ISO, sino también la ocurrencia de bacteriuria postoperatoria

13
(15). Esta última, si bien puede resolverse espontáneamente al retirar el catéter,

puede también complicarse con bacteremia y sepsis (16). La profilaxis antibiótica

en cirugías urológicas ha sido mayormente estudiada en la resección prostática

transuretral (TURP) y la biopsia prostática. Un meta-análisis de 32 estudios con

4260 pacientes demostró que la profilaxis en TURP redujo el riesgo de bacteriuria

de un 26.0% hasta un 9.1% (4). En cuanto al antibiótico de elección, en una revisión

sistemática del 2005 por Qiang et al. (17) de 28 ensayos clínicos se encontró que

las cefalosporinas de tercera generación fueron las más frecuentemente usadas;

entre ellas, la más utilizada fue ceftriaxona. El servicio de urología del HCH no

cuenta con guías propias del servicio para profilaxis antibiótica en procedimientos

urológicos. En cambio, trabaja con las EAU guidelines on urological infections (8),

una guía sobre infecciones urológicas, las cuales recomiendan el uso de

gentamicina o cefalosporinas de segunda generación para procedimientos

urológicos. Si bien la guía americana recomienda el uso de cefazolina, ningún

régimen parece ser superior a otro y la gama de antibióticos válidos incluye

cefalosporinas, aminoglucósidos, piperacilina-tazobactam, trimetroprim-

sulfametoxazol, nitrofurantoína y quinolonas (4). Asimismo, al ver la frecuencia de

uso de ceftriaxona en la revisión sistemática previamente mencionada, se podría

inferir que el uso de ceftriaxona como profilaxis en el servicio de urología podría

tratarse de un rezago de lo que solía practicarse en la época en la que se publicó

dicho artículo. En comparación con cefazolina, el espectro ampliado de ceftriaxona

podría conllevar a una mayor resistencia antibiótica y menor cobertura contra

staphylococcus.

14
Como se ha mencionado anteriormente, la guía americana clasifica a las

colecistectomías según su riesgo para decidir si se necesita o no la profilaxis

antibiótica. En nuestro estudio, todas las colecistectomías (de emergencia o

programadas) fueron consideradas como colecistectomías de alto riesgo ya que a

todas se les indicó profilaxis. Al analizar los resultados, se puede observar que en

las colecistectomías el antibiótico de elección ha sido el adecuado en un 95.1%

según la guía local y en 80.6% de los casos según la guía americana. En las guías

locales no se clasifica a las colecistectomías; sin embargo, se puede observar que

en esta existen dos regímenes muy distintos entre sí (7). Si bien no se menciona

explícitamente qué régimen corresponde a qué tipo de colecistectomía, podría

tratarse de una clasificación similar a la de la guía americana.

Clasificar las colecistectomías correctamente es sumamente importante porque de

esto depende si el uso de antibióticos es justificado o no, ya que las colecistectomías

de bajo riesgo no requieren profilaxis por su bajo riesgo de infección (4). En un

metaanálisis de 15 ensayos clínicos se encontró que el uso de profilaxis antibiótica

para colecistectomías laparoscópicas electivas no reducía significativamente la

ocurrencia de infecciones postoperatorias comparado con placebo o ausencia de

tratamiento (18). Sin embargo, si es que la recomendación de uso de cefalosporinas

de primera generación por parte de la guía local va dirigida hacia las

colecistectomías de bajo riesgo, su uso, contrariamente a lo que recomienda la guía

americana, podría estar justificado. Una revisión sistemática de 7 metaanálisis de

ensayos clínicos sobre el uso de profilaxis antibiótica para colecistectomías

laparoscópicas electivas buscó evaluar la validez de las conclusiones de dichos

estudios. Se encontró una serie de errores en algunos de los ensayos clínicos y al

15
recalcular los riesgos relativos se concluyó que la profilaxis antibiótica sí reduce la

incidencia de infecciones en pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas

electivas (19), por lo que estaría justificada la profilaxis en las colecistectomías de

bajo riesgo.

Otro error frecuente observado se presenta al momento de prescribir dosis. En el

caso de cefazolina como profilaxis, en vez de 2g, como indican las guías, en muchas

oportunidades se utiliza 1g. Sin embargo existen estudios que demuestran la

efectividad de esta dosis como profilaxis. Un estudio randomizado realizado en

Japón en el año 2014 (20) evaluó el uso de cefazolina 1g como profilaxis antibiótica

en hernioplastías contra un grupo placebo para prevenir ISO. Los resultados

demostraron que la frecuencia de ISO fue significativamente menor en el grupo al

cual se le indicó cefazolina 1g. Asimismo, también existe literatura que indica que

no hay diferencia entre usar 1g contra 2g de cefazolina como profilaxis para

prevenir ISO en cirugías de traumatología (21). Por lo tanto, a pesar de no estar

indicada en la guía como la dosis correcta, parece ser, del mismo modo, efectiva

para prevenir complicaciones. Por otro lado, existen discordancias entre las dos

guías con respecto a la dosis profiláctica de antibióticos, como por ejemplo para

ceftriaxona o ampicilina-sulbactam. La guía local recomienda 1g (5) cuando la

americana recomienda 2g (4). Esta diferencia resulta problemática, ya que en la

mayor cantidad de veces se ha indicado 2g por lo que vuelve incorrecta la profilaxis

según los estándares locales. Por el contrario, la guía local tanto para hernioplastias

como para APTV no indican la dosis correcta para los antibióticos seleccionados

(6,8), situación que debe ser remediada si se desea incrementar la adherencia a las

guías nacionales.

16
Una adecuada profilaxis antibiótica para cirugía requiere la llegada del antibiótico

utilizado al sitio operatorio antes de que este empiece a contaminarse. Para ello, el

antibiótico debe ser administrado previo al inicio de la cirugía, con el objetivo de

alcanzar concentraciones del fármaco mayores a la concentración mínima

inhibitoria (CMI) en sangre y en el tejido afectado para los agentes etiológicos más

probables. La guía de referencia americana recomienda la administración del

antibiótico dentro del periodo de los 60 minutos previos a la incisión quirúrgica, a

excepción de vancomicina y fluoroquinolonas, las cuales pueden administrarse

dentro de los 120 minutos previos a la incisión quirúrgica (4). Sin embargo, la guía

local indica que la profilaxis se administra 30 minutos previos a sala de operaciones

en el caso de hernioplastías y apendicectomías; y únicamente previo a sala de

operaciones (sin importar el tiempo) en las colecistectomías y APTV (7,8).

Es importante determinar el momento adecuado para administrar la profilaxis y

estipularlo consistentemente en las guías. Asimismo existe variabilidad, por

ejemplo las nuevas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) en cuidados preoperatorios indican que la profilaxis antibiótica puede

iniciarse dentro de los primeros 120 minutos previos a la incisión quirúrgica, con la

excepción de aquellos antibióticos de vida media corta (como cefazolina, cefoxitina

y penicilinas) que deben administrarse dentro de los primeros 60 minutos. Dichas

recomendaciones se basan en evidencia que demostró que la administración de

antibióticos antes del periodo de los 120 minutos previos a la intervención

quirúrgica estaba más asociada a la ocurrencia de ISO que en aquellos casos en los

que la profilaxis antibiótica se administraba dentro del periodo de los 120 minutos.

Más comparaciones entre momentos de administración de 60 y 60-120 minutos

17
previos a la intervención quirúrgica demostraron que no existe diferencia

significativa en la reducción de ISO (22). Si bien la guía americana de referencia y

las nuevas recomendaciones de la OMS mencionan distintos momentos de

administración, sus recomendaciones no son mutuamente excluyentes. Al

administrar el antibiótico de elección dentro de los 60 minutos previos a la incisión

quirúrgica se estaría cumpliendo con ambas recomendaciones. Asimismo, dentro

de estos 60 minutos hay estudios que recomiendan que se administre la profilaxis

antibiótica en los 30 minutos previos al inicio del procedimiento para reducir aún

más el riesgo de ISO (23). Esto explicaría porque la guía del hospital indica que se

administre la profilaxis como 30 minutos previos a sala de operaciones (5,6) y no a

1 hora previa como lo indica la guía americana. Cabe destacar que las guías del

hospital para colecistectomías y las guías de referencia utilizadas por el servicio de

urología para las APTV tienen la limitación de no especificar el momento de

administración del antibiótico (7,8).

Como se aprecia en el párrafo anterior, en pocas oportunidades cumplen con estas

pautas recomendadas en las guías; esto probablemente explicado por las barreras

propias de un hospital. En el caso de las cirugías de emergencia, la principal barrera

en cuanto al momento de administración probablemente se deba a que estas están

sujetas a la prioridad del uso de la sala de operaciones. Esto condiciona a que el

paciente pueda demorar unas cuantas horas más para ingresar a sala ya que en dicho

momento esta se encuentre ocupada por otro paciente con una emergencia más

severa. Por otro lado, en las cirugías programadas ya no existe la incertidumbre

mencionada anteriormente. El factor que podría alterar la hora de entrada a sala para

este tipo de cirugías sería una duración extendida de la cirugía programada previo

18
a la cirugía de estudio. Sin embargo, el problema del momento de administración

del antibiótico es fácilmente solucionable. Lo más común es que el antibiótico

profiláctico sea administrado en el tópico de emergencia, en el caso de cirugías de

emergencia, o en el pabellón de cirugía, en el caso de cirugías electivas. La

alternativa sería que el antibiótico sea administrado dentro de la sala de operaciones,

ya sea desde el momento en el que se administra la anestesia o durante la asepsia.

De dicha forma, los momentos de administración de la profilaxis antibiótica

siempre se cumplirían. Esta recomendación va de la mano con las recomendaciones

actuales de otras guías de profilaxis, quienes sugieren que sea el anestesiólogo quien

administre la profilaxis en sala de operaciones (24).

Asimismo, a comparar los resultados obtenidos en relación a la adherencia a guías

hospitalarias sobre profilaxis con otros estudios, podemos reconocer que el hospital

está por debajo del promedio. Estudios en Alemania por Hohmann et al. (25) en

Octubre 2011 muestran resultados de 70.7% de adherencia, un resultado muy por

encima del nuestro. Sin embargo, en países en vías de desarrollo como el nuestro

(como lo son Irán o Jordania), la adherencia a guías de profilaxis antibiótica es más

baja con adherencias entre 22.0% en Iran (26) y 49.0% en Jordania (27).

Probablemente las limitaciones que presentaron los doctores en estos hospitales

sean similares a los del HCH. El estudio realizado por Al-Azzam et al (27) en

Jordania revela información sobre estas posibles faltas de adherencia. Los

participantes del estudio atribuyeron el error del momento de la profilaxis a falta de

conocimiento de las guías y el uso del antibiótico inadecuado a la falta de

disposición de otros antibióticos en el hospital. Es entendible la no adherencia a

guías extranjeras, decidir no aplicarlas por motivos de resistencia antibiótica local

19
es lo correcto. Al aplicar guías locales, el problema de la resistencia debería de

resolverse, sin embargo podemos ver que tampoco se siguen estas indicaciones en

la mayoría de casos en este estudio. Por otro lado, la inadecuada selección de

antibiótico también podría explicarse por tratarse de hospitales públicos de recursos

limitados y por lo tanto no contar en todo momento con el antibiótico ideal. Esta

situación no es ajena del HCH, por lo que es correcto tener varios esquemas de

profilaxis para poder aplicar en caso no se cuente con la medicación adecuada.

Como podemos darnos cuenta, a nivel mundial existe mucha variabilidad en

relación a la adherencia a las guías de profilaxis antibiótica, y probablemente se

deba a una falta de participación activa por parte del personal encargado en los

respectivos hospitales. Un estudio realizado en Estados Unidos en 1999 por

Vaisbrud et al (28) buscó determinar la adecuada profilaxis antibiótica en

procedimientos quirúrgicos de un hospital universitario. Lo interesante de este

estudio es que la unidad de infectología en 1993 repartió a los diferentes servicios

guías de bolsillo con las recomendaciones sobre la profilaxis antibiótica para los

distintos procedimientos quirúrgicos según la literatura de la época. De los 955

pacientes que recibieron profilaxis, el 97.0% la recibió de manera adecuada.

Asimismo, el 100% lo hizo en el tiempo recomendado de 1 hora previo al inicio de

la cirugía y el 95.0% recibió el antibiótico adecuado. De toda la literatura revisada,

este estudio es el que mayor adherencia tiene. Esta diferencia abismal en relación a

nuestra realidad podría ser explicada por lo realizado por el servicio de infectología

6 años previos al estudio y hacer de conocimiento público una guía de profilaxis

específica. El hospital cuenta con sus propias guías, pero al parecer no son de

conocimiento frecuente entre los médicos tratante, por lo tanto difundirlas podría

20
tener efectos similares en nuestro hospital para mejorar la adherencia a sus propias

guías.

A nivel nacional contamos con limitada información respecto a la adherencia a las

guías para la profilaxis antibiótica. Un estudio realizado en 2018 por Rodríguez (10)

en el Centro Médico Naval, investigó si se están usando adecuadamente antibióticos

como profilaxis de infecciones en cirugías digestivas. Los antibióticos usados

fueron comparados con lo estipulado en la guía americana, y los resultados

demostraron que el 71.8% de los casos fue correcto. Sin embargo, la dosis fue

incorrecta en el 95.0% de los casos, utilizando por ejemplo 1g de cefazolina en vez

de 2g. Al igual que en el HCH, para disminuir este error en dosis se podía estipular

la dosis adecuada en las guías según el peso del paciente, de tal forma no habría una

única dosis como adecuada en todas las distintas circunstancias.

La finalidad de la profilaxis antibiótica es prevenir infecciones, sobre todo aquellas

de sitio operatorio. En este estudio, del total de cirugías sólo el 0.6% se complicó

con una ISO. El uso de antibióticos de amplio espectro, la falta de un correcto

seguimiento de las cirugías y sus complicaciones y el tratamiento prolongado en

muchos de los casos explica la baja cantidad de complicaciones reportadas. Sin

embargo, entra a detallar otros puntos relevantes como el uso racional de

antibióticos para prevenir la resistencia antibiótica, la prolongación de la estancia

hospitalaria o los gastos elevados en salud.

Las deficiencias en cuanto al uso racional de antibióticos en cirugía no son

exclusivas de nuestro medio; por el contrario, es algo que ocurre en servicios de

cirugía de todo el mundo (29). La aparición de bacterias cada vez más resistentes a

21
más antibióticos sugiere que se tienen que tomar acciones al respecto. The Surgical

Care Improvement Project (SCIP) (30) es un programa creado en el año 2002 que

tiene como objetivo disminuir las infecciones postoperatorias mediante el correcto

uso de profilaxis antibiótica. El SCIP junto con la guía americana de referencia

usada en el presente estudio son prueba de que existe una creciente preocupación

por el correcto uso de antibióticos en cirugía.

Como se puede apreciar en los resultados, existe una discordancia entre la

indicación médica y el cumplimiento de la indicación por parte del servicio de

enfermería. Del 17.8% de correctas indicaciones según la guía local sólo se cumplió

en un 5.6% de los casos, y bajo los estándares de la guía americana de un 10.9%

sólo se cumplió la administración en un 0.9% de los casos. Las indicaciones

médicas han podido ser correctas, y lo que hizo que la profilaxis administrada fuese

errónea fueron factores ajenos al médico tratante. Estas barreras impuestas por el

sistema de salud se deben de tratar de mejorar por el beneficio de los pacientes. Una

mejor coordinación con las enfermeras, protocolizar los procedimientos o estar más

pendientes del cumplimiento de las indicaciones médicas van a permitir disminuir

la brecha señalada, y por ende mejorará la adherencia a las guías de profilaxis.

Finalmente, este estudio no está exento de limitaciones. Como se mencionó

previamente, para poder analizar ambas guías respecto a la adherencia en la

profilaxis de la cirugía de colecistectomías se tuvo que considerar a todas las

colecistitis crónicas calculosas como de alto riesgo, sin ser necesariamente así. Este

diagnóstico no requiere de profilaxis antibiótica si el paciente no presenta factores

de riesgo, pero a todas se les indicó. Por lo tanto, debido a una probable imprecisión

en la clasificación, esto puede haber generado un cálculo de buena adherencia

22
superior al real en relación a las guías de profilaxis en el HCH. Asimismo, debido

a ser un hospital de bajos recursos, no siempre se cuenta con todos los

medicamentos en todo momento. No se profundizó en el presente estudio si es que

durante las fechas de las cirugías analizadas había en stock todos los antibióticos

para una correcta profilaxis, por lo que el error en la selección de antibiótico podría

estar sobreestimado.

23
CONCLUSIONES

Existe una deficiente adherencia tanto a las guías de práctica clínica propias del

hospital como a la guía americana de profilaxis antibiótica. Hubo una correcta

indicación médica de profilaxis en 17.8% bajo los estándares de la guía local y

10.9% bajo la guía americana.

Existen una serie de barreras que deben ser identificadas y abordadas para lograr

un porcentaje de cumplimiento de profilaxis antibiótico adecuado en todas las

cirugías.

24
RECOMENDACIONES

Actualizar las propias guías de manejo antibiótico como profilaxis del

Departamento de Cirugía del Hospital Cayetano Heredia, teniendo en cuenta los

hallazgos microbiológicos, la resistencia local para la selección antibiótica, y las

pautas generales de una adecuada profilaxis.

Analizar porque el equipo de enfermería no cumple a cabalidad las indicaciones

médicas de acuerdo a lo indicado en la hoja terapéutica.

Proponer que la profilaxis antibiótica se administre dentro de sala de operaciones,

de modo que los retrasos en los turnos operatorios no afecten a la profilaxis.

25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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29
ANEXO: TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1: Características de los participantes

Variable

Edad, mediana (RIQ) 45 (30 – 62)

Sexo, n(%)

Varón 142 (44.2)

Mujer 179 (55.8)

Tipo de cirugía, n(%)

Hernioplastía 66 (20.6)

Apendicectomía 134 (41.7)

APTV 18 (5.6)

Colecistectomía 103 (32.1)

Tabla 2: Indicación antibiótica correcta por tipo de cirugía

Tipo de cirugía Guía Local Guía Americana

Indicación Total, n(%) Indicación Total, n(%)

antibiótica antibiótica

correcta, n(%) correcta, n(%)

Hernioplastía 64 (97.0) 66 59 (89.4) 66

(100) (100)

Apendicectomía 14 (10.4) 134 0 (0.0) 134

(100) (100)

APTV 0 (0.0) 18 0 (0.0) 18

(100) (100)

Colecistectomía 98 (95.1) 103 83 (80.6) 103

(100) (100)

Total, n(%) 176 (54.8) 321 142 (44.2) 321

(100) (100)
Tabla 3: Momento de administración de profilaxis preoperatoria adecuado por tipo de

cirugía

Tipo de cirugía Guía Local Guía Americana

Momento de Total, n Momento de Total, n

administración de (%) administración de (%)

profilaxis profilaxis

preoperatoria preoperatoria

adecuada, n (%) adecuada, n (%)

Hernioplastía 1 (1.5) 66 4 (6.1) 66

(100) (100)

Apendicectomía 1 (0.7) 134 8 (6.0) 134

(100) (100)

APTV 1 (5.6) 18 1 (5.6) 18

(100) (100)

Colecistectomí 38 (36.9) 103 5 (4.9) 103

a (100) (100)

Total, n (%) 41 (12.8) 321 18 (5.6) 321

(100) (100)
Tabla 4: Dosis y antibiótico indicado correctamente

Variable Guía Local Guía Americana

Dosis correcta, n (%)

Si 106 (60.2) 50 (35.2)

No 70 (39.8) 92 (64.8)

Total, n (%) 176 (100.0) 142 (100.0)

Tabla 5: Profilaxis antibiótica adecuadamente indicada

Indicación Guía Local Guía Americana

correcta

Antibiótico y dosis correcta, Antibiótico y dosis correcta,

n
n

Si 57 35

No 49 15

Total, n 106 50
Tabla 6: Profilaxis antibiótica adecuadamente administrada

Antibiótico y Guía Local Guía Americana

dosis correcta

Tiempo correcto Total, n Tiempo correcto Total, n

administrado, n administrado, n

Si No Si No

Si 18 88 106 3 47 50

No 23 47 70 15 77 92

Total, n 41 135 176 18 51 142