Revista científica

de la Sociedad Española
de Periodoncia
Época I, Año IV, n.º 11
Director: Ion Zabalegui 2018 / 11

periodonciaclínica
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO PERIODONTAL
Directores invitados:
José Javier Echeverría y Niklaus P. Lang
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
LA NUEVA CLASIFICACIÓN
DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
Y PERIIMPLANTARIAS.
DAVID HERRERA, ELENA FIGUERO, LIOR SHAPIRA, LIJIAN JIN, MARIANO SANZ.

David Herrera. Grupo de investigación ETEP

(Etiología y Terapia de las Enfermedades
Periodontales), Universidad Complutense,
RESUMEN
Madrid, España. LA ACADEMIA AMERICANA DE PERIODONCIA (AAP) y la Federación Europea de
Elena Figuero. Grupo de investigación ETEP Periodoncia (EFP) han elaborado un nuevo sistema de clasificación de las patologías y
(Etiología y Terapia de las Enfermedades alteraciones periodontales y periimplantarias. Por ello, el objetivo del presente trabajo de
Periodontales), Universidad Complutense, revisión es presentar la nueva clasificación, tal y como ha sido interpretada por diversos
Madrid, España.
expertos que han participado en los debates de los diferentes grupos de trabajo: (1) Salud
Lior Shapira. Facultad de Odontología Hadassa, periodontal y patologías/condiciones gingivales, (2) Periodontitis, (3) Trastornos del
Universidad Hebrea, Jerusalén, Israel. desarrollo y adquiridos y manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas, y
Lijian Jin. Facultad de Odontología, Universidad (4) Patologías y condiciones periimplantarias. Entre los cambios más relevantes, hay que
de Hong Kong, China. recalcar que también se presentan definiciones y que, por primera vez, se clasifican las
Mariano Sanz. Grupo de investigación ETEP patologías y alteraciones periimplantarias conjuntamente con las patologías y alteraciones
(Etiología y Terapia de las Enfermedades periodontales. Ahora, la periodontitis se caracteriza por medio de dos dimensiones,
Periodontales), Universidad Complutense, estadios y grados. En su conjunto, la nueva clasificación puede ofrecerles a los
Madrid, España. profesionales de la salud oral una forma útil y práctica de realizar futuras investigaciones
y mejorar el tratamiento de los pacientes a nivel mundial.

INTRODUCCIÓN
Correspondencia a: LAS DOS PRINCIPALES ASOCIACIONES CIENTÍFICAS MUNDIALES en
David Herrera periodoncia, la Academia Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de
[email protected] Periodoncia (EFP), se han unido para desarrollar un nuevo sistema de clasificación de las
enfermedades y condiciones periodontales (Caton, Armitage, Berglundh y cols. 2018) que
se adaptara a los conocimientos científicos actuales e intentara solucionar algunas de las
limitaciones y los problemas de aplicación del sistema de clasificación anterior.

Los autores Figuero, Shapira y Jin contribuyeron

por igual a este trabajo.

David Herrera Elena Figuero Lior Shapira Lijian Jin Mariano Sanz
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Introducción

Como ejemplo significativo de este proceso, los cambios en la clasificación de la

periodontitis son altamente relevantes. En la clasificación previa, internacionalmente
aceptada (Armitage 1999), la periodontitis se subdividía en: periodontitis crónica,
periodontitis agresiva, periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica,
enfermedades periodontales necrosantes y abscesos periodontales. Aunque esta estructura
clasificatoria fue utilizada ampliamente tanto en la práctica clínica como en el campo de la
investigación durante casi 20 años, carecía de una distinción clara con base patobiológica
entre las categorías descritas, lo que llevó a dificultades para establecer un diagnóstico
claro y por tanto, para una puesta en práctica específica de las medidas preventivas y
terapéuticas en estas entidades clínicas específicas. Desde esta reunión de trabajo de
1999, ha aparecido información nueva sustancial a partir de estudios científicos que
han evaluado las características diferenciales de susceptibilidad genética, la agresión
microbiana y la respuesta del huésped en estos entes clínicos, pero esta evidencia no
fue capaz de diferenciar fenotipos claros que permitieran una distinción clara entre las
patologías y condiciones que se habían definido. De forma similar, los estudios clínicos
prospectivos que han evaluado la progresión de la enfermedad en los diferentes grupos de
edad y en diferentes poblaciones no fueron capaces de identificar patrones de enfermedad
específicos; el impacto de los factores de riesgo ambientales y sistémicos tampoco alteraba
de forma significativa la expresión de la periodontitis (Tonetti y cols. 2018).
Se llevó a cabo un debate similar sobre las patologías gingivales (Chapple, Mealey, van
Dyke y cols. 2018) y las manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas
y los trastornos del desarrollo y adquiridos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018).
Asimismo, se clasificaron las enfermedades y condiciones periimplantarias (Berglundh,
Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).
El 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant
Diseases and Conditions tuvo lugar en Chicago, EE. UU., organizado por la AAP y la EFP,
y reunió a alrededor de 120 expertos, 50 de cada asociación y 20 del resto del mundo. El
objetivo fue llegar a un consenso sobre una estructura común para clasificar y definir
la salud y las patologías gingivales, las enfermedades y las condiciones periodontales y
las enfermedades y condiciones periimplantarias. Antes del Workshop, se identificaron
expertos de todo el mundo a los que se les pidió que redactaran 16 trabajos de base
que resumieran la evidencia científica acumulada en los últimos 20 años. Durante
el Workshop, los participantes utilizaron estos trabajos como base para sus debates
y redactaron un informe de consenso que describía las diferentes clasificaciones y
definiciones.
Por ello, el objetivo del presente trabajo de revisión es presentar la clasificación
recién creada, tal y como es interpretada por diferentes expertos que participaron en los
debates de los diferentes grupos de trabajo. De forma más específica, el Prof. Lior Shapira
participó en los debates del Grupo de trabajo 1 y presenta aquí la sección 1, “Salud
periodontal y enfermedades/condiciones gingivales”; el Prof. David Herrera fue revisor
y participó en los debates del Grupo de trabajo 2, por lo que ha preparado la sección 2,
“Periodontitis”; el Prof. Lijian Jin participó en Chicago en el Grupo de trabajo 3 y preparó
aquí la sección 3, “Trastornos del desarrollo y adquiridos y manifestaciones periodontales
de las enfermedades sistémicas”; la Prof.ª Elena Figuero fue una de las participantes en
el Grupo de trabajo 4, y amablemente ha preparado el resumen de ese grupo en la sección
4, “Patologías y trastornos periimplantarios”; asimismo, el Prof. Mariano Sanz, director
del Grupo de trabajo 2, también fue el director del Workshop y en su calidad de supervisor
de este documento en su conjunto, aportó el contenido principal para la introducción y las
conclusiones.
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Tabla 1. Clasificación de la salud gingival y alteraciones gingivales inducidas por placa. Adaptado de
Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

1. Salud periodontal

A. Salud clínica con un periodonto sano

B. Salud clínica gingival con un periodonto reducido
i) Paciente con periodontitis estable
ii) Paciente sin periodontitis

2. Gingivitis inducida por placa bacteriana

Periodonto intacto
Periodonto reducido en paciente sin periodontitis
Periodonto reducido en pacientes con periodontitis tratados con éxito
A. Asociada exclusivamente a biofilm
B. Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales
i) Factores de riesgo sistémicos (factores modificantes)
a) Tabaquismo
b) Hiperglucemia
c) Factores nutricionales
d) Agentes farmacológicos
e) Hormonas sexuales esteroideas
Pubertad
Ciclo menstrual
Embarazo
Anticonceptivos orales
f) Trastornos hematológicos
ii) Factores de riesgo locales (factores predisponentes)
a) Factores retentivos de placa/biofilm (restauraciones)
b) Sequedad bucal
C. Hipertrofias gingivales inducidas por fármacos

1. SALUD PERIODONTAL Y ENFERMEDADES/CONDICIONES

DE TRASTORNOS GINGIVALES
Clasificación anterior y cambios relevantes
El Grupo de trabajo 1, dirigido por Ian Chapple y Brian Mealey (Chapple, Mealey,
van Dyke y cols. 2018), debatió sobre la clasificación y las definiciones clínicas de los
cuadros gingivales, que incluyen situaciones inducidas por acúmulo de placa bacteriana
y otras no inducidas por placa. La mayoría de los cambios con respecto a la clasificación
anterior (Armitage 1999) estaban asociados a la inflamación gingival inducida por placa
bacteriana, y, sobre todo, a la adición de una definición específica de salud periodontal.
En 1999, la clasificación de la gingivitis inducida por placa bacteriana incluía cuatro
subclasificaciones:
1. Gingivitis asociada únicamente a placa bacteriana.
2. Patologías gingivales modificadas por factores sistémicos.
3. Patologías gingivales modificadas por fármacos.
4. Patologías gingivales modificadas por malnutrición.
La nueva clasificación usa definiciones diferentes:
1. Gingivitis asociada únicamente al biofilm.
2. Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o locales.
3. Hipertrofia gingival inducida por fármacos.
La subclasificación 1 es similar a la clasificación anterior, pero el grupo de trabajo se
centró en las diferencias entre la inflamación gingival inducida por placa en el periodonto
intacto, en el periodonto reducido en un paciente sin periodontitis y en el periodonto
reducido en un paciente con periodontitis tratado con éxito (Murakami y cols. 2018). Las
subclasificaciones 2-4 de 1999 fueron agrupadas bajo “Gingivitis mediada por factores de
riesgo sistémicos o locales”, con la adición de los factores de riesgo locales (Tabla 1), y se
añadieron las hipertrofias gingivales inducidas por placa pero modificadas por fármacos
específicos.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

¿Cómo evaluamos la presencia de inflamación gingival clínica?

El método objetivo disponible para evaluar y clasificar por grados la inflamación gingival
es el índice de “sangrado al sondaje” (BoP %) (Trombelli y cols. 2018). Es calculado como
la proporción de zonas sangrantes (evaluación dicotómica sí/no) al ser estimuladas por
una sonda periodontal estandarizada (en dimensiones y forma) con una fuerza controlada
(0,2 N) en el extremo apical del surco en 6 localizaciones (mesiovestibular, vestibular,
distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual) de todos los dientes presentes. El
grupo de consenso (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018) recalcó que las limitaciones
de estos criterios clínicos son el resultado de la no existencia de una sonda periodontal
estandarizada, la variabilidad entre los examinadores, factores relacionados con los
pacientes y el tabaquismo. El grupo hizo recomendaciones específicas para una sonda
periodontal ISO, de uso universal.

Salud periodontal
Al grupo de trabajo le pareció necesario diferenciar entre dos situaciones distintas dentro
de la salud periodontal: salud clínica con un periodonto intacto y salud gingival clínica
en presencia de un periodonto reducido (paciente con periodontitis estable o paciente no
afectado por periodontitis) (Lang y Bartold 2018). Se consensuó que ciertos niveles de
inflamación son consistentes con salud gingival clínica. A nivel de cada localización, por
lo general, la salud gingival clínica está asociada a un infiltrado inflamatorio histológico
y una respuesta del huésped relacionados con la homeostasia. Aun así, no existen signos
clínicos de inflamación. En el periodonto intacto, sin pérdida de inserción, la salud
gingival clínica se caracteriza por una ausencia de sangrado al sondaje, eritema y edema,
síntomas referidos por el paciente, pérdida de inserción y pérdida ósea. Los niveles óseos
fisiológicos pueden oscilar entre 1,0-3,0 mm desde la unión amelocementaria (Chapple,
Mealey, van Dyke y cols. 2018). La salud gingival clínica en un periodonto reducido se
caracteriza por los mismos criterios que en un periodonto intacto pero en presencia de
niveles de inserción clínica y óseos reducidos. Aun así, el grupo de trabajo recalcó que
un paciente con periodontitis tratado de forma exitosa y estable sigue presentando un
riesgo incrementado de sufrir una progresión recurrente de la periodontitis mientras
que en pacientes no afectados por periodontitis no existe evidencia actual de un mayor
riesgo de sufrir periodontitis (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Las limitaciones
de los métodos de evaluación de la inflamación pueden conducir a una variabilidad en los
parámetros de salud gingival, por lo que se aceptó que un paciente con salud periodontal
puede presentar una o dos localizaciones con alguna evidencia de inflamación gingival
clínica. Con fines epidemiológicos, debido a las limitaciones anteriormente mencionadas
y para evitar sobrestimar la patología, la salud gingival se define como < 10 % de zonas
sangrantes con profundidades de sondaje ≤ 3 mm (Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015;
Trombelli y cols. 2018). Después del tratamiento de la periodontitis, puede ser que los
pacientes con periodontitis no alcancen un estado de salud gingival completo sobre la
base de la definición clínica anterior pero sí un estado de “estabilidad periodontal”. La
estabilidad periodontal se caracteriza por el control de los factores de riesgo locales y
sistémicos, resultante en unos valores de BoP mínimos (< 10 % de las localizaciones)
(Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015), ausencia de zonas con profundidades de sondaje de
4 mm o más que sangran al sondaje y ausencia de destrucción periodontal progresiva. Aun
así, el paciente con periodontitis tratado y estable con salud gingival actual sigue teniendo
un riesgo aumentado y tiene que ser monitorizado de forma estrecha. Los criterios para el
diagnóstico de la salud gingival en los diferentes cuadros se resumen en la Tabla 2.
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Tabla 2. Criterios diagnósticos para salud gingival y gingivitis inducida por placa en la práctica clínica. Adaptado de Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

Periodonto intacto Salud Gingivitis

Pérdida de inserción al sondaje No No

Profundidades de sondaje (asumiendo ausencia de pseudobolsas) ≤ 3 mm ≤ 3 mm

Sangrado al sondaje < 10 % Sí (≥ 10 %)

Pérdida ósea radiográfica No No

Periodonto reducido en paciente sin periodontitis Salud Gingivitis

Pérdida de inserción al sondaje Sí Sí

Profundidades de sondaje (todas las zonas y asumiendo ausencia

≤ 3 mm ≤ 3 mm
de pseudobolsas)

Sangrado al sondaje < 10 % Sí (≥ 10 %)

Pérdida ósea radiográfica Posible Posible

Gingivitis en paciente con antecedentes de

Paciente con periodontitis, tratado con éxito y estable Salud
periodontitis

Pérdida de inserción al sondaje Sí Sí

≤ 4 mm
Profundidades de sondaje (todas las zonas y asumiendo ausencia
(ninguna zona ≤ 3 mm
de pseudobolsas)
≥ 4 mm y BoP)

Sangrado al sondaje < 10 % Sí (≥ 10 %)

Pérdida ósea radiográfica Sí Sí

BoP: sangrado al sondaje.

Gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana

La gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana a nivel de cada localización se
define como una inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental
bacteriana, contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta la
inserción periodontal (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Es reversible mediante
la reducción de los niveles de placa supra y subgingival por el equipo odontológico y el
paciente. Los estudios longitudinales han demostrado que las regiones con pérdida de
inserción progresiva presentan de manera persistente niveles mayores de inflamación
gingival (Ismail y cols. 1990; Löe y cols. 1986; Clerehugh y cols. 1995; Albandar y cols.
1998; Tanner, Kent, Kanasi y cols. 2007; Schätzle y cols. 2013; Ramseier, Ånerud, Dulac y
cols. 2017). Por ello, la gingivitis es un factor de riesgo significativo de sufrir periodontitis,
y su manejo constituye una estrategia preventiva primaria.
En la práctica clínica, un caso de gingivitis en un periodonto intacto o un periodonto
reducido en un paciente sin antecedentes de periodontitis sería una persona con signos de
inflamación gingival sin pérdida de inserción. Estos signos incluyen sangrado al sondaje
cuidadoso, hinchazón percibida como pérdida de un margen gingival con forma de filo de
cuchillo y aparición de papilas romas, enrojecimiento y molestias al sondaje cuidadoso.
Los síntomas que puede referir el paciente incluyen sangrado de encía, dolor, halitosis,
dificultades al comer, efectos estéticos y una reducción de la calidad de vida relacionada
con la salud oral. Este caso es diferente del de un paciente con antecedentes de
periodontitis tratada en el pasado. Un paciente con periodontitis tratada puede conseguir
un periodonto reducido y estable con profundidades de sondaje de ≤ 4 mm (Wennström y
cols. 2005) y ausencia de inflamación clínica definida en términos de sangrado al sondaje.
Cuando aparece inflamación gingival en regiones específicas con profundidades de sondaje
de < 3 mm, el caso es definido como “gingivitis en un paciente de periodontitis estable”.
Estos pacientes presentan un elevado riesgo de recidiva de la periodontitis y requieren
una monitorización estrecha. Los criterios para el diagnóstico de la gingivitis en los tres
diferentes estados de paciente están resumidos en la Tabla 2.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

¿Deberíamos clasificar la gravedad de la gingivitis? Es muy importante en clínica como

herramienta de comunicación con el paciente, pero no existen criterios clínicos objetivos
para definir la gravedad. Por tanto, la magnitud de la gingivitis puede ser usada para
comunicar una gingivitis “leve, moderada y grave”. Los métodos usados para definir la
gingivitis pueden estar basados en porcentajes (por ejemplo, leve ≤ 10 %, moderada =
10-30 %, grave ≥ 30 % de las localizaciones), o a través de grados (grados 1-5 en quintiles
de 20 % para definir el % de localizaciones con BoP) (Chapple, Mealey, van Dyke y cols.
2018).
La definición de gingivitis puede ser confusa con fines epidemiológicos, lo que conduce
a una gran variabilidad entre los estudios. Esto se debe a la ausencia de una definición
de caso universalmente adoptada y al uso de índices que miden la inflamación gingival
en localizaciones individuales en vez de considerar la boca del paciente en su conjunto. El
grupo de trabajo consensuó que con fines epidemiológicos, la gingivitis con un periodonto
intacto y la gingivitis con un periodonto reducido en un paciente sin antecedentes de
periodontitis se definen como ≥ 10 % de localizaciones sangrantes (Ramseier, Mirra,
Schütz y cols. 2015; Trombelli y cols. 2018), con profundidades de sondaje de ≤ 3 mm. Una
gingivitis localizada se define como un 10 %-30 % de zonas con sangrado; la gingivitis
generalizada como > 30 % de zonas con sangrado. Aun así, en los estudios epidemiológicos
un caso con periodontitis no puede ser definido simultáneamente como un caso de
gingivitis. Por ello, un paciente con antecedentes de periodontitis con inflamación gingival
sigue siendo un caso de periodontitis “epidemiológico”.
La instauración de una gingivitis inducida por placa puede estar afectada por “factores
modificantes” que pueden acelerar la magnitud y gravedad de la enfermedad. Esto
fue reconocido como un subgrupo de la gingivitis inducida por placa e incluye muchos
factores locales y sistémicos que afectan al acúmulo de placa y la respuesta del huésped.
Estas condiciones están representadas en la Tabla 1. La hipertrofia gingival inducida
por fármacos ha sido considerada una subclasificación diferente e incluye fármacos que
pueden inducir la aparición de pseudobolsas.

Alteraciones gingivales no inducidas por placa

Las alteraciones gingivales no inducidas por placa son un grupo de diferentes trastornos
no inducidos por el acúmulo de placa bacteriana en los márgenes gingivales que no
son resueltos por completo tras la eliminación de la placa. Estas lesiones pueden estar
localizadas en los tejidos gingivales o ser manifestaciones de ciertas enfermedades
sistémicas (Holmstrup y cols. 2018). Aun así, hay que recordar que la gravedad de estos
trastornos puede aumentar por el acúmulo de placa (Stone y cols. 2015). La clasificación
anterior y la actual son muy similares, y la nueva clasificación modificada de estos
trastornos está enumerada en Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

2. PERIODONTITIS
Clasificación anterior y cambios relevantes
El Grupo de trabajo 2, dirigido por Panos Papapanou y Mariano Sanz (Papapanou,
Sanz, Budunelli y cols. 2018), debatió la clasificación y las definiciones de periodontitis,
trastornos periodontales agudos (enfermedades periodontales necrosantes, abscesos
periodontales) y lesiones endodóntico-periodontales. Se sugirieron cambios relevantes
en la clasificación de todos los trastornos enumerados, aunque el cambio más relevante
estaba asociado a la clasificación de la periodontitis.
En la clasificación de 1999 (Armitage 1999), se enumeraron diferentes trastornos como
enfermedades periodontales, aparte de las enfermedades gingivales:
• Periodontitis crónica.
• Periodontitis agresiva.
• Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica.
• Enfermedades periodontales necrosantes.
• Abscesos del periodonto.
• Periodontitis asociada a lesiones endodónticas.
• Deformidades y trastornos del desarrollo o adquiridas.
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Tabla 3. Clasificación de periodontitis por estadios, según la gravedad del diagnóstico inicial y la complejidad, sobre la base de factores locales. Adaptado de
Tonetti y cols. (2018).

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

CAL interdental en
zona con la mayor 1-2 mm 3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 8 mm
pérdida

Pérdida ósea
Gravedad Tercio coronal (< 15 %) Tercio coronal (15-33 %) Extensión a tercio medio Extensión a tercio apical
radiográfica

≤ 4 pérdidas
≥ 5 pérdidas dentarias por razones
Pérdidas dentarias Sin pérdidas dentarias por razones periodontales dentarias por razones
periodontales
periodontales

Profundidad de sondaje Profundidad de sondaje Profundidad de sondaje Profundidad de sondaje

máxima ≤ 4 mm máxima ≤ 5 mm 6-7 mm ≥ 8 mm

Pérdida ósea Pérdida ósea

Además de complejidad
principalmente principalmente Además de complejidad Estadio III:
Estadio II:
horizontal horizontal
Pérdida ósea vertical Disfunción masticatoria, Trauma
≥ 3 mm oclusal secundario; movilidad
dentaria ≥ 2
Complejidad Local
Afectación de furca Colapso de mordida, migraciones,
grado II o III abanicamiento dentario

21-28 dientes residuales < 20 dientes residuales

Defecto de cresta
Defecto de cresta grave
moderado

Extensión y Añadir a estadio En cada estadio, describir extensión como localizada (< 30 % de dientes implicados), generalizada, o patrón molar/
distribución como descriptor incisivo

Por ello, esencialmente se tomaron en consideración tres tipos de periodontitis: crónica,

agresiva o periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas. Para las últimas
no se propusieron cambios en el concepto, aunque estos trastornos fueron evaluados en el
Grupo de trabajo 3 (Albandar y cols. 2018; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Para las
primeras, la nueva clasificación las agrupa en una única entidad, “periodontitis”, que es
definida adicionalmente aplicando los conceptos de estadios y grados.
Las nuevas clasificaciones de los abscesos periodontales (AP) y las lesiones
endodóntico-periodontales (LEP) incluyen la existencia previa de periodontitis como
criterio principal para diferenciar entre los diferentes trastornos, mientras que para
las enfermedades periodontales necrosantes (EPN) el principal factor era el grado de
afectación del sistema inmunitario del huésped. AP, EPN y los casos agudos de LEP
comparten algunas características relevantes, que los convierte en algo único dentro de las
enfermedades periodontales: instauración rápida, destrucción rápida y dolor o molestias.
Estas tres características recalcan la importancia de realizar un tratamiento de urgencia.

Periodontitis
El debate de este grupo, basado en el trabajo centrado en la periodontitis agresiva
(Fine y cols. 2018), reconoce los problemas existentes al diagnosticar esta enfermedad
y se concluyó que, después de 17 años de investigación, no ha sido caracterizada
correctamente. Por ello, se tomó la decisión de cambiar el enfoque, reuniendo las
periodontitis agresiva y crónica en una misma categoría y, al mismo tiempo, caracterizarla
adicionalmente con un sistema de calificación por estadios y grados. La estadificación
dependerá de la gravedad de la enfermedad y la complejidad prevista de su tratamiento,
y los grados informarán sobre el riesgo de progresión de la enfermedad y de obtención de
malos resultados en el tratamiento, junto con los posibles efectos negativos sobre la salud
sistémica.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

Tabla 4. Clasificación de periodontitis por grados, basada en evidencia directa, evidencia indirecta y factores modificadores. Adaptado de Tonetti y cols. (2018).

Grado A Grado B Grado C

Radiografías o
No evidencia de pérdida
Evidencia directa evaluación periodontal Pérdida < 2 mm Pérdida ≥ 2 mm
de hueso/inserción
en los 5 años anteriores

Pérdida ósea vs. edad < 0,25 0,25-1,0 > 1,0

El grado de destrucción supera las expectativas

teniendo en cuenta los depósitos de biofilm;
Evidencia indirecta Grandes depósitos de Destrucción patrones clínicos específicos que sugieren periodos
Fenotipo biofilm con niveles bajos proporcional a los de progresión rápida y/o patología de aparición
de destrucción depósitos de biofilm temprana… Por ejemplo, patrón molar-incisivo;
falta de respuesta prevista a tratamientos de control
bacteriano habituales

Tabaquismo No fumador < 10 cig./día ≥ 10 cig./día

Factores modificadores
Diabetes Normal con/sin diabetes HbA1c < 7 con diabetes HbA1c > 7 con diabetes

Por ello, la nueva clasificación identificó tres formas diferentes de periodontitis,

basándose en su fisiopatología:
• Periodontitis necrosante, explicada conjuntamente con las EPN.
• Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas, explicada en
otra sección.
• Periodontitis, que debe ser caracterizada adicionalmente aplicando un abordaje de
clasificación mediante estadios y grados (Tonetti y cols. 2018). El estadio describe
la gravedad de la enfermedad en su presentación inicial y la complejidad prevista
del manejo de la enfermedad; adicionalmente, también se registran la extensión y
distribución de la enfermedad en la boca (Tabla 3). El grado describe la velocidad
y el riesgo de progresión, las probabilidades de obtener un mal resultado tras el
tratamiento y su impacto sobre la salud general (Tabla 4).
La definición de la periodontitis también fue debatida. Se aceptó que la periodontitis
se define, como característica principal, por una pérdida de soporte de los tejidos
periodontales debida a inflamación: habitualmente se utiliza como umbral una pérdida de
inserción clínica interproximal de ≥ 2 mm o ≥ 3 mm en dos o más dientes no adyacentes.
Para la nueva definición, se ha propuesto que en el contexto de tratamiento clínico, un
“caso de periodontitis” debería presentar:
• Pérdida de inserción clínica (CAL) interdentaria en dos o más dientes no adyacentes, o
bien
• CAL vestibular ≥ 3 mm con bolsas de > 3 mm en dos o más dientes.
Se enumeraron una serie de excepciones, para evitar situaciones en las que la pérdida
de inserción no estaba asociada a periodontitis, entre las que se incluyen: recesión gingival
por razones traumáticas, caries en la región cervical, CAL en la cara distal de un segundo
molar (posiblemente asociada a una malposición o extracción del tercer molar), lesión
endodóntica o fractura radicular vertical.
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Tabla 5. Clasificación de los abscesos periodontales. Adaptado de Herrera y cols. (2018).

Periodontitis no tratada

Exacerbación aguda Periodontitis refractaria

Tratamiento periodontal de mantenimiento

En pacientes con
periodontitis
Posraspado
(en una bolsa periodontal
previa)
Poscirugía
Tras el tratamiento
Antimicrobianos sistémicos
Posmedicación
Otros fármacos: nifedipino

Hilo de seda, elásticos de ortodoncia, palillo

Impactaciones de dientes, dique de goma, cáscaras de
palomitas

Hábitos perniciosos Mordisqueo de cable o uñas y apretamiento

Factores ortodóncicos Fuerzas ortodóncicas o mordida cruzada

Hiperplasia gingival
En pacientes sin
periodontitis (no es Diente invaginado, dens evaginatus o
obligatoria la presencia de Alteraciones anatómicas graves
odontodisplasia
una bolsa periodontal previa)
Lágrimas de cemento, perlas de esmalte o
Alteraciones anatómicas menores
surcos de desarrollo
Alteración de la superficie
radicular Condiciones yatrogénicas Perforaciones

Fisuras o fracturas, síndrome de diente

Daño radicular grave
fisurado

Reabsorción radicular externa

Enfermedades periodontales necrosantes (EPN)

Las EPN presentan algunas características típicas (necrosis de las papilas, sangrado y
dolor) y están asociadas a alteraciones de la respuesta inmunitaria del huésped (Herrera
y cols. 2018). Se describen dos categorías claras (Tabla 5) según el nivel de compromiso
inmunitario: pacientes comprometidos de forma crónica, grave (por ejemplo, pacientes con
SIDA, niños con malnutrición grave, condiciones de vida extremas o infecciones graves), y
pacientes inmunocomprometidos de forma temporal y/o moderada (por ejemplo, fumadores
o pacientes adultos sometidos a estrés psicológico). En el primer grupo, las EPN pueden
constituir un cuadro grave que incluso puede llegar a suponer una amenaza vital.
Se han descrito definiciones de las diferentes EPN:
• La gingivitis necrosante es un proceso inflamatorio agudo que afecta a los tejidos
gingivales. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas
interdentales, sangrado gingival y dolor. Otros signos y síntomas incluyen halitosis,
pseudomembranas, linfadenopatías regionales, fiebre y sialorrea (en niños).
• La periodontitis necrosante es un proceso inflamatorio que afecta al periodonto. Los
signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas interdentales,
sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea rápida. Otros signos y síntomas
incluyen formación de pseudomembranas, linfadenopatías y fiebre.
• La estomatitis necrosante es un trastorno inflamatorio grave del periodonto y
la cavidad oral, con necrosis de los tejidos blandos más allá del tejido gingival y
denudación ósea a través de la mucosa alveolar, con osteítis y secuestros óseos, en
pacientes con compromisos sistémicos graves.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

Tabla 6. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes (EPN): GN, gingivitis necrosante; PN, periodontitis necrosante; SN, estomatitis necrosante.
Adaptado de Herrera y cols. (2018).

Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Cuadro clínico

VIH+/SIDA con recuentos de CD4 < 200 y carga viral detectable
Enfermedades En adultos
periodontales Otras alteraciones sistémicas graves (inmunosupresión)
necrosantes en
Malnutrición severa GN, PN, SN, noma. Posible progresión
pacientes con
compromiso En niños Condiciones de vida extremas
crónico y grave
Infecciones (víricas) graves
Factores no controlados: estrés, nutrición, tabaquismo, hábitos
Enfermedades GN generalizada. Posible progresión a PN
En pacientes con EPN previa: cráteres residuales
periodontales
necrosantes en gingivitis Factores locales: proximidad radicular, malposición dentaria GN localizada. Posible progresión a PN
pacientes con
GN. Progresión infrecuente
compromiso
temporal y/o Factores predisponentes comunes para EPN
En pacientes con
moderado PN. Progresión infrecuente
periodontitis

Tabla 7. Clasificación de las lesiones endodóntico-periodontales (LEP). Adaptado de Herrera y cols. (2018).

Fractura o grieta radicular

LEP con daño radicular Perforación de conducto radicular o cámara pulpar
Reabsorción radicular externa
Grado 1 – bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria
En pacientes con
Grado 2 – bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria
periodontitis
Grado 3 – bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria
LEP sin daño radicular
Grado 1 – bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria
En pacientes sin
Grado 2 – bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria
periodontitis
Grado 3 – bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria

Abscesos periodontales (AP)

Se definen como lesiones agudas caracterizadas por un acúmulo localizado de pus dentro
de la pared gingival de la bolsa periodontal/el surco y una destrucción tisular rápida y
están asociadas a un riesgo de diseminación sistémica (Herrera y cols. 2018). La nueva
clasificación (Tabla 6) toma en consideración la diferenciación de factores etiológicos
en la formación del absceso: algunos de ellos requieren la existencia previa de una
bolsa periodontal (pacientes con periodontitis no tratada, en tratamiento periodontal
de mantenimiento o tras raspado y alisado radicular, cirugía periodontal o tratamiento
antimicrobiano sistémico), mientras que otros pueden aparecer tanto en bolsas como
en zonas previamente sanas (antecedentes de impactación, hábitos perniciosos o daños
radiculares).
Se han propuesto las siguientes definiciones de AP:
• Signos primarios: elevación ovoide en el tejido gingival a lo largo de la cara lateral de
una raíz y sangrado al sondaje.
• Otros signos y síntomas incluyen dolor, supuración al sondaje, bolsas periodontales
profundas e hipermovilidad dentaria.

Lesiones endodóntico-periodontales (LEP)

Están definidas como una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y
periodontales en un diente determinado (Herrera y cols. 2018). Las LEP pueden comenzar
con: (1) una lesión de caries o traumática que afecta primero a la pulpa y, de forma
secundaria, al periodonto, (2) una destrucción periodontal que afecta de forma secundaria
al conducto radicular, o (3) con la presencia simultánea de los dos cuadros. Las LEP
pueden presentarse de forma aguda o crónica. Se ha sugerido que a efectos de clasificación
y pronóstico son críticas la presencia de daño radicular como causa de la comunicación y la
presencia de periodontitis (Tabla 7).
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Se han propuesto las siguientes definiciones para las LEP:

• Signos primarios: bolsa periodontal profunda que se extiende hasta el ápice radicular;
respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar.
• Otros signos/síntomas: evidencia radiográfica de pérdida ósea que se extiende hasta la
región apical o la zona de la furca, dolor espontáneo, dolor a la percusión, supuración,
movilidad dentaria, fístulas y alteraciones del color de la corona/la encía.

3. TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y ADQUIRIDOS Y

MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
EL GRUPO DE TRABAJO 3, dirigido por Søren Jepsen y Jack Caton, evaluó de
forma completa y crítica las secciones relevantes de la clasificación de 1999, y propuso
actualizaciones y cambios esenciales, junto con definiciones y diagnósticos de los
siguientes desórdenes y trastornos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018):
i) Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos de soporte
periodontales.
ii) Alteraciones mucogingivales alrededor de los dientes naturales.
iii) Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas.
iv) Factores relacionados con prótesis dentales y dientes.
Cuatro trabajos de posicionamiento facilitaron el debate del grupo (Albandar y
cols. 2018; Cortellini y Bissada 2018; Ercoli y Caton 2018; Fan y Caton 2018). Aunque
se mantuvo hasta cierto punto la estructura general de las categorías anteriores de
las enfermedades y los trastornos en la clasificación de 1999, se introdujeron cambios
importantes en los términos/conceptos, ciertas formas de una nueva clasificación y la
adición necesaria de subcategorías y factores de riesgo, sobre la base de la evidencia
periodontal actual y los principios de buena práctica.

Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos periodontales

La sección IV de la clasificación de 1999 abarca “Periodontitis como Manifestación de
Enfermedades Sistémicas”, incluyendo aquellas Asociadas a desórdenes hematológicos
(A), Trastornos genéticos (B), y Trastornos no especificados de otra manera (C) (Armitage
1999). El grupo de trabajo reconoció que la aparición y el desarrollo de la periodontitis
podían estar modulados en diferente medida por una serie de desórdenes y trastornos
sistémicos raros o comunes. Asimismo, los tejidos periodontales de soporte también
estaban afectados directamente independientemente de la inflamación inducida
por biofilm oral. Por ello, se introdujeron cambios relevantes, y estas enfermedades
y trastornos sistémicos fueron categorizados como i) aquellos que tienen efectos
predominantes sobre la destrucción del periodonto (es decir, enfermedades raras como
trastornos genéticos, enfermedades con inmunodeficiencia adquirida y enfermedades
inflamatorias; y enfermedades y trastornos comunes, principalmente enfermedades no
transmisibles, como diabetes mellitus), o condiciones/factores de riesgo principales (por
ejemplo, tabaquismo y obesidad); y ii) el grupo heterogéneo de desórdenes/trastornos
que conducen a destrucción periodontal independientemente de las respuestas
inmunoinflamatorias inducidas por presencia de biofilm oral (es decir, neoplasias y otras
enfermedades raras como la histiocitosis de células de Langerhans) (Albandar y cols.
2018; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Aquí, la periodontitis asociada a diabetes y
la periodontitis asociada a tabaquismo no son entidades patológicas específicas, aunque
ambas deberían ser reconocidas como descriptores críticos en el diagnóstico y tratamiento
de la periodontitis. De hecho, la diabetes y el consumo de tabaco son los principales
factores de riesgo compartidos entre la periodontitis y diferentes enfermedades sistémicas
y tienen que ser enfocados y controlados a través del abordaje de factores de riesgo
comunes (common risk factor approach, CRFA).
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

Alteraciones mucogingivales en los dientes naturales

En general, las Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo (sección VIII de
la clasificación de 1999) consisten en Factores localizados relacionados con el diente que
modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por placa
(A), Deformidades y alteraciones mucogingivales alrededor de dientes (B), Deformidades
y alteraciones mucogingivales en crestas edéntulas (C) y Trauma oclusal (D) (Armitage
1999). Los trabajos de posicionamiento abordaron los factores críticos en estos campos y
elaboraron las definiciones y cuestiones diagnósticas (Armitage 1999; Cortellini y Bissada
2018; Ercoli y Caton 2018; Fan y Caton 2018). El grupo de trabajo revisó de forma crítica
las secciones relevantes y recalcó las limitaciones y cuestiones importantes relacionadas
con los respectivos trastornos y propuso los cambios y las enmiendas necesarios.
Con respecto a las alteraciones mucogingivales en dientes naturales, se llevó a
cabo un debate intenso sobre la recesión gingival, los factores relacionados con ella y
sus intervenciones clínicas. Se realizaron actualizaciones y cambios importantes en
los conceptos/términos. Cabe recalcar que se acordó sustituir el término clásico biotipo
gingival por fenotipo periodontal (perfil tridimensional del fenotipo gingival y grosor del
hueso alveolar vestibular subyacente), para subrayar la naturaleza de sus determinantes
multifactoriales, incluyendo tanto factores genéticos como factores ambientales
adquiridos, así como el resultado de la intervención terapéutica. Es evidente que un
fenotipo gingival fino es más susceptible a la recesión gingival. Una evaluación apropiada,
por tanto, es esencial para el estudio clínico y un manejo efectivo de los pacientes.
Asimismo, las recesiones gingivales deberían ser categorizadas de forma correcta
mediante una evaluación cuidadosa de la pérdida interproximal de inserción clínica. Por
ello, se adoptó una clasificación novedosa de los fenotipos gingivales y las recesiones, que
incluye el estado de normalidad y diferentes tipos de recesiones gingivales (RT1-RT3),
en términos de grado de implicación simultánea de pérdida de inserción interproximal
(Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018).

Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas

El trauma oclusal es un elemento crucial en el diagnóstico y tratamiento clínico de la
periodontitis. El trabajo de posicionamiento aportado (Fan y Caton 2018) había ofrecido
un resumen general de este asunto complejo en la práctica clínica. Tras un debate
considerable, las fuerzas oclusales excesivas fueron rebautizadas como fuerza oclusal
traumática, recalcando su efecto negativo sobre los tejidos de sostén periodontal y los
dientes. Existe una preocupación creciente sobre la influencia potencial de las fuerzas
ortodóncicas sobre los tejidos periodontales (por ejemplo, recesión gingival y pérdida
ósea) y los dientes (por ejemplo, reabsorción radicular y estado pulpar), especialmente
en tratamientos ortodóncicos coadyuvantes en pacientes con periodontitis sin un control
previo efectivo del biofilm oral y la inflamación periodontal. Por ello, se añadieron las
fuerzas ortodóncicas como elemento a la clasificación previa de trauma oclusal, compuesta
por trauma oclusal primario y trauma oclusal secundario (Armitage 1999; Jepsen, Caton,
Albandar y cols. 2018).

Factores relacionados con prótesis dentales y dientes

Se ha documentado que el estado periodontal puede ser afectado de forma significativa
por múltiples factores relacionados con los dientes y las prótesis dentales (Ercoli y Caton
2018). Los efectos reales sobre el inicio/progresión de las enfermedades periodontales
varían entre personas con diferentes grados de susceptibilidad, niveles de control de placa
y acceso al tratamiento oral/periodontal. En la clasificación de 1999, estos factores de
riesgo habían sido enumerados como Factores localizados relacionados con los dientes que
modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por placa
(A) en la sección VIII: Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo (Armitage
1999). El grupo de trabajo evaluó de forma cuidadosa las cuestiones y variables asociadas
y propuso los cambios necesarios en los términos y la clasificación de estos factores locales
(Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Merece la pena observar que el término de uso
habitual anchura biológica fue sustituido por inserción de tejido supracrestal para reflejar
su naturaleza histológica para un tratamiento oral/periodontal efectivo. La clasificación
anterior fue modificada enumerando estos factores localizados relacionados con los dientes
y los factores localizados relacionados con las prótesis dentales, respectivamente.
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

4. PATOLOGÍAS Y CONDICIONES PERIIMPLANTARIAS

La necesidad de una clasificación de patologías y condiciones periimplantarias
El Grupo de trabajo 4, dirigido por Tord Berglundh y Gary Armitage (Berglundh,
Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018), debatió la clasificación y las definiciones de las
patologías periimplantarias. En la clasificación de 1999 (Armitage 1999) no había
información sobre las patologías periimplantarias. Fueron introducidas, definidas y
clasificadas (mucositis periimplantaria y periimplantitis) previamente en el primer, sexto
y séptimo Workshops de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) (Albrektsson e
Isidor 1994; Lindhe y cols. 2008; Lang y cols. 2011), aunque seguía sin existir un consenso
general al respecto. En el Workshop de 2017 se presentaron cinco trabajos centrados
en las definiciones, etiología, histología, indicadores de riesgo y diagnósticos de salud
periimplantaria (Araújo y Lindhe 2018), mucositis periimplantaria (Heitz-Mayfield y
Salvi 2018), periimplantitis (Schwarz y cols. 2018), déficits de tejidos duros y blandos
(Hämmerle y Tarnow 2018) y definiciones de casos (Renvert y cols. 2018).

Consideraciones comunes
Es importante resaltar que, a lo largo de los debates, se reconoció que existen una serie
de problemas periimplantarios de alguna manera inusuales (por ejemplo, fracturas de
implantes) y otras condiciones que pueden simular o compartir ciertas características
clínicas con las patologías periimplantarias asociadas a biofilm; aun así, las definiciones
de casos procedentes del consenso solo hacían referencia a “situaciones en las que el
clínico tiene razones para creer que la presencia de biofilm en las superficies es la
principal entidad etiológica asociada al desarrollo de la mucositis periimplantaria y la
periimplantitis” (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).
Se recomienda que el clínico tome radiografías y realice sondajes de referencia inicial
tras la terminación de la prótesis implanto-soportada. Se debería tomar una radiografía
adicional tras un periodo de carga para establecer una referencia del nivel óseo después
del remodelado fisiológico (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018). Si el paciente
en su primera presentación ya es portador de una prótesis implanto-soportada, el clínico
debería intentar conseguir registros clínicos y radiografías anteriores para poder evaluar
los cambios en los niveles óseos. Hay evidencia que respalda que el sondaje de los tejidos
periimplantarios aplicando una fuerza de sondaje ligera es un componente seguro e
importante de una exploración bucal completa.

Salud periimplantaria
La salud periimplantaria fue revisada por Araújo y Lindhe (2018). En situación de salud,
la región periimplantaria se caracteriza por la ausencia de eritema, sangrado al sondaje,
hinchazón y supuración.
Por ello, el diagnóstico de salud periimplantaria requiere que existan (Tabla 8):
• Ausencia de signos clínicos de inflamación.
• Ausencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.
• Ningún incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones
anteriores. Cabe observar que las profundidades de sondaje dependen de la altura de
los tejidos blandos en la localización del implante, por lo que no es posible definir un
rango de profundidades de sondaje compatibles con la salud; tienen más importancia
los signos clínicos de inflamación. Las profundidades de sondaje suelen ser mayores
en implantes que alrededor de los dientes, aunque es posible que las papilas en las
caras interproximales de un implante sean más cortas en las papilas en las caras
interproximales de dientes.
• Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales
resultantes de la remodelación ósea inicial. No obstante, puede existir salud de los
tejidos periimplantarios con niveles variables de soporte óseo.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

Tabla 8. Criterios diagnósticos para las enfermedades periimplantarias. Adaptado de Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. (2018).

Mucositis
Salud periimplantaria Periimplantitis
periimplantaria

Signos visuales de inflamación Ausente Puede estar presente Puede estar presente

Sangrado al sondaje Ausente Presente Presente

Signos clínicos Supuración Ausente Puede estar presente Normalmente presente

Profundidad de sondaje aumentada

Ausente* Puede estar presente Presente***
(en comparación con datos poscarga)

Pérdida ósea progresiva

Signos radiográficos Ausente** Ausente** Presente***
(en comparación con datos poscarga)

* No es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatible con la salud, ya que las profundidades de sondaje dependen de la altura de los tejidos blandos y la
localización del implante.
** Puede existir salud periimplantaria o mucositis alrededor de implantes con un soporte óseo reducido (implantes colocados de forma supracrestal, remodelación ósea
fisiológica).
*** En ausencia de datos previos, el diagnóstico de periimplantitis puede estar basado en la combinación de presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso,
profundidades de sondaje ≥ 6 mm y niveles óseos ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente intraóseo del implante.

Mucositis periimplantaria
La mucositis periimplantaria fue revisada de forma extensa por Heitz-Mayfield y Salvi
(2018). Existe evidencia sólida procedente de estudios experimentales en animales y
humanos que respalda que la placa bacteriana es el factor etiológico de la mucositis
periimplantaria, aunque la respuesta del huésped a la exposición bacteriana puede variar
entre un paciente y otro. El tabaquismo, la diabetes mellitus y la radioterapia pueden
modificar este cuadro.
Hay evidencia de que la mucositis periimplantaria puede ser revertida, aunque la
desaparición de los signos clínicos de la inflamación puede requerir que pasen más de 3
semanas tras la reinstauración del control de placa/biofilm.
El grupo de consenso concluyó que el diagnóstico de mucositis periimplantaria
requiere (Tabla 8):
• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso con o sin incremento
de la profundidad de sondaje en comparación con las exploraciones anteriores.
• Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales
resultantes de la remodelación ósea inicial. Hay que observar que puede existir
mucositis periimplantaria alrededor de implantes con niveles variables de soporte
óseo.
Se asume que la mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. Los datos
indican que los pacientes en los que se ha diagnosticado mucositis periimplantaria pueden
desarrollar periimplantitis, especialmente en ausencia de un mantenimiento regular.
No obstante, no se han identificado las características o condiciones que caracterizan la
progresión de mucositis periimplantaria a periimplantitis en pacientes susceptibles.
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Periimplantitis
La periimplantitis fue revisada por Schwarz y cols. (2018). El grupo de consenso concluyó
que la periimplantitis es “una situación patológica asociada a placa bacteriana producida
en los tejidos que rodean a implantes dentales, caracterizada por una inflamación de
la mucosa periimplantaria con subsiguiente pérdida progresiva del hueso de sostén”
(Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).
Con respecto a su etiología, los estudios observacionales aportan evidencia de que los
pacientes con un mal control de placa que no acuden a un tratamiento de mantenimiento
periódico presentan un mayor riesgo de desarrollar periimplantitis. La aparición de la
periimplantitis puede producirse de forma temprana durante la fase de seguimiento,
según los datos radiográficos. En ausencia de tratamiento, la periimplantitis parece
progresar con un patrón no lineal y acelerado. Los datos sugieren que la progresión de la
periimplantitis es más rápida que la observada en la periodontitis.
El diagnóstico de periimplantitis requiere (Tabla 8):
• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.
• Incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones anteriores.
En zonas que presentan periimplantitis, la profundidad de sondaje está correlacionada
con pérdida ósea y, por tanto, es un indicador de la gravedad de la enfermedad.
• Presencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales
resultantes de la remodelación ósea inicial. Es importante observar que la velocidad de
progresión de la pérdida ósea puede variar entre los pacientes.
El grupo de consenso prestó una atención especial a aquellas situaciones en las que
no existen datos de exploraciones previas. En estos casos, el grupo coincidió en que el
diagnóstico de periimplantitis podía estar basado en una combinación de:
• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje delicado.
• Profundidades de sondaje de ≥ 6 mm.
• Niveles óseos situados ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente
intraóseo del implante.

Deficiencias/morfología de tejidos duros y blandos

El proceso de cicatrización tras la pérdida de un diente conduce a una reducción de las
dimensiones del proceso o la cresta alveolar, lo que constituye un déficit de tejidos duros y
blandos.
Se producirán defectos mayores en localizaciones expuestas a los siguientes
factores: pérdida de soporte periodontal, infecciones endodónticas, fracturas radiculares
longitudinales, paredes óseas vestibulares finas, posición vestibulizada/lingualizada
del diente en relación con la arcada, extracción con traumatización adicional de los
tejidos, lesiones, neumatización del seno maxilar, ingesta de fármacos y enfermedades
sistémicas que reducen la cantidad de formación natural de hueso, agenesias dentarias,
presión ejercida por prótesis removibles mucosoportadas y combinaciones de los factores
anteriores.
Los principales factores implicados en la recesión de la mucosa periimplantaria son la
malposición de los implantes, la falta de hueso vestibular, tejidos blandos finos, ausencia
de tejidos queratinizados, estado del aparato de inserción en los dientes adyacentes y el
trauma quirúrgico. La evidencia sobre el efecto de la mucosa queratinizada en la salud
a largo plazo de los tejidos periimplantarios es ambigua. Parece, aun así, que la mucosa
queratinizada puede tener ventajas en términos de bienestar del paciente y facilidad de
retirada de la placa bacteriana.
La altura de la papila entre implantes y dientes se ve afectada por el nivel de los
tejidos periodontales en los dientes adyacentes a los implantes. La altura de la papila
entre implantes está determinada por la cresta ósea interimplantaria.
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión

CONCLUSIONES
DURANTE 18 AÑOS, el 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal
Disease and Conditions ha sido utilizado para clasificar las enfermedades y condiciones
periodontales (Armitage 1999). La clasificación de 1999 no estaba exenta de problemas
(especialmente en la diferenciación entre periodontitis crónica y agresiva), pero fue
adoptada de forma amplia en todo el mundo. Sin embargo, a lo largo de los últimos 18
años, la ciencia periodontal ha evolucionado mucho y se ha hecho evidente la necesidad de
actualizar la clasificación.
En el presente artículo la nueva clasificación es explicada por los participantes en el
Workshop, centrándose en las novedades más relevantes. Entre los cambios destacados
realizados, se pueden recalcar los siguientes:
• Junto a la clasificación de las enfermedades y condiciones, se presentan definiciones de
casos, así como recomendaciones para su diagnóstico, tanto en el contexto clínico como
en el de la investigación.
• Por primera vez se clasifican las enfermedades y condiciones periimplantarias junto
con las enfermedades y condiciones periodontales.
• El complejo problema del diagnóstico diferencial entre periodontitis crónica y agresiva
ha sido solucionado de manera salomónica, reuniendo los dos cuadros en solo uno:
periodontitis.
• La periodontitis ahora se debería caracterizar en dos dimensiones: estadios y grados.
Aunque se pueden prever los beneficios de este abordaje, la complejidad de enfrentarse
a una definición de la periodontitis por estadios y grados supondrá un reto para los
clínicos cuando se enfrenten por primera vez al nuevo sistema. Se puede sugerir que
las sociedades científicas hagan un esfuerzo para “digerir” este nuevo enfoque para
ayudar a los clínicos generales a usar de manera apropiada el sistema de clasificación
por estadios y grados.
En su conjunto, la nueva clasificación puede ofrecerles a los profesionales de la
salud oral una forma útil y práctica de llevar a cabo futuras investigaciones y mejorar el
tratamiento de los pacientes a nivel mundial.

RELEVANCIA CLÍNICA
LA CLASIFICACIÓN RECIÉN PROPUESTA representa un cambio relevante
para la práctica clínica: por una parte, los clínicos tendrán que aprender y
acostumbrarse a un sistema nuevo de diagnosticar diferentes cuadros, con cambios
significativos, tal y como se ha mencionado en el caso de la “periodontitis”; por otra
parte, la inclusión de definiciones de casos puede facilitar el proceso diagnóstico.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

LA INVESTIGACIÓN EN LOS CAMPOS DE LA PERIODONCIA Y LA
IMPLANTOLOGÍA DENTAL se verán influidas de forma clara por la nueva
clasificación. Aunque la adaptación al nuevo sistema supondrá un reto, la
disponibilidad de criterios claros para la definición de los casos compensará este
hecho. Asimismo, la investigación será crítica para validar y mejorar los criterios
propuestos dentro del marco del diagnóstico de la periodontitis.
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

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