Informe Final de Investigación para Optar Al Título de Cirujano General
Informe Final de Investigación para Optar Al Título de Cirujano General
Informe Final de Investigación para Optar Al Título de Cirujano General
UNAN – MANAGUA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA
Autor:
Dr. Miguel Ángel Rodríguez.
Médico Residente de IV año de Cirugía.
Tutor:
Dr. Francisco Javier Nuñez
Médico Cirujano.
Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca.
Asesor Metodológico:
Managua 2018.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco ante todo a Dios padre celestial, haberme dado la oportunidad de llegar hasta
este momento; ha sido un camino largo pero lo he logrado, es por eso que puedo decir;
Gracias Dios por la bendición que me has dado.
Igualmente, el apoyo incondicional por parte de mis padres (Miguel Ángel y Juanita) que
siempre han estado conmigo en todo mi caminar, brindándome el amor de padres y el
consejo de amigos.
También mis maestros que en todos estos cuatro años me han compartido de sus
conocimientos y me han instruido en la ciencia de la Cirugía General y en especial al Dr.
Francisco Javier Nuñez que con ayuda de él pude llevar a cabo este trabajo.
1
DEDICATORIA
2
OPINIÓN DEL TUTOR
Las fugas intestinales son una complicación mayor y muy temida de las cirugías
gastrointestinales, y esto implica un incremento de la morbilidad y la mortalidad y por ende
la estancia y los costos intrahospitalarios. Incluso la dehiscencia de las anastomosis se ha
usado como un indicador de la calidad de la cirugía efectuada y ha sido motivo de
numerosos estudios sobre las variables asociadas con esta complicación.
El presente estudio “Factores de riesgo asociado a fuga anastomotica en pacientes que
fueron sometidos a cirugía intestinales atendidos en el hospital escuela Antonio Lenin
Fonseca. Enero 2014 a diciembre 2016.” Da a conocer los factores de riesgo que están
incidiendo para que esta problemática se esté dando.
Considero que este estudio es de mucha importancia para nuestro hospital y para nuestro
servicio de Cirugía General ya que da a conocer de manera objetiva los diferentes factores
que están ocasionando para que se de esta complicación tan temida así como nos va ayudar
a tomar acciones encaminadas para poder disminuir la incidencia de la misma.
3
RESUMEN
La fuga por dehiscencia de una anastomosis intestinal (DA) es la complicación quirúrgica
más temida de la cirugía digestiva y se asocia con un aumento significativo de la morbi-
mortalidad y de la estadía hospitalaria. La incidencia global de esta complicación en cirugía
colorrectal varía entre 3,4 y 6.0%, cifra que se eleva hasta el 30% si se analiza
específicamente la anastomosis colorrectal baja luego de una resección anterior. En el
manejo de la fuga anastomótica el paciente es sometido a procedimientos invasivos
adicionales como un drenaje percutáneo o una re-intervención quirúrgica con resección de
la anastomosis y realización de ostomía derivativa. En el Hospital Antonio Lenin Fonseca,
no hay evidencia que haya algún análisis o caracterización de esta problemática a pesar de
que las cifras son altas con un 29.3% de todas las anastomosis intestinales entre los años
2014 a 2016 realizadas. De momento las condiciones que generan el problema de DA, está
bajo la visión de lo que refiere muchos artículos y libros a nivel internacional.
Con el propósito de identificar cuáles son los factores de riesgo asociado a fuga
anastomotica en pacientes que fueron sometidos a cirugía intestinales en el Hospital
Escuela Antonio Lenin Fonseca de Managua en el periodo de enero 2014 a diciembre 2016,
se realizó un estudio de tipo observacional analítico de caso control, constituido de un
numero de 58 individuos que fueron intervenido quirúrgicamente que se le realizo
anastomosis por patología gastrointestinal. La muestra fue establecida por conveniencia,
sabiendo que de estos hubo 17 pacientes que presentaron complicación, como fue la fuga
anastomotica, se tomaron la proporción de 2 controles por cada caso, es decir 34 pacientes
que no presentaron fuga anastomotica, aunque fueron intervenido quirúrgicamente de igual
manera. En total son 51 los pacientes que incluyeron en el estudio. Incluyendo a 7 por los
criterios de inclusión.
Se elaboró un instrumento de manera inédita sobre los posibles factores reconocidos que
pueden generar fuga anastomotica, tomando en cuenta los objetivos del estudio. El
instrumento tiene preguntas sobre datos generales de los pacientes, los antecedentes
personales no patológicos y patológicos, las características de la cirugía intestinal y el tipo
de fuga de la anastomosis según los criterios conocidos. Los datos fueron procesados y
analizados en el sistema estadístico de ciencias sociales, SPSS versión 21.0, para Windows.
El análisis de asociación y la determinación del riesgo fue a través del uso de prueba de
significancia estadística, como el Chi Cuadrado, OR, IC. Todo esto permitió reconocer los
factores que más contribuyeron a que se diera la fuga de la anastomosis intestinal.
Los resultados demuestran que; Al investigar el estado nutricional el 60.7% presentaban un
estado normal y 7.8% tenían un estado de desnutrición siendo esto un factor de riesgo hasta
dos veces más para fuga anastomotica de manera significativa donde X2 =8.6, p =0.003, el
43.1% eran fumadores, y el 25.5% presentaron fuga anastomotica con un riesgo de hasta 9
veces más demostrando ser un factor de riesgo de manera significativa donde X2 =11.5, p
=0.001, la Diabetes mellitus que la presentaban 3.9% y el riesgo era hasta 3 veces siendo
X2 =4.1, p =0.04, En los casos que la cirugía se requirió de urgencia que fueron en 62.7%,
el 31.3% presento fuga anastomotica con una asociación de riesgo hasta de 18 veces más
4
siendo X2 =10.7, p =0.001 OR =18.0, IC= 2.1 – 151. Las anastomosis que de inmediato
fueron realizada que corresponde a 68.6% presentaron fuga. El tipo de técnica anastomotica
fue realizada sin asociación estadísticamente significativa.
Conclusión: Se acepta la hipótesis alternativa formulada que fueron los factores propios de
la patología los que se asociaron hasta más de dos veces con la complicación de DA. Más
que la técnica quirúrgica y el cirujano que la realiza.
5
CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................7
II. ANTECEDENTES .................................................................................................................9
III. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................14
I. PLANTEAMIENTO PROBLEMA ...........................................................................................15
IV. OBJETIVO ...........................................................................................................................16
Objetivo General. ...........................................................................................................................16
Objetivo Especifico........................................................................................................................16
V. MARCO TEORICO ................................................................................................................17
Concepto de Anastomosis Digestiva..............................................................................................17
Principios de la anastomosis ..........................................................................................................17
Tipo de Anastomosis......................................................................................................................18
DehiscenciaAnastomotica ..............................................................................................................25
Factores relacionados con la técnica anastomótica ........................................................................32
Estenosis Anastomótica .................................................................................................................34
VI. DISEÑO METODOLOGICO.............................................................................................36
7.1. Tipo de estudio........................................................................................................................36
7.2. Área y periodo de estudio: ......................................................................................................36
7.3. Universo y muestra: ................................................................................................................36
7.4. Operacionalización de variable ...............................................................................................38
7.5. Técnica y Procedimiento.........................................................................................................43
7.6. Plan de análisis........................................................................................................................43
7.7. Cruce de variables ...................................................................................................................44
7.8. Aspectos éticos........................................................................................................................44
VII. HIPOTESIS ..........................................................................................................................45
VIII. RESULTADOS ................................................................................................................46
IX. DISCUSIÓN .........................................................................................................................49
X. CONCLUSIONES....................................................................................................................54
XI. RECOMENDACIONES......................................................................................................55
XII. BIBLIOGRAGIA. ................................................................................................................56
ANEXOS ...........................................................................................................................................58
6
I. INTRODUCCIÓN
7
análisis o caracterización de esta problemática a pesar de que las cifras son altas con un
29.3% de todas las anastomosis intestinales entre los años 2014 a 2016 realizadas. De
momento las condiciones que generan el problema de DA, está bajo la visión de lo que
refiere muchos artículos y libros a nivel internacional. Estas patología o complicaciones son
pocas visibilizadas por lo que no genera preocupación a los gerentes de servicio de salud.
No se toman medidas sobre los costó que genera la atención de un paciente con esta
problemática e inclusive algunas veces el costo ha incurrido en el fallecimiento de los
pacientes.
8
II. ANTECEDENTES
A nivel internacional.
9
Los resultados demostraron que, de los 88 pacientes, los cuales 32 (36.4%)
presentaron dehiscencia de anastomosis intestinal. Se observa que la mayoría de pacientes
(53,4%) presentan anastomosis término terminal, el 33% anastomosis término lateral y el
13,6% anastomosis látero lateral. El 17% la presentaron en la primera semana (1 a 7 días),
el 11,4% en la segunda semana (8 a 14 días), el 3,4% en la tercera semana (15 a 21 días) y
el 4,5% en la cuarta semana (22 a 30 días). El 32,7% de los varones y el 41,7% de las
mujeres presentan dehiscencia de anastomosis. El 33,3% de los pacientes menores de 40
años, el 21 ,6% de los de 40 a 59 años, el 46,9% de los de 60 a 69 años y el 71 ,4% de los
de 80 años a más, presentan dehiscencia de anastomosis. Los valores señalan que la
mayoría de las cirugías (68,2%) fueron electivas y el 31,8% de urgencia. (Huarcaya Fabiàn
& Huarcaya Mescua , 2012)
Donde el análisis estadístico que fue univariado con χ2, regresión logística binomial
simple y regresión logística multivariada. De 144 pacientes sometidos a 214 resecciones
y/o derivaciones intestinales con anastomosis. Se consideraron distintos factores clínicos,
demográficos y de laboratorio asociados a dehiscencia de anastomosis. Los principales
factores de riesgo considerados fueron: número de anastomosis, tipo de anastomosis, IMC,
antecedente de cáncer, creatinina, tabaquismo, tipo de cirugía, nivel de hemoglobina,
cuenta de leucocitos y linfocitos, tiempos de coagulación, biometría hemática, género,
hipotensión intraoperatoria, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, puntuación de
ASA, hiperbilirrubinemia, BUN y sangrado quirúrgico. Se valoró la asociación de estas
variables a la dehiscencia anastomótica y a la mortalidad de la población.
Los resultados: que mostraron significancia estadística para dehiscencia fueron edad
(p < 0.001), sangrado (p = 0.01) y la necesidad de transfusiones (p = 0.03). La presencia de
hipoalbuminemia o un IMC < 15 no fueron significativos tanto en el análisis univariado
10
como en el multivariado. El sangrado quirúrgico y la necesidad de transfusiones mostraron
ser los predictores más significativos de desarrollo de dehiscencia anastomótica en el
análisis multivariado (p < 0.01).La dehiscencia fue clínicamente evidente en un promedio
de 7.1 días. No existió diferencia entre la presencia de dehiscencia y el tipo de anastomosis
(p = 0.51).(Silva Godínez, Vásquez Ciriaco, Arremilla, & Vela Maqueda, 2013).
11
mayor riesgo de fuga (OR 0,1 [IC95%0,08–0,26] p=0,018). El 80% de los pacientes que
presentaron fuga tenían una hemoglobina en rango normal.
12
58% y 68% para choque, contaminación fecal severa, lesión colonica destructiva y ATI>25
respectivamente. (Gómez Montoya , 2017).
A nivel nacional
13
III. JUSTIFICACIÓN
Una anastomosis confiable debe ser hermética, sin sangrado activo, no estenosante
y sin riesgo de acodadura y/o hernia interna; además, para considerarla ideal debe ser fácil
de efectuar, reproducible y que se pueda enseñar y aprender fácilmente. Hay factores a
considerar, inherentes al enfermo que contribuyen al fallo de la anastomosis, a)
contaminación bacteriana, b) edema y/o inflamación del lugar, c) mala perfusión, ejemplo
shock, d) diabetes mellitus, e) uso prolongado de esteroides, f) malnutrición y g)
enfermedad maligna de base. También hay factores técnicos como, a) mala vascularización
de los tejidos, b) mucha tensión en la línea de sutura, c) hemostasia deficiente (sangrado
activo, hematoma, ligadura en masa electrocauterio indiscriminado), d) rudeza al manipular
los tejidos, e) no cerrar adecuadamente los defectos o brechas mesentéricas y f) no hacer
una revisión final cuidadosa.(Armas Pérez, 2010 ).
Debido a esto se pretende con este estudio hacer una documentación de los factores
de riesgo que más están incidiendo en la práctica quirúrgica anastomotica de intestino en el
hospital escuela Antonio Lenin Fonseca, reconocer eso aciertos y desacierto delos
procedimientos, que de alguna manera este estudio pueda generar sugerencia de mejoras
para el personal médico quirúrgico en su práctica diaria y en la docencia de la formación de
nuevos cirujanos. Al final esto permitirá mejorar la repuesta a la calidad de recuperación
14
del paciente intervenido y la optimización de costos institucional para el manejo de estas
patologías.
I. PLANTEAMIENTO PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo asociado a fuga anastomotica en pacientes que
fueron sometidos a cirugía intestinales en el Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca de
Managua en el periodo de enero 2014 a diciembre 2016?
15
IV. OBJETIVO
Objetivo General.
Objetivo Especifico
16
V. MARCO TEORICO
Principios de la anastomosis
17
Sin embargo, aunque estos principios sean válidos para todas las anastomosis
digestivas, además de los factores locales hay aspectos sistémicos que se deben considerar:
Por otro lado, están los aspectos relacionados con las opciones técnicas y los
materiales empleados para conseguir esa unión. Estos constituyen aun hoy, un aspecto
controvertido de discusión, y sin duda parte de los problemas que presentan las anastomosis
están directamente relacionados con ellos.
Tipo de Anastomosis
18
En otra revisión sistemática de anastomosis colorrectales en la que se recogen nueve
ensayos controlados aleatorizados (1233 pacientes, 622 sutura con grapas y 611 técnica
manual), se comparó la seguridad y efectividad de la anastomosis con sutura con grapas
versus la técnica manual. Las variables consideradas fueron: mortalidad, dehiscencia de la
anastomosis, estenosis, hemorragia, reintervención, infección de la herida, duración de la
anastomosis (tiempo requerido para realizar la anastomosis) y estancia hospitalaria.
Sutura Manual.
19
La primera anastomosis intestinal documentada la realizó Philipp Friedrich
Ramdohr en 1727. En 1887 Halsted escribió un artículo del cual han derivado muchos
principios usados actualmente en las anastomosis intestinales. Entre ellos el de reconocer
que la submucosa supone el soporte principal de la pared intestinal y es el plano capaz de
soportar los puntos de sutura sin sufrir desgarros.
La sutura ideal sería aquella que no genera rechazo y por tanto no causa
inflamación, manteniendo la adecuada tensión durante el proceso de cicatrización, sin
riesgo de contaminación al pasar por los tejidos y que proporcione un manejo sencillo. Esta
sutura aún no existe, pero las nuevas suturas monofilamento o trenzadas recubiertas,
absorbibles de larga evolución caminan en esa dirección y suponen un avance sobre las
suturas clásicas.
20
Los defensores de las suturas con puntos sueltos se basan sobre todo en que estas
ocasionan menos isquemia en los bordes de la herida, y los prefieren en anastomosis de
pequeño calibre (Vía Biliar Principal fina, por ejemplo). Estudios con animales indican una
disminución significativa de la tensión de oxígeno en los tejidos alrededor de la
anastomosis con la sutura continua.
Sutura Mecánica
Las suturas mecánicas con utilización de grapas surgen a principios del siglo XX.
En 1908 el cirujano húngaro HumerHültl y el ingeniero alemán Víctor Fischer diseñaron el
primer dispositivo destinado a este fin, que se empleó en el cierre gástrico. Las principales
ventajas que se atribuyen a las suturas mecánicas son que las grapas de titanio causan
menos rechazo e inflamación que los hilos de sutura, una mayor rapidez en la confección de
las anastomosis con la consiguiente disminución de los tiempos quirúrgicos y que
posibilitan o hacen más fácil su realización en determinadas localizaciones como el esófago
o el recto.
21
Las grapadoras tipo TA y tipo GIA están disponibles con diferentes tipos de grapas
que varían en su número, anchura, la profundidad de la grapa cerrada y la distancia entre las
grapas, diseñadas para ser usadas en distintos tejidos. Es fundamental elegir adecuadamente
el tipo de grapa para cada tejido ya que la profundidad de la grapa debe ajustarse lo más
adecuadamente posible al espesor del tejido para evitar sangrados si queda demasiado
holgada (sobre todo en casos de cierres vasculares) o isquemia si comprime en exceso.
La altura y espesor de la grapa deben adecuarse al espesor del tejido a suturar: por
ejemplo, cartucho de grapas pequeñas: blanco para las suturas vasculares y bronquiales;
azul para el intestino delgado, esófago, fundus gástrico; verde o dorado para el recto o el
antro gástrico, que tienen mayor grosor parietal. Repasar la línea de grapas con sutura
manual, tiene un efecto hemostático local según algunos autores, pero no reduce el riesgo
de falla de sutura. Hay cartuchos de sutura mecánica que ya vienen con un film hemostático
dispuesto a tal fin, montado en la línea o las líneas de grapado. Incluso las grapadoras más
modernas disponen de varias filas de grapado espacialmente intercaladas entre sí.
22
Muscular: Se encuentra compuesta por dos capas, una externa longitudinal y otra
interna circular.
La serosa es la capa más externa de la pared del aparato digestivo. Cuando se realiza
una anastomosis la protege de dehiscencias y fugas anastomóticas. La aposición de esta
capa mediante una sutura invertida minimiza el riesgo de fístula según algunos autores.
Reparación Tisular:
A las 24-48 horas los monocitos y los macrófagos tisulares van sustituyendo a los
polimorfonucleares y desde ese momento se encargarán de sintetizar y liberar factores de
crecimiento que inician y amplifican la respuesta inflamatoria.
23
que durante los primeros 3-7 días la anastomosis tiene un mayor riesgo de dehiscencia.
Conforme los fibroblastos y células de músculo liso comienzan a sintetizar colágeno
aumenta gradualmente la resistencia de la sutura.
24
DehiscenciaAnastomotica
El fallo en la anastomósis intestinal representa uno de los problemas que más teme
el cirujano digestivo. Su aparición conlleva un incremento importante en la morbilidad y
mortalidad para el paciente. Supone asimismo un aumento de las estancias y los costos, y el
consiguiente consumo de recursos. El periodo crítico en la aparición de fallos
anastomóticos se sitúa entre el tercer y quinto día posquirúrgico, que es el momento en el
que la sutura tiene menor resistencia.
Incidencia
25
rutinaria se ha empleado alguna prueba de imagen con contraste (enema opaco, TAC
abdominal), mientras que en otros sólo se realiza para confirmar la sospecha clínica.
Edad. Entre los factores sistémicos que colaboran en las complicaciones de las
anastomosis, uno de los más importantes es la edad, clínicamente se ha demostrado que la
incidencia de dehiscencia en las anastomosis colónicas entre pacientes del grupo etario
entre 60-80 años ha sido presentada tan alta como en el 22%, y su causa podrían ser
multifactoriales incluyendo la desnutrición, ateroesclerosis, trastornos cardiocirculatorios y
la coexistencia de malignidad.
26
fallado en demostrar el rol que desempeña la nutrición, y que la cantidad de colágena
permanece inalterable a pesar del uso de la hiperalimentación y que, en ratas sometidas a
ingesta pobre en proteínas, sólo se observa disminución de la fuerza ténsil de la
anastomosis en aquellos animales con más de 7 semanas de dieta. Al extrapolar estos
hallazgos clínicamente se concluiría en qué grados menores de depleción proteica por corto
tiempo no tendría ningún efecto en la presentación de complicaciones anastomóticas. Por
otro lado, está demostrado completamente que en resecciones esofágicas donde la mayor
parte de pacientes son desnutridos, la introducción de la alimentación parenteral ha
mejorado significativamente su morbimortalidad.
27
frecuencia de complicaciones de las anastomosis no tiene diferencia estadística significativa
con los normales.
28
Un estudio prospectivo demostró que la descompresión del intestino y anastomosis
primaria es segura sin necesidad de lavado intraoperatorio del colon, de modo que esta
práctica se ha ido abandonando por algunos cirujanos. Ensayos clínicos prospectivos y
randomizados no han demostrado que la preparación mecánica en cirugía colónica reduzca
el riesgo de fallos de la sutura, y algunos autores abogan por que sea abandonado.
Por el contrario, encuentran pruebas de que esta intervención puede asociarse a una
mayor tasa de fuga anastomótica y complicaciones de la herida, concluyendo que no puede
recomendarse la preparación mecánica rutinaria del intestino antes de la cirugía colorrectal.
Sin perjuicio de lo anterior, la mayoría de los cirujanos actualmente continúa realizando
rutinariamente la preparación mecánica del colon asociada a la antiinfecciosa previo a la
cirugía electiva. (Parodi Z. & Idrovo Hugo, 2002)
29
también puede ocurrir con una sutura o grapado demasiado apretados. Por otro lado, si la
movilización es inadecuada, la tensión en la anastomosis también puede comprometer la
perfusión.
Carga fecal. Las materias fecales son las sustancias más contaminantes del
organismo ya que aproximadamente el 50% del material seco está conformado por
bacterias. El efecto negativo que tienen las heces en la cicatrización es un hecho
30
comprobado en las anastomosis colonicas. El mecanismo exacto del porque lo produce no
está del todo explicado, una posibilidad es que las heces el bolo fecal distienda la
anastomosis cause que las suturas corten el débil borde de la anastomosis durante las fases
tempranas de la cicatrización. Irving y Goligher presentaron una incidencia de dehiscencias
anastomóticas del 24% cuando el colon estaba mal preparado versus un 7% cuando se lo
preparaba correctamente.
Drenes. El papel que juegan los drenajes en aquellos pacientes a los que se ha
realizado una anastomosis no tiene un consenso general unificado. El uso de drenajes, no
previene la falla de sutura, pero en caso de que la fuga anastomotica sea pequeña pueden
contribuir a fistulizar la misma al exterior y permitir un manejo conservador (no
operatorio), de todos modos, en esos casos se puede colocar el mismo en el postoperatorio
por vía percutánea si existe una ventana adecuada, en casos seleccionados.
31
presacro en las anastomosis colorectales no disminuyó la frecuencia de dehiscencia.
Experimentalmente se ha demostrado que los drenes y especialmente los de látex producen
un incremento sustancial en la incidencia de dehiscencia de las anastomosis mientras que
los drenes de succión pueden causar daño en los intestinos, no existe evidencia convincente
que actualmente sugiera alguna ventaja en el uso de drenes.
32
electrobisturí y de ser posible debe verse sangrar libremente los bordes. La isquemia
también se previene cuando ligamos los vasos del mesenterio bajo transiluminación y se
evita nuevamente el uso del electrobisturí cerca de la línea de sutura.
El uso de las pinzas de coprostasis deben ser utilizadas durante el menor tiempo
posible y no deben sujetar el mesenterio. Si se tiene confianza de que la preparación
mecánica intestinal es perfecta y se ha administrado antibióticos profilácticos puede
obviarse el uso de la pinza de coprostasis, pero siempre tomando las precauciones
necesarias para evitar la contaminación del campo quirúrgico con la colocación de
compresas debajo de la sutura. Evitar la tensión de la línea de sutura es una condición
importante especialmente en las anastomosis del colon condición que se previene con una
buena y adecuada movilización del intestino. Esta situación es rara que ocurra en el
intestino delgado porque su mesenterio es muy complaciente.
Inversión de los bordes. Es importante para obtener una anastomosis segura invertir
la mucosa en la línea de sutura, situación exitosa que ha sido comprobada en estudios
experimentales y clínicos. Parece ser que la ausencia de una línea continua de peritoneo y la
eversión de la mucosa es un factor importante de orden técnico que favorece la dehiscencia.
La técnica utilizada por los cirujanos para invertir la mucosa puede variar: algunos lo
realizan en un sólo plano el cual en cada punto incluye todas las capas del intestino excepto
la mucosa, esta técnica es referida en algunos textos como seromuscular o serosubmucosa.
Las ventajas de esta sutura es que produce muy poco disturbio en la irrigación de los
bordes y además Las ventajas de esta sutura es que produce muy poco disturbio en la
irrigación de los bordes y además permite mantener una anastomosis más amplia que la
confeccionada en dos planos. La forma convencional de unión es realizarla en dos planos,
usando catgut crómico en sutura continua en el primer plano anterior y posterior y en el
segundo plano una sutura interrumpida seromuscular de seda.
33
del plano interno cuando se utiliza sutura en dos planos, colocando un plano seromuscular
de seda para el segundo plano.
Desde hace algunos años los cirujanos tenemos la opción de utilizar aparatos
mecánicos para las anastomosis cuya seguridad y velocidad en su confección ha sido
extensamente comprobada sin embargo no han demostrado ser más seguras que aquellas
realizadas a mano, aunque son excelentes para realizar anastomosis en sitios de difíciles
accesos como en el esófago y recto bajo.
Las técnicas de anastomosis sin sutura han progresado muy lentamente excepto por
el anillo biofragmentable Valtrac®. Este aparato está compuesto por un polímero de ácido
polyglycolico y sulfato de bario. El anillo es asegurado con una sutura en bolsa de tabaco
con PDS® para crear una anastomosis de bordes invertidos. El aparato se fragmenta y
elimina en un tiempo aproximado de 16-23 días.
Estudios recientes han sugerido que las anastomosis intestinal pueden ser creadas
por soldadura con rayos laser siendo un adelanto sustancial en el avance tecnológico del
rayo láser. (Parodi Z. & Idrovo Hugo, 2002).
Estenosis Anastomótica
34
cicatriz.Los estudios con endoscopias precoces tras la cirugía sin embargo encuentran cifras
muy bajas de estenosis (0 – 3%).
Se han descrito varios factores de riesgo asociados a las estenosis, algunos se han
clasificado como preoperatorios (obesidad, sepsis y radioterapia), otros intraoperatorios
(rodetes incompletos, sutura mecánica) y otros postoperatorios (sangrados de la línea
anastomótica, dehiscencias, infecciones pélvicas y radioterapia). Con respecto a la técnica
quirúrgica un metaanálisis comparando sutura manual con mecánica, describe una clara
tendencia de la anastomosis mecánica a la estenosis.Datos similares se encuentran en otro
metanálisis que compara grapas con sutura manual en anastomosis colorrectal.
El uso de paraclínica humoral (hemograma, VES, y el resto de las rutinas), así como
estudios de imagen: radiología o tomografía contrastada colaboran en la toma de
decisiones, siendo imperativa la reintervención precoz cuando existen signos de gravedad.
La re-instalación de la vía oral depende del paciente, y de la sutura realizada, pero
habitualmente es progresiva para líquidos, semilíquidos y sólidos. (Carbón & Fernández,
2003).
35
VI. DISEÑO METODOLOGICO
Muestra:
36
Criterio de inclusión
Para los casos; Se incluyeron todos los expedientes de pacientes con fuga por
anastomosis derivada de alguna intervención quirúrgica realizada, con el diagnostico
confirmado por clínica o por otros medios auxiliares. Estos pacientes eran mayores de 15
años, de ambos sexos, procedentes de Managua o de otro departamento. Sin importar la
terapéutica aplicada, el tiempo o el grado de complicación que presentaron, o bien la
evolución que tuvieron.
Criterio de exclusión
Para los casos y los controles, se excluyeron los fallecidos y los que no se
confirmaron el diagnóstica de fuga anastomotica, se excluyeron también por razones de
apareamiento, aunque cumplieran los criterios de inclusión, en total excluidos fueron 7
expedientes y en algunos casos de estos sietes la inclusión fue al azar de aquellos
expedientes que presentaron enmendaduras, daños e ilegibilidad de la lectura de los datos.
37
7.4. Operacionalización de variable
38
estupefacientes
Uso de Crónico de
Fármacos para
trastorno
gastrointestinal
Patológicos
HTA Si
DM No
Cardiopatías NE
Artritis
Reumatoides
Nefropatías
Hepatopatías
Antecedentes de
radioterapia o
quimioterapia
HPAB
Patología que HPAF
requirió el Obstrucción
procedimiento intestinal
quirúrgico Diverticulitis
Ca de colon
Enfermedad
ulcerativa de
colon
Si
Cirugía previa No
relacionada al NE
sistema
gastrointestinal
Ulcera peptídica
Tipo de cirugía perforada
previa Colecistectomía
Diverticulitis
Objetivo 3.
Característica de Todos los elementos propios Tipo de cirugía Urgente
la cirugía del paciente así como la Programada
intestinal técnica y procedimiento e restitución del
instrumental utilizado para la tránsito
realización de la anastomosis intestinal
en sus diferentes modalidades Anastomosis
Inmediata
Reversión
temprana
39
Reversión tardía
Perfil del Cirujano
Cirujano
General.
Cirujano
Colorectal
RI
R II
R III
Sepsis previa R IV
Uso de antibiótico
previo Si
No
Antibiótico previo NE
CeftazidimeCef
otaxima
Cefazolina
Tipo de Resección Imipenen
Ileo-colica
Reservorio Ileal
Ileo-rectal
Hemicolectomia
derecha
Hemicolectomia
Derecha
Ampliada
Resección
segmentaria de
colon transverso
Hemicolectomia
izquierda
Sigmoidectomia
Colectomia
Subtotal
Abordaje Colectomia
Quirúrgico Total
Abierto
Laparoscópico
Laparoscopia
Técnica Convertida
Anastomotica
Manual
Tipo de puntos Mecánica
40
Separados
Continuos
Lambert
Tipo de Connel
anastomosis
Termino
Terminal
Termino –
lateral o Latero
Altura de la lateral
anastomosis en el
caso de intestino 1 a 2 cm
delgado >2cm
Recibió
Transfusión
Peroperatorio
Postoperatoria
No recibió
Tipo de transfusión
Paquete
globular
PFC
En caso de Criopresipitado
Tumores o cáncer
Numero de 1a2
ganglios >2
TNMG
Estadificación del Estadio X
cáncer Estadio I
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIC
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IIIC
Estadio IVA
Estadio IVB
Datos de
laboratorio <10grs
preoperatorio 10 y +
Hemoglobina
<1.2 a 1.3 mg/dl
>1.2 a 1.3 mg/dl
41
Creatinina
<3.4 a 5.4mg/dl
3.4 a 5.4mg/dl
Albumina
<6.0 a 8.3 gr/dl
6.0 a 8.3 gr/dl
Proteína totales
9 – 35 seg
>9 – 35 seg
TP
25 a 45 seg
>25 a 45 seg
TPT
3 a 7min
>3 a 7min
TS
150000 - 30000
<150000 -
Plaqueta 30000
ABO
Tipo y RH (+) (-)
Objetivo 4.
Datos de fugas La clasificación consignada de Sin cambios Si
acuerdo a la valoración clínica Clínicos No
y de laboratorio que lo NE
confirman Fuga Anastomotica
Clínica Menor
Fuga Anastomotica
Clínica Mayor
Presencia de SRIS Si
No
NE
42
7.5. Técnica y Procedimiento
Para realizar el estudio y tener acceso a los expedientes, se solicitó permiso por
escrito a la dirección y al responsable de archivo del Hospital Antonio Lenin Fonseca.
43
permitióreconocer los factores que más contribuyeron a que se diera la fuga de la
anastomosis intestinal.
44
VII. HIPOTESIS
1. Se acepta como hipótesis alternativa que de las características generales la edad fue un
factor de riesgo de DA hasta 3 veces más que otras características.
3. Se acepta la hipótesis alternativa que los factores propia de las patologías se asociaban
2 veces más al riesgo de anastomosis que las técnicas y el tipo de cirujano que la
realizo.
45
VIII. RESULTADOS
De las patologías que padecían los pacientes 17.6% era hipertensión, 5.8%
cardiopatías 1.9% evidenciaron antecedentes de Quimio y radioterapia, pero ninguna estaba
asociada a riesgo de anastomosis, exceptuando la Diabetes mellitus que la presentaban
3.9% y el riesgo era hasta 3 veces siendo X2 =4.1, p =0.04, OR =3.2, IC= 2.1 – 4.9,
respectivamente. (ver tabla 2).
46
y evidenciaron fuga anastomotica el 7.8%, en el caso de cáncer fue identificado 5.8% de los
pacientes donde 1.9% si presento fuga anastomotica y por último la isquemia intestinal que
la presento 7.8%, al final ninguna tuvo relación estadísticamente significativa. (Ver tabla
3).
En los casos que la cirugía se requirió de urgencia que fueron en 62.7%, el 31.3%
presento fuga anastomotica con una asociación de riesgo hasta de 18 veces más siendo X2
=10.7, p =0.001 OR =18.0, IC= 2.1 –151. Las anastomosis que de inmediato fueron
realizada que corresponde a 68.6% presentaron fuga el mismo porcentaje que el anterior
indicador el 31.3% y el riesgo era de 12 veces siendo X2 =7.6, p =0.006 OR =12.6, IC= 1.5
–106. En el caso de los pacientes que tuvieron reversión tardía que fueron 31.3% solo
presentaron fuga 1.9% donde se demostró asociación, pero no estadísticamente significativa
se observa X2 =7.6, p =0.006 OR =0.07, IC= 0.009 –0.6. Al indagar sobre el personal que
realizo la cirugía el 74.5% la hicieron los cirujanos generales de este porcentaje se
identificó que 29.4% tuvieron fuga anastomotica, pero sin valor estadísticamente
significativo.
El tipo de resección del intestino delgado fue la cirugía más realizada que se
presenta en 50.9% de los pacientes, de estos el 15.6% presentaron fuga anastomotica. La
Sigmoidectomia fue realizada en 5.8%, la Hemicolectomia izquierda se realizó en 9.8% de
los pacientes intervenidos y la Hemicolectomia derecha ampliada que se hizo más que solo
la derecha se hizo en 7.8% y solo 1.9% presento fuga anastomotica, pero ninguna esta se
relaciona con la presencia de fuga. El tipo de técnica anastomotica fue realizada en 82.2%
de todos los casos con una presencia de fuga anastomotica de 29.4%. al 100% se le realizo
47
punto continuo y el tipo de anastomosis de 70.5% fue termino – terminal, y el 21.5%
termino lateral en el primer caso, la fuga fue 27.4% y en el segundo 5.8% de fuga
respectivamente sin asociación estadísticamente significativa. (Ver tabla 4).
48
IX. DISCUSIÓN
Es obvio que los hombres aún siguen expuesto a sufrir más daños que las mujeres,
cuando observamos que hay una proporción de casos que fueron operado por herida de
arma de fuego y por arma blanca penetrante en abdomen siendo los hombre los que más se
exponen a este tipo de cirugía y por otro lado, hay un número de cirugía que se realizaron
por abdomen agudo por obstrucción intestinal que puede corresponder en relación a la edad
que tienen los paciente donde una buena parte de ellos eran mayores de 50 años.
Analizando los factores que se identificaron en este estudio, aunque fueron menos
los casos de pacientes con desnutrición IMC <19, la posibilidad de fuga por DA se duplica
situación que no sucedió en los pacientes con sobre peso y los obeso, contrario a lo que
refieren estudios internacionales pero que coinciden con otro donde refiere también la
presencia de hipoproteinemia que, si fue un factor que se relaciona hasta 4 veces más con la
DA. Dos elementos más fueron identificados de riesgo que correspondería a los aspectos
propio del paciente, y son el consumo de tabaco y el padecimiento de Diabetes Mellitus, ya
hay estudios que menciona a la diabetes más que cualquier otro factor.
49
Desnutrición. La desnutrición como factor de dehiscencia y fuga anastomótica fue
inicialmente reconocido en 1948 por Localio, Chassin y Hinton. La hipoproteinemia ha
sido asociada clínicamente a un aumento de frecuencia de las complicaciones
anastomóticas después de la cirugía del colon. Los efectos de los estados de desnutrición no
solo son dados por la falta de proteína y síntesis de colágena, sino también hipovitaminosis
y algunos oligoelementos que intervienen en los procesos de cicatrización.
De acuerdo al tipo de patología los pacientes que presentaron abdomen agudo por
obstrucción intestinal el riesgo de la DA era igual en ambos grupos que se compararon
pudieron o no presentarla y en este caso la relación de la presencia de fuga no estaba
relacionada al proceso patológico esto de acuerdo al valor que se obtuvo del RR que fue
igual 1. Es necesario referir que por causa violenta fueron 3 casos de pacientes que
sufrieron lesión abdominal 2 por arma blanca y un trauma cerrado de abdomen. Los otros
fueron cáncer gástrico, apendicitis complicadas y hernias incarceradas, sepsis
intrabdominal ningunos de estos presentaron fuga anastomóticas.
50
prematuro de una colostomía en asa es considerado por muchos como peligroso (Wheeler y
Barker, 1977; Henry y Everett, 1979; Wheeler, 1982 ;Foster et al, 1985 ; Parques y
Hastings, 1985 ). Mirelman y otros (1978) informado de una tasa de complicaciones 51%
cuando los estomas se cerraron el plazo de 3 meses, en comparación con una tasa de
complicaciones 34% si han transcurrido más de 3 meses después de la construcción. Por
otro lado, los datos de un estudio prospectivo (Aston y Everett, 1984 ) Implica que el
momento de cierre no tenía ninguna influencia sobre la morbilidad Otros cirujanos también
abogan por el cierre precoz cuando está indicado, sobre la base de que no se aumenta la
morbilidad ( Lewis y Weedon, 1982 ; Salley et al, 1983 ; Pittman y Smith, 1985). En
conclusión, se opina de que si un estoma necesita ser cerrado temprano es probable que sea
seguro hacerlo, siempre que no haya obstrucción distal y un cirujano experimentado realiza
la operación.
Otro problema también que ha sido estudiado acerca de los cierres anastomotica, se
menciona que el desglose línea de sutura factor importante que afecta se refiere a la
adecuación del suministro de sangre a los dos puntos (Billings et al, 1986). Se ha sugerido
que el cierre temprano podría ser peligroso porque el suministro de sangre a la línea de
sutura es a menudo comprometido por edema y obstrucción distal. Forrester et al (1981),
mostró que el flujo arterial media 7 días después de la construcción de una colostomía
bucle fue sólo 6,9 ml/min, pero había mejorado hasta 31,1ml/min a los 28 días. En dos de
los ocho pacientes, fluyen incluso a los 28 días fue de menos de 15 ml/min. Cuarenta
pacientes fueron estudiadas para correlacionar el flujo de sangre intraoperatoria con
dehiscencia línea de sutura. Cinco de los ocho pacientes con un flujo de sangre de menos de
15ml/min desarrollaron una fuga. La línea de sutura se mantuvo intacta en todos los
pacientes con velocidades de flujo más altas,(Fry, Mahmoud, Maron, & ES Pañales, 2017).
51
estudio casi un tercio presentaban hemoglobina menor de 10 gr/dl y en correspondencia el
riesgo de anastomosis es hasta 18 veces más frecuente.
Otra situación es la sepsis que presentaron los pacientes previos a la cirugía que no
concuerda con el número de pacientes que recibieron antibiótico, se piensa que una de las
razones puede deberse al hecho en que se da la injuria y se consigna en el expediente como
un proceso acompañado de infección y que de inmediato se realiza la cirugía si la
aplicación previa de antibiótico. Pero si es importante señalar que, aunque se aplicara
antibiótico a los casos considerado séptico la posibilidad de DA era de hasta 40 veces más
probable que se diera la complicación.
Hay literatura que divergen en cuanto a este tema y menciona que la profilaxis
antimicrobiana tiene un papel relativamente menor en la prevención de sepsis colostomía
(Varnell y Pemberton, 1981; Perry et al, 1983): El método de cierre de la herida es
probablemente más importante.Todd et al (1979) las tasas de sepsis reportados de 27%
después del cierre primario de la herida, en comparación con 5% cuando la herida se dejó
abierta. Estos hallazgos son compatibles con muchos otros (Mitchell et al, 1978; Perry et al,
1983; Pittman y Smith, 1985). las tasas de infección de la herida son generalmente más
altos después del cierre primario retardado de lo que son después del cierre inmediato
( Thal y Yeary, 1980 ; Berna et al, 1985 ). Pittman y Smith (1985) encontraron que la tasa
de sepsis era sólo el 3% en heridas abiertas, 19% en heridas suturadas, pero 21% después
de cierre primario retardado.(Fry, Mahmoud, Maron, & ES Pañales, 2017).
Como vemos existe la posibilidad que unos factores potencien el efecto de otras y
quedan exceptas otras situaciones tal como se observa que las suturas manuales pueden
tener el mismo riesgo de los expuesto como los expuesto a otra técnica. Y en relación a los
52
estomas que se unieron no hubo valor significativo. En definitiva, podemos mencionar que
en este estudio tuvieron mayor valor las condiciones del paciente y el tipo de injuria que las
técnica y habilidades del cirujano.
53
X. CONCLUSIONES.
1. Se rechaza la hipótesis alternativa sobre la edad como factor de riesgo para DA,
aunque los pacientes mayores de 50 años fueron los más intervenido, se relacionó
más con el problemala presencia de desnutrición que tuvieron los pacientes hasta
dos veces el riesgo
3. Se acepta la hipótesis alternativa que fueron los factores propios de la patología los
que se asociaron hasta más de dos veces con la complicación de DA. Tales como
Los procedimientos urgentes y que fue considerada la presencia de sepsis de la
injuria que involucraron la realización de anastomosis inmediatas estaban más
relacionadas que otros factores que se compararon, como las que fueron hechas de
manera tardía, el lugar en el trato gastrointestinal afectado las formas de uniones e
incluidas la técnica que fue manual en su mayoría.
4. El abdomen agudo por obstrucción intestinal así mismo los que padecieron de
cáncer gástrico presentaba el mismo riesgo de DA igual que los otros que tenían
otro tipo de patología que requirieron de intervención quirúrgica. Otros factores que
contribuyeron relacionado a las condiciones de los pacientes fueron los niveles bajo
de hemoglobina, valores alto de creatinina y el hecho de recibir transfusiones
después del evento quirúrgico.
5. No se pudo investigar la relación del tipo de fuga anastomotica entre si eran mayor
o menor debido que todas las que presentaron DA fueron mayores según
diagnosticadas consignado en el expediente.
54
XI. RECOMENDACIONES
1. Llevar registro de las complicaciones sobre DA de ser posible semestral y que sea
analizados los resultados basado en estrategia que permitan mejorar la calidad de
atención y reducción gastos sobre inversiones de pacientes complicado por falta de
la aplicación de mejora de los procedimientos.
2. Tomando en cuenta que la institución es de manejos de patologías especificas del
adulto, considerar la formación de equipos de trabajo que permita bajo las
recomendaciones de estudios realizado priorizar la formulación de norma dentro de
la institución para establecer criterio de aplicación de procedimiento.
55
XII. BIBLIOGRAGIA.
Arenas Márquez, H., Anaya, R., Munguia Torres, D., Barrera Zepeda , L.
M., Arena Moya, D., & Chávez Pérez, R. (2009). Fístula enterocutánea vs
fuga de anastomosis postoperatoria. Cirujano General, 68 - 78.
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Soto, D., & Mansilla E, J. (2006). Factores asociados a la dehiscencia clínica
de una anastomosis intestinal grapada: análisis multivariado de 610
pacientes consecutivos. Rev. Chilena de Cirugia , 341 - 346.
Bannura , G., Cumsille G, M. A., Barrera , A. E., Contrera , J. P., Melo, C.,
Soto, D. C., & Mansilla, J. (2006). Factores asociados a la dehiscencia
clínica de una anastomosis intestinal grapada: análisis multivariado de 610
pacientes consecutivos. Rev Chil Cir, 341-346.
Buchs, N. C., Pascal, G., Secic, M., Pascal, B., Mugnier, B., & Morel, P.
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International Journal of Colorrectal Disease.
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Recto, El cierre de colostomía. En C. Townsend, Cirugia General Sabiston
Textbook of Surgery. ELSERVIER .
56
Toluca : Instituto de Salus del Estado de México Hospital General de
NEZAHUALCÓYOTL .
Silva Godínez, J. C., Vásquez Ciriaco, S., Arremilla, A. A., & Vela
Maqueda, P. (2013). El estado nutricio no influye en el desarrollo de
dehiscencia de anastomosis en una población mexicana. Cir. gen , 9 - 15.
57
ANEXOS
58
ANEXOS 1.
Tema: Factores de riesgos asociados a fuga anastomotica en pacientes sometidos a cirugía Intestinal atendidos en el Hospital
Escuela Antonio Lenin Fonseca. Managua. Enero 2014 a Diciembre 2016.
Nota: Los datos recolectados será a través de fuente secundaria que son los expedientes clínicos.
Característica de la cirugía intestinal. (marca con si/no lo evidenciado solamente y los niveles).
1. La cirugía fue; Urgente ____ Programada ____ Tiempo de acuerdo a la restitución de transito
intestinal ____
2. Anastomosis inmediata _____ Con reversión ____Cierre Temprano _____ Cierre tardío____
a. Perfil del cirujano. Cirujano General. __ Cirujano Colorectal___ Nivel de médico residente ____
b. Sepsis Previa ______ Uso de antibiótico previo ___ Antibióticos ____________________________
c. Tipo de Resección: Intestino delgado:_____Ileo-colica ____ Reservorio Ileal ____Ileo-rectal
____Hemicolectomia derecha ___ Hemicolectomia Derecha Ampliada ____ Resección segmentaria
de colon transverso ___Hemicolectomia izquierda ___ Sigmoidectomia ___ Colectomia Subtotal
___ Colectomia Total _
d. Abordaje Quirúrgico; Abierto ____ Laparoscópico ____ Laparoscopia Convertida ____
e. Técnica Anastomotica: Manual ____ Mecánica ___
f. Tipo de Puntos; Separados ____ Continuos ____ Lambert ___ Connel ___
g. Tipo de anastomosis; Termino Terminal ___ Termino – lateral o Latero lateral ___
h. Altura de la anastomosis en el caso de intestino delgado ______cm. No aplica ____
3. Recibió Transfusión: Peroperatorio ___ Postoperatoria ____ no recibió ____ Tipo de transfusión ___
i. En caso de Tumores o cáncer: No de ganglios afectado ____ Estadisficación del Ca ____
59
j. Datos de Laboratorio Preoperatoria: HB _____grs Creatinina _____mg/dl Albumina _____gr/dl
Factores de Coagulación alterado _____Tipo y Rh _____ Proteína Totales _____gr/dl
Datos de la Fuga.
Sin cambios Clínicos: ___ Fuga Anastomotica Clínica Menor: ___Fuga Anastomotica Clínica Mayor: ____
Presento SRIS _____
60
ANEXOS 2
RESULTADOS
Tabla 1.
Características generales como factores de riesgos asociados a fuga anastomotica en
pacientes sometidos a cirugía Intestinal atendidos en el Hospital Escuela Antonio Lenin
Fonseca. Managua. Enero 2014 a Diciembre 2016.
N=51
Características Generales Fuga Anastomotica
Total Si No
n =17 n =34 X2 P / OR / I.C
n(%) n(%) n(%)
Edad > 50 años 20 (39.2) 8 (15.6) 12 (23.5) 0.6 0.11.60.4 - 5.3
Sexo Masculino 32 (62.7) 13 (25.5) 19 (37.2) 2.0 0.152.50.6 - 9.5
Procedencia Urbano 34 (66.6) 11 (21.5) 23 (45.1) 0.04 0.83 0.87 0.2 –
2.9
Managua 34 (66.6) 13 (25.5) 21 (41.2) 0.8 3.5 1.8 0.49 - 6.9
Estado Desnutrido 4 (7.8) 4 (7.8) - 8.6 0.003 2.1 2.2- 5.7
nutricional
Obeso 4 (7.8) - 4 (7.8) 2.1 0.1 1.5 1.2 –
1.9
Sobrepeso 12 (23.5) 3 (5.8) 9 (17.6) 2.1 0.1 1.5 1.2 –
1.9
Normal 31 (60.7) 10 (19.6) 21 (41.1) 0.041 0.83 0.8 0.2 –
2.9
Pacientes III 41 (80.3) 14 (27.4) 27 (52.9) 0.06 0.8 1.2 0.2- 5.4
ASA
61
Tabla 2.
Antecedentes personales como factores de riesgos asociados a fuga anastomotica en
pacientes sometidos a cirugía Intestinal atendidos en el Hospital Escuela Antonio Lenin
Fonseca. Managua. Enero 2014 a Diciembre 2016.
n = 51
Antecedentes Personales Fuga Anastomotica
Total Si No
n =17 n =34 X2 P / RR / I.C
n (%) n (%) n (%)
Hábitos Fuman 22 (43.1) 13 (25.5) 9 (17.6) 11.5 0.001 9.0 2.3 – 35
tóxicos
Alcoholismo 19 (37.2) 8 (15.6) 11 (21.5) 1.0 0.20 1.8 0.5 - 6.5
Consumo de 23 (45.1) 10 (19.6) 13 (25.5) 1.9 0.1 2.3 0.7 - 7.5
café
Consumo de 2 (3.9) 1 (1.9) 1 (1.9) 0.2 0.6 2.0 0.1- 35.1
estupefaciente
Consumo de 3 (5.8) 2 (3.9) 1 (1.9) 1.5 0.2 4.4 0.3 - 52.3
Fármacos para
trastorno
Gastrointestin
ales
Patológico HTA 9 (17.6) 4 (7.8) 5 (9.8) 0.6 0.4 1.7 0.4-7.7
DM 2 (3.9) 2 (3.9) - 4.1 0.04 3.2 2.1 – 4.9
Cardiopatías 3 (5.8) 2 (3.9) 1 (1.9) 1.5 0.2 4.4 0.3-52.3
Antecedentes 1 (1.9) 1 (1.9) - 2.0 0.1 3.1 2 – 4.6
de
Quimio/radiot
erapia
62
Tabla 3.
Antecedentes personales como factores de riesgos asociados a fuga anastomotica en
pacientes sometidos a cirugía Intestinal atendidos en el Hospital Escuela Antonio Lenin
Fonseca. Managua. Enero 2014 a Diciembre 2016.
n = 51
Antecedentes Personales Fuga Anastomotica
Total Si No
n =17 n =34 X2 P / RR / I.C
n (%) n (%) n (%)
Pacientes que Si 9 (17.6) 1 (1.9) 8 (15.6) 2.4 0.11 0.2 0.02-1.7
tuvieron cirugía
gastrointestinal
anteriormente
Patología Abdomen agudo 18 (35.2) 6 (11.7) 12 (23.5) 0.00 1.0 1.0 0.2 – 3.3
justifico la por obstrucción
intervención intestinal
quirúrgica
Perforación 7 (13.7) 4 (7.8) 3 (5.8) 2.0 0.15 3.1 0.6 - 16.2
inicial de colon
intestinal
HPAF 10 (19.6) 4 (7.8) 6 (11.7) 0.2 0.61 1.4 0.3 – 5.9
penetrante en
abdomen
Cáncer 3 (5.8) 1 (1.9) 2 (3.9) 0.00 1.0 1.0 0.08-11.8
gastrointestinal
Isquemia 4 (7.8) 2 (3.9) 2 (3.9) 0.5 0.4 2.1 0.2 - 16.6
intestinal
63
Tabla 4.
Características de la cirugía intestinal realizada como factor de riesgos asociados a fuga
anastomotica en pacientes sometidos a cirugía Intestinal atendidos en el Hospital Escuela
Antonio Lenin Fonseca. Managua. Enero 2014 a Diciembre 2016.
n = 51
Característica de la cirugía Fuga Anastomotica
Total Si No
n =17 n =34 X2 P / RR / I.C
n (%) n (%) n (%)
Tipo de cirugía Urgente 32 (62.7) 16 (31.3) 16 (31.3) 10.7 0.001 18.0 2.1-151
Anastomosis inmediata 35 (68.6) 16(31.3) 19 (37.2) 7.6 0.006 12.6 1.5 - 106
Anastomosis 16 (31.3) 1 (1.9) 15 (29.4) 7.6 0.006 0.07 0.009-0.6
con reversión
tardía
Perfil de Cirujano 38 (74.5) 15 (29.4) 23 (45.1) 2.5 0.11 3.5 0.6-18.5
cirujano que General
intervino
Sepsis previa Presentaron 25 (40.1) 16 (31.3) 9 (17.6) 20.7 0.000 44.4 5.1-385
Uso de 17 (33.3) 9 (17.6) 8 (15.6) 4.4 0.036 3.6 1.1-12.6
antibiótico
previo
Uso de 9 (17.6) 5 (9.8) 4 (7.8) 2.4 0.11 3.1 0.7-13.6
Ceftriaxona +
Metronidazol
previo
Tipo de resección De intestino 26 (50.9) 8 (15.6) 18 (35.2) 0.03 0.8 0.8 0.2-2.9
realizada delgado
Sigmoidectomia 3 (5.8) 2 (3.9) 1 (1.9) 1.7 0.18 4.7 0.3-56.3
Hemicolectomia 5 (9.8) 3 (5.8) 2 (3.9) 1.7 0.18 3.4 0.5-22.8
Izquierda
Hemicolectomia 4 (7.8) 1 (1.9) 4 (7.8) 0.13 0.71 0.6 0.06-6.7
Derecha
Ampliada
Tipo de técnica Manual 45 (82.2) 15 (29.4) 30 (58.8) 0.00 1 0.00 0.1-6.0
anastomotica
Tipo de Termino – 36 (70.5) 14 (27.4) 22 (43.1) 1.7 0.19 2.5 0.6-10.6
anastomosis Terminal
Termino – 11(21.5) 3 (5.8) 8 (15.6) 0.2 0.6 0.69 0.15-3.0
lateral
64
Tabla 5.
Características de la cirugía intestinal realizada como factor de riesgos asociados a fuga
anastomotica en pacientes sometidos a cirugía Intestinal atendidos en el Hospital Escuela
Antonio Lenin Fonseca. Managua. Enero 2014 a Diciembre 2016.
n = 51
Resultados de Laboratorio previos a Fuga Anastomotica
la cirugía Total Si No
n =17 n =34 X2 P / RR / I.C
n (%) n (%) n (%)
Hemoglobina <10grs 14 (27.4) 11(21.5) 3 (5.8) 17.7 0.000 18.9 4.0-89.0
preoperatoria
Recibieron Post operatoria 17 (33.3) 13 (25.5) 4 (7.8) 21.3 0.000 24.3 5.2-112
Transfusiones
Creatinina >1.3mg/dl 14 (27.4) 10 (19.6) 4 (7.8) 12.6 0.000 10.7 2.5-44.4
preoperatorio
Albumina <3mg/dl 33 (64.7) 12 (23.5) 21 (41.1) 0.3 0.5 1.4 0.4-5.1
Proteína Totales <6gr/dl 27 (52.9) 13 (25.5) 14 (27.4) 5.6 0.017 4.6 1.2-17.2
Tipo y Rh O* 47 (92.1) 14 (27.4) 33 (64.7) 3.3 0.06 0.1 0.14-1.4
65
66
67
68
69