Historia Clinica Ginecologia Ejemplo

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Historia Clinica Ginecologia Ejemplo
Ginecologia (Universidad del Sinú)
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Descargado por Alejandra Barletta ([email protected])
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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES:
Apellido y Nombre: Irene del Mar Cruz Char

Documento: CC No 1047595143
Fecha de Nacimiento: 7 de Febrero de 1990
País: Colombia
Departamento: Bolivar
Ciudad: Cartagena
Edad: 27 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Casada
Dirección: Crespo avenida segunda #75 - 40
Entidad: Colsanitas EPS
Régimen: contributibo
Religion: Catolica
Escolaridad: Universitaria
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA: “amanezco con la cara hinchada”
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 27 años de edad primigestante

(G1P0C0A0) quien acude a consulta por manifestar edema facial bilateral matutino de
carácter leve que cede con las horas. La paciente tambien refiere edema de miembro
inferiores grado 2 de carácter vespertino y cuadros de cefaleas de aproximadamente
dos horas que ceden al reposo y a la hidratacion.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre: (vive) hiperuricemia

Madre: (vive)
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos Tóxicos:
Alcohol: niega
Tabaco: niega
Drogas: niega
Infusiones: niega
Fisiológicos:
Alimentación: 4 comidas al día, de preparacion en casa
Desayuno: 1 taza de café con leche, 1 vaso de jugo de naranja, media porcion de
papaya y una arepa de quinoa y linaza.

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Almuerzo: 100 gramos de carne de pollo, una porcion de ensalada, una porcion de
sopa de granos
Merienda: malteada de fruta con yogurt
Come carne roja: 1 vez a la semana,
Con el embarazo no se ha modificado su alimentación.
Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño

Heces: regular, una vez al dia, normocromicas
Sueño: de facil conciliacion,
1)Patológicos:
Infancia: sin antecedentes
Adulto:
DBT SI _ NO X
HTA SI _ NO X
TBC SI _ NO X
Gemelar SI _ NO X
Quirúrgicos: Rinoplastia hace 7 años
Traumatológicos: niega
Alérgicos: niega
2) Gineco-obstétricos:
FUM: 21/octubre/2016 FPP: 28/ julio/2017 EDAD GESTACIONAL: 22 semanas.

Menarca: 9 años, eumenorreica, ritmo de 28 a 30 días, la menstruación duraba de 4 a 6
dias
Nº de parejas: 5
Gestas: 1 Partos: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0
Anticonceptivos: SI _ NO X
Cirugías ginecológicas: NIEGA
EXAMEN FISICO:
Signos Vitales: FC: 77 lpm TA: 130/85 FR: 17 rpm

Tº Axilar: 35,7
Peso actual: 60 k Talla: 1.68 cm IMC: 21.26 Categoria IMC: Peso
Normal
INSPECCION GENERAL: buen estado general.

Constitucional: longilineo
Marcha: normal

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Facies: normal
Actitud: decúbito dorsal
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto: piel color trigueña, bien perfundida, hidratada, No presenta cambios de

coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito, alteraciones o lesiones en las uñas.
Mucosas se observan normales.
Distribución pilosa: cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa
Lesiones: no se observan tubérculos, nódulos, tumores, vesículas, ampollas,

escamas, pústulas, costras.
Faneras: conservadas, cabello rizado de color castaño claro, pigmentación normal,

larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo al sexo, edad,
raza. Las uñas de superficie lisa, de color uniforme, rosada, tiempo de llenado capilar
menor a 2 segundos, no se observan lesiones
Tejido Celular Subcutáneo: no infiltrado, prominencias óseas visibles, panículo

adiposo no abundante.
CABEZA:
Cráneo y cara: normocefalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en

piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales.
Cuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin
presencia de zonas alopécicas, no presenta pediculosis.
Región frontal: tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices.
Región orbitonasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, medianos, sin

exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados integros
acordes con la coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas, esocoricas.
Escleróticas normlaes, hidratada, sin lesiones aparentes; cornea transparente, integra,
sin lesión, reflejos corneales presentes. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación.
Nariz simétrica, en posición central, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin
presencia de lesiones, se palpan los huesos de la nariz, sin dolor a la palpación,
cartílago hialino integro, narinas y senos paranasales permeables.
Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, buena coloración, integros, sin
lesiones, mucosa hidratada, dientes completos aparentes caries, lengua central, lisa en
la región dorsal, movimientos de la lengua sin limitaciones. Oídos aparentemente
normales, pabellones auriculares integros y simétricos, sin signos de lesión.
CUELLO:

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Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni

hundimientos.
Palpación: no se palpan ganglios, traquea y cartílagos laríngeos palpables, sin dolor a
la palpación, buena fuerza muscular, tiroides no palpable.
Percusión: sin particularidades
Auscultación: no se auscultan soplos
TORAX:
Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados.
APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal

Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales
normales
Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax
Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales,
no se auscultan ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de

punta no visible
Palpación: choque de punta palpable en 5 espacio intercostal izquierdo, por dentro de
la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal. No presenta fremitos
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos
ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1 y 2 ruidos
cardiacos audibles, con mayor percepción del 2 ruido. Focos tricúspide y mitral
presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1 ruido. Ninguno
de los focos presenta soplos asociados.
Pulsos: palpables y simétricos.
ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO:
Abdomen globoso a expensas de utero gravido, altura uterina 21.2 cm, FCF 143 lpm
ocupado por feto único, en situación transversal izquierda, presentación cefálica, se
aprecian movimeintos fetales al examen fisico.
APARATO GENITOURINARIO:
Vulva y perine: genitales externos normoconfigurado y sin lesiones aparentes
Vagina: de trayecto libre, normotonica, normotermica, cuello posterior duro no
permeable.
SISTEMA NERVIOSO:

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Glasgow: con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el

integorratorio, lucido y colaborador
Motilidad activa: el paciente efectúa sin ayuda los movimientos que se le solicitan, no
presenta parálisis, paresia, hemiplejia, hemiparesia
Motilidad pasiva: el paciente presenta movilización de los diferentes segmentos
corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al movimiento,
no se presenta hipotonía, hipertonía, sin rigidez.
Motilidad refleja: consevada
Pares craneales: sin particularidades
Sensibilidad: PROFUNDA:
 dolor profunda: al aplicar la misma fuerza se obtiene dolor en miembros
superiores e inferiores
 vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores
SUPERFICIAL:
 táctil: conservada en miembros superiores e inferiores
 Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales
 Térmica: conservada normal en todos los segmentos corporales
APARATO LOCOMOTOR
Extremidades simétricas sin limitaciones a los movimientos no dolorosos fuerza

muscular conservada. Edemas en ambos miembros inferiores, grado 2, llenado capilar
menor a 2 segundos, pulsos distales positivos.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Hipertension materna
PLAN TERAPÉUTICO:
1) embarazo de 22 semanas por fum y gravindex
2) feto unico vivo.
3) trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.
Ordenes Medicas:
1) Hemograma completo
2) Parcial de orina – creatinuria / proteinuria
3) BUN

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4) Creatinina serica
5) acido urico,
6) bilirrubinas,
7) tgo,
8) tgp,
9) tp, tpt,
10) ldh
11) ecografia doppler.
12) Monitoreo ambulatorio de presión arterial
13) Dieta hiposodica
14) Revalorar con resultados en dos días
ANALISIS:
La paciente llega a consulta refiriendo edema facial bilateral de carácter matutino, lo

cual esta asociado a hipertensión arterial y un retorno venoso congestivo. Además,
refiere edema de miembros inferiores grado dos lo cual respalda la idea que el retorno
venoso de la paciente no es efectivo. El tercer hallazgo son los cuadros de cefalea no
migrañosa asociada a su vez con hipertensión arterial.
Al ser nulípara estos hallazgos adquieren una mayor fuerza.
Las cifras tensionales de la paciente se encuentran elevadas a la hora de la consulta
sin llegar a ser una crisis hipertensiva, en cuyo caso el manejo seria por
hospitalización.
La conducta a seguir es verificar la impresión diagnostica y descartar patologías
concomitantes y ver como esta la función renal y hepática. Una vez se haga esto,
proceder a utilizar un diuréticos para manejar el edema y la hipertensión con alfa metil
dopa.
Este tipo de pacientes tienen un mayor riesgo de mortandad asociada al parto y de
muerte fetal, es por esto que se debe tener particular cuidado con ellas. Incluso pensar
en desembarazar a la paciente si su vida se ve amenazada. No hay cabida para el
manejo expectante a menos que la paciente así lo elija.

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Historia Clínica: Paciente con hipertensión materna
Nohora Cristina Ayola Serrano
Presentado a: Dr. Pier Puccini
Universidad del Sinu
Martes 21 de Marzo del 2017

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MOTIVO DE CONSULTA: “amanezco con la cara hinchada”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 27 años de edad primigestante

Padre: (vive) hiperuricemia

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Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño

Infancia: sin antecedentes

Quirúrgicos: Rinoplastia hace 7 años

FUM: 21/octubre/2016 FPP: 28/ julio/2017 EDAD GESTACIONAL: 22 semanas.

Signos Vitales: FC: 77 lpm TA: 130/85 FR: 17 rpm

INSPECCION GENERAL: buen estado general.

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Aspecto: piel color trigueña, bien perfundida, hidratada, No presenta cambios de

Distribución pilosa: cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa

Lesiones: no se observan tubérculos, nódulos, tumores, vesículas, ampollas,

Faneras: conservadas, cabello rizado de color castaño claro, pigmentación normal,

Tejido Celular Subcutáneo: no infiltrado, prominencias óseas visibles, panículo

Cráneo y cara: normocefalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en

Región frontal: tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices.

Región orbitonasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, medianos, sin

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Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal

Inspección: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de

ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO:

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Glasgow: con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el

Extremidades simétricas sin limitaciones a los movimientos no dolorosos fuerza

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Hipertension materna

1) embarazo de 22 semanas por fum y gravindex

2) feto unico vivo.

3) trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.

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La paciente llega a consulta refiriendo edema facial bilateral de carácter matutino, lo

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Universidad del Sinu

Martes 21 de Marzo del 2017

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