Formato de Caso Clínico - Tema 01
Formato de Caso Clínico - Tema 01
Formato de Caso Clínico - Tema 01
Paciente varón de 8 años quien cursa con dolor abdominal en fosa iliaca derecha de 16 horas
de evolución acude a emergencia refiriendo una intensidad del dolor de 7/10 asociado a
náuseas, vómitos e hiporexia.
d. ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace aproximadamente 16 horas paciente refiere presentar dolor abdominal de fosa
iliaca derecha, de intensidad moderada 7/10 , tipo cólico, que no se irradia y disminuye
levemente con reposo, se asocia a hiporexia, náuseas, vómitos de contenido gástrico en 2
oportunidades , niega fiebre. 6 horas antes del ingreso refiere que el dolor de las mismas
características y localización se intensifica 10/10, impidiéndole la deambulación, pero cede
ligeramente con posición antálgica, además se agregan vómito escaso y deposición ausente,
refiere sensación de alza térmica no cuantificada “escalofríos”.
Motivo por el cual es traído por su madre a emergencia del hospital Belén de Trujillo.
e. FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito. Disminuido.
- Sed. Conservada.
- Diuresis. Conservada.
- Deposiciones. Ausente desde hace 24 h.
- Sueño. No refiere.
f. ANTECEDENTES
- Antecedentes patológicos personales.
Hepatitis A: a los 5 años en el nido.
Varicela: al mes de nacido
Vacunas completas
NO alergia a medicamentos
Niega transfusiones previas
No eliminación de parásitos
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
PA. 100/60 mnHg FC. 80 lpm FR. 22 rpm T. 36.8°C SatO2: 98%
- SOMATOMETRÍA. 25 kg. No refiere TALLA. No refiere
- APRECIACIÓN GENERAL. Paciente varón que aparenta su edad cronológica, en
estado agudo de su enfermedad. AREG, AREN, AREH, LOTEP ventilando
espontáneamente, con fascie compuesta, en posición decúbito dorsal, vestido
acorde a la estación, con aliento no característico de enfermedad, ni movimientos
involuntarios visibles y catéter periférico en dorso de mano derecha permeable.
- PIEL: Piel mestiza de textura suave elasticidad, hidratación y turgencia
conservadas; cabello de buena implantación. No hay edema ni ictericia. Lecho
ungueal sin palidez, lisos, uniformes, perfusión y ángulo conservados. Pelo de
color negro, no presenta sequedad y fragilidad, no presenta celulitis. No presenta
vellosidad ni en brazos ni en piernas.
- MUCOSA ORAL. -
- TCSC. Distribución normal de la grasa correspondiente a su sexo, sin presencia de
edemas.
- UÑAS. -
- SISTEMA PILOSO. -
- LINFÁTICOS. No adenomegalias
- CABEZA: Cabeza normocéfalo, simétrico.
- CUELLO: Cuello simétrico, no presenta rigidez, ni cicatrices. Coloración similar al
resto del cuerpo, sin deformaciones. Movimientos activos conservados. Tráquea en
posición central, simétrica, móvil y dura. Sin dolor a la palpación. No congestión
venosa, pulso carotideo visible y presente en ambos lados. No ingurgitación
yugular.
- TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: simétrico, con diámetro anteroposterior menor que el transverso. No
hay masas visibles, ni deformaciones, ni hundimientos. Movimientos respiratorios
de predominio costal, respiración rítmica, amplitud conservada y frecuencia
respiratorio de 22 por minuto.
Palpación: la expansión torácica es simétrica y con amplitud moderada, excursión
torácica conservada, frémito pulmonar presente en ambos campos pulmonares.
No dolor a la palpación.
Percusión: resonancia conservada bilateralmente en todos los campos
pulmonares.
A la auscultación: murmullo vesicular conservado bilateralmente en campos
pulmonares. Ausencia de ruidos adventicios.
- CARDIOVASCULAR:
A la inspección: Choque de punta no visible. No se observa pulsaciones,
ondas o elevaciones en el área precordial. No hay presencia de
deformaciones o depresiones.
A la palpación: Choque de la punta no palpable. No se haya frémito ni se
palpan pulsaciones anormales.
A la percusión: Matidez en área cardiaca, desde el 3er, 4to y 5to EIC
izquierdo hasta el reborde esternal izquierdo.
A la auscultación: Latido rítmico y regular, no hay presencia de soplos.
Arterias: Pulsos arteriales carotideo, braquial, radial, pedio, tibial presentes,
rítmicos.
- ABDOMEN:
A la inspección: abdomen plano y de contorno simétrico, piel del mismo
color al resto del cuerpo. Ombligo de borde regular y sin lesiones. No se
observan pulsaciones aórticas, ni circulación colateral, no movimientos
peristálticos, ni masas visibles.
A la auscultación: ruidos hidroaéreos audibles, de leve intensidad, frecuencia
conservada. Disminuidos en fosa ilíaca derecha a la presión el estetoscopio
despierta dolor.
A la percusión: zona de matidez hepática conservada. Timpanismo presente
en hemi-abdomen superior y fosa iliaca izquierda, al percutir fosa iliaca
derecha se manifiesta dolor moderado.
A la palpación: borde hepático inferior no palpable, no hepatomegalia. Bazo
y riñones no palpables. No se palpan masas ni tumoraciones. Abdomen
blando y depresible. Se presenta dolor a la palpación superficial en fosa iliaca
derecha, signo de Mac Burney positivo, signo de Blumberg positivo y Rovsing
positivo.
- SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: Movimientos activos del cuerpo.
- SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en
tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow 15 (O: 4, V: 5, M: 6).
EXÁMENES DE LABORATORIO.
Hemograma:
Glóbulos rojos: 4.92 x 10 6/ uL
Hemoglobina: 14.5 g/dl
Hematocrito: 43.5 %
Leucocitos: 16.38 x 10 3/ uL
Abastonados: 6
Segmentados: 45 %
Neutrofilos: 45 %
Linfocitos: 23 %
Monocitos: 3 %
Eosinófilos: 1 %
Basófilos: 0,6.
Plaquetas: 376 x 10 3/uL.
Grupo sanguíneo “O” Factor RH Positivo
Examen de Orina: Leucocitos 0-1 por campo
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
-Divertículo de Meckel
-Gastroenteritis
REPORTE OPERATORIO:
HALLAZGOS: Abierta cavidad se evidencia liquido citrino aprox, 2ml sin mal olor, apéndice
cecal de aprox. 8 por 2 cm supurado en los dos tercios distales. Base apendicular en buen
estado.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
PACIENTE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
MASCULINO, 8 AÑOS
P1. Abdomen agudo
P2. Síndrome hemético
P3. Leucocitosis H1. Apendicitis aguda
P4. Mc Burney +
P5. Blumberg +
P6. Rovsing +
P7. Síndrome febril
PROBLEMAS DE
SALUD
TRATAMIENTO
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Ecografía abdominal
Hemograma completo PLAN TERAPÉUTICO: Apendicectomía Laparotomía + apendicectomía convencional con
anestesia general.
Riesgo operatorio: Hm, Hb, Hto, glicemia, Rh, TP, TPT, interconsulta por pediatría y evaluación
preanestésica
Consentimiento informado para la cirugía
Indicaciones Perioperatorias: ayuno de 8 horas preparación
NPO
CFV c/6hrs
Se puede utilizar la fórmula de Holliday para la hidratación del paciente: 1600 ml de NaCl 0.9%
a una razón de 22.2 gotas/min
Ceftriaxona 1.5 gr EV cada 24 hrs
Metronidazol 210 mg EV cada 8 hrs
Metamizol 625 mg EV cada 8 horas
Preparar para SOP
AGA para determinar una posible reposición de electrolitos
Indicaciones Postoperatoria:
Pcte estable pasa a URPA
Reposo en cama
NPO x 12 horas.
C.F.V cada 6 horas.
Hidratación EV
Dextrosa al 5% en agua destilada -> 1500 + 20(5) → 1600 ml
NaCl al 20% en ampollas de 20 cc
Ceftriaxona: 1.7g/ E.V. C/24 hrs.
Metronidazol 250 mg EV cada 8 hrs
Metamizol 625 mg EV cada 8 horas
Ranitidina 3 mg/kg 3 dosis
Dimenhidrinato 5 mg/kg/día c/6 horas = 100 mg/día
Control de diuresis
Cuidados de herida operatoria
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA