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    HCL 4 Junio

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    El paciente de 51 años fue internado en el servicio de medicina interna con distensión abdominal, coloración amarillenta de la piel, y aumento de volumen en las extremidades. Presenta síndrome ictérico y ascítico edematoso posiblemente relacionado con consumo crónico de alcohol y antecedente reciente de procedimiento ERCP por síndrome ictérico obstructivo.

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    HCL 4 JUNIO

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    El paciente de 51 años fue internado en el servicio de medicina interna con distensión abdominal, coloración amarillenta de la piel, y aumento de volumen en las extremidades. Presenta síndrome ictérico y ascítico edematoso posiblemente relacionado con consumo crónico de alcohol y antecedente reciente de procedimiento ERCP por síndrome ictérico obstructivo.

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    HISTORIA CLINICA

    FILIACION
    Nombre y apellido: J. C. L. F.
    Edad: 51 años
    Estado civil: Casado.
    Ocupación Actual: Chofer transporte público.
    Nivel educativo: Secundaria.
    Religión: católico.
    Lugar de procedencia: Ciudad de Oruro-Prov. Cercado-Dpto. Oruro
    Lugar de residencia: Ciudad de Oruro-Prov. Cercado-Dpto. Oruro
    Fecha de internación: lunes 31 de mayo de 2021.
    Servicio de internación: Medicina Interna. Número de cama: 16 Sala: Varones.
    FUENTE DE INFORMACION:
    - Directa confiable.
    MOTIVO DE CONSULTA
    -Distensión abdominal
    -Aumento de volumen en extremidades.
    -Coloración amarillenta de piel.
    -Transferencia del Servicio de Cirugía.
    ENFERMEDAD ACTUAL
    Paciente de 51 años de edad de sexo masculino, refiere cuadro clínico de más o menos 4 semanas de evolución, iniciada posterior a
    ingesta de bebida alcohólica (Singani) durante 3 días continuos en cantidad no descrita por el paciente.
    Posterior a ingesta paciente refiere haber presentado hipodinamia y Nauseas no llegaron al vomito. 4 días después paciente presento
    Pigmentación amarillenta de piel de localización generalizada y de progresión continua. Días después, al cuadro se añade Distención del
    perímetro abdominal de inicio insidioso y evolución continua, de localización generalizada, acompañado de Aumento de volumen en
    extremidades inferiores de forma bilateral. Posteriormente, el cuadro se exacerba 7 días antes de la internación, con incremento de la
    distensión abdominal y aparición de dolor abdominal de inicio insidioso localizado en hipogastrio, de tipo opresivo, de intensidad 5/10 en la
    escala Numérica Análogo del dolor, atenuado al reposo y exacerbado a la marcha.
    Motivo por el cual, el paciente en compañía de familiares acude a Institución privada de Salud en donde se realizó procedimiento invasivo
    ERCP de forma ambulatoria. Posterior a procedimiento paciente acude al Servicio de Emergencia de la especialidad de Cirugía del Hospital
    General, donde se decide internación. A los 2 días de internación y posterior a valoración por gastroenterología, se decide transferencia al
    servicio de medicina interna para manejo.
    ANAMNESIS POR SISTEMA
    SNC: N o refiere.
    SNP: No refiere.
    SCP: No refiere.
    SGI: Dolor abdominal hipocondrio derecho, recurrente.
    SGU: No refiere.
    SOM: No refiere.
    SEM: No refiere.
    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
    RESIDENCIAS: Paciente natural de la Ciudad de Oruro, con residencia actual en la misma, consta de vivienda propia con todos los servicios
    básicos.
    NIVEL EDUCATIVO: Secundaria.
    OCUPACION: actualmente: chofer por 2 años. Anteriormente: músico.
    DIETA: Hipocalórica, come diariamente 4 veces al día.
    SUEÑO: No Duerme en el día y 7 horas en la noche.
    HABITO: No fuma. Bebe Bebidas alcoholicas (cerveza y singani) hace 6 años, con frecuencia de 1 a 2 veces por mes, por el lapso de 2 a 3 días.
    Niega consumo de drogas.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


    CLINICOS: Internación Transitoria y procedimiento de ERCP por diagnóstico de síndrome ictérico obstructivo en: Clínica Natividad (fecha
    10/05/21) Se cuenta con informe escrito el cual reporta:
    Via Biliar intrahepatico filiforme compatible con hepatopatía probablemente cirrótica.
    Probable ampuloma congestiva con extracción de muestra para biopsia (Resultado: Hiperplasia glandular sin atipia).
    Via biliar y colédoco permeable con calibre normal.
    QUIRÚRGICOS No refiere.
    ALERGICOS: Niega.
    TRAUMATICO: No refiere.
    TRANSFUSIONES SANGUINEAS: No refiere.
    ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: No refiere.
    INCAPACIDADES: No refiere.
    INMUNIZACION: Completa (No verificado por carnet de vacunación).
    ANTECEDENTES FAMILIARES
    PADRE: Fallecidos, Sin causa determinada.
    MADRE: Fallecida, Sin causa determinada.
    HERMANOS: 3 varones, 1 mujer, todos en Buen estado de salud.
    ESPOSA: Vive, aparentemente sana.
    HIJOS:1 varón, 1 Mujeres, todos en Buen estado de salud.

    EXAMEN FISICO GENERAL


    Paciente consciente, en mal estado de general, Orientado en tiempo, espacio y persona; Percepción de tipo normal. Piel y mucosas
    deshidratadas, Además de ictericia generalizada y edema grado III
    HÁBITO CONSTITUCIONAL: asténico.
    ACTITUD: Decúbito dorsal activo.
    FACIE: No expresiva.

    SIGNOS VITALES: P.A.: 90/60 mmHg. F.C.:78 lat. X min. F.R.:18 resp. X min. TEMPERATURA:36.5ºC SpO2.-83% (Sin aporte)
    PESO ACTUAL: 69.0 Kg. (Peso predicho:61 kg.) TALLA: 1.65 m. IMC.: Normal (22.5)

    EXAMEN FISICO SEGMETARIO


    CABEZA:
    Cráneo: A inspección cráneo normocéfalo con buena relación cráneo facial, cabellos de color negro, lisotiricos, con buena implantación pilosa.
    A la palpación no presenta protrusiones ni depresiones patologicas, a la digito presión no presenta dolor.
    Cara: Macizo facial: A inspección simetría facial. Color de piel ictérica.
    Ojos: Cejas ligeramente pobladas, pestañas normoimplantadas, reflejo palpebral conservado, conjuntivas y escleras ictericas. Pupilas
    isocoricas foto reactivas con reflejo pupilar conservado. Reflejo consensual Y de acomodación pupilar conservado.
    Nariz: Semi aguileña, sin desviación de tabique nasal, fosas nasales permeables.
    Boca: Mediana, con labios delgados, piezas dentales des conservadas.
    Oídos: Pabellones auriculares normo implantadas. Conducto auditivo externo permeables, normoacusia bilateralmente.
    CUELLO: Cilíndrico, sin presencia adenopatía ni ingurgitación yugular, tiroides GRADO 0.
    TORAX:
    Inspección: Tórax simétrica con notoriedad costal, movimientos respiratorios conservados.
    Palpación: Expansibilidad y elasticidad torácica conservada. Maniobras de amplexión y ampliación simétrica conservada, vibraciones
    vocales: conservadas.
    Percusión: claro pulmonar conservado.
    Auscultación: murmullo versicular conservado, sin presencia de ruidos adventicios.
    PRECORDIO:
    Inspección: choque de punta visible (no visible).
    Palpación: choque de punta palpable (no palpable).
    Auscultación: ruidos cardiacos normo fonéticos sin ruido agregado en 60 segundos.
    ABDOMEN:
    Inspección: abdomen Distendido a expensas de líquido libre en cavidad, piel ictérica con presencia de circulación colateral.
    Palpación: normoestesia a la palpación superficial, Blando poco depresible, no doloroso a la palpación profunda. Borde hepático a 3
    traveses de dedo por debajo del reborde subcostal. Signo del tempano positivo. Onda ascítica positivo.
    Percusión: matidez hepática conservada, pero con matidez hasta 3 traveses de dedo por debajo del reborde subcostal y timpanismo
    generalizado con matidez en zona declive del abdomen.
    Auscultación: ruidos hidroaéreos positivos normoactivos.
    Tacto Rectal. -Esfínter anal normotónico, ampolla rectal vacía. Dedo de guante explorador con mancha melenica.
    GENITOURINARIO:
    Inspección: Con sonda vesical permeable y funcional con debito colurico. Vello pubiano de implantación ginecoide.
    Palpación: Puntos Ureterales Superiores y medios No dolorosos.
    Percusión: Puño percusión de murphy (-) bilateral.
    EXTREMIDADES:
    Miembros Superiores e Inferiores con tono y trofismo conservado, fuerza muscular 5/5, Articulación: Articulaciones sin alteraciones
    funcionales.
    Miembros inferiores derecho e izquierdo con Edema simétrico ictérico, Grado: 3, Godet: (+++). Llenado capilar en dos segundos. Homans y
    Olow (-)
    NEUROLÓGICO:
    Función cerebral superior: Conservado.
    Pares craneales: Conservados.
    Sistema motor: Con fuerza muscular, tono, trofismo y reflejos superficiales-mioticos, conservado, sin reflejos patológicos.
    Sistema sensitivo: Conservados.
    Sistema Vestíbulo cerebeloso y Marcha: No valorable por estado del paciente.
    Signos de irritación meníngea: Negativo
    Escala de Coma de Glasgow: 15/15
    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
     Síndrome ictérico en estudio.
     Síndrome ascítico edematoso.
     Hemorragia digestiva Alta Inactiva hemodinamicamente estable, Rockall pre’endoscopico 8pts
     Enolismo crónico.

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