Historia Clínica Cama 66

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Hospital
Servicio
N de cama
Fecha
Hora
: Adolfo Guevara Velazco - ESSALUD Cusco

: Medicina Interna - Gastroenterologa
: 66
: Viernes 20 de mayo de 2016
: 1:00pm
ECTOSCOPIA
Edad aparente
Estado de Gravedad Aparente
:
:
38 aos
Aparente Regular Estado General
Aparente Regular Estado de Nutricin
Aparente Regula Estado de Hidratacin
ANAMNESIS
Tipo de anamnesis: Directa
FILIACIN
Nombre y apellidos: EDINALDO REYES RICALDE
Edad: 35 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de nacimiento: 29/09/1980
Natural: Ocobamba - La Convencin -Cusco
Procedencia: Ocobamba - La Convencin -Cusco
Religin: Catlico
Ocupacin: Ingeniero Agrnomo
Grado de Instruccin: Superior Completa
Idioma: Espaol y Quechua
Estado Civil: Casado
Forma de ingreso: Emergencia
Fecha de ingreso: 09/05/2016
Fecha de historia clnica: 21/05/2016
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: Hace 1 mes
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas y signos anteriores: Hace 1 mes
Dolor abdominal
Malestar general
Ictericia
Sntomas y signos actuales: Desde hace 1 semana
Sensacin de alza trmica
Escalofros
Malestar general
Nuseas Vmitos
Diarrea
Ictericia
RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que desde el da 24/04/16 present dolor abdominal tipo visceral en
epigastrio e irradiado hacia hipocondrio derecho, el da 26/04/16 acude al Centro de
Salud de Quebrada Honda porque los sntomas y signos antes mencionados
aumentaron y recibe tratamiento con hioscina por va intramuscular y regresa a su
domicilio. El da 30/05/16 acude nuevamente al Centro de Salud de Quebrada Honda
porque los sntomas y signos antes mencionados persistan y recibe tratamiento con
plidan compuesto por va intramuscular y regresa a su domicilio (le sugieren que
acuda al Hospital Adolfo Guevara Velazco - ESSALUD por emergencia). El da
01/05/16 viaja a la provincia de Calca y permanece hasta el da 08/05/16, los sntomas
y signos antes mencionados persistan y recibe tratamiento con medicina tradicional.
El da 09/05/16 a las 7:00 am acude al Hospital Adolfo Guevara Velazco ESSALUD por emergencia y es hospitalizado, el dolor abdominal desaparece, la
ictericia permanece, el malestar general contina acompaado con sensacin de alza
trmica y escalofros (1 vez cada 1 hora), presenta nuseas acompaado de vmitos
de color verde oscuro (2 veces por da), diarrea color amarillo oscuro (2 veces por da)
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Normal
Sed: Normal
Sueo: Normal
Orina: 4 veces por da y 2 veces durante la noche, color amarillo claro, sin espuma
Deposiciones: 2 veces al da, color amarillo, consistencia fluido
Variacin de peso: Presenta variacin (disminucin de peso)
ANTECESDENTES PERSONALES:
FISIOLGICOS:
Parto: Parto eutcico, intrahospitalario, a trmino, sin complicaciones
Enfermedades congnitas: Niega
Vacunas: Completas
Desarrollo Psicomotriz: Aparentemente normal
PATOLGICOS
Mdicos: Niega
Quirrgicos: Niega
Hospitalizaciones anteriores: Niega
Alergias: Niega
Traumatismos: Niega
Transfusiones: Niega
HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: Ocasionalmente, una vez al mes
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Coca: Niega
Caf: 3 veces por semana
T: 2 veces por semana
FAMILIARES
Padre: Vivo con enfermedad prosttica
Madre: Viva con osteoporosis

Hermanos: 7 hermanos vivos, 3 varones y 4 mujeres, todos aparentemente
sanos
Hijos: 2 hijas, vivos aparentemente sanos.
Esposa: Viva, aparentemente sana.
EPIDEMIOLGICOS
Viaje a zonas endmicas: Si, La Convencin
Contacto con tosedores: Si refiere
Promiscuidad sexual: Niega
EXMEN FSICO
FUNCIONES VITALES:
P.A: 110/80
T: 37.5C
FC: 90 x
FR: 20x
Sat: 89%
SOMATOMETRA: Peso: 71 Kg.
Talla: 1.74cm
IMC: 23.45
PERCEPCIN GENERAL:
Postura o actitud: Decbito dorsal activo
Estado general: AREG, AREN, AREH, despierto, responde al interrogatorio
Estado de conciencia: Lcido
Fascies: Compuesta
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO O REGIONAL
1.-Piel:
Inspeccin
- Color y pigmentacin: Ictrico.
- Higiene: Normal
- Lesiones: No presenta ninguna lesin
Palpacin:
- Temperatura: Caliente en miembros inferiores.
- Humedad: Normal
- Turgencia y movilidad: Normal
- Elasticidad: Normal
- Edemas: Miembro superior: 0
Miembros inferiores:
2.-Uas:
-
Forma y configuracin: Normal

Color: Normal
Consistencia: Normal
Tiempo de llenado capilar: menos de 2 segundos
Higiene: Normal
3.-Cabeza: Normocfala, implantacin normal del cuero cabelludo, no se observa ni

palpa masas extraas o depresiones traumticas.
4.-Ojos: Simtricos.

Pupilas: centrales, isocricas, fotorreactivas.

Conjuntivas: Ictricas, hmedas no inflamadas.
Escleras: Ictricas, no inflamadas, no hiperemticas
Cristalino: Normal
5.-Pabelln auricular: Implantacin adecuada, simtricos

Conducto auditivo externo: Permeable.
Audicin: Normal
6.-Pirmide nasal: Normorrina.
Fosas Nasales: Simtricas, permeables
7.-Cavidad bucal: Orificio bucal anterior, mucosa de color rosada, seca.
Labios: Simtricos, secos.
Lengua: Simtrica, de superficie hmeda.
Dientes: Incompletos, en buen estado de conservacin.
Encias: Rosadas, no inflamadas.
8.-Orofaringe: No congestiva.
9.-Amgdalas: No inflamadas ni hipertrofiadas.
10.-Trax:
- Inspeccin: Ictrico, Trax simtrico sin lesiones, respiracin diafragmtica y
ritmo normal,
- Palpacin: No presenta puntos dolorosos, elasticidad torcica normal y
vibraciones vocales en ACP normales
- Percusin: Sonoridad norma
- Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
11.-Cardiovascular:
- Inspeccin: No se observa lesiones, no se observa choque de punta.
- Palpacin: No se palpa choque de punta.
- Percusin: Segundo espacio intercostal izquierdo y los dos tercios inferiores de
la lnea paraesternal derecha sonoros, rea cardiaca dentro de los parmetros
normales,
- Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos. No se ausculta soplos diastlicos y
tampoco ruidos agregados.
12.-Abdomen
- Inspeccin: Globuloso simtrico, ictrico, no se evidencian estras, cicatriz
umbilical invaginada, no se ve circulacin colateral,
- Auscultacin: Ruidos hidroaereos conservados.
- Percusin: Matidez en vsceras, no se evidencia visceromegalias.
- Palpacin: Doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio, Punto de Murphy,
Maniobra de Murphy, Punto de MacBuerney negativo.
13.-Columna y extremidades
Columna: Curvaturas fisiolgicas conservadas
Extremidades:

Superiores:
Inspeccin:
Actitud: Posicin fisiolgica decbito dorsal activo
Ejes clnicos : Normales
Forma-Tamao: Normales
Msculos : Normales
Palpacin
Temperatura: Caliente en ambos miembros superiores
Edema: No presenta edema
Cinco M
Movilidad: Presente
Mediciones: No hay acortamientos longitudinales
Msculos: Normales
Maniobras especiales: Normales
Signo de Tinel, de Pharlen, de Froment negativo
Inferiores:
Inspeccin:
Actitud: Posicin decbito dorsal activo
Ejes clnicos : Conservados
Forma-Tamao: Conservados
Msculos : Conservados
Se evidencia lcera de 11cmX5cm en cara interna de pierna izquierda, con
bordes definidos.
Palpacin
- Temperatura: Calientes en ambos miembros inferiores
- Edema: edemas en ambos miembros inferiores
Cinco M
- Movilidad: Presente
- Mediciones: No hay acortamientos longitudinales
- Msculos: Conservados
- Maniobras especiales: Conservados
- Marcha: Con apoyo
14.-Linfticos: No se palapa adenopatas
15.-Anorectal: Diferido
16.-Neurolgico: Paciente despierto a estmulos verbales, colabora con el
interrogatorio y examen fsico, funciones cerebrales superiores normales, pupilas
isocricas fotoreactivas de 2mm, no signos de focalizacin.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Presentes
REFLEJOS CUTNEO SUPERFICIALES: Presentes
REFLEJOS POSTURALES: Presentes
REFLEJOS PATOLGICOS:
-Reflejos del automatismo medular (Mass-reflex, Kocher, fenmeno de los
acortadores, fenmeno de los alargadores) no presentes.
-Signo de Babinski negativo.

SIGNOS MENNGEOS: No presentes (no rigidez de nuca, signo de Brudzinsky
negativo y signo de Kemig negativo).
EVALUACIN DE PARES CRANEALES
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
Si discrimina Reconoce olores.

Agudeza visual disminuida
Apertura palpebral. Elevador del prpado superior. Pupilas
.Movimiento de los globos oculares (recto interno, superior o inferior,
oblicuo menor) sin patologas
Movimiento de los globos oculares (oblicuo mayor) normales
Masticacin (msculos masticatorios) Porcin Motora sin alteracin.
Funcin sensitiva: sensibilidad de la piel de la cara y mucosas.
presentes
Motilidad ocular (recto externo) sin alteracin
Sin alteracin simtrica Sentido del gusto 2/3 anteriores de la
lengua. conservadas
Rama coclear: Audicin hipoacusia. Vestibular. Equilibrio alterado.
Deglucin. Fonacin. Sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua
(gusto) conservadas
faringe, deglucin, vula sin alteracin
Msculo enternocleidomastoideo y trapecio conservadas
Lengua con movilidad conservada.
IMPRESIN DIAGNSTICA
Sndrome ictrico febril
Colangitis aguda
Descartar coledoliatiasis

PLAN DE TRABAJO
EXMENES DE LABORATORIO:
Hemograma completo: Incrementada. (04-05-16); y hemoglobina y
volumen corpuscular medio disminuidas (el da 13-05-16)
Examen de gota gruesa: negativo, no se observan hemoparasitos.
Examen completo de orina: orina de aspecto trasparente, densidad
de 1024.
PCR: incrementada. (04-05-16). PCR ligeramente incrementada (1005-16)
Bilirrubina total: incrementada.
Bilirrubina directa:incrementada.
Fosfatasa alcalina: incrementada.
Frotis de sangre perifrica:
Serie de sangre roja: dianocitos , estomatocitos ; esferocitos
Serie de sangre blanca:granulaciones toxicas; abastonados
Serie megacariocitica: conser5vado
Conclusin:anemia hipocromica; hepatopata, dficit de
hierro, neutrofilia , reaccin granulocitica (16-05-16)
Examen bacteriolgico: tifus, paratifus, brcela, negativo.
IMGENES
Ecografa del hgado y vas biliares: vas biliares intra y extra hepticas
conservadas. Vescula biliar sin patologa. Hgado de tamao y
morfologa conservado (del 04-05-16)
Ecografa del hgado y vas biliares: vescula biliar parcialmente contrada
con pared engrosada sin contenido patolgico sugestivo de proceso
inflamatorio; pncreas y bazo conservados.( 10-05-16)
Colangioresonancia: signos de hepatopata difusa; segmento nodular en
el segmento VIII del hgado q requiere estudio; esplenomegalia leve;
derrame pleural basal posterior bilateral

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3.-Cabeza: Normocfala, implantacin normal del cuero cabelludo, no se observa ni

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Pupilas: centrales, isocricas, fotorreactivas.

5.-Pabelln auricular: Implantacin adecuada, simtricos

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Si discrimina Reconoce olores.

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