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Ministerio de Salud
Personas que atendemos personas

Anlisis de Situacin de Salud del Pueblo Achuar 2006

DG

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

MINISTERIO DE SALUD

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

PERU/MINSA/DGE-06/018 & Serie Anlisis de Situacin de Salud y T endencias.

JULIO - 2006

Serie Anlisis de Situacin de Salud y Tendencias N06/018 Ministerio de Salud del Per Direccin General de Epidemiologa Camilo Carrillo # 402, Jess Mara Lima 11 Telfono: 433-6140 / 330-3403 Telefax: 433-5428 / 433-0081 / 330-1534 Hecho el Depsito legal N 2006-10435
I SBN 997 2 - 82 0 - 7 2 - 6

9 789972 820724

URL: htpp://www.oge.sld.pe [email protected]

Per Ministerio de Salud Anlisis de la Situacin de Salud del Pueblo Achuar 2006. Lima: Direccin General de Epidemiologa 2006 N de pginas 308, grficos, cuadros , mapas, fotos PER/ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD/PUEBLO ACHUAR

MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCION

Dr . Carlos Vallejos Sologuren Ministro de Salud Sr . Diego Fernandez Espinosa Vice Ministro de Salud DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
Dr . Luis Suarez Ognio Director General

Direccin de Inteligencia Sanitaria Dra. Gladys Ramrez Prada Directora Ejecutiva Dr . Edwin Omar Napanga Saldaa Director Sectorial

Elaboracin de la presente Edicin: Melvy Ormaeche Macassi Coordinadora Unidad Tcnica Proyecto Especiales en Poblaciones Indgenas Frederica Barclay Rey de Castro Consultora Dr . Pedro Garca Hierro Consultor Csar Munayco Escate Aportes: Omar Trujillo Facilitadores de la Consulta David Peas Tita Lucas Irar Miik Jorge Fachin Tapayuri Revisores William Valdez Huarcaya David Peas Tita - MRAM Lucas Aiyiu Chayat Sub - Coordinador de COBNAEP Jorge FachinTapayuri Presidente de FENAP Sake Tiinch Yampis Presidente ATI Lucas Irar Miik Ex - Coordinador de COBNAEP

Cinthia Muoz Carrillo Juan Ramn Meza Lupe Flores Rengifo Maria Celina Maldonado

ACRNIMOS Y SIGLAS
AIDESEP AISPED ARO ASIS ATI COBNAEP CORPI DGAA DGE DIRESA DIRESAL DIGESA EDA ELITES ETS FASAM FAUFPE FECONACO FENAP FONCODES FUR HVB IIAP ILV IRA ITS ITU LTB DGE OMS OPS OIT ORACH ORAIK OSHAM OSINERG OXI PAC PAMA PETT RPR SIS SGS TBM TCSC TEC TMPN UNESCO Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas Alto riesgo obsttrico Anlisis de Situacin de Salud Achuarti Irumtramu Kakaram Coordinadora Binacional Achuar del Ecuador-Per Coordinadora de Organizaciones Indgenas, San Lorenzo Direccin General de Asuntos Ambientales del Ministerio de Energa y Minas Direccin General de Epidemiologa, antes OGE Direccin Regional de Salud Direccin Regional de Salud Loreto Direccin General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud Enfermedad Diarreica Aguda Equipo Itinerante de Trabajo Extramural en Salud Enfermedad de Transmisin Sexual Federacin Achuar del Setuch y Ans del Morona Federacin Achuar Unidos de la Frontera del Peru Federacin de Comunidades Nativas del ro Corrientes Federacin Nacional Achuar del Per Fondo de Cooperacin para del Desarrollo Social Fecha de ltima regla Hepatitis Virus B Instituto de Investigaciones de la Amazona Peruana Instituto Lingstico de Verano Infeccin Respiratoria Aguda Infeccin de transmisin sexual Infeccin del tracto urinario Lmite de tolerancia biolgica Direccin General de Epidemiologa Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Internacional del Trabajo Organizacin Achuar Chayat Organizacin Achuar Iruntramu Kakaram Organizacin Shakai Achuar del Morona Organismo Supervisor de la Inversin en Energa Occidental Peruana Inc. Plan de Adecuacin Complementaria Programa de Adecuacin Media Ambiental Proyecto Especial Titulacin de Tierras y Catastro Rural Reactivo de Prueba Rpida (Sfilis, VIH) Seguro Integral de Salud Laboratorios SGS del Per S.A.C., Tasa bruta de mortalidad Tejido Celular Subcutneo Traumatismo encfalo craneano Tasa de mortalidad perinatal Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (por sus siglas en ingls)

Contenido
PRESENTACIN AGRADECIMIENTO RESUMEN EJECUTIVO INTRODUCCIN Interculturalidad en el sector salud Hacia una epidemiologa intercultural La unidad y sujeto de anlisis Base conceptual y supuestos de partida Fuentes para este estudio Plan del documento PRIMERA PARTE I. ANLISIS DE LOS FACTORES CONDICIONANTES DE LA SALUD 1.1 Aproximacin al Pueblo Achuar 1.1.1 Informacin general 1.1.2 Denominacin e idioma 1.1.3 Informacin histrica 1.1.4 Poblacin y demografa 1.2 El territorio Achuar 1.2.1 Enfoque territorial indgena 1.2.2 Situacin legal y ubicacin del territorio del Pueblo Achuar 1.2.3 El territorio tradicional y el proceso de conformacin de las nuevas comunidades nativas 1.2.4 Los componentes del territorio 1.2.5 El territorio y la salud del pueblo Achuar 1.2.6 Las propuestas para el futuro 1.3. La extraccin petrolera en la regin 1.3.1 Impactos ambientales y sociales de la exploracin y explotacin petrolera 1.4 Cultura y sociedad del pueblo Achuar 1.4.1 Condicionantes geogrficos, ecolgicos y climticos 1.4.2 Actividades productivas de consumo 1.4.3 Alimentacin 1.5 Economa y bienestar 1.5.1 Relacin con el mercado 1.5.2 Integracin econmica, desarrollo humano y pobreza 1.5.3 Renta petrolera y desarrollo humano SEGUNDA PARTE II. ANLISIS DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD 2.1 Nociones jvaro de la salud y la enfermedad 2.1.1 Salud, ciclo de vida y socializacin 2.2 La salud 2.2.1 El concepto de salud que surge de la consulta 2.2.2 Cmo se consigue estar sano? 2.3 La enfermedad 2.3.1 Clasificacin de enfermedades y sndromes 2.3.2 Sntomas 2.4 Nuevas concepciones del proceso salud enfermedad 2.4.1 Cambios en la percepcin de la etiologa de la morbilidad prevalente 2.4.2 La situacin de la salud del pueblo Achuar que surge de la consulta 2.5 Morbilidad y mortalidad comparada en el pueblo Achuar 2.5.1 Limitaciones y problemas en la caracterizacin del perfil epidemiolgico 13 17 21 53 53 54 54 56 58 59

63 63 63 63 64 67 71 71 71 74 76 77 81 82 86 96 96 98 101 104 104 105 107

113 113 114 116 116 117 119 119 125 126 128 131 135 135

2.6 2.7

2.8

2.9

Anlisis comparativo de la morbilidad 2.6.1 Morbilidad general en los distritos de Pastaza, Morona y Trompeteros Morbilidad segn rea de asentamiento 2.7.1 Distrito Pastaza 2.7.2 Morbilidad en el escenario Huitoyacu, distrito Pastaza 2.7.3 Morbilidad en el escenario Huasaga, distrito Pastaza 2.7.4 Distrito Morona 2.7.5 Morbilidad en el escenario Morona (Setuch) 2.7.6 Distrito Trompeteros 2.7.7 Morbilidad en el escenario Corrientes, distrito Trompeteros 2.7.8 Presencia de plomo y cadmio en sangre en el escenario Corrientes Enfermedades de vigilancia epidemiolgica en los escenarios Achuar 2.8.1 Morbilidad y mortalidad por malaria 2.8.2 Enfermedades Diarreicas Agudas en las comunidades Achuar 2.8.3 Infecciones respiratorias agudas en las comunidades Achuar Mortalidad comparada 2.9.1 Anlisis de la mortalidad general en los distritos de Morona y Pastaza en los registros de defunciones de la MRAM. 2.9.2 Anlisis de la mortalidad segn rea de residencia y ciclos de vida 2.9.3 Mortalidad materna 2.9.4 Mortalidad segn ciclos de vida en poblacin Achuar 2.9.5 Anlisis de la mortalidad segn las encuestas de percepcin y muertes no naturales 2.9.6 Prematuridad de muerte en los distritos de Morona y Pastaza 2.9.7 Estimacin de muertes y tasas brutas de mortalidad 2.9.8 Morbilidad y mortalidad en el tiempo

138 140 140 141 141 146 150 151 154 155 160 166 166 177 178 180 181 186 187 188 189 195 196 197

TERCERA PARTE III. ANLISIS DE LA RESPUESTA SOCIAL A LOS PROBLEMAS DE SALUD 3.1 Sistemas de salud disponibles en los pueblos autctonos 3.2 Agentes y recursos teraputicos en el sistema de salud del pueblo Achuar 3.2.1 Iwishn, especialistas en wawk 3.2.2 Wakini winin, especialista de la prdida del alma (wkainin jurki) 3.2.3 Utsmprin, sanadores, especialistas en sndromes culturales 3.2.4 Magian utsprin, curacin con magia negra 3.2.5 Uchitahumtikin, parteras 3.2.6 Nupajar tsuakratin, promotores de plantas medicinales 3.2.7 Promotores comunitarios de salud 3.3 Accesibilidad y respuesta social estatal en los escenarios Achuar 3.4 Los servicios de salud del Estado en los escenarios Achuar 3.4.1 Respuesta social en la Red Alto Amazonas y su Micro Red Alto Maran 3.4.2 Respuesta social en la Red Loreto y su Eje Trompeteros CONCLUSIONES

203 203 203 204 206 207 208 208 209 209 211 213 214 223 231

ANEXOS BIBLIOGRAFA

241 303

Diagramas Diagrama N 1: Anlisis ASIS Diagrama N 2: Flujo lgico para el proceso de Consulta Mapas 1.1: Territorio Achuar 1.2: Mapa de zonificacin y uso del territorio Achuar (extracto)

56 57

73 82

1.3: Lotes petroleros superpuestos al territorio indgena Achuar, 1974 1.4: Oleoducto norperuano 1.5: Lotes petroleros superpuestos al territorio indgena Achuar, 2006 Croquis 2.1: rea de ubicacin de Cocha Atiliano y Batera 5 en la comunidad de Pucacuro, ro Corrientes 3.1: Micro Red Alto Maran 3.2: Micro Red Loreto Cuadros 1.1: Escenarios, ejes de salud, distritos y provincias que corresponden al territorio Achuar en el Per 1.2: Poblacin Achuar por pas y sub-cuenca 1.3: Porcentaje de poblacin menor de 15 aos, edad media y edad mediana en la poblacin Achuar (provincia Datm del Maran) y por escenarios, 2004 1.4: Tasa bruta de natalidad y tasa general de fertilidad en la poblacin Achuar (provincia Datm del Maran) y por escenarios, 2004 1.5: Porcentaje de mujeres segn nmero de embarazos 1.6: Poblacin Achuar y poblacin distrital por escenario, 2005 1.7: Nmero de comunidades Achuar en el Per por distritos y provincias 1.8: Tierras Achuar tituladas 1.9: rea, pozos y produccin de los Lotes 1AB y 8, 2005 1.10: Impactos ambientales y sociales en la fase de exploracin ssmica 1.11: Impactos ambientales y potenciales en la salud de la fase de produccin de petrleo 1.12: Calendario de actividades en las comunidades y oferta de recursos 1.13: Cultivos en chacras Achuar 1.14: Algunas especies cazadas tradicionalmente y nuevas presas de caza 1.15: Algunos recursos vegetales y animales para la alimentacin recolectados por los Achuar 1.16: Situacin de alfabetizacin en mayores de 15 aos en los distritos de poblacin Achuar 1.17: Nivel de educacin escolar adquirido en mayores de 11 aos en los distritos de poblacin Achuar 2.1: 2.2: 2.3: 2.4: 2.5: 2.6: 2.7: 2.8: 2.9: 2.10: 2.11: 2.12: 2.13: 2.14: 2.15: 2.16: Sndromes que afectan a los lactantes Algunos sndromes culturales en adultos Sntomas reconocidos por los Achuar y su asociacin con tipos de daos Algunos trminos para enfermedades reconocidas por la medicina occidental Percepcin de las principales enfermedades en 4 escenarios geogrficos Achuar a travs de talleres de consulta Principales causas de signos, sntomas y afecciones mal definidos en el Registro HIS, distritos Morona, Pastaza y Trompeteros, 2005 Distribucin de la muestra poblacional para anlisis de sangre segn edad Parmetros utilizados en el estudio para el anlisis de plomo (Pb) en sangre Concentracin de plomo en sangre en poblacin de 0-17 aos en muestra de comunidades del escenario Corrientes, 2005 Concentracin de plomo en sangre en poblacin adulta en muestra de comunidades del escenario Corrientes, 2005 Concentracin de cadmio en sangre en poblacin de 0-17 aos en muestra de comunidades del escenario Corrientes, 2005 Concentracin de cadmio en sangre en poblacin adulta en muestra de comunidades del escenario Corrientes, 2005 Concentracin de plomo en sangre en poblacin de nios en muestra de dos comunidades del escenario Corrientes, 2006 Concentracin de plomo en sangre en poblacin adulta en muestra de dos comunidades del escenario Corrientes, 2006 Malaria en la Micro Red Alto Maran, 2004-2005 Malaria en la Micro Red Loreto, 2004-2005

83 84 87

162 216 223

63 68 68 69 70 71 72 74 84 88 94 97 99 101 102 109 110 122 123 125 127 134 139 160 160 161 163 163 164 166 166 170 174

2.17: Malaria en el escenario Corrientes segn informes de ELITES 2005 2.18: Registro de defunciones MRAM: distritos de Pastaza, Morona, poblacin Achuar y encuestas de percepcin, 2001, 2004 y 2005 2.19: Causas de mortalidad agrupada, en los distritos Pastaza y Morona, 2001,2004 y 2005 2.20: Muertes por enfermedades transmisibles en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005 2.21: Muertes por enfermedades transmisibles en poblacin Achuar, 2001, 2004 y 2005 2.22: Causas externas de muerte, distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005 2.23: Causas externas de muerte en poblacin Achuar, 2001, 2004 y 2005 2.24: Distribucin de las afecciones originadas en el perodo perinatal en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005 2.25: Distribucin de las muertes en todas las dems enfermedades en los distritos de Morona y Pastaza segn ciclos de vida, 2001, 2004 y 2005 2.26: Mortalidad materna en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005 2.27: Distribucin de la categora Todas las dems enfermedades como causa de muerte en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005 2.28: Fallecimientos en comunidades Achuar segn encuesta de percepcin, 2005-2006 2.29: Causas de muerte en las comunidades Achuar segn encuesta de percepcin, 2005-2006 2.30: Mortalidad en las comunidades Achuar por grupo de edad y zona de residencia segn encuestas de percepcin, 2005-2006 2.31: Mortalidad en las comunidades Achuar por edades agrupadas y zona de residencia segn encuestas de percepcin, 2005-2006 2.32: Distribucin en el tiempo de las muertes no naturales en 12 comunidades del escenario Corrientes, 1987-1988 2.33: Distribucin por sexo y grupos de edad de las muertes no naturales en el escenario Corrientes, 1987-1988 2.34: Causas y sndromes repostados en asociacin a muertes no naturales en el escenario Corrientes, 1987-1988 2.35: Edad de defuncin en los distritos de Morona y Pastaza y otras poblaciones 2.36: Estimacin de muertes en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005 2.37: Tasas de mortalidad ajustadas en los distritos Pastaza y Morona 3.1: Uso de plantas, recursos teraputicos propios y establecimientos de salud 3.2: Jurisdiccin y mbitos de las Redes y Micro Redes de DIRESA Loreto, 2004 3.3: Establecimientos de salud, poblacin, ubicacin y nmero de comunidades, Eje Pastaza, 2005 3.4: Tasa de disponibilidad de recursos humanos en el Eje Pastaza, 2005 3.5: Establecimientos de Salud y personal tcnico sanitario en los escenarios Achuar, Eje Pastaza, 2005 3.6: Establecimientos de salud, poblacin, ubicacin y nmero de comunidades, Eje Morona, 2005 3.7: Tasa de disponibilidad de recursos humanos en el Eje Morona, 2005 3.8: Establecimientos de Salud y personal tcnico sanitario en los escenarios Achuar, Eje Pastaza, 2005 3.9: Jurisdiccin, servicios de salud y poblacin del Eje de Salud Trompeteros, 2005 3.10: Tasa de disponibilidad de recursos humanos en el Eje Trompeteros, 2005

176 181 182 182 183 184 185 185 185 188 189 189 191 192 192 193 194 194 195 196 196 212 213 216 217 218 221 222 222 224 225

Grficos 1.1: Pirmide demogrfica Achuar, provincia Datm del Maran, 2004 2.1: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, Huitoyacu, 2005 2.2: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, Huitoyacu, 2005 2.3: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, Huasaga, 2005 2.4: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, Huasaga, 2005 2.5: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, Setuch, 2005 2.6: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, Setuch, 2005 2.7: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, Corrientes, 2005

70 143 145 148 150 152 154 157

Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, Corrientes, 2005 Canal endmico de la malaria y tasa de incidencia por distritos en la Regin Loreto, 2005 Malaria en la Regin Loreto por tasas de incidencia en grupos de edad, 2002 Casos de malaria falcparum y letalidad especfica en la DISA-Loreto, 1994-2002 Casos de malaria y malaria por p. falcparum en la MRAM, 2000-2005 Casos de malaria y malaria por p. falcparum en el escenario Huitoyacu, 2000-2005 Tasas de incidencia de malaria por especie en el escenario Huitoyacu, 2000-2005 Casos de malaria y malaria por p. falcparum en el escenario Huasaga, 2000-2005 Tasas de incidencia de malaria por especie en el escenario Huasaga, 2000-2005 Casos de malaria y malaria por p. falcparum en el distrito Morona, 2000-2005 Casos de malaria y malaria por p. falcparum en el distrito Trompeteros, 2000-2005 Tasa de incidencia de malaria por p. falcparum en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, distrito Morona y Trompeteros, 2001-2005 2.20: Tasa de incidencia de malaria por p. vivax en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, distrito Morona y Trompeteros, 2001-2005 2.21: Tasas de Incidencia de EDA en poblacin menor de cinco aos en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona (Setuch) y la MRAM, 20042005 2.22: Tasas de Incidencia de EDA en poblacin mayor de cinco aos en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona (Setuch) y la MRAM, 20042005 2.23: Tasas de incidencia de IRAs en poblacin menor de 1 ao en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona (Setuch) y la MRAM, 20042005 2.24: Tasas de incidencia de IRAs en poblacin de 1 a 4 aos en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona (Setuch) y la MRAM, 20042005 2.25: Estructura de la mortalidad en los distritos de Morona y Pastaza y poblacin Achuar, 2001, 2004 y 2005 2.26: Principales causas de mortalidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, distritos de Pastaza y Morona. MRAM 2001, 2004 y 2005 2.27: Principales causas de mortalidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, distritos de Pastaza y Morona. MRAM 2001, 2004 y 2005 2.28: Pirmide demogrfica Achuar, escenario Huitoyacu, 2004 2.29: Pirmide demogrfica Achuar, escenario Huasaga, 2004 2.30: Pirmide demogrfica del escenario Morona (Setuch), 2004 2.31: Pirmide demogrfica del distrito Trompeteros, 2005

2.8: 2.9: 2.10: 2.11: 2.12: 2.13: 2.14: 2.15: 2.16: 2.17: 2.18: 2.19:

159 167 168 169 170 171 172 173 173 174 175 176 177 178 178 179 179 181 186 187 198 198 199 199

Presentacin
l presente documento desarrolla el Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) del Pueblo Indgena Achuar. Este informe constituye el producto final de un proceso de consulta llevado a cabo en los primeros meses del 2006 y de la aplicacin de una metodologa especialmente diseada como complemento de la establecida de modo general por la Oficina General de Epidemiologa (OGE), hoy en da Direccin General de Epidemiologa (DGE), con el fin de lograr un mejor acercamiento a la situacin de salud, culturalmente diversificada, que presentan los diferentes pueblos indgenas amaznicos. La implementacin, a nivel nacional, del Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) como metodologa estandarizada para el conocimiento de los problemas de salud, constituye un avance decisivo en la tarea de racionalizar el proceso de priorizacin de los problemas de salud, permitiendo al sector optimizar el beneficio social de su oferta de servicios. Sin embargo, en tanto pas pluricultural y pluritnico, esta metodologa resulta insuficiente para analizar el estado de salud de los diferentes pueblos indgenas que conforman el Per. La Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud y la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP) han establecido un Convenio cuyo objetivo es cooperar en el proceso de enriquecimiento del ASIS con el desarrollo de una herramienta analtica adicional, capaz de dar cuenta de las particularidades culturales con las que se percibe la salud y la enfermedad, sus condicionantes especficos as como el modo en que cada pueblo percibe la respuesta del sector hacia la problemtica local de la salud. Esta aproximacin obedece al inters de impulsar la participacin de los mismos pueblos interesados en la precisin de sus problemas y necesidades de salud y en la expresin de su percepcin respecto de la oferta de servicios a los que tienen acceso y sus requerimientos de reorientacin. El proceso busca adems introducir, con mayor profundidad, la consideracin de las variables culturales especficas que, en cada caso, orientan la percepcin y las respuestas internas de cada pueblo frente al complejo de salud-enfermedad y de ese modo promover una orientacin intercultural en los servicios de salud. Varios son los estudios que la Direccion General de Epidemiologa ha emprendido en esta lnea. La elaboracin del primer ASIS de un pueblo indgena amaznico (ver Anlisis de la situacin de Salud del Pueblo ShipiboKonibo, OGE 2002) aport una serie de experiencias y descubrimientos de la mayor importancia al objeto de emprender una reforma inclusiva, democrtica, integral e intercultural del Sector Salud en el Per, los cuales se han visto enriquecidos. A ste le han seguido los informes ya publicados del ASIS del Pueblo Nanti del Camisea (ver Pueblos en situacin de extrema vulnerabilidad: el caso de los Nanti de la Reserva territorial Kugapakori Nahua Ro Camisea, Cusco, OGE 2003a) y el ASIS del Pueblo Matsigenka (ver Anlisis de Situacin de Salud del Pueblo Indgena Matsigenka, DGE 2006), han ido perfilando un programa de consultas que establece sus prioridades no slo en razn del tamao del pueblo en cuestin sino tomando en cuenta tambin otras variables como la vulnerabilidad o la gravedad de las amenazas de su entorno o de su actual coyuntura histrica. EL ASIS del Pueblo Achuar hace parte del programa de trabajo de la DGE desarrollado en asociacin al convenio con la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana. La necesidad de armonizar los intereses econmicos del Estado, con su fin supremo de proteccin y defensa de la vida y de la salud de todos los ciudadanos, obliga a definir con la mayor precisin la situacin integral de salud de pueblos cuya condicin puede ser intensivamente alterada por determinadas iniciativas de intervencin econmica en su entorno social y en su hbitat natural. El Pueblo Achuar est asentado en una amplia regin ubicada al norte del ro Maran en el departamento peruano de Loreto y en la regin sur del Ecuador. Se trata de un pueblo que a partir de la dcada de 1960 comenz a experimentar acelerados cambios producto del desarrollo de actividades

petroleras, el establecimiento de misiones religiosas y la creacin de comunidades nucleadas en torno a escuelas. Sin embargo, los procesos han tenido diferentes ritmos e intensidad en los distintos sectores de su territorio configurando distintos panoramas en trminos de disponibilidad de recursos alimenticios, salud ambiental y, consecuentemente, perfiles epidemiolgicos. El ASIS del Pueblo Achuar, realizado en respuesta a una solicitud de sus organizaciones hecha desde el ao 2004, busca dar cuenta de esa situacin y su expresin sobre la situacin de salud, tomando en cuenta tanto la percepcin de la poblacin local sobre estos fenmenos como los estudios, registros e informes producidos por una variedad de instituciones e investigadores, para a partir de ello contrastar las capacidades de respuesta social con esta situacin. Para planificar el ASIS y establecer adecuadamente las responsabilidades de las partes se realizaron varias reuniones entre la DGE y las organizaciones Achuar. Para poner en marcha el estudio una primera reunin tcnica en la localidad de San Lorenzo tuvo lugar del 21 al 24 de enero, la cual estuvo orientada a la preparacin de los talleres de consulta y la validacin de los instrumentos de recojo de datos, con la participacin de los representantes de la DIRESA Loreto, Gobierno Regional Loreto, UTES Yurimaguas, Dirigentes Indgenas de las Organizaciones ATI, ORACH, ORAIK, FAUFPE, FENAP , COBNAEP . A esta reunin tcnica asistieron representantes de 6 organizaciones Achuar adems de personal de la DIRESA de Loreto, de la Micro Red de Salud Alto Maran y el Hospital de Apoyo de Yurimaguas para planificar los talleres y seleccionar a los traductores oficiales. La ltima de ellas se llev a cabo en Yurimaguas con directivos de la Federacin Achuar del Setuch, Ans y Morona (FASAM) el 30 de marzo del 2006 para preparar el taller de consulta en Ugkum. A efectos de contar con la perspectiva del Pueblo Achuar sobre los factores que afectan su situacin de salud y de captar las diferencias entre los distintos sectores territoriales de este pueblo se organiz talleres de consulta en los que 121 participantes Achuar, hombres y mujeres, procedentes de 48 comunidades y anexos, dedicaron varios das a reuniones en grupos de trabajo y en plenarias; durante los cuales de aplic asimismo encuestas y se realiz entrevistas a profundidad sobre algunos temas. Los talleres de consulta se realizaron por sectores con la invalorable colaboracin de las distintas organizaciones que agrupan a las comunidades Achuar, en la comunidad de Rubina (sector Huasaga), del 15 al 17 de marzo del 2006), la comunidad de Wisum (sector Huitoyacu-Manchari), del 24 al 27 de marzo del 2006 y la comunidad de Pampa Hermosa (sector Corrientes) del 19 al 22 de abril del 2006. Aunque se haba programado un taller de consulta con la asistencia de representantes de las 10 comunidades del sector en Ungkun (ro Setuch, sector Morona) del 7 al 10 de mayo del 2006, decisiones de ltima hora no hicieron posible su realizacin. De ah que slo fuera posible recoger informacin bsica a travs de entrevistas y trabajos en grupo con la participacin de padres de familia designados por la asamblea comunal y con alumnos del colegio secundario designados por su director local, procedentes de diversas comunidades. En los talleres de consulta los informes de los grupos de trabajo y plenarias fueron transcritos y validados al trmino de cada una de las reuniones por los participantes para cumplir con las condiciones de la consulta (ver en el Anexo 1 las comunidades participantes). En esa medida se puede decir que el ASIS Achuar ha contado con una amplia participacin de la poblacin Achuar. Aunque originalmente fue la intencin de la DGE y de las organizaciones Achuar abarcar en el estudio la situacin de salud de los Achuar del Ecuador, no fue posible avanzar suficientemente las conversaciones como para lograrlo en esta ocasin. A los talleres asistieron asimismo, respectivamente, personal de la Red de Salud de Yurimaguas y la Micro Red Alto Maran - San Lorenzo, de la Direccin Regional de Salud de Loreto y del eje Corrientes, de los Centros de Salud de Ullpayacu y Trompeteros, los tcnicos sanitarios de los puestos de salud cuya jurisdiccin abarca las comunidades Achuar y los promotores locales de salud. Mediante su participacin en grupos de trabajo este personal contribuy a analizar el perfil epidemiolgico, la capacidad de respuesta del sector salud y la problemtica de la atencin de los usuarios Achuar. De esta manera, este Anlisis de la Situacin de Salud busca continuar la elaboracin de los ASIS de Pueblos Indgenas Amaznicos al tiempo que busca conocer y analizar especficamente las condiciones de

riesgo para la salud que se presentan a un pueblo indgena que ha experimentado ms de tres dcadas de exposicin a la industria de hidrocarburos. El Sector, en cumplimiento de sus objetivos, debe contribuir a detectar e informar oportunamente los impactos y los riesgos sobre la salud que pudieran tener consecuencias adversas para la sobrevivencia y el bienestar de los pueblos indgenas afectados por los grandes proyectos de desarrollo extractivo y recomendar las medidas necesarias para salvaguardar su salud fsica y mental, individual y colectiva, de manera que esos derechos fundamentales de los pueblos indgenas, que el Per se ha comprometido a respetar, no sean relegados por el derecho que tiene el pas a buscar opciones para generar desarrollo. El presente documento intenta dar la importancia debida a la mirada interna del Pueblo Achuar acerca de sus propios problemas de salud y busca dar continuidad al proceso metodolgico con el que la Direccin General de Epidemiologa se propone colaborar con la implantacin de la interculturalidad como poltica de Estado en el mbito de la salud pblica. Asimismo, mediante un anlisis de los problemas de registro, plantea la necesidad de mejorar la gestin de la informacin en el sector en las reas indgenas. Esperamos que el documento sirva al Sector Salud y al Pueblo Achuar como un instrumento bsico de gestin y de planificacin orientado a mejorar su mutua cooperacin y sus intervenciones en el mbito de la salud.

Dr. Carlos Vallejos Sologuren Ministro de Salud

Agradecimiento
iversas personas e instituciones han contribuido a la realizacin de este estudio. Para la convocatoria y organizacin de los talleres de consulta ha sido fundamental la colaboracin y activa participacin de la Organizacin Achuar Chayat (ORACH), Achuarti Irumtramu Kakaram (ATI), la Federacin de Comunidades Nativas del ro Corrientes (FECONACO) y sus dirigentes, as como la de la Federacin Nacional Achuar del Per (FENAP) y la Coordinadora Binacional Achuar del Ecuador-Per (COBNAEP). En cada uno de los talleres de consulta los delegados designados por las comunidades contribuyeron activamente y con mucha motivacin a perfilar la situacin de salud de su pueblo y a brindar elementos para una mejor comprensin de los procesos de salud-enfermedad y su perspectiva de bienestar. Esperamos haber expresado con fidelidad los conocimientos y planteamientos que ellos volcaron en los talleres de consulta. Particular agradecimiento tenemos para con los juunt, los lderes tradicionales de mayor edad, y las mujeres participantes que aportaron valiosos elementos para comprender el cambio cultural operado en la ltimas dcadas y los conceptos y prcticas que estn detrs de su nocin de una buena vida y de la salud integral. Los traductores oficiales de la consulta posibilitaron y facilitaron enormemente la comunicacin intercultural. Deseamos expresar agradecimiento a la DIRESA Loreto que brind apoyo para la realizacin del estudio y los talleres de consulta. Agradecemos tambin al personal de la Red de Salud Alto Amazonas y de los diversos ejes y establecimientos de salud involucrados que ha acompaado los talleres y contribuido a la realizacin de la 1 Consulta de cuya experiencia se ha beneficiado este trabajo . Queremos dejar constancia de nuestro agradecimiento al antroplogo Patricio Warren, con amplia experiencia en el campo de la antropologa mdica y autor de numerosos trabajos sobre el sistema de salud del pueblo Achuar basados en trabajos de campo en Per y Ecuador, quien a efectos de este ASIS prepar una nota sobre la situacin de salud Achuar en el Huasaga a inicios de la dcada de 1980 y nos facilit bibliografa. Agradecemos tambin la colaboracin brindada por Racimos de Ungurahui que facilit al equipo documentacin sobre la problemtica de las comunidades de la regin del Tigre-Corrientes y la participacin en l del Dr. Pedro Garca Hierro.

El personal que acompa al equipo de la OGE en las distintas consultas ha estado integrado por las siguientes personas: Lic. de Enfermera Cinthia Muoz Carrillo, Tec. de Enfermera Juan Ramn Meza Velsquez de la MRSAM; Tec. de Enfermera Mara Celinda Maldonado de la Oficina de Epidemiologa del Hospital de Apoyo Yurimaguas.

Resumen Ejecutivo

Resumen Ejecutivo

Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) del Pueblo Achuar

El Pueblo Achuar y el ASIS 1. El pueblo Achuar habita a ambos lados de la frontera Per-Ecuador en los distritos de Andoas, Pastaza y Morona de la provincia Datm del Maran y el distrito Trompeteros de la provincia Loreto de la Regin Loreto, en el Per, y en las provincias Morona-Santiago y Pastaza en el Ecuador. En el Per, su poblacin se eleva a poco ms de 13.600 habitantes distribuidos en tres distintas cuencas; la poblacin Achuar del Ecuador asciende a 5.440 habitantes; en conjunto el pueblo Achuar tiene una poblacin de 19.075 habitantes. Su poblacin representa aproximadamente el 48,3% de la poblacin del distrito Andoas, el 61,2% de la del distrito Pastaza, 10,9% del Morona y 69,2% del distrito Trompeteros. El pueblo Achuar, pertenece al conjunto lingstico y cultural jvaro. El idioma achuar se habla en la mayor parte de los hogares y es la lengua de la comunicacin social en las comunidades; en el Corrientes se aprecia, no obstante, un creciente uso del castellano. El idioma quichua que emplean algunos de sus vecinos - y fue lengua franca en la regin tiene cierta influencia en el vocabulario Achuar y las familias del Corrientes y Macusari suelen ser bilinges. El conocimiento del castellano se ha extendido en las ltimas dos dcadas a travs de la escuela, pero pocas mujeres adultas lo hablan. Para el anlisis de la situacin de salud de este pueblo distinguimos 4 distintos escenarios atendiendo a factores geogrficos, sociales, histricos y econmicos. El Escenario Morona, corresponde a la parte alta del ro Morona y sus afluentes Setuch y Ans, donde el territorio de las comunidades corresponde principalmente al distrito Morona y parcialmente al distrito Pastaza. Al Escenario Huasaga corresponden las comunidades de la cuenca de ese afluente del Pastaza, as como algunas comunidades ubicadas en la margen derecha del ro Pastaza, en el actual distrito de Andoas. Al Escenario Huitoyacu corresponden las comunidades en los tramos medio y alto de ese afluente del Pastaza, adems de las comunidades del ro Manchari. Este escenario se ubica en el distrito Pastaza. El Escenario Corrientes, que corresponde bsicamente al distrito de Trompeteros, abarca la integridad de la cuenca de este ro en territorio peruano, incluyendo sus afluentes principales, el Pantametsa (Platanoyacu) y Macusari, ste ltimo en parte ubicado en el distrito de Andoas de la provincia Datm del Maran. 4. Desde el punto de vista del sistema de salud estos escenarios corresponden a dos Micro Redes. A la jurisdiccin de la Micro Red Alto Maran (MRAM), con sede en San Lorenzo, corresponden los escenarios Huasaga, Huitoyacu y Morona que a su vez estn adscritos a los Ejes de Red, Ullpayacu y Puerto Amrica respectivamente. La Micro Red Alto Maran corresponde a la Red Alto Amazonas. A la jurisdiccin de la Micro Red Loreto, con sede en Nauta, corresponde el escenario Corrientes adscrito al Eje Trompeteros que corresponde a la Red Loreto; las dos Redes de salud son dependencias de la DISA-Loreto.

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Enfoque y fuentes de informacin 5. Este informe constituye el producto final de un proceso de consulta llevado a cabo en los primeros meses del 2006 y de la aplicacin de una metodologa especialmente diseada como complemento de la establecida de modo general para el ASIS por la Direccin General de Epidemiologa (DGE) del Ministerio de Salud, con el fin de lograr un mejor acercamiento a la situacin de salud culturalmente diversificada que presentan los diferentes pueblos indgenas amaznicos. Hace parte de un programa de trabajo de la DGE desarrollado en convenio con la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP). El ASIS Achuar ha sido llevado a cabo a solicitud del Pueblo Achuar y ha sido planificado y llevado a cabo con la participacin de varias organizaciones Achuar representativas de las distintas cuencas. Con estas intervenciones MINSA y la DGE procuran seguir la pauta de la Iniciativa Salud de los Pueblos Indgenas de la OPS
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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

formulada a partir del I Taller Hemisfrico de Salud de los Pueblos Indgenas de Winnipeg de 1993.
6. La metodologa aplicada, a travs de talleres que convocan a todas las comunidades de un Pueblo y que se llevan principalmente en la lengua indgena local con traduccin autorizada, hace de la Consulta a los pueblos indgenas, desarrollada bajo las condiciones que establece el Convenio 169 de la OIT, una pieza central del diagnstico de la situacin de salud. Esta aproximacin obedece al inters de impulsar la participacin de los mismos pueblos interesados en la precisin de sus problemas y necesidades de salud y en la expresin de su percepcin respecto de la oferta de servicios a los que tienen acceso y sus requerimientos de reorientacin. Para la elaboracin del ASIS del Pueblo Achuar se han llevado a cabo talleres de consulta de tres a cuatro das de duracin en los sectores de

Huasaga, Huitoyacu y Corrientes, con la participacin de 48 comunidades y anexos y un total de 154 delegados. En Morona, donde por razones ajenas a la voluntad de la DGE no se dieron las condiciones necesarias para un taller de consulta, se sostuvo reuniones con comuneros, autoridades y grupos focales especficos en dos comunidades. 8. Los ASIS de los pueblos indgenas permiten identificar brechas en el acceso a la salud y por esa va se proponen contribuir a la superacin de las inequidades en el campo de salud. Los ASIS procuran establecer una lnea de base que sirva al sector para monitorear la situacin de salud de un determinado pueblo indgena y para ajustar su oferta a sus necesidades reales. Pero por otro lado, al ser producto de una consulta, los ASIS tienen el potencial de constituirse, para el respectivo pueblo indgena, en un poderoso instrumento de concertacin para orientar sus iniciativas en busca de una mejor salud colectiva.

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I. Factores condicionantes de la salud

Aspectos histricos 9. A partir de 1920 los Achuar se vieron involucrados en los ciclos extractivos cuando patrones intermediarios interesados en adquirir productos destinados a Iquitos (balata, leche caspi, entre otros y ms tarde pieles y madera) se instalaron en puntos de acceso al territorio Achuar. Se sabe que los productos intercambiados con los comerciantes circularon por todo su territorio, por intermedio de las relaciones de trueque entre amikchi o socios comerciales Achuar. Salvo por algunos ncleos en el Pastaza, Huasaga, Morona y Corrientes (donde se establecieron algunos fundos) los Achuar mantuvieron su autonoma respecto de estos patrones, viviendo en asentamientos dispersos. internacional y los puestos militares establecidos tras la guerra con Ecuador de 1941 dividieron a las familias Achuar. A medida que se establecan nuevos comerciantes, las frecuentes epidemias, la novedosa competencia por el acceso a recursos para los intercambios comerciales, el acceso a escopetas y cartuchos inclusive carabinas de repeticin-, agudiz las tensiones. Para la dcada de 1960 las acusaciones de brujera y las venganzas internas haban alcanzado tal nivel de virulencia y conflictividad que algunos grupos locales se quedaron sin hombres hbiles para protegerse contra ataques armados (Bolla & Pas 1993: 52). 11. La exacerbacin de las acusaciones coincidi con el ingreso de los misioneros catlicos y evanglicos y el inicio de un intenso ciclo de exploraciones petroleras que a partir de la dcada de 1960 se desarroll en lotes que abarcaron casi todo el territorio Achuar desde el ro Morona al oeste hasta el ro Corrientes. Aunque diversas empresas llevaron a cabo actividades de exploracin petrolera en todos los escenarios Achuar, fue en el del Corrientes (y el Tigre) que dos empresas (la Occidental Petroleum y la estatal Petroper) desarrollaron ms de tres centenares de pozos para la produccin, en los Lotes 1AB y 8

10. Los repetidos brotes epidmicos de sarampin y tos ferina (considerados evidencia de actos de brujera), y el acceso a armas de fuego a travs del comercio, propiciaron un estado de conflictividad social que exacerb el patrn de guerra entre las dcadas de 1920 y 1960 (Warren 1992). La situacin origin migraciones dentro del territorio Achuar y mientras que algunos ncleos familiares se desplazaron ms al sur en las cuencas de los ros Huitoyacu y Manchari, por el norte, la frontera 22

Resumen Ejecutivo
respectivamente, implantando all una importante infraestructura petrolera compuesta por un aeropuerto, capaz para operar aviones de carga de gran tonelaje, numerosos helipuertos, carreteras, campamentos, bateras, tanques y ductos secundarios que se conectan al oleoducto nororiental que a su vez atraviesa el Huasaga y Huitoyacu en direccin suroeste. Aspectos ambientales de las actividades petroleras 12. Las secuelas ambientales de estas actividades realizadas prcticamente sin regulacin ni supervisin hasta hace una dcada, son importantes. La contaminacin se produce por el vertimiento a los cuerpos hdricos de aguas de produccin altamente salinas y calientes que contienen residuos de hidrocarburos y metales pesados txicos. Hasta la dcada de 1990 las fosas eran cavadas en la tierra sin un revestimiento de mallas, favoreciendo su filtracin al terreno pues las piscinas permanecan, y aun permanecen, abiertas y expuestas a rebalses por lluvia, ingresando al ambiente tras sufrir los efectos de la degradacin fsica del terreno. La separacin de los hidrocarburos ha continuado realizndose sin tratamiento alguno por flotacin, floculacin, sedimentacin ni neutralizacin antes de verter las aguas a los ros y quebradas (OSINERG, 2004). Ms del 95% de los 367,270 barriles diarios de aguas salinas, que contienen residuos de hidrocarburos y metales pesados que salen del lote 8 y de los 750,904 barriles diarios del lote 1AB son vertidos directamente a los cuerpos de agua de la cuenca. Adems se han reportado derrames de cierta magnitud, de manera frecuente, a lo largo de tres dcadas. A partir de 1996 se establecieron regulaciones ambientales de la actividades petroleras, pero no fue sino hasta el ao 2003 que se iniciaron las primeras supervisiones en campo que demostraban que todos los informes previos enviados por las empresas se sustentaban en puntos de monitoreo y control indebidos, que no correspondan a los sealados como lugares de disposicin de efluentes. Slo en el ao 2005 se ha puesto en prctica la reinyeccin de las aguas de produccin en 5 de los 185 pozos activos de los lotes 1AB y 8 que fueron trasferidos a la empresa argentina Pluspetrol. 13. El dao que estas sustancias txicas vertidas al ambiente son capaces de inferir a los recursos locales y la salud humana es considerable, sobre todo porque se acumulan en el ambiente y en los organismos (humanos y animales) y porque no son biodegradables, afectan a los recursos que son fuente alimenticia local, disminuyendo la oferta de alimentos, y generan serios problemas a la salud. 14. La contaminacin extensiva de ros, quebradas y lagunas y terrenos adyacentes a los pozos, bateras y tuberas por ms de tres dcadas, apenas si empieza a ser hecha pblica. Sin embargo las comunidades locales llevan al menos una dcada llamando la atencin sobre estos serios problemas: efectos en la calidad del agua, la disponibilidad y calidad de los recursos naturales, el incremento de vectores que favorecen el aumento de enfermedades y los diversos efectos que perciben sobre su salud fsica y mental y sus condiciones de vida como resultado de la actividad petrolera. 15. Desde la dcada de 1990 la regin ha sido objeto de renovado inters por la oferta de nuevas concesiones sobre lotes que se superponen a las nicas reas no contaminadas de la cuenca del ro Corrientes. Con la experiencia acumulada por tres dcadas, la mayora de la poblacin Achuar rechaza la ampliacin de las reas que puedan verse expuestas a la contaminacin donde, por lo dems, las comunidades pierden el control de la gestin de su territorio y sus recursos. Diversas organizaciones representativas han planteado su radical oposicin al inicio de actividades en los lotes 115 (situado en las cabeceras de los ros Huasaga y Huitoyacu en la frontera con Ecuador), 64 (en el Morona), 101, 112 (partes bajas de Huasaga, Huitoyacu y Manchari), 104 (que abarca la margen derecha del ro Corrientes) y 106 (paralelo al lote 8). En el lote 64 Occidental Petroleum que manej el lote 1AB por ms de 25 aos, ha practicado exploraciones recientemente y ha hecho hallazgos en una zona explorada a inicios de la dcada de 1960, entre los ros Setuch y Ans, afluentes del ro Morona. Su presencia ha generado segn los participantes a los talleres, graves conflictos internos entre las organizaciones locales y distanciamiento entre diferentes ncleos de la familia Achuar. El Pueblo Achuar y su territorio 16. El pueblo Achuar ha hecho de la defensa de su territorio el ncleo de sus luchas y de sus demandas frente al Estado, as como de sus esfuerzos organizativos internos. Para canalizar estas demandas hacia el Estado desde inicios de la dcada de 1980 las comunidades Achuar se 23

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han agrupado en organizaciones cuya afiliacin refleja su distribucin geogrfica y, a menudo, su adhesin religiosa. En el Plan de Vida del Pueblo Achuar el territorio ocupa un lugar central en la perspectiva de conservarlo y defenderlo para que sea recibido sano como herencia para las siguientes generaciones. Ese territorio, hoy configurado legalmente como una constelacin de territorios comunales, an se sigue percibiendo como una sola unidad y, desde la formacin de las primeras organizaciones Achuar, stas mantienen la aspiracin de la titulacin de un territorio continuo e integral. 17. El territorio realmente ocupado y manejado por los Achuar ha sido estimado en ms de 30,000 km2., la mayor parte de ste en territorio peruano. Al interior de esta rea el Estado peruano ha reconocido 61 comunidades Achuar (34 en la provincia Datem del Maran y 27 en la provincia Loreto) y ha titulado 55 de ellas. Existen requerimientos de reconocimiento, titulacin y ampliacin de comunidades Achuar en todos las cuencas, pero particularmente en la del Corrientes. Las tierras protegidas legalmente por un ttulo alcanzan, 608.959,58 hectreas. 18. En algunas zonas como Corrientes, las reas tituladas resultan insuficientes porque a la hora de titular, los organismos competentes no tomaron en cuenta ms que las reas territoriales cercanas a las riberas de los ros, dejando las reas centrales tambin utilizadas por los comuneros sin proteccin legal. En este escenario amplios segmentos del territorio Achuar no cuentan con proteccin legal y en contraste con las dems secciones del territorio Achuar, en Corrientes los pobladores estiman que han perdido mucho control territorial a partir de la llegada de las empresas petroleras. Algunas comunidades del Huasaga y Huitoyacu han recibido ampliaciones de las reas de sus ttulos originales para acomodarlas a la realidad. Al estar rodeado el territorio Achuar por los territorios de otros pueblos indgenas, en gran parte a su vez titulados, no se considera la colonizacin como una amenaza potencial. Los comuneros evalan como principales amenazas externas las actividades petroleras, y su potencial contaminante, y la extraccin forestal llevada a cabo por extractores ilegales financiados por aserraderos de Iquitos en algunos territorios comunales. 19. Buena parte de esta vasta extensin del

territorio Achuar est conformada por cuerpos de agua en particular en el rea declarada por UNESCO como sitio Ramsar el ao 2003, es decir, como un humedal de importancia internacional que lleva el nombre de "Abanico del Pastaza". Esta rea de particular riqueza en aguas dulces por la compleja estructura e intrincada conexin de acuferos y cuerpos de agua es al mismo tiempo un rea altamente vulnerable ante la contaminacin. El territorio Achuar abarca as desde ecosistemas bajos, inundables de la selva baja, a menos de 200 m.s.n.m., hasta terrazas interfluviales (a 500 m.s.n.m.). Organizacin social, territorio y economa 20. El pueblo Achuar tradicionalmente ha relacionado la calidad de vida con la posibilidad de mantener la autonoma y la autosuficiencia econmica de la vivienda familiar. Es as que la situacin territorial identificada como ideal es aquella que muestra una serie de unidades domsticas constituyendo microterritorios esparcidos por todo el mbito territorial. 21. Autores como Descola (1987) y Warren (1994) se han encargado de penetrar en las complejidades del proceso de socializacin y apropiacin cultural del espacio natural por el pueblo Achuar y han descrito su detallado conocimiento del medio y la capacidad de su organizacin social y de sus prcticas y tcnicas tradicionales para valerse de estos recursos y lograr muy adecuados niveles de nutricin y de calidad de vida. As, en el estudio realizado por Descola (1987) en asentamientos Achuar del Pastaza en Ecuador se calcul que la protena animal disponible oscilaba en promedio entre 93.26 y 55.87 gramos diarios por persona, dependiendo de si se trataba de un hbitat ribereo o interfluvial. En el Huasaga, Warren (1992) estim que en las comunidades recientemente formadas la ingesta era de 37.01 gramos diarios por persona, todava superior a los estndares recomendados. Estas cifras revelan la alta eficacia de la caza y la pesca de los Achuar. 22. Los Achuar manejan perfectamente la estacionalidad de los recursos y acomodan a la oferta de productos del bosque, ros, cochas y chacras sus esfuerzos de trabajo relacionados con la caza, recoleccin, la pesca y agricultura. La economa Achuar es en sus grandes lneas autosuficiente, particularmente en el campo de

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Resumen Ejecutivo
la alimentacin donde los aportes del mercado se limitan a la sal en la mayora de los casos. Muy otra es la realidad que se vive en el Corrientes donde los ingresos derivados del mayor acceso al mercado y trabajo asalariado deben ser empleados en remplazar la carne y el pescado cada vez ms escasos y, a juicio de los consumidores, de mal sabor por la contaminacin. 23. La mayor parte de los alimentos que consumen las familias Achuar proviene de la agricultura, la cual proporciona asimismo el grueso de los carbohidratos en su alimentacin y esta a cargo principalmente de las mujeres. Las chacras de las mujeres Achuar contienen por lo general una gran diversidad de especies y variedades de plantas alimenticias, medicinales y de uso tecnolgico. Un estudio realizado entre los Achuar del Ecuador inventari 62 cultgenos hallados en casi todos los huertos, siendo los pltanos y la yuca los que abarcan la mayor rea y aportan el mayor volumen de alimentos (Descola 1988). En el caso de algunas especies se cultiva un gran nmero de variedades, como ocurre con el camote (22), la yuca (17) y los pltanos (15). La agricultura Achuar est bsicamente destinada al consumo aunque algunas familias producen arroz para vender o dedican una parte del maz que siembran a la crianza de gallinas para la venta. 24. Los Achuar emplean diversas tcnicas para cazar dependiendo de la presa, el hbitat donde se caza, la hora del da y la disponibilidad de los instrumentos. La caza es una actividad eminentemente masculina, aunque las mujeres suelen acompaar a su marido en sus excursiones. La contribucin relativa a la provisin de protenas para la alimentacin familiar depende esencialmente del hbitat que ocupe la familia, siendo ms abundante la caza en el medio ribereo que en el interfluvial. Los Achuar son afamados fabricantes de cerbatanas o pucunas, que hoy en da an se emplean, as como los dardos impregnados de curare, en la caza de especies pequeas. La caza requiere una extraordinaria cantidad de conocimientos que abarcan no solo la etologa animal (qu comen, a qu hora andan o duermen, cundo estn gordos, temporadas de reproduccin, etc.), sino las alteraciones indicativas del entorno (ruidos, pisadas, excrementos), o el territorio que recorren. Un cazador tambin requiere poder ganar la predisposicin espiritual de los dueos de los animales lo que requiere se observe ciertas prcticas. 25. En una excursin tpica de caza un cazador recorre entre 30 y 45 km. en un da, recorrido que le sirve asimismo para identificar lugares estacionales de recoleccin de frutos y materiales y para ganar conocimiento adicional de su hbitat. Se estima que para que los recursos de caza no se agoten, una unidad familiar utiliza de 40 a 50 km2. El nucleamiento de la poblacin en las comunidades ha producido creciente presin sobre los recursos de caza y disminuido su productividad como resultado de la sobreposicin de territorios de caza de distintos cazadores en una misma zona. Por su parte, las exigencias del trabajo comunal dificultan la realizacin de excursiones en zonas alejadas de los poblados y la visita espordica a los llamados campamentos de caza situados a cierta distancia de los nuevos centros poblados. Esta perceptible reduccin de los animales, causada por el nucleamiento de la poblacin en comunidades, hace que se comience a consumir especies que antes no se perseguan. 26. La pesca tiene una importancia variable como m e d i o d e p ro v i s i n d e a l i m e n t o s , dependiendo del hbitat que ocupan las familias y de la poca del ao. Las tcnicas empleadas dependen del tamao y tipo de cuerpo de agua y de la estacin. Algunas tcnicas se prestan para la colaboracin amplia de hombres y mujeres, otras son actividades exclusivamente practicadas por los varones adultos mientras algunas otras pueden ser practicadas por mujeres y nios solos. Descola (1988) ha registrado 78 especies que tienen nombre en el idioma Achuar, casi todas ellas comestibles, especificando que el nmero de especies conocidas son probablemente muchas ms. 27. Hoy en da se aprecia una disminucin en la captura de peces que conduce a la captura de peces chicos, afectando la reproduccin de las distintas especies. Tambin obliga a emplear mayor tiempo en la pesca o a alejarse hasta una hora para poder pescar con cierto xito. En esa medida, tanto en el Morona como en el Huasaga y Huitoyacu las comunidades han establecido vedas de pesca con barbasco en ros donde la disminucin de la pesca les resulta notoria. En el caso del Corrientes la poblacin percibe no slo menor productividad en la captura sino los efectos de la contaminacin en el color, olor y textura de la carne de los peces, 25

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que se prefiere no consumir. Las piscigranjas familiares se perciben como una alternativa o complemento deseable ante la disminucin de protena animal disponible. 28. Una buena parte de las familias Achuar tienen desde hace algunas dcadas relacin puntual con el mercado. Esta relacin con el mercado se ha dado a travs de la venta de algunos recursos que han ido variando a lo largo del tiempo. Hoy en da las familias Achuar obtienen algunos ingresos monetarios principalmente con la venta ocasional y en cantidades limitadas de recursos forestales (sangre de grado, madera), gallinas, productos agrcolas y, en algunas zonas carne. Una parte de estos intercambios se hacen a travs de los comerciantes fluviales. A cambio de sus productos obtienen dinero o adquieren una limitada gama de bienes, machetes, escopetas, municiones, fsforos, jabn, ropa confeccionada y telas, medicamentos, curare de Lamas, linternas, velas, kerosene, motores, gasolina u otros. En el Corrientes los varones procuran trabajar para la empresa petrolera y sus contratistas por perodos cortos. 29. Aunque en el caso de los Achuar la ex p e r i m e n t a c i n d e r e l a c i o n e s c o n comerciantes tiene ya varias dcadas, su dependencia del mercado es limitada, ya que satisfacen la mayor parte de sus necesidades de vivienda, transporte, salud y alimentacin a travs de recursos del bosque, mediante la produccin propia, la colaboracin entre familias y el intercambio. La eficiencia de este modo de produccin es notable y la holgura con que los Achuar satisfacen sus necesidades se hace evidente a primera vista en las comunidades de las cuencas del Pastaza y del Morona.

sociales, la carga del pasivo ambiental que afecta los territorios indgenas y que, dada la dependencia directa de la economa indgena respecto de ese medio ambiente, incide severamente en su economa y su salud. 31. Los indicadores tradicionales para cuantificar las brechas de inequidad resultan poco apropiados para reas y pueblos indgenas como los Achuar por cuanto las estimaciones se hacen a travs del gasto monetario. Por otra parte se acostumbra a medir las necesidades insatisfechas con indicadores estndares que no necesariamente reflejan las necesidades sentidas por la poblacin indgena. 32. Algunos indicadores dan cuenta de las brechas existentes: En el distrito de Trompeteros, que contribuye sustancialmente a la generacin de la renta petrolera regional, 35% de la poblacin no tienen ningn tipo de documento de identidad. Entre aquellos que cuentan con algn documento de identificacin el 25.3% slo posee partida de nacimiento, 0.2% tiene libreta militar y slo 37.92% cuenta con DNI. En los dems distritos con poblacin Achuar la situacin ha mejorado sustancialmente desde mediados de la dcada de 1990, gracias a programas concertados por las organizaciones locales y CORPI con las autoridades entre 1992 y el 2005 habindose multiplicado por 2.2 el nmero de personas con DNI en los distritos de Morona, Pastaza y Andoas. 33. En una muestra de 7 comunidades Achuar del ro Corrientes se determin que slo 11% de las familias tiene acceso fcil a una letrina, siendo la poblacin promedio de esas comunidades de 261 habitantes (DIGESA 2006). En esas mismas comunidades solo 48% de las familias manifest contar con mosquitero para protegerse durante la noche, tratndose de una poblacin que declar en un 88% haber sufrido al menos una vez mordedura por murcilago hematfago y que est continuamente expuesta a la malaria por falcparum. 34. Es en los campos de la educacin y la salud donde los comuneros encuentran las deficiencias y brechas ms contundentes. Actualmente existen escuelas primarias en la mayora de las comunidades Achuar y sus anexos. Sin embargo, no todas las escuelas son bilinges y en zonas como el ro Corrientes la mayor parte de los docentes de primaria son mestizos hispanohablantes inhbiles para

Integracin econmica, desarrollo humano y pobreza 30. En el territorio Achuar se desarrollan actividades que generan una renta importante para el Estado a travs de la extraccin de petrleo y su transporte va el oleoducto. Paradjicamente, estos distritos han gozado de beneficios muy limitados de los servicios estatales y menos an de ventajas relacionadas con la actividad generadora de las rentas. La municipalidad del distrito de Pastaza ha hecho en los ltimos aos, bajo la gestin de un alcalde indgena, algunos aportes pero ninguno capaz de compensar, a travs de servicios 26

Resumen Ejecutivo
comunicarse con los alumnos en su idioma. La gran mayora de escuelas Achuar sigue siendo unidocentes (un profesor para 6 grados). En algunas de estas escuelas el nmero de alumnos atendidos por un nico profesor es altsimo: hasta 85 alumnos en el caso de la comunidad de Pucacuro en el escenario Corrientes. En la cuenca del Pastaza slo 6 comunidades Achuar tienen escuelas multigrado y en el Corrientes slo 5 comunidades, mientras en el Morona ninguna de las comunidades cuenta con ms de un docente. Slo 16 comunidades Achuar tienen centros de educacin inicial, 11 del Corrientes, 4 del Pastaza y slo 1 del Morona. 35. La dotacin de docentes en los colegios secundarios en comunidades es por lo general pattica tomando en cuenta los requerimientos de la planta docente en este nivel educativo; en varios colegios los docentes no tienen especializacin requerida o no hay suficientes docentes. En el ro Corrientes donde hay tres colegios a los que acuden alumnos Achuar (Pampa Hermosa, Providencia y Villa Trompeteros) ninguno tiene ms de 4 profesores. Los colegios secundarios de comunidades de distrito de Pastaza a los que asisten alumnos Achuar (Washintsa, 5 profesores, Wijint, 11 profesores), estn ligeramente mejor dotados, en parte gracias al apoyo de misioneros catlicos. En Morona el colegio de Panintsa tiene actualmente slo 3 docentes para 5 secciones. Recientemente las autoridades educativas han autorizado el funcionamiento de otro colegio secundario en la vecina comunidad de Ungkum, que tambin cuenta con 3 profesores. 36. Segn el censo del 2005 en los distritos de Trompeteros (Loreto), Andoas, Pastaza, y Morona (Datem del Maran) 27.94% de los mayores de 15 aos no saben leer ni escribir, una tasa mayor que la nacional y regional pero proporcionalmente baja si se considera el corto lapso en que la escuela entr en funcionamiento en las comunidades Achuar. 37. En los talleres de consulta los participantes a n o t a ro n a l g u n o s o t ro s p ro b l e m a s relacionados con los servicios de educacin que afectan la calidad de la educacin. Sealamos los principales a continuacin. El ao escolar se inicia tarde y se clausura temprano; los profesores permanecen mucho tiempo fuera de la comunidad (San Lorenzo y Nauta) alegando que hacen gestiones y se seala que las autoridades educativas estn al tanto pero no velan por el cumplimiento de sus obligaciones; algunos maestros no se presentan en sus centros de trabajo y subcontratan a otros que cuando dejan de ser pagados se retiran; los profesores no cumplen con las horas pedaggicas y no hacen recuperacin de clases; cambios frecuentes de profesores en algunas escuelas afectan la enseanza; las autoridades educativas no promueven la contratacin y nombramiento de profesores Achuar para reemplazar a los docentes mestizos e indgenas de otras lenguas que trabajan en las escuelas bilinges; no se respetan las plazas asignadas para cada centro educativo y algunas son ocupadas por maestros que trabajan en Nauta o San Lorenzo; la supervisin de las escuelas prcticamente no se lleva a cabo y las UGEL de San Lorenzo y Nauta no cuentan con especialista Achuar; el rendimiento escolar es bajo, pero al decir de los grupos de mujeres participantes en la consulta, para quedar bien con la comunidad y para evitar que los padres de familia los informen a UGEL los maestros aprueban a los nios con buenas calificaciones, arrastrndose el problema hasta la secundaria; el nivel educativo, el equipamiento y las facilidades son insuficientes; faltan profesoras mujeres en los niveles inicial y secundario. Al decir de las mujeres participantes se dan problemas de acoso a las alumnas de parte de algunos profesores los que llegan a condicionar la matriculacin de nias en los grados ltimos del nivel primario y en la secundaria.

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II. Anlisis del proceso salud - enfermedad

Nociones Achuar de la salud y enfermedad 38. El pueblo Achuar comparte con los dems pueblos de habla y cultura jvaro las nociones bsicas acerca de la salud y la enfermedad. Estas conservan gran vitalidad y se expresan tanto en diversos mbitos de la vida diaria como en los momentos de crisis. Las nociones de la salud y la enfermedad entre los pueblos jvaro estn relacionadas con sus maneras de concebir los distintos planos de la realidad, las formas y niveles de conocimiento para acceder a ella y para poderla influir, las teoras acerca de la adquisicin del poder as como con las normas de interaccin social. La situacin de malestar o bienestar se expresa culturalmente con sntomas y sndromes propios, de la misma manera que el diagnstico y tratamiento tienen lugar en contextos culturalmente definidos. 39. De manera general, el pueblo Achuar concibe que la enfermedad tiene origen en acciones generadas por otros -sean stos humanos o no en un sentido estricto- y que ella, antes que un hecho natural, es reflejo de un particular estado de desequilibrio en las relaciones sociales. Aunque se puede pensar que a la luz de este tipo de concepciones el enfermo no asume responsabilidad por su dolencia, sorprende en el caso Achuar el exigente cmulo de atenciones y cuidados dedicados a evitar la enfermedad. En efecto, para prevenir y eludir el dao se debe observar cuidadosamente normas y prcticas individuales que ayudan a sortearlo acumulando en el cuerpo-mente los elementos concomitantes de fuerza-poder-conocimiento para la accin. De all que sean centrales a la nocin de salud la educacin y transmisin de valores para el fortalecimiento de la persona y la bsqueda de una visin, incluyendo frmulas alimentarias, normas de abstinencia, purgas, tratamientos tonificantes del cuerpo y del espritu, higiene, esfuerzos fsicos, disciplina. Igualmente primordial es todo lo que atae a la transmisin y cumplimiento de las normas de conducta social y las referidas al tratamiento de los recursos de la naturaleza, los cuales inciden tanto en la salud fsica como la salud mental. 40. Las nociones de salud y enfermedad en el 28 pueblo Achuar estn intrnsecamente ligadas a los ciclos de vida. Desde la perspectiva de los Achuar, los individuos se forman desde su nacimiento como personas y este proceso implica adquirir conocimientos, disciplina, sabidura y por ende poder. Este proceso es paralelo al de maduracin corporal al punto que tanto la fuerza como la sabidura residen en la disposicin del cuerpo. El ciclo de maduracin corporal de una persona debe corresponderse con su progresiva adquisicin de conocimiento y de poder para saber y poder actuar sobre las otras personas y sobre el mundo. Los sndromes y daos culturalmente construidos estn tambin, por lo general, asociados a los ciclos de vida y a los cambios en las relaciones del individuo con su entorno social. 41. Cuanto menor es un nio ms vulnerable es a los daos que pueden producir enfermedad. Esto es particularmente cierto para los neonatos y lactantes, por lo que en esta etapa su integridad es enteramente dependiente de la actuacin de los padres. Al estar todava desprovistos de suficiente poder-fuerza acumulada, los padres deben protegerles del dao que pueden ocasionarle otros seres provistos de poder, en particular del robo o prdida de su alma, frgilmente fijada en su cuerpo. Por esa razn, tanto el padre como la madre estn sujetos a estrictas normas de comportamiento en lo relativo a sus actividades y a su alimentacin (ijiarmastin). Estas se extienden a la parentela inmediata que podra ser fuente de contaminacin. Los padres continan siendo responsables de dar a sus hijos una educacin sistemtica en los aos siguientes. Uno de los medios privilegiados es el consejo que padres y madres trasmiten a sus hijos e hijas en la madrugada (la hora de la wayusa). Los consejos trasmiten fundamentalmente la predisposicin para adquirir sabidura y poder y el conocimiento requerido para la vida social. Estos consejos son considerados la base para el buen vivir. Se puede afirmar en este sentido que estas prcticas y conocimientos son considerados comportamientos preventivos para garantizar la salud. 42. Najimichu, estar sano, refiere tanto a un estado sin dolor o malestar fsico, que hace

Resumen Ejecutivo
posible trabajar, como a un estado de bienestar psicolgico que involucra no slo la situacin personal sino la del entorno familiar. La salud alude a una circunstancia personal y grupal, en particular la paz domstica (ausencia de conflictos en la unidad domstica, respeto intergeneracional, ejercicio de las normas sociales) y la buena provisin de recursos. Esto a su vez supone un equilibrio en las relaciones con las fuerzas naturales y sobrenaturales que regulan la adecuada dotacin de recursos y permiten contar con un territorio que, como la gente, est sano que, al decir de los participantes en la consulta, equivale a tranquilo, con recursos para construir viviendas grandes, hacer bonitas chacras, con agua limpia, patios grandes y aseados, caminos mantenidos, buena provisin de caza, peces, vegetales y abundante masato. Como lo seala Descola (1988) vivir bien (shiran pujustin) es un estado de equilibrio asociado a un buen uso de la naturaleza. 43. En los talleres se sealaron como descriptores de la salud para el pueblo Achuar, fundamentalmente: trabajar bien, sin cansarse, sin quejarse y con alegra; amanecer con ganas de trabajar y estar dispuesto a hacer trabajos pesados; estar alegre, contento desde la madrugada; est activo, no tener pereza; rer, tener ganas de rer, rer gritando; estar alerta, avispado; estar fuerte, sentirse fuerte; no tener preocupacin por falta de alimentos para la familia; estar colorado (no plido); tener apetito y tener ganas de tomar masato; no tener dolor; jugar, tener ganas de jugar; esperar al esposo que regresa del mitayo con carne, con la casa y el patio limpios y abundante masato listo; llevar el cabello arreglado (hombres y mujeres). 44. Se puede decir el estar alerta, animado/a, alegre, vital, para las actividades productivas, el trabajo comunal, la vida social, el juego, para aprender- constituyen los elementos medulares del estado de salud. Pero estas actitudes, que podran verse como naturales o universales, deben ser entendidas desde el punto de vista Achuar, como un hecho estrictamente cultural, en un doble sentido. No slo son estas actitudes vistas como una marca o un sello tico y esttico de la cultura Achuar, sino que estas actitudes se adquieren y mantienen a travs de diversas prcticas culturales muy especficas. 45. Warren (1994) explica que para el pueblo Achuar la enfermedad es la consecuencia de la invasin del cuerpo por parte de un principio patgeno externo cuya naturaleza y origen es objeto de discriminacin gnoseolgica. Una vez que se identifica un estado mrbido asociado al ciclo de vida- la familia, el paciente o terceras partes consultadas buscarn identificar su naturaleza y origen para actuar convenientemente e intentar restituirle la salud. La base del sistema mdico Achuar radica en identificar la naturaleza del dao o enfermedad dentro de un sistema propio de clasificacin de enfermedades. 46. Los Achuar distinguen diversas categoras y clases de enfermedades asociadas por su origen y condicin del paciente. Esta profusa tipificacin de los daos se ha visto enriquecida por la adopcin de nuevas categoras tomadas sea del universo cultural loretano, de los Quichua, Cocama y Kandozi o de la medicina occidental reinterpretada. Cada categora y clase de enfermedad requiere estrategias distintas de diagnstico y tratamiento, y est a cargo de diversos tipos de conocedores o especialistas. 47. Existen tres categoras bsicas de enfermedades en la concepcin Achuar: wwek, sugkr y mmkau. Adicionalmente existen otros sndromes cuya naturaleza se relaciona con diferentes fuerzas msticas voluntarias o involuntarias- pero ms difciles de agrupar en trminos analticos. 48. Wwek o wwekratmau son enfermedades que aparecen sbitamente, se agravan con rapidez y, de no ser contrarrestadas apropiadamente, conducen a la muerte en apenas dos o tres das. Las enfermedades de esta categora suelen ser hoy interpretadas como hechicera o dao por brujo. En wwek los sntomas son muy fuertes, dolores tan agudos que no dejan respirar, como punzadas internas con una aguja o un cuchillo, la fiebre es alta, hay diarrea y generalmente hay sangre en el vmito. Se atribuye el dao a un Pas Wishn que se dice enva el dao a travs de un virote (tsentsak) sea por voluntad propia, encargo de otros, o acaso respondiendo a la voluntad y poder encarnado en el mismo virote. Los sntomas y el dolor experimentado por enfermos de este tipo de dao no responden ante los remedios industriales ni a las plantas medicinales y las enfermedades no pueden ser tratadas con medicamentos por lo que los 29

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pacientes deben ser atendidos por un Wishn shirm quien ve el dao y lo reconoce, emplea sustancias como ayahuasca y tabaco, entona o recita caros y puede recetar al paciente prolongadas dietas y abstinencias. En el pasado, el diagnstico de enfermedades wwek era causa frecuente de guerras y venganzas una vez identificado el responsable por medios msticos. Warren (1994) seala que este tipo de enfermedades constituyen la contraparte simblica de las relaciones conflictivas entre grupos locales distintos o miembros que pertenecen a reas endogmicas diferentes. 49. De igual gravedad por sus consecuencias son los daos ocasionados por el robo del alma, sndrome que no pertenecen a la categora wwek y no constituyen una categora explcita pero comparte con aqulla diversos elementos como el rol de los difuntos, antiguos o espritus iwinch. 50. Las enfermedades originadas por causas empricas que se presentan progresivamente y pueden curarse en la casa con plantas medicinales son clasificadas como sugkr, trmino que se traduce como enfermedad de hospital, no por su causa sino por la estrategia curativa que actualmente puede adoptarse. Se considera que frente a las enfermedades wawk, las sugkr son mucho menos graves y sus sintomatologa mucho menos dramtica. A esta categora corresponden todos los episodios patolgicos menores cuya causa sea banal y manifiesta, incluyendo las pequeas lesiones sin etiologa especfica consideradas constitutivas de ciertos momentos del ciclo de vida (Warren 1994, 2000). 51. Los Achuar consideran que antes no haba tantas diferentes enfermedades sugkr incluidas las epidemicas, opinin que comparten Bolla & Pas (1993: 101). Sealan estos autores que las enfermedades han aumentado considerablemente a consecuencia de la concentracin de los grupos familiares, las escuelas y las relaciones con los regatones y los madereros que traen a su vez trabajadores que se instalan en las inmediaciones de las comunidades, y a quienes se atribuye haber trado la tisis, las gripes fuertes continuas, la tos ferina y otras enfermedades como los parsitos (anquilostoma, etc.), y diarreas. Ese sera tambin el origen de la TBC, muy extendida en la zona. 30

52. Una tercera categora la constituyen los daos del tipo mmkau que son eventos patolgicos graves, pero superables, que se atribuyen al contacto mgico con un objeto, un acontecimiento, un animal, a la violacin por parte de los padres de una de las innumerables prescripciones rituales del sobreparto y la lactancia (Warren 1994: 13). Los sndromes de este tipo afectan a grupos especiales de edad, en particular a nios lactantes cuya salud es fuertemente dependiente del comportamiento de los padres. 53. Los criterios con que se identifica la causa del dao y el tratamiento adecuado son complejos ya que un mismo sntoma puede estar asociado a ms de una causa y requerir diversos tratamientos. Existen numerosos otros sndromes que son traducidos en castellano como cutipas pero que constituyen cuadros especficos, como el que es traducido como vergenza ocasionada por una persona o circunstancia y que se manifiesta con un inaguantable malestar o dolor sbito. Esta condicin de desequilibrio facilita el que una persona, as debilitada, enferme o recoja del ambiente las enfermedades. El tratamiento que restituye el equilibrio es al mismo tiempo una suerte de reconciliacin que sana. 54. Los antojos (yayrmau) constituyen una clase de enfermedad en s misma unificada por el diagnstico que atribuye su origen a un intenso e incontrolable deseo (por un alimento, objeto, una presa o una persona), que queda insatisfecho y causa la enfermedad de la persona. Se trata de sndrome que teniendo como principio causal la misma razn, vara de acuerdo a la edad, sexo y a los objetos de deseo. Incluso los efectos o sntomas derivados de un mismo antojo se manifiestan de manera diversa en mujeres y varones, siendo las mujeres ms proclives, en particular durante el embarazo. En esos casos se atribuye al feto el tener el antojo y al padre la responsabilidad de satisfacerlo. 55. El sistema de salud Achuar registra y distingue numerosos sntomas. Aunque un mismo sntoma puede corresponder a diversas enfermedades, ciertos sntomas son especficos de un determinado tipo de dao. Los padres observan con detenimiento los sntomas que presentan sus hijos y los describen con precisin y detalle. 56. Los conceptos de la medicina tradicional no

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son inmutables o impenetrables. En el caso del pueblo Achuar sus teoras y planteamientos se han visto ampliados con nociones aportadas por los ribereos y por otros pueblos indgenas vecinos, en particular el pueblo Quichua, a nivel de gnoseologa, especialistas y tratamientos. Estos circuitos de intercambio cultural son tan antiguos que los Achuar conciben como originarios y propios diversos sndromes y terapias que han incorporado a su tradicin medicinal y a su cosmovisin. Adems, en el contacto con los misioneros y otros agentes se ha promovido la reinterpretacin de las causas de la enfermedad. 57. La articulacin entre el sistema de medicina tradicional Achuar y la oferta estatal se da en un contexto en el que han ocurrido alteraciones importantes en las pautas residenciales que afectan las condiciones higinicas y el acceso a recursos y se han introducido patologas anteriormente desconocidas que han inducido a una mayor familiarizacin de la poblacin Achuar con la patologa importada y un mejor manejo de esa patologa. Asimismo ocurre en un contexto en el que ciertos cambios culturales inducen un debilitamiento de las prcticas tradicionales preventivas para garantizar la salud y cambios en el entorno social, restan legitimidad pblica a algunos de los agentes de la salud tradicional y a sus procedimientos de intervencin. Paralelamente el sistema de medicina Achuar ha incorporado una multiplicidad de sndromes, y tratamientos de origen ribereo, cuyos supuestos se articulan bien a la cosmovisin tradicional. As, an en comunidades donde las familias evanglicas rechazan la existencia de brujera, para contrarrestar cierto tipo de dolencias se pide al pastor orar para sanar al paciente. Morbilidad percibida y morbilidad registrada 58. Existen divergencias sustanciales entre la percepcin local de la morbilidad prevalente y su ponderacin relativa y la informacin que resulta del registro de las causas de consulta externa de la base del HIS. Diversos factores explican estas diferencias: de un lado factores culturales que conducen a atribuir por parte de la poblacin mayor o menor gravedad a determinados daos junto con la impresin de una particular vulnerabilidad frente a algunos de ellos; de otro lado, la baja accesibilidad a los servicios estatales que excluye de los registros una proporcin importante de la morbilidad prevalente. Adems, en una alta proporcin de registros por consulta externa, no se establece las causas de las dolencias como resultado de la debilidad de los medios de diagnstico y las dificultades de comunicacin intercultural. En cualquier caso el contraste entre la percepcin local y la morbilidad registrada por el sistema estatal revela grandes brechas. 59. A su vez, la percepcin de la morbilidad al interior del territorio Achuar no es homognea. La situacin ms positiva, desde el punto de vista de la percepcin local de la salud, se presenta en el escenario Huitoyacu donde se seala que el principal problema, no controlado, es la malaria y en particular la aparicin de la malaria de tipo falciparum. Aunque no genera el mismo tipo de ansiedad que la malaria, la leishmania (uta) fue reportada en el 100% de las comunidades. Bronquitis y diarreas, particularmente en nios, son tambin causa de preocupacin. Consignan asimismo el problema de hemorragias en mujeres gestantes y no gestantes. 60. En el escenario Huasaga la malaria es tambin reportada como el principal problema de salud no controlado, pero destacan asimismo la alta incidencia de la hepatitis (tambin diagnosticada como inflamacin del bazo e hgado), la presencia de uta en nios desde 5 aos y la existencia de numerosos casos de tuberculosis, tos ferina y brotes de bronquitis, junto a las diarreas en nios; las hemorragias en mujeres gestantes y no gestantes, son tambin causa de preocupacin en este escenario. 61. En el escenario Morona (ro Setuch exclusivamente) se seala tambin la presencia generalizada de la malaria en todas las comunidades (de bajsima anotacin en los registros oficiales). Se reporta tambin la alta incidencia que tiene la parasitosis en nios que la poblacin local asocia a la falta de letrinas en las comunidades nucleadas. Como en otros escenarios, se menciona el problema de hemorragias en mujeres gestantes y no gestantes. Debido al reinicio de actividades de exploracin petrolera existe cierta ansiedad por los daos que pueda causar la contaminacin de peces, crustceos y aves. La percepcin de la salud en este escenario se ve marcada por las restricciones que actualmente tienen para acceder a atencin por parte de especialistas tradicionales en las comunidades 31

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Achuar del Ecuador que eluden las visitas por temores asociados a las actividades petroleras en territorio peruano. 62. Contrasta notablemente con las anteriores la percepcin de la salud en el escenario Corrientes. Tambin aqu la malaria se presenta como un problema importante en casi todas las comunidades. Pero adems, en la mayora de las comunidades ocupan un lugar predominante daos indefinidos con sntomas recurrentes que la poblacin asocia a la contaminacin del agua y alimentos. Tambin se muestra preocupacin a problemas como el cncer, dolores articulares en jvenes, abortos, hemorragias en gestantes y no gestantes, infecciones urinarias, gastritis crnica y TBC estn entre los sntomas y daos que causan en la poblacin mucha preocupacin. Desde la perspectiva cultural, aunque los daos y sndromes mencionados son caracterizados como sugkr, resulta para ellos anmalo el que stos duren mucho y que los pacientes no se recuperen rpido con medicamentos. 63. Los datos sobre muertes no naturales en el escenario Corrientes ocurridas entre 1987 y el 2005 confirman a travs de la sintomatologa que los informantes Achuar asocian como causas de muerte la presencia de casos graves que pueden ser agrupados como Sndromes hemorrgicos (que incluyen vmitos, diarrea con sangre sin fiebre), Sndrome febril hemorrgico gastrointestinal, Sndrome gastrointestinal (diarreas, vmitos, inflacin), al Sndrome febril, mialgias y artralgias, y Cncer (rin, estmago). Todas estas situaciones producen en la poblacin del Corrientes un estado de angustia (un sentimiento de no vivir sanos) e incertidumbre ante su situacin de salud afectando seriamente, de acuerdo a sus propias expresiones, la salud mental individual y colectiva de la poblacin. Preocupa asimismo el problema de la calidad del agua y los alimentos. Morbilidad comparada en el territorio Achuar 64. Para el anlisis de la morbilidad comparada Achuar se ha empleado la base HIS a nivel distrital 2005 (de los distritos Pastaza que incluye el actual Andoas-, Morona y Trompeteros); all se registran consultas externas discriminadas por causas lo que ofrece un primer nivel de acercamiento al perfil 32

epidemiolgico Achuar. Ya que esta informacin incluye a establecimientos que atienden tanto a poblacin Achuar como no Achuar, se ha trabajado a su vez con la base HIS a nivel de los establecimientos de salud que atienden mayormente poblacin Achuar para una caracterizacin ms precisa de la morbilidad para cada una de las reas de residencia o escenarios Achuar. Para el anlisis de las enfermedades de vigilancia epidemiolgica (malaria, EDAs e IRAs) se ha trabajado con la base de datos de notificacin de la DGE. 65. El perfil general de la morbilidad en el Pueblo Achuar a base del registro HIS se caracteriza por la alta incidencia de enfermedades trasmisibles: IRA, neumona, tos ferina, EDAs, malaria, tuberculosis, leishmaniasis cutnea, hepatitis y problemas en la piel. Algunos de estos trastornos tienen con frecuencia un carcter epidmico debido al bajo nivel de inmunizacin. Por su parte, todas estas afecciones, sean endmicas o no, han incrementado su incidencia en las comunidades Achuar en las ltimas dcadas. Algunas de ellas son causa de muerte, ya sea directamente, o por complicaciones, particularmente a edades tempranas y en la vejez. 66. La baja accesibilidad de los Achuar a los servicios de salud reduce las posibilidades de conocer adecuadamente el perfil de la morbilidad prevalente. En la base HIS 2005, trabajada en conjunto para todos los distritos con poblacin Achuar, hasta un 45% de los diagnsticos por consulta externa corresponden a "Signos, sntomas y afecciones mal definidos", lo que implica que parte de la demanda manifiesta no es conocida ni est sujeta a anlisis. Al interior de estos signos, sntomas y afecciones mal definidos el 93% corresponde a fiebre no especificada. 67. El perfil de morbilidad registrado, tanto como la morbilidad percibida por la poblacin Achuar, indican que hay riesgos singulares en cada uno de los distintos escenarios que no se ha identificado adecuadamente por lo que la respuesta social tiende a ser uniforme. Incluso en los casos en los que existen programas especficos para estos daos, la morbilidad no queda expresada en los registros ni se refleja en el esfuerzo de respuesta. La malaria, en particular por p. falciparum y la tuberculosis, representan riesgos importantes con alto

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potencial de complicaciones. Sin embargo, por causa de las severas limitaciones de diagnstico se desdibuja la magnitud del problema para todos los grupos de edad lo que repercute en la oferta de tratamientos. En el caso del escenario Corrientes, las limitaciones para precisar el perfil de la morbilidad son an ms preocupantes, por cuanto existen riesgos de contaminacin que pueden convertirse en daos crnicos por lo que es necesario contar con un cuidadoso anlisis de su impacto. Estos, que pueden convertirse en daos crnicos, requieren ser estudiados en su impacto en la salud de los pobladores locales a fin de tomar las medidas oportunas para frenar las fuentes de contaminacin. 68. A nivel de los distritos con poblacin Achuar (Pastaza que incluye el actual distrito Andoas-, Morona y Trompeteros) ocho patologas representan el 80% de todas las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud: las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (principalmente parasitosis intestinal y micosis de piel), representan el 20% de todas las consultas externas. En segundo y tercer lugar se encuentran las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (19%), las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (10%) representan el 29% del total de las consultas. En cuarto lugar figuran las Enfermedades debidas a protozoarios (9%), principalmente la malaria (97%) que es endmica en estos distritos y constituye un grave problema de salud pblica que afecta a toda la poblacin. De los casos de malaria, 40% fueron por plasmodium falciparum en el marco de varios brotes epidmicos. En el quinto lugar figuran Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (TSC 9% principalmente piodermias, abscesos cutneos y celulitis), seguidas por las Enfermedades infecciosas intestinales (7%), principalmente debidas a diarreas y gastroenteritis. 69. Cuando se compara este perfil general a nivel de distritos con el especfico de los distintos escenarios Achuar, se encuentra que las Infecciones parasitarias (principalmente parasitosis) y las Enfermedades de las vas superiores y del aparato respiratorio (principalmente bronquitis) tienen una mayor carga en los escenarios Achuar. En contraste, la misma base HIS referida a las consultas externas en establecimientos en comunidades Achuar, reporta una baja proporcin de Enfermedades por protozoarios: malaria y leishmaniasis cutnea, respectivamente 9, 11, 0 y 21% para los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona y Corrientes. Ya que en estos escenarios hasta el 94% de los diagnsticos de "Signos, sntomas y afecciones mal definidos" corresponde a fiebre no especificada, es probable que una alta proporcin de ellos corresponda a malaria. 70. Asimismo, al comparar los distintos escenarios Achuar entre s se encuentra ciertas especificidades tanto a nivel de la poblacin total como en cada uno de los ciclos de vida. Informacin de morbilidad por consulta externa: escenario Huitoyacu 71. En el escenario Huitoyacu (P .S. Chuintar y Wijint, que atienden a 18 comunidades Achuar y anexos) las Enfermedades infecciosas y parasitarias(parsitosis intestinal y micosis) representan el 41% del total de las consultas; las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo el 13%, (principalmente piodermias, abscesos cutneos y celulitis) y los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (principalmente heridas no especificadas, luxaciones y torceduras), el 8%. Sin embargo, cuando se agrupan las Enfermedades respiratorias (6%) y las Otras enfermedades del aparato respiratorio (6%), estas afecciones se convierten en la segunda causa de consulta externa, siendo en este escenario menor su prevalencia que en los otros escenarios Achuar. Informacin de morbilidad por consulta externa: escenario Huasaga 72. En el escenario Huasaga (P .S. Washientsa y Tsekuntsa, que atienden a 18 comunidades Achuar y anexos) cobran singular importancia las enfermedades respiratorias. Las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (17%, principalmente rinofaringitis y amigdalitis), sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (16%, principalmente bronquitis) representan el 33% del total de las consultas externas. Le siguen como causa de consulta externa las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (17%, principalmente parasitosis intestinal y micosis) y las Enfermedades de la piel y del TSC (12%, principalmente 33

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piodermitis, celulitis y abscesos cutneos). Las Enfermedades debidas a protozoarios constituyen el 11% de las causas de consulta externa y entre ellas la malaria (65% de los casos) figura como una de las principales causas de enfermedad en todos los grupos de edad, desde el perodo neonatal. La Tuberculosis, que figura en 8vo. lugar, con 51 casos, principalmente en poblacin adulta, est documentada en esta zona desde hace por lo menos dos dcadas como una afeccin muy extendida. Sin embargo, un solo caso figura con confirmacin de laboratorio y con tratamiento. Informacin de morbilidad por consulta externa: escenario Morona 73. Al igual que en el perfil distrital general, en el escenario Morona, especficamente Setuch (P .S. Panintsa), las Enfermedades de las vas respiratorias constituyen la primera causa de consulta externa (32%). Figuran en segundo lugar las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (12%, principalmente parasitosis intestinal y micosis), dato que contrasta con el 41% de las consultas por esta causa en el escenario Huitoyacu. Tambin contrasta con los otros escenarios el hecho de que las Otras enfermedades del aparato respiratorio representan solo el 2%. Llama la atencin el que las Enfermedades debidas a protozoarios no se encuentran registradas como causa de consulta externa en esta zona pues Morona es uno de los distritos de mayor prevalencia de malaria. Informacin de morbilidad por consulta externa: escenario Corrientes 74. En el escenario Corrientes (P.S. Pampa Hermosa y Providencia, que atienden a 25 comunidades Achuar y anexos), figuran como las dos primeras causas de consulta las enfermedades de las vas respiratorias que representan el 35% (22% las Enfermedades respiratorias superiores y 3% las Otras enfermedades del aparato respiratorio). Las Enfermedades debidas a protozoarios constituyen la tercera causa de consulta externa con 21%, donde la malaria por p. falciparum representa el 30%, seguidas por las Enfermedades de la piel y del TSC (13%). A diferencia de los otros escenarios las dermatitis y los abscesos cutneos cobran particular importancia, lo cual es coincidente con la 34

percepcin de la poblacin que refiere tener severas molestias en la piel cuando entran en contacto con las aguas de ros afectados por la actividad petrolera y de quebradas contaminadas. Segn el mdico jefe del Centro de Salud Trompeteros, las dermatitis atpicas, que se diseminan por todo el cuerpo, no ceden ante el tratamiento y los pruritos intensos (comezon), que aparecen despus de baarse en los ros, desconciertan porque aunque ceden momentnea y parcialmente con Dexametasona, el prurito vuelve a reaparecer. 75. Entre las diez primeras causas de morbilidad figuran tambin las Enfermedades infecciosas intestinales (8%, principalmente diarrea y gastroenteritis), las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (7%, principalmente parasitosis intestinal y micosis) y las Deficiencias de la nutricin (7%). El personal de salud que trabaja en este escenario destaca las EDAs persistentes y los cuadros de gastritis que se hacen presentes incluso en nios, y que, an cuando son referidos a Iquitos y Lima, a su retorno se reinician los mismos sntomas.

76. Podra decirse que el perfil general del escenario Corrientes en base a las consultas externas no difiere mayormente del de los otros escenarios, salvo por las Deficiencias de la nutricin (7%) y las Enfermedades de la piel y del TSC (9%) -entre las que destacan las dermatitis y los abscesos cutneos, que junto a la tpica piodermia-, cobran particular importancia. Sin embargo la base HIS a nivel distrital (mayormente ES Villa Trompeteros) reporta una serie de afecciones que configuran un perfil de morbilidad particular, entre las que se encuentran un mayor nmero de casos de Infecciones de transmisin sexual y Enfermedades de los rganos genitales femeninos; Enfermedades del sistema nervioso; Envenenamiento y efectos txicos; Tumor benigno de la faringe, en parte no especificada; Tumor benigno lipomatoso, en sitio no especificado; y Fiebre reumtica y Otras enfermedades reumticas del corazn. Adems se registr 35 consultas por Tuberculosis. 77. Cabe sealar que en la base del HIS no existen registros sobre la morbilidad o atenciones de las zonas altamente contaminadas de Jos Olaya y Antioquia (sobre el Corrientes aguas abajo de las bateras petroleras Huayuri y Jibarito) y Nuevo Jerusaln (en el ro Macusari,

Resumen Ejecutivo
donde el P .S. fue implementado con personal muy recientemente). Se trata de zonas atendidas por el personal de las empresas y donde la poblacin local reporta numerosos sntomas y afecciones no adecuadamente diagnosticados que asocia a la contaminacin ambiental. La preocupacin por los efectos de la contaminacin no es gratuita tomando en cuenta que, en anlisis practicados a una muestra 199 individuos de distintos grupos de edad en 7 comunidades, un 74.4% mostr niveles de plomo en sangre por encima del valor lmite de absorcin de 10 ug Pb/dL. En los anlisis de cadmio en sangre el 98% excedi el valor lmite de absorcin en fumadores (<0,2 ug Cd/L), y el 64.8% excedi el lmite de tolerancia biolgica (LTB) de 0,5 ug Cd/L. Presencia de plomo y cadmio en sangre en el escenario Corrientes 78. Para el escenario Corrientes se cuenta adicionalmente con los resultados de anlisis biolgico de metales pesados en sangre (plomo y cadmio) en muestras tomadas en 7 comunidades Achuar en junio del 2005 por encargo de la Comisin Intrasectorial para la Prevencin y mitigacin de la Contaminacin por Plomo y Otros Metales Pesados bajo la 1 coordinacin de DIGESA (2006) . 79. En los anlisis de plomo en sangre practicados a una muestra de 14 nios entre 2 y 6 aos el 42,9% superan el valor lmite de absorcin (< 10 ug Pb/dL) y en el rango ms alto (20-44,9 ug Pb/dL) se encuentra el 14.3% de los menores de 6 aos. Dados los niveles hallados en menores de 6 aos el riesgo estara asociado a la acumulacin continua de plomo a travs de los alimentos que las familias Achuar consumen en la vivienda principalmente, y posiblemente el agua, aunque no se descarta niveles congnitos trasmitidos al feto por la madre, tomando en cuenta, por lo dems que las MEF estn expuestas al riesgo. En los mismos 14 nios menores de 6 aos se hall que el 78.6% de ellos tena niveles de cadmio que exceden ya no slo el valor lmite sino el lmite de tolerancia biolgica (LTB = 0,5 ug Cd/L). Los anlisis del 2006 de plomo en sangre en dos comunidades del Corrientes para el grupo (nios, < de 17 aos) revelan que 32% de las muestras de ese grupo en Jos Olaya se encontraban en niveles superiores a 10 ug
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Pb/dL y en San Cristbal el 30% (DIRESA Loreto 2006b). En esta ltima comunidad sorprende que el porcentaje de nios en los 2 rangos ms altos (15-25 ug Pb/dL) sea mayor cuando en adultos no se presentan all casos en estos mismos rangos 80. En el grupo de 5-9 aos en una muestra practicada a 29 nios entre 7 y 12 aos, el 82,8% de los cuales superan el valor lmite de absorcin de < 10 ug Pb/dL y 24.1% de ellos en el rango ms alto (20-44,9 ug Pb/dL). A su vez, exceden el valor lmite y el LTB (0,5 ug Cd/L) el 44.8% de los nios de 7 a 12 aos. 81. En la poblacin adolescente los resultados de los anlisis de plomo en sangre practicados a adolescentes entre 13 y 17 aos son inquietantes. El 61,3% de ellos supera el valor lmite de absorcin (< 10 ug Pb/dL) y en el rango ms alto (20-44,9 ug Pb/dL) se encuentra un 3.2%. En cuando a los exmenes de cadmio en sangre practicados al mismo grupo de adolescentes se determin que 64.5% de ellos excede el lmite de tolerancia biolgica (LTB = 0,5 ug Cd/L). Se trata de un pesado handicap para un grupo de poblacin en etapa de maduracin. 82. Los anlisis de plomo en sangre practicados en adultos de 18 a 60 aos determinaron que 72.4% supera el valor lmite de absorcin de 10 ug Pb/dL. En el caso de los anlisis de cadmio en sangre practicados al mismo grupo de adultos se hall que 65.4% excede el lmite de tolerancia biolgica (LTB = 0,5 ug Cd/L). Los anlisis de plomo en sangre practicados en el 2006 en dos comunidades del Corrientes muestran contrastes importantes con el anterior y entre comunidades. Mientras en San Cristbal no hay muestras que correspondan a los rangos anormales (en este caso por encima de 20 ug Pb/dL), en Jos Olaya, el 35% de los adultos en la muestra se encuentran por encima del umbral de 20 ug Pb/dl. Cabe sealar que en el estudio de mayo del 2005 slo 16,7% de muestras en Jos Olaya tenan ms de 20 ug Pb/dL y ninguno ms de 29 ug PB/dL, mientras que en el del 2006 al menos 1 muestra (sobre 20 adultos) se encuentra en el rango 30-39.9 ug PB/dL. 83. En mayores de 60 aos en los anlisis de plomo en sangre practicados a 5 individuos en este grupo de edad el 100% supera el valor lmite

Las muestras de sangre fueron analizadas por el Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud del Instituto Nacional de Salud

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

de absorcin de 10 ug Pb/dL. Igualmente, el 100% de ellos excede el lmite de tolerancia biolgica. 84. En el ao 2005, y a pesar de que ya existan numerosas denuncias de parte de la poblacin Achuar del Corrientes, DIGESA clasific las aguas de este ro como clase VI, sin considerar que, para las comunidades Achuar, las aguas de este ro se utilizan para el abastecimiento domstico (clase I y II), para el bao diario de las familias (clase IV) y es por otra parte el hbitat del alimento que provee la mayor cantidad de protena a la poblacin local. La clase VI considera niveles mucho ms elsticos en los lmites de los parmetros permitidos para metales pesados por lo que los resultados del monitoreo no alertan sobre la realidad del impacto a la salud de la poblacin local. Por otra parte, y an dentro de los flexibles parmetros de la clase VI, no son evaluables, bajo esa clasificacin los puntos de emisin de efluentes, a veces altamente contaminantes, an cuando se encuentren en las inmediaciones de centros poblados (en un caso los valores hallados correspondan a 44,566 veces el nivel de tolerancia en plomo y 43 veces el de cadmio segn el valor gua recomendado por la OMS para aguas clase VI en un punto de muestreo ubicado a 100 metros aguas abajo del puerto principal de una comunidad). 85. En el caso de los exmenes de agua de consumo con relacin al cadmio, un metal pesado particularmente daino para la salud, el laboratorio no puede precisar si su concentracin era menor o mayor al valor gua recomendado por la OMS debido a que el valor limite de deteccin del mtodo del equipo del laboratorio de la DIGESA es de 0,01 mg/l. y el valor gua es de 0,003 mg/l. Es decir que el mtodo disponible es demasiado grueso para establecer la validez de los resultados. Estamos en este caso ante una situacin que exige medidas por parte del sector: si la implementacin de los entes encargados no permite determinar los valores que se busca controlar para evitar daos a la salud, se debe implementarlo adecuadamente, buscar alternativas para que se puedan precisar los valores presentes. Enfermedades de vigilancia epidemiolgica en los diferentes escenarios Achuar: malaria, 86. La malaria como endemia generalizada, en permanente crecimiento es una nota 36

determinante en el perfil epidemiolgico del pueblo Achuar que ve ao tras aos debilitarse su poblacin en cada ciclo de vida. Aunque la malaria ha sido reportada con alta incidencia en todos los escenarios Achuar, presenta un marcado subregistro en las estadsticas del sector. Las debilidades en la captacin de la morbilidad y mortalidad por malaria se hicieron evidentes en las encuestas de percepcin del Huasaga y Huitoyacu donde la poblacin inform de muertes en nios, mujeres y adultos mayores atribuidas a malaria que no figuran en los registros de la MRAM. La malaria se presenta en estos escenarios como un problema creciente que genera gran ansiedad en la poblacin. 87. La malaria por plasmodium falciparum ha tendido a crecer en el nmero total de casos en Loreto y en su cobertura espacial. Durante el ao 2005, el 17% de los casos de malaria en el departamento fueron por p. falciparum, afectando principalmente a los grupos menores de cinco aos, gestantes y adultos mayores. Cuando la malaria se presenta en poblaciones indgenas la situacin puede ser mucho mas grave debido a varios factores, entre ellos porque la lejana de los establecimientos de salud no permite acceder a un diagnstico temprano y a un tratamiento oportuno. En estas condiciones se pueden producir muchas muertes, principalmente en los grupos de riesgo. 88. En el ao 2005 ha habido en la MRAM un incremento de casos de malaria del orden de 46% y en el distrito de Pastaza de 19% en relacin al 2004. La tasa de incidencia en el distrito de Pastaza en los aos 2004 y 2005 fueron respectivamente 363 y 513 x 1000 habitantes. En el escenario Huitoyacu el incremento en este perodo fue de 33%, pero el incremento de casos de p. falciparum fue de 55%. En el escenario Huasaga en el ao 2005 el nmero de casos se increment por 3 en relacin al 2004, lapso en el cual la malaria por p. falciparum tuvo un incremento de 3.7 veces, pasando de 26% a constituir el 31% del total de consultas. En este caso la situacin se aprecia en la base de datos HIS 2005 y es coincidente con lo informado por los delegados en los talleres de consulta. 89. En el distrito Morona la malaria por p. vivax y p. falciparum ha mostrado un incremento sostenido de casos en el perodo 2000-2005, principalmente p. vivax. Desde el ltimo

Resumen Ejecutivo
trimestre del ao 2001 se presentan tambin casos de malaria p. falciparum. En los aos 2002 y 2003 el comportamiento fue epidmico disminuyendo para el ao 2004, principalmente en el caso de la malaria p. falciparum. Sin embargo se aprecia un nuevo incremento en el primer trimestre del ao 2005, principalmente de malaria p. vivax, incremento que se sostiene hasta las ltimas semanas epidemiolgicas de ese ao. 90. En el distrito Trompeteros la malaria p. falciparum y la malaria p. vivax experimentaron un notable crecimiento durante los aos 2001 al 2003. En ese perodo y a diferencia de los otros escenarios, la incidencia de malaria p. falciparum super a la malaria p. vivax (59% en el 2003). En el ao 2005 se ha registrado un 70% menos de casos en relacin al 2004, pero la tasa de incidencia sigue siendo de alto riesgo. Enfermedades de vigilancia epidemiolgica en los diferentes escenarios Achuar: EDA 91. En el ao 2004 la incidencia de EDA en la poblacin menor de 5 aos en los escenarios Huasaga, Huitoyacu y Morona (Setuch) fue equivalente al promedio de la MRAM, presentndose en zona Morona y Huitoyacu algunos picos entre el segundo y tercer trimestre. En el 2005 se increment la actividad epidmica principalmente en el Setuch y durante algunas semanas en el Huitoyacu. Cabe sealar que la enfermedad diarreica es una causa importante de desnutricin infantil cuando se da en episodios muy frecuentes, ya que el nio no se puede recuperar del episodio anterior. El distrito de Morona es el que tiene mayor riesgo de enfermar por EDA, presentando tasas ms elevadas que los dems. Enfermedades de vigilancia epidemiolgica en los diferentes escenarios Achuar: IRA 92. Las IRAs tienen particular incidencia en los nios de 1 a 4 aos, pero la mortalidad es ms alta en los nios menores de 1 ao. En los dos aos estudiados (2004-2005) el escenario Huasaga present tasas superiores a las de la MRAM. Un brote de tos ferina que se inici en el 2004 y se prolong hasta el primer semestre del 2005 fue responsable en gran parte de estas altas tasas. Este brote afect consecutivamente a las comunidades Achuar del Huitoyacu en el 2005. Para el escenario Morona (Setuch) no se tiene reporte de casos de tos ferina, pero la actividad epidmica de IRA se increment tambin en el ao 2005. El riesgo se incrementa por que el sndrome de respiracin rpida se asocia a sndromes culturales los que son tratados por especialistas locales lo que influye en que los nios menores de edad acudan tardamente a los servicios de salud. Mortalidad comparada 93. Para el anlisis de la mortalidad comparada Achuar se ha empleado dos fuentes de informacin: el Registro local de defunciones de la Micro Red Alto Maran (MRAM 20012004) y la informacin recogida en la encuesta de percepcin sobre las muertes ocurridas en 2005-2006 que fuera aplicada a los jefes y/o delegados de las comunidades que participaron en los talleres de consulta. A nivel de registros oficiales solo se ha podido trabajar con datos referidos a este mbito porque el registro de defunciones de la DISA Loreto del 2004 no ofrece informacin sobre muertes en los distritos de Pastaza, Morona y Trompeteros. El Registro local de defunciones de la MRAM ofrece informacin a nivel distrital para Morona y Pastaza. Aunque la informacin presenta un elevado subregistro y no es especfica, se ha debido trabajar con ella para realizar una primera aproximacin al perfil de mortalidad de esta poblacin. Para los aos 2001, 2004 y 2005 el registro incluye las variables de edad y sexo, lo que permite llevar a cabo un anlisis de la mortalidad por ciclos de vida y afinar as dicho perfil. No discrimina la informacin en funcin de la variable tnica pero para el presente anlisis y con relacin a la poblacin Achuar se ha extractado la que se refiere a establecimientos cuya jurisdiccin corresponde a comunidades de este pueblo. Estimacin de muertes y tasas brutas de mortalidad 94. El subregistro en la Regin Loreto es del orden del 86% y este indicador promedio se incrementa a nivel de los distritos con una alta dispersin poblacional y pocos medios de comunicacin, situacin que corresponde a los distritos con poblacin Achuar. 95. Corrigiendo este subregistro se estima que para los aos 2001, 2004 y 2005 se han producido 381 muertes en los distritos de Morona y Pastaza (frente a las 113 efectivamente 37

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

registradas). Lo que da una tasa bruta de mortalidad promedio de los distritos Morona y Pastaza de 8 x mil habitantes. Esta tasa se encuentra por encima de la TBM de Loreto (7 x 1000 habitantes); la nacional (6 x 1000) y la de Lima (4 x 1000. No se encontraron diferencias en las tasas de mortalidad de los distritos Pastaza (6 por mil hab.) y Morona (6 por mil hab.). 96. De los 113 muertes registradas en la base de MRAM corresponden a los distritos de Pastaza (80) y Morona (33) de las que 15 muertes corresponden a poblacin Achuar. De stas 12 corresponden al escenario Huitoyacu, 2 al Huasaga, en el distrito Pastaza y 1 al escenario Morona (Setuch) en el distrito Morona. 97. La distribucin de las muertes por grupo de edad guarda similitud en ambos distritos: el 52% (59) de las muertes corresponde a mayores de 5 aos. El perfil especfico de la poblacin Achuar registra un mayor nmero de muertes en los menores de 5 aos 53%, en el grupo de mayores de 5 aos no hay registros para el grupo adolescente. Prematuridad de muerte en los distritos Pastaza y Morona 98. La vulnerabilidad que resulta del patrn general de mortalidad se expresa de manera particular en la prematuridad de muerte. El reducido nmero de muertes Achuar en la base de defunciones de la MRAM no permite calcular la prematuridad de muerte para el pueblo Achuar como se ha procurado hacerlo en los ASIS de pueblos indgenas. 99. En los distritos Morona y Pastaza tomados en conjunto el 50% de los fallecidos mueren antes de los 7 aos, y el 25% de los fallecidos muere antes de los 6 meses. Cuando se analiza la informacin de los distritos por separado sorprende que en el distrito Morona las muertes ocurran ms tempranamente: el 50% de los fallecidos muere antes de cumplir 4 aos aunque all las muertes por hepatitis B y D no son tan altas como en Pastaza. En el distrito Pastaza, el 50% de los fallecidos muere antes de los 7 aos. Estas cifras de prematuridad de muerte estn muy por encima de la calculada para los pueblos indgenas amaznicos, donde la edad mediana de defuncin es 42 aos. 100. La principal causa de muerte son las

enfermedades catalogadas segn la Lista 667 de la OPS como Enfermedades transmisibles con el 58% de las muertes. Le siguen en ese orden las Causas externas (18%), Ciertas afecciones del perodo perinatal (8%), las Enfermedades del sistema circulatorio (8%) y Todas las dems enfermedades (7%). Aunque esta distribucin es similar a la encontrada en la poblacin indgena amaznica del Per para el ao 2000, se diferencia en que en los distritos estudiados la Muerte perinatal figura como la tercera causa, revelando un alto riesgo de muerte al nacer. Los Signos, sntomas y afecciones mal definidas tienen una baja representatividad (4%). En los registros referidas especficamente a poblacin Achuar en estos dos distritos solo figuran dos grandes causas: 73% Enfermedades trasmisibles y 27% Causas externas. Causas especficas de mortalidad 101. De las muertes por enfermedades transmisibles en la base de defunciones de la MRAM para los distritos Morona y Pastaza el grupo de patologas asociadas Enfermedades de las vas respiratorias (38%) constituye la causa de mortalidad especfica ms importante. Las IRAs representan el 13% de las muertes por enfermedades trasmisibles y las neumonas el 25%. Lugar destacado ocupan las enfermedades prevenibles por vacunas como la Hepatitis B, Tos ferina y el Ttanos neonatal que representan el 36% (22 muertes), aunque de las 18 muertes debidas a Hepatitis B la mayora corresponden a poblacin Kandozi y Shapra, donde la alta prevalencia de esta enfermedad es ya conocida. Figuran tambin la Enfermedad diarreica acuosa (8) y la Sepsis (2), as como la Tuberculosis y Malaria. 102. En la poblacin Achuar de las 15 muertes registradas, 11 corresponden a muertes por Enfermedades transmisibles, de las que las neumonas representan el 45% (5) de stas. Adems se registra una muerte por IRA, 1 por Hepatitis B y 1 por Ttanos neonatal, siendo que la cobertura de vacunacin antitetnica es muy baja en Huasaga y Huitoyacu , por rechazo de la poblacin que teme que tenga efectos sobre la capacidad reproductiva de las mujeres. 103. Este perfil de mortalidad revela una fuerte

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Resumen Ejecutivo
vulnerabilidad de la poblacin local, incluida la poblacin Achuar. El nmero de las muertes causadas por Enfermedades trasmisibles no hace sino confirmar el bajo acceso a los servicios de salud de la poblacin local, sea como resultado de las distancias geogrficas de las comunidades a los establecimientos de salud, accesibilidad cultural o la limitada implementacin de los establecimientos (medicamentos, vacunas, tipo de personal). 104. Entre las Causas externas de muerte se ubican en primer lugar el Ofidismo (5) y la Asfixia por inmersin (4). El suicidio por envenenamiento y muerte por arma de fuego se encuentran entre las cuatro primeras causas. Especficamente a nivel de la poblacin Achuar se registraron 4 muertes agrupadas en las Causas externas, 2 de ellas por Ofidismo. Se registra tambin una muerte por arma de fuego (varn) y una muerte por suicidio (mujer). 105. Las muertes por afecciones originadas en el periodo perinatal en los distritos Pastaza y Morona estn dados principalmente por bitos fetales y Sepsis neonatal. Ya que se estima que el subregistro en estas muertes supera el de las dems defunciones por el hecho de que los nacidos muertos y las muertes tempranas de los nios son difciles de registrar bajo las condiciones en que opera el sistema, podran haberse presentado muertes en este ciclo de vida en la poblacin Achuar, para la que no se registran muertes y no haber sido registradas por las condiciones de poca accesibilidad a los servicios de salud de la madre y la preferencia cultural de las mujeres atenderse con un familiar o dar a luz sola. Una encuesta practicada en comunidades Achuar del Corrientes indica que apenas un 13,26% recibe atencin institucional. Anlisis de la mortalidad segn ciclos de vida 106. De las 113 muertes en la base de datos de defunciones de la MRAM de los aos 2001, 2004 y 2005, el 53% corresponden al sexo masculino y el 52% a mayores de 5 aos. En los menores de 5 aos, 41/54 muertes se registran en el grupo de edad infantil (0-1 ao) principalmente por Neumona grave, IRA, EDA, Desnutricin grave y el Sndrome febril. En la edad perinatal la primera causa son los bitos fetales (4/11); le siguen la Sepsis neonatal, asfixia perinatal y prematurez extrema, todas causas relacionadas con los ltimos meses de vida intrauterina, el parto y los primeros 6 das de vida extrauterina. Se registra casos de muerte por Ttano neonatal y Neumona grave. En la edad preescolar (1-4 aos), la primera causa corresponde a Neumona, seguidas por EDA, EDA disentrica, Desnutricin grave, Asfixia por inmersin y Shock sptico. 107. En los mayores de 5 aos, 8 de las muertes corresponden al grupo de 5 a 9 aos donde las principales causas corresponden a Ofidismo, Asfixia por inmersin, Infeccin respiratoria y Shock anafilctico. En la poblacin adolescente (12) las principales causas de muerte son Hepatitis B y Asfixia por inmersin. Le siguen el Suicidio por envenenamiento, la Intoxicacin medicamentosa, Desnutricin grave y Enfermedad hipertensiva del embarazo. 108. En el grupo mayor de 5 aos, 35/59 muertes corresponde a la poblacin adulta, la primera causa es la Hepatitis B, (3/14 eran gestantes), seguida por el Ofidismo y con una muerte cada uno el Suicidio por envenenamiento, Hemorragia por aborto, Infeccin renal e insuficiencia renal, Muerte por arma de fuego, Desnutricin, Traumatismo encfalo craneano, Paro cardiorrespiratorio, Cardiopata valvular, Cirrosis heptica, Pancreatitis, Neumona. En el grupo adulto a diferencia de los otros grupos, el sexo femenino registra un mayor numero de muertes (19/35). Las 4 muertes en adultos mayores son por Clico abdominal, Shock hipovolmico, arritmia cardiaca y muerte por arma de fuego. 109. En el ciclo de mujeres en la edad frtil se han registrado 20 muertes, la principal causa es la Hepatitis B 7/20, seguida por Ofidismo (2). Otras causas son Cirrosis heptica, Neumona, Cardiopata valvular, Pancreatitis, Sepsis, Tuberculosis y Hemorragia por aborto. Del total de muertes registradas 11/20 correspondan a mujeres gestantes. 110. Mortalidad Materna, se han registrado 11 muertes de las que 1 correspondi a poblacin adolescente, 7 al grupo de 20 a 35 aos y 3 a mujeres mayores de 35 aos, una distribucin similar a la de la regin Loreto. Cabe sealar que mientras a nivel nacional el 83% de las muertes maternas obedece a causas directas de mortalidad materna (principalmente hemorragias del embarazo y del parto) y Loreto el 70% tiene esta correspondencia, en 39

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este caso apenas el 20% de las muertes maternas obedeceran a causas directas. Esto refleja tanto su falta de acceso a los servicios de salud para el tratamiento oportuno de estas enfermedades que son causa indirecta, como las limitaciones que las mujeres experimentan para la atencin del embarazo, parto y puerperio en los servicios estatales de salud. Mortalidad en la poblacin Achuar segn la Encuesta de percepcin. 111. La informacin de las encuestas de percepcin de la mortalidad se refiere a 46 comunidades y anexos; 18 delegados no informaron sobre muertes en sus localidades en el ao 2005 ni el 2006. Las encuestas aportan elementos para un acercamiento al perfil de mortalidad del pueblo Achuar. Las mismas que complementan la informacin sobre muertes en la poblacin Achuar tomadas de la base de datos de defunciones de la MRAM y evidencian el notable subregistro en la fuente oficial; en el caso del escenario Corrientes las encuestas constituyen la nica fuente disponible junto con las informaciones sobre muertes no naturales. 112. El perfil de mortalidad especfico desde la perspectiva de los Achuar difiere del que reflejan los registros del sector salud. Mientras que en la base de defunciones MRAM la primera causa de muerte son las bronquitis fulminantes, en las encuestas la primera causa de muerte se atribuye a los Daos o Brujera (7/49), los que aparecen relacionados con afecciones que a su vez figuran en los registros del sector como causas frecuentes de muerte: diarrea, tuberculosis. El hecho de que en estos casos el diagnstico tradicional aconseja a la poblacin local el tratamiento por especialistas indgenas podra explicar que los sntomas asociados a stos no hayan sido motivo de atencin en los establecimientos (adems geogrficamente distantes) y que las causas hayan pasado inadvertidas, pues en estos casos los pacientes acuden a los establecimientos de salud cuando la dolencia se ha agravado. 113. La Malaria (5), que figura como segunda causa, tiene en la base de defunciones MRAM solo 1 muerte registrada por esta causa. Las Enfermedades diarreicas (4) y las Bronquitis fulminantes (4) figuran en la encuesta como la tercera causa ms frecuente de muerte, pero si 40

a estas ltimas se le suman las neumonas las enfermedades del aparato respiratorio seran responsables de ms muertes que las diarreas. La tuberculosis, las mordeduras de vbora, y los Nacidos muertos, figuran cada una con 3 muertes. En las encuestas los casos de tuberculosis (o manifestaciones de TBC como es tos por largos perodos y esputo con sangre) y la malaria se presentan en asociacin con otras afecciones. Las complicaciones que determinan un agravamiento sbito favorecen un diagnstico de muerte por dao. El resto de muertes informadas en la encuesta estn dadas por Causas externas (19; 39%) (asfixia por inmersin, homicidios, accidentes y traumatismos) que en el registro de la MRAM representan el 17%. Tambin se reporta como causas de muerte varios sntomas aislados (fiebre, vmitos, debilidad), los que pueden estar asociados a cuadros culturales o afecciones mal definidas. La nica muerte por causas maternas es al mismo tiempo aquella para la cual se tiene confirmacin de que fue atendida en un establecimiento de salud. Mortalidad por grupos de edad y zona de residencia segn la Encuesta de percepcin. 114. Cuando se analiza la informacin de las encuestas con referencia a grupos de edad se encuentra que 45% de las muertes corresponden a poblacin menor de cinco aos pero la proporcin de muertes en los menores de 1 ao es ms baja que en la base de defunciones de la MRAM. De las 22 muertes en menores de 5 aos, 12 corresponden a nios de 0 a 1 ao (infancia) y 10 a poblacin pre-escolar (1-4 aos). Las muertes ocurridas en la poblacin Achuar mayor de 5 aos, representan el 55% (27) siendo el grupo adulto (20-64 aos) en que tiene mayor representacin. La distribucin de la mortalidad percibida por edades agrupadas presenta muy ligeras diferencias en los distintos escenarios Achuar. 115. Cuando se desagrega la informacin de causas de muerte por ciclos de vida se encuentra que la mortalidad debida a infecciones respiratorias tiene mayor incidencia en los nios menores de 5 aos, y de un modo muy especial en los menores de 1 ao para los que las enfermedades respiratorias son la principal causa de muerte. En el perodo neonatal especficamente, las principales causas de mortalidad estn relacionadas con el

Resumen Ejecutivo
embarazo y parto, es decir riesgos propiamente maternos. En el perodo preescolar, la principal causa de mortalidad corresponde a enfermedades diarreicas seguidas por las Enfermedades respiratorias, aunque se registra tambin dao y malaria. 116. Los mayores de 5 aos se observa que en la edad escolar las causas de mortalidad corresponden a diarrea, fiebre, ahogamientos y asfixia, mientras en el grupo de 10-19 aos, las causas de mortalidad incluyen ahogamientos, mordeduras de vbora y dao. La principal causa de muerte en adultos corresponde a daos, seguida por la tuberculosis, malaria, homicidio, ofidismo. Entre otras causas refieren enfermedades de la piel, accidentes y clera. La hinchazn del cuerpo, tambin mencionada, pudiera estar relacionada a un problema heptico crnico (cirrosis por hepatitis B, contaminacin) o a una deficiencia nutricional. En las mujeres en edad frtil las causas incluyen hemorragia vaginal en una gestante, cncer y tuberculosis, mientras en el perodo adulto mayor, las causas de muerte son atribuidas al dao, fiebre y al cansancio vejez. Se atribuye a la brujera o daos muertes en casi todos los ciclos de vida, pero principalmente en adultos. 117. Las encuestas no revelan un patrn particular de mortalidad por edades agrupadas para los escenarios Huitoyacu, Huasaga y Corrientes. Sin embargo, las informaciones adicionales sobre muertes no naturales en el escenario Corrientes aportan elementos para la caracterizacin de un perfil particular en ese ltimo escenario. Las muertes percibidas como no naturales se refieren en este caso a las resultantes de complicaciones, afecciones desconocidas o accidentes. Estas se refieren al perodo 1987-2005 y ocurrieron en 12 comunidades Achuar. La informacin da cuenta de 39 muertes, de las que el 30% (12) no precisa fecha, el 34% (14) no informa de la edad y el sexo; de las 25 restantes 15 corresponde al sexo masculino. 118. El mayor nmero de muertes no naturales corresponde al grupo de mayor de 5 aos y dentro de ste a la poblacin adulta. No se registran casos en menores de 1 ao ni en poblacin adulta mayor, lo que es consistente con la definicin de percepcin de muertes no naturales. 119. Al agrupar la informacin de acuerdo a la sintomatologa como Sndromes se encuentra que los ms frecuentes han sido los Sndromes hemorrgicos, que incluyen vmitos, diarrea con sangre sin fiebre, los que junto con el Sndrome febril hemorrgico gastrointestinal, representan el 41% (15). En su mayora estas muertes corresponden a poblacin adulta y se produjeron en el periodo 1987 1990 (12/15) y en las comunidades ubicadas en la parte alta del ro Corrientes (Jerusaln y Sauki). No existen registros en la zona sobre casos de fiebre amarilla antes de abril del 2006 que se registro 4 casos en Pampa Hermosa. Aun as no se puede descartar que haya habido brotes de fiebre amarilla o de hepatitis fulminante, sin embargo se puede suponer que de haberlo sido y no haber recibido estos eventos atencin alguna del sector, se habran presentado ms muertes. 120. El Sndrome gastrointestinal (diarreas, vmitos, inflacin) es el segundo ms frecuente y se da cuenta de l en muertes a partir del ao 2003; 3 en la comunidad de Triunfo en el 2004. El Sndrome febril, mialgias y artralgias registran un caso por ao en los aos 1998, 2000 y 2001, uno de ellos en un nio de 4 aos. Los casos de muerte por cncer son 3, al rin, estmago y uno no especificado. 121. Si bien de estas informaciones no se puede deducir el peso de las muertes no naturales en la mortalidad general, es indudable que aportan elementos importantes acerca del perfil de morbi-mortalidad en ese escenario, que confirman algunas apreciaciones respecto de la incidencia de gastritis, hemorragias, mialgias y astralgias. Los datos refuerzan la necesidad de establecer el origen de esta sintomatologa, en particular su posible asociacin por la contaminacin de metales pesados debido a que los daos descritos tienen numerosos elementos en comn en la literatura.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

III.Respuesta social
122. La respuesta social en el contexto actual del pueblo Achuar se caracteriza por la coexistencia, no siempre armnica, del sistema de salud estatal y un sistema autctono de salud que por siglos ha constituido la nica y eficiente alternativa accesible. El sistema estatal, no obstante, est muy limitado en sus recursos para: -atender la demanda de morbilidad nueva y endmica, - prevenir nuevos riesgos para la salud que amenazan ya con hacerse crnicos, - y especialmente a la hora de ofrecer un remedio a los impactos ambientales que deterioran la salud colectiva, as como para afrontar los factores que afectan el equilibrio integral de la salud que responden a una etiologa propia. Por su parte, el sistema autctono, aunque an activo y en cierta medida vigoroso, se encuentra asimismo parcialmente desestructurado y desafiado por el nuevo perfil de morbilidad, con el surgimiento de nuevas patologas y la profundidad de los cambios culturales. Ambas ofertas est disponibles en las comunidades Achuar, con variados grados de accesibilidad y confiabilidad, a travs de distintos tipos de agentes y recursos teraputicos. Especialistas de la salud y tcnicas curativas del Pueblo Achuar 123. En el sistema de salud Achuar intervienen diferentes tipos de agentes en funcin de las distintas categoras de enfermedades que los Achuar distinguen conceptualmente. Estos agentes movilizan una diversidad de recursos teraputicos materiales y simblicos frente a la enfermedad. Existe una estratificacin de los agentes en funcin de la cantidad y tipo de poder que stos pueden o deben movilizar y de la gravedad de los daos a que se abocan, aunque no una estructura formalizada que integre a todos estos especialistas. Algunos de los agentes del sistema han incorporado elementos curativos o de diagnstico de otras tradiciones. 124. Los especialistas Wishn son aquellos llamados a tratar las enfermedades de la categora wawk, razn por la cual se les denomina tambin Wawkratin. Son siempre varones y tienen atributos shamnicos. stos tienen el mximo poder simblico. Bajo la influencia de los misioneros catlicos y evangelistas el 42 trmino Wishn ha pasado a ser sinnimo de brujo o mdico brujo porque gracias a su poder se le atribuye tanto la posibilidad de curar como de hacer dao y causar una enfermedad potencialmente mortal. Todo Wishn tiene efectivamente esa potencialidad y los Achuar los considerarn malficos (Pase Wishn) o benficos (Wishn Shirm) dependiendo de su ubicacin sociopoltica respecto de un grupo local. No hay por lo tanto Wishn buenos o malos en trminos absolutos. 125. La condicin de Wishn se adquiere a travs del entrenamiento intensivo por un perodo que dura varios aos con un shamn poderoso a quien el interesado debe pedir que lo adopte como aprendiz. La adquisicin de conocimientos es representada como una compra de los poderes. Durante el exigente entrenamiento el aprendiz es sometido a una rgida dieta alimenticia, abstinencia sexual, perodos de reclusin en el bosque, ingestas constantes de natem (ayahuasca) y jugo de tabaco aspirado por las fosas nasales, todo ello para adquirir un conocimiento privilegiado del mundo real y alcanzar los poderes shamnicos. El entrenamiento contina ms tarde mediante visitas peridicas al maestro. Los poderes trasferidos se materializan en los virotes o flechas (tsentsak) que el Wishn guardar en su pecho amalgamados en una flema donde anidan y crecen para ser empleados en el diagnstico y curacin. Los virotes son de muchas clases y son tan poderosos que ellos mismos pueden querer sobreponerse a las intenciones del Wishn por lo que parte del entrenamiento supone aprender a controlarlos (acostumbrarlos). El maestro tambin le trasmite o comparte con l las potentes melodas del natem y frmulas rituales similares a las que en lenguaje loretano se emplean para icarar. 126. Los recursos teraputicos principales del Wishn, sus materiales de trabajo, son el ayahuasca, el tabaco (en hoja para chapearlo) y el cigarro con los que puede visualizar el interior del cuerpo del paciente como si fuera una radiografa y ubicar los virotes que punzan alguno de los rganos. Los parientes del enfermo le proporcionan estos materiales pero una vez que el Wishn acepta al enfermo como su paciente, lo recibe u lo

Resumen Ejecutivo
hospeda (tambin a su familia) por el tiempo necesario. En sesiones nocturnas lo icara con las melodas del natm, que sopla antes de tomarlo, y con cuya fuerza invoca a los espritus protectores propios que le han dado su poder para neutralizar el dao. Enfra el cuerpo del paciente con un abanico o manojo de hojas (shunku-shunku) antes de chupar el virote del dao. Si el dao es muy fuerte convida ayahuasca al paciente. El Wishn diagnostica y trata al paciente y si este fallece est obligado a indicar a la familia quin ha sido responsable del dao. Se espera que cobre poco y normalmente slo lo hace si logra la curacin del enfermo. Si tiene que venir de lejos caminando a ver al paciente ya es otro precio. Se considera curado al paciente cuando se ha superado la fase aguda de la enfermedad y han remitido los sntomas. Sin embargo, puede indicar dietas especficas al paciente por perodos de hasta un mes. Cuando uno est curndose de un dao wwek no debe tomar al mismo tiempo medicamentos 127. No todos los Achuar aceptan hoy en da el papel de los Wishn, ms que nada por efecto de la conversin religiosa, particularmente entre los evanglicos. Existe una cierta ambigedad frente a estos especialistas pues a pesar de la conversin religiosa y la satanizacin de que son objeto, la poblacin mantiene vigentes las concepciones que sustentan su actuacin y persiste un cuadro de morbilidad culturalmente determinado que lo demanda, de donde resulta que continan teniendo una funcin social de la mayor importancia. En algunas zonas no hay Wishn y la gente recurre a mdicos Achuar que viven a gran distancia. 128. Otros especialistas del sistema de salud Achuar son los Wakini winin. A diferencia de los Wishn, los Wakini winin no curan enfermedades de la categora wawk, aunque deben lidiar con fuerzas tambin poderosas que afectan la salud de las personas. Los Achuar traducen el nombre de este agente de la salud como espiritista, por similitud con un tipo de curandero que en la cultura regional cura tambin con cigarro. 129. El poder simblico que llegan a acumular los Wakini winin es menor que el de los Wishn. Para adquirirlo no estudian bajo la gua de un maestro, sino que aprenden en su sueo, inducido por tabaco que produce una mareacin. En el sueo recibe consejos, que lo capacitan poco a poco y les infunde el poder que les permite viajar con su alma donde quieran. Los espritus que aportan ese poder estn generalmente asociados al agua, en cuyo caso la transmisin se produce debajo del agua, donde se le soplan los poderes. Para conservar el poder los Wakini winin debe observar distintas prcticas alimenticias y de abstencin y cuenta con la ayuda de espritus auxiliares o ayudantes (yanthratin) a quienes tambin se les denomina sus soldados. Como los Wishn, los espiritistas han sido satanizados por los evanglicos al traducir el trmino iwinch por diablo. 130. El "espiritista" cura daos producidos por la prdida del alma sean stos originados en la accin de otro espiritista o no. Esta prdida o robo del alma ("se la esconde") se produce con la intervencin de los espritus de los difuntos, provocando que la vida de una persona se apague lentamente, causndole debilidad, sntomas como fiebre y fuerte dolor de cabeza, prdida de la visin y adelgazamiento. Para curar los Wakini winin cantan para llamar a los espritus o difuntos y fuman cigarro para conversar con ellos. 131. Para curar los diversos sndromes culturales que pueden ser agrupados como mmkau (cutipado) o unpunk, que responden genricamente al incumplimiento de normas sociales, se recurre a otra categora de especialistas los cuales emplean una variedad de tcnicas. Estos especialistas curan tambin los importantes y frecuentes sndromes de vergenza, antojo, pju, etc. Para referirse a estos sanadores o Utsmprin los Achuar emplean genricamente la expresin ancianos que han aprendido a curar, que saben, si bien no son necesariamente viejos. Su nombre alude precisamente a haber sido iniciado por un tsuau quien le trasmite el poder o se lo empuja. 132. Los sanadores pueden ser indistintamente hombres o mujeres y cualquier sanador puede ensear a otros, por lo que se trata de un conocimiento democrtico accesible a cualquiera. Este conocimiento adquirido es especfico, es decir que se adquiere para sanar un dao especfico, un determinado tipo de cutipado, pero una misma persona puede llegar a aprender distintas especialidades; los varones aprenden de varones y las mujeres de mujeres, a veces de sus respectivos padres. Adquieren su conocimiento limpiamente, es decir slo para curar. El medio o vehculo de esta transmisin es principalmente el tabaco 43

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molido puesto en la mano del tsuau que lo empuja o emboca dentro de la boca del aprendiz mientras se piensa en el dao especfico. 133. Los sanadores pueden ser agrupados dentro de algunas categoras atendiendo a sus tcnicas y especialidades. Umpun (el que sopla), insufla el poder curativo mientras entona una meloda. Cuando cura un antojo va preguntando/susurrando entre dientes la causa que lo origin mientras lo borra con un soplo; Japu (el que limpia) emplea tabaco para limpiar al espritu que ha cutipado a la persona y que se ha posesionado de l; Shtau (el que empuja) trabaja masajeando sobre partes del cuerpo adoloridas o inflamadas (hgado, estmago) que tienen pulsaciones causadas por daos y a veces trabajan con hojas; Muknin (el que chupa) extrae del cuerpo con la boca ciertos daos mientras nombra las posibles causas. Cuando cura a un nio con diarrea le chupa el cuerpecito mientras susurra entre dientes el nombre de las comidas que lo puedan haber causado y dice a mi diarrea estoy chupando; el tratamiento puede durar varias horas continuas; los sobadores, con la ayuda del tabaco, soban el miembro afectado por la mordedura de vbora, impidiendo que el veneno se disperse al resto del organismo; o Antntkratin (el que hace sentar) es un especialista que trata por ejemplo el cumplimiento para quitar la pereza a una persona, sea nio o adulto, a solicitud del paciente o de otra persona. Con su poder empuja la pereza diciendo asmpin tsuaj mientras la coge de los brazos para sentarla sobre una ortiga, alzarla y volverla a bajar. Los sanadores emplean tambin la tcnica de vaporacin cuando por ejemplo se tiene el sndrome afaz. 134. Las Uchin takumtikin son mujeres adultas (se dice ancianas) que han aprendido sobre el parto por experiencia propia y de su madre y su abuela. Recurren a ellas las mujeres primerizas para enderezar el bebe despus de palpar la barriga, aconsejarlas, tranquilizarlas e indicar si est en tiempo de parir. Convidan vegetales para facilitar el parto. Cuando ya estn en tiempo cocinan sachapapa y achiote y le dan un solo pocillo que acelera y facilita el parto. 135. E l p u e b l o A c h u a r h a e m p l e a d o tradicionalmente algunas plantas para curar 44

ciertas enfermedades de tipo sugkr, pero en el contexto de las comunidades han surgido los promotores de plantas medicinales o Nupajar tsuakratin. Estos son capacitados en cursos de capacitacin dictados por las hermanas de la congregacin de las Lauritas con el objetivo de ampliar la respuesta social con recursos propios. Se tiene planificado continuar con los cursos y ensear a los promotores a elaborar ungentos para tener unas farmacias vegetalistas. Si bien estos cursos se han centrado en el escenario Huitoyacu, hay promotores Achuar de plantas medicinales en el Huasaga y en el Morona. En el Huitoyacu, unos pocos de estos promotores son a su vez promotores comunitarios de salud encargados de los botiquines. 136. La satanizacin de algunos especialistas, el aumento de la conflictividad expresada en daos y los cambios en el perfil de morbilidad Achuar han debilitado la capacidad del pueblo Achuar de basar la respuesta social local en sus especialistas. La epidemias de gripe, sarampin, la malaria, la tuberculosis, y otras afecciones de masivo impacto en distintos escenarios llevaron hace varias dcadas a recurrir tratamientos con medicamentos industriales, al menos para aquellas categoras de afecciones agrupadas como sugkr y crecientemente y cuando es posible para tratar sntomas que pueden o no estar asociados a daos mmkau. Los Promotores comunitarios de salud 137. Los primeros promotores comunitarios de salud del Pueblo Achuar fueron capacitados por instituciones ligadas a la iglesia catlica y evanglica desde la dcada de 1970. Como en otras regiones indgenas los cursos ofrecidos a estos promotores han diferido en profundidad de acuerdo a los variantes perfiles diseados por las instituciones oferentes y MINSA para los promotores. Asimismo, mientras algunos han recibido un solo curso, otros han recibido varios, de distinta duracin y con distintos programas curriculares. 138. Con la institucionalizacin del servicio rural en el mbito del Centro de Salud de San Lorenzo y en el desarrollo del esquema de postas de salud a cargo de tcnicos enfermeros y tcnicos sanitarios, los promotores se salud pasaron a ser parte de una red de servicios comunitarios encargndose de los botiquines comunales y de la traduccin para los mdicos, brigadas,

Resumen Ejecutivo
etc. Aunque en ese marco la funcin oficial de los promotores fue nuevamente redefinida ligndola a la promocin de la salud y la atencin de primeros auxilios, y la referencia de pacientes a los establecimientos de salud, continuaron con la tradicin de la MRAM impulsada por las organizaciones de hacer de ellos agentes articuladores. 139. A lo largo del tiempo, se ha dado una tendencia a marginalizar a los promotores y desaprovechar este recurso local, sin tomar en cuenta que el sistema basado en unos pocos establecimientos de salud en reas muy grandes, presenta serios fallos. Aunque en los escenarios Achuar los promotores muestran una notable permanencia en sus cargos (hasta 25 aos), y reciben espordicamente capacitacin, no se ha analizado suficientemente el potencial que tienen estos recursos locales en apoyo a la salud a nivel local. El tipo de capacitacin contina siendo muy bsico. Asimismo, no cuentan con apoyo logstico, ms all de la radiofona generalmente conseguida a travs de las organizaciones indgenas (entre el 50 y 70% de las comunidades tienen radiofona), ni tienen supervisin. Con poca inversin en apoyo logstico y econmico, una redefinicin de los roles oficiales y los perfiles de capacitacin y un sistema de supervisin, el sistema de salud rural en estos escenarios puede ampliar notablemente su cobertura y eficacia. 140. El perfil y papel de los promotores de salud, su capacitacin, niveles de resolucin y formas de articulacin al sistema estatal de salud deben ser analizados en referencia a las circunstancias geogrficas de la regin, la accesibilidad a los establecimientos de salud, los medios logsticos y el perfil de morbilidad prevalente. La adecuacin de la respuesta social a las caractersticas culturales del pueblo Achuar, los riesgos particulares, y las condiciones de accesibilidad recomiendan adecuar el perfil y los recursos del sistema para ampliar la eficacia del sistema de salud rural. Accesibilidad 141. La base de datos HIS para los distritos Pastaza, Morona y Trompeteros y los establecimientos que atienden a poblacin Achuar pone en evidencia el limitado acceso que sta tiene a los servicios de salud, tanto por el relativamente bajo nmero de consultas, principalmente limitadas a las comunidades donde estn establecidos los puestos de salud, como por la prevalencia de enfermedades trasmisibles, las complicaciones derivadas de la falta de atencin, los escasos registros de atencin a las mujeres en edad frtil y adultos mayores, y la prevalencia de enfermedades prevenibles por vacunacin que incluso resultan en muertes. Esta misma fuente y las informaciones recogidas en los talleres de consulta hacen tambin evidente que adems de las barreras geogrficas (asociadas al bajo nmero de establecimientos en amplias reas, limitaciones logsticas y econmicas) existen barreras culturales que limitan el acceso a la atencin de salud, las que derivan de la vigencia de las nociones tradicionales que determinan el tipo de tratamiento a buscar, las limitaciones en la comunicacin intercultural (la mayor parte del personal tcnico en los establecimientos no es Achuar) y el hecho de que el personal es preponderantemente masculino. 142. La accesibilidad geogrfica y cultural condiciona y limita el uso de las distintas opciones de diagnstico y tratamiento. Segn la encuesta, slo en los casos de hemorragia en la mujer, malaria, anemia y leishmaniasis, los establecimientos de salud son la primera opcin para la mayor parte de los consultados. En cambio, frente a los sntomas de diarrea y vmitos fiebre, e incluso frente a la gripe, rara vez los establecimientos de salud son la primera opcin. Esta informacin es relevante a la luz de la morbilidad prevalente en la zona, las complicaciones que suelen producirse en daos controlables con una fcil intervencin; tambin explica las diferencias entre la percepcin local de la morbilidad y la morbilidad registrada por el sector. El acceso a consultas con personal mdico de especialidades se limita a las oportunidades peridicas que brindan los recorridos de las brigadas de ELITES que no necesariamente coinciden con la oportunidad de la demanda de atencin. 143. La encuesta sobre recursos teraputicos a los que recurren las familias Achuar ante determinadas afecciones y sntomas (hemorragia en la mujer, mordedura de vbora, diarrea y vmito, fiebre, malaria, anemia, gripe, leishmaniasis y tuberculosis), muestra que para las patologas consultadas en 43% de los casos la primera opcin son las plantas medicinales (medicina domstica y de los tratamientos a cargo de ancianos o 45

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

conocedores), en 37% los establecimientos de salud, en 19% los promotores de salud y en menos del 1% los especialistas Achuar (Wishn, Wakni winin, etc.). Como segunda opcin de tratamiento para las patologas consultadas en 48% de los casos declar los establecimientos de salud, en 22% los promotores, en 13% las plantas medicinales, en 12% los diversos especialistas Achuar y en 5% la oracin. Se aprecia que, en general, las postas sanitarias y los promotores se constituyen en una segunda opcin despus de las plantas medicinales. La encuesta indica tambin que el tratamiento con especialistas Achuar (Wishn, Wakni winin, etc.) parece ser una segunda opcin para las patologas consultadas despus de las plantas medicinales y la atencin en los establecimientos de salud reflejando la prctica de acudir a nuevos diagnsticos o explicaciones cuando una dolencia no cede ante un determinado tratamiento. Respuesta social estatal en los escenarios Achuar 144. La Regin de Salud Loreto est organizada en dos redes de salud: Loreto y Alto Amazonas, las que a su vez esta subdivididas en Micro Redes de salud y stas en Ejes de salud, que tienen a su cargo la administracin de los establecimientos de salud locales (Centros y Puestos de Salud). Al interior de este mbito existen establecimientos de salud de variada complejidad. 145. El Eje de Salud Pastaza en el mismo distrito (incluyendo Andoas) tiene una poblacin de 15.596 habitantes, una extensin de 20.571,58 km y una densidad poblacional de 1,32 habitantes/ km. El Eje Morona en el mismo distrito y sede en Puerto Amrica, tiene una la poblacin real de 6.658 habitantes, una extensin de 9.471,88 y la densidad poblacional 1,42 habitantes habitantes/km. Por su parte, el Eje de Salud Trompeteros del mismo distrito tiene una poblacin asignada de 6.621 habitantes, una extensin de 12.246,01 km y una densidad poblacional de 1,85 habitantes/ km. En estos enormes mbitos geogrficos de poblacin ampliamente dispersa la nica va de comunicacin es la fluvial y las distancias que hay que recorrer desde donde se encuentran los establecimientos de salud hasta las comunidades ms alejadas y sus anexos, se emplearan varios das de viaje por el ro y a un costo muy elevado de combustible y los das/ 46

hombre del personal para llegar. Respuesta social en los escenarios Achuar de la Micro Red Alto Maran 146. El sistema de atencin de salud de la Micro Red Alto Maran, donde se ubican tres de los e s c e n a r i o s A c h u a r, s e d e s a r r o l l principalmente a iniciativa de las religiosas catlicas de la Compaa Misionera del Sagrado Corazn de Jess a raz de presentarse brotes epidmicos de sarampin en 1966 que ocasionaron una elevada mortalidad y afectaron principalmente a las poblaciones indgenas. Para entonces el Ministerio de Salud contaba con tres Puestos de Salud (Borja, Ullpayacu y Puerto Amrica) que funcionaban muy irregularmente ya que los tcnicos sanitarios deban desplazarse continuamente a Yurimaguas, tomndoles el viaje entre 15 y 20 das. La situacin sanitaria en esta amplia rea rural llev a iniciar la capacitacin de promotores de salud locales y la creacin de botiquines. Salvo por esos pocos puestos, las comunidades solo contaban con los servicios que ofertaban los promotores de salud, los que contaban con un pequeo botiqun. Los primeros botiquines de los promotores capacitados fueron implementados por las misioneras y eran administrados por la comunidad. Paralelamente en algunas zonas el ILV capacit promotores y por convenio con el Ministerio de Salud algunos fueron nombrados tcnicos. 147. El establecimiento de un Centro de Salud en San Lorenzo fue tambin iniciativa de la Iglesia Catlica, en el marco del cual aquella inici la formacin de personal tcnico indgena y mestizo local para trabajar en los establecimientos de salud que se fue creando en respuesta a la demanda local y en la medida de los recursos disponibles. Con el ingreso de malaria falciparum, clera y dengue a la regin en 1991 se hizo necesario contar con ms personal para la prestacin de servicios y se dot de mayores recursos de personal al Centro de Salud de San Lorenzo. 148. Una de las particularidades del desarrollo del sistema de atencin de salud en la MRAM es que ha involucrado activamente a las organizaciones locales y comunidades. Para mediados de la dcada de 1980 diversas organizaciones pertenecientes a los diferentes pueblos indgenas de la regin se haban consolidado en el mbito atendido por el

Resumen Ejecutivo
Centro de Salud de San Lorenzo y empezaron a hacer manifiesta su demanda de salud para ampliar la cobertura e introducir un enfoque intercultural. En la poca demandaron la formacin y nombramiento de un mayor nmero de tcnicos sanitarios indgenas y el establecimiento de cadenas de fro para asegurar la cobertura permanente de vacunas, haciendo notar que la poblacin indgena era mayoritaria en la regin. Exigieron tambin participar en las planificacin de acciones sanitarias y evitar el fraccionamiento del sistema que llevaba a que promotores y sanitarios formados por una iglesia no fueran atendidos por la otra aunque se encontraran en comunidades aledaas a sus mbitos de trabajo. 149. Dos cursos para tcnicos sanitarios indgenas desarrollados en un acuerdo interinstitucional entre el Centro de Salud de San Lorenzo, AIDESEP, la Compaa Misionera y la Universidad Nacional de la Amazona Peruana sirvieron para crear nuevos puestos de salud en las comunidades sobre la base de acuerdos con la organizacin indgena regional. Por este medio el C.S. San Lorenzo contrat personal, aport un equipamiento bsico e hizo una donacin de medicamentos, y las comunidades construyeron los locales para los establecimientos y se comprometieron a administrar y mantener el fondo de medicamentos que las nuevas postas distribuan a las comunidades. La mayora de los establecimientos en comunidades Achuar son los originalmente construidos por las comunidades. 150. De los 16 tcnicos capacitados slo 11 trabajan actualmente para el sector. Aunque las evaluaciones de desempeo indican deficiencias en el trabajo administrativo de estos tcnicos (registros, notificaciones), en base a entrevistas con el personal mdico en los Centros de Salud y los talleres de consulta se puede afirmar que los beneficios de contar con personal tcnico indgena, que habla el idioma local, tiene conocimiento de la cultura local y de las nociones de salud y enfermedad, puede facilitar un acercamiento intercultural, conoce el medio y tiene mayor permanencia en la zona, son claramente mayores que las deficiencias evidenciadas. La mejor opcin para la nivelacin de estas deficiencias es un acompaamiento personalizado en el establecimiento en lugar de pasantas en grupos ms grandes fuera de su contexto de trabajo. Un acompaamiento de esta naturaleza debera permitir asimismo focalizar el trabajo de proyeccin hacia las comunidades, mejorando la cobertura, prestar mayor atencin a los riesgos de morbilidad en cada zona y trabajar en base a indicadores de xito de la atencin sanitaria que sean manejables por los tcnicos y monitoreables por el sector y la poblacin local. Respuesta social en el Eje Pastaza 151. El Eje Pastaza, con sede en Ullpayacu, tiene en su jurisdiccin al distrito Pastaza (15.596 habitantes) donde se encuentran los escenarios Achuar Huasaga y Huitoyacu. El Centro de Salud de Ullpayacu est categorizado como de nivel I, pero su infraestructura fsica se corresponde propiamente con la de un Puesto de Salud. Ha tenido en los ltimos aos un incremento de personal y se le ha implementado con un microscopio; cuenta con mdico, enfermera, obstetriz y microscopista, as como personal tcnico. Pese al incremento de personal la tasa de disponibilidad de recursos humanos en este eje es casi tres veces ms baja que la de la Regin Loreto a nivel de mdicos; la tasa de enfermeras es algo ms de dos veces menor. Para la atencin de la poblacin distrital cuenta con 14 establecimientos de salud. 4 de stos se encuentran en comunidades Achuar con 6 tcnicos, 3 de ellos indgenas. Huitoyacu 152. En el escenario Huitoyacu existen dos Puestos de Salud, Chuintar y Wijint. El Puesto de Salud de Chuintar construido por las comunidades que le han sido asignadas, incluye una vivienda para los tcnicos, una para los pacientes y familiares y una chacra, que lo hace ideal para tratamientos largos como los de tuberculosis y leishmaniasis. Su implementacin es mnima. La contratacin por el SIS de una tcnica en respuesta a la demanda de la poblacin ha resultado en un incremento de las atenciones a la poblacin femenina. La organizacin ATI ha conseguido financiamiento para inversin en la construccin de un nuevo local para el establecimiento. Un tcnico es achuar. En su jurisdiccin la mayor parte de las comunidades son accesibles por va fluvial. 153. El Puesto de Salud de Wijint est ubicado aguas arriba a unos 3 horas. Es atendido por un solo tcnico, mestizo. El personal de este puesto es 47

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

continuamente rotado porque no se acostumbra y con frecuencia se ausenta. El equipamiento es tambin mnimo. Este establecimiento se caracteriza porque 8 de las 9 comunidades asignadas se ubican a distancia del ro, pudindose acceder a ellas slo por trocha; el punto ms lejano se encuentra a 10 horas de camino. Huasaga 154. En el escenario Huasaga existen dos establecimientos de salud: Washientsa y Ts e k u n t s a . Wa s h i e n t s a c u e n t a c o n implementacin adecuada, un local construido por el gobierno regional, pero no tiene radiofona ni medios de transporte. Cuenta con dos tcnicos, uno Achuar y una mujer mestiza. Este establecimiento se ve afectado por los conflictos generados por las presiones que ejercen las empresas petroleras para ingresar a la zona (lotes 102, 64 y 115) y por la posicin adoptada por el tcnico Achuar que discrimina en la atencin a quienes rechazan el ingreso de las empresas. Los participantes del taller informaron que igualmente condiciona la atencin a las comunidades que no estn a favor de estas actividades. La misma situacin ha impedido que por ahora se muestre el efecto de la contratacin de la tcnica en el incremento de atenciones a mujeres. De las 9 comunidades asignadas 3 se encuentran en zonas centrales, siendo su punto ms distante a 3 horas de camino. 155. El puesto de salud de Tsekuntsa se ubica aguas arriba a unas 5 horas. Su equipamiento es mnimo y cuenta con radiofona. Hay un nico tcnico y es Achuar. De las 6 comunidades asignadas, 4 son centrales y slo se accede a ellas por trocha. La comunidad Puranchim, que es su localidad ms distante, se encuentra a unas 10 horas de camino. La poblacin ha solicitado se cree nuevos establecimientos en la zona (Kuyuntsa, Puranchim). Recursos tradicionales y locales en los escenarios Huitoyacu y Huasaga 156. En el escenario Huitoyacu las comunidades cuentan con especialistas tradicionales y 14 de los 15 delegados reportaron que sus comunidades acudan a ellos o a mdicos Achuar del Ecuador. En Huitoyacu los sobadores para el tratamiento de ofidismo, son escasos. Delegados de 3 comunidades indicaron que en sus comunidades, de religin 48

evanglica, se acude mayormente al pastor para mediante la oracin conseguir la curacin de las enfermedades tradicionales, principalmente el dao. La poblacin utiliza plantas medicinales como primera opcin para solucionar problemas como el ofidismo, la diarrea y la hemorragia en mujeres, y como segunda alternativa, para curar la malaria y la leishmaniasis. En este escenario se cuenta adems con el recurso de los promotores de plantas medicinales capacitados por las religiosas catlicas Lauritas de la comunidad de Wijint. 157. En todas las comunidades del Huitoyacu entrevistadas hay promotores de salud y en algunas dos. Al menos 7 tienen entre 15 y 25 aos de servicio a su comunidad, y 6 de ellos entre 5 y 10 aos. Todos han recibido capacitacin y 7 han recibido un curso del MINSA en el 2005. Tratndose de una zona con un brote continuo de malaria desde el 2004 sorprende que no hayan sido capacitados recientemente en tratamiento de malaria implementados con tiras de diagnstico rpidos de malaria 158. En el escenario Huasaga las familias Achuar tienen a su disposicin distintos tipos de especialistas tradicionales de la salud. Cuatro de las 14 comunidades y anexos encuestados informaron contar con especialistas Achuar de la salud. Adems, en 12 de las 14 declaran acudir a ellos en busca de curacin; algunas de ellas se desplazan hasta el Ecuador. Por los problemas internos de la zona originados en la presencia de dos organizaciones y las presiones de las empresas petroleras, la poblacin se siente intranquila y en 5 de las comunidades se menciona nuevas enfermedades, muchas de ellas tipificadas como dao por las amenazas que intercambian los bandos formados en torno al ingreso de la empresa petrolera. Este factor ha acrecentado tambin la afluencia a donde especialistas Achuar. 10 de los 14 delegados encuestados refieren que las familias de sus comunidades prefieren a acudir donde un afamado curandero que existe en la zona antes que al Puesto de Salud de Washientsa por la actitud del tcnico sanitario. Se trata de la nica zona que refiere acudir mdicos tradicionales en busca de curacin para la malaria por falta de atencin en el establecimiento de salud. 159. En Huasaga la poblacin declara utilizar poco las plantas medicinales. Probablemente a ello

Resumen Ejecutivo
contribuya el hecho de que el principal problema de salud que aqueja a la zona es la malaria y sus complicaciones como anemia, inflamacin del bazo e ictericia. Los pobladores acuden tambin a los promotores de salud, pero ya que estos no cuentan con tratamientos antimalricos estn particularmente desprotegidos. 160. De las 14 comunidades encuestadas dos refieren no tener promotor de salud. De los 12 promotores comunitarios de salud, 5 tienen entre 10 y 20 aos de servicio a su comunidad; 6 se han desempeado por 2 a 5 aos. Todos han recibido capacitacin y 8 han recibido un curso del MINSA en el 2005. Ese ao los promotores fueron capacitados en manejo de las tiras de diagnstico rpido de malaria pero slo se las distribuy una vez. En casi todas las comunidades los botiquines comunales estn desabastecidos de tratamientos e insumos para el diagnstico de malaria. Eje Morona 161. El Eje Morona, con sede en Puerto Amrica, tiene en su mbito jurisdiccional al distrito Morona (6.658 habitantes). El Centro de Salud est categorizado como de nivel I, pero su infraestructura fsica se corresponde con la de un Puesto de Salud. Cuenta con mdico, enfermera, obstetriz y microscopista, as como personal tcnico. El escenario Achuar Morona se encuentra comprendido en esta jurisdiccin. Para la atencin de la poblacin distrital el Eje Morona cuenta con 5 Puestos de salud II. Las tasas de disponibilidad de personal de este Eje se encuentran por debajo de las tasas regionales. Las plazas de mdico y enfermera son de SERUMS con un tiempo de permanencia de un ao, lo que tiene incidencia en la gestin administrativa del Eje y la continuidad y sostenibilidad de las iniciativas tomadas por parte de los profesionales a favor de la salud de la poblacin. Escenario Morona (Setuch) 162. En el escenario Achuar Morona hay un nico establecimiento de salud perteneciente al sector, en la comunidad de Panintsa, creado en la dcada de 1990. El local es de material de la zona, recientemente construido por la poblacin pero no presenta condiciones adecuadas para la atencin por su falta de iluminacin y disponer de un solo ambiente. No ha sido adecuadamente implementado por el sector a nivel de equipamiento ni cuenta con bote ni motor para practicar visitas a las comunidades, ni radiofona. Cuenta con dos tcnicos mestizos, varn y mujer. Oficialmente la jurisdiccin del establecimiento comprende 10 comunidades que se encuentran ubicadas 1 sobre el ro Morona, 4 en el Setuch, 3 en la quebrada Ans y 2 en la quebrada Katirna entsa. Cinco de stas estn en zonas centrales a las que se accede por trocha despus de caminatas de 4 a 8 horas por un camino que atraviesa un extenso aguajal. En tiempo de lluvia el camino es aun ms penoso cuando se lleva medicamentos, vacunas, etc. 163. La Federacin Achuar del Setuch, Ans y Morona (FASAM) ha contratado dos tcnicos con fondos provistos por Occidental Petroleum y los ha ubicado en las comunidades de Yankuntish y Brasilia, sin coordinacin con el Ministerio de Salud, desde donde atienden a 8 de las 10 comunidades de este escenario. 164. Los conflictos generados por el ingreso de una empresa petrolera han provocado la divisin de la organizacin OSAHM cuya sede es Panintsa. Esto tiene un impacto directo en el servicio de salud porque impide al personal del Puesto atender a sus comunidades asignadas ahora atendidas por otros dos tcnicos. Adems, el apoyo que este puesto reciba de la petrolera en medicamentos y traslados de emergencia se ha cortado completamente en virtud de un acuerdo de la otra organizacin con la empresa. Los tcnicos de Yankuntsh y Brasilia ni tienen ninguna coordinacin con el establecimiento de Panintsa y se niegan a reportar a MINSA. El P .S. Panintsa a su vez experimenta dificultades en el abastecimiento de medicamentos y la movilizacin del personal. ELITES en Huitoyacu, Huasaga y Morona 165. La brigada ELITES tiene una programacin bimensual de ingresos al Huitoyacu, Huasaga y Morona a travs de los cuales se busca garantizar una atencin a todas las comunidades de estas zonas. Este cronograma no siempre se cumple, no siempre se ingresa a todas las comunidades que no estn a la vera del ro y la brigada permanece algunas horas en cada comunidad sin esperar a quienes se hallan a cierta distancia o en sus actividades por no haber sido informados. ELITES comunica sus visitas a los tcnicos pero la informacin no llega oportunamente a las comunidades. Su 49

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dotacin de medicamentos es insuficiente para atender a la poblacin y no abastecen a los botiquines comunales. 166. La vacunacin de estos escenarios es asumida principalmente por ELITES. No se ha tenido acceso a informacin sobre cobertura de inmunizacin y tipo de vacuna aplicadas. Desde hace algunos pocos aos ya no se entrega carnets de vacunacin. La falta de carnets causa desconfianza en los padres, y afecta la cobertura de vacunacin porque los padres no estn seguros de que se haya completado las dosis o se vaya a vacunar a sus hijos en exceso. Las comunidades rechazan el toxoide tetnico por efectos que consideran tiene en el embarazo, parto, e infertilidad, particularmente en las MEF y slo se vacuna bajo consentimiento. La cobertura de vacunacin temprana se ve afectada por el hecho que los padres temen que cause fiebre en nios pequeos. 167. En el Eje Morona, la carencia de radiofona en el Puesto de Salud de Panintsa y su aislamiento poltico dificulta las coordinaciones para que las comunidades y sus anexos estn informadas de la fecha de ingreso. Respuesta social en el escenario Achuar Corrientes en La Red Loreto y su Eje Trompeteros 168. En trminos sanitarios el escenario Corrientes est a cargo de la Red de servicios de Salud Loreto y del Eje de Salud de Trompeteros. El mbito jurisdiccional de este Eje es el distrito Trompeteros con una poblacin asignada de 6.621 habitantes. La infraestructura del Centro de Salud de Villa Trompeteros corresponde a la de un centro de salud I Cuenta con buena infraestructura (con salas de internamiento y centro quirrgico) pero con una implementacin mnima para el nivel de resolucin que el local fue construido. Tiene radiofona pero no dispone de medios de transporte para el trabajo extramural en 12 comunidades del bajo Corrientes. Las tasas de disponibilidad de personal en el Eje Trompeteros se encuentran por debajo de las tasas regionales y son tambin ms bajas que las de los otros Ejes (Pastaza y Morona), donde se encuentran los escenarios Achuar de Huitoyacu, Huasaga y Morona. En el Eje Trompeteros no hay personal indgena en los establecimientos de salud. 169. Para la atencin de la poblacin distrital el Eje 50

cuenta con 4 establecimientos de salud para un mbito jurisdiccional que abarca 31 comunidades y anexos Achuar (52%), adems de comunidades Urarina, Quichua y ribereas. El mdico jefe del C.S. Trompeteros informa que no se llevan a cabo coordinaciones con la organizacin indgena local (FECONACO). 170. En el escenario Corrientes existen tres Puestos de Salud: Pampa Hermosa (que atiende a 11 comunidades del alto Corrientes), Providencia (que atiende a 3 comunidades del bajo Corrientes) y Nuevo Jerusaln en el ro Macusari (que atiende a 2 comunidades). Este ltimo ha sido implementado y dotado de personal en el 2006. El Centro de Salud Trompeteros tiene asignadas 12 comunidades del medio y bajo Corrientes. Ninguno de estos establecimientos cuenta con tcnicos Achuar y realizan un limitado trabajo extramural. Ninguno cuenta tampoco con personal femenino para favorecer el incremento de la atencin a mujeres en las comunidades. Salvo el C.S. Trompeteros, ninguno cuenta con microscopio ni con tcnicos entrenados para analizar lminas. En opinin del mdico jefe del C.S. Trompeteros se debera crear un Puesto de Salud en Pucacuro porque tiene una poblacin numerosa. 171. La comunidad de Jos Olaya, el anexo Antioquia (de la comunidad de Pampa Hermosa) y el centro poblado Teniente Csar Lpez corresponden a este mbito geogrfico pero no reciben ninguna atencin por parte del MINSA. Estas son atendidas por la Posta del campamento de Pluspetrol en la batera Jbaro, donde solo reciben atencin curativa. Hasta el 2005 ocurra otro tanto con la comunidad de Nuevo Jerusaln antes de que se implementara el Puesto de Salud local. Tampoco son visitadas por ELITES aunque en la zona se reporta una gran cantidad de casos asociados a contaminacin del ambiente que requieren un diagnstico y atencin por mdicos. 172. En la cuenca del ro Corrientes DIGESA realiza monitoreos espordicos de los recursos hdricos pero se lleva a cabo una accin de vigilancia de la salud focalizada en el impacto de la contaminacin en la salud. 173. ELITES ingresa al Corrientes con una programacin trimestral y atiende a 15 comunidades del Alto Corrientes que corresponden al mbito de atencin del P .S.

Resumen Ejecutivo
Pa m p a H e r m o s a . L a d o t a c i n d e medicamentos con que ingresa es insuficiente. En el 2005, en abril y setiembre, ELITES inform haber inmunizado a nios menores de un ao con la tercera dosis de DPT (33), a nios de 1 ao contra la fiebre amarilla (24) y contra sarampin, rubeola y paperas (13). Contrario a los otros escenarios donde la poblacin rechaza la vacuna antitetnica en MEF, aqu ELITES vacuna regularmente con toxoide tetnico. En el ao 2005 inform haber vacunado a 202 MEF, de las que 13 eran gestantes. Por su parte, en el ao 2005 13 de las 15 comunidades encuestadas informaron haber recibido inmunizacin y ms del 50% en 3-4 visitas a cargo de ELITES o la empresa petrolera. Sin embargo, la poblacin de Nuevo Jerusaln no ha sido vacunada desde hace 2 aos, los riesgos implcitos son muy altos. Las actividades extramurales en el bajo Corrientes estn a cargo del C.S Trompeteros el que realiza visitas en funcin de la movilidad que pueda conseguir. Prestaciones de salud en el Eje Corrientes por la empresa Pluspetrol 174. La empresa Pluspetrol, que tiene a su cargo los Lotes 1AB y 8, desarrolla algunas actividades relacionadas con el campo de la salud, sea a travs de convenios con las comunidades o acuerdos de colaboracin con DIRESA Loreto. En distintos medios la empresa informa sobre estas actividades que abarcan campaas mdicas en comunidades, campaas odontolgicas, talleres de capacitacin para promotores de salud, campaas de fumigacin, construccin de pozos de agua para servicio comunal, presta apoyo para traslados o facilita combustible a las comunidades y el C.S. Trompeteros, y dona botiquines a las comunidades. 175. El convenio de colaboracin y esta propaganda tienen el efecto de crear en la DIRESA Loreto y MINSA la idea de que la zona est suficientemente cubierta en trminos sanitarios y que los establecimientos del sector cuentan con suficientes medios para movilizarse y abastecer a los botiquines comunales. La empresa no informa sobre sus actividades a la DIRESA Loreto, (comunidades atendidas, perfil de morbilidad y mortalidad, etc.) slo notifica los casos de malaria para acceder a los tratamientos. Es indispensable llegar a acuerdos con la empresa por parte de la autoridad sanitaria para desarrollar un sistema regular de informacin al que es importante acceder dada las caractersticas de la zona. Recursos tradicionales y locales en el escenario del Corrientes 176. En el escenario Corrientes los pastores y/o la oracin de los hermanos son el recurso teraputico que trata de llenar el vaco dejado por las prescripciones de la religin evanglica, que sostiene que un creyente no debe acudir a los especialistas tradicionales porque su poder de curacin proviene de Satans: 7 de los 15 delegados de comunidades y anexos del Corrientes que fueron encuestados utilizan este recurso teraputico al no encontrar alivio o curacin en las medicinas. En otros casos la motivacin obedece al desabastecimiento de medicamentos del establecimiento de salud y de los botiquines, o por falta de recursos econmicos o distancias, lo que revela que existe una demanda que no puede ser atendida por falta de medicamentos y que se desplaza hacia otros recursos teraputicos y es indicativo de que la oferta estatal, cuando es accesible, no est en condiciones de responder a la morbilidad en la zona, caracterizada por sndromes varios y daos en diferentes rganos. Otras 8 comunidades refieren acudir a especialistas tradicionales, para lo que en la zona existen distintas alternativas. Por su parte, tres comunidades declaran contar con la presencia de uno o ms especialistas, tanto Achuar (2) como de otros pueblos indgenas, sin especificacin de cules pero probablemente Quichua. 177. Segn esa encuesta, en esta zona ms comunidades que en los otros escenarios declaran emplear plantas medicinales, no obstante que aqu no ha habido capacitacin de promotores. La farmacopea de plantas medicinales incorpora aqu un amplio repertorio de plantas utilizadas por Quichuas, Cocama Cocamilla y ribereos. Estas son la primera opcin para curar hemorragias en mujeres y la gripe, principalmente, pero tambin se las emplea en enfermedades diarreicas y fiebre. 178. Como segunda alternativa se acude a los 51

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

promotores de salud. Todas las 15 comunidades a las que se aplic la encuesta i n f o r m a ro n c o n t a r c o n p ro m o t o r e s comunitarios de salud, los que tienen tiempos de servicio que van de 10 hasta 2 aos. En muchas de las comunidades y anexos los promotores son la nica fuente de atencin de salud con que cuenta la poblacin. 9 p ro m o t o r e s i n f o r m a ro n h a b e r s i d o capacitados en el ao 2005 por MINSA/Pluspetrol. Debe observarse sin embargo que la mayora de los participantes

en el taller de consulta desconoca con qu establecimiento deban de coordinar para la referencia de enfermos, abastecimientos de medicamentos, notificacin, etc., lo cual evidencia una falta de coordinacin con las comunidades y sus autoridades por parte de los establecimientos del MINSA, as como el poco espacio brindado por el sector para la participacin de la poblacin local y su organizacin, lo que contrasta con los otros escenarios en la MRAM.

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Introduccin
er es un pas pluritnico y pluricultural, conformado mayoritariamente por poblacin mestiza y por diversos pueblos indgenas y comunidades originarias de la regin andina y amaznica. Estos pueblos originarios han basado sus sistemas de salud en cosmovisiones propias, en prcticas e innovaciones culturales especficas, en la cuidadosa transmisin de un patrimonio cultural altamente especializado y en una adecuada provisin de recursos, fruto de una respetuosa, eficiente y, a veces, austera relacin con su entorno natural. En los ltimos cincuenta aos, los pueblos indgenas han realizado un intenso trabajo organizativo con el objetivo de hacerse presentes en el panorama nacional. Hoy en da han logrado reconocimientos constitucionales y plantean la revisin de cada una de las polticas y los servicios pblicos sobre la base de la interculturalidad. En respuesta, el Estado ha reconocido muchos de los derechos de las poblaciones indgenas y ha firmado tratados internacionales como el Convenio 169 OIT, el cual junto con un reconocimiento del derecho a la igualdad de estas poblaciones, en cuanto personas, proclama un respeto por la diferencia de estos pueblos, en cuanto pueblos. La iniciativa de los estudios para el anlisis integral de la salud indgena busca precisamente contribuir, desde el campo de la salud, a superar inequidades y a reconocer diferencias. La concepcin de la salud en la mayora de los pueblos indgenas es holstica, expresa relaciones dinmicas entre lo individual (fsico, mental, espiritual y emocional) y lo colectivo (poltico, econmico, cultural y social), y entre lo natural y lo social, como componentes inseparables. El anlisis de la situacin de salud de los pueblos indgenas conduce entonces a la necesidad de comprender, desde esas diversas perspectivas, el problema que conlleva el complejo salud enfermedad en este sector de la poblacin. En la mayora de los casos, este anlisis supera el campo biomdico, para situarse en un campo ms amplio, donde intervienen principalmente las ciencias sociales, econmicas y polticas. Por otra parte, la heterogeneidad cultural y demogrfica de los pueblos originarios hace difcil si no imposible la aplicacin de programas nicos o modelos de atencin universales. Es precisamente esta diversidad, ms crtica por cuanto se refiere a un aspecto tan sensible culturalmente como lo es el de la salud, la que obliga a considerar a cada pueblo indgena en su dimensin particular, pues no basta con una poltica intercultural que reconozca la diversidad en trminos genricos, sino que se requiere un acercamiento y un dilogo con cada universo socio-cultural especfico. La condicin para llevar a cabo estas iniciativas es la de desarrollar nuevas estrategias de investigacin y de atencin que consideren como punto de partida la existencia en igualdad de esas perspectivas culturalmente especficas.

Interculturalidad en el sector salud

partir del I Taller Hemisfrico de Salud de los Pueblos Indgenas de Winnipeg, Canad, en 1993 la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS 1993) adopt la Resolucin V por la que se instaba a los Estados a encontrar la forma de adaptar los servicios de salud a los valores y prcticas de los pueblos indgenas, incluyendo sus formas de asentamiento, mientras se recupera y difunde el conocimiento indgena sobre prevencin y curacin de enfermedades y promocin de la salud. La Iniciativa Salud de los Pueblos Indgenas de la OPS ha desarrollado principios y acuerdos para lograr un proceso de complementacin sobre la base de relaciones interculturales entre de ambos sistemas de salud. En ese sentido, la Resolucin V del Consejo Directivo de la OPS expresa el compromiso de los pases miembros de mejorar su oferta de salud para los pueblos indgenas al tiempo que enfatiza el valor de los conocimientos ancestrales y de las terapias indgenas. Los principios que subyacen al concepto de interculturalidad son el respeto y la cooperacin creativa en beneficio de la poblacin indgena y de la ciencia mdica para lograr que dos sistemas mdicos, cuya conflictividad los inutiliza, puedan potenciarse mutuamente de una manera creativa. Muchos gobiernos en Amrica han ido acompaando esta Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas,
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Esta introduccin se basa en textos elaborados para las publicaciones de los ASIS de pueblos indgenas ya publicados y en la Gua metodolgica de los ASIS indgenas an indita.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

comenzando por reformar los sistemas de investigacin y anlisis de la problemtica. Algunos pases como Mxico y Ecuador presentan ya considerables avances al respecto, lo que ha les permitido reconsiderar las polticas de intervencin y adoptar programas de salud apropiados. En el Per, el inters por la problemtica indgena relativa a la salud todava es incipiente, pero no han faltado iniciativas de inters orientadas a particularizar la respuesta sanitaria a cada uno de los pueblos indgenas. As, el trabajo consultivo del Centro de Salud de San Lorenzo (Alto Amazonas, Loreto), en el ao 2001, con la participacin de nueve pueblos indgenas, catorce organizaciones representativas indgenas de diferentes niveles y con la presencia del Viceministro de Salud y el Director General de Epidemiologa, marc un hito importante en este proceso de acercamiento intercultural a la problemtica indgena de la salud. En otras regiones tambin se han dado iniciativas de mrito, tanto desde las Direcciones Regionales de Salud como desde diversas instancias privadas Son muestras del nuevo inters por desarrollar un enfoque intercultural en el rea de la salud. Las perspectivas de las organizaciones indgenas, la antropologa mdica y los servicios mdicos de la administracin pblica que han desarrollado experiencias con pueblos indgenas son coincidentes en afirmar que los programas estatales de atencin a la salud de estas colectividades slo pueden tener xito en la medida en que se establezcan nexos eficientes de comunicacin recproca y que las iniciativas estatales sean compatibles y respetuosas de las prcticas mdicas y las creencias que sustentan los conceptos de enfermedad y salud de los pueblos en cuestin De ah que un conocimiento previo de las formas bajo las que expresan las enfermedades, de las relaciones entre el enfermo y su entorno, de la integracin de los factores que influyen en la salud o la enfermedad individual o colectiva as como de la evolucin de los sistemas mdicos tradicionales y su reflejo en la demanda de servicios estatales, puede contribuir de manera significativa a la elaboracin de programas sanitarios dirigidos a sociedades culturalmente diversas. Si esto es as, se precisa introducir actitudes y mtodos de investigacin e intervencin acordes con un propsito intercultural. En ese sentido es saludable la formulacin de la estrategia sanitaria de pueblos indgenas en el Ministerio de Salud, la que debera empezar a reflejarse a nivel de las regiones en el marco del proceso de descentralizacin. Igualmente, resulta muy positiva la incorporacin en el ASIS del principio de la consulta, que requiere ser adoptado como un criterio de accin permanente.

Hacia una epidemiologa intercultural

i la epidemiologa es el estudio de la magnitud, la distribucin y las relaciones de riesgo y causales de las enfermedades en la comunidad, se requiere desarrollar una epidemiologa intercultural capaz de dar cuenta de la ocurrencia de la enfermedad en poblaciones de diferente cultura, incorporando las propias categoras y etiologa de las enfermedades desde el punto de vista de un contexto y/o una cultura particular. En efecto, los pueblos indgenas no slo difieren en la cosmovisin que fundamenta sus conocimientos, prcticas e innovaciones mdicas, as como sus percepciones y conceptualizacin de la salud y la enfermedad. Tambin utilizan generalmente diferentes indicadores para medir su bienestar. De hecho, elementos tales como el respeto intergeneracional, la seguridad territorial, el disfrute del tiempo o la autonoma colectiva pueden ofrecer mejor informacin acerca de los estados de salud colectivos que muchas de las tasas utilizadas habitualmente por la epidemiologa para planificar y evaluar estrategias de prevencin y control de las enfermedades. De all que, en el caso de pueblos con percepciones diferentes y hasta contrapuestas de lo que son los procesos de salud y enfermedad, la particularizacin de la informacin epidemiolgica se convierte en una prctica indispensable a la hora de superar inequidades.

La unidad y sujeto de anlisis

na primera opcin orienta todo el anlisis: el sujeto de anlisis (la poblacin diana) es el pueblo indgena, independientemente de la adscripcin de sus asentamientos comunales a diferentes reparticiones administrativas. El reconocimiento como pueblos, con derechos colectivos especficos, constituye la primera y principal reivindicacin de las organizaciones indgenas en los foros internacionales, junto con el respeto por la relacin, de orden material, simblico y emocional, que los une con su territorio.
Ibacache, Neira y Oyarce (1996), citado en Ibacache (1998).

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

El derecho a la salud se inscribe en ese contexto pues refiere no slo al derecho que alcanza a todo ciudadano, sino al derecho colectivo en tanto pueblos. La especificidad y la diferencia que justifica un estudio particularizado del estado de salud se reflejan en la eleccin del sujeto con las particularidades culturales, histricas, sociales, lingsticas y geogrficas que identifican a un pueblo. Si bien otras unidades de anlisis, como la comunidad o asentamiento u otras que surgen con criterios geogrficos (como la cuenca o los diferentes tramos fluviales), o administrativos (el distrito, la provincia, la regin) son de utilidad a efectos prcticos, el pueblo, cada pueblo concreto y determinado, es la unidad de anlisis que mejor encarna la homogeneidad interna a juicio de los propios interesados. Cabe sealar que el Per fue un pas pionero en la ratificacin del Convenio 169 y en la consiguiente incorporacin del reconocimiento del concepto de pueblos indgenas. La definicin mayormente aceptada de lo que es un pueblo indgena es la del relator especial de Naciones Unidas, Jos Martnez Cobo: Las comunidades, poblaciones y naciones indgenas son aquellas que, contando con una continuidad histrica con las sociedades anteriores a la invasin y a la colonizacin que se desarrollaron en sus territorios, se consideran a s mismas distintas de otros sectores de la sociedad y estn decididas a conservar, desarrollar y transmitir a las generaciones futuras sus territorios ancestrales y su identidad tnica, como base de su existencia continuada como pueblos, de 4 conformidad con sus propios patrones culturales, instituciones sociales y sistemas jurdicos . Bajo una perspectiva ideal: El pueblo indgena tiene una existencia continuada, preexiste histricamente a la aparicin del Estado y tiene por lo tanto un conjunto de derechos propios que fueron desconocidos desde la Colonia. Un pueblo indgena ha desarrollado y se construye colectivamente sobre una cultura (que implica un idioma, unas relaciones sociales, una historia, unas instituciones, un patrimonio cultural, una perspectiva propia, etc.). Un pueblo tiene una relacin de identificacin con un territorio. Esta relacin puede ser directa (es decir, un territorio actualmente ocupado) o indirecta (un territorio que ya no se ocupa pero que se reconoce como propio). Las personas pertenecientes a un pueblo se identifican y se reconocen como miembros de ese pueblo y comparten la determinacin de preservar y legar a sus descendientes sus territorios ancestrales y su 5 identidad tnica como base de su existencia continuada como pueblos .

En Per existe medio centenar de pueblos indgenas con las caractersticas descritas. El criterio de seleccin de la unidad poblacional de anlisis para el presente ASIS responde entonces a la realidad pluritnica del pas. Se trata de pueblos que constituyen el remanente de la poblacin amaznica originaria y que, pese a las cifras que relativizan su magnitud, ocupan una buena parte de toda la amazona, principalmente en los mbitos rurales alejados de las redes viales o de las grandes ciudades. Cada pueblo indgena posee un perfil cultural distinto y tiene una historia particular. No se puede homogeneizar a la poblacin indgena, pues los diferentes pueblos tienen condiciones externas distintas y formas organizativas y culturales propias; habitan en medios ecolgicos diferentes, con mayor o menor nivel de conservacin o de degradacin y de holgura; han sido afectados de diversa manera por los procesos de desarrollo en lo demogrfico, cultural y material; han desarrollado diferentes estrategias de sobrevivencia, resistencia o adaptacin en el tiempo; han experimentado procesos distintos de vinculacin al desarrollo mercantil y capitalista; han asumido de manera diferente los procesos de aculturacin y/o reconstitucin y; proyectan, cada uno a su manera, sus propio futuro y sus relaciones con la sociedad nacional y con el Estado. En el caso del Pueblo Achuar, ste experiment de manera ms bien indirecta el episodio traumtico del ciclo de explotacin del caucho, que a fines del siglo diecinueve diezm extingui a algunos pueblos y a las poblaciones vecinas, gracias a su refugio en reas interfluviales. Aunque la guerra de 1941 entre Per y Ecuador separ en dos a este pueblo mediante una lnea fronteriza internacional, hasta bien entrada la dcada de 1960 su territorio no experiment mayores transformaciones. En el norte la mayor parte de las zonas de asentamiento Achuar se vieron protegidas de los extractores de madera y la expansin del frente ganadero por la cordillera del Kutuk que dilat en esa zona el proceso de colonizacin, mientras que en el sur, sus vnculos con la sociedad y economa nacional se vieron limitadas a la presencia de guarniciones militares y algunos comerciantes asentados en la regin fluvial. Sin embargo, las exploraciones petroleras y el desarrollo de los yacimientos en las cuencas
4 Naciones Unidas, citado en OGE (2002). 5 Garca Hierro 2002.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

altas del Morona, Pastaza, Corrientes y Tigre, que fueron acompaadas de una mayor presencia de comerciantes, extractores de madera y de la insercin de misiones catlicas y evanglicas, trajeron consigo drsticos cambios a nivel social, cultural y econmico acompaados de impactos en su medio ambiente. Agrupadas ahora en comunidades, reducidos los recursos culturales de que disponen las nuevas generaciones y, en algunas reas, expuestas a trastornos del medio ambiente producidos por la contaminacin, las familias Achuar deben enfrentar nuevas situaciones de salud y morbilidad insuficientemente definidas. En aquellas comunidades particularmente expuestas a la contaminacin, la integridad fsica y salud mental se encuentra 6 gravemente comprometida . Contrasta con esta ltima zona la situacin de las comunidades en reas donde la exploracin petrolera no result en la explotacin de los yacimientos y donde los recursos alimenticios son todava relativamente abundantes y donde los mayores riesgos para salud de sus pobladores resultan de su limitado acceso a los servicios y la alta y reciente incidencia de malaria falcparum. Esta situacin exige del Estado no slo una respuesta justa y eficiente para afrontar los actuales problemas sino, muy especialmente, la previsin de riesgos adicionales futuros a fin de evitar daos adicionales que pueden resultar irreparables en el estado de salud de este pueblo. La salud y la vida son derechos fundamentales que la sociedad garantiza y el Estado asume como eje de su agenda sistemtica. Cualquier iniciativa de la agenda de gobierno debe asegurar su compatibilidad con ese aspecto central de la poltica social an cuando exceda las atribuciones del sector salud.

Base conceptual y supuestos de partida

a base conceptual del presente estudio parte de la que se describe de manera general en las Guas para el ASIS publicadas por el MINSA. En stas se concibe que la salud es la resultante de la interaccin de mltiplesfactores sociales, econmicos, polticos, culturales, biolgicos, psicolgicos y ambientales. La forma en que interactan estos factores, determina finalmente el estado de salud. Los tres componentes del ASIS -anlisis de los factores condicionantes, del proceso salud-enfermedad y de la respuesta social- forman parte de esta funcin. Como no todos los factores obran en el mismo sentido ni todos tienen el mismo peso o el mismo costo de efectividad es preciso establecer un balance racional entre la demanda y la oferta en busca de brechas que conduzcan a decisiones que mejoren la gestin sanitaria. Se trata de una concepcin que procura posibilitar comparaciones que permitan establecer prioridades y tomar decisiones que optimicen el beneficio social de los servicios de salud y, por ende, un mejor estado de la Diagrama N 1: Anlisis ASIS salud de la comunidad nacional. No obstante, en el caso del anlisis del estado de nutricin + saneamiento + educacin + ...+ sistema de salud (f) Salud = salud de los pueblos indgenas no existen antecedentes sistemticos y/o confiables que permitan establecer comparaciones, ni en el tiempo ni en el espacio. Pero tampoco existe la seguridad de que los indicadores, sobre cuyas magnitudes se establecen las comparaciones, revelen informacin comparable Anlisis del Anlisis de Anlisis de los cuando se aplican a estos pueblos. En realidad ni tan proceso saludla respuesta factores enfermedad social condicionantes siquiera se conoce o se puede prejuzgar qu es lo que exactamente se debiera medir para corresponder a lo que un pueblo indgena percibe como un estado de salud armonioso. El problema se agrava por las dificultades de comunicacin, no slo lingsticas sino principalmente culturales, por los paradigmas que prestigian una cultura nacional dominante y que conllevan una pesada carga histrica de prejuicios y desencuentros entre el personal de salud estatal y los usuarios indgenas. A esta dificultad se aaden, de manera creciente las propias dificultades de muchos pueblos indgenas para identificar con nitidez la propia demanda de salud, por haber estado expuestos a un nico tipo de oferta de salud que pasan a asumir como nica posibilidad, y de cuyos paradigmas resultan contagiados. De esta manera, la oferta vigente aquella que no satisface plenamente las necesidades de la poblacin, porque no empata con la propia percepcin de los procesos de salud-enfermedad, se convierte en el nico referente legtimo. No menos grande es la dificultad que resulta de la forma en que el sector salud organiza sus registros y rene su informacin sin atencin a la identidad tnica de los usuarios del sistema y de las condiciones de
6 Cabe recordar que en la Resolucin V de la OPS (1993) se insta a los gobiernos a que Pongan en marcha las acciones intersectoriales que corresponda en los campos de la salud y el medio ambiente, tanto a nivel del sector oficial como a travs de organizaciones del sector no gubernamental (ONG), universidades y centros de investigacin que trabajan en colaboracin con organizaciones indgenas (subrayado nuestro).

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

morbilidad especficas para los pueblos indgenas. Mientras subsista esta situacin para reconstruir su situacin en necesario recurrir a diversas estrategias que permitan focalizar la informacin relevante y contrastarla con la de su entorno. Es por esto que cualquier trabajo que pretenda dar cuenta del estado de salud de un pueblo indgena, debe, modestamente, intentar construir una primera lnea de base sobre la cual establecer futuras comparaciones relevantes, la que debe servir al mismo tiempo a la necesidad de monitorear los progresos de las condiciones de salud. De otro lado, la condicin para concretar un enfoque intercultural en las polticas pblicas, radica en comenzar por establecer las bases de un dilogo que desencadene los procesos interculturales. Es por ello que dentro de esta lnea de accin MINSA ha optado por centrar la atencin en las propias percepciones, complementadas y/o contrastadas por terceras opiniones, la revisin de fuentes secundarias y las inferencias estadsticas a partir de la informacin sectorial disponible. En el caso del Pueblo Achuar este dilogo se ha visto facilitado por la participacin y apoyo de organizaciones representativas de sus comunidades en la realizacin de una Consulta llevada a cabo a travs de talleres y entrevistas. La Consulta es una estrategia y una metodologa de dilogo intercultural que permite el acercamiento horizontal entre el sector salud y los pueblos indgenas para conocer la percepcin que ellos tienen de su realidad, su situacin de salud, los factores que las determinan y sus propuestas para el cambio, con fines de

Diagrama N 2: Flujo lgico para el proceso de Consulta

Problemtica general de una zona de asentamiento Problemtica general de una zona de asentamiento Problemtica general de una zona de asentamiento Problemtica general de una zona de asentamiento

PROBLEMTICA GENERAL DEL PUEBLO EN CONSULTA

Educacin y cultura

Ingresos, economa

Tierras y recursos

Otros

CMO AFECTAN A LA SALUD?

CULES SON LOS 5 PUNTOS MS IMPORTANTES QUE AMERITAN UN ANLISIS EN PROFUNDIDAD?

Se relacionan con factores determinantes

Expresan alteraciones en el Proceso Salud enfermedad

Son resultado del mal funcionamiento de la respuesta social

ANALISIS PORMENORIZADO

PROPUESTAS

Factores determinantes

Proceso Saludenfermedad

Respuesta social

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

concertacin de actividades encaminadas a mejorar la situacin de salud. El proceso de dilogo permite ubicar propuestas para alinear la oferta de los servicios del Estado a esta nueva demanda conscientemente expresada entre partes iguales, cumpliendo el mandato del Convenio 169 y de la Iniciativa para la Salud de la OPS. Ambos estimulan la participacin de los pueblos indgenas en la determinacin y en la ejecucin de las actividades y programas de salud como va hacia el desarrollo de aptitudes y conocimientos necesarios para tomar las decisiones fundamentales en lo referente a la salud y el bienestar. Para este afloramiento de percepciones es deseable acudir a la Consulta como fuente privilegiada de informacin. La Consulta, un mecanismo previsto como exigible por el Convenio 169, es el centro de la nueva relacin entre el Estado y los Pueblos Indgenas, un punto de partida bsico para la participacin de [dichos pueblos] en la definicin de las polticas, las instituciones y los programas que tienen que ver con su vida como pueblos, reconociendo a stos como actores fundamentales de la transformacin de la institucionalidad del 7 Estado actual volviendo legtimas las decisiones del Estado multicultural y pluritnico . El flujo lgico de la dinmica de la consulta, tomado de la Gua metodolgica para los ASIS indgenas, est expuesto en el Diagrama N 2 que se presenta a continuacin (OGE 2004b). La salud constituye un escenario privilegiado para la concertacin de acciones con el Estado ofrecindole a ste la oportunidad de desarrollar, en un aspecto vital y motivador para los pueblos, diversos instrumentos reconocidos en los tratados internacionales referidos a pueblos indgenas y ratificados por el Per. De hecho, en la metodologa del Anlisis Integral de Salud de Pueblos Indgenas (ASIS) la consulta indgena que estipula el Convenio 169 est desarrollada de manera muy conveniente. Por lo dems, la priorizacin del desarrollo y la participacin en la gestin de los servicios pblicos que este mismo instrumento norma, son aspectos que puede concretarse adecuadamente en la coordinacin de los programas de salud de cada pueblo con el Estado central, los gobiernos regionales y las dependencias locales y en el desarrollo de una institucionalizacin adecuada para canalizar esa participacin. Por ltimo, este dilogo y la Consulta deben arrojar insumos para un monitoreo basado en indicadores culturalmente apropiados. En este orden de ideas, la salud es uno de los aspectos ms propicios para la vigilancia ciudadana de los servicios estatales, configurando un escenario privilegiado para un trabajo de monitoreo participativo y concertado con las instancias del Estado y con el personal de salud local. Ese monitoreo promueve adems una actitud proactiva de parte de las comunidades y organizaciones indgenas lo que propicia el fortalecimiento de la accin estatal. En este sentido la reorientacin de la accin estatal parte necesariamente de la identificacin y promocin de mecanismos interculturales que permitan a la poblacin participar activamente en la definicin de sus propias prioridades y en la interpretacin de sus perspectivas respecto de la prestacin de servicios de

Fuentes para este estudio

salud pblica por parte del Estado. iguiendo este planteamiento, para la elaboracin del ASIS del Pueblo Achuar se ha llevado a cabo talleres de consulta de tres das a cuatro de duracin en los sectores de Huasaga, Huitoyacu y Corrientes, con la participacin de un total 48 comunidades y anexos y un total de 154 delegados. En Morona, donde por razones ajenas a la voluntad de la DGE no se dieron las condiciones necesarias para un taller de consulta, se sostuvo reuniones con comuneros, autoridades y grupos focales especficos (ver anexo 1). Estos talleres de consulta tuvieron lugar entre marzo y mayo del 2006 y han permitido una aproximacin a la percepcin local sobre los factores que condicionan la salud y bienestar de la poblacin y sobre los servicios de salud disponibles. Las encuestas aplicadas a los presidentes de comunidad y promotores de salud ofrecen informacin demogrfica, de acceso a servicios educativos y de salud, morbilidad y mortalidad de las comunidades y sus anexos. Asimismo, las organizaciones indgenas locales en cada sector han facilitado informacin sobre el contexto y los cambios ocurridos en la regin. Para acopiar informacin estadstica sobre la morbilidad y mortalidad prevalentes en las comunidades Achuar se ha recurrido a distintos tipos de registros y bases de datos, entre ellos el registro HIS, informes de vigilancia epidemiolgica, bases de datos de defunciones e informacin especfica de las Redes, Micro Redes, y Establecimientos de Salud dentro de cuya jurisdiccin se encuentra el territorio Achuar. Asimismo se ha acopiado informacin sobre las atenciones prestadas por ELITES en este mbito. El anlisis atento de la informacin proporcionada por estas fuentes y la informacin recabada en el campo revela un notorio

7 Aldaz Hernndez, citado en OGE (2002)

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subregistro de la morbilidad y mortalidad en los escenarios Achuar, cuyas debilidades y limitaciones se anota en el texto. Asimismo, ya que estas fuentes no discriminan la poblacin por su pertenencia tnica, ha sido necesario, cuando el nivel de desagregacin lo haca posible, extraer de los registros la informacin referida al mbito especfico de los puestos de salud que atienden a comunidades Achuar. Afortunadamente, en la jurisdiccin de estos establecimientos de salud la poblacin incluida es bsicamente Achuar lo que permite focalizar mejor la informacin de estos registros referida al pueblo Achuar. No obstante, existen segmentos del territorio Achuar con relacin a los cuales no se ha podido aplicar este procedimiento. Con todo, y a pesar del subregistro en el territorio Achuar ha sido posible un acercamiento a su perfil de morbi-mortalidad. A este nivel el contraste entre la percepcin de salud y los registros del sector ha permitido interrogar con mayor acuciosidad las fuentes estatales. La informacin de campo ha sido complementada con fuentes secundarias a fin de componer el marco necesario para introducir de manera estructurada los resultados de las consultas. Diversos estudios histricos y antropolgicos han facilitado la aproximacin intercultural. Las limitaciones del presente ASIS, particularmente en lo concerniente a los efectos de la prologada exposicin a la contaminacin de algunos cursos de agua, revelan una situacin de inequidad inaceptable y difcilmente justificable. Recientemente, a raz de las observaciones planteadas por OSINERG a los informes de monitoreo y los propios estudios contratados por Pluspetrol para evaluar el alcance del pasivo dejado por las operaciones de la empresa Occidental y la estatal Petroper, a instancias de las organizaciones indgenas se han empezado a llevar a cabo estudios especficos. stos se refieren a los niveles de metales pesados, hidrocarburos y grasas, y cloruro en los cuerpos de agua, as como exmenes sobre la presencia de plomo y cadmio en la sangre de los habitantes de la regin, los que dan indicios de los riesgos potenciales y los daos crnicos a los que estaran expuestos. Sin embargo, estamos lejos de contar con una slida lnea de base que permita responder a la situacin de salud del pueblo Achuar y desde la que monitorear y vigilar la situacin y la evolucin del estado de salud. Ello obliga al sector a proveerse de instrumentos apropiados para cumplir con sus objetivos. Confiamos

Plan del documento

en que los resultados de este estudio contribuyan a sanear ese vaco. iguiendo la metodologa ASIS y su estructura, la primera parte de este documento est orientada a analizar los factores condicionantes de la salud. Siendo el Pueblo Achuar la poblacin diana de este estudio, la primera seccin del estudio est dedicada a brindar una aproximacin histrica, territorial, lingstica, poblacional y cultural del mismo. La segunda parte analiza el proceso salud-enfermedad tanto desde la perspectiva Achuar como de los registros del aparato de salud y de manera comparada. Para lo primero se presenta el concepto de la salud y su sustento, as como la visin indgena de la enfermedad, los sndromes y signos diagnsticos y la percepcin de las epidemias. Para lo segundo se presenta y analiza la informacin sobre morbilidad atendiendo a los criterios de distribucin espacial y sexo para afinar el perfil de la morbilidad prevalente. Finalmente se analiza los patrones de mortalidad y sus causas as como se presenta indicadores varios tendientes a establecer la expectativa de vida en este pueblo y los riesgos que inciden en ella. La tercera parte analiza la respuesta social y para ello se examina tanto los recursos propios y sus condiciones de vitalidad y efectividad como los que ofrece el Estado a travs de las micro redes y establecimientos de salud y marginalmente la empresa petrolera Pluspetrol. Finalmente se presentan las conclusiones y recomendaciones de este estudio incluyendo aquellas surgidas de los talleres de consulta para el

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Primera Parte

Anlisis de los factores condicionantes de la salud

I. Anlisis de los factores condicionantes de la

1.1. Aproximacin al pueblo Achuar
1.1.1 INFORMACIN GENERAL
l pueblo Achuar pertenece al conjunto lingstico y cultural jvaro que se caracteriza por conservar una fuerte identidad cultural1. Se trata de un pueblo al que el establecimiento de fronteras internacionales en 1941 lo dej dividido en dos segmentos. En el Per, su poblacin asciende a poco ms de 13.600 habitantes distribuidos en tres distintas cuencas: Morona, Pastaza (que incluye los escenarios Huasaga y Huitoyacu) y Corrientes,
siendo el nmero de habitantes de la segunda de estas cuencas la mayor. En el Ecuador, la poblacin Achuar asciende a 5.440 habitantes reunidos en centros o comunidades ubicadas en los afluentes de los cursos altos y cabeceras de estos ros. A efectos del ASIS distinguimos los escenarios Huasaga, Huitoyacu (Pastaza), Morona y Corrientes, aunque las cabeceras de estos ros o los afluentes que los forman estn en sus cursos altos muy cercanos entre s y varias comunidades que pertenecen a un escenario colindan con comunidades que pertenecen a uno distinto.

Cuadro N 1.1: Escenarios, ejes de salud, distritos y provincias que corresponden al territorio Achuar en el Per
Escenarios Huasaga y Pastaza Huitoyacu y Manchari Redes y Micro Redes MR Alto Maran (San Lorenzo) MR Alto Maran (San Lorenzo) Eje de Red de Servicios de Salud Ullpayacu Distritos Andoas Provincia Datm

Ullpayacu Puerto Amrica Trompeteros

Andoas / Pastaza Morona / Pastaza Trompeteros / Andoas

Datm Datm Loreto Datm

Morona MR Alto Maran (Setuch y Ans) (San Lorenzo) Corrientes, Macusari y Pantamentsa MR Loreto (Nauta)

Fuente: elaboracin DGE

Desde el punto de vista del sistema de salud estos escenarios corresponden a dos Redes: Red Alto Amazonas con su Micro Red: Alto Maran (MRAM) con sede en San Lorenzo y los Ejes de Red, Ullpayacu y Puerto America), y la Red Loreto con su Micro Red Loreto con sede en Nauta y su Eje Trompeteros. Desde el punto de vista poltico-administrativo en el Per el territorio del pueblo Achuar se ubica en el mbito de los distritos Andoas, Morona y Pastaza de la provincia Datm del Maran y en el distrito Trompeteros de la provincia de Loreto en el

departamento de Loreto2. En Ecuador el territorio Achuar se ubica en las provincias de MoronaSantiago y Pastaza. 1.1.2 DENOMINACIN E IDIOMA os integrantes del pueblo Achuar emplean para referirse a s mismos el etnnimo Ants. El trmino Achuar es empleado para designarse como colectividad y en sus relaciones con el Estado y otros pueblos. Diversos autores refieren que el trmino Achuar provendra de la palabra

1 A este conjunto pertenecen tambin los Awajn (Aguaruna), Wamps (Huambisa) y los Shuar y, en trminos no estrictamente lingsticos, los Kandozi (Candoshi) y los Shapra. 2 Algunas comunidades del Manchari (escenario Huitoyacu) se extienden sobre el distrito Barranca. En diversos documentos 5 comunidades achuar reconocidas o tituladas antes de 1987, ao que se cre el distrito Trompeteros, figuran como ubicadas en el distrito Tigre.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

achu que designa a la palmera aguaje, vegetacin dominante en zonas de tipo pantanoso aunque pocos de los Achuar piensan que ese sea su origen. Es ms probable que el trmino Achuar derive de Shuar, trmino hoy en da reservado a uno de los pueblos jvaro. Si bien algunas fuentes los designan asimismo como Achual, el trmino es aberrante en la medida que en el idioma Achuar no existe el sonido de la consonante l. Por su parte Achuara es una castellanizacin innecesaria del trmino. Los Achuar de las zonas de los ros Corrientes y Macusari son designados en la literatura como Shiwiar, Jbaro o Main/ Mainia Shuar. No obstante, no constituyen en la actualidad un grupo distinto de los Achuar. Muchas familias que habitan en el Corrientes y Macusari provienen del Pastaza; de la misma manera otras originarias de esos ros se han establecido en los afluentes del Morona o en la cuenca del Pastaza. Shiwiar, Jbaro o Maina Shuar seran denominaciones fijadas a partir de designaciones de sus vecinos y por lo tanto intercambiables. Como diversos autores han hecho notar, Jvaro (en el pasado Xvaro) proviene de la deformacin espaola del trmino Shiviar empleado por los pueblos de este conjunto cultural para designar a otras facciones, enemigos consuetudinarios o coyunturales. La expresin Main Shuar, por su parte, hace referencia a los que estn al otro lado del ro, particularmente del Pastaza (Bolla & Pas 2003: 39). Los Achuar hablan un idioma de la familia lingstica jvaro. Este es altamente inteligible con el idioma de los Shuar y de los Wamps, lo que favorece el bilingismo en estos idiomas en las 3 zonas de contacto . A su vez histricamente los Achuar, en particular en los ros Macusari y Corrientes y Pastaza, han estado en contacto con el idioma quichua que hablan sus vecinos Canelos Quichua y Quichua Alama, y que fue lengua franca en esa regin, lo que ha favorecido la influencia de ese idioma y el bilingismo. Slo en el bajo Corrientes se aprecia un creciente uso del castellano en las comunidades mientras que, en el
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resto, el idioma Achuar es hablado en todos los hogares y es la lengua de la comunicacin social en las comunidades. 1.1.3 INFORMACIN HISTRICA partir de 1920 los Achuar se vieron involucrados en los ciclos extractivos cuando patrones intermediarios interesados en adquirir productos destinados a Iquitos se instalaron en el medio Pastaza, cerca de la confluencia del Huasaga (Warren 1992: 77) y a lo largo del 4 Corrientes . A cambio de proveer a los comerciantes de balata y leche caspi, y luego diversos otros recursos, los Achuar obtenan algunos bienes manufacturados, principalmente herramientas y escopetas. Un proceso equivalente se dio en el ro Corrientes donde comerciantes y patrones de fundos y puestos habilitados desde Iquitos se dedicaron al comercio de recursos forestales. Se sabe que los productos intercambiados con los comerciantes circularon por todo el territorio Achuar por intermedio de las relaciones de trueque entre 5 amikchi o socios comerciales Achuar . Warren (1992) ha postulado que las epidemias, consideradas evidencia de actos de brujera, y el acceso a armas de fuego acumularon un estado de conflictividad social que exacerb el patrn de guerra institucionalizada, comn a los pueblos jvaro, afectando el equilibrio de las relaciones sociales y territoriales. Existen testimonios de primera mano acerca de los estragos causados por epidemias de gripe y la exasperada conflictividad en las dcadas de 1920 y 1930 en informes de los primeros misioneros pasionistas (Warren 1992). Este estado de conflictividad involucraba momentos de gran inseguridad en los caminos que transitaban los Achuar y perodos de paz en los que se reestableca el equilibrio entre agrupaciones enfrentadas. Bolla & Pas (1993) se han encargado de reconstruir los efectos de este proceso mediante la recopilacin de la historia oral de los Achuar del norte y del sur desde esa

Bolla & Pas (2003) estiman que hasta un 80% de los trminos en los idiomas achuar y shuar son los mismos, con variaciones menores. Las fuentes histricas refieren la ocurrencia de correras esclavistas originadas en Borja y Macas sobre el ro Pastaza, incluyendo su afluente el ro Huasaga, tan temprano como los siglos XVI y XVII. Estas correras estuvieron destinadas a engrosar la mano de obra de las encomiendas de la regin. Las correras, las entradas practicadas por los misioneros jesuitas en la periferia del territorio achuar, y la concomitante aparicin de epidemias en el mbito de las misiones originaron desplazamientos de los pueblos afectados hacia las reas interfluviales, ejerciendo presin sobre lo que era ya entonces territorio jvaro-achuar. Estos fenmenos generaron profundos cambios en la distribucin espacial de los pueblos indgenas, una impresionante cada demogrfica que llev a la extincin de algunos de ellos durante la poca colonial, as como alteraciones en el equilibrio de las relaciones entre pueblos de este mbito territorial (Taylor & Descola 1981). Aunque no es posible suponer que los Achuar no se vieran afectados por estos procesos, poco es lo que se conoce de su impacto directo y especfico sobre este pueblo. Aunque fuera slo por va indirecta, probablemente los Achuar fueron afectados por las reiteradas macro epidemias de las que dieron cuenta los misioneros jesuitas en los siglos XVII y XVIII. Una de estas grandes epidemias, de viruela, despobl el Pastaza en la misin de Andoas en 1737. Los comerciantes y dueos de fundos procuraron establecer lazos de compadrazgo con los Achuar en una ceremonia al caerle el ombligo al beb. Para afirmar la

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poca. A su vez, la guerra entre Per y Ecuador en 1941 separ a los Achuar del norte de los del sur y llev al establecimiento de una decena de puestos militares en la frontera. La progresiva ampliacin de los circuitos econmicos desde el sur a travs de los ros y la demanda de nuevos recursos naturales atrajeron a nuevos comerciantes interesados en pieles y madera a las zonas sur y occidental del territorio 6 Achuar . Con ello el crculo vicioso de las epidemias, la competencia por acceso a los recursos para el intercambio, el acceso a escopetas y cartuchos inclusive carabinas de repeticin-, las acusaciones de brujera y venganzas llegaron a una situacin extrema de conflictividad en las dcadas de 1940, 1950 y 1960 al punto que algunos grupos locales se quedaron sin hombres hbiles para su defensa contra ataques armados 7 (Bolla & Pas 1993: 52) . Este proceso favoreci las migraciones internas en todas las direcciones. Fruto de este proceso, que podra haberse iniciado a inicios del siglo XX como efecto del auge cauchero, los Achuar fueron ocupando las tierras deshabitadas que tradicionalmente separan los territorios indgenas, y provocando que la frontera norte del territorio kandozi, sobre el Huitoyacu, se corriera hacia el sur. Al mismo tiempo grupos locales Achuar se desplazaron desde la regin central hacia el este y el oeste, mientras otros lo hicieron desde esas reas hacia el centro y el norte. En estas migraciones internas jugaron tambin un papel los destacamentos militares peruanos y ecuatorianos que provocaban molestias, ocasionalmente graves al 8 asentarse cerca de los grupos locales Achuar . Llegado a este punto, diversos factores vinieron a alterar la dinmica desatada. Hacia la dcada de 1960 los Achuar en territorio ecuatoriano empezaron a sentir la presin derivada de los procesos de colonizacin sobre territorio Shuar y a permitir, como ellos, la actuacin de los misioneros evanglicos, primero, y salesianos despus. Esta aceptacin llev a la

creacin en esa dcada de los primeros centros o asentamientos nucleados y al establecimiento de escuelas. Por el sur, los misioneros evanglicos del Instituto Lingstico de Verano (ILV) empezaron a trabajar en el Huasaga a partir de 1963. All los evanglicos promovieron igualmente la formacin de comunidades nucleadas. La situacin del pueblo Achuar, extenuado por conflictos y los recurrentes brotes epidmicos, facilit el rpido xito pacificador de 9 los misioneros en el norte y el sur . Los Achuar vieron adems la oportunidad de librarse del dominio de los patrones a travs de la escuela y el suministro de bienes a que tenan acceso en las comunidades a travs de las avionetas de los misioneros. Este proceso determin progresivamente la pacificacin de la zona. Este proceso de nucleamiento ocurri relativamente rpido. Para un pueblo cuyo patrn de asentamiento tradicional ha sido marcadamente disperso el nucleamiento trajo consigo problemas en el acceso a recursos para la alimentacin, problemas sanitarios y conflictos sociales. Para 1981 se estimaba que cerca del 80% de la poblacin Achuar estaba reunida en comunidades con poblados nucleados, aunque los datos actuales dejan ver que la proporcin debe haber 10 sido menor . En el Ecuador en esa misma poca dos tercios de los Achuar haban sido afectados en diversos grados por la reduccin en centros comunitarios (Descola 1988: 52) El progresivo nucleamiento de la poblacin Achuar, que slo muy lentamente se ha traducido en ttulos sobre sus tierras, fue un proceso paralelo al incremento de la demanda de pieles que compraban los regatones fluviales, quienes sacaron provecho de la concentracin de 11 poblacin . Como lo reportan Bolla & Pas (1993: 113) durante este perodo la demanda de pieles lleg al punto de agotar o espantar a las manadas de huangana y de hacer escasos los sajinos. Asimismo, la existencia de maderas finas atrajo hacia este territorio a extractores

relacin solan poner al ahijado el nombre del padrino. En contraste, como lo seala Taylor (1996), los Achuar del norte quedaron aislados de las fuentes de comercio por la nueva frontera internacional establecida por la guerra. 7 Si bien este fenmeno afect a todo el territorio Achuar, no todos los grupos locales establecieron un trato directo con los comerciantes forneos. Tampoco todos los hombres fuertes de estos grupos consiguieron posiciones equivalentes en este circuito de comercio. 8 Bolla (2001: 115-119) reporta abusos, enfrentamientos y traslados desde al menos la dcada de 1960. 9 Bolla seala 1970 como fecha del ltimo enfrentamiento armado grave. 10 El dato de Uriarte es citado por Warren (1992: 83). A la luz de los actuales datos de poblacin en comunidades es posible deducir que la cifra de 80% en comunidades era entonces exagerada. 11 Las pieles de sajino, huangana y felinos se convirtieron en referentes monetarios para la obtencin de ciertos bienes como cartuchos, linternas y pilas, telas, ollas y, crecientemente, remedios. 6

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habilitados desde Iquitos, quienes engancharon a Achuar y a ribereos de la regin para extraer 12 principalmente cedro y caoba . Un proceso equivalente ocurri en el ro Corrientes. Aqu algunas familias o ncleos Achuar asentados cerca de las riberas haban sido incorporados a los fundos desde haca dcadas, y permanecan junto a familias quichua bajo el dominio de un patrn. Estos fundos se dedicaban a la extraccin de productos forestales y en las dcadas de 1950 y 1960 atravesaron por una 13 poca de bonanza . La gran mayora de los Achuar de esta cuenca resida de manera dispersa a orillas del Corrientes y sus afluentes, aunque muchos tenan relaciones comerciales espordicas con patrones. Varias de las primeras comunidades en el Corrientes fueron impulsadas por el ILV ante el rechazo de los patrones que vean perder su influencia sobre los Achuar y su acceso a mano de 14 obra barata . El inicio de las actividades de exploracin petrolera en buena parte del territorio Achuar y el gran movimiento generado por estas actividades y poco despus la construccin del oleoducto aceleraron el nucleamiento de la poblacin, al tiempo que quebraban el monopolio de los patrones sobre los recursos naturales y la fuerza de trabajo de los Achuar. Los lotes originales otorgados en la dcada de 1970 cubran en un 90% el territorio Achuar. Aunque los pozos exitosos, que a partir de 1971 fueron objeto de desarrollo para la produccin, se ubicaron en las cuencas de los ros Corrientes y Tigre, tambin otras cuencas como el Pastaza y Morona y algunos de sus afluentes fueron objeto de perforaciones. Una vez confirmada la escala de las reservas petrolferas en la regin el Estado peruano emprendi la construccin del oleoducto norte, dos de cuyos ramales recorren territorio Achuar. En este marco algunos asentamientos Achuar pasaron a proveer carne,

pescado salado y pltanos para los campamentos mviles de las empresas y mano de obra eventual para el trazado de trochas y mantenimientos del oleoducto, con lo que los Achuar empezaron a acceder a dinero en los intercambios hasta entonces limitados a trueques con los comerciantes. Cabe sealar que el desarrollo petrolero en esta regin tuvo lugar sin regulaciones ambientales ni relativas a la salud de las poblaciones locales. Salvo por los campamentos militares y las tareas delegadas a la Iglesia Catlica y el Instituto Lingstico de Verano que incluso sostenan las escuelas de las comunidades como escuelas privadas, la presencia del Estado en la regin era 15 mnima . Las actividades de SINAMOS en la dcada de 1970 para promover la inscripcin de comunidades e independizarlas de los patrones, la creacin de un sistema educativo administrado desde San Lorenzo a partir de 1977 y las actividades del Servicio Cvico Fluvial del Centro de Salud de san Lorenzo, a cargo de las religiosas de la Compaa Misionera del Sagrado Corazn de Jess, fueron por mucho tiempo casi su nica expresin activa. En las nuevas comunidades nativas, tierra, madera, comercio, relaciones laborales, escuela, y salud, se volvieron temas de discusin no solo en las asambleas de las comunidades, sino tambin en las conversaciones familiares. Motivados por algunos de los primeros maestros de las escuelas Achuar y el ejemplo del Consejo Aguaruna Huambisa, en 1981 las cinco comunidades que para entonces se haban formado en el ro Huasaga formaron el Consejo de Chagkuap, que 16 es el nombre Achuar del ro Huasaga . Un ao despus esta organizacin devino en la Organizacin Achuar Chayat (ORACH) para abarcar a las nuevas comunidades Achuar ubicadas ms all del Huasaga en una nica organizacin. Esta organizacin se ocup de

12 Para la dcada de 1970 diversos madereros haban obtenido contratos forestales de los que se extraa caoba sin control. stos y los patrones locales haban procurado establecer lazos con algunas familias achuar mediante alianzas matrimoniales o relaciones de compadrazgo, con lo que procuraban obtener ventajas y disimular las relaciones econmicas profundamente desequilibradas. 13 Faura (1964: 236) dice que en estos fundos agroextractivos y puestos comerciales eran menores que los que se haban establecido sobre el ro Tigre y donde la mayor parte de los peones eran Quichua. En el Corrientes la extraccin de madera se concentr en el guano que compraba principalmente la empresa Astoria de Iquitos. En el Tigre unas pocas familiar Achuar hacan parte de los fundos en los que se criaban ganado vacuno y porcino en pequea escala donde se dice que se haba agotado la caza de animales silvestres por haber sido muy batida por lo antiguos moradores. 14 Los patrones mestizos eligieron al cacique de Sauki para botar a los gringos (del ILV), por que estaban poniendo una tienda grande de mercadera y vendan mas barato que ellos; los iban a remplazar a los patrones mestizos, por eso no les convena; en Valencia hicieron el documento y les han botado a pesar que los gringos queran aprender de la cultura, el idioma, como han hecho en otros sitios. Cuando Fast del ILV lleg a Valencia y le botaron los comerciantes; de ah lleg a Pampa Hermosa, ms arriba de Valencia (entrevista durante el taller de Consulta del Corrientes 2006). 15 La Prefectura Apostlica de San Gabriel del Maran se fund en 1921 y fue elevndose a Vicariato Apostlico de Yurimaguas en 1936. Sus actividades slo se intensificaron desde principios de la dcada de 1970 principalmente en el ro Huitoyacu donde los misioneros del ILV no haban penetrado. 16 stas eran las comunidades de Rubina, Washientsa, Tsekuntsa, Purahua y Checherta.

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anular las concesiones madereras17, de impulsar la titulacin de comunidades, establecer registros civiles, promover la creacin de escuelas en las numerosas nuevas comunidades nativas Achuar con profesores bilinges, hacer extensivas a ellas los servicios de salud mediante la capacitacin de promotores y la creacin de botiquines y de promover algunos proyectos para ganar independencia de los patrones locales. Poco despus esta organizacin estableci vnculos con el movimiento indgena regional y las organizaciones de otros pueblos indgenas con sede en San Lorenzo. Con el progresivo nucleamiento de poblacin en comunidades en las cuencas del Morona, Huitoyacu y Corrientes, surgieron entre los Achuar del Per otras organizaciones dedicadas a promover los derechos de este pueblo las cuales han ido convergiendo en torno al propsito de la Federacin Nacional Achuar del Per (FENAP) que a su vez promueve coordinaciones con las organizaciones Achuar del Ecuador a travs de la Coordinadora Binacional Achuar del Ecuador-Per (COBNAEP). En los ltimos aos han surgido nuevas organizaciones como escisiones de stas fundamentalmente de cara al relacionamiento con las empresas petroleras. 1.1.4 POBLACIN Y DEMOGRAFA as cifras de poblacin referidas al pueblo Achuar han estado largamente subestimadas por mucho tiempo. Basndonos en padrones comunales del 2004 recopilados por las organizaciones indgenas, el censo realizado por la Micro Red Alto Maran y de la DIRESA Loreto (2005) para el Corrientes y datos del Directorio de Comunidades Nativas del Ministerio de la Regin Loreto, los estimados actuales de poblacin Achuar para el Per oscilan entre 9,913 y 13.635 habitantes. Los datos de poblacin Achuar de la FINAE para el Ecuador, arrojan una poblacin de 5,440 habitantes. La poblacin total del pueblo Achuar estara entre un mnimo de 15,056 y un mximo de 19.468 habitantes. De stos, entre un 56.6% y el 72% reside actualmente en el Per. El anlisis de las distintas fuentes de informacin poblacional nos lleva a tomar como ms cierta una cifra cercana al mximo. La mayor parte de las fuentes referidas a la dcada de 1980 atribuyen a los Achuar peruanos una

poblacin mxima de alrededor de 4,500 habitantes basndose en censos poblacionales en las comunidades nativas entonces recientemente fundadas18. A su vez el censo de 1993, que se estima dej de censar al 40% de comunidades y hasta un 60% de los anexos, calcul su poblacin en 4,771 habitantes19. Esta notable omisin poblacional ha obedecido a su aislamiento geogrfico, la escasa presencia estatal en la zona, el sesgo administrativo del Estado que se relaciona con los pueblos indgenas a travs de la figura de comunidades nativas en una zona donde el nucleamiento de la poblacin desde un patrn disperso de asentamiento ha sido tardo y la titulacin ha sido llevada a cabo mayoritariamente en la dcada de 1990. De esa manera, varios asentamientos Achuar no tienen personera jurdica y reconocimiento como comunidades y no tienen ttulos; tampoco hay un registro de los numerosos anexos que tienen estas comunidades. Tambin ha contribuido el hecho de que la buena parte de la poblacin Achuar del Corrientes y Macusari suele ser registrada como Jbaro, Shiwiar o Quichua en razn de los procesos de transculturacin en la regin y que parte de esta poblacin estuvo vinculada a fundos extractivos slo censados en sus caseros. Debe anotarse que las distintas fuentes oficiales acerca de las comunidades Achuar presentan notorias contradicciones y errores. Los clculos de poblacin para este estudio se basan en una evaluacin de las distintas fuentes. En la dcada de 1980 Ross estim una tasa de crecimiento de 3% para los Achuar, (Ross 1976: 115). Esta tasa de crecimiento anual es equivalente a la de muchos de los pueblos indgenas amaznicos que haban logrado una relativa recuperacin demogrfica para entonces. Los Achuar, quienes aparentemente no sufrieron a la vuelta del siglo XX los dramticos trastornos demogrficos de la era del caucho, estuvieron expuestos al menos a partir de la dcada de 1940 a repetidos brotes epidmicos, los que fueron acompaados de un agudo ciclo de conflictos internos con numerosos enfrentamientos armados. La reunin en comunidades, establecidas alrededor de escuelas, y la presencia de misioneros no frenaron en lo inmediato las epidemias pero en el mediano plazo contribuyeron a estabilizar la poblacin y facilitar su crecimiento gracias a la vacunacin y a una cierta oferta sanitaria y la progresiva adquisicin de inmunidad frente a

17 Existan 21 contratos en la cuenca del ro Pastaza y afluentes derechos en un rea reclamada por los Achuar. Las comunidades de Rubina y Washientsa haban tambin obtenido contratos forestales. Adems haba varios madereros -Reyes, Cisneros, Pia- que trabajaban en la zona sin concesin oficial. 18 El Instituto Lingstico de Verano estim la poblacin peruana de Achuar en 1971 en apenas 2,500 habitantes. Para 1977 Descola (1988: 40) estimaba la poblacin total achuar en 4,500 basndose en estimaciones propias para Ecuador (2,000) y de Ross para el Per (2,500). 19 Se cens 38 comunidades; en la mayor parte de los casos se excluy los anexos. Un contraste de los datos censales por comunidad con los del 2004, an considerando el crecimiento vegetativo, revela que la omisin de poblacin fue, salvo unas pocas excepciones, muy alta.

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Cuadro N 1.2: Poblacin Achuar por pas y sub-cuenca

Poblacin Pas / sub-cuenca Per Huasaga Pastaza Huitoyacu Manchari Morona Corrientes * Ecuador Morona-Santiago y Pastaza ** Total poblacin Achuar Censo Local MRAM 2004 9913 2034 495 1838 433 729 4384 5.440 5.440 19.075 Informe Tcnico Prov. Datem 2005 13.635 3.217 1.350 2.625 729 1.130 4.584

Fuente: Informe tcnico elaborado para la sustentacin de la creacin de la Provincia Datm del Maran, 2005. Se opta por estos datos en lugar de los de MRAM por haberse identificado numerosos anexos no censados. * DIRESA Loreto, 2005. Centros poblados y EESS establecidos en Lotes petroleros. No se ha considerado a poblacin Achuar en algunas comunidades Urarina y Quichua. Se estima que adems en la capital de distrito viven unos 200 Achuar. ** Ficha Achuar 2005 (www.codenpe.gov.ec/Achuar.htm).

algunas de las nuevas enfermedades en las nuevas generaciones. Una dcada ms tarde un estudio llevado a cabo en 1992 en centros de comunidades shuar y Achuar del Ecuador estim una tasa de crecimiento an ms alta, de 4.9% (Escobar et al. 1993), posibilitada seguramente por la disminucin relativa de la mortalidad a base del establecimiento de servicios de salud20. En la actualidad la poblacin Achuar es joven, con una edad promedio de 17.8 y el 52.6% de la poblacin tiene menos de 15 aos, mientras en el departamento este grupo est integrado por el 40.8%.

Asimismo, el potencial de crecimiento se expresa tanto en la tasa bruta de natalidad (TBN) como en la tasa general de fertilidad. Como se aprecia en el cuadro 14, la tasa bruta de natalidad es de 46 x 1000 habitantes, mayor a la registrada para el departamento de Loreto (30 x 1000 habitantes MINSA 2004). A su vez, la TBN para el conjunto del distrito de Pastaza (45 x 1000 habitantes), estimada a partir del censo nacional 2005, es muy similar a la TBN Achuar. Lo mismo se observa en la tasa general de fertilidad, 230 x 1000 mujeres 15-44, la que es bastante similar a la del distrito de Pastaza (237 x 1000 mujeres 15-44), obtenida a partir del censo del ao 200521.

Cuadro N 1.3: Porcentaje de poblacin menor de 15 aos, edad media y edad mediana en la poblacin Achuar (provincia Datm del Maran) y por escenarios, 2004
Escenarios Huitoyacu Huasaga Morona (Setuch) Corrientes * Global ** < de 15 aos 53.0 53.1 50.2 s/d 52.6 Edad media (aos) 18.1 17.7 17.9 19.0 17.8 Edad mediana (aos) 13.2 13.8 9.9 15.0 13.4

Fuente: MRAM 2004. Censo local de los Establecimientos de Salud de la Micro Red Alto Maran para Huasaga-Pastaza, HuitoyacuManchari, y Morona (Setuch). * Los datos para el escenario Corrientes son datos censales del 2005 para el distrito de Trompeteros, donde los Achuar constituyen casi el 70% de la poblacin distrital. ** Los datos globales se refrieren al pueblo Achuar en la provincia Datm del Maran, excluyendo el distrito de Trompeteros (Loreto).

20 Un estudio reciente indica que con las actuales tasas de crecimiento natural la poblacin shuar y achuar del Ecuador se duplica cada 20 aos. La tasa de crecimiento de la poblacin para el departamento de Loreto fue estimada para el 2004 en 2.2% (MINSA 2004). 21 El estudio de Escobar et al. (1993: Cuadro 3) encontr una tasa de natalidad (54 x 1000) ms alta an aunque tambin tasas de mortalidad general e infantil altas.

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Cuadro N 1.4: Tasa bruta de natalidad y tasa general de fertilidad en la poblacin Achuar (provincia Datm del Maran) y por escenarios, 2004
Escenarios Huitoyacu Huasaga Morona (Setuch) Corrientes * Global ** Tasa bruta de natalidad (x 1000 hab.) 46 48 44 38 46 Tasa general de fertilidad (x 1000 mujeres 15-44) 227 224 206 188 230

Fuente: MRAM 2004. Censo de los Establecimientos de Salud de la Micro Red San Lorenzo Alto Maran para HuasagaPastaza, Huitoyacu-Manchari, y Morona (Setuch). * Los datos para el escenario Corrientes son datos censales del 2005 para el distrito de Trompeteros, donde los Achuar constituyen casi el 70% de la poblacin distrital. ** Los datos globales se refrieren al pueblo Achuar en la provincia Datm del Maran, excluyendo el distrito de Trompeteros (Loreto).

La TBN Achuar est influida por el inicio precoz del ciclo reproductivo en las mujeres. Una encuesta aplicada por la DISA Loreto y DIGESA (2006) en una muestra de comunidades Achuar del ro Corrientes concluye que este ciclo se inicia a los 14 aos y se prolonga hasta 48 aos. Indicacin de la temprana nupcialidad en el Pueblo Achuar es que la misma encuesta estima que el 53.2% de las mujeres ha tenido ms de 4 embarazos. No disponemos de una tasa global de fecundidad actual, pero a partir de datos censales de 1993 INEI/UNICEF (1997) la estimaron en 9.7 hijos por mujer. (Cuadro 1.5) Con referencia a los primeros aos de la dcada de 1980 Uriarte (2006) hace notar que prcticamente toda mujer en edad reproductiva estaba o bien embarazada o bien dando de lactar y que casi sin excepciones toda mujer Achuar tena marido antes de cumplir los 20 aos. En cambio, como Uriarte lo observa, y lo corroboran las informaciones de los talleres de consulta, un varn Achuar difcilmente poda llegar a adquirir esposa antes de los 25-30 aos, despus de haber conseguido la visin del artam, y de ser reconocido como buen cazador, proveedor y capaz de construir una casa. Mientras en la dcada de 1980 no era infrecuente ya que un joven se casara a los 18-19 aos, hoy en da los hombres Achuar tienden a establecer pareja incluso antes y tienen hijos ms temprano con parejas de aproximadamente su

misma edad. Es posible tambin que hayan ocurrido cambios culturales relacionados con el perodo de lactancia y perodos de abstinencia sexual en el puerperio que contribuyen a espaciar los embarazos. Asi mismo, como se ha reportado para otras zonas, los cambios en la frmula tradicional de matrimonio polignico pueden tener efectos sobre las tasas de nacimiento (OGE 2003). En la dcada de 1980, cuando la razn mujeres/hombres era de 1,2 mujeres por cada varn, Uriarte (2006) observaba que un 20,3% de las uniones eran polignicas (preferentemente sororales, es decir con hermanas reales o hermanas clasificatorias de la mujer). Pero ya entonces, contrario a lo que se poda suponer se observaba que los ndices ms altos de uniones polginicas se daban en las zonas Achuar de mayor interaccin con el exterior: el porcentaje de uniones polgnicas en los escenarios de Corrientes y Huasaga era de 22,1% y 22% respectivamente, mientras en los asentamientos del Huitoyacu y del Manchari eran de 18,8% y 14,3% respectivamente. Cabe sealar que tradicionalmente los Achuar han valorado el crecimiento de su poblacin y las familias numerosas, como lo expresan los discursos y argumentos que se exponen mutuamente las familias cuando se negocia un matrimonio22. El alto nmero de hijos por mujer fecunda ocurre a pesar de que en la zona son de amplio conocimiento por parte de las mujeres jvenes algunos mtodos de

22 Bianchi (1993: 29) cita el siguiente dilogo que hace parte del alegato de la familia del novio: como saban hacer nuestros antiguos, necesitamos crecer de nmero. No hemos nacido para eso acaso?. Es posible tambin que hayan ocurrido cambios culturales relacionados con el perodo de lactancia y perodos de abstinencia sexual en el puerperio que contribuyen a espaciar los embarazos relacionados tambin con el establecimiento de parejas matrimoniales monogmicas.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 1.5: Porcentaje de mujeres segn nmero de embarazos

Nmero de embarazos Entre Entre Entre Entre 1 5 9 13 y 4 y 8 y 12 y 16 Porcentaje 46.8 42.2 8.7 2.3

Fuente: DIGESA 2006

planificacin familiar, en particular las inyecciones de Depropovera que se encuentran disponibles en los centros de salud. La juventud de la poblacin en el contexto de una transicin demogrfica se aprecia tambin en la pirmide demogrfica del pueblo Achuar elaborada a partir del censo de la MRAM 2004. En el lapso de 1993, en que se aplic el censo

nacional, y el presente no han ocurrido grandes cambios a nivel del ndice de masculinidad en el pueblo Achuar (1.0, en 1993). La razn hombre/mujer calculada a partir del censo de la MRAM del 2004 es de 0.98 par el escenario Huitoyacu y 1.06 para el Huasaga, en tanto los datos censales del 2005 para el Pastaza arrojan un 23 valor de 1.1 .

Grfico N 1.1: Pirmide demogrfica Achuar, provincia Datm del Maran, 2004
Hombres 65 y ms 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mujeres

Fuente: MRAM 2004.

1.1.4.1 P O B L A C I N A C H U A R E N E L PANORAMA DEMOGRFICO REGIONAL a regin que corresponde al territorio Achuar se caracteriza por no haber sido objeto de masivos procesos de colonizacin. Aparte del pueblo Achuar, en esta regin se encuentran los pueblos Quichua, Kandozi-Shapra, Wamps, Awajn y Urarina. Salvo por unos pocos centros poblados y fundos donde la poblacin es bsicamente de origen

regional (ribereos e indgenas) - y de los campamentos petroleros - la mayor parte de la poblacin habita en comunidades nativas. Se estima que la poblacin indgena representa un 70% de la poblacin de la provincia de Datm del Maran. En esta provincia la proporcin de la poblacin Achuar en la poblacin distrital es significativa en los distritos de Pastaza y Andoas. En contraste, en el distrito de Morona la poblacin Achuar representa el 17% al ocupar nicamente los segmentos ms altos de la margen izquierda del

23 Segn Uriarte, a inicios de la dcada de 1980 la proporcin de mujeres en relacin a hombres era de 1.2 con las mujeres representando el 50.6% de la poblacin

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Morona. En el caso del distrito de Loreto no se cuenta con estimaciones, pero en el distrito de Trompeteros de esa provincia la poblacin en

comunidades es ampliamente mayoritaria. El siguiente cuadro es un ejercicio para tratar de estimar el peso de la poblacin Achuar en la

Cuadro N 1.6: Poblacin Achuar y poblacin distrital por escenario, 2005

Distritos Andoas Pastaza Morona Trompeteros * Poblacin distrital 2005 (habitantes) 9.448 6.148 6.658 6.621 Poblacin Achuar estimada 4.567 3.765 729 4.584 Poblacin Achuar en la distrital 48.33 % 61.24 % 10.94 % 69.23 %

Fuente: Datos de poblacin distrital del censo nacional 2005. * El dato de poblacin distrital de Trompeteros resulta menor que la poblacin registrada por DIRESA Loreto en los asentamientos del Corrientes (DIRESA Loreto 2005).

1.2 El territorio Achuar

distrital. 1.2.1 ENFOQUE TERRITORIAL INDGENA
e acuerdo con lo expresado reiteradamente por los textos de las organizaciones indgenas de todo el mundo, el territorio de un pueblo indgena constituye su hbitat natural donde ha desarrollado su cultura y su cosmovisin. La relacin de un pueblo con su hbitat es de una calidad diferente que la mera relacin de propiedad y define una relacin religiosa, emocional y espiritual, fuertemente vinculada a la propia identidad de cada persona. El territorio es un hbitat demarcado por la historia de cada pueblo: es a la vez el resultado de esa historia y un reflejo de su actual situacin como pueblo. Es una unidad indivisible en su esencia (aunque con usos distribuidos entre sus miembros segn la prctica social interna), es un patrimonio indisponible y transgeneracional (Garca Hierro 1995: 25-29.). Las organizaciones indgenas consignan algunas de las caractersticas que deben rodear al territorio para su buen funcionamiento: su carcter colectivo, su inalienabilidad, su integridad, el control y la apropiacin cultural, la identificacin colectiva, la autonoma de regulacin de las relaciones internas y externas y el respeto, reconocido legal y administrativamente, en un Estado de Derecho pluricultural e intercultural. La consulta del ASIS ha puesto de manifiesto que la calidad de vida de los pueblos indgenas depende fundamentalmente del grado en que estas caractersticas se mantienen en cada momento histrico.

Entonces el territorio no es slo el suelo, o un conjunto de parcelas. No es slo un espacio productivo o relacionado primordialmente con la produccin o con el mercado. Es el espacio vital en el que se desenvuelve la vida de un pueblo a lo largo de las generaciones. El territorio es el cimiento donde los pueblos indgenas fundamentan su reproduccin y su desarrollo social. As lo entiende el Convenio 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), ratificado por el Per en diciembre de 1993 por la Resolucin Legislativa 26253 que convierte en ley la obligacin del estado de garantizar la proteccin de estos territorios y los recursos naturales existentes.

1.2.2

SITUACIN Y UBICACIN DEL TERRITORIO DEL PUEBLO ACHUAR

l derecho de las comunidades indgenas a la tierra es reconocido por la Constitucin Poltica del Estado de manera continua desde 1920. En el Per, la ley dispone la titulacin de territorios en favor de comunidades y no del pueblo indgena, que vendra a ser el conjunto de todas esas comunidades. Dado que los procesos de colonizacin han infiltrado propiedades mestizas por entre los territorios comunales stas se encuentran muchas veces asentadas en espacios no contiguos entre s, descomponiendo la unidad territorial. Desde la promulgacin de la ley de comunidades nativas (1974), la voluntad poltica de los gobiernos para garantizar la proteccin de las tierras indgenas no ha tenido un carcter uniforme. En el caso de los Achuar al menos 6 comunidades an no han sido tituladas y 14 han solicitado 71

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Convenio 169-OIT Resolucin Legislativa 26253 Artculo 13

1. ... los gobiernos debern respetar la importancia especial que para las culturas y valores espirituales de los pueblos interesados reviste su relacin con las tierras o territorios, o con ambos, segn los casos, que ocupan o utilizan de alguna manera, y en particular, los aspectos colectivos de esa relacin. 2. La utilizacin del trmino tierras...deber incluir el concepto de territorios, lo que cubre la totalidad del hbitat de las regiones que los pueblos interesados ocupan o utilizan de alguna otra manera.

Artculo 14
1. Deber reconocerse a los pueblos interesados el derecho de propiedad y de posesin sobre las tierras que tradicionalmente ocupan. Adems, en los casos apropiados, debern tomarse medidas para salvaguardar el derecho de los pueblos interesados a utilizar tierras que no estn exclusivamente ocupadas por ellos, pero a las que hayan tenido tradicionalmente acceso para sus actividades tradicionales y de subsistencia. A este respecto, deber prestarse particular atencin a la situacin de los pueblos nmadas y de los agricultores itinerantes. 2. Los gobiernos debern tomar las medidas que sean necesarias para determinar las tierras que los pueblos interesados ocupan tradicionalmente y garantizar la proteccin efectiva de sus derechos de propiedad y posesin. 3. Debern instituirse procedimientos adecuados en el marco del sistema jurdico nacional para solucionar las reivindicaciones de tierras formuladas por los pueblos interesados.

ampliacin para responder al crecimiento demogrfico y a la insuficiente o inadecuada 24 dotacin de recursos (ver Anexo N 1.2) . Los Achuar ocupan un territorio muy amplio (estimado en ms de 30,000 km2) que comprende buena parte de la cuenca del Pastaza (cuyas zonas alta y baja se corresponden con los lmites norte y sur del territorio), el alto Ro Morona (que lo limita al oeste) y ambas mrgenes del ro Corrientes (que lo limita al este). En el Per, la mayor concentracin de poblacin se localiza en los ros afluentes del Pastaza (ro Huasaga Chnkuap en Achuar, Huitoyacu Maki en Achuar- Chuintar y Manchari) y en el Corrientes y sus afluentes Macusari y Pantamentsa). En el Ecuador los Achuar se ubican en las Provincias de Morona Santiago y Pastaza en un territorio que se estima en 4,500 km. En Per existen 61 comunidades Achuar reconocidas y 55 de ellas tituladas. En Ecuador existen 56 centros Achuar agrupados en 8

asociaciones. Las tierras protegidas legalmente por un ttulo alcanzan, en Per, 608,959.58 hectreas; en el Ecuador se ha legalizado 884.000 hectreas para los centros Achuar. Por lo tanto en ambos pases los Achuar han logrado la legalizacin 1.492.959,58 has., lo que representa aproximadamente un tercio de su territorio efectivo. Existen requerimientos de reconocimiento, titulacin y ampliacin de comunidades Achuar en todas las cuencas, pero particularmente en la del Corrientes. El territorio Achuar se encuentra consolidado y protegido en su parte central gracias a que sus vecinos son tambin pueblos indgenas. Sin embargo, la presencia de empresas extractoras de hidrocarburos viene generando serios problemas al disfrute de los recursos en el extremo este del territorio (ro Corrientes). Desde el punto de vista poltico - administrativo, el territorio del Pueblo Achuar en el Per se distribuye

Cuadro N 1.7: Nmero de comunidades Achuar en el Per por distritos y provincias

Distrito Morona 6 ccnn Barranca 2 ccnn Pastaza 26 ccnn Trompeteros 27 ccnn Total CCNN inscritas CCNN no inscritas Total estimado Provincia Datm del Maran 34 ccnn Loreto Departamento 61 ccnn

Loreto

27 ccnn 61 ccnn 23 ccnn 84 ccnn

Fuente: Ministerio de Agricultura 1999, 2002; AIDESEP s/f.; elaboracin propia.

24 En Ecuador son 3 las comunidades que aguardan su legalizacin sobre un rea de 133.014 has, 2 en la provincia de Morona Santiago y una en Pastaza. 25 Se incluye las comunidades inscritas oficialmente.

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COMUNIDADES Y ANEXOS EN EL TERRITORIO ACHUAR

IQUITOS

LIMA

OR D UA EC

Ol eo

du

cto

Nueva UninCuchara

LEYENDA
Fuentes: - Carta nacional escala 1:100 000 IGN, digitalizada por el MINEDU - Centros poblados tomados con GPS (IBC, Shinai Serjali) - Croquis de las Comunidades Achuar (Padre Luis Bolla) - Imagen de Satlite Landsat (Pgina web) Elaborado por: Ermeto Tuesta Especialista SIG

Territorio Achuar Achuar Candoshi Quechua Urarina

Capital de Distrito Ros Oleoduicto Lmite Internacional

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 1.8: Tierras Achuar tituladas

Comunidades inscritas 06 ccnn 02 ccnn 26 ccnn 27 ccnn Total PERU 55 CCNN Total ECUADOR 58 Centros Total Territorio Achuar Provincias Morona-Santiago y Pastaza Distrito Morona Barranca Pastaza / Andoas Corrientes Comunidades tituladas 05 ccnn 02 ccnn 32 ccnn 15 ccnn 61 ccnn 55 Centros Extensin demarcada a su favor 83.947,00 has. 53.883,87 has. 367.740,81 has 103.387,90 has. 608.959,58 has. 884.000,58 has.

1.492.960,16 has.

Fuente: Ministerio de Agricultura 1999, 2002; AIDESEP s/f.; http: www.codenpe.gov.ec; elaboracin propia.

La gran amplitud del territorio Achuar debe ser relativizada tomando en consideracin que buena parte de esta vasta extensin est conformada por cuerpos de agua. Se trata en efecto de una regin drenada por un inmenso sistema fluvial, abundante en pantanos, lagunas y cochas, lo que llev a la UNESCO a declarar la mayor parte de estos lugares (3.8 millones de hectreas) como sitio Ramsar, es decir, un humedal de importancia internacional que lleva el nombre de "Abanico del Pastaza". Pero esta declaracin, a la vez que habla del excelente manejo secular de los Achuar en su territorio, pone su atencin en la extrema vulnerabilidad de esta inmensa riqueza en aguas dulces por la compleja estructura e intrincada conexin de acuferos y cuerpos de agua. El pueblo Achuar en un proceso secular de apropiacin e identificacin con su territorio, se ha adaptado perfectamente a ese complejo entorno natural sacando provecho tanto a los ecosistemas ribereos e inundables de la selva baja, a menos de 200 m.s.n.m, como a los ecosistemas interfluviales ms montaosos (500 m.s.n.m.). La selva culta de Philippe Descola (1988) ayuda a penetrar en las complejidades del proceso de socializacin y apropiacin cultural del espacio natural por el pueblo Achuar y a apreciar su detallado conocimiento del medio y la capacidad de su organizacin social y de sus prcticas y tcnicas tradicionales para valerse de estos recursos y lograr muy adecuados niveles de nutricin y de calidad de

vida. (Ver mapa 1.2) El pueblo Achuar ha hecho de la defensa de su territorio el ncleo de sus luchas y de sus demandas frente al Estado, as como de sus esfuerzos organizativos internos. Para canalizar estas demandas hacia el Estado desde inicios de la dcada de 1980 las comunidades Achuar se han agrupado en organizaciones cuya afiliacin refleja su distribucin geogrfica y, a menudo, su adhesin religiosa. En el Plan de Vida del Pueblo Achuar el territorio ocupa un lugar central en la perspectiva de conservarlo y defenderlo para que sea recibido sano 26 como herencia para las siguientes generaciones . Ese territorio, hoy configurado legalmente como una constelacin de territorios comunales, an se sigue percibiendo como una sola unidad y, desde la formacin de las primeras organizaciones Achuar, stas mantienen la aspiracin de la titulacin de un territorio continuo e integral. Desde la formacin de las primeras organizaciones Achuar stas han insistido en la titulacin de un territorio continuo e integral.

1.2.3 EL TERRITORIO TRADICIONAL Y EL PROCESO DE CONFORMACIN DE LAS NUEVAS COMUNIDADES NATIVAS

l pueblo Achuar tradicionalmente ha relacionado la calidad de vida con la posibilidad de mantener la autonoma y la autosuficiencia

26 Plan de Vida del Pueblo Achuar del Pastaza, documento elaborado con la participacin de las comunidades y organizaciones de esa cuenca; ver tambin Plan de los Pueblos Achuar, Quichua y Urarina en Defensa de la Vida en el ro Corrientes (FECONACO 2005b).

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

econmica de la vivienda familiar. Es as que la situacin territorial identificada como ideal es aquella que muestra una serie de unidades domsticas constituyendo microterritorios esparcidos por todo el mbito territorial. El centro de estos enclaves territoriales, que incorporan cuerpos de agua y zonas de caza, es la vivienda familiar, una amplia construccin cercada (de 30 metros de largo y 16 de ancho) donde viven, bajo la conduccin de un hombre mayor y su esposa, varias decenas de personas entre hijos menores, hijas solteras y casadas, yernos y algunos parientes ancianos que no se puedan valer por s mismos. Alrededor de la vivienda se establecen las chacras familiares; cada mujer casada es duea de una chacra propia dedicada al mantenimiento de su familia nuclear. En una amplia rea circundante, bien delimitada por caminos y antiguas chacras los habitantes varones practicaban sus actividades de caza y establecan campamentos (tenak) a donde podan desplazarse estacionalmente con sus familias en tiempos de paz. Mientras que los productos procedentes de la chacra alimentan a la familia nuclear, se acostumbra compartir el producto de la caza y la pesca a dentro de la familia extensa. Entonces, lo que define cada uno de estos microterritorios es el derecho a utilizar y administrar una zona de caza mientras que siga manteniendo recursos suficientes para alimentar a la familia. A medida que pasa el tiempo, los yernos van estableciendo su propia vivienda cerca de la gran casa familiar, conformando entre todos una unidad bsica de produccin y consumo de carcter autnomo. Estas unidades locales dispersas estaban a su vez adscritas a lo que Descola (1981) ha llamado un nexo endogmico mayor, constituido en base a alianzas matrimoniales entre diferentes unidades domsticas cercanas. As en un determinado mbito del territorio, generalmente un afluente de un ro grande o un tramo de ste, se podan encontrar varias de estas casas grandes entre las cuales existan vnculos de cooperacin. Los espacios entre estos "nexos" constituyeron, como dice Descola, verdaderas reservas ecolgicas que explican el magnfico estado de conservacin de aquellas reas que estn todava bajo control del pueblo Achuar. Los hombres fuertes al frente de cada uno de estos "nexos" o grupos locales de segundo nivel, establecan alianzas con otros hombres fuertes de otros nexos endogmicos situados a mayor o menor distancia con quienes establecan tambin relaciones de intercambio material, simblico o matrimonial. Este patrn residencial resultaba en una baja densidad poblacional y as se ha mantenido sin cambios significativos hasta 1970. Con la formacin

de comunidades ese patrn fue modificado, verificndose tendencias hacia una relativa concentracin de la poblacin en aldeas estables. Este cambio de patrn de asentamiento, aunque presenta muy diversos grados de evolucin segn las diferentes cuencas fluviales, supone cambios substanciales para la vida de las familias Achuar. Como se ha sealado, el proceso de agrupacin de la poblacin en comunidades estuvo relacionado con las actividades misioneras y hall motivacin fundamentalmente en el establecimiento de escuelas, pero tambin en la necesidad de fortalecerse frente al ingreso muy agresivo de las empresas petroleras y el abuso de los comerciantes y madereros. Las primeras comunidades en la zona ecuatoriana se formaron alrededor de pistas de aterrizaje para establecer relaciones con misiones protestantes o catlicas que provean de ganado y de transporte para su comercializacin. En el escenario Huasaga, ya en el lado peruano la primera comunidad, Rupintsa (hoy Puerto Rubina), se form en 1968 sobre la base del grupo familiar local de un importante hombre fuerte con quien misioneros del Instituto Lingstico de Verano (ILV) haban hecho amistad. Este lder, movido por el ofrecimiento de una escuela, se traslad a orillas del Huasaga e invit a todo el "nexo" bajo su influencia y a sus aliados a instalarse en el nuevo emplazamiento. Pronto se haban asentado en Rupintsa, numerosos otros grupos familiares del alto Huasaga, Checherta, Sinchiyacu y otras. Sin embargo, la concentracin de poblacin pronto hizo insostenible la convivencia y la comunidad se escindi por diversas razones: no slo se haban reunido all familias con una historia de antagonismo, sino que la distancia de las chacras respecto de las viviendas, el esfuerzo para abastecerse de lea, la escasez de carne de monte y la contigidad de las casas en el poblado atentaron contra las nociones de buen vivir y la buena alimentacin y dieron paso a tensiones sociales. A la escisin de esta primera comunidad muchas familias regresaron a sus antiguas ubicaciones. Sin embargo, el proceso ya se haba iniciado. Con la ayuda de los lingistas pronto otras comunidades establecieron sus escuelas y pudieron ser reconocidas e inscritas como comunidades nativas e iniciar sus trmites para la titulacin. En el Huitoyacu el establecimiento de escuelas como ncleo de las nuevas comunidades cont con el apoyo de la Iglesia Catlica. Las actividades de SINAMOS a favor de la inscripcin y titulacin y la presin de los madereros sobre los bosques de los Achuar aceleraron el proceso de formacin de comunidades y el nucleamiento de la poblacin. 75

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

En el Corrientes, la primera comunidad tambin auspiciada por el ILV, Pampa Hermosa ubicada en la boca del ro Macusari, reuni al poco tiempo 450 habitantes en torno a una escuela, con los consiguientes problemas de escasez de alimentos, mala nutricin y enfermedades que creaban una atmsfera de tensin (Warren 1992). Otras comunidades, como Valencia, se formaron sobre la base de ncleos de poblacin que anteriormente haban estado sujetas a patrones locales que haban establecido sus fundos y habilitaban a los Achuar. A pesar de que en este ro la presencia de este tipo de comunidades se puede rastrear desde 1950 (Faura 1964) la gran mayora de las comunidades obtuvieron ttulos comunales recin en la dcada de 1990 y despus de una dcada de grandes esfuerzos de sus modernas organizaciones. Todava algunas comunidades aguardan ampliaciones y ttulos. Los Achuar del ro Corrientes atribuyen este retraso a los obstculos que impone la presencia de las empresas petroleras. La formacin de escuelas y comunidades fue seguida a poco por la capacitacin de promotores que pudieran administrar los botiquines para la atencin primaria de los nuevos problemas de salud que suscitaba la concentracin de poblacin, particularmente la parasitosis intestinal y las diarreas. Poco a poco, otras instancias organizativas internas y una serie de relaciones con las instituciones del Estado, incluyendo la participacin con candidatos a los comicios municipales, han ido reconfigurando las relaciones sociales acomodndolas al nuevo patrn de asentamiento nucleado que ya parece irreversible. En la actualidad la visin territorial del pueblo Achuar est condicionada por la traumtica experiencia de los ros Tigre y Corrientes donde la presencia de empresas petroleras por ms de treinta aos ha destruido prcticamente la base de sus recursos territoriales empobreciendo a la poblacin y afectando su salud y su calidad de vida hasta lmites que la poblacin considera intolerables. Con ese antecedente, y dado que todo el resto del territorio est superpuesto a lotes petroleros, el pueblo Achuar concentra todos sus esfuerzos en evitar que la extraccin de petrleo de su territorio termine por expulsarlos o por imposibilitarles la sobrevivencia. Para el pueblo Achuar no es comprensible que una tragedia tan grande como la que viven sus familiares del Corrientes ("cada maana amanecen con la preocupacin de que va a pasar hoy") sea indiferente al gobierno y a la ciudadana y que ms bien la tnica por ms de tres dcadas de infracciones legales, sea la del

encubrimiento. "Los planes obligatorios y los compromisos legales nunca se cumplen. Las empresas saben cmo hacer para pasar por encima de los controles y para demostrar que no contaminan. As ha sido durante 30 aos".(Taller de consulta Corrientes)

1.2.4 L O S C O M P O N E N T E S TERRITORIO

DEL

l pueblo Achuar viene realizando, con medios propios, un trabajo de zonificacin expresivo de la ubicacin de sus recursos territoriales. El diseo de este importante trabajo organizativo nos ofrece la oportunidad de distinguir los diferentes componentes que, para el pueblo Achuar, son importantes elementos de su patrimonio 27 territorial . As, en sus mapas ubican los siguientes elementos: Ros y quebradas: sean estas ltimas de aguas oscuras, nacidas en aguajales o bajiales, o claras procedentes de chorros o de montaas. Comunidades: centros poblados con una estructura similar (centro escolar, cancha o pista de aterrizaje, saln de asambleas). Chacras y purmas: lugares de cultivo en produccin o en descanso. Campamentos: pequeas fincas con una pequea chacra y cercana a colpas o quebradas abundantes de pesca. Puertos: los puntos de acceso al ro Pastos y piscigranjas: lugares donde se han instalado modernos establecimientos productivos: la ganadera a pequea escala o la piscicultura. Cementerios y lugares de entierro: casi siempre se trata de la propia vivienda que fue del difunto. Plantaciones de palmeras, madera y sangre de grado: cultivos antes silvestres que ahora necesitan la colaboracin de la mano del hombre. Camino de visita: son rutas de unos 2m de ancho que conectan las viviendas y las comunidades; las visitas son una muy importante actividad social. Caminos de caza: veredas mucho mas estrechas y hasta invisibles al ojo inexperto; son mantenidas por cada cazador; aunque estos caminos se entrecruzan en el monte, cada cazador sabe bien cul es el suyo. Lugares para buscar la visin: las visiones (arutam) son un importante elemento espiritual en la vida Achuar; los lugares

27 "La selva achuar; mapeo territorial de los Achuar del Pastaza" ATI, ORACH, FENAP, COBNAEP, Racimos de Ungurahui 2005-2006. (Mapa 1.2)

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apropiados son generalmente cascadas o lugares solitarios con alguna particularidad especial. Lugares especiales como aquellos donde vive la boa (zonas de alto riesgo generalmente lagunas o aguajales profundos donde la boa grita haciendo temblar el aire) o donde se encuentra Mana, la "madre" de los animales (su lugar debe ser respetado para que siga habiendo caza) o en los que se ubica Shaam (que vive en grandes huecos en el monte y es un ser diablico que puede matar gente) o Tsunki (la gente del agua, ubicada donde hay grandes rocas o pozos), o espritus peligrosos como Jurijuri o Iwianch. Colpas: lugares con un tipo especial de barro salobre que los animales necesitan para digerir bien los alimentos; hay colpas de un slo animal y otras que atraen a muchas diferentes especies; son muy importantes para el cazador Achuar. Muy apreciadas son las colpas de loros y guacamayos. Madera: lugares con especies finas o comerciales como el cedro y la caoba. Lugares promisorios en cuanto a flora: aquellos donde se encuentran las diferentes clases de remedios vegetales, rodales de sangre de grado, lugares de palmeras (elementos bsicos para la alimentacin y para la construccin de viviendas, sean sus hojas para el techo, sea su tronco hueco para las paredes), de tamshi (la soga utilizada en las construcciones y en cestera), de apacharama (una corteza de rbol usada para preparar la arcilla para la cermica), de natem (la planta sagrada para estimular las visiones espirituales) o de otros con importancia cultural especial. Otros lugares promisorios en cuanto a fauna: como los lugares de curwintse (hormigas voladoras muy estimadas en la cocina Achuar), las ranas (importantes como deliciosa comida pero tambin porque all donde depositan sus huevos se acercan otros animales mayores a comerlos, as el sajino), churos, camarones o cangrejos. Lugares promisorios en elementos minerales: como los lugares donde se ubica la arena para lijar la cerbatana, el barro especial para la cermica, los pigmentos naturales o las piedras para brillar las vasijas, etc. Paisajes naturales como lagos, cataratas y pongos (estrechamiento del ro con peligro para la navegacin). Aguajales: extenssimas reas inundadas durante todo el ao donde crece el aguaje y se desarrolla una complejsima red de procesos vitales; son la naciente de muchas quebradas de manera que su contaminacin puede afectar gravemente la calidad de las aguas de consumo

humano. Bosques de reserva: son zonas alejadas a varios das (las antiguas reas entre "nexos" o grupos locales) que, segn los Achuar son reservas de animales pero que generalmente se respetan y tan slo se usan en caso de celebraciones especiales donde la caza debe ser abundante.

En este mismo trabajo de zonificacin y mapeo en el ro Corrientes, junto con este conjunto de "lugares" de inters para una vida sana y de calidad, los Achuar ubican hoy en da otros elementos, amenazantes: los campamentos petroleros, las bateras y estaciones, las carreteras de servicio, los derrames antiguos y una impresionante muestra de lugares contaminados por la actividad petrolera.

1.2.5 EL TERRITORIO Y LA SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

xiste unanimidad entre todos los Achuar respecto a la estrecha relacin entre el territorio y la salud de este pueblo. Sin embargo la situacin es muy diferente para las comunidades que se asientan en el Pastaza y el Morona que aquella, mucho ms penosa, que caracteriza a las comunidades del ro Corrientes, con presencia de actividad petrolera. En los talleres de consulta del ASIS, frente a una misma propuesta metodolgica, las respuestas son aclaratorias en ambos casos. De acuerdo con los Achuar del Huitoyacu: El territorio es nuestro mercado, nuestra vida, es un patrimonio sagrado, por eso el territorio es la principal garanta para la salud del pueblo Achuar; y concluyen su anlisis con este resumen: "el t e r r i t o r i o Ac h u a r s e c t o r H u i t u y a c u e s suficientemente grande, bastante seguro, sano, rico en recursos naturales y bien controlado; puede garantizar una buena salud a nuestro pueblo". Por su parte los Achuar del Corrientes muestran una actitud mucho menos optimista: "Antes de llegar el petrleo nuestro territorio era amplio, limpio, libre y sano. Ahora est enfermo y por eso nos enfermamos todos, las gentes, los animales y las plantas; cuando enfermamos no podemos encontrar solucin en la naturaleza porque tambin est enferma ahora. Esa es la relacin del territorio con la salud". En sus conclusiones de ese mismo taller de consulta podemos leer: "El territorio Achuar (escenario Corrientes) est reducindose cada da por mayor presencia y dispersin de las instalaciones petroleras. Es un territorio poco tranquilo y amenazado por el ingreso de nuevas petroleras. Es un territorio enfermo por contaminacin y sus recursos naturales estn en crisis graves. El control territorial lo impiden las petroleras que imponen su ley. En estas condiciones el territorio no puede 77

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

colaborar adecuadamente con nuestra salud y urge su remediacin" (ver Anexo N 1.2). De acuerdo con lo manifestado en los diversos talleres de consulta resumimos algunas de las caractersticas ms resaltantes de la actual situacin del territorio Achuar: Tamao Por lo general se estima que el territorio Achuar (de los escenarios Pastaza y Morona) es "suficientemente grande para las necesidades del pueblo Achuar y sus descendientes". El terreno agrcola no es todava un limitante, no se dan conflictos por tierras y no se ha comenzado a parcelar como s ocurre en el lado ecuatoriano. No obstante se comienzan a sentir los efectos de la excesiva concentracin alrededor de las escuelas con el progresivo alejamiento de las chacras que multiplica el esfuerzo laboral de las mujeres. La ganadera puede resultar un factor limitante de la cantidad de tierras agrcolas disponibles en el corto plazo. En el ro Corrientes el territorio "se est quedando muy chico porque la empresa esta regada por todos sitios y nos recorta el territorio". Los comuneros de esta cuenca, al contrario de sus paisanos del Pastaza, se quejan por la progresiva escasez de buenas tierras por causa de la presencia de la empresa y la contaminacin generalizada. Estn muy preocupados por proteger la margen izquierda de alto Corrientes ya que es la ltima zona sana que queda de su territorio. Esta estrechez les hace temer por el futuro de los hijos ("salen a otro lugar como animal que rompe el cerco"). Afirman no tener conflictos internos por tierras y todas sus preocupaciones derivan de los problemas que la actividad petrolera ha introducido en sus vidas "En el territorio no hay lugar seguro. Los tractores pueden pasar cualquier momento abriendo caminos sin aviso y sin permiso". En el Ro Morona la mayora de los padres de familia tiene de 8 a 15 cabezas de ganado pero ya han comprendido que la ganadera puede suponer problemas a mediano plazo y han limitado la facultad de abrir pasto hasta 7 hectreas por persona. Seguridad y tranquilidad El territorio Achuar (escenario Huitoyacu) es bastante seguro ya que no tiene fronteras con colonos sino se encuentra resguardado gracias a la presencia de otros pueblos indgenas vecinos. Las comunidades cuentan con ttulos, si bien una buena parte del territorio est fuera de las reas tituladas. Las organizaciones estn empeadas en construir 78

una zonificacin participativa y un mapeado de usos que les permita titular y ampliar todas las comunidades hasta conseguir legalizar todo su territorio efectivo. Por lo dems en este escenario no existen perturbaciones de importancia, aunque preocupa la presencia de extractores madereros. En el escenario Corrientes, si bien se cuenta con ttulos en la mayora de comunidades, stos son muy reducidos y no han tomado en cuenta ms que las reas territoriales cercanas a las riberas de los ros. Existe por otro lado un buen nmero de comunidades que esperan ser tituladas desde hace 10 aos y ms. El PETT niega que las comunidades tengan necesidad de ampliacin porque dicen que las comunidades no producen, ni se ven productos en el mercado. Segn los comuneros y dirigentes la verdadera razn es que las instalaciones de la empresa necesitan libertad de movimiento y por eso no quieren obstculos ("la empresa es el gran obstculo para la titulacin de nuevas comunidades y la titulacin de las antiguas; el Gobierno Regional ya ha manifestado que si se titula las comunidades van a obstaculizar a las petroleras"). Esta cuenca est muy perturbada; son evidentes las tensiones y problemas que podran estar afectando muy seriamente la salud mental de la poblacin. El ruido de maquinas, el trasiego de gente y sus costumbres poco compatibles con la dignidad de los Achuar (prostitucin, borracheras), los maltratos y la discriminacin, la constante circulacin de motores a altas velocidades (que ya han originado al menos tres casos de ahogamiento, dos menores y un adulto), las nuevas enfermedades sin explicacin, la contaminacin de todos los recursos vitales hacen de este territorio un enclave de alto riesgo desde el punto de vista de la salud pblica. Por lo que hace al escenario Morona, donde una empresa petrolera han conseguido socavar la unidad organizativa de los Achuar para penetrar a efectuar nuevas exploraciones y explotaciones petroleras, los comuneros expresan que todava se trata de un territorio seguro y tranquilo. Cuenta con comunidades tituladas y sin conflictos internos. Tambin es un territorio tranquilo, si bien existen versiones que afirman sentir temor de que las empresas se instalen definitivamente y tengan que pasar por lo que se ha ocurrido en el ro Corrientes. Mientras ha permanecido la empresa en la regin se han producido graves tensiones internas entre organizaciones por la manera en que la empresa maneja recursos econmicos para subir o bajar el prestigio de los dirigentes o para poner unas comunidades frente a otras. Asimismo se ha producido una ruptura en las relaciones de muy larga data entre los Achuar del Morona ecuatoriano y peruano, por las que estos acudan normalmente a los mdicos tradicionales del Ecuador y aquellos

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pasaban a aprovechar las reas de caza de sus paisanos. Tambin en este caso, el conflicto parece ser consecuencia, en parte, de la presencia de la petrolera: "Este ltimo tiempo que entr la empresa petrolera, se acord que no habran visitas porque los Achuar de Ecuador no queran enfermarse... porque siempre que hay empresa hay enfermedades". A partir de entonces se han restringido las entradas de caza a la parte peruana. Las comunidades Achuar se oponen a esta medida por considerar que es un solo territorio. Al no poder viajar al Ecuador a curarse con los curanderos los comuneros declaran sentirse "muy desprotegidos en cuanto a la salud". Por cuanto hace a la seguridad, los problemas ms preocupantes son los siguientes:

para depredarlos, endosando adems las responsabilidades tcnicas, fiscales, administrativas y penales a las propias comunidades. El impacto de las empresas petroleras es tan traumtico que los Achuar no consideran importantes otras amenazas territoriales (a pesar del riesgo de una serie de proyectos viales que estn acercando contingentes de migrantes a las proximidades del territorio Achuar). A nivel interno, el problema ms relevante se produce cuando comunidades individualmente planifican ampliaciones o arreglos territoriales en contradiccin con lo dispuesto por el plan de vida del pueblo Achuar. Necesidades de completar el saneamiento y ordenamiento territorial; asimismo, el divisionismo surgido entre federaciones. Salubridad El territorio Achuar del Pastaza y Morona es sano. La fauna y la flora estn sanos, el agua de ro y de manantial esta sana, no contaminada y no se perciben grandes alteraciones en el medio ambiente. La tierra es muy productiva (6 a 10 aos dura la chacra de yuca en el Pastaza, hasta 15 en el Morona). Muy diferente es la situacin del Ro Corrientes. "Todos somos concientes de que nuestro territorio esta gravemente enfermo porque lo sufrimos cada momento. El aire lleva qumicos (huele a gas vivo, puro gas), las tierras son improductivas. (mximo una chacra dura buena 1 ao o hasta dos cosechas), los productos, y mayormente la yuca est muy afectada (se pudre y se hace duro el tubrculo); las frutas silvestres y las chontas estn contaminadas; hay que buscar lejos para encontrar buenas; los animales, en los lugares contaminados, son enfermos, con grasa negra en su cuero "y no podemos atrevernos a comer"; las vsceras tambin muestran seas de contaminacin; los peces contaminados casi en su totalidad, son los ms afectados: su piel es blanda y sale al tacto pero al cocinar la carne se cuartea y se pone dura, con mal sabor; el ruido y el trajn de la empresa no permiten vivir tranquilos". Pero lo que los pobladores consideran ms grave es la situacin del agua. Cada vez son ms escasos los lugares donde el agua es segura. "A veces no hay ms alternativa que beber agua en el ro sabiendo que vamos a enfermarnos". Aunque la empresa petrolera ha construido pozos en algunas comunidades estos "paran estropeados y los

Amenazas externas: La preocupacin mayor, en todos los escenarios, es la determinante incidencia social, cultural, ambiental y territorial de las actividades petroleras. En el caso del Pastaza, toda su lucha organizativa por ms de 10 aos ha estado encaminada a resistir la implantacin de empresas en los 3 lotes petroleros que el Estado ha decretado sin su consentimiento. En el caso del Corrientes la mayor amenaza para la poblacin es que entren en actividad los nuevos lotes asignados a Burlington y a Occidental, que se ubican sobre los nicos espacios que quedan sanos en toda la cuenca: "Si son afectados por la actividad petrolera de manera similar a la de los lotes 1AB y 8, existe un grave riesgo para nuestra sobrevivencia como pueblo Achuar del ro Corrientes". En el caso del Morona, el anuncio del posible regreso de la empresa petrolera es causa de mucha perplejidad por cuanto supone reavivar los conflictos que han provocado rupturas internas y externas a un muy alto costo social: conflictos entre viejos y jvenes (por manipulacin de jvenes con ofertas de las empresas y por cambios en la cultura e impacto mental); entre hombres y mujeres (por matrimonios con forneos); entre comunidades y entre paisanos de ambos lados de la frontera. Otro problema comn es el de las madereras. Pese a que desde 1980 no existen concesiones ni contratos legales que permitan la extraccin de madera en los bosques comunales del pueblo Achuar, los madereros manipulan la legislacin

28 El equipo DGE del ASIS constat en la comunidad de Pampa Hermosa (que cuenta con una poblacin numerosa) que los tanques elevados que distribuyen el agua llevaban varios meses malogrados.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

tanques elevados se malogran rpido" . Los pobladores estiman que el agua est en emergencia, tanto si se usa para beber como para baarse. "Cuando nos baamos nos enfermamos rpido y peor los nios. Ya no pueden disfrutar del ro sin arriesgarse". El agua malograda afecta mucho a la salud de las personas (la poblacin percibe muchos cambios en la salud) y consideran que el Estado ya los ha desamparado. "No hay efecto ninguno en las quejas. Nunca hay respuestas. Hemos escrito cientos de memoriales y se han hecho ya muchos anlisis pero nadie responde; la remediacin no se cumple y la empresa siempre pide ms tiempo y siguen tranquilos contaminndonos porque saben que el gobierno no nos da importancia". "Los informes de monitoreo son tramposos como lo demostr el propio informe de la OSINERG". Biodiversidad El territorio Achuar en el Pastaza y el Morona es rico en recursos naturales. La fauna es abundante y se pueden encontrar animales como mamferos, aves y otros a menos de tres horas. En medio da se puede regresar con carne para la familia. El monte est bien provisto de frutos, materiales para construccin de casa o de canoa, y otros productos del monte: hay suficiente y variado, no hay problema. Por su parte funciona adecuadamente la transmisin de conocimientos de manera que los nios pueden aprender y practicar la caza de animales pequeos. En las quebradas hay an suficiente cantidad de peces. No obstante comienzan a percibirse seales de deterioro; los animales estn empezando a alejarse, se empiezan a comer especies que antes eran sagradas, prohibidas, peligrosas o consideradas asquerosas. Los peces son cada vez ms chiquitos y menos variados. Los comuneros atribuyen estos cambios a la proximidad de las viviendas familiares alrededor de las escuelas razn por la que se concentran en un lugar reducido gran cantidad de cazadores. Grandes concentraciones como las de los internados as como las nuevas fiestas masivas del calendario escolar son ocasiones en las que se hacen excesos. En el Morona es habitual la venta de carne de monte. Por otra, por la gran afluencia de familias a las comunidades, se pescan la quebradas a cada rato (tanto que ha sido necesario prohibir la pesca con barbasco en algunas de ellas). "Antes se proporcionaba a la mujer embarazada todo su antojo y los nios crecan fuertes ahora ya no todos hacen as. Ese desaire le
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hace dao al feto. Por eso los nios pueden ser desnutridos aunque haya muchos recursos". Nuevamente, la situacin de los ros del Pastaza contrasta con la del ro Corrientes. All "la biodiversidad del territorio est muy pobre". Los animales solo se encuentran en las zonas donde la empresa no trabaja: "Hay mitayo sano en las quebradas sanas del margen izquierdo, pero se viaja 3 das; los ms mayores ya no pueden hacer esto". Las cosas parecen empeorar cada da: Todo el territorio de los animales, por donde buscan alimento, est lleno de bateras y pozos y no pueden vivir; tal vez se mueren contaminados o tal vez se han ido. Pero ya no hay. Eso se termina ya". Por su parte los peces estn muy contaminados. Slo en las zonas no contaminadas de la margen izquierda del ro se puede encontrar en las quebradas pescado comestible. "No hay alternativa para comer protena. Hasta cuando encontramos animales tenemos que fijarnos en su estado. Muchas veces no es normal" Control (gobernanza) Las organizaciones del Pastaza son fuertes y se estructuran a nivel local, regional, nacional y binacional. En base a los problemas que les comunican sus parientes del ro Corrientes, y tras una experiencia larga de polmicas con diferentes empresas, las mujeres han tomado mucha conciencia de la cuestin territorial, "son las que dan ms nimo para defender el territorio". Los nios tambin oyen hablar del tema aunque el trabajo comunal (muy excesivo) y las labores escolares de los jvenes estn obstaculizando el aprendizaje de las cosas del monte. "En las escuelas los nios pueden dejar de aprender muchas cosas necesarias". Los Achuar del Pastaza estn construyendo una serie de herramientas y procesos que les ayudan a fortalecer su posicionamiento territorial como la zonificacin ecolgica, el mapa de usos tradicionales, un plan de vida para 10 aos. Existen adems pactos y acuerdos entre comunidades y por lo general los mayores an son muy considerados por los jvenes a la hora de tratar los problemas del territorio. En el ro Corrientes los pobladores estiman que han perdido mucho control territorial a partir de la llegada de las empresas petroleras. La gente se enferma grave por la rabia de no poder hacer nada. Las mujeres tambin se alocan por esa rabia. No se puede vivir as, sin respeto. No hay cumplimiento de la legislacin nacional ni internacional: la ley la pone la empresa. As es difcil

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controlar". Pero tambin creen que, gracias al esfuerzo organizativo, estn recuperando la autoestima y el impulso para lograr interesar a la ciudadana, al gobierno y a las instituciones internacionales de derechos humanos hasta conseguir que se respete su vida y su dignidad y su salud mental y fsica. Las campaas internacionales han contribuido a que el Gobierno se acerque y comience a tomar iniciativas para evitar lo que los pobladores consideran un grave y continuo atentado contra la sobrevivencia de un grupo humano. 1.2.6 LAS PROPUESTAS PARA EL FUTURO

n el escenario del Pastaza la propuesta territorial se fundamenta en el deseo de que se les deje "vivir libremente tal como ahora vivimos tranquilos en nuestro territorio", lo que significa que se respete su voluntad de no permitir explotaciones petroleras en nuevas reas y anular por consiguiente los lotes 112, 64, 101,115 para evitar conflictos y problemas graves para la salud las familias Achuar. Fuera de esto, la mayor parte de las propuestas se refieren al seguimiento de actividades que ya tienen en curso como la zonificacin, la posterior regularizacin de los espacios territoriales que permanecen sin ttulo, el cumplimiento de su plan, referente de la educacin de sus hijos y el impulso de acuerdos comunales para frenar la tendencia actual a la disminucin de los recursos. Reclaman al Estado un programa de salud integral de largo plazo para el pueblo Achuar, en compensacin por los casi 30 aos del paso del oleoducto por nuestro territorio y exigen que se respete su visin integral del territorio "con sus recursos de agua, aire, suelo, subsuelo, ros, quebradas, cochas, bosques, animales, y la propiedad colectiva de sus conocimientos. Por su parte, las comunidades del ro Corrientes plantean un amplio plan basado en seis puntos principales: Territorio seguro: asegurar con ttulos todo su territorio hasta sus lmites verdaderos. Urgente remediacin integral del medio ambiente, "sin excusas ni plazos, ni medidas parciales: como la nica garanta de nuestra salud a corto, mediano y largo plazo". No a los nuevos contratos, "respeto a la decisin inamovible del pueblo Achuar de no

aceptar nuevas concesiones (en los lotes 101,104). El Estado sabe que esas nuevas actividades afectaran las reas que an nos permiten comer y si se afectan haran nuestro sufrimiento insoportable y pondran en grave riesgo nuestra sobrevivencia". Responder con medidas urgentes al resguardo y recuperacin de la calidad de vida que hoy consideran que est situacin de emergencia. Proponen una serie de iniciativas alimentarias como alternativa a la contaminacin de animales y medidas alternativas a la contaminacin del agua as como una serie de medidas de monitoreo y vigilancia ambiental y sanitaria orientadas a fiscalizar los impactos de la actividad petrolera y dar control muy cercano a los problemas de salud ocasionados por la contaminacin, entre otras. Cambios en la situacin de las relaciones entre el estado, la empresa y la organizacin indgena, considerando la estricta aplicacin de las normas constitucionales y del Convenio 169 y, muy especialmente la consulta previa en cualquier iniciativa de la empresa o del Estado que pudiera llegar a afectarnos, previamente a que se tome la determinacin; la participacin en todos los procesos (incluyendo la participacin en cualquier tipo de investigacin o estudio organizado por cualquier dependencia del Estado) y la participacin contractual en todo tipo de beneficios de la empresa y del Estado. Exigen una adecuacin cultural de los estndares y parmetros de control del impacto medioambiental, social, cultural y sanitario (incluyendo salud mental individual y colectiva) y de las iniciativas relativas a la salud de las personas as como una coresponsabilizacin en los sistemas de alerta temprana, contingencias, monitoreo, control y denuncia de casos. Mejoras tcnicas para eliminar o disminuir al mnimo la contaminacin ambiental y el impacto sociocultural, pidiendo que el gobierno no acepte disculpas para poner en uso "la tecnologa ms segura que exista y que sea compatible con nuestra salud y nuestra calidad de vida. Si la empresa dice que no existe o no quiere aplicar porque es caro entonces hay que

81

Mapa 1.2: Uso del territorio Achuar

Este mapa muestra una parte del territorio ocupado, conocido, recorrido, conservado y amado por las comunidades Achuar del ro Huitoyacu, afluente del Pastaza. El mapa del territorio Achuar fue elaborado por las comunidades Achuar en coordinacin con las federaciones Achuar ATI, ORACH, FENAP y COBNAEP, con apoyo tcnico del Grupo de trabajo Racimos de Ungurahui y Shinai y con financiamiento del IUCN-NC.
Diseo del mapa, octubre 2006

Comunidad Casa Campamento Purma Chacra Lugar para buscar visiones Cermica

Plantacin de palmeras Piscigranja Ganadera Palmeras Macambo Ranas y sapos Colpa de loros

Plantacin de madera fina Aguajal Sangre de grado Arena para lijar pucuna Lago Colpa de monos

Catarata/pongo Huacos antiguos Boa Shaam (espritu diablico) Tsunki (sirena) Mana (madre de animales

Camino de visita entre comunidades Camino de caza Ro reas vrgenes llenos de animales Aguajal Bajial

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

1.3. La extraccin Petrolera en la Regin

Basados en exploraciones tempranas en el Morona, previas a la guerra de 1941 diversas empresas extranjeras empezaron a operar en la regin desde mediados de la dcada de 196029. A partir de esa fecha la regin habitada por los Achuar y otros pueblos indgenas al norte del ro Maran empez a ser objeto de intensa actividad exploratoria por parte de diversas empresas petroleras. Durante estos primeros aos en la boca del ro Huasaga, Lago Anatico donde se ubican las comunidades Alianza Cristiana y Achuar Anatico Quichua y Achuar respectivamente, se convirti en un centro de operaciones petroleras . Los primeros resultados fueron obtenidos en el yacimiento Trompeteros de la empresa estatal Petrleos del Per (Petroper) en 1971, ubicado en el Lote 8X en la cuenca del ro Corrientes, en territorio Achuar. Al ao siguiente, un poco ms al norte, Occidental Petroleum (Oxy) hizo el hallazgo del yacimiento Capahuari en su Lote original denominado 1A. Aunque los hallazgos atrajeron a esta zona a otras empresas, slo las dos primeras desarrollaron sus yacimientos. La construccin del oleoducto norte y sus diversos ramales permiti trasladar a partir de 1978 la produccin hacia la costa31.
30

Mapa N 1.3: Lotes petroleros superpuestos al territorio indgena Achuar, 1974

ECUADOR
C AL NE ION ENT TEN UN C ID O-

OC
a ron Mo

PETROPERU
Pastaza R.

Ma

ran

R.

IQUITOS

GETTY

llaga R .

ua

N
0

Fuente: Ross 1981.

29 En 1956 la empresa norteamericana Texaco llev a cabo perforaciones en la margen izquierda del ro Tigre en la zona conocida como Miraflores mientras otras lo hacan en el alto Morona (Faura 1964: 231, 236). En Ecuador las exploraciones petroleras iniciadas en la dcada de 1930 se retomaron a partir de la dcada de 1960 en el alto Pastaza (Huddelson 1987). 30 Evidencias de la contaminacin del lago y bosques circundantes por residuos de petrleo son todava perceptibles en el territorio de la comunidad Achuar Anatico (Escobedo & Ros 2003). Los campamentos principales de Oxy y de Petroper se trasladaron a Andoas a mediados de la dcada de 1970. 31 El llamado Ramal Norte que conecta Andoas en el ro Pastaza y la Estacin N 2 en el ro Morona con la Estacin N 5 en Saramerisa a la margen derecha del alto Maran tiene 253 km. ste fue construido por Protexa de Mxico entre 1977 y 1978. El Ramal Corrientes tiene 204 km. de longitud y conecta los yacimientos Pavayacu-Capirona-Corrientes con el Oleoducto Nor-Peruano en Saramuro, ro Maraon. Ambos atraviesan el territorio Achuar. Actualmente 64% de la produccin se destina a la costa.

R.

PHILLIPS

AMOCOPECTEN

ARCO
BRITISH PETROLEUM

BRAZIL
100 200

Kms.

83

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Mapa N 1.4: Oleoducto norperuano 32

81 ECUADOR 80
COLOMBIA
ANDOAS

79

78

77

76

75

OLEODUCTO

BRASIL

ECUADOR

RAMAL NORTE 262 KM.

16

LORETO
MORONA

AMAZONAS
EST. 5

SAN JOSE DE SARAMURO EST. 1

24

UBICACION A NIVEL PAIS

CHILE

EST. 6

CAJAMARCA PIURA
BAYOVAR

TRAMO I 308 KM.

TRAMO II 648 KM.

EST. 9 EST. 8

36

EST. 7

REPUBLICA DEL PERU MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS

LAMBAYEQUE
OCEANO PACIFICO

OLEODUCTO NORPERUANO OLEODUCTO ESTACION DE BOMBEO

DIRECCION GENERAL DE HIDROCARBUROS

81

80

79

78

77

76

FEBRERO DE 2006

75

En los aos siguientes los lotes de Petroper y Occidental fueron redimensionados: en un nuevo contrato se incorpor al Lote de Oxy que abarcaba una franja paralela a la frontera con Ecuador, entre el ro Morona y el Corrientes-, el lote que haba tenido Tenneco-Union, pasando la empresa a controlar el llamado Lote 1AB en el que se ha desarrollado ms de 230 pozos. Por su parte, el inmenso lote de Petroper que originalmente cubra 697,254 has., donde se ha perforado 102 pozos, fue reducido a 5 sub-unidades (1 de ellos al sur del Maran), correspondiendo a grosso modo a los diversos yacimientos descubiertos33. En 1995, en asociacin con la empresa argentina Pluspetrol, Oxy obtuvo la concesin del Lote 54,

anteriormente explorado por Getty Oil, el cual abarcaba la cuenca del Huasaga y el Pastaza (805,342 has.). En 1996, como consecuencia de las reformas del Estado, Petroper transfiri el lote 8 (que inclua el lote 8X) a un consorcio liderado por Pluspetrol en asociacin con PEDCO (Irn), Yukong Oil (Corea del Sur) y Daewoo. Ese mismo ao Occidental anunci su intencin de retirarse y cuatro aos ms tarde transfiri la concesin del Lote 1AB a su socia Pluspetrol. Los lotes 8 y 1AB se registran actualmente como operaciones de Pluspetrol Norte y, a mayo del 2006, se estimaba el horizonte de produccin de sus reservas en 7 y 11.9 aos respectivamente (Apoyo 2006).

Cuadro N 1.9: rea, pozos y produccin de los Lotes 1AB y 8, 2005

rea total Total de pozos perforados Pozos activos Produccin actual (1/2005) (barriles de petrleo por da) Personal en campo (empresa y contratistas) Oportunidades de empleo por ao para la poblacin local Nmero de comunidades nativas en el rea donde se desarrollan operaciones (incluye 6 en ro Tigre) Nmero de caseros en el rea donde se desarrollan operaciones
Fuente: Congreso de la Repblica 2005. * El Lote 8 incluye reas ubicadas al sur del ro Maran. 32 En este mapa no figura el ramal del oleoducto que baja del ro Tigre hacia el Maran y se conecta con el ramal Saramuro-Sarameriza que corre paralelo al ro Maran con direccin a Olmos ni los numerosos ductos que conectan los yacimientos y bateras con los ductos de salida. 33 A lo largo de las dcadas de 1980 y 1990 estos lotes han producido entre 46.6 y 26.4 millones de barriles por ao, principalmente de crudo pesado.

Lote 1 AB 497,027 has. 230 115 33,734

Lote 8* 182,348 has. 172 70 18,740

988 trabajadores 125 contratos estacionales 32 7

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

En los contratos para operaciones en estos lotes tempranos el Estado peruano cometi una grave omisin al no establecer exigencias al nivel de los estndares internacionales referidas al cuidado del 34 medio ambiente . En la etapa inicial tampoco se estableci un sistema de supervisin ambiental o de las relaciones con la poblacin local. Bajo esas condiciones la implantacin de las operaciones en territorios indgenas fue bastante traumtica y ha dejado una secuela ambiental importante que est 35 por cuantificar . Las poblaciones locales no fueron informadas acerca de los impactos potenciales ni acerca de sus derechos y no se previ procesos de consulta. Segn indican los viejos Achuar, los comuneros no tuvieron ningn conocimiento previo del tipo de actividades que desarrollaran las empresas petroleras: No conocamos la empresa ni otras instituciones. Cuando entr la empresa no nos avisaron, no conocamos nuestros derechos, no sabamos lo que iban a contaminar ni qu cosa era la ssmica. Vendamos nuestro pltano, carne a la empresa y con eso nos contentbamos en ese tiempo sin saber lo que iba a 36 pasar con nuestros ros .De los programas de adecuacin y manejo ambiental (PAMA) elaborados a partir de 1996 para dar cuenta de las obligaciones de remediacin ambiental se infiere 37 slo una cuantificacin parcial del dao fsico . Los contratos de transferencia de los lotes 8 y 1AB incluyeron nuevas obligaciones basadas en las regulaciones ambientales decretadas en 1996. Sin embargo, OSINERG, la entidad encargada de la supervisin de las operaciones, ha admitido que entre octubre de 1997 en que inici sus operaciones y julio del 2003 se limit a tomar conocimiento de los reportes de monitoreo de vertimentos de agua presentados por la empresa. Durante todo ese perodo OSINERG no llev a cabo inspecciones de campo para comprobar el cumplimiento de las normas acerca de niveles permisibles para efluentes

lquidos en las operaciones petroleras (OSINERG marzo 2004). Al hacer finalmente la fiscalizacin in situ OSINERG hall que en el Lote 1AB los informes de monitoreo se basaban en inspecciones en lugares distintos de donde se encontraban los reales 38 vertimentos de efluentes lquidos . En los lugares de vertimento reales detect niveles de cloruros y bario y temperaturas muy por encima de los lmites permisibles. En el Lote 8 la constatacin fue similar ya que los monitoreos tambin se realizaban en lugares distintos de los reales y en los puntos inspeccionados encontraron que los vertimentos de aguas de produccin se realizaban al suelo y directamente a quebradas con contaminacin de suelos y daos a los cursos de agua (ibid.). Estas omisiones son tanto ms graves cuanto que desde la dcada de 1980 los resultados de estudios de la ONERN (1984) y el IIAP (Salas 1985), acerca del impacto de los vertimentos de aguas saladas y la contaminacin de aguas y peces en los ros Tigre y Corrientes, determinaban la necesidad de tomar acciones correctivas y de control. Adems, desde 1996, coincidentemente con la aprobacin de las nuevas regulaciones ambientales, las comunidades Quichua y Achuar presentaron memoriales a las autoridades reiterando sus quejas por las formas en que operaban las empresas privadas y Petroper y sus efectos en el medio ambiente y la salud. En los ltimos aos las organizaciones indgenas del ro Corrientes han realizado diversas gestiones ante el Ministerio de Salud para que se lleve a cabo una evaluacin seria del impacto en el ambiente y la salud y se detenga la 39 contaminacin a travs de estos vertidos . Con estos antecedentes, cuando a partir de 1995 el Estado firm nuevos contratos de licencia para la exploracin y explotacin en su territorio, las comunidades de Achuar se opusieron tajantemente al inicio de cualquier tipo de operacin (ATI 1996).

34

35

36 37 38 39

Incluyendo para la apertura de las trochas de exploracin ssmica, niveles permitidos de ruido y altura en los vuelos de helicptero, condiciones para la operacin de campamentos, para las operaciones de transporte fluvial, normas para el relacionamiento con la poblacin local, derechos a la extraccin de recursos locales, acerca de la disposicin de los materiales de perforacin, y otros. A partir de 1996 la legislacin nacional empez a establecer algunos parmetros para las distintas fases de las actividades petroleras. Incluyendo el abandono forzoso de localidades donde las empresas instalaron campamentos y otra infraestructura (La Torre 1998; Uriarte 2006). Existen diversos testimonios que dan cuenta de cmo las cuadrillas de trabajo de las empresas ingresaban y sin informar, pedir autorizacin o compensar por los daos abran trochas y carreteras y establecan campamentos. As por ejemplo, una carretera construida por Petroper atraves el poblado de la comunidad Achuar de Pucacuro sin mediar consulta ni pagos por servidumbres (La Torre 1998: 53). En las desembocaduras de las quebradas Pucacungayacu y Paniaquillo que desaguan al ro Corrientes, donde se instalaron pozos, las familias achuar se vieron forzadas a salir. Entrevista durante el Taller de Consulta del Corrientes. Otro aade: Como no sabamos nada del petrleo cuando los de la compaa nos regalaban los baldes con qumicos, ah recogamos el agua para tomar, sin saber que eso nos haca mal... [Cuando bajaba el petrleo en el ro] con nuestra mano separbamos el petrleo y tombamos por que no sabamos del dao que haca, cuantos han muerto con clicos, vmitos y no sabamos de que era Pluspetrol ha identificado otros pasivos ambientales tales como reas contaminadas por antiguos derrames de petrleo y reas impactadas por la descarga de agua producida (Congreso de la Repblica 2005). Estos no toman en cuenta los pasivos derivados de daos a la salud. En el caso del Lote 1AB las obligaciones ambientales las asumi Pluspetrol; en el caso del Lote 8, Petroper, pero hasta el ao 2005 no se haba contratado a la empresa que deba realizar el trabajo Seala tambin que los PAMA aprobados por la Direccin General de Asuntos Ambientales han sido elaborados a partir de la identificacin falsa de estos lugares de vertimento y que slo se considera 4 puntos de monitoreo mensual en el Lote 8 y 7 en el 1AB. MINSA, a travs de DIGESA es la autoridad sanitaria responsable de la preservacin, monitoreo y control de calidad de los recursos hdricos.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Los lotes en cuestin eran el 64, otorgado a Atlantic Richfield Co. (ARCO) y el 54 otorgado a Occidental (en consorcio con Pluspetrol), los que abarcaban reas que antiguamente pertenecieron al Lote 1A de Occidental, y al lote 2 que haban explorado 40 Petroper y Superior Oil Co. en la dcada de 1980 . Ms recientemente las comunidades del Corrientes han expresado su rechazo al inicio de actividades en los lotes 104 y 106 de Burlington Resources Per Ltd. (actualmente Conoco Phillips) y Petrolfera Petrleos del Per, respectivamente (FECONACO 2005). Basados en la experiencia de tres dcadas de explotacin petrolera incontrolada en el Corrientes con daos irremediables, y en el derecho a oponerse a proyectos que puedan afectar su patrimonio, las comunidades Achuar han continuado sosteniendo ao a ao la misma posicin. En ese lapso, a travs de ofrecimientos de ONGs financiadas por las empresas destinadas a dividir a las organizaciones Achuar y presiones irregulares ejercidas por diversas entidades estatales, las empresas procuraron ingresar pero sin xito. Ante la negativa de las comunidades y aparentemente estimando el dao a la imagen corporativa que poda derivar de una campaa internacional, ARCO desisti del lote 64 el que fue consecutivamente otorgado a Occidental. La negativa al ingreso de empresas e inicio de actividades en los nuevos lotes 41 es contundente . De la decisin participan tambin las comunidades que aceptan la presencia de Pluspetrol en los lotes 1AB y 8.

Segn los participantes en los talleres, con procedimientos equivalentes en el ao 2004 Occidental logr establecerse en el Morona en el Lote 64. En el yacimiento Setuche Central Occidental ha perforado un pozo exitoso de crudo ligero en la quebrada Wiraik, pero an no se sabe si lo desarrollar, decisin que parece condicionada a hallazgos que puedan hacer en el yacimiento Setuche Norte explorado dcadas atrs para justificar la construccin de un ramal del oleoducto42. Los mismos procedimientos de seduccin a grupos de familias se han aplicado recientemente en el lote 106 contratado por Petrolfera. En la actualidad se encuentran superpuestos al territorio Achuar los Lotes 8, 1AB y 115 de Pluspetrol (ste ltimo situado en las cabeceras de los ros Huasaga y Huitoyacu en la frontera con Ecuador, 64 (en el Morona), 101, 112 (partes bajas de Huasaga y Huitoyacu) de Occidental, 104 de Burlington Resources (actualmente Conoco Phillips) y 106 de Petrolfera Petrleos del Per. El pasivo ambiental generado por las actividades de extraccin petrolera en la regin es actualmente el principal factor de riesgo sobre la salud de los Achuar del Corrientes; de la misma manera, la posibilidad de que las dems reas del territorio Achuar se vean afectadas por la puesta en marcha de nuevos yacimientos constituye un riesgo a futuro que genera gran ansiedad en la poblacin.

Vista del curso de las aguas de produccin batera Huayuri y su vertimiento a la quebrada Huayuri Foto: DIGESA, julio 2006 40 En este Lote se haban abierto 4 pozos exploratorios anteriormente, dos en el Huasaga, 1 en el Huitoyacu y uno en el Chapuli. 41 Representantes de las 19 comunidades afiliadas a FECONACO han denunciado que se alienta la creacin de una comunidad en la zona del lote 104 considerada por stas como una zona de reserva de todas las comunidades para la caza y pesca, con el fin de obtener de ella autorizacin para iniciar actividades petroleras. Han sealado asimismo que para ello tambin habra alentado la formacin de una nueva federacin, la FETIBAC a travs de una ONG (Davis Services). 42 El pozo exploratorio Setuche Central 2X tiene un potencial de 2,400 barriles diarios de crudo ligero. Est ubicado entre el ro Setuche y el ro Ans, los cuales confluyen en el Morona en un rea de tierras inundables.

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Mapa N 1.5: Lotes petroleros superpuestos al territorio indgena Achuar, 2006

77 75 73

117

ECUADOR

BARRETT 67

30 REPSOL

SERPET AREA XIII

co Ar

RAMSHORT-SHOMA
102

1-AB

q I de t iu

2006 BIDDING ROUND

os

PLUSPETROL
BURLINGTON 104

LUNN AREA XII

115 PLUSPETROL

B OCCIDENTAL 64 OCCIDENTAL 101

PLUSPETROL

B
Iquitos
PLUSPETROL PLUSPETROL

NT IAG O

o o S ntiag Ra
PETROBRAS 112 AREA XIV

PETROLIFERA

106

MARAON

SA

PLUSPETROL

1.3.1 IMPACTOS AMBIENTALES Y SOCIALES DE LA EXPLORACIN Y EXPLOTACIN PETROLERA as operaciones petroleras involucran diversas etapas, las cuales generan diversos impactos y riesgos a la salud. Cuando existe una normatividad que establece altos estndares ambientales y de responsabilidad social para las operaciones y un monitoreo adecuado, los riesgos ambientales y daos a la salud pueden ser atenuados. Ese no ha sido el caso en las operaciones petroleras en el mbito del territorio Achuar que se concentran particularmente en la cuenca del ro Corrientes. En este escenario, las actividades de produccin de petrleo se iniciaron hace ms de 30 aos por lo que los impactos acumulados son importantes. 1.3.1.1 FASE DE EXPLORACIN a fase de exploracin ssmica que se realiza tras los estudios geolgicos de gabinete implica la apertura de trochas, en este caso entre 8,300 y

10,000 km, trazadas a manera de cuadrcula . Bajo la tecnologa empleada en los lotes 8 y 1AB a lo largo de estas lneas se ha realizado perforaciones a una distancia de aproximadamente 100 metros para practicar detonaciones a unos 20 metros de profundidad de modo de registrar las ondas ssmicas que permitan ubicar posibles bolsones de petrleo. El ruido y las vibraciones causadas por las detonaciones, que pueden ocurrir a lo largo de varios meses en una zona de exploracin, ahuyentan a la fauna que en la regin constituye una de las principales fuentes de protenas. Adicionalmente, para operar en estas lneas se abre un helipuerto cada kilmetro, desde donde se abastece a los campamentos volantes, con el consiguiente ruido adicional. Para la exploracin se trazan numerosas trochas, cuyas caractersticas en este caso no estuvieron normadas al momento de la fase de exploracin. Las trochas suelen afectar cursos de drenaje de aguas, lo que tiende a producir el incremento de criaderos de mosquitos anfeles que trasmiten malaria. Trazadas con independencia de

43

43 Esto representa hasta 10,000 detonaciones.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

la vocacin y uso previo de los terrenos pueden afectar a chacras, zonas de vivienda, corredores de fauna, colpas y cochas. Durante esta etapa, las cuadrillas de obreros obtienen la mayor parte de su alimentacin directamente en las zonas que recorren, a travs de la caza y la pesca. Se ha reportado el uso indiscriminado de dinamita para pescar en los ros y quebradas, as como la caza masiva de animales, una extraccin que no ha sido cuantificada en el caso de las operaciones petroleras de esta regin pero denunciada por las

poblaciones locales. Para estas actividades y operaciones no se consider el derecho a la consulta previa, pagos de alquiler o servidumbre ni compensaciones a la poblacin, la que slo se benefici del empleo de los hombres jvenes como trocheros y algunos bienes y servicios. En esta fase de las operaciones, la afluencia de obreros de otras regiones ha sido identificada como fuente de nuevas enfermedades o de brotes epidmicos en poblaciones como las de la regin que tenan hasta entonces contacto limitado con poblacin fornea

Cuadro N 1.10: Impactos ambientales y sociales en la fase de exploracin ssmica

Ruido y vibraciones de las detonaciones espantan a la fauna Apertura de trochas afecta cursos de drenaje y aumenta criaderos de anfeles Cuadro N 1.10: de helicpteros afecta a la fauna Ruido de sobrevuelos Extraccin recursos mtodos dainos y consumo Impactos ambientales y socialesde en la fase de con exploracin ssmica indiscriminado de recursos locales para la alimentacin Impactos ambientales Extraccin indiscriminada de madera a lo largo de las trochas Disposicin de basura con materiales de las operaciones que no son retirados (cables, plsticos, etc.) contamina

Impactos sociales

Cuando las detonaciones se producen cerca de zonas de vivienda se altera la tranquilidad con efectos sobre la salud mental de la poblacin local; eventualmente se fuerza la migracin de la poblacin. Trazado de trochas se hace con independencia de los usos de las reas atravesadas y sin solicitar autorizacin. No hay compensaciones por daos inmediatos o futuros. Aumento de zancudos y transmisin de malaria.

En la fase exploratoria se abren pozos de prueba para lo que se desbroza superficies de 2 a 5 hectreas. Las operaciones para establecer una plataforma de perforacin requieren del sobrevuelo constante de grandes helicpteros que trasladan tubos y maquinarias con perjuicio del ruido. En el rea se ubican campamentos para los trabajadores, en este caso sin establecer sistemas adecuados para la disposicin de excretas. Algunos pozos son perforados en las inmediaciones de caseros o zonas de vivienda y, en ocasiones, incluso se desplaza a la poblacin local. La apertura de un pozo acarrea la descarga de miles de galones de desechos txicos procedentes del subsuelo y de
44

lodos de perforacin que contienen no slo aguas de formacin, extremadamente saladas y calientes, sino metales pesados de capas profundas de la corteza terrestre, e incluso sustancias radioactivas, hidrocarburos, gas y sustancias qumicas txicas aadidas para la perforacin. Si el pozo de prueba se revela comercialmente productivo se lo desarrolla y si no se lo sella. En la zona ha sido prctica comn abandonar las piscinas de vertidos 44 de los pozos sellados sin tratamiento alguno . Como se ha sealado, en los lotes 8 y 1AB se perforaron 230 pozos y a ello debe aadirse algunas decenas de pozos exploratorios abiertos en 45 lotes aledaos .

En una inspeccin en pozos sellados del Morona las autoridades comunales reportaron haber encontrado una piscina tapada con plsticos, madera y tierra con algunas plantas. Segn declaracin de Oxy ante una Comisin integrada por OSINERG las sustancias enterradas de habran de diluir progresivamente y descargarse por una zanja a una quebrada. Muchas pozas antiguas quedaron incluso a la intemperie. 45 Algunas sustancias aadidas a los pozos para la perforacin, tambin contaminan el ambiente al estar presentes en los efluentes que se vierten a las aguas y suelo. Adems ha sido habitual encontrar los envases deteriorados que contuvieron esas sustancias, gran cantidad de bidones de combustible, plsticos y otros materiales que no son biodegradables en las inmediaciones de los pozos, bateras y campamentos.

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1.3.1.2 F A S E PRODUCCIN

DE

DESARROLLO

La decisin de desarrollar un pozo implica el establecimiento de infraestructura con estanques de separacin, sistemas de tuberas hacia distintos depsitos, tuberas de transporte, campamentos permanentes, etc. Cada pozo cuenta con una cierta infraestructura pero adicionalmente se establecen bateras que operan como centros colectores y de servicios dentro de un determinado yacimiento que puede tener un nmero variable de pozos en produccin. Adems se requiere establecer estaciones de bombas para operar las tuberas. Los pozos activos no demandan el funcionamiento de campamentos permanentes individuales y en esta fase la ocupacin de personal no calificado se reduce a la de labores de mantenimiento. En el caso de los lotes 8 y 1AB para las operaciones se ha construido carreteras y trochas carrozables que abarcan no menos de 550 km. Adems, se ha construido campamentos administrativos y de servicios principales en algunas localidades, como Villa Trompeteros y Andoas, que han atrado a cierta cantidad de poblacin fornea. En la primera dcada de las operaciones era usual trasladar a prostitutas a las zonas de operacin para los trabajadores que permanecan en la zona pero luego se modific el rgimen de trabajo del personal con salidas peridicas para descanso. La construccin del oleoducto y sus ramales a partir de 1975 implic el corte de vegetacin a lo largo de cientos de kilmetros y la construccin de algunas estaciones de bombeo, empleando para 46 ello gran cantidad de mano de obra . Para la construccin del aeropuerto de Andoas que tiene una pista de 1,500 metros con capacidad para recibir aviones de gran tonelaje, fue necesario trasladar desde San Alejandro, al sur de Pucallpa, grandes volmenes de piedras y ripio, a ms de otros materiales de construccin. El traslado de los materiales se hizo en grandes barcazas que surcaron durante varios meses el ro Pastaza que se caracteriza por tener poca profundidad y donde el impacto en la fauna ictiolgica -que no fue 47 estudiado- debi ser importante . Aunque la

movilizacin del personal hacia la zona se hace mayormente por va area, el incremento de trfico con embarcaciones a motor por efecto de las operaciones ha sido notable en algunas 48 pocas . Los impactos ambientales y en la salud son particularmente importantes en la fase de produccin cuando los volmenes extrados se hacen constantes. Los impactos se ven agravados cuando se emplea sistemas y tecnologas sin niveles de seguridad ambiental. Cuando se bombea petrleo de un pozo, se extrae junto con los hidrocarburos otros componentes que constituyen materiales de desecho. Estas sustancias son txicas y en grandes concentraciones afectan al ambiente y la salud. La primera operacin ex-pozo consiste en vaciar el material en separadores donde por gravedad se separa los hidrocarburos de las aguas de produccin, que a su vez contienen diversas sustancias qumicas, para derivar el crudo a tubos y tanques para su almacenamiento y transporte. Hasta la dcada de 1990 las fosas eran cavadas en la tierra sin un revestimiento de mallas, lo que favorece su filtracin al terreno. Las piscinas permanecen abiertas y expuestas a rebalses por lluvia y sufren los efectos de la degradacin fsica 49 del terreno, ingresando al ambiente . El informe de la Gerencia de Fiscalizacin en Hidrocarburos de OSINERG de marzo de 2004 indica que en los lotes 8 y 1AB se realiza una

Ramal del Oleoducto Norperuano que atraviesa comunidades del Huasaga y Huitoyacu (Uriarte 2006).

Interesantemente, al menos en la actualidad, las comunidades del Huitoyacu cuyo territorio atraviesa, no recuerdan que la construccin del ramal de Andoas al Morona hubiera sido acompaado de situaciones graves de salud, pero no se ha estudiado reportes sanitarios de la poca. Una lder joven del Huitoyacu seal que conoci el oleoducto a los 11 aos y que nunca escuch que hubiera trado enfermedades as de inmediato, pero que con el oleoducto vino gente extraa que se acercaba a las comunidades a comprar fruta y paltas: Tal vez de ah poco a poco ha salido la leshmania, alergias, pelagra y la tuberculosis. 47 A la luz de los estudios hechos en el ro Urubamba a partir del caso de Camisea (OGE 2003). 48 La escala de las operaciones fluviales puede ser tambin estimada a partir del impacto de la actividad petrolera en el sector de armadores de Iquitos, que increment significativamente su flota de la dcada de 1970 (Santos Granero y Barclay 2002). 49 Los comuneros de comunidades del ro Setuch, donde Occidental descubri un pozo productivo en el 2005 reportan haber sido informados de que las piscinas no presentan riesgo siempre y cuando estn a 500 metros de distancia del ro.

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separacin muy poco eficiente de hidrocarburos y grasas. Esto quiere decir que los materiales de desecho contienen cantidades no determinadas de grasas e hidrocarburos que luego se liberan al ambiente. Los hidrocarburos que entran a los cursos de agua flotan y la pelcula formada impide la fotosntesis. En los sobrevuelos realizados por OSINERG en el 2003 se constat la presencia de manchas de crudo en la vegetacin de riberas, cochas y terrenos, algunos causados por rupturas extraordinarias de las tuberas, otras por rebalses y desfogues regulares. Los pobladores locales denominan planchas de petrleo a las concentraciones de hidrocarburos que bajan por el ro. Ocasionalmente cuando se producen derrames importantes la empresa facilita a las comunidades contenedores de agua. Se ha reportado derrames que alcanzan miles de barriles de petrleo (La Torre 1998). El ms reciente en la zona del Corrientes ocurri a inicios del 2006 en Pucacuro, sobre un aguajal que est a una hora del casero; el crudo lleg hasta la comunidad de Copal. A inicios del 2005 un importante derrame baj el ro Corrientes, cuyas aguas se tornaron negras hasta Pijuayal y sus efectos fueron claramente visibles durante tres meses. Estos derrames, la mayor parte de ellos no reportados, han ocurrido a lo largo de casi 35 aos. Los hidrocarburos y grasas afectan la salud de diversas maneras. Se ha estimado que en algunos puntos se descarga al ro Corrientes lquidos que contienen aceites en una proporcin de hasta 80100 ppm (partes por milln), cuando el mximo tolerable es de 10 ppm, para lo que se requiere introducir prcticas de separacin ms eficientes. Un estudio realizado en el ao 2002 en el ro Corrientes encontr que en la Cocha Atiliano, la presencia de hidrocarburos superaba en 475 veces el estndar internacional. Estudios recientes a cargo de DIGESA (2006) y DIGAAP (2006) indican que en esta laguna la presencia de hidrocarburos es todava particularmente alta, tanto en el agua y 50 como en los sedimentos . (Croquis 2.1, pg. 162) En los seres humanos los componentes de petrleo ms nocivos son los hidrocarburos aromticos particularmente el benceno, tolueno y

xileno por su toxicidad, adems del benzopireno 51 que tiene actividad carcinognica . Cuando los hidrocarburos contaminan recursos que son fuentes de alimentacin, stos son absorbidos por los humanos a travs del intestino con efectos que van desde la inflamacin crnica y el retraso en el aumento de peso hasta el cncer: se ha reportado que el agua contaminada produce cncer al esfago. Por su parte, al contacto directo y repetido de hidrocarburos con la piel se producen lesiones, prurito, piodermis profunda y superficial, dermatitis y cambios en la pigmentacin de la piel; se ha reportado la asociacin del contacto directo y repetido con estas sustancias al incremento de 52 cncer a la piel . La inhalacin de vapores tiene efectos en el sistema nervioso y respiratorio. Cuando la poblacin no es informada de estos riesgos que afectan a sus fuentes habituales de abastecimiento, como ha sido el caso en esta regin, y como los efectos no son perceptibles de inmediato, sta se ve expuesta de manera prolongada a los riesgos. En las aguas que sufren los derrames de hidrocarburos de las piscinas y las roturas de tubos es directamente perceptible un fuerte olor a azufre. Luego que se separa los hidrocarburos que aprovecha la industria petrolera, se debe disponer de las aguas de formacin que provienen del subsuelo y de las dems sustancias qumicas que hacen parte de los lodos de perforacin. El procedimiento recomendado desde hace dcadas por la American Petroleum Asociation (API) es la reinyeccin de las aguas de formacin al subsuelo que evita que sean vertidas en enormes cantidades a los cursos de agua, adems de que contribuye a mejorar la produccin de los pozos. Hasta muy recientemente en ninguno de los pozos se aplicaba la tecnologa de reinyeccin de las aguas de formacin. Recin en el 2005 se ha instalado sistemas de este tipo en 5 pozos de los 185 pozos 53 activos de los lotes 1AB y 8 . Adems en el ao 2005 se ha empezado a construir pozas de seguridad del agua de produccin y ha mejorar los procedimientos de recuperacin de hidrocarburos en algunas de las bateras, con lo que se espera se reduzca en alguna medida la presencia de

50 En este mismo punto el estudio de DIGAAP (2006) hall los ms altos niveles de plomo, dixido de azufre y sulfuros. 51 La potencia carcinognica se expresa como la dosis tumoral (DT) que se define como la dosis ms baja (expresada en mg/kg peso corporal/da) que induce un incremento significativo en el nmero de tumores en experimentos con animales a largo plazo, considerando relaciones dosis respuesta e informacin sobre sus mecanismos de actuacin incluyendo la genotoxicidad y la toxicocintica http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_465.htm 52 Los mayores riesgos son para los obreros de campo quienes inicialmente tampoco fueron informados de los riesgos. Es famosa una fotografa de obreros bandose en petrleo publicada en los diarios al momento en que se anunci el hallazgo de petrleo en 1971. 53 Congreso de la Repblica 2005. La tecnologa es ampliamente empleada en los pases de la regin desde hace 15 aos y ha sido puesta en prctica en los pozos de gas que se explota en la zona de Aguayta desde hace una dcada. Los PAC para los lotes 1AB y 8 no estn concluidos. La empresa estima reinyectar las aguas de formacin de todos los pozos en el 2009.

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hidrocarburos en los afluentes que se vierten a los ros. En los lotes 8 y 1AB las tcnicas y procedimientos para la disposicin de efluentes son altamente deficientes y entraan seria negligencia, segn lo estableci OSINERG en el 2003 en sus primeras inspecciones de campo en el ao 2003. Por esa razn OSINERG inici procedimientos administrativos y aplic sanciones pecuniarias, seguidas en el ao 2004 de una medida cautelar de suspensin temporal de actividades en dos de las bateras ubicadas en el Lote 1AB en las cuencas del Tigre y Corrientes, respectivamente (Forestal y 54 Huayuri) . El alcance del problema de la disposicin de efluentes se aprecia mejor cuando se considera que en los lotes 8 y 1AB los pozos activos descargan respectivamente 367,270 y 750,904 barriles diarios de aguas de produccin, lo que representa 55 en promedio 408 millones de barriles al ao . Estos efluentes son recibidos por cuerpos de agua de diverso caudal que convergen principalmente los ros Corrientes y Tigre, pero tambin en el Pastaza. Como lo seala la DGAA (2006) esta agua se vierte a los ros Corrientes y Tigre. El ingreso de estos efluentes en los cuerpos de agua puede modificar las caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas y bacteriolgicas del agua. Uno de los problemas para establecer la gravedad de los impactos es que aunque estos cuerpos de agua son usados por las comunidades locales para abastecerse de agua para cocinar, capturar peces o para baarse, la administracin nacional clasifica sus aguas como aguas de clase VI, es decir Aguas de zonas de preservacin de fauna acutica y pesca recreativa o comercial, clases para las que los estndares ambientales son muy bajos. Por lo tanto, los indicadores para medir el nivel de contaminacin de las aguas no toman en cuenta el tipo de usos y por ende el dao potencial de la

contaminacin. Por otra parte, pese a los efectos sobre la salud de la presencia de metales pesados no todos ellos estn sujetos a control a travs de una norma nacional. Uno de los componentes ms masivos de las salmueras o aguas de produccin son los cloruros en alta concentracin que son aniones inorgnicos en el agua. El impacto de los cloruros es proporcional al tamao de los cursos de agua donde son vertidas y depende del rgimen de aguas, que en la regin es muy variable y el tamao de los cursos hdricos. Cuando las salmueras ingresan a las quebradas directamente la concentracin de sal en esas aguas puede elevarse notablemente, lo mismo que la temperatura del cuerpo de agua por efecto de las altas temperaturas que salen del subsuelo. Aunque la variacin mxima en el cuerpo receptor segn la norma debe ser menor a 3 C, se registran incrementos de hasta 30. Las mediciones de salinidad en los cuerpos receptores son por lo tanto muy variables y hay momentos en los que se reporta hasta 1000 ppm de cloruro cuando en estado normal las aguas fluviales tienen entre 5 y 20 ppm. El incremento de la salinidad aumenta la corrosividad del agua. El impacto sobre la fauna ictiolgica y la vegetacin circundante es en estos casos importante. Las sales de calcio, cianuro y magnesio pueden producir dolores de cabeza, problemas de olfato y gusto, bocio, irritacin de piel y ojos. Aunque las sales de manganeso no son txicas sino en concentraciones muy altas (en algunos puntos de los ros se supera los niveles permitidos), su exceso afecta el sabor del agua y manchas en la ropa que se lave con ella. Ya que en la regin las quebradas son fuentes habituales de agua para consumo, el incremento en los niveles de 56 manganeso afectan directamente a las familias . Segn se ha reportado, la balsa de succin de agua para consumo de Villa Trompeteros est ubicada frente a un vertedero de salmueras.

54 La resolucin de la Gerencia, publicada en El Peruano (26.5.2005) menciona el vertimento directo al suelo de aguas de produccin sin mediar algn tipo de proteccin o cuidado de ste, es decir tratamiento alguno por flotacin, floculacin, sedimentacin ni neutralizacin a las citadas aguas de produccin que son vertidas con altas concentraciones de contaminantes al suelo, afectando una extensin aproximada de 100 hectreas de bosques de humedales en la batera de produccin N 9 en Pavayacu. En respuesta a estas acotaciones la empresa se comprometi a paralizar 12 pozos (de las bateras Dorias, Forestal, Huayuri, Jibarito y San Jacinto) y evitar as el vertimiento de 108,063 barriles de agua de produccin por da. Adems se comprometi a construir un acueducto para dicha batera para trasladar el agua hacia ms all de la pequea quebrada. 55 Los datos provienen de un informe de julio del 2006 de la DGAA (2006). La cantidad de aguas de formacin en cada pozo depende de su antigedad. Los pozos ms antiguos y prximo a agotarse producen una mayor proporcin. 56 Niveles excesivos son dainos a la salud. Sus efectos ocurren mayormente en el tracto respiratorio y el cerebro y el envenenamiento con manganeso se manifiesta con sntomas tales son alucinaciones, insomnio, dolores de cabeza, olvidos y daos en los nervios y debilidad muscular; puede causar parkinson, embolia de los pulmones y bronquitis.

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Entre las sustancias que salen en la perforacin con las salmueras, hidrocarburos y grasas est el metal bario (Ba) que es un elemento radioactivo introducido en el pozo para fabricar lodos que faciliten la perforacin a travs de las rocas del subsuelo manteniendo lubricada la barrena. El bario que sale del pozo en el proceso se disuelve en el agua y al combinarse con cloruros permanece mucho tiempo en el ambiente. Dada la ineficiencia en la separacin de los hidrocarburos y la prctica de vertimiento directo de los cloruros a los ros el bario contamina a los peces y otros organismos y al agua de consumo. La exposicin breve al bario por consumo produce perturbaciones gastrointestinales y debilidad muscular. Se ha reportado que al contacto con la piel produce prurito y urticarias y que su presencia en el agua de consumo y alimentos produce edemas, estrechez de la garganta (dificultad de tragar), edemas generalizados, diarrea, nusea y vmitos, todos sntomas experimentados de manera crnica o temporal por los habitantes del Corrientes. En cantidades mayores produce, calambres estomacales, adormecimiento de la cara; en animales se ha comprobado daos renales. Slo recientemente la DGAA ha tomado nota de la gravedad de la presencia de bario en los vertimientos pasando a considerarlo un criterio para determinar la necesidad de planes y pozos de reinyeccin. Las mediciones de bario en las bateras 1 y 2 del Corrientes en marzo, abril y mayo del 2005 arrojaron 9.18, 14.14 y 13.06 mg/L, respectivamente (DGAA 2006). En los exmenes de laboratorio de agosto del 2006 se detect niveles de bario superiores a 0.022 mg/L en las aguas de consumo de las comunidades de Valencia (0.036), Beln (0.023), San Jos de Nueva Esperanza (0.022), Pucacuro (0.052) y Palmeras (0.151) (SGS 2006). En los efluentes que se vierten a los cuerpos de agua se hallan presentes, adems de los cloruros, hidrocarbruros y bario, diversos otros componentes en cantidades variables. Entre ellos cabe mencionar, mercurio (Hg), plomo (Pb), cadmio (Cd), cromo hexavalente (CrVI), cuyos niveles mximos en el agua estn normados por la Ley General de Aguas (DL 17752) y estndares
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internacionales. Estos son metales pesados que estn presentes en el subsuelo y son liberados a los suelos y aguas a travs de los efluentes. Los metales pesados son potencialmente txicos para la fauna y seres humanos y pueden causar desrdenes neurolgicos, mutagnesis y cncer entre otros 57 problemas serios y enfermedades . Estos son bioacumulables y no son biodegradables. Sus efectos en la salud son fatales con una exposicin prolongada o repetida. Las normas nacionales regulan los mximos permisibles de algunos de estos elementos, pero los parmetros son superados en varios puntos del territorio Achuar (OSINERG 2004; MINSA 2006). El plomo, por ejemplo, puede causar varios efectos dainos sobre la salud como son la perturbacin de la biosntesis de la hemoglobina y por ende anemia, dao a los riones, abortos espontneos, disminucin de la fertilidad masculina por dao en el esperma, disminucin de las habilidades de aprendizaje de los nios y daos al sistema nervioso y al cerebro. Se estima que el riesgo de abortos espontneos aumenta 2.8 veces por cada incremento de 5mg/dl de plomo en la 58 sangre ya que ste cruza la barrera placentaria . Estudios practicados por la Universidad John Hopkins en adultos en Estados Unidos, despus de ajustar otros factores que afectan al riesgo de muerte, concluyen que individuos con niveles de plomo de 20 a 29 microgramos por decilitro presentan un riesgo de muerte 46% ms alto por cualquier causa que aquellos con niveles de plomo 59 inferiores a 10 microgramos por decilitro . Como lo seala la DIGAAP (2006), la presencia de plomo en solucin o slido (unido a los slidos suspendidos totales y en sedimento) es indicativa del impacto de la actividad extractiva de petrleo y de la presin que ejerce sobre el ecosistema en la cuenca del Ro Corientes, como lo sealan las concentraciones de plomo encontrada en los peces. Es indicativa tambin de su impacto en las condiciones de salud de los pobladores locales como se desprende del estudio de plomo en sangre practicado por MINSA (2006), que se incorpora al anlisis en la parte II de este estudio, donde se seala que se ha documentado que en nios concentraciones de 10,0 ug/dL causan dficit de

Se denomina metales pesados a aquellos metales que tienen nmeros atmicos entre 21 (escandio) y 84 (polonio), adems del aluminio que es el nmero 13. La complejidad del ingreso de estos metales en el ambiente proviene de que su masa se mantiene constante en el tiempo, son bioacumulables en la flora acutica, fauna y humanos y no pueden ser mineralizados en productos finales inocuos o ser degradados. 58 Al acumularse en los tejidos fetales durante la gestacin es responsable del retardo del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer y retardo en el crecimiento fsico y mental en el primer ao (MINSA 2006). 59 Archives of Internal Medicine 2002: 162, 2443-2449. El riesgo de muerte cardiovascular es un 39% superior entre los primeros y el de muerte oncolgica un 68% mayor. La agencias ambiental norteamericana (EPA) establece como parmetro para evaluar el riesgo sobre la salud del plomo en agua de consumo (en este caso potable) 0,0015 mg/L.

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atencin, trastornos de aprendizaje y de conducta, retardo del desarrollo psicomotor, en especial de la coordinacin vasomotora, el equilibrio, disminucin del cocientes de inteligencia que puede llegar incluso al retraso mental, trastornos del desarrollo fsico. Por su parte el cadmio es transportado al hgado a travs de la sangre y en combinacin con protenas forma complejos que se transportan a los riones donde se acumula daando el mecanismo de filtracin y causando hipertensin. Este dao se manifiesta a su vez en diarreas, dolores de estmago, vmitos severos, fragilidad sea, abortos, posible infertilidad, dao al sistema inmune y al sistema nervioso central; tambin se ha reportado posible dao al ADN y desarrollo de cncer. El mercurio, por su parte, provoca lesiones en riones, cerebro y el sistema nervioso. Finalmente el cromo hexavalente como cromato y dicromato- en cantidades altas causa una accin txica hepato-renal y es un agente cancergeno. El cadmio ha sido encontrado responsable de afecciones crnicas tales como la enfermedad de Itai itai que afecta a los huesos y causa fuertes dolores crnicos de huesos y articulaciones. Ya que el cadmio puede ser transportado a grandes distancias cuando es absorbido por los sedimentos, ste puede contaminar zonas que no han recibido directamente la sustancia. En el caso de los metales pesados la toxicidad en los organismos humanos entra principalmente a travs de la cadena alimenticia. En el contexto de las operaciones petroleras en los lotes 8 y 1AB resultan particularmente sensibles a toxicidad los organismos acuticos debido a los vertimientos y a la acumulacin en los sedimentos. Aunque los organismos acuticos inferiores son ms sensibles que los peces, se ha determinado por ejemplo altos niveles de mercurio en especies de peces fluviales grandes como el dorado (Branchyplastysoma filamentosum). Con frecuencia el cadmio se acumula en las especies bnticas y en peces que se alimentan en los lechos del ro donde el cadmio se deposita. En los talleres de consulta, tanto en el Corrientes como en el Pastaza los comuneros y personal de salud reportaron la captura de peces cuya piel y carne se encuentran endurecidas y tienen mal sabor, lo cual corrobor el mdico del Centro de Salud de Trompeteros. En el rea de influencia de un

nuevo pozo denominado 1020 en la quebrada de Chiwaentsa, perforado sin consulta con la poblacin, los comuneros encuentran constantemente peces, motelos y lagartos muertos. En el caso del ro Pastaza se responsabiliza de este efecto a un vertedero importante ubicado en el casero de Jardines, inmediatamente al sur de Andoas. Un estudio del IIAP (1994) en el ro Corrientes encontr peces con alto contenido de plomo con potencial para causar alteraciones histopatolgicas en gente. Ms recientemente la DIGAAP (2006) analiz muestras de peces tomadas en 5 estaciones del medio Corrientes y hall evidencias de presencia de plomo e hidrocarburo en msculos y visceras (contenido estomacal en todos los casos en rangos que van de 0,1 a 0,35 mg/kg y 0,61 a 4,66 mg/Kg 60 respectivamente . Esta informacin es particularmente relevante a la luz de los estudios sobre el sistema de produccin Achuar que demuestran que las familias Achuar son altamente dependientes de la pesca para la alimentacin (amn de la recoleccin de otros animales y plantas en los ecosistemas acuticos), de la que en condiciones normales obtienen una proporcin importante de su ingesta de protenas, particularmente en medios ribereos (Descola 1988; 61 Warren 1992) . Ya que en diversas localidades se ha encontrado niveles superiores a los mximos permitidos de cadmio y plomo en el agua y suelos, en el ao 2005 DIGESA, a instancias de la FECONACO, tom 199 muestras de sangre en el ro Corrientes en comunidades afectadas por las bateras Jibarito y 62 Huayuri . El anlisis determin que una proporcin importante de pobladores [tienen] ms de 10 microgramos por decilitro de sangre, que es el 63 lmite mximo permisible de plomo en sangre . Posteriormente se ha practicado nuevos exmenes de sangre a una alta proporcin de los comuneros de Jos Olaya y San Cristbal. Dado que en estos casos los daos por contaminacin no se manifiestan necesariamente con sntomas agudos, stos pueden pasar desapercibidos por varios aos. Los daos resultantes suelen hacerse crnicos. En la medida que la contaminacin generada por las actividades petroleras es arrastrada por los cursos de agua, sta no se limita a las zonas de extraccin o descarga, sino que tiene el potencial de afectar a poblacin en un

60 El informe hace notar que la captura de peces en cada uno de los ensayos era pobre. 61 La importancia de la pesca en la economa y alimentacin de los Achuar se refleja en el hecho de que conocen, distinguen y denominan a por lo menos 78 especies de peces (Descola 1988). 62 En las quebradas Jibarito y Huayuri los niveles de plomo en el agua eran de 0.068mg/l, es decir al menos 2 veces ms alto que el nivel mximo permitido. 63 Exposicin del Ing. Jorge Albinagorta, Director de DIGESA ante las Comisiones de Ambiente y Ecologa y Amazona, Asuntos Indgenas y Afroperuanos del Congreso de la Repblica (12.10. 2005). En esta exposicin tambin se hizo referencia a problemas dermatolgicos, afecciones hepticas e hinchazn de hgado. Los resultados se discuten ampliamente en la parte II de este ASIS.

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amplio radio de accin al interior de una cuenca. No slo los animales en el inicio de la cadena alimenticia se ven contaminados. Como sealaron comuneros del escenario Morona donde hace varias dcadas se realizaron trabajos de exploracin retomados en los ltimos aos: Nos dimos cuenta de lo que estaba pasando cuando pobladores de Ugkum (uno de ellos el profesor) mataron una huangana, que estaba flaca, ola a petrleo y nos dimos cuenta que los animales se alimentaban y

tomaban agua por esa zona; inmediatamente la gente pas para hacer pesca, cocinaron el pescado y tenia sabor a petrleo, as verificaron la contaminacin. En el Corrientes un joven seal que se observa a veces que las aves tienen las patas negras de crudo. La alimentacin en las zonas afectadas por la contaminacin se ha degradado progresivamente y obliga a las familias a caminar distancias crecientes para obtener peces y carne sanas.

Cuadro N 1.11: Impactos ambientales y potenciales en la salud de la fase de produccin de petrleo*

Fosas o piscinas para el depsito de efluentes descubiertas y sin revestimiento de mallas permiten que sustancias txicas contaminen el terreno. Separacin ineficiente, grasas e hidrocarburos conlleva que se filtren a los cuerpos de agua: las pelculas de grasa impiden la fotosntesis, los hidrocarburos contaminan la vegetacin y fuentes de alimentacin; aguajales muertos. Efluentes vertidos en pequeos cuerpos de agua tienen impacto importante en la fauna y vegetacin por contaminacin y temperatura; se produce modificaciones fsicas, qumicas, biolgicas y bacteriolgicas en el agua. Alta proporcin de cloruros afecta la vegetacin circundante y la fauna ictiolgica; aumenta la corrosividad del agua. Los metales pesados no son biodegradables y son bioacumulables, en los peces causan su degradacin como recursos alimenticios. Los impactos no se limitan a las zonas de extraccin y descarga sino potencialmente a toda una cuenca. En los seres humanos los componentes de petrleo ms nocivos por su toxicidad son el benceno, tolueno y xileno, adems del benzopireno que tiene actividad carcinognica. Los Hidrocarburos al contacto directo y repetido con la epidermis producen lesiones y cambios en la pigmentacin de la piel; se ha reportado una asociacin con el incremento de cncer a la piel. Absorbidos a travs de alimentos pueden producir cncer al esfago y otros daos. La falta de informacin y/o alternativas expone a la poblacin a riesgos de salud. Exposicin prolongada o repetida a metales pesados tiene efectos graves en la salud. El mercurio acumulado en alimentos (peces, crustceos) provoca lesiones en riones, cerebro y el sistema nervioso. El plomo absorbido a travs del consumo de los peces contaminados causa perturbacin de la biosntesis de la hemoglobina y por ende anemia, dao a los riones, alteraciones histopatolgicas, abortos sutiles, disminucin de la fertilidad masculina por dao en el esperma, disminucin de las habilidades de aprendizaje de los nios y daos al sistema nervioso y al cerebro. El cadmio causa daos al hgado y rin y puede causar abortos, daos al sistema inmunolgico, sistema nervioso; se estima que puede causar cncer y otros daos. El cromo hexavalente causa una accin txica hepato-renal y es un agente cancergeno. El bario produce prurito y urticarias al contacto con la piel y su presencia en el agua de consumo y alimentos produce hinchazn, estrechez de la garganta (dificultad de tragar), hinchazn del cuerpo, diarrea, nusea y vmitos; en cantidades mayores produce, calambres estomacales, adormecimiento de la cara; en animales de ha comprobado el dao al rin. La quema de gas causa irritacin en los ojos. La afluencia de poblacin fornea y la apertura de prostbulos suele ir

Impactos ambientales

Impactos en la salud

Los riesgos a la salud guardan relacin con las concentraciones en las que se encuentre las sustancias txicas en el ambiente, tanto en los cuerpos de agua receptores como en los suelos, como con la forma y nivel de exposicin, su duracin y

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Tal como lo seal el Director de DIGESA, en las operaciones en los Lotes 8 y 1AB y en los programas de adecuacin ambiental de los mismos lamentablemente no se ha privilegiado el aspecto de salud64. Las normas de seguridad ambiental y de la salud en un inicio eran prcticamente inexistentes y al igual que la obligacin de informar sobre los riesgos. Sin embargo, como una medida de buena vecindad las empresas, en particular Petroper, facilitaron a la poblacin cierto acceso a los servicios de salud frente a la debilidad de la oferta estatal de entonces. Ms adelante las empresas han llevado a cabo algunas acciones mdicas como programas de vacunacin, campaas ocasionales de atencin mdica en las comunidades o acciones de saneamiento como construccin de pozos de agua y de capacitacin de promotores. Las acciones de remediacin pactadas en los PAMAs de ambos lotes son limitadas en su alcance y efecto sobre el medio ambiente y la salud. Todos estos factores relacionados con la exploracin y explotacin petrolera contribuyen a configurar la gran ansiedad que la poblacin Achuar afectada en su territorio en materia de salud. Asimismo, constituyen elementos a partir de los cuales es necesario acercarse a la situacin epidemiolgica de la regin y de este pueblo. No obstante, las posibilidades de evaluar el impacto efectivo en la salud de la presencia de las sustancias txicas en el ambiente y la cadena alimenticia tropieza con la debilidad de los medios diagnsticos en los establecimientos locales, ya que en muchos de los casos que pudieran tener origen en los problemas de contaminacin el sistema de registro los diagnsticos se limitan a sealar la sintomatologa. Otro tanto sucede con la capacidad y voluntad de intervencin de otras instancias del aparato estatal. Aunque a raz de las fiscalizaciones de OSINERG en el campo y de las presiones de las organizaciones indgenas DIGESA ha iniciado algunas acciones destinadas a conocer mejor los riesgos y daos causados, los resultados son limitados. El anlisis de niveles de plomo y cadmio en la sangre practicado en una muestra de comuneros en junio del 2005 tom 10 meses antes de que se diera a conocer el informe. Se requiere la implementacin de acciones de vigilancia y planes destinados a modificar las condiciones ambientales con repercusin en la salud, monitorear la salud de los afectados, mejorar las condiciones de acceso a agua segura y protenas y brindarles atencin acorde a la situacin. La elaboracin de un plan preliminar de atencin
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integral para las comunidades del ro Corrientes elaborado por la DISA Loreto en coordinacin con FECONACO y las comunidades locales es un primer paso en ese sentido. A base de los estudios de aguas superficiales, sedimentos y agua potable y de los anlisis biolgicos practicados en los ltimos aos las autoridades sanitarias han llegado a conclusiones importantes con relacin a la fuente de contaminacin y su impacto sobre la salud. DIRESA (2006b) concluye: Los impactos al ambiente ocasionados por Puspetrol en reas cercanas a las bateras son evidentes, habindose encontrado presencia de hidrocarburos en suelos y vegetacin, constituyndose en zonas afectadas por dicha actividad y de alto riesgo. La presencia de cloruros en 6 puntos cercanos a las actividades hidrocarburiferas, estn asociadas a las aguas de produccin petrolera. No se detect presencia de hidrocarburos totales en petrleo en las muestras tomadas en aguas superficiales, siendo necesario precisar que las evidencias encontradas en campo estn asociadas a la influencia de la actividad petrolera en el entorno ambiental. Las concentraciones de los parmetros evaluados en aguas de consumo humano no superan los valores establecidos en la norma. La presencia de Hidrocarburos totales en petrleo en sedimentos, evidencia la influencia de la actividad petrolera en la zona.

Dado que la literatura especializada detalla los impactos de las sustancias contaminantes sobre la salud la autoridad sanitaria recomienda en este informe que se proceda a coordinar con el Ministerio de Energa y Minas (Direccin General de Hidrocarburos) y OSINERG para que en el plazo ms breve se adopten las medidas correctivas que el caso amerite y Declarar la zona de impacto por vertimientos de aguas de produccin y aquellas consideradas de Alto Riesgo y evaluar evidencias encontradas en las intervenciones realizadas por la autoridad sanitaria con el objeto de ser considerados para el proceso de definicin de la Declaratoria de Emergencia de la Cuenca del ro Corrientes o rea de riesgo. Paralelamente recomienda la implementacin de sistemas de abastecimiento de agua y sistemas de cloracin (desinfeccin) adecuadas que permitan asegurar la calidad microbiolgica del agua de consumo

Exposicin del Ing. Jorge Albinagorta, Director de DIGESA ante las Comisiones de Ambiente y Ecologa y Amazona, Asuntos Indgenas y Afroperuanos del Congreso de la Repblica (12.10. 2005).

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

humano optando de acuerdo a lo evaluado en las actividades de campo y los resultados de los anlisis por la fuente de agua subterrnea,

complementado con anlisis microbiolgico de las aguas utilizadas para consumo humano en las comunidades nativas.

Un problema de fuerzas * Los animales estn ms contaminados que nosotros por que ellos no conocen cundo est contaminado y desconfan de comerlos, toda la zona esta igual. El pescado es el ms contaminado que todos (el cuero es duro) pero hasta las aves y las gallinas cuando las abrimos las encontramos con sus vsceras enfermas. La chacra produce muy poco; principalmente la yuca y de eso ya se quejan las mujeres. Los animales se han alejado por el ruido, los padres de familia de ms edad tienen mucha dificultad de cazar. La chonta tambin esta contaminada, antes eran gordas, ahora son flaquitas El agua sana hay que buscarla solo en manantiales y las quebradas de la margen izquierda (del Corrientes) porque se ubican en una zona sin trabajos petroleros. Si se empiezan los trabajos en el lote que se ha concesionado nos quedaremos totalmente sin salud. Tenemos algunas quebradas sanas donde podemos todava cazar, sacar plantas medicinales y consumir agua, esas queremos conservar para sobrevivir, por eso se ha rechazado oficialmente el ingreso de nuevas empresas. Esa es la nica esperanza a donde se puede mirar ahora que carecemos de recursos de mitayo y pesca. Los nios ya no crecen sanos desde temprana edad, en la escuela sufren cansancio, fiebre y vomito. Se impulsa el divisionismo en la organizacin Existe dificultades para viajar a Lima y necesitamos que el gobierno llegue aqu y que nos escuche. Para los trabajos en los primeros lotes y los actuales no ha habido ninguna consulta. La empresa construye carreteras, bateras, todo sin consulta, sin permiso, sin convenio. Cualquier da ya estn en tu sitio Se destruyen miles de hectreas de rboles sin permiso de INRENA. Parece que el territorio es suyo. La empresa dificulta el monitoreo de monitores Achuar. No se cumplen planes de remediacin ni el estado exige con fuerza: por eso la compaa contamina libremente. El control del estado no es confiable. Las comunidades desconfan de la compaa por que manipulan las pruebas y los resultados y tambin desconfan de las pruebas que realiza el estado. Para los problemas de salud se depende de la empresa petrolera pero ella conduce la salud a su conveniencia, por ejemplo, no permiten a los promotores usar las lminas para control de la malaria y los tratamientos que manda son incompletos; las medicinas que dan no son adecuadas para la enfermedad. No hay control de las comunidades sobre la informacin que da la empresa sobre la contribucin a la salud. Nos entrega botiquines por valor de 5 soles y tenemos que agradecer Los funcionarios pblicos dependen de la empresa y no nos dicen las cosas como son. * Testimonios recogidos en el taller de consulta del Corrientes.

1.4 Cultura y sociedad del Pueblo Achuar

1.4.1 CONDICIONANTES GEOGRFICOS, ECOLGICOS Y CLIMTICOS l territorio Achuar abarca altitudes que van de los 400 a los 200 m.s.n.m., en un paisaje que incluye mesetas, valles aluviales y terrenos inundables que corresponden a las cuencas del Morona, Pastaza y Corrientes ros cuyas cabeceras, ubicadas en el Ecuador, se hallan cercanas entre s. En el hbitat Achuar peruano, predominan los valles aluviales donde para establecer sus asentamientos y campos de cultivo los Achuar eligen las terrazas de suelos negros de origen volcnico, de buena fertilidad. En su parte meridional se extiende el llamado abanico del Pastaza, zona clasificada desde el ao 2003 como un sitio Ramsar. En esta amplia planicie de humedales, conformada por terrenos

temporal y permanentemente inundados se concentra el mayor nmero de lagunas, fuente importante de recursos de pesca y de aguajales. En este medio las temperaturas no presentan mayores variaciones a lo largo del ao, con promedios isotrmicos anuales de 26 C (y variaciones entre 18 y 32) y una pluviosidad anual promedio de 2,000 a 3,000 mm. Como se ha mencionado, los Achuar tienen un conocimiento detallado de las caractersticas y vocacin de los distintos tipos de suelo en su territorio, el que se refleja en la tipologa que ha recogido Descola (1988: 68-9) y en el ptimo aprovechamiento de los suelos negros que permite un uso relativamente intensivo de los suelos ya que se reporta que las chacras de yuca pueden estar en produccin hasta por 6 aos.

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Cuadro N 1.12: Calendario de actividades en las comunidades y oferta de recursos

Mes
Enero Shuwia

Trabajos que se realiza

Se tumba palos para hacer chacra Se construye casas Se fabrica canoa Se saca sangre de grado para la venta Se saca shungo para hacer casas Se limpia la chacra Se colecciona sapitos comestibles Se saca sangre de grado Se busca miel

Alimentos que abundan

Uvilla, caimito, zapote, chambira Palta Pescado

Febrero Puach

Pescado, carne del monte, pijuayo Sapos y ranas comestibles, lagarto y motelo Zapote, uvilla Suri y chonta

Marzo Tangku

Si la chacra est seca se quema, se siembra maz Si es purma se siembra yuca, pltano Se recolecta cras de loros Arreglo y limpieza general del pueblo para el inicio de escuela Arreglo del puerto Se hace o arregla casa para el profesor y techo de la escuela Se busca cra de aves Trabajo comunal para terminar de limpiar el permetro de la escuela y cancha de ftbol Se caza monos choro que estn todava gordos Se cultiva chacra Trabajo comunal Como es buen tiempo se construye casas Se siembra pasto cuando hay ganado Se realiza pesca Se realizan caza para el da de la madre

Pescado, carne del monte, pijuayo, guaba Macambo, pijuayo y kunchai

Abril Macha

Guaba Monos choros, huangana, sajino, piasaba (ave) Tangam (huayos que comen los animales) Sachapapa Guaba, macambo Naranja Aumentan las aves Hay abundancia de peces porque hay bastante huayo para que se alimenten

Mayo Purusham

Junio Yumanch Julio Yamau

Se prepara fiesta de San Juan Se cosecha frejol Preparacin para fiestas patrias, se mitaya Se recolecta huimba para virote de pucuna Se cosecha maz, frejol, man Limpieza de caminos Trabajo comunal Aseguran techos por fuertes vientos Se recolecta curuhuisi Se caza aves, Se siembra arroz Se hace chacra para sembrar camote, pituca, yuca, pltano

Callampa, chonta Suri Aves como paujil, pinsha, pva, perdiz

Agosto Wampuash

Aguaje, ungurahui Huevo de taricaya Huevo de perdiz Huevo de gallina porque hay bastante maz para alimentarla

Setiembre Buena temporada para caza Se recolecta siquisapa Puaach

Se fabrica pucuna Se recolecta huevo de taricaya y charapa Se fabrica bancas

Aguaje, ungurahui Aumenta el shimbillo Se mitaya donde el shimbillo est con fruto Aves Huevo de taricaya y charapa Pescado

Octubre Ishiap

Trabajo comunal

Palta Pescado, carne de monte Ungurahui, aguaje Man, maz Palta Caimito Carne de monte y pescado Se encuentra fcil la chonta porque cambia de hojas Shimbillo

Noviembre Se empieza a cosechar arroz Cercar casas Sampi

Trabajo comunal Los monos echan cras

Diciembre Buena temporada para cazar Se busca chonta Charap

Pescado, carne de monte Huevo de taricaya, charapa

Se busca mitayo para la clausura de la escuela

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar en Huasaga, Huitoyacu, Corrientes y Morona. * En cualquier mes del ao se realiza trabajos de cosecha y cultivo en la chacra; la produccin de yuca y pltanos es constante. Asimismo, en cualquier mes se saca cuyos para la cocina (troncos para fogn).

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

En este hbitat contrastan bsicamente dos estaciones: una lluviosa y una seca, pero los Achuar distinguen en ellas microestaciones intermedias que se manifiestan alternativamente en cortos veranillos y breves perodos de bajas temperaturas, as como incrementos del caudal de aguas de los ros. Las microestaciones guardan relacin a su vez con las fases lunares, movimientos de las estrellas y vientos, as como con el rgimen pluvial ecuatorial. El conocimiento de estas variaciones climticas y su impacto de la disponibilidad de recursos es trasmitido de padres a hijos como parte de un cuidadoso sistema de educacin metdico y sistemtico de hombres y mujeres desde la infancia. El sistema tradicional de aprovechamiento Achuar de los recursos de la fauna del bosque, ros y cochas, as como de productos forestales para la alimentacin, construccin de casas, canoas, elaboracin de objetos artesanales, etc. toma en cuenta estos factores. Ms que el rgimen de lluvias, son las temporadas de creciente (wati - nujan) y vaciante (kuawai) las que condicionan las actividades productivas. Mientras que las lluvias son ms abundantes entre diciembre y mayo, los mayores niveles de aguas se presentan entre febrero y julio, en tanto la mayor vaciante se da entre octubre y diciembre. Este rgimen incide en los niveles de aguas que permiten que las cochas y caos se conecten a los cursos principales y en general en la disponibilidad de caza y de pesca. 1.4.1.1 CALENDARIO os Achuar manejan perfectamente la estacionalidad de los recursos y acomodan a la oferta de productos del bosque, ros, cochas y chacras sus esfuerzos de trabajo relacionados con la caza, recoleccin, la pesca y agricultura. El siguiente Cuadro presenta la informacin elaborada por los participantes de los talleres de consulta en los distintos escenarios del territorio Achuar. Dada la amplia variedad de recursos naturales explotados por los Achuar, el cuadro es apenas indicativo de las actividades que se realiza y los recursos que se aprovecha a lo largo del ao. 1.4.2 ACTIVIDADES PRODUCTIVAS DE CONSUMO a economa Achuar es en sus grandes lneas autosuficiente, particularmente en el campo de la alimentacin donde los aportes del mercado se limitan a la sal en la mayora de los casos. Distinta es la situacin del Corrientes donde los ingresos derivados del mayor acceso al mercado y trabajo

asalariado deben ser empleados en sustituir la carne y el pescado ms escasos y, a juicio de los consumidores, de mal sabor por la contaminacin. 1.4.2.1 AGRICULTURA

a mayor parte de los alimentos que consumen las familias Achuar proviene de la agricultura, la cual proporciona asimismo el grueso de los carbohidratos en su alimentacin. Las chacras Achuar contienen por lo general una gran variedad de especies y variedades de plantas alimenticias, medicinales y de uso tecnolgico. Un estudio realizado entre los Achuar del Ecuador inventari 62 cultgenos hallados en casi todos los huertos, en los que por otro lado los pltanos y la yuca abarcan la mayor rea y aportan el mayor volumen (Descola 1988: 225). En el caso de algunas especies se cultiva un gran nmero de variedades, como ocurre con el camote (22), la yuca (17) y los pltanos (15). La agricultura Achuar est bsicamente destinada al consumo aunque algunas familias producen arroz para vender o dedican una parte del maz que siembran a la crianza de gallinas para la venta. Algunos apuntes surgidos de los talleres de consulta permiten caracterizar esquemticamente la agricultura Achuar: La agricultura y las chacras (aja) estn asociadas a la mujer y son fuente importante de su orgullo personal y prestigio ya que en el xito de la produccin de la chacra intervienen no solamente sus amplios conocimientos prcticos agrcolas, de suelos, metereolgicos, etc., sino tambin su capacidad para ejercer influencia sobre las especies vegetales a travs de los cantos mgicos. Segn la tradicin Achuar las plantas domesticadas que crecen en sus huertos les fueron otorgadas por un ser sobrenatural denominado Nunkui. Se concibe que mediante cantos que las mujeres mantienen en secreto, stas pueden influir en el alma de las plantas para predisponerlas a que crezcan, estn gruesas, etc. Toda mujer casada se dedica a la agricultura en su propia(s) chacra(s) que le abre su marido con ayuda de otros varones. En los casos de matrimonios polignicos, es decir cuando un hombre tiene ms de una esposa, cada mujer tiene y cuida su(s) propia(s) chacra(s). Una mujer Achuar maneja regularmente dos o tres chacras en diferentes etapas de antigedad, pero visita adicionalmente de manera espordica otros tantos huertos ms antiguos en busca de frutas y plantas medicinales. Las chacras ms nuevas son las ms diversas. En las chacras antiguas se resiembra algunos cultivos a

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

medida que otros se dejan de producir. La participacin de los hombres en la agricultura se limita por lo general a la preparacin del terreno, incluida la seleccin del lugar, el desbrozo, tala, limpia y quema y a la siembra de algunos pocos cultivos, tales como el pltano y el pifuayo, algunas semillas recolectadas en el monte y plantas que ellos mismos cosechan como las alucingenas, el tabaco, barbasco y la wayusa (ways). La siembra de las chacras obedece a un orden relativamente fijo pero la ubicacin de las plantas en la chacra responde a las necesidades especficas de las plantas en trminos de tipo de tierra, drenaje, etc. Aunque los frtiles terrenos que los Achuar eligen para sus chacras permiten que las estacas de yuca sean vueltas a plantar por varios aos a medida que se cosecha la chacra, nuevas chacras son abiertas por los hombres para las mujeres. Las chacras antiguas van perdiendo progresivamente variedad en sus cultivos hasta convertirse en un huerto de rboles frutales y en purmas. A las chacras tambin se trasplanta algunas especies silvestres de valor nutricional o se incorpora especies halladas in situ que se evita erradicar al limpiar el terreno para preparar la chacra.

1.4.2.2 CAMBIOS EN LA AGRICULTURA

e la consulta se desprende que son muy pocos los nuevos cultivos incorporados a las chacras Achuar, mayormente frutales. Los mayores cambios devienen de una tendencia a la prdida de diversidad de cultvenos. Esta prdida es mayor en las comunidades ms modernas, y en las parcelas de las mujeres ms jvenes. En esos casos, se aprecia que las chacras ya no tienen tantas variedades de las distintas especies alimenticias y se tiende a dejar de lado la prctica de trasplantar especies del monte para cuidarlas en la parcela. En los talleres los participantes enfatizaron la idea de que muchos de estos cambios tienen que ver con la progresiva desvalorizacin del conocimiento tradicional por las nuevas generaciones de estudiantes. Hombres y mujeres mayores sealaron que al cambiar la actitud de los varones jvenes hacia el trabajo y conocimiento de las mujeres asociado a mantener una buena chacra, las mujeres se desmotivan, lo cual en ltima instancia se refleja en la oferta familia de alimentos. Con el nucleamiento de la poblacin en comunidades las chacras estn crecientemente lejos de las viviendas: en las comunidades del Huitoyacu algunas parcelas se encuentran a 45 minutos. Esto

Cuadro N 1.13: Cultivos en chacras Achuar

Principales cultivos tradicionales Achuar yuca (varias variedades pituca (4 variedades) wanchup (especie de pituca) camote (varias variedades) sachapapa pltano (varias variedades guineo (varias variedades) namuk (especie de zapallo) namau (especie de camote) man (3 variedades) maz (3 variedades) frijol (4 variedades) calabaza dale dale aj jiruan (especie de zapallo pequeo) macambo pia caa shimpich (especie de repollo) pijuayo anona cocona coconilla caimito zapote uvilla sachamangua zapote pan de rbol palta papaya chirimoyas guaba wayusa jengibre barbasco huaca tabaco pate ungkuship algodn ta (para teir ropa) tsapuk (guayo para anzuelear) huito Nuevos cultivos en las chacras Achuar zapallo comn cacahuillo cacao naranja toronja limn sachaculantro cebolla china aj dulce papaya guisador mamei (pomarrosa) castaa sanda coco arroz

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar en Huasaga, Huitoyacu, Corrientes y Morona.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

naturalmente se refleja en las prcticas de cuidado como por ejemplo la vigilancia de los predadores animales que afectan los cultivos. Al mismo tiempo, la cercana de las parcelas entre s ha favorecido la diseminacin de algunas plagas, particularmente las que afectan a la produccin de papaya.

1.4.2.3 CAZA
os Achuar emplean diversas tcnicas para cazar dependiendo de la presa, el hbitat donde se caza, la hora del da y la disponibilidad de los instrumentos. La caza es una actividad eminentemente masculina, aunque las mujeres suelen acompaar a su marido en sus excursiones de caza. La contribucin relativa a la provisin de protenas para la alimentacin familiar depende esencialmente del hbitat que ocupe la familia, siendo ms abundante la caza en el medio ribereo que en el interfluvial. Entre los instrumentos Achuar de caza destaca la cerbatana o pucuna (uum). Esta es utilizada en todas las zonas, incluso en aquellas donde hay acceso regular a escopetas y municiones, aunque los jvenes tienden a estar menos familiarizados con ella. Los Achuar son reconocidos fabricantes de pucunas y eran en el pasado proveedores de estos instrumentos para otros pueblos menos expertos en su manufactura. Tambin fabrican el veneno curare (tseas) que se emplea para embadurnar la punta de los virotes (tsentsak) que se disparan con la pucuna pero a veces lo adquieren a travs de comerciantes que lo traen de Lamas. Su precio es menor que el de los cartuchos (S/. 5.00 una cucharada en el Huitoyacu, vs. S/. 2.00 un cartucho). La cerbatana se emplea habitualmente para la caza menor, particularmente aves y monos. Para la caza mayor se emplea mayormente escopetas y slo ocasionalmente las tradicionales lanzas muy en desuso. Tambin los perros entrenados para la cacera son recursos altamente valorizados por los Achuar para la caza. En cambio las tambin eficientes trampas de caza son tcnicas menos valorizadas en esta sociedad. La caza requiere una extraordinaria cantidad de conocimientos que abarcan no solamente los relacionados con la etologa animal (qu comen, a qu hora andan o duermen, cundo estn gordos, temporadas de reproduccin, etc.) y seas (ruidos, pisadas, excrementos), sino con el territorio que recorren; un cazador tambin requiere poder ganar la predisposicin de los dueos de los animales, lo que 65 requiere se observe ciertas prcticas .

En una excursin tpica de caza un cazador recorre entre 30 y 45 km. En un da, recorrido que le sirve asimismo para identificar lugares estacionales de recoleccin de frutos y materiales. Se estima que para que los recursos de caza no se agoten, una unidad familiar requiere disponer de 40 a 50 km2. Dado que con el nucleamiento de la poblacin en las comunidades los territorios de caza de distintos cazadores se superponen y que muchos cazadores recorren zonas aledaas a los poblados, la caza tiende a escasear. La relativa escasez de caza causada por el nucleamiento de la poblacin en comunidades ha provocado que especies que antes no se cazaba ni coma sean ahora consumidas. Las demandas de trabajo comunal dificultan la realizacin de excusiones en zonas alejadas de los poblados y la visita espordica a los llamados campamentos de caza situados a cierta distancia del centro poblado. Tanto por la mayor presin sobre los recursos como por la demanda de tiempo que representa el trabajo comunal masculino, las familias Achuar perciben una notable disminucin de oferta de alimentos obtenidos a travs de la caza.

1.4.2.4 PESCA
a pesca tiene una importancia variable como medio de provisin de alimentos, dependiendo del hbitat que se ocupa y de la poca del ao. Las tcnicas que los Achuar emplean estn especficamente adaptadas al tipo de cuerpos de agua, profundidad y corrientes y a las especies que se busca capturar. Descola (1988: 366) ha registrado 78 especies que tienen nombre en el idioma Achuar, casi todas ellas comestibles, especificando que el nmero de especies conocidas son probablemente muchas ms. Segn el tamao del cuerpo de agua se puede emplear masu (huaca), barbasco, las manos, anzuelo, arpn, redes (de distintos tipos). Algunas tcnicas se prestan para la colaboracin amplia de hombres y mujeres, otras son actividades exclusivamente practicadas por los varones adultos mientras algunas otras son pueden se practicadas por mujeres y nios solos. Durante los talleres hombres y mujeres hicieron referencia a la disminucin en la captura de peces que se experimenta hoy en da en las comunidades. En el Huasaga y el Huitoyacu este fenmeno fue atribuido al hecho de que se captura peces chicos lo

65 El cazador con pucuna entona (mentalmente) un canto para que los animales se acerquen.

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Cuadro N 1.14: Algunas especies cazadas tradicionalmente y nuevas presas de caza

Especies altamente valorizadas tradicionalmente Sajino Huangana Monos: Choro Maquisapa Coto Guapo Blanco Fraile Tocn Pichico Negro Pucacunga Piapia Paujl Montete Pava Trompetero Perdiz Panguana Pinsha Majs Auje Ardilla Carachupa Pinshiyo Venado color ceniza Manacaraco Yankipik Paki Chu Washi Yacum Sepur Tsere Tsenkush Sunkamat Tsepi Mirik (michik) Aunts Kiruancham Mashu Yachui Kuyu Chiwia Waa Wankesh Tsukanka Kashai Kayak Kunam Shushui Pirisramu Suu japa Wakats Animales que antes no se coma y hoy a veces se caza y consume Venado colorado Sachavaca Ronsoco Iguano Lagarto Achuni Chosna Musmuki Tatatau Paucar Gaviln Sharara Garza Conejo Rata pecho blanco Zorro Puerco espn Pato del agua Congonpe Iwianch japa Pamau Ugkumi Sunti Yantana Kushi Kuji Jukam Tatatua Chuji Pinchu Piyai Japash Munchan Shakua Kurancham Kuru Patu Kun kum

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar en Huasaga y Huitoyacu

que afecta la reproduccin de las distintas especies. Se considera particularmente daino el uso de mallas finas y el exceso en la frecuencia de uso de barbasco. Esto obliga muchas veces a emplear mayor tiempo en la pesca o a alejarse hasta una hora para poder pescar con cierto xito. Tanto en el Morona como en el Huasaga y Huitoyacu las comunidades han establecido vedas de pesca con barbasco en ros donde la disminucin de la pesca les resulta notoria. En el caso del Corrientes la poblacin percibe no slo menor productividad en la captura sino los efectos de la contaminacin en el color, olor y textura de la carne de los peces, que se prefiere no consumir. Para contrarrestar esta situacin en diversas comunidades Achuar se ha construido piscigranjas con el apoyo de distintas instituciones y un impacto limitado.

animales y vegetales, hasta materiales para la manufactura de objetos e instrumentos y la construccin. De los recursos vegetales para la alimentacin se aprovecha tanto los frutos, cogollos, flores y la miel. Se recolecta pequeas especies animales tanto en las pequeas quebradas como en el monte y las antiguas parcelas (moluscos, larvas, crustceos, hormigas, etc.). Algunos de estos recursos estn disponibles slo en determinadas estaciones, otros estn siempre disponibles, pero slo deben ser extrados en ocasiones precisas asociadas al rgimen de lluvia, lunar, etc., otros ms, como los suris, deben ser cultivados o cuidados hasta su maduracin una vez descubiertos. Un registro pormenorizado de estos recursos resulta imposible. Muchos de estos recursos no tienen nombre en castellano.

1.4.3 ALIMENTACIN
n general, la situacin de las comunidades Achuar destaca por la abundancia de recursos para la alimentacin en comparacin con la
101

1.4.2.5 RECOLECCIN

a gama de recursos que los Achuar obtienen del monte es muy grande y abarca desde alimentos

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 1.15: Algunos recursos vegetales y animales para la alimentacin recolectados por los Achuar
Nombre en espaol Chonta de huasa Aguaje Ungurahui: Callampa Hongo comestible Hongo comestible Shimbillo Verdura Huabilla Chimico (fruta roja) Mirukun (fruta como el durazno) Cocahuilla Uvilla Chambira Especie de chimico grande Chirimoya silvestre Granadilla Fruto silvestre Fruto silvestre Fruto silvestre Shawi Pandisho de monte Zapote del monte Suri Walo Curuinsi Motelo Sapo Una de las avispas que se come los huevos Abejas que dan miel Nombre en Achuar Ijiu Achu Kunkuk Esem chimo puntush Sampi Eep Wampa Chimi Yuwikiam Shiwia Wishich, shimi Mutao Shankuinia Mirukun Munchii Yaw sankat Uruts Penka Shaw Pitiu Pau Puntish Mukunt Week Kunkuim Puwach Tsawaim Wapas

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar en Huasaga, Huitoyacu y Corrientes.

situacin de otros pueblos. A ello seguramente contribuye el hecho de que el territorio Achuar no se encuentra bajo la presin de recursos que generan los frentes de colonizacin. La alimentacin es variada y se dispone de protenas animales provenientes de la caza, pesca y recoleccin. Estudios practicados en las dcadas de 1970 y 1980 muestran que la disponibilidad de protenas hombre/da en los asentamientos dispersos era ampliamente suficiente. En el estudio practicado por Descola (1987) en asentamientos Achuar del Pastaza en Ecuador se calcul que la protena animal disponible oscilaba en promedio entre 93.26 y 55.87 gramos diarios por persona, dependiendo de si se trataba de un hbitat ribereo o interfluvial. En el Huasaga Warren (1992) estim que en las comunidades recientemente formadas sta era de 37.01 gramos diarios por persona, todava superior a la ingesta recomendada con una alta eficiencia de caza. Sin embargo, en todos los talleres de consulta el tema del deterioro de la alimentacin ha sido un asunto largamente debatido. Los participantes
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identifican diversas causas: Sobreexplotacin de los animales de caza por factores internos y externos: en las dcadas pasadas se sobre explot los animales cuyas pieles que tenan mercado (en particular sajinos y huanganas); en dcadas pasadas se sobre explot los animales de caza en las zonas donde trabajaron cuadrillas de exploracin de las empresas petroleras y de construccin del oleoducto; la concentracin de poblacin alrededor de las escuelas de las comunidades hace que muchas familias cacen en una misma zona; por la escasez y por falta de conocimiento no se respeta la costumbre de las vedas de caza que acomoda el ritmo de caza al de la reproduccin de los animales, segn la cual uno slo debe cazar lo que necesita para comer.

Sobreexplotacin de los peces: por el uso de dinamita por las cuadrillas de las empresas petroleras

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por el uso de mallas que capturan peces pequeos; por mayor frecuencia de uso de venenos; por la escasez y por falta de conocimiento no se respeta la costumbre de las vedas de pesca.

Contaminacin del agua: contaminacin de cochas no deja que los peces se reproduzcan; manchas de petrleo en los ros agua no dejan que los peces respiren y daan su comida; peces contaminados no se pueden comer, son duros, tienen mal olor, hacen dao; cuando hay mucho trfico en el ro los peces se espantan.

Contaminacin de suelos: sin saber los animales caminan sobre suelos contaminados (les vemos sus huellas) y despus no se puede comer ese animal; se contaminan las colpas donde iban los animales a buscar sal y despus ya no se los encuentra

Ruido de maquinarias, tractores y helicpteros: Los vuelos de helicpteros ms que nada en las zonas de exploracin espantan a las aves y los animales; El ruido de las mquinas y tractores lo mismo y estn por todas partes. Olvido de los jvenes de algunos buenos alimentos: no se come la verdura de hojas que proporciona hierro; las mujeres no siembran productos diversos en la chacra; no se trasplanta especies del bosque para que haya ms variedad de alimentos todo el ao en la chacra. Adems, los participantes sealaron que en las comunidades la alimentacin se ha deteriorado porque los hombres estn constantemente comprometidos con el trabajo comunal, que en algunas comunidades les ocupa 3 das y en otras cuatro. Con el propsito de ilustrar los patrones de alimentacin actuales se pidi a los participantes de uno de los grupos de cada uno de los talleres de consulta que recordaran qu haban comido los dos das anteriores al evento. La informacin ofrecida revela la continuidad muy generalizada de la prctica levantarse a las 4 de la maana para tomar wayusa (Ilex guayusa) para limpiar el organismo. A

continuacin a manera de desayuno los Achuar toman abundante masato, fro o caliente que constituye una fuente importante de carbohidratos. Desde la perspectiva de los Achuar el masato proporciona no slo las energas para ir a trabajar sino que da el valor y la alegra necesaria para emprender bien cualquier actividad. No siempre se toma algo slido en la maana; en comunidades que reciben apoyo alimentario los nios reciben leche y galletas reforzadas. El ejercicio, realizado en los talleres de consulta, de reconstruir los mens de las comidas tomadas por los participantes en los dos das previos al taller permite concluir que la alimentacin Achuar es diversa en sus ingredientes y formas de preparacin, que stas son generalmente naturales y sanas. Adems se aprecia que el arroz y los fideos que en otras zonas ya constituyen elementos bsicos de la alimentacin diaria tienen aqu escasa presencia y que el masato, bebido el cantidades importantes, contina siendo elementos fundamental la alimentacin y de la vida social (ver anexo N 1.14). Adems los atributos culturales del masato los Achuar valoran el hecho de que purifica el cuerpo, lo que se aprecia en el color de la orina, que de otro modo es amarilla y de olor fuerte.

1.4.2.1 V A R I A C I O N E S S O B R E L A CONSERVACIN Y PREPARACIN DE ALIMENTOS

El pescado es rico en patarashca. Para la patarashca de pescado se utiliza un tipo de hoja especial llamada chiang que en la actualidad hay muy poco; esta hoja tiene un olor muy agradable. Se envuelve el pescado en esta hoja y se pone a asar. Se puede preparar patarashca que no demora mucho tiempo en asar, con pocas hojas, o preparar patarashca con ms hojas y que demora un poco mas la coccin. Se sabe que ya est lista cuando deja de escurrir o cuando pesa menos y las hojas estn quemadas. Hay un tipo de envuelto que se pasa por agua caliente, como un guiso, pero envuelto en hojas. Tambin se hace patarashca de las vsceras y tripas de los animales que se mata: se coloca las tripas en 4 hojas de pltano que se envuelve y amarra para poner a la candela; algunos lo preparan con macambo. Se cocina en 15 minutos. Para los nios hay peces especiales que no tienen mucha espina les gusta, pero ahora escasean. Una forma de preparacin apreciada es el 103

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

mayaco que consiste en dejar el pescado de un da al otro sin sal para prepararlo al da siguiente en patarashca de hoja o en bamb. Cuando se caza si se llega temprano se hace un preparado para comer, pero a veces si no se haya nada solo se come yuca con sal o inguiri y se toma masato. Otra forma de preparar los alimentos es ahumado o asado, en pango. En este caso la carne salada se cocina en agua con pltano o yuca. La carne y el pescado ahumado dura bien de 3 a 5 das; para que se siga conservando hay que volverlo a ahumar. Se sabe cundo est ya bien ahumado cuando la carne est suave. Otra forma de conservar sus alimentos es canga, se ensarta las carnes o pescados en una varilla palo para cocinarla y ahumarla y poder guardarlos. Antiguamente se cazaba slo cuando los animales estaban gordos y as su carne era ms sabrosa. Por ejemplo en marzo y abril hay bastantes guayos que caen de los rboles silvestres y los animales se alimentan de ellos. Pero ahora por necesidad ya eso no se respeta. Cuando se caza si el animal es grande primero se pela, se le saca las tripas y se hace patarashca

de stas y se pone el animal a ahumar despus de echarle sal. Los productos que son ahumados se preparan en sopa, con mazamorra. Las aves se cazan con pucuna o con cartucho; se pelan y se hace sopa de ellas, o tambin se las asa o ahuma. Los Achuar no tienen minas de sal en su territorio, como s tienen los Awajn y otros pueblos. Como no se consegua sal antiguamente solo ahumaban las carnes; ahora ya le echan sal porque saben que se conserva y dura un poco ms. Cuando se ahuma la carne, se la vuelve a ahumar cada dos o tres das para que pueda durar hasta un mes. La carne ahumada se guarda en canastos colgados encima de la tushpa o fogn para que no lo encuentren los perros u otros animales. El masato es algo que no debe faltar nunca; pueden faltar los alimentos por una necesidad pero no puede faltar masato para poder empezar un da con mucha energa y fuerza. Se toma masato despus de limpiar el cuerpo con la wayusa. Con masato se puede pasar hasta tres das sin alimento y adems le da agua al

1.5 Economa y bienestar

1.5.1 RELACIN CON EL MERCADO
na buena parte de las familias Achuar tienen desde hace algunas dcadas relacin puntual con el mercado. Esta relacin con el mercado se ha dado a travs de la venta de algunos recursos, los cuales han ido variando a lo largo del tiempo. As por ejemplo, en las dcadas de 1950 y 1960 muchas familias Achuar entregaban a los comerciantes establecidos en el Pastaza, Morona y Corrientes pieles y cueros a cambio de algunos productos, particularmente escopetas, municiones y telas. La cantidad de recursos por familia era irregular y relativamente pequea y estaban destinadas a garantizar el abastecimiento de esos pocos productos y el intercambio interno con otras familias (machetes, escopetas y municiones, medicamentos, fsforos). Por lo dems pocas eran las familias que se relacionaban directamente con el mercado. En las dcadas de 1960 y 1970 los Achuar trabajaron tambin en la extraccin de madera como habilitados de patrones comerciantes 104

a cambio de stos y otros pocos bienes manufacturados. Sin embargo, desde la dcada de 1980 y actualmente la participacin de los Achuar como peones extractores de madera o habilitados de patrones extractores se limita a unas pocas comunidades. En contraste con este tipo de arreglos econmicos que implicaban pagos en especies, el trabajo para las empresas petroleras, como proveedores de carne, guas o subcontratistas para la limpieza del oleoducto pas a ser pagado en efectivo. En trminos de ingresos esta modalidad no represent sin embargo grandes cambios ya que no hubo mayor variacin en los trminos de intercambio pues la venta de bienes manufacturados sigui siendo controlada por los mismos comerciantes locales. Poco a poco sin embargo, el consumo se ha ido ampliando a otros bienes u otras esferas: jabn, ropa confeccionada, kerosene, velas, motores, gasolina, medicamentos, etc. De la misma manera, nuevos productos son comercializados por los Achuar tales como gallinas y sangre de grado,

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

siempre en cantidades limitadas. Ms recientemente algunas familias en algunas comunidades de todos los escenarios han incursionado en la crianza de ganado bovino en pequeos hatos. En todos los casos las comunidades han establecido lmites a la expansin de los pastizales fijando un tope de rea por familia, basndose en la experiencia de agotamiento de 66 suelos que se ha observado en el Ecuador . En el Morona se vende ganado en pie a Achuar que provienen de Ecuador; en el Huitoyacu, donde la experiencia es ms reciente, las pocas familias productoras piensan vender el ganado a botes que 67 surquen desde San Lorenzo . Dadas las grandes distancias que median entre las comunidades Achuar y los centros de acopio o de consumo de productos regionales, la relacin de los productores Achuar con el mercado se da principalmente a travs de los comerciantes fluviales o regatones. Las comunidades del Huitoyacu tienen un sistema de bazares comunales con una oferta limitada de productos. Aunque en el caso de los Achuar la experiencia de relacionamiento con el mercado tiene ya varias dcadas, su dependencia del mercado es limitada, ya que satisfacen la mayor parte de sus necesidades de vivienda, transporte, salud y alimentacin a travs de recursos del bosque, mediante la produccin propia, la colaboracin entre familias y el intercambio. En el escenario Corrientes la disponibilidad de recursos para la alimentacin se ve fuertemente afectada por la contaminacin de los recursos locales. En cambio, en las comunidades de las cuencas del Pastaza y en cierta medida en el Morona, la holgura con que los Achuar satisfacen sus necesidades es evidente a primera vista: Las viviendas Achuar son sumamente amplia, frescas y limpias con altos techos de hoja y patios son amplio y limpios. Las chacras Achuar abastecen con holgura a las familias en trminos de volumen de alimentos. Adems todas las familias tienen abundante cantidad de yuca para preparar e invitar masato sin restricciones. Las viviendas no tienen limitaciones en el acceso a buenos cuyos para las hogueras aunque la distancia que deban recorrer los hombres para trasladarlos tiende a acrecentarse. Las familias tienen un abastecimiento regular de protenas a lo largo del ao aunque los Achuar

perciban un deterioro en el abastecimiento que obliga a los varones a emplear ms tiempo para obtener mitayo y peces. Las comunidades tienen acceso a agua fresca de quebradas limpias y ojos de agua para su abastecimiento regular

Esta situacin de relativa autonoma econmica y dependencia del medio ambiente para la satisfaccin de sus necesidades explica por qu los Achuar del Pastaza mantienen una oposicin a actividades que puedan contaminar otras secciones de su territorio. 1.5.3 1.5.2 INTEGRACIN ECONMICA, DESARROLLO HUMANO Y POBREZA

os indicadores tradicionales para cuantificar las brechas e inequidad resultan poco apropiados para reas y pueblos indgenas como los Achuar pues se basan en estimaciones del de gasto monetario y miden las necesidades insatisfechas con indicadores que no necesariamente reflejan las necesidades sentidas por la poblacin indgena. Se tiende a asumir que la integracin econmica es sinnimo de desarrollo humano y que sta es el medio para superar una condicin de pobreza. En el caso de los pueblos indgenas amaznicos esta ecuacin no es forzosamente cierta, tanto porque muchos de los ndices de desarrollo humano no reflejan necesariamente una mejora en las condiciones de vida dignas, porque en muchos casos la propia integracin o las condiciones en que sta ocurre pueden ms bien ser la causa de un deterioro en las condiciones de vida. El caso de la integracin econmica de esta regin por va de la industria petrolera es particularmente revelador de esta paradoja. En el ro Corrientes muchos de los centros poblados de las comunidades cuentan con sistemas de aprovisionamiento de agua basados en la construccin de tanques elevados y piletas pblicas (MINSA 2006). Estos han sido construidos por FONCODES, el Municipio o las empresas petroleras. En condiciones normales el acceso a piletas de agua vendra a aminorar el trabajo de las mujeres en el acarreo de agua hacia las viviendas sea para la cocina, el lavado de ropa o la higiene personal y garantizar un abastecimiento regular a agua segura. Pero en estos casos el establecimiento de piletas

66 Este tope vara de 7 a 10 has. por familia. 67 En el ro Corrientes el Ministerio de Agricultura ha proporcionado a algunas comunidades bfalos de agua y los misioneros ovejas. El ganado tiene un fuerte potencial de impacto territorial y social por la conversin de bosque en pastos y la individualizacin de las parcelas. Ya que el ganado vacuno se cra al sogueo, quienes tienen ganado suelen contratar a otros comuneros para mudar al ganado de ubicacin durante el da, introduciendo un nuevo tipo de relaciones al interior de la comunidad.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

responde principalmente a las condiciones inaparentes de las quebradas para el abastecimiento de agua de las familias debidas a la contaminacin, captando el agua en lugares donde no ocurre un vertido directo de efluentes. Aunque en muchas localidades se ha construido pozos y piletas, se ha reportado en varios casos que las instalaciones de agua no funcionan, los tanques elevados de plstico se deterioran rpidamente, los pozos se estropean y nadie se hace responsable de su reparacin. El agua 68 de tanques no recibe ningn tratamiento qumico . En Villa Trompeteros, capital del distrito, la balsa de succin para el abastecimiento de agua para el poblado est ubicada frente a un vertedero de salmuera, a temperaturas elevadas, lo que hace que 69 el agua de consumo sea altamente salobre . Como lo plantearon algunos participantes en el taller de consulta del ro Corrientes: El mayor problema es con el agua: es una emergencia; las instalaciones de agua potable son de mal material, rpido se 70 malogran . Desde esta perspectiva, el indicador de existencia de tanques elevados, motobombas, piletas o pozos no necesariamente representa mayores niveles de salubridad que en condiciones previas a la integracin econmica (en que las familias se abastecan directamente de las quebradas) sino todo lo contrario. Una situacin equivalente se presenta en algunas comunidades del Morona. En zonas como el Huasaga y Huitoyacu, donde no hay actualmente actividad petrolera, aunque existe cierta concentracin de poblacin, la situacin del agua para consumo no ha adquirido estas caractersticas. Normalmente uno de los indicadores de bajo desarrollo humano asociado a pobreza es el de tasas de alfabetismo. Como ya se ha hecho notar en otros ASIS indgena, el alfabetismo est pensado como un indicador al margen del contexto multicultural e intercultural. Para poder comparar los niveles de alfabetismo con el sentido que tiene este indicador en el mundo occidental, habra que definirlo como la habilidad en lectoescritura de una segunda lengua, en cuyo caso los Achuar con un 72% de alfabetos en una segunda lengua (el castellano), estaran en una posicin superior no slo al promedio peruano sino al de muchos de los pases de mayor desarrollo.

Se tiende a considerar una relacin directa entre pobreza y bajos niveles educativos, reflejados en aos de escolaridad. Los relativamente bajos niveles de escolaridad son tanto el reflejo de la oferta educativa (tarda, de baja calidad), como de la falta de pertinencia de los contenidos de la escuela primaria y secundaria. Con cerca de 53% de la poblacin mayor de 11 aos con algn nivel de educacin primaria en un perodo relativamente corto, en la actualidad los hombres y mujeres mayores perciben serios problemas sociales asociados a la escolarizacin. Estos se resumen en la prdida y desvalorizacin de conocimientos del bosque y tecnologas sin un conocimiento moderno equivalente, debilitamiento de la base alimenticia, el debilitamiento de las obligaciones sociales y la disrupcin de las normas sociales, en particular la 71 prdida de respeto intergeneracional . Aunque la educacin escolar han brindado a los Achuar la posibilidad de actuar en nuevos escenarios para la defensa de sus derechos, estos cambios asociados a la escolaridad no reflejan una mejora en las condiciones de vida en tanto debilitan las bases para la reproduccin material y social ya que las familias Achuar son altamente dependientes de los conocimientos tradicionales para el aprovechamiento de su base de recursos. Se suma a estos factores de deterioro de condiciones de vida los altos niveles de ansiedad asociados a la incertidumbre y de no conocer el alcance de la contaminacin sobre la situacin de salud. Asociado al proceso de integracin econmica y modernizacin est la creacin de ncleos poblados con concentracin de poblacin. En el territorio Achuar esto ha ocurrido desde hace algunas dcadas. Mientras que la concentracin de poblacin es lo que ha permitido que se extienda el sistema de educacin escolar, el nucleamiento ha generado problemas que estaran normalmente asociados a la situacin de pobreza relativa, tales como escasez de protenas. En este sentido puede decirse que la integracin ha conllevado factores de empobrecimiento. Esta situacin se profundiza en los casos de contaminacin de los hbitats de la fauna terrestre y acutica que proveen las protenas, las cuales, por lo dems no son compensadas por las oportunidades de venta de productos que son

68 Informe Tcnico N 101-2005-GR-DRS-Loreto citado en MINSA 2006. 69 MINSA 2006 seala que los vapores que evidencian las altas temperaturas son visibles. 70 Sealan estos comuneros que en el entendido de que la provisin de buena agua es obligacin de Pluspetrol se le notifica de los daos pero despus de enviar a los ingenieros para hacer mediciones no acta. En la comunidad de Pampa Hermosa que concentra un alto nmero de poblacin, el sistema construido no estaba operativo al momento de la reunin del taller para el ASIS achuar. 71 En las palabras traducidas de un juunt Achuar, padre de un maestro y un tcnico sanitario, que en su momento se empe en que se estableciera una escuela: Nuestros hijos son profesionales ahora. Anteriormente los viejos sin ese conocimiento, tenan todo. Las mujeres hacan crianza de animales y tenan para alimentarse. Actualmente no tienen ni que tipo de crianza, peor las seoritas. Antes cuando nos invitaban al trabajo de minga nos servan el pate (envase) lleno de huevos, ahora para matar a una gallina se preocupan porque es lo nico que tienen. Ahora tenemos hijos que han estudiado pero estamos bajando.

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precisamente los que escasean o por los salarios. Como lo sealaron los participantes en los talleres de consulta, los trminos de intercambio de los recursos forestales disponibles para la venta tienden a deteriorarse mientras los precios de los bienes 72 industriales han tendido a incrementarse . Igualmente paradjico es el hecho de que aunque la regin genera una importante renta petrolera, una alta proporcin de los hogares estn registrados como pobres extremos y que los distritos de Trompeteros, Tigre y Pastaza hayan figurado de manera constante en los mapas de pobreza con un alto nivel de hogares con necesidades bsicas 73 insatisfechas (NBI) . Segn el censo de 1993 el distrito de Trompeteros era considerado con toda la provincia de Loreto como muy pobre, en tanto la provincia vecina de Alto Amazonas era considerada pobre (MINSA 2004). En 1995 se estim que el 92.7% de hogares del distrito de Trompeteros tenan ms de 3 NBI y 97% de los hogares del distrito de Pastaza (La Torre 1998: 48). En el Mapa de Pobreza elaborado por FONCODES y el INEI en el 2000 tanto la provincia de Alto Amazonas como la de Loreto, donde se ubican los distritos petroleros, fueron clasificados como muy pobres (MINSA 2004). En las versiones ms recientes elaboradas por el Ministerio de Economa y Finanzas para asignar recursos de programas sociales, estos mismos distritos figuran con altos requerimientos. Para el ao 2002 INEI (2003: 208) estimaba que 41.8% y 33.3% de los hogares de los distritos de Morona y Pastaza, respectivamente, corresponda al sector de pobres extremos, mientras en el distrito petrolero de Tigre 41.6% de los hogares tenan esa condicin. La estimacin niveles de pobreza se lleva a cabo a base de encuestas de hogares y de la elaboracin de una canasta de consumo y a partir de la imputacin de gastos para rubros que no necesariamente reflejan necesidades bsicas insatisfechas. En la mayor parte de casos se trata de rubros plenamente satisfechos sin gasto monetario en las comunidades Achuar dado su todava alto

nivel de autosuficiencia . Sin embargo, s cabe llamar la atencin hacia el hecho de que a pesar de que se practican dichas estimaciones, la inversin social en la regin no es consistente con esa informacin y mucho menos con el dao acumulado por la actividad petrolera. Aunque el presupuesto regional tiene un importante componente de canon petrolero, que se traslada a los presupuestos municipales, existe un claro dficit de inversin en servicios que las autoridades justifican por el tamao de la poblacin en estos 75 distritos . Incluso las multas por contaminacin aplicadas a las empresas (Pluspetrol y Petroper) no son de aplicacin obligatoria en las regiones donde ha ocurrido el dao: "El gobierno ha multado con casi 6 millones a la empresa por contaminar 102 lugares del territorio Achuar gracias a denuncias de la organizacin. Pero esa multa va al estado que no vigil y no a los denunciantes que sufren la contaminacin". 1.5.3 RENTA PETROLERA Y DESARROLLO HUMANO l territorio Achuar o la regin ubicada al norte del ro Maran entre los ros Morona y Corrientes corresponde a la zona de extraccin petrolera ms antigua y de actividad sostenida en la amazona peruana. En la provincia de Loreto, donde se encuentra el ro Corrientes, ha habido grandes inversiones pblicas y privadas a lo largo de 35 aos y de ellas se ha obtenido importantes utilidades y rentas. Lo mismo se puede decir de la actual provincia de Datm del Maran a travs de la cual pasa el oleoducto. Desde fines de la dcada de 1970 estas operaciones generan la renta regional de canon petrolero que se aplica al presupuesto de Loreto y a travs de ste a todas las provincias y municipios del departamento. La provincia Loreto recibe casi 3 millones de soles de canon y sobrecanon, lo que representa aproximadamente 5.6% todos los lotes petroleros en esa provincia

74

Es el caso de la sangre de grado. El nico producto que conserva un mismo precio es la gallina regional, pero tambin independientemente de los niveles de inflacin. 73 Ciertamente basados en indicadores que no se adecan al tipo de poblacin y estructura econmica de la regin. 74 Los indicadores de pobreza miden gasto efectivo. No miden la equivalencia de valores de lo que se consume sin el correspondiente gasto (que respondera a un x nivel de ingreso). Por lo tanto, en lugares donde an se conservan buenos niveles alimenticios (obtenidos por medio de la agricultura, pesca, caza, etc.), espaciosas viviendas (con materiales del bosque), acceso suficiente y generoso a combustible (de lea) y transporte (canoas), el gasto reducido refleja adecuadamente un bajo ingreso monetario (puede ser muy cercano a 0), pero el nivel de satisfaccin de necesidades (alimentos, vivienda) resulta alto respecto del ingreso disponible. Bajo condiciones de fuerte presin sobre el recurso tierra (que no es el caso de los Achuar) el gasto monetario suele reflejar menores niveles de satisfaccin y el requerimiento de gasto monetario, particularmente en el caso de alimentos, un deterioro en los trminos de acceso, que cuando estas familias devienen efectivamente pobres. Distinto es el caso de las zonas altamente contaminadas del Corrientes donde el acceso a recursos para la alimentacin y la calidad del agua se deterioran dramticamente. 75 Desgraciadamente no es fcil reconstruir la progresin de la inversin social realizada en los distritos que corresponden al territorio achuar. A la inversin en escuelas, colegios, centros de salud desde mediados de la dcada de 1990 se ha aadido los desayunos o almuerzos escolares del PRONAA, la construccin de letrinas comunales de FONCODES y la atencin de las brigadas de ELITES del MINSA. Ms recientemente se ha decretado la universalizacin del Seguro Integral de Salud (SIS) a la poblacin indgena amaznica en todos los departamentos amaznicos.

72

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

(Kanatari N 1100: 100-101.) Paradjicamente, estos distritos han gozado de beneficios muy limitados de los servicios estatales y menos an de ventajas relacionadas con la actividad generadora de las rentas. Apenas en los ltimos aos, bajo la gestin de un alcalde indgena, se ha visto una focalizacin de los ingresos municipales por canon hacia inversiones sociales. Pero ninguna de las inversiones realizadas en estas provincias es capaz de compensar, a travs de servicios sociales, la carga del pasivo ambiental que afecta los territorios indgenas y que, dada la dependencia directa de la economa indgena respecto de ese medio ambiente, incide en su economa y su salud. Por lo dems, se trata de una regin fronteriza que 76 supuestamente debe recibir atencin prioritaria . Algunos indicadores impresionistas tomados pueden ayudan a pintar el cuadro de las brechas sociales existentes.

1.5.3.3 MOSQUITEROS n las 7 comunidades del ro Corrientes encuestadas por DIGESA (2006) slo 48% de las familias manifest contar con mosquitero para protegerse durante la noche, tratndose de una poblacin que declar en un 88% haber sufrido al menos una vez mordedura por murcilago hematfago y que est continuamente expuesta a la 78 malaria por falcparum . 1.5.3.4 SERVICIOS EDUCATIVOS s en los campos de la salud y la educacin donde los comuneros encuentran las deficiencias y brechas ms contundentes. El anlisis de la oferta de salud en los distintos escenarios se lleva a cabo en la tercera seccin de este documento y aqu no ser expuestos indicadores de la baja cobertura, tasas de recursos humanos, accesibilidad, etc., pero sealamos en todos los escenarios Achuar estos indicadores estn por debajo de los de la Regin Loreto. Como se ha sealado, las primeras escuelas en comunidades Achuar fueron establecidas en la dcada de 1970. Desde entonces, sobre la base de las escuelas privadas formadas por misioneros evanglicos y catlicos se ha extendido a esta zona el sistema de educacin estatal. Actualmente existen escuelas primarias en la mayora de las comunidades Achuar y sus anexos. Sin embargo, no todas las escuelas son bilinges, y en zonas como el ro Corrientes, la mayor parte de los docentes de primaria son mestizos hispanohablantes. La gran mayora de escuelas Achuar sigue siendo unidocentes multigrado (6 grados). En algunas de estas escuelas el nmero de alumnos de seis grados distintos atendidos por un nico profesor es altsimo: 68 alumnos en Yankuntich (Morona), 75 en la comunidad de Uwintsa (Manchari), 83 en 79 Tsekuntsa (Huasaga), 85 en Pucacuro (Corrientes) . En la cuenca del Pastaza slo 6 comunidades Achuar tienen escuelas multigrado y en el Corrientes slo 5 comunidades, mientras en el Morona ninguna de las comunidades cuenta con ms de un docente. Slo 16 comunidades Achuar tienen centros de educacin inicial, 11 del Corrientes, 4 del Pastaza y slo 1 del 80 Morona . (ver www.minedu.gob.pe).

1.5.3.1 DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

n el distrito de Trompeteros que contribuye sustancialmente a la generacin de la renta petrolera regional 35% de la poblacin no tienen ningn tipo de documento de identidad. Entre aquellos que cuentan con algn documento de identificacin 25.3% slo poseen partida de nacimiento, 0.2% tienen libreta militar y 37.92% 77 cuentan con DNI . En los dems distritos con poblacin Achuar la situacin ha mejorado sustancialmente desde mediados de la dcada de 1990. Gracias a programas concertados por las organizaciones locales y CORPI entre 1992 y el 2005 el nmero de personas con DNI se ha multiplicado por 2.2 en los distritos de Morona y Pastaza (incluido Andoas).

1.5.3.2 LETRINAS
n el ro Corrientes, en una muestra de 7 comunidades Achuar slo 11% de las familias tiene acceso fcil a una letrina (DIGESA 2006). La poblacin promedio de estas comunidades es de 200 habitantes, pero hay varias comunidades con una poblacin superior a 400 habitantes e incluso mayores de 500.
76 77 78 79 80

No la ha tenido ni cuando Ecuador no aceptaba la delimitacin fronteriza ni despus de los acuerdos de 1998 en que se establecieron planes binacionales y se definieron acciones de inversin en salud en reas fronterizas. Informacin procedente de DIGESA 2006 referida a una muestra de 7 comunidades achuar del ro Corrientes. Muchos individuos declararon haber sido mordidos en ms de una ocasin en diferentes reas de la cabeza (DIGESA 2006). En el distrito de Trompeteros (ro Corrientes) un buen nmero de comunidades con escuelas unidocentes tiene en promedio 45 alumnos. En 1993 cuando se realiz el censo no exista ningn centro de educacin inicial en comunidades achuar.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

La dotacin de docentes en los colegios secundarios en comunidades es an ms deficiente tomando en cuenta los requerimientos de la planta 81 docente de este nivel educativo . En el ro Corrientes donde hay tres colegios a los que acuden alumnos Achuar (Pampa Hermosa 3 profesores, Providencia 4 y Villa Trompeteros 3), ninguno tiene una planta docente completa. Los colegios secundarios de comunidades del distrito de Pastaza a los que asisten generalmente alumnos Achuar (Washintsa 5 profesores, Wijint 11), estn 82 ligeramente mejor dotados . En Morona el colegio de Panintsa tiene slo 3 docentes para 5 secciones, aunque hasta 2003, entonces con menor nmero de alumnos, tena 5 docentes. Segn los participantes en los talleres, como consecuencia de las maniobras

divisionistas de las empresas las autoridades educativas han autorizado el funcionamiento de otro colegio secundario en la vecina comunidad de Ugkum, el que tambin cuenta con 3 profesores. Los internados de todos estos colegios, que reciben apoyo de los respectivos municipios, cuentan con insuficiente dotacin de alimentos y facilidades. Analfabetismo
83

Segn el censo del 2005 en los distritos de Trompeteros (Loreto), Andoas, Pastaza, y Morona (Datem del Maran) 27.94% de los mayores de 15 aos no saben leer ni escribir, una tasa mayor que la nacional y regional pero proporcionalmente baja para el lapso en que la escuela entr en funcionamiento en las comunidades Achuar.

Cuadro N 1.16: Situacin de alfabetizacin en mayores de 15 aos en los distritos de poblacin Achuar
Provincia/ Distrito Lee y escribe Total Provincia Loreto Trompeteros Provincia Datem Andoas Pastaza Morona
Fuente: INEI 2006.

No lee ni escribe Total Porcentaje

Porcentaje

2.599

75.62

838

24.38

2.922 2.406 2.523

62.93 78.42 75.22

1.721 662 831

37.07 21.58 24.78

Asistencia escolar y nivel educativo escolar Segn el censo del 2005, el 38.7% de los nios y jvenes entre 3 y 18 aos en los distritos de Trompeteros, Andoas, Pastaza y Morona no asistan a clases. El dato refleja la nula presencia de los PRONOI, escasa penetracin de los centros de

educacin inicial y la baja cobertura de la secundaria. El abandono de la escuela antes de concluir la primaria y el fenmeno de la extraedad son altos. Segn el censo del 2005, apenas el 14.89% de los mayores de 11 aos de estos distritos han concluido la primaria.

81 En 1993 cuando se realiz el censo no exista ningn colegio secundario en comunidades achuar. 82 El colegio de Wijint cuenta con profesoras- religiosas misioneras que refuerzan el plantel. 83 Los datos del censo de 1993 son poco comparables con los del censo del 2005 ya que el primero tuvo en los distritos de nuestro inters un alto nivel de omisin, particularmente en las zonas medianamente alejadas de las capitales distritales.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 1.17: Nivel de educacin escolar adquirido en mayores de 11 aos en los distritos de poblacin Achuar
Provincia / Distrito Provincia Loreto Trompeteros Provincia Datm Andoas Pastaza Morona Fuente: INEI 2006. Primaria completa 2.085 % Primaria incompleta 667 514 635 932 % Total

42.37

13.55

4.921 5.713 3.775 4.043

2.134 1.599 1.294

37.35 42.36 32.00

16.82 8.99 20.05

Estos datos puntuales dejan ver principalmente las limitaciones y avances en la cobertura educativa. Los participantes en los talleres de consulta hicieron ver otras dimensiones, ms cualitativas, de la oferta 84 educativa : El ao escolar se inicia tarde y se clausura temprano. Los profesores permanecen mucho tiempo fuera de la comunidad (San Lorenzo y Nauta) alegando que hacen gestiones; las autoridades educativas estn al tanto pero no velan por el cumplimiento de sus obligaciones. Algunos maestros no se presentan en sus centros de trabajo y subcontratan a otros que cuando dejan de ser pagados se retiran. Los profesores no cumplen con las horas pedaggicas y no hacen recuperacin de clases. Cambios frecuentes de profesores en algunas escuelas afectan la enseanza. Las autoridades educativas no promueven la contratacin y nombramiento de profesores Achuar para reemplazar a los docentes

mestizos e indgenas de otras lenguas que trabajan en las escuelas bilinges. El rendimiento escolar es bajo, pero para quedar bien con la comunidad y para evitar que los padres de familia los informen a UGEL los maestros aprueban a los nios con buenas calificaciones; el problema se arrastra hasta la secundaria. No se respetan las plazas asignadas para cada centro educativo. Algunas, por favoritismo, son ocupadas por maestros que trabajan en Nauta o San Lorenzo. La supervisin de las escuelas prcticamente no se lleva a cabo. En las UGEL de San Lorenzo y Nauta no se cuenta con un especialista Achuar. Los docentes de secundaria son insuficientes, no cubren las especializaciones o no tienen la especializacin requerida y no ensean bien. El nivel educativo, equipamiento y facilidades son insuficientes. Los padres son reticentes a enviar a sus hijas mujeres a la escuela porque los profesores no respetan a las alumnas.

84 Se ha sistematizado las intervenciones. La mayora de las observaciones fueron mencionadas ms de una vez y en cada uno de los talleres de consulta.

110

Segunda Parte Anlisis del Proceso Salud Enfermedad

II. Anlisis del proceso Salud Enfermed

2.1. Nociones jvaro de la salud y la enfermedad
l pueblo Achuar comparte con los dems pueblos de habla y cultura jvaro las nociones bsicas acerca de la salud y la enfermedad, las cuales conservan gran vitalidad y se expresan tanto en diversos mbitos de la vida diaria como en los momentos de crisis. Ya que las teoras y conceptos mdicos reflejan otros aspectos de la cultura, las nociones de la salud y la enfermedad entre los pueblos jvaro estn relacionadas con sus maneras de concebir los distintos planos de la realidad, las formas y niveles de conocimiento para acceder a ella y para poder influir en aquella, las teoras acerca de la adquisicin del poder, as como estn relacionadas con las normas de interaccin social. La situacin de malestar o bienestar se expresa culturalmente, con sntomas y sndromes propios, de la misma manera que el diagnstico y tratamiento tienen lugar en contextos culturalmente definidos. De manera general, el pueblo Achuar concibe que la enfermedad tiene origen en acciones generadas por otros -sean stos humanos o no en un sentido estricto- y que ella, antes que un hecho natural, es reflejo de un particular estado de desequilibrio en las relaciones sociales. Aunque se puede pensar que a la luz de este tipo de concepciones el enfermo no asume responsabilidad por su dolencia, sorprende en el caso Achuar el exigente cmulo de atenciones y cuidados dedicados a evitar la enfermedad. En efecto, para prevenir y eludir el dao se debe observar cuidadosamente normas y prcticas individuales que ayudan a sortearlo acumulando en el cuerpomente los elementos concomitantes de fuerzapoder-conocimiento para la accin. De all que sean centrales a la nocin de salud la educacin y transmisin de valores para el fortalecimiento de la persona y la bsqueda de una visin, incluyendo frmulas alimentarias, normas de abstinencia, purgas, tratamientos tonificantes del cuerpo y del espritu, higiene, esfuerzos fsicos, disciplina. Igualmente primordial es todo lo que atae a la transmisin y cumplimiento de las normas de conducta social y las referidas al tratamiento de los
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recursos de la naturaleza, los cuales inciden tanto en 1 la salud fsica como la salud mental . Para comprender la manera en que los Achuar conciben la salud y la enfermedad es necesario hacer referencia a la idea, tambin compartida con otros pueblos indgenas, de que la realidad cotidiana directamente visible pertenece a un orden de realidad menos trascendente y real que aquel que es actualmente accesible a travs del sueo, los alucingenos o la disciplina corporal. De all que tenga gran importancia aprender a ver, interpretar y manipular este orden de realidad verdadero para asegurar aquello que garantiza el bienestar. Diversos medios estn disponibles a las personas que quieren asegurar el resultado exitoso de una actividad, aunque para influir positiva o negativamente en la salud de una persona se requiere un entrenamiento 2 y acumulacin de poder considerables . Ya que diversos espritus de seres con alma (wakan) estn en condiciones de afectar la salud de las personas, el conocimiento y poder requeridos incluyen la capacidad de hacer que ellos acten a su favor en beneficio del enfermo. La OMS y la OPS han hecho suya la idea de que la salud est influida por la cosmovisin, la cual supone un conjunto de elementos que determinan la forma que las diferentes culturas tienen de concebir el mundo y su lugar en l. Este conjunto es a su vez el sustrato de los patrones de creencias, valores, prcticas, formas de comunicacin y comportamiento, las relaciones del individuo con los otros individuos, del individuo con la sociedad, con la naturaleza y con los seres espirituales. Toda vez que para los pueblos indgenas la salud es principalmente resultado de la interaccin equilibrada de los individuos, acorde con unas normas de comportamiento y valores, la aproximacin intercultural a su idea de lo que es la salud pasa necesariamente por una actitud de apertura hacia las cosmovisiones indgenas. La concepcin de la salud en la mayora de los pueblos indgenas es holstica, expresa relaciones dinmicas entre lo individual (fsico, mental, espiritual y emocional) y lo colectivo (poltico,

A este respecto vale la pena consultar los planteamientos sistematizados en Garca Hierro (1995: 7), San Lorenzo: Salud indgena, medio ambiente, interculturalidad donde se plasma el trabajo colectivo realizado en 1992 por delegados Candoshi, Awajn (Aguaruna), Achuar, Chayahuita, Cocamilla, Shapra, Wamps (Huambisa) y Kichwa de AIDESEP San Lorenzo (hoy CORPI). Entre los medios al alcance de hombres y mujeres estn las canciones anen que son privadas y son especficas para cada situacin.

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econmico, cultural y social), y entre lo natural y lo social, como componentes inseparables. El anlisis de la situacin de salud de los pueblos indgenas reclama una comprensin, desde esas diversas perspectivas, del significado del complejo salud enfermedad en este sector de la poblacin. En la mayora de los casos, este anlisis supera el campo bio-mdico, para situarse en un campo ms amplio, donde intervienen principalmente las ciencias sociales, econmicas y polticas. Estos conceptos de la medicina tradicional no son inmutables o impenetrables. En el caso del pueblo Achuar sus teoras y planteamientos se han visto ampliados con nociones aportadas por los ribereos y por otros pueblos indgenas vecinos, en particular el pueblo Quichua, a nivel de gnoseologa, especialistas y tratamientos. Estos circuitos de intercambio cultural son tan antiguos que los Achuar conciben como originarios propios diversos sndromes y terapias que han incorporado a su tradicin medicinal y a su cosmovisin. Adems, en el contacto con los misioneros y otros agentes se ha promovido la reinterpretacin de las causas de la enfermedad, con cierto impacto a nivel de los episodios epidmicos. La experiencia de contacto ha influido de diversas maneras en este sistema. Por ejemplo las misiones han influido si no en la manera en que se concepta el dao causado por la accin voluntaria o involuntaria de otros, en la que se la verbaliza convirtindola en brujera y la accin para contrarrestarla a veces en oracin. No obstante la censura interna y externa de que son objeto ciertas nociones que sostienen el sistema mdico Achuar y los procesos de salud-enfermedad, stos tienen plena vigencia hoy en da en sus comunidades. Sin embargo, por el hecho de que algunos elementos de la cultura no son puestos ms en prctica, como la guerra, y que se ha alterado la relacin dinmica entre el sistema poltico y el de salud, es claro que el mismo ha sido objeto de recortes y ha perdido alcance. 2.1.1 SALUD, CICLO DE VIDA Y SOCIALIZACIN as nociones de salud y enfermedad estn intrnsecamente ligadas a los ciclos de vida. Desde la perspectiva de los Achuar, los individuos se forman desde su nacimiento como personas y este proceso implica adquirir conocimientos, disciplina, sabidura y por ende poder. Este proceso es paralelo al de maduracin corporal al punto que tanto la fuerza como la sabidura residen en la disposicin del cuerpo. El ciclo de maduracin corporal de una

persona debe corresponderse con su progresiva adquisicin de conocimiento y de poder para saber y poder actuar sobre las otras personas y sobre el mundo. De all que los sndromes y daos culturalmente construidos estn tambin, por lo general, asociados a los ciclos de vida y a los cambios en las relaciones del individuos con su entorno social. Cuando un nio es pequeo su integridad es enteramente dependiente de la actuacin de los padres. Los padres no slo deben alimentarlo y cuidarlo fsicamente sino que por ser pequeo y por lo tanto desprovisto de poder-fuerza acumulada deben protegerlo del dao que pueden ocasionarle otros seres provistos de poder, en particular al robo o prdida de su alma, frgilmente fijada en su cuerpo. Por esa razn, tanto el padre como la madre estn sujetos a estrictas normas de comportamiento en lo relativo a su alimentacin y actividades. Estas se extienden a la parentela inmediata que puede ser fuente de contaminacin. El perodo de mximo cuidado es durante la lactancia, aproximadamente al ao de edad. Esto se expresa claramente en las concepciones Achuar de la enfermedad, los procedimientos para contrarrestar los daos y las los prescripciones que guan el comportamiento de los padres. Los padres continan siendo responsables de dar a sus hijos una educacin sistemtica en los aos siguientes. Uno de los medios privilegiados es el consejo que padres y madres trasmiten a sus hijos e hijas en la madrugada. Los consejos trasmiten fundamentalmente la predisposicin para adquirir sabidura y poder y el conocimiento requerido para la vida social. Estos consejos son considerados la base para el buen vivir. Nios y nias reciben tambin de sus padres entrenamiento prctico para aprender a desarrollar sus actividades. Desde muy pequeas (6-7 aos) las nias acompaan a la madre o la abuela a la chacra donde ellas observan, escuchan ejemplos y poco a poco reciben tareas sencillas que ejecutan con independencia pero siendo corregidas; la enseanza abarca otros campos como la cocina, el cuidado de los nios-hermanos, la alfarera, etc. Igualmente el padre se hace acompaar por los hijos desde pequeos en algunas de sus actividades para ensearles la pesca, la apertura de una chacra, la siembra de pltano, a elegir buena lea, a manufacturar objetos e instrumentos, a cazar. Hombres y

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mujeres aprenden paralelamente los cuidados y dietas que se deben obser var y progresivamente la disciplina que las actividades y la maduracin exigen. La enseanza se hace ms compleja y prctica a medida que crecen. La educacin familiar de los nios y nias toma fuertemente en cuenta las responsabilidades que van a tener como adultos y pone un sello de gnero en la crianza. En ese sentido se considera que los nios son naturalmente inquietos; por eso se espera que estn poco en la casa, siguiendo a su padre o a su madre o a algn abuelo, to o hermano, jugando y experimentando. Las nias en cambio hacen todo tipo de actividades junto a su madre en la chacra y en la casa. En la juventud, hombres y mujeres adquieren creciente responsabilidad sobre su maduracin como persona y la bsqueda de conocimiento.

Se espera que hombres y mujeres puedan llegar a soar o ver su futuro. Para los varones este proceso alcanza un punto importante cuando a travs de las dietas exigentes y la toma de ayahuasca alcanzan una visin en un ritual de transicin que todava se practica. En la madurez los hombres y mujeres han acumulado conocimientos, habilidades, sabidura y poder no slo como para conducir su vida sino que pueden contrarrestar daos a la salud normalmente originados en la trasgresin de normas sociales, muchos de los cuales afectan a los nios pequeos. An cuando los hombres estn ya viejos procuran mantenerse activos preparando hilo para hacer soguilla, raspando tamshi para tejer canastas o haciendo peines, dependiendo de su fuerza y vista. Permanecen en la casa y aconsejan a sus nietos hablando de cmo eran las cosas antes. Las mujeres muy mayores se dejan ayudar pero

Cmo enseamos a nuestros hijos varones?

Enseamos hacer chacra a la edad de 12 aos para arriba. Enseamos a sembrar pltano, maz, caa, etc. Hacer canasto a los 10 aos Hacer remos a los 10 aos A anzuelear a partir de los 6 aos Remar, andar en el monte a partir de los 10, 11 aos Enseamos a disparar escopeta a los 10, 11 aos Hacer pucuna y asarla a la edad de 10, 11 aos Enseamos a tejer tarrafa y a remendar, a colocar trampas para pescar. Enseamos a colocar trampas para cazar animales (tuclla) Enseamos a poner trampas para motelo.

Hoy en da la escuela interrumpe en parte este sistema de educacin destinado a lograr una socializacin plena en la cultura Achuar en sus distintas dimensiones. Como lo hicieron observar los mayores, quienes en su momento buscaron con empeo asegurar para sus hijos el acceso a la educacin escolar, sta tiende a desvalorizar los conocimientos y pautas de comportamiento tradicionales, en particular en el caso de quienes asisten al colegio secundario. Como se ver ms adelante, desde la perspectiva Achuar esos cambios afectan la situacin de salud al debilitar a las personas y crear desequilibrios en las relaciones sociales. Adems, la educacin escolar priva a los

nios de un tipo y volumen de conocimiento que la 3 escuela no brinda . La educacin escolar ha trado consigo algunos otros cambios sociales significativos. Hoy en da los hombres Achuar suelen establecer una familia ms jvenes que en el pasado sin que necesariamente hayan adquirido ellos y sus parejas los conocimientos tcnicos y simblicos y la responsabilidad que los mayores consideran un requisito y que tradicionalmente se expresaban en la negociacin de los acuerdos de matrimonio. Bajo esas condiciones, como con los padres, los yernos desvalorizan los consejos de los suegros.

En los distintos escenarios Achuar existen varios colegios secundarios en comunidades formados a partir de la ltima dcada: Wijint (Huitoyacu); Washientsa (Huasaga); Panintsa (Morona); Pampa Hermosa, Providencia y Villa Trompeteros (Corrientes)

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2.2. La salud
2.2.1 EL CONCEPTO DE LA SALUD QUE SURGE DE LA CONSULTA ara los Achuar, como para otros pueblos indgenas, la salud expresa un estado de equilibrio tanto individual como social. Najimichu, estar sano, refiere tanto a un estado sin dolor o malestar fsico, que hace posible trabajar, como a un estado de bienestar psicolgico que involucra no slo la situacin personal sino la del entorno familiar. La salud alude tambin a una circunstancia personal y grupal, en particular la paz domstica (ausencia de conflictos en la unidad domstica, respeto intergeneracional, ejercicio de las normas sociales) y la buena provisin de recursos. Esto a su vez supone un equilibrio en las relaciones con las fuerzas naturales y sobrenaturales que regulan la

adecuada provisin o acceso a los recursos y el contar con un territorio que, como la gente, est sano: tranquilo, con recursos para construir viviendas grandes, hacer bonitas chacras, con agua limpia, patios grandes y aseados, caminos mantenidos, buena provisin de caza, peces, 4 vegetales y abundante masato . Como lo seala Descola (1988: 145) vivir bien (shiran pujustin) es un estado de equilibrio asociado a un buen uso de la naturaleza. No sorprende por lo tanto que los rpidos cambios culturales, sociales y ambientales que afectan a la sociedad Achuar sean experimentados como condiciones que afectan a la salud. Los participantes en los talleres definieron la salud, el estar sano (najimichu), a travs de los siguientes descriptores:

Estar sano es:

Trabajar bien, sin cansarse, sin quejarse y con alegra Amanecer con ganas de trabajar Estar dispuesto a hacer trabajos pesados Estar alegre, contento desde la madrugada 5 Est activo, no tener pereza Rer, tener ganas de rer, rer gritando Estar alerta, avispado Estar fuerte, sentirse fuerte No tener preocupacin por falta de alimentos para la familia Estar colorado (no plido) Tener apetito y tener ganas de tomar masato No tener dolor Jugar, tener ganas de jugar Esperar al esposo que viene con carne con la casa y el patio limpios y abundante masato listo Llevar el cabello arreglado (hombres y mujeres)

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar en Huasaga, Huitoyacu, Corrientes y Morona.

Se puede decir el estar alerta, animado/a, alegre, vital, para las actividades productivas, el trabajo comunal, la vida social, el juego- constituyen 6 los elementos medulares del estado de salud . Pero estas actitudes que podran verse como naturales o universales, deben ser entendidas, y as lo son desde el punto de vista Achuar, como un hecho estrictamente cultural, en un doble sentido. No slo
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son estas actitudes altamente valoradas- vistas como una marca o un sello tico y esttico de la cultura Achuar, sino que estas actitudes se adquieren y 7 mantienen a travs de diversas prcticas culturales . An a costa de reducir su campo de significados, se puede afirmar en este sentido que existen una serie de prcticas o comportamientos preventivos para garantizar la salud.

En el ro Corrientes el grupo de trabajo sobre territorio al referirse a la contaminacin haca notar En estas condiciones el territorio no puede colaborar adecuadamente con nuestra salud. Se precis que tener pereza es como estar enfermo porque un sano tiene ganas de trabajar. Los jvenes que han aprendido a estar echados en su tarima o que no quieren levantarse en la madrugada a tomar wayusa estn enfermos de pereza: es la nueva enfermedad que tienen. Ver en el Anexo 2.1 un ejemplo de las actividades asociadas al estado de salud en distintos grupos de edad, varones y mujeres. Entre los factores bsicos que contribuyen a la salud a travs de buenas condiciones higinicas, sanitarias y nutricionales Warren (2000) enumera una serie de prcticas: el profundo conocimiento de los recursos del ambiente natural (y modificado por el hombre); la prctica de control de la fertilidad asociada a la lactancia prolongada y el tab sexual durante el puerperio; el valor esttico y simblico atribuido al tamao y aseo de la vivienda; el uso selectivo y diversificado de las fuentes de agua accesibles al asentamiento; la calidad y variedad de la dieta; y la importancia, tambin esttica, atribuida al cuidado y aseo de la persona.

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2.2.2

CMO SE CONSIGUE ESTAR SANO?

os participantes en los talleres de consulta hicieron referencia a diversas prcticas y prescripciones socialmente reconocidas por los Achuar para prevenir la salud y garantizarla. Entre 8 ellas destaca la toma de wayusa al amanecer . Wayusa o ways (Ilex guayusa, Fam. Aquifoliaceae) es un rbol no grande cuyas hojas contienen un alto contenido de cafena; las hojas tienen la propiedad de ser a la vez un estimulante y un relajante y son un poderoso diurtico. Las hojas de wayusa, frescas o secas, cocidas en agua, usualmente reposadas, son el elemento alrededor del cual, en el pueblo Achuar y los pueblos jvaro en general, se propicia una limpieza del organismo, la enseanza de los jvenes 9 y nios y se predispone el cuerpo y la mente . A diferencia de otras preparaciones como el natem o el tabaco (tsaanku), la wayusa es preparada en la cocina de la vivienda. Siempre se la toma en mates alargados que sirven a la vez para establecer la dosis adecuada. En trminos fisiolgicos la ingesta de wayusa cumple diversos cometidos. En primer lugar, su contenido de cafena pone alerta a la gente y le quita el sueo y cansancio. Esto ocurre muy temprano en la maana, una o dos horas antes de que amanezca y desde la perspectiva de los Achuar condiciona el desempeo fsico y mental a lo largo del da: Por ser un eficiente diurtico limpia los riones, algo a lo que los Achuar prestan particular atencin a travs del color de la orina. Se dice que una persona que tiene la orina cargada debe limpiarla para evitar tener problemas de salud. Aunque el agua de wayusa es ingerida en cantidades proporcionales a la edad y sexo- una de las principales funciones del lquido es limpiar el organismo a travs del vmito. Provocado naturalmente o inducido, el vmito limpia el estmago y ayuda a extraer las flemas del cuerpo, ambos aspectos a los que se presta particular atencin para conseguir un ptimo estado 10 corporal . La flema, al ser vehculo de los virotes o dardos (tsentsak) que pueden causar dao a la salud es un fluido del que los Achuar, particularmente los

hombres estn concientes; la purga, por su parte, es un dispositivo central a la nocin de salud ya que desde la perspectiva Achuar evita que las enfermedades afecten a las personas y le da valor al 11 cuerpo . La salud es algo que se garantiza no slo con un cuerpo somticamente fuerte, sino con una educacin apropiada. En general la educacin est destinada a formar a la persona y fortalecerla, incluyendo su resistencia a la enfermedad y al dao mediante la toma de wayusa, tabaco, ayahuasca, to. Ello tambin se refleja en el hecho de que es el momento de levantarse antes de la madrugada para tomar wayusa, y despus de arrojar y limpiar el estmago, que los padres reservan para aconsejar a los hijos, el momento privilegiado de la educacin 12 de las personas . Estos consejos son la base de la educacin Achuar, el componente terico de la educacin. Se dice que los consejos se guardan en el corazn que es la sede del intelecto segn los Achuar. En las madrugadas, todava a oscuras los padres indican a los hijos como deben ser las cosas en distintos aspectos de la vida personal y los alientan a fortalecerse como personas, observar normas sociales y buscar una visin. Nios y nias toman medio o un pate o mate de wayusa aguada, pero los nios y varones jvenes reciben los consejos de los varones y las nias de sus madres y abuelas. Las familias Achuar dan a sus hijos wayusa a partir de los 13 10 aos . Los nios pequeos se levantan con sus padres pero reciben chapo. Despus de la purga con wayusa se toma masato f r o o c a l i e n t e ( ku u s ka ) e n c a n t i d a d . Tradicionalmente los Achuar no tomaban desayuno e iban a trabajar saciados y fortalecidos con masato, satisfechos por la purga del cuerpo y la alegra que da el tomar masato en grupo. Slo los nios pequeos 14 reciban algunos alimentos . Nmerosos otras prcticas de ayuno, purga, abstinencia e ingesta de sustancias relacionadas con el estado de salud se pueden entender mejor cuando discutamos las causas de la enfermedad ya que se encuentran a medio camino entre la prevencin y la curacin de la enfermedad.

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Muchos pueblos de Centro y Sudamrica conocen la guayusa como un estimulante y en todos los pueblos jvaro existe la costumbre de tomarla antes del amanecer. Sin embargo, slo los Achuar mantienen la costumbre de tomarla regularmente cada maana. Los Achuar reconocen 3 clases de rboles de wayusa: uchir ways, no es alto y tiene hojas pequeas y suele tenerse en las huertas; kiam ways parecido al anterior pero silvestre; ambos se toman. El waysnum es una especie silvestre, grueso y cuya hoja no se toma (Bolla & Kantsh 2000: 393). En ese sentido, la wayusa tal como la toman los Achuar, viene a ser un mtodo equivalente del que est actualmente de moda en sectores con altos niveles de ingreso, la hidroterapia del colon. Tambin se dice que el cuerpo se pone valiente, una metfora muy significativa en un pueblo guerrero como el Achuar. A la hora de tomar wayusa se considera apropiado discutir asuntos importantes, por lo que no es raro recibir visitas a esa hora. As por ejemplo, un hombre joven vendr, acompaado, a esa hora, para pedir a una hija de la familia en matrimonio. A la luz de los resultados de plomo y cadmio en sangre en los que nios menores de 10 aos tienen niveles ms altos que los mayores se puede especular el efecto positivo que puede tener la ingesta de wayusa (ver ms adelante). Desde el establecimiento de la escuela los maestros han insistido a los padres que los nios deben comer por la maana antes de ir a clases, pero existe la tendencia entre los padres a considerar que el estmago lleno interfiere con la actitud necesaria para aprender. lo que se practica fundamentalmente en los casos que el Estado ofrece el programa de desayuno escolar. En algunas comunidades existe el programa estatal de desayuno escolar.1313

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Los nios lactantes son sometidos a diversas prcticas preventivas tales como recibir en la boca de una persona mayor, bien conocedora, una carnecita para transferirle fuerza para estar sano y no sufrir diarreas. El pap es quien se ocupa de esta curacin

preventiva para que el nio crezca bien sano. Particularmente abundantes son las prescripciones ijiarmastin relacionadas con la salud de un nio pequeo antes de su destete que deben ser observadas por el padre y la madre de un nio/a.

Algunas prescripciones que deben ser observadas por el padre de un nio pequeo Ijiarmaktin Para que el nio/a no tenga diarrea y no enflaquezca el padre solo debe comer carne de ave de monte que son estimadas como las mejores: wa (perdiz), kuyu (pava), mashu (paujil), aunts (pucacunga), kayuk (auje), kashai (majaz). No debe comer pescados de la clase zngaro. Tampoco debe comer algunas carnes o aceptar masato de gente que las ha comido. Si falla, el padre debe tomar zumo de tabaco. Tampoco debe exponerse a gasolina, kerosene, aceite o plvora hasta el ao o cuando el beb ya camine. Cuando ya vuelva a cazar, otra persona lo reintroduce a la plvora ponindole un poco en la boca. Con los alimentos prohibidos temporalmente, antes de empezar a comerlos regularmente otra persona debe ponerle la nuevas comidas en la boca (embocar).

Algunas prescripciones (alimentos y prcticas) que los padres deben observar para proteger a sus hijos menores de dos meses: No tener relaciones sexuales con otra mujer No chupar huesos de animales, pescados, aves No utilizar cerbatana No matar boa, shushupe, venado No jugar pelota No tocar aceite de peque peque y escopeta No comer huevos malogrados, tripas de motelo, huangana, sajino, trompetero y lagarto. No levantar pesos, cuyos de huacrapona, horcones No cargar hojas para techar techos No comer suris de cashapona No comer hualo, charapa, taricaya No ver muertos: personas, perro, gato, tigre, tigrillo, zorro, manco

Los jvenes y adultos toman ayahuasca, to y tabaco para obtener una visin que proporciona ciertas condiciones para la salud en la medida que fortalece a la persona y otorga un poder personal. La toma de ayahuasca y de tabaco se hace ocasionalmente en grupo, siempre convidado por un anciano conocedor que cuida. En la cultura Achuar las prcticas preventivas, abarcan desde prescripciones alimenticias hasta complejas nociones acerca del fortalecimiento del cuerpo y la mente. La bsqueda de la visin o artam a travs del ayuno y la ayahuasca persigue encontrar y hacer

suyo o un aliado suyo un espritu de los ancestros o antiguos que permita poseer y controlar una visin-poder-sabidura (Uriarte 2006). Como se seal en el taller de consulta del Huitoyacu, una persona que tiene visin (artam) puede cuidar 15 mejor de s mismo y su familia .

Ya que se acepta de algunas enfermedades, particularmente de carcter epidmico, tienen causas naturales se admite nuevas prcticas preventivas de salud tales como vacunas con algunas excepciones.

15 Aunque las mujeres toman estas sustancias en mejor cantidad y frecuencia alcanzan una visin que les permite mirar: cmo va a vivir con su marido, cmo va a criar a sus hijos y prepararse para ello.

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2.3. La enfermedad
omo se deduce del concepto indgena de salud, la enfermedad es una situacin de desequilibrio anormal. Aunque la causa ltima de este desequilibrio radica en una situacin social que abarca tambin la interaccin de los hombres con diversos seres con alma- su manifestacin es siempre fsico-anmica. Warren (1994: 12) propone que para los Achuar la enfermedad es la consecuencia de la invasin del cuerpo por parte de un principio patgeno externo cuya naturaleza y origen es objeto de discriminacin gnoseolgica. Como el propio Warren seala, una vez que se identifica un estado mrbido asociado al ciclo de vida- la familia, el paciente o terceras partes consultadas buscarn identificar su naturaleza y origen para actuar convenientemente e intentar restituirle la salud. En efecto, la base del sistema mdico Achuar radica en identificar la naturaleza del dao o enfermedad dentro de un sistema propio de clasificacin de enfermedades. Los Achuar distinguen diversas categoras y clase de enfermedades asociadas a diversas fuerzas de origen y condiciones sociales. Esta profusa tipificacin se ha visto enriquecida por la adopcin de nuevas categoras gnoseolgicas tomadas del sistema de salud loretano, de los Quichua, Cocama y Kandozi y de la medicina occidental reinterpretada. Cada categora y clase requiere estrategias distintas de diagnstico y tratamiento, a cargo de diversos tipos de conocedores o especialistas. Los Achuar explican que hay tres categoras bsicas de enfermedades: wwek, sugkr y mmkau. Adicionalmente existen otros sndromes cuya naturaleza se relaciona con fuerzas msticas voluntarias o involuntarias- pero ms difciles de 16 agrupar en trminos analticos . Las categoras, ejemplos y explicaciones fueron trabajados en los talleres de consulta por los grupos de trabajo de juunt (ancianos, personas mayores), en entrevistas y corroborados en las plenarias.
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2.3.1 CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES Y SNDROMES a primera categora corresponde a enfermedades que aparecen sbitamente, se agravan rpidamente y de no ser contrarrestadas apropiadamente conducen a la muerte en apenas dos o tres das. A este tipo de enfermedades se les llama wwek o wwekratmau, trmino que se suele traducir como hechicera o dao por 17 brujo . En wwek los sntomas son muy fuertes, dolores tan fuertes que no dejan respirar, se siente como si uno tuviera adentro una aguja o cuchillo que picara una parte del cuerpo, la fiebre es alta, hay diarrea y generalmente hay sangre en el vmito. En estos casos se atribuye el dao a un pas wishn, especialista que se dice enva el dao a travs de un virote (tsentsak) sea por voluntad propia, encargo de otros, o incluso respondiendo a la voluntad y poder del propio virote para hacer el dao. Los sntomas y el dolor experimentado por enfermos de este tipo de dao no responden ante los remedios industriales ni a las plantas medicinales y estas enfermedades no pueden ser tratadas con medicamentos y los pacientes deben ser atendidos por un wishn shirm quien ve el dao y lo reconoce, emplea sustancias como ayahuasca, tabaco e caros y puede recetar al paciente prolongadas dietas y abstinencias (ver ms adelante). En el pasado, el diagnstico de enfermedades wwek era causa frecuente de guerras y retaliaciones una vez identificado el 18 responsable por medios msticos . Warren (1994) seala que este tipo de enfermedades constituyen la contraparte simblica de las relaciones conflictivas entre grupos locales distintos o miembros que pertenecen a reas endogmicas distintas. Los daos por robo del alma no pertenecen a la categora wwek y no constituyen una categora explcita pero comparten con aqulla diversos

Warren (1994: 18) distingue tres categoras. La primera, jta, con tres clases de enfermedades, entre ellas wwek. Las otras clases de enfermedades jta provocadas por influjo msticos- seran pju, npin y sutmrmau. 17 Como lo seala Warren (2000). La creencia de que asocia invariablemente las enfermedades graves y la muerte a actos de brujera constituye seguramente un de los aspectos ms complejos y problemticos de la relacin entre medicina y cultura Achuar y el proceso de adaptacin a la modernidad (traduccin nuestra del italiano). 18 Como las enfermedades wwek reflejan muy directamente los conflictos sociales, su identificacin los confirma y establece tanto una estrategia de curacin como una sancin social. Hasta la dcada de 1970 el diagnstico de wwek estuvo casi indefectiblemente asociado a asesinatos de brujos. Numerosos casos han sido documentados por Warren (1994), Colajanni 1985, Bolla & Pas 2003. Hoy en da todava pueden ocurrir

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supuestos epistemolgicos, en particular el rol de los difuntos, antiguos o espritus iwinch. Ya que para explicar el tipo de tratamiento aplicado por los especialistas que se ocupan de estos daos se explica ms adelante estos supuestos, aqu solamente se los considera entre los sndromes culturales especiales. Una segunda categora corresponde a las enfermedades originadas por causas empricas que se presentan progresivamente y pueden curarse en la casa con plantas medicinales. A este tipo de enfermedades se las llama sugkr, trmino que tambin se traduce como enfermedad de hospital, no por su causa sino por la estrategia curativa que 19 actualmente puede adoptarse . Se considera que frente a las enfermedades wawk, las sugkr son mucho menos graves y sus sintomatologa mucho menos dramtica. A esta categora corresponden todos los episodios patolgicos menores cuya causa sea banal y manifiesta (Warren 1994: 13), incluyendo las pequeas lesiones sin etiologa especfica consideradas constitutivas de ciertos momentos del ciclo de vida (Warren 2000). A la categora pueden pertenecer tambin diversas enfermedades diagnosticables y tratables por medios clnicos como son la TBC, malaria, y otras. Por su parte la gripe, o ms propiamente la influenza, es designada en Achuar directamente con el trmino sugkr, mientras otros daos introducidos por el contacto con los forneos o cambios en el ambiente tienen nombres Achuar especficos como es el caso del sarampin o la varicela (ver cuadro ms adelante). En particular, entran en la categora sugkr las enfermedades que adquieren carcter epidmico y que, tras el contacto con los misioneros y el sistema estatal de salud, se han hecho controlables, mientras en el pasado su alta mortandad determinaba su diagnstico indefectible como wwek causado 20 intencionalmente por un wishn enemigo . As, parece que en el contexto de la pacificacin de la regin la intervencin de los misioneros condujo a la reinterpretacin por parte de los Achuar de algunos de los brotes epidmicos como fenmenos naturales, en su mayor caso, atribuibles a la presencia de forneos. En ese marco el sarampin, la tos ferina, la
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varicela y las gripes han pasado a ser designadas como enfermedades epidmicas y a ser clasificadas como daos que pueden ser tratados con medicamentos, genricamente agrupadas como sugkr mashnau, donde el trmino mashnau que 21 acompaa a sugkr evoca su alcance masivo . Los daos de tipo sugkr se prestan a una reinterpretacin de sus causas y naturaleza si no responden a los tratamientos, incluyendo aquellas nuevas enfermedades clasificadas de arranque como sugkr, particularmente cuando existen conflictos latentes. Adems, aunque en teora, los sugkr no son suficientemente fuertes como para matar al enfermo, dentro del sistema tradicional se considera que el debilitamiento que le generan puede hacerle propenso a convertirse en vctima de daos causados por los wishnque este debilitamiento los hace propensos a convertirse en vctimas de daos causados por los wishn. As se encontr varios casos en los que tuberculosis que no remitieron ante tratamientos mdicos fueron reinterpretadas como daos, lo mismo que en algn caso la malaria. Igualmente, en el contexto de la alta conflictividad en torno a las empresas petroleras que pugnan por entrar al territorio Achuar, es frecuente encontrar que daos sbitos contrados por lderes y sus familiares 22 sean diagnosticados inmediatamente como wwek . Los Achuar consideran que antes no haba tantas enfermedades sugkr diferentes ni tan fuertes, opinin que comparten Bolla & Pas (1993: 101). Sealan estos autores que las enfermedades han aumentado considerablemente a consecuencia de la concentracin de los grupos familiares, por las escuelas, las relaciones con los regatones y los madereros que traen a su vez trabajadores que se instalan en las inmediaciones de las comunidades, a quienes atribuyen haber trado las gripes fuertes contnuas, la tos ferina y otras enfermedades como los parsitos (anquilostoma, etc.), y diarreas. Ese sera tambin el origen de la TBC, muy extendida en la zona. Un tercer tipo de enfermedades o ms bien sndromes, son aquellas que afectan a grupos especiales de edad, en particular a nios lactantes cuya salud es fuertemente dependiente del

La expresin enfermedad de hospital es la alternativa de los Achuar a la expresin enfermedades de Dios empleada por las misioneras catlicas por contraste con enfermedades causadas por personas, es decir daos por brujera. 20 Segn Warren (2000) se atribuye la transmisin de las enfermedades epidmicas a una entidad microscpica de naturaleza emprica (sugkra nukur, literalmente madre del sugkr). 21 Sabemos que un brote muy mortfero de sarampin se present en el Huasaga hacia 1969-70, hubo una gran mortalidad. Otros brotes de sarampin reportados han ocurrido en 1980, cuando ocurrieron muertes en el Morona y uno atpico en 1992, originado en el internado del colegio secundario de San Lorenzo, una muerte. Por otra parte, la poblacin Achuar ha estado expuesta a varios brotes de tos ferina desde la dcada de 1940 y brotes de tos ferina han ocurrido en territorio Achuar por contagio desde el norte o desde el sur. En la dcada de 1950 un brote afect a un gran nmero de nios en el Corrientes (Faura 1964) y en 1962-63 a los Achuar del Pastaza como efecto de la colonizacin (Descola 1987). Entre febrero y mayo de 1983 se present un brote extenso de tos ferina en el ro Huasaga. Una fuerte epidemia de gripe afect el territorio Achuar en 1966-67 (Bolla & Pas 1993: 55). 22 El equipo de la DGE tuvo conocimiento de varios de estos casos durante el trabajo de campo. Dos lderes sealaron con preocupacin el temor de que si se desatara una epidemia de una enfermedad desconocida o poco conocida por los Achuar rpidamente se responsabilizara a los grupos familiares que han autorizado el ingreso de una empresa petrolera en el Morona, lo que podra desatar una oleada de venganzas efectivas o simblicas.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

comportamiento de los padres y fcilmente amenazada por las fuerzas en su entorno si no se respetan determinadas prescripciones. Algunos sndromes de este tipo afectan especficamente y en particular a los adolescentes o a las mujeres embarazadas. Estas enfermedades se pueden agrupar como mmkau, parece haber incorporado diversos sndromes existentes en la tradicin riberea de la regin conocidos genricamente por el trmino 23 loretano de cutipado . Desde la perspectiva Achuar, un dolor fuerte que se presenta de improviso no puede ser natural. Los daos del tipo mmkau son eventos patolgicos graves pero superables que se atribuyen al contacto mgico con un objeto, un acontecimiento, un animal, a la violacin por parte de los padres de una de las innumerables prescripciones rituales del sobreparto y la lactancia (Warren 1994: 13). Afectan al beb cuando el pap o la mam no se comportan como recomienda la costumbre, por ejemplo, si el pap hace mucha fuerza al cargar un cuyo de lea el bebe recin nacido se pone negro y no puede respirar. Si el pap caza un gaviln, que no se deba comer, el nio adquiere los sntomas de una neumona. Si el padre o la madre miran o tocan a un perro muerto su beb recin nacido enferma. Una enfermedad como la gripe que, en adultos es actualmente diagnosticada como sugkr, en nios es generalmente atribuida al 24 incorrecto comportamiento de sus padres . Segn los padres de familia los casos de cutipado han aumentado desde que viven en comunidades y no se practican bien las costumbres. Aunque la lgica de los nmerosos sndromes de cutipado corresponde a la de mmkau, es posible que la adopcin de varios sindromes sea una respuesta a los cambios culturales y 25 en la morbilidad . Los sndromes mmkau son tratados por medio de rituales y procedimientos conocidos por ancianos, pero los sanadores requieren tener un tipo de conocimiento especfico para cada sndrome para revertir la patologa. Varios de estos procedimientos involucran chapear (remojar) tabaco en agua para expelerlo o soplarlo (umpurmau) - mientras se nombra mentalmente a aquello que ha causado el mmkau o cutida-, chupar con tabaco o embocar algn alimento al nio (ver ms adelante agentes y

recursos teraputicos propios). Los tipos de mmkau que pueden afectar a un beb son muchos y estn mayormente asociados a la dependencia del lactante respecto de sus padres a travs de una relacin simptica. En general los sndromes se manifiestan con la asimilacin en el beb de las caractersticas de la especie que provoca el dao. Segn Warren (1994) se puede clasificar a su vez estos daos a nios pequeos en yurumu y taksamu, segn provengan de haber comido o haber manipulado. La variedad tapimu es resultado de la atraccin que el espritu de un animal ha ejercido para cazar al beb y se manifiesta con una respiracin agitada como de felino. En estos casos el riesgo viene tambin a travs de los padres si mantienen contacto con personas expuestas a estos animales (por ejemplo, al invitarles masato). Muchos de los ejemplos recogidos en los talleres para el ASIS Achuar se refieren a daos causados por comer carne de animales que la tradicin determina no se deben consumir sea por su mal olor o sabor, temporalmente por el nacimiento del beb, o porque las almas de los antiguos se encarnan en ellos, por ejemplo en el venado. Como cada vez se consume ms estos animales tab, este tipo de patologas es frecuente, an en comunidades donde se declaran no creer en la existencia de mmkau por haberse hecho evanglicos. Los criterios con que se identifica la causa del dao y el tratamiento adecuado son complejos ya que un mismo sntoma puede estar asociado a ms de una causa y requerir diversos tratamientos. As por ejemplo, el ampu yuruamu que afecta a nios recin nacidos hasta un ao se presenta con diarrea verde. Aunque ocurre mayormente a consecuencia de que el padre o la madre no cumplen con la prescripcin de no comer suri o vsceras mientras su beb sea pequeo, tambin puede ser resultado del hecho de que una seorita que no sea su madre agarre al nio. En ambos casos se busca a viejos para curar, pero mientras en el primer caso se chupa al nio con tabaco, en el segundo se cura con achiote y le convida en su boca la leche de su mam y basta con dos veces. Existen nmerosos otros sndromes que son traducidos en castellano como cutipas pero que constituyen cuadros especficos.

23 Segn Warren se trata de una categora no explcita aunque al emplearse el trmino cutipa como su equivalente en espaol la categora se hace ms inteligible desde la experiencia externa y explcita. 24 Se entiende que estos daos son involuntarios (wakmprayi) en la medida que los objetos y seres que los provocan no tienen intencin, aunque obedecen a una causa, por lo general el quebrantamiento de una norma social. 25 Seal una mujer: Antiguamente no se cutipaban tanto porque eran pocos y vivan distantes. Ahora no se sabe qu ha comido o tocado quien te invita masato. Como lo aclaran Bolla & Pas (1993), actualmente en una comunidad viven familias que otras consideran pachnkau, forasteros Achuar originarios de otros grupos familiares.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.1: Sndromes que afectan a los lactantes Sndrome en Traduccin Achuar
Mimkau cutipar

Caractersticas
Hay infinidad de cutipas que afectan a bebs recin nacidos, por comer o manipular. Le afectan cuando el pap o la mam no se comportan como recomienda la costumbre. Ejemplos: - Si el pap hace mucha fuerza al cargar un cuyo de lea o si se dedica a la madereada (extraer madera), su bebe se pone negro, tiene respiracin rpida y tos. - Si el padre o la madre miran o tocan a un perro muerto su bebe recin nacido enferma. - Si el pap caza un gaviln (que no se deba comer) el nio agarra como una neumona. - Si comen venado se hincha el ojo del beb y tiene fuertes calambres - Si se come tripa de sajino o huangana el bebe agarra una diarrea persistente - Si el padre busca otra mujer o tiene relacin sexual cuando tiene un beb sin destetar le causa fuerte diarrea. Tambin puede ser que el espritu fuerte de un animal atraiga al beb para cazarlo, como por ejemplo: - En el caso del tigre el beb tiene dificultad de respirar (tapim) y se pone blanco, porque as es la carne del tigre. - En el caso de la boa o la shushupe le aparecen manchas, se pone negro, se pela la piel, hay diarrea, enflaquece, se hincha, tiene calambres, se retuerce. Hay cutipas de distintos animales: lagarto, carachupa, venado, tucn, paucr, pucacunga, mono huapo (animales que no se debe comer permanente o temporalmente).

Quin/cmo se cura *
Se pide a un anciano que sepa curar de esa cutipa, quien chapea tabaco nombrando la cosa que ha ocasionado la cutipa, a veces se chupa en ombligo, otras se

Iwanshrukou

cutipa del Tiene diarrea como lavado de arroz. Se produce por un mal aire o el espritu de un difunto. Afecta a diablo
bebs de ambos sexos. Afecta a nios recin nacidos y hasta el ao. La diarrea es verde. Ocurre mayormente porque el pap o la mam no cumplen con los consejos. Por ejemplo cuando comen suri o vsceras. Tambin ocurre cuando una seorita que no es su madre agarra al nio. Para curarlo se busca a un viejo que sepa curar.

Anciano le sopla tabaco y le soba un algodn en el cuerpo Para curarlo un muknin chupa con tabaco al bebe.

Ampu yuruamu

Se le cura con achiote; se le convida en la boca la leche de su mam; basta dos veces.
Los padres evitan sacar a los bebitos en arco iris para prevenir.

Tunkion

arco iris

Se produce cuando los padres exponen a los nios a la lluvia con sol y arco iris o cuando sus paales se mojan con esa lluvia. Es como siso, ataca a bebes. Les da comezn.

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar en Huitoyacu y Corrientes; Warren 1994. * En la tercera parte se analizar los recursos teraputicos Achuar.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Interesa destacar los daos causados por la vergenza ocasionada por una persona o circunstancia porque revelan mucho acerca de la relacin entre bienestar personal y salud y sobre el 26 compromiso del entorno social en la salud . Se trata de un tipo de sndrome reconocido por todos los pueblos jvaro. Lo que se traduce como vergenza por bromas (natsmar), es una emocin que arrastra a la persona y produce un inaguantable malestar personal, fsico y psicolgico. En muchos casos se presenta sbitamente un dolor de cabeza (kujmak) que

puede llegar a que la persona se desvanezca, en otros un fuerte clico (wanch), etc. Esta condicin de desequilibrio facilita el que una persona, as debilitada, enferme o ms bien la recoja del ambiente. Destaca tambin el hecho de que no siendo una enfermedad aguda, se exija un tratamiento relativamente prolongado que se basa en la restitucin del equilibrio, a veces susurrando al odo del paciente por varias horas y el que quien se encargue de ello sea el propio causante. La restitucin del equilibrio es al mismo 27 tiempo una suerte de reconciliacin que cura .

Cuadro N 2.2: Algunos sndromes culturales en adultos

Sndrome en Achuar traduccin Caractersticas Afecta a hombre y mujer, y particularmente pernicioso en los jvenes. Afecta temporalmente las capacidades de las personas, por ejemplo la de cazar o pescar, generalmente por envidia. Una persona suea con el paciente para salarlo bajo un determinado modelo. Por ejemplo suea al paciente llevando en vez de mitayo un atadito envuelto en hoja y algunos palitos y declarando he cazado. Tambin puede ser no intencional para el paciente, cuando es por rebote. Cuando un buen cazador agarra la saladera se vuelve afaz y no puede cazar. Cuando sale a cazar suda copiosamente al encontrar al animal y no atrapa nada. El dao de un tipo que podra traducirse como por espanto, pju. Provoca un dolor Es un dao ocasionado por ver al alma de un muerto. Ocasiona vmito, diarrea y palidez. Producido por un cabello. Le cura el que sabe limpiar este dao quemando algodn Quin/cmo se cura * Para curarse se busca a un anciano que sepa curar la saladera. ste hace fumar tabaco y en dos das de cura puede sanar.

Mesekrattramu saladera , pase volverse afaz

Con vaporaciones (sangp)

wianch
Nasemprau / Nampii ntiash / Kujmak / Kiankich

Encuentro con espritu Mal airado

dao por broma o por vergenza

Daos varios que son trasmitidos en L e cura el que le situaciones sociales que provocan al hace hizo la broma o paciente un fuerte sentimiento de pas la enfermedad vergenza (natsmar) por haberse redo de uno. La vergenza suele producir un inaguantable malestar personal y social, lo que explica que el paciente, debilitado, recoja la enfermedad. El dao que se puede adquirir est previamente disponible o presente a travs de un portador. Correspondera a un tipo de daos que se clasifica como npin. Se siente un dolor intenso en la ingle o en otros casos d e v e r g e n z a e n l a

26 Warren (1994; 2000) clasifica los daos por vergenza como perteneciente a la categora jata y como la clase npin. 27 Otro tanto ocurre con sndromes provocados por agarrar algo que pertenece a otra persona. A ser el dueo del objeto el que cura neutraliza los posibles conflictos.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR Pankirkamau dao por boa Se siente dolor intenso en la barriga que empieza en las tardes Es un dao causado a hombres y mujeres por un espiritista o Wakni winin que y/o con la ayuda de los espritus de los difuntos con quienes aquel habla y que consiste en robar el espritu de una persona y esconderlo. Es distinto que wwek porque demora, tiene otro origen, poco a poco se va maltratando el cuerpo y complicando. Hay intenso dolor de cabeza y mareo, adelgaza, tiene mal sueo y no ve. Puede causar la muerte si no se recupera el espritu. Otra evidencia del dao es que los familiares encuentran huellas de los espritus que se llevan el alma. Algunos interpretan este sndrome como producto de un fuerte estado de anemia, en particular en mujeres Es un dao a consecuencia de haber agarrado algo que pertenece a otra persona. Se presenta como un fuerte dolor de Se siente una opresin en la boca del estmago y la persona adelgaza hasta irse secando. Puede llevar a la muerte. Fue mencionado en el Morona y Corrientes; es de Debe ser curado por un anciano que sabe Cura el wakani winin o espiritista con la ayuda de sus propios soldados

Waknin jurki

Robo /prdida del espritu o alma

Paju

Dolor de hombro agarrar material de otro Pulsario

La cura la realiza el dueo del objeto, lo soba con ishanga. Lo cura el que conoce, presiona donde le duele, pensando en la enfermedad, para que se cure.

Netas

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar en Huitoyacu y Corrientes; Bolla & Pas 1993. * En la tercera parte se analizar los recursos teraputicos Achuar.

Por ltimo, los antojos (yatrmau, yatmari) constituyen una clase en s misma unificada por diagnstico que atribuye su origen a un intenso e incontrolable deseo insatisfecho por un alimento, objeto, una presa o una persona, que origina la 28 enfermedad de la persona . Se trata de una enfermedad que teniendo como principio causal la misma razn, vara de acuerdo a la edad, sexo y a los objetos de deseo. As por ejemplo, cuando un nio desea comer ungurahui, perdiz o pinsha y no satisface este antojo su cuerpo se colorea. Cuando un hombre tiene el antojo insatisfecho (ustak) de comer huangana o sajino no puede respirar y se le presenta un fuerte y sbito dolor de estmago. En cambio, si una mujer (esposa, suegra) tiene ese mismo antojo insatisfecho su efecto es el de no poder caminar. El antojo en los bebs puede manifestarse en comezn y granitos. Ms dramtico es el efecto de los antojos insatisfechos en las embarazadas, los cuales se explica son propiamente antojos del feto. Estos que pueden causar el aborto. Los antojos ms frecuentes

en el embarazo son el suri, la chonta, el aguaje y las aves. Se trata claramente de enfermedades relacionadas con una situacin social (ms que ambiental) porque el diagnstico lo que hace es poner la responsabilidad en la persona que tiene la obligacin de proveer los alimentos. La frecuencia de malestares o abortos por antojos en embarazadas fue subrayada por los participantes en los talleres de consulta como expresin de los problemas de socializacin y responsabilidad de los 29 maridos jvenes . El antojo se cura por cualquier persona que haya aprendido, con un tratamiento largo nombrando en voz baja lo que lo ha producido, soplando con tabaco chapeado y chupando por varias horas que requiere 3 a 4 das de tratamiento. La etiologa y tratamiento del antojo en las mujeres embarazadas resalta por sus consecuencias en la atencin a las gestantes y la delicadeza con que se busca restituir su salud. Otros tipos de sndromes identificados por el sistema mdico Achuar resultan ms difciles de agrupar y parecen no formar clases, posiblemente

28 Warren (1994; 2000) clasifica los antojos como daos de la categora jata y de la clase sutmrmau. 29 En los grupos de trabajo y la plenaria del taller de consulta de Huitoyacu el tema de la insatisfaccin de los antojos de las embarazadas por parte de sus maridos ocup buen tiempo e inters de los participantes.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

porque recogen elementos de diversas tradiciones de la regin. Se trata de sndromes especiales que destacan indistintamente por su origen, el tipo de tratamiento/especialista requerido o sus efectos en el paciente. La mayor parte de estos sndromes son causados no intencionalmente, por ejemplo por rebote (estaba dirigidos a otra persona), otros son producto de las actitudes tales como la envidia.

2.3.2

SNTOMAS

unque en la medicina Achuar un mismo sntoma puede corresponder a diversas enfermedades, en ciertos casos son taxativos de un determinado tipo de dao. Los padres observan con detenimiento los sntomas en el caso de los hijos y pueden describirlos con precisin y detalle.

Cuadro N 2.3: Sntomas reconocidos por los Achuar y su asociacin con tipos de daos
Nombre en Achuar A jk / ujk Putsush / putsmat Nombre en espaol Tos Plidez Tipo de enfermedad Siempre asociado a sugkr W wek y sugkr Manifestacin, enfermedades a que corresponde y tratamiento

Bronquitis, tos ferina, asma

En wwek porque el virote le entra como un cuchillo. No come. Tambin en el robo de espritu la persona se pone plida. Cuando essugkr va con fiebre El cuerpo se sacude por fiebre . Al da siguiente el cuerpo est todo adolorido En w wek la tembladera es por la aguja que pica y trae vmito y sangre En sugkr da vmito la malaria con diarrea, tanto en la malaria antigua (vivax) como la nueva (falcparum) Puede haber en wwek cuando va contra la dieta Mayormente en w wek s iempre da. Toma y vomita sangre. En sugkr a veces hay Puede ser fuerte o baja. La fiebre fuerte da en recada En nios cuando es fuerte los aloca, ellos corren, llaman, caminan, yamtarmau Se distingue diarrea como lavado de arroz que est relacionada con ijiarmau, diarrea verde, que est relacionada con iwanshruku, y diarrea con sangre (disentrica) que es kwetsermou Se produce cuando el bebe come comida mal preparada o cruda. Se cura con resina del rbol pitou En nios pequeos, hedionda. Se atribuye a la manipulacin de un cadver por los padres o por contacto de stos con personas que hayan presenciado un entierro.

Kuramu

tembladera

Wwek y sugkr

Iniuk

vmito

Wwek, sugkr y mimkau

Numpa iniamu

vmito con sangre

Wwek y sugkr

Tsuweamu

fiebre

Sugkr

Ijiarmau

diarrea (trmino general)

Wwek, sugkr y mimkau

Kuwetsermau/ Numpijia Kauru ijirmau

diarrea disentrica diarrea putrefacta

Sugkr

Mimkau

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR Ampjramu hinchazn de vientre Wwek y sugkr Asociado tradicionalmente a un estado de debilidad progresiva. En nios se asocia a parasitosis intestinal. En zonas de contaminacin se asocia el abolamiento a un Ocasiona prdida de energa vital, apata y fatiga. Se atribuye a un espritu flecha que est alimentndose de la sangre del enfermo.La persona siente como si estuviera muriendo. Provocada por ampollas de Depropevera. Puede ser sntoma de estado de gravedad inducido por prdida de sangre. Sensacin de dificultad para respirar, acompaada de mayor esfuerzo para hacerlo. En nios est asociado a la cutipa de tigrillo u ocelote, en adultos a asma o bronquitis. Puede ser sntoma de estado de gravedad inducido por prdida de sangre A veces por la vergenza de una broma Cuando es por vergenza se cura echando tabaco en la nariz y se le hace pisar un tizn diciendo wanch.

Nmpa japmau

hemorragia

Wwek

Japrushtai irimi Pimpru

hemorragia
apata, astenia

Sugkr Wwek, sugkr y mimkau Sugkr y mimkau

Tapim

disnea

Pimpiamu Kujmak Wanch

estado de debilidad clico dolor de cabeza y mareo (mareacin) engrosamiento del hgado pulsacin de la aorta Dolor de estmago

Wwek, y mimkau Wwek, sugkr y mimkau Wwek, sugkr y mimkau Sugkr y wwek Mimkau Sugkr y wwek

Akprur Netas Kantiaa

Se percibe debajo del hgado, es reflejo de otros malestares Distintas intesidades.

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar 2006.

2.4. Nuevas concepciones del proceso salud enferme

a articulacin entre el sistema de medicina tradicional Achuar y la oferta estatal ocurre en un contexto en el que se han dado cambios sociales derivados de la formacin de comunidades nucleadas y cambios culturales. Los cambios culturales se refieren principalmente a un debilitamiento de las prcticas tradicionales preventivas para garantizar la salud antes que a cambios radicales a nivel de la concepcin de la enfermedad. Asimismo, aunque existe una tendencia a aceptar crecientemente que ciertos daos pueden ser tratados con recursos de hospital, paralelamente el sistema de medicina Achuar ha incorporado una multiplicidad de sndromes, y tratamientos de origen ribereo, cuyos

supuestos se articulan bien a la cosmovisin tradicional. De otro lado, mientras que la mayor parte de los componentes del sistema tradicional estn vigentes, el entorno en que ste opera se ha modificado, restando legitimidad pblica a algunos de sus agentes y sus procedimientos de intervencin. De esto deriva un cuadro que se puede caracterizar como de transicin, donde los componentes no gozan de estabilidad y hay variaciones notorias entre comunidades derivadas del grado de influencia de los misioneros y de la intensidad de intercambios culturales con los Quichua y la cultura riberea. Una de las consecuencias de esta situacin de transicin es 30 tambin la impredictibilidad en los diagnsticos .

30

Warren (1994: 24) hace notar que en el proceso de determinar la naturaleza de un dao tiene lugar un pre-diagnstico y al respecto seala: La gran cantidad y variedad de los elementos de juicio tomados en cuenta en el curso de un pre-diagnstico deja entrever indirectamente la importancia que las consideraciones de tipo prctico y sociales asumen en la discriminacin entre los distintos modelos explicativos posibles. Este autor aade que el pre-diagnstico constituye a la vez un proceso de socializacin de la enfermedad en el que interviene tanto el paciente como la familia y que determina el curso a seguir en trminos de tratamiento y que entre las consideraciones est el del alto costo de las intervenciones de los especialistas tradicionales. Este autor no implica que se trate de una situacin de transicin. Sin embargo, frente a la oferta moderna de pastillas, centros de salud y medicina herbalstica, puede postularse que la impredictibilidad en esta discriminacin se ha acentuado como producto del nuevo contexto de la oferta estatal y el cambio cultural.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

De esta manera, se encuentra que conviven concepciones diversas acerca de la enfermedad y al mismo tiempo las familias Achuar cuentan, en diversos grados y combinaciones, con acceso a distintos tipos de recursos teraputicos, tema que se analizar en la tercera parte de este informe. Ya que la actividad petrolera genera conflictividad entre grupos de familias y sectores que son proclives a aceptar tratos con las empresas petroleras, algunas autoridades advierten que la aparicin de algn brote o enfermedad grave desconocida podra dar lugar a acusaciones como las que todava ocasionalmente ocurren en relacin a daos tipo wwek. Por lo dems, junto a la explicacin naturalista de ciertos daos persiste la nocin de que la gente es ms proclive a enfermarse debido a la relajacin de las normas asociadas a la cultura de

fortalecimiento del cuerpo y espritu de las personas; es decir que los daos somticos ocurren tambin en cuerpos debilitados por los cambios en la socializacin o comportamiento de las personas. Todos estos elementos ayudan a entender cmo se configura la demanda de atencin en las comunidades Achuar, la cual naturalmente est tambin asociada a la situacin epidemiolgica especfica y a la oferta estatal. Por lo pronto, como se ha sealado, varios sndromes que al presentarse de forma epidmica en el pasado eran identificados como daos de tipo wwek producidos por wishn, han pasado a ser reclasificados como enfermedades de hospital o sugkr. El siguiente cuadro presenta los nombres de algunas de estas enfermedades en Achuar:

Cuadro N 2.4: Algunos trminos para enfermedades reconocidas por la medicina occidental
Castellano Gripe Malaria Sgkur Kuramak Achuar Observaciones Tanto vivax como falcparum Aparte del malestar general, la fiebre interna, escalofros, vmitos, falta de apetito porque no se siente el sabor de los alimentos, latidos cerca del ombligo, dolor de cabeza, de cuerpo y huesos, la poblacin distingue la malaria p. falcparum por las altas temperaturas. Entre las consecuencias se identifica la palidez, debilidad, mareos, cansancio, dolor en el hgado que aumenta de tamao, y comezn por tres das cuando se ha tomado el tratamiento completo. Los vectores o zancudos trasmisores son denominados virotes.

Sarampin Varicela Viruela Tos ferina Bronquitis y asma

Saramp Japasarampri Muru Mayat shimiar/ shuwi shuwi sugkr Tapmiat / nampua nampua Ektramu micha Ynchu/ mushu Kuyushik sungkur / takump tsuwe mu Tershik Tri ngkach Se puede traducir como sarampin de venado Su nombre est asociado al de zarpullido con comezn Identifica el respito afanoso Usualmente bajo forma epidmica, el nombre deriva del sntoma de dificultad respiratoria o respiracin afanosa Se puede traducir como articulaciones fras Ms frecuente en varones que mujeres

Reumatismo Leishmania (uta) Fiebre amarilla Pie de atleta Tia versicolor Imptigo, tia del cuero cabelludo

Machas blancas sobre el busto Prurito y costras en el cuero cabelludo

Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar 2006; Warren 1994; Warren (2000).

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

2.4.1 CAMBIOS EN LA PERCEPCIN DE LA ETIOLOGA DE LA MORBILIDAD PREVALENTE efirindose a los Shuar y Achuar ecuatorianos, un estudio de 1992 (Escobar et al. 1993: 1) sealaba que la introduccin de patologas anteriormente desconocidas y los cambios en las pautas residenciales y de la distribucin demogrfica haban vuelto insuficientes los medios con que estos grupos manejaban sus propias dinmicas de salud y enfermedad para asegurar condiciones de vida salubres a su poblacin. Al mismo tiempo observaba que las importantes transformaciones en el perfil epidemiolgico de las comunidades Achuar, el incremento en la oferta estatal de salud, la mayor familiarizacin de la poblacin Achuar con la patologa importada y su manejo, resultaban en una cierta tendencia de desplazamiento de la etiologa o diagnsticos propios hacia el sistema mdico occidental. Para el Estudio de Escobar et al. (1993) se aplic una encuesta a las familias de una muestra de comunidades que preguntaba de qu sndromes culturales se haban enfermado en un perodo previo. Tomando en cuenta variables de edad y gnero el estudio encontr que la mayor prevalencia de sndromes de contagio mgico (mimkau, en los 15 das anteriores) se daba en los menores de un ao, al punto que stos tenan 10 veces mayor riesgo de enfermar por estas causas que el resto de la poblacin. En los nios de 1-4 aos el riesgo era sustancialmente menor. Un mayor riesgo se encontr entre las mujeres en edad fecunda (15-45). Aunque el estudio no detalla el tipo especfico de sndromes encontrados, podemos suponer que se trata en el primer caso cutipaciones asociadas al incumplimiento de prescripciones para los padres de nios lactantes, y en el segundo de daos por antojos. El estudio no encontr una asociacin significativa con la disponibilidad de servicios de salud en la comunidad en el caso de los nios menores de un ao, pero s la hall en los dems grupos. Es decir que la alta incidencia de sndromes en los menores de un ao se da tanto en comunidades con o sin

acceso a estos servicios, mientras que los casos en los dems grupos de edad estaban aparentemente influenciados por esta carencia. En relacin a daos tipo wwek o umpunk (ocurridos en los 12 meses anteriores) la encuesta encontr que el mayor riesgo se daba entre los adultos (mayores de 15 aos) y que all era significativamente ms alto en mujeres, particularmente en las mayores de 45 aos. No existan diferencias notables en funcin de variables educacionales y econmicas. El estudio, aplicado a familias Shuar y Achuar encontr que la atribucin de las enfermedades graves a la brujera fue significativamente ms frecuente entre los hogares menos expuestos al cambio ubicados en el Transkutuk, es decir en el territorio Achuar (Escobar el al. 1993: 26-28).All 6 de las 17 muertes ocurridas en ese lapso reportadas en la encuesta haban sido atribuidas a estos daos. En 1983 Warren (1994) explor la incidencia de distintos tipos de daos definidos de acuerdo al sistema mdico Achuar en una comunidad del 31 Huasaga recientemente formada . La investigacin hall que hasta un 83% de los diagnsticos (de un total de 157) eran daos clasificados como sugkr, incluyendo patologas nuevas y daos leves tradicionalmente clasificados como tales y que la mayor incidencia de estos daos se daba entre los lactantes, mientras que sta disminua en los nios mayores de 1 ao y era irrelevante en los adolescentes. En las mujeres adultas y los ancianos los daos sugkr presentaban tambin una incidencia relativamente alta. Warren tambin encontr que, como en Ecuador, los daos de tipo mimkau se concentraban en los lactantes (aunque dos veces menos que los casos de sugkr) y a esta clase perteneca toda la patologa neonatal grave. Asimismo hall que los daos tipo wwek se daban exclusivamente entre los ancianos (grandes 32 viejos/as) . No se cuenta para el ASIS indgena con datos equivalente. Sin embargo, es posible puntualizar lo siguiente: Existe una percepcin local de que las enfermedades y tipos de enfermedades sugkr han aumentado. En ese sentido la apreciacin de que estos daos tienden a representar la mayora de casos no slo obedecera a una

31 Warren aclara que, aparte del hecho de que como es lgico las patologas ligeras son ms frecuentes que las agudas (ms proclives a ser clasificadas como wwek), los resultados pudieron verse influidos por factores tales como el desarrollo en el momento de un brote de tos ferina, clasificado como sugkr, y el sbito acceso a medicamentos y atencin sanitaria debido al desarrollo de un proyecto de salud de una ONG puesto en marcha en la zona. 32 Warren postul la hiptesis de economicidad del proceso de prediagnstico que sostiene que stos se guan por una evaluacin del costo econmico (imposibilidad de trabajar) y del costo social (movilizacin de miembros de la unidad domstica o de la parentela). Al determinar los costos relativos asignados por los Achuar a las distintas clases de enfermedades y encontrar que las de la clase sugkr tienen el menor costo (con los daos wwek con el mayor costo y los mimkau en una situacin intermedia) concluy que estos factores afectan la evaluacin de los diagnsticos y favorecen actualmente los pronsticos de los daos como sugkr.

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mayor familiarizacin con las patologas y medicamentos, sino a la percepcin por parte de los Achuar de que estn expuestos a nuevas enfermedades ausentes en el pasado. Si esto es as, se requiere fortalecer la prevencin y ampliar y mejorar la oferta de servicios de salud para hacer frente a esta situacin a base de un afinamiento del perfil de morbilidad en la zona. En el escenario del Corrientes, donde la poblacin reporta, como se ver, una multiplicacin exponencial de sntomas y situaciones crnicas, esta exigencia es an mayor y requiere de recursos de diagnstico que trascienden las capacidades locales y de un sistema de vigilancia a la altura de la situacin. En los talleres de consulta varias mujeres hicieron notar que los cambios sociales en las comunidades favorecen el aumento de las enfermedades mimkau con alta incidencia en los lactantes. Esta apreciacin tendra como correlato el aumento de las EDAs en menores de 1 ao, que corroboran las observaciones de Bolla & Pas (1993), y el aumento de IRAs en el contexto de las 33 comunidades nucleadas . Al mismo tiempo, segn el personal sanitario y mdico, son frecuentes los casos en que nios menores de un ao llegan a los establecimientos de salud en un estado agravado despus de que sus padres intentaran infructuosamente tratamientos alternativos en base 34 al diagnstico de que se encontraban cutipados . Si esto es as, existe una oportunidad de focalizar la educacin sanitaria en estos aspectos basndose en una sensibilidad cultural que construya puentes entre la percepcin cultural de los padres de familia y el nuevo perfil epidemiolgico para reducir la mortalidad infantil sin violentar los valores culturales. Adems, dadas las barreras de accesibilidad de las comunidades a los establecimientos de salud con personal tcnico y mdico, se hace necesario fortalecer el papel y el nivel de resolucin de los promotores comunitarios de salud brindndoles mayor capacitacin y

recursos para la prevencin, curacin y referencia de pacientes. Los participantes en los talleres de consulta se explayaron en relacin a sndromes con incidencia en mujeres en edad frtil, en particular las gestantes afectadas por las consecuencias de los antojos, que son daos de tipo mimkau, a consecuencia de los cambios de comportamiento en los jvenes. La teraputica tradicional tiene un importante valor psicolgico y cumple una funcin social (ver ms adelante). Sin embargo, los casos de hemorragias en gestantes demandan una mejora en la aproximacin de los servicios de salud a este grupo especial sobre la base, igualmente, de una sensibilizacin del personal de salud para reducir los riesgos en el embarazo y parto. Como se ver ms adelante, el acceso a los servicios de salud es especialmente restringido en el grupo especial de mujeres en edad frtil y en particular las embarazadas en razn de las caractersticas de la oferta. En el caso del pueblo Achuar, los cambios progresivos en la percepcin de la etiologa de la morbilidad prevalente parecen ser reflejo de los cambios en el perfil de la morbilidad antes que de un cambio radical en los paradigmas o supuestos con que opera el sistema de salud Achuar no obstante que se acepta la intervencin de los agentes del sistema estatal. Ms bien, los grupos de trabajo y plenarias en cada una de los talleres de consulta han ratificado la vigencia de los conceptos con que opera el sistema de salud Achuar. De all la importancia de que el sistema de salud estatal fortalezca su enfoque intercultural en la zona integrando a un mayor nmero de tcnicos sanitarios Achuar. En la siguiente seccin se analiza la percepcin local de la situacin de salud en los distintos escenarios del territorio Achuar centrada en los sndromes y enfermedades de tipo sugkr.

La situacin de salud en el Huasaga a inicios de la dcada de 198035 La situacin de salud en el Huasaga a inicios de la dcada de 1980 A inicios de la dcada de 1980 los ancianos Achuar del ro Huasaga se referan a la poca de su juventud (1920-1960) como al tiempo en que nos estbamos acabando, pues entre 1920 y 1960 todos los grupos indgenas de la regin de Morona-Pastaza fueron azotados por epidemias recurrentes de gripe, sarampin, tos ferina y viruela. La introduccin y re-introduccin de estas enfermedades era facilitada por los contactos con los puestos comerciales y militares y por los viajes que realizaban fuera de su territorio por cuenta de sus patrones. Al no tener resistencia frente a esas enfermedades, las epidemias causaban grandes estragos, en nios y adultos, y paralizaban la vida productiva y social de los asentamientos. Adems, debido a que los
33 Adems del impacto en la morbilidad de los cambios en el patrn de asentamiento convendra identificar cambios en los patrones de crianza en familias jvenes. 34 Tanto Bolla & Pas (1993) como Warren (1994) corroboran esta apreciacin. 35 Esta seccin ha sido elaborada a partir de un texto elaborado por el antroplogo Patricio Warren como contribucin a este ASIS.

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Achuar atribuyen a la brujera todas las muertes de adultos, las epidemias se acompaaban a acusaciones, matanzas y venganzas entre grupos locales y etnias. A pesar de que gracias a la vacunacin el impacto de las epidemias se haba reducido, brotes de gripe, tos ferina y sarampin seguan ocurriendo, afectando primariamente a los nios, quienes estaban tambin muy expuestos a infecciones gastrointestinales, parasitosis, enfermedades de la piel y otras enfermedades endmicas al medio amaznico. Se estim que uno de cada cinco nios nacido vivos falleca antes de cumplir los cinco aos, mayormente por las complicaciones de gripes o diarreas. Estas muertes seguan ocasionando sospechas y acusaciones de brujera, pero slo rara vez terminaban en venganzas o matanzas. Las mismas enfermedades afectaban ocasionalmente a hombres y mujeres en edad reproductiva, pero sin mayores consecuencias. Con la excepcin de unos casos de uta, los adultos Achuar gozaban en general de buena salud. Las complicaciones del embarazo eran manejadas eficazmente por las prcticas obsttricas indgenas y la salud del recin nacido era protegida por la lactancia prolongada. La mortalidad materna era un evento muy excepcional. Se identificaron sin embargo enfermedades antes muy raras o hasta desconocidas por los Achuar, como el paludismo, las hepatitis, la tuberculosis y la gonorrea, que los hombres adultos y jvenes contraan en los campamentos madereros y petroleros, contagiando luego a sus familiares. Haba seguramente una relacin entre la incidencia de enfermedades infecciosas, endmicas o importadas, y las condiciones higinicas de la comida, de la vivienda y del medio. Sin embargo, las formas en las cuales los Achuar manejaban el agua para consumo domstico y la disposicin de excreta parecan mejores de las que se podan observar en los pueblos ribereos del medio Maran o bajo Pastaza. Adems, la escasa concentracin demogrfica y la falta de hacinamiento en las casas desempeaban un papel muy importante en controlar la transmisin de enfermedades contagiosas. La resistencia de los Achuar a las infecciones dependa tambin de las buenas condiciones nutricionales de la cual la gran mayora de la poblacin gozaba. Esto se deba a la gran productividad de la horticultura y a la disponibilidad de productos de la caza, pesca y recoleccin. Con una ingesta diaria estimada en 40 gr. de protenas y 2.800 Kcal., los Achuar del Huasaga contaban todava con una slida seguridad alimentaria. Sin embargo, a raz del involucramiento de los hombres en actividades de mercado (trabajo asalariado, extraccin de madera, viajes comerciales), la disponibilidad de carne y pescado en la dieta familiar iba paulatinamente menguando. As mismo, la costumbre de priorizar a los adultos en la distribucin de comida traa problemas ocasionales de malnutricin infantil. Pese a sus condiciones de salud relativamente buenas, el diagnstico y el manejo de las enfermedades segua siendo un tema central en la vida social Achuar. El diagnstico y tratamiento de las cada vez ms nmerosas enfermedades sugkr se fundamentaba en un conjunto hbrido de conocimientos y prcticas que incluan junto al uso limitado de plantas medicinales tradicionalmente conocidas, el empleo de unas panaceas difundidas en toda la Amazona (chuchuasi, sangre de grado, verbena, hierba luisa, etc.). Adems se haba desarrollado la prctica de la auto-administracin de remedios de la farmacia (irim), como el tratamiento electivo ms difundido: hasta un 75% de los daos eran tratados con medicamentos que los Achuar compraban de los regatones o los obtenan de misioneros, militares y petroleros. An si la creencia en la brujera y la prctica del chamanismo seguan muy arraigados, todas las familias contaban con su botiqun personal de medicamentos de la farmacia La auto-administracin de los irim proceda a menudos por pruebas y errores, conformndose a los criterios de la medicina popular riberea o siguiendo las recomendaciones, muy poco informadas, de parientes, vecinos o amigos. Adems los remedios que llegaban al Huasaga (antipirticos, antibiticos, cloroquina, antinflamatorios, antiparasitarios, antimicticos, vitaminas, etc.) eran inapropiados, mal conservados y, a menudo, vencidos. El precio de los irim en el mercado local era 20 veces mayor que los que se pagaba en las farmacias de Yurimaguas o Iquitos al por menor, lo que de paso tenda a desalentar a los Achuar de seguir un tratamiento por ms de dos o tres das). En estas condiciones, en la mayora de los casos, la recuperacin de los enfermos tratados con esos remedios se deba ms a sus buenas condiciones generales que al efecto de los medicamentos. Por esa razn hacia fines de la dcada de 1970 los Achuar del Huasaga comenzaron a buscar apoyo para crear botiquines comunales manejados por personal indgena, capaces de orientar a los enfermos en el tratamiento y el diagnostico de los sugkr, as como de aplicar inyecciones y otros remedios fuertes.

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2.4.2 LA SITUACIN DE LA SALUD DEL PUEBLO ACHUAR QUE SURGE DE LA CONSULTA estaca en el anlisis de la percepcin de salud -a partir de las informaciones proporcionadas por autoridades comunales, mujeres y promotores de salud- el hecho de que no hay una situacin epidemiolgica homognea en todo el territorio 36 Achuar . No obstante hay algunas constantes, la alta incidencia de la malaria y la creciente presencia de la malaria p. falcparum, a las que se suman la uta y la hepatitis. Las infecciones del aparato respiratorio que en los registros del sector salud presentan una mayor prevalencia no aparecen en la percepcin local con igual magnitud. A continuacin se caracteriza y contrasta esta situacin 37 para los distintos escenarios del territorio Achuar . 2.4.2.1 MORBILIDAD PERCIBIDA EN EL ESCENARIO HUITOYACU - MANCHARI

a situacin ms positiva desde el punto de vista de la percepcin de la salud se presenta en el escenario Huitoyacu donde se seala que el principal problema, no controlado, es la malaria y en particular la aparicin de la malaria por Plasmodium falcparum. No obstante, los participantes enfatizaron tambin el hecho de que hay ms enfermedades y la gente se enferma ms 38 que antes . El incremento de la morbilidad se atribuye principalmente a la concentracin de poblacin que acarrea diversos problemas sociales y de presin sobre los recursos naturales. Hay una fuerte percepcin del deterioro de la alimentacin provocado por la concentracin de poblacin, frecuencia de mingas, cambio en las actitudes y conocimientos de hombres y mujeres frente al trabajo, entre otros, por lo que el tema fue ampliamente tratado en los grupos de trabajo del taller de consulta. Se destaca asimismo la aparicin puntual de algunas nuevas enfermedades, y la presencia de algunos brotes, en particular bronquitis, diarreas y tos ferina.

Aunque no genera el mismo tipo de ansiedad que la malaria, en el Huitoyacu la leishmaniasis (uta) 39 fue reportada en el 100% de las comunidades . Generan mayor ansiedad las hemorragias en mujeres gestantes y no gestantes. Entre las nuevas enfermedades que causan ansiedad estn la llamada pelagra (kujamcham sugkr) y el pshu sugkr, ambos daos en la piel, atribuidos a alergias o problemas ocasionados por la contaminacin. Por su descripcin y su incidencia mayormente en adultos, la llamada pelagra no parece corresponder al cuadro conocido clnicamente como pelagra producido por dficit vitamnico de niacina en 40 nios . Se presenta con comezn en el cuerpo, la piel se quiebra, queda roja y salen costras. No afecta por dentro pero causa fiebre interior, dura uno o dos meses pero se puede complicar y prolongarse y el enfermo muere pelndose. Se la considera una alergia y se especula acerca de su relacin con la presencia del oleoducto que corre relativamente cerca de los poblados donde se han presentado casos. Por su parte el pshu sugkr se ha presentado particularmente en Saach, comunidad que tiene una vlvula por donde se verta aceite a una quebrada, lo que lleva a la gente a asociar este dao con la 41 industria de hidrocarburos . Ambas son enfermedades que siendo nuevas han sido clasificadas por los Achuar como sugkr. Existen tambin cuadros no comunes como que se hincha el cuerpo del paciente, se le pudre la boca y se torna plido de anemia. Esta percepcin contrasta con el perfil que surge de la base HIS (ver anexo 2.4 y la seccin de morbilidad segn rea de asentamiento) donde la principal causa de atencin es la parasitosis intestinal, las micosis de la piel y las enfermedades de la piel y del tejido subcutneo que se registran como segunda causa. La malaria y leishmaniasis no se encuentren en la base HIS entre las 10 principales causas de atencin. La existencia de un buen nmero de casos inadecuadamente identificados expresa no slo las limitaciones de diagnstico en general y de la malaria en particular sino tambin la incapacidad del sistema para reconocer y registrar los sndromes

36 A diferencia de los otros ASIS indgenas la informacin no se basa en la encuesta estructurada, sino que parte de la sistematizacin de la informacin aportada por los participantes en todos los grupos de trabajo, grupos focales, entrevistas y plenarias de los talleres de consulta para el ASIS Achuar. 37 Las enfermedades y sndromes mecionados se refieren a daos de tipo sugkr fundamentalmente. 38 Bolla & Pas (2003) corroboran que las diarreas en nios eran antes, cuando vivan en casas aisladas, poco frecuentes. 39 Los Achuar identifican la uta por una comezn intensa que molesta ms de da que de noche, la herida no tiene dolor pero el borde se enrojece. Cuando se agrava y la herida aumenta se hace ms profunda y ya no deja dormir. Cuando ataca la nariz hay congestin (se cierra la nariz) y la herida apesta. 40 Se dice que hay casos curados en el pasado mediante dietas y medicina natural por la Hna. Anita, otros han ensayado jengibre en baos e infusiones de zarza por 5 meses. Durante la realizacin del taller un paciente haba sido llevado a Alianza Cristiana para su tratamiento en el centro de salud. 41 Al momento de realizarse el taller de consulta haba 4 enfermos con pshu sugkr en la comunidad de Saach.

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culturales. 2.4.2.2 MORBILIDAD PERCIBIDA EN EL ESCENARIO HUASAGA - PASTAZA ara los Achuar del escenario Huasaga la malaria es tambin el principal problema de salud no controlado, que se atribuye al mayor trfico y contacto con gente de afuera (viajes a poblados como Ullpayacu, San Lorenzo) y el incremento en el 42 nmero de los vectores . Destacan asimismo la alta incidencia de la hepatitis (tambin diagnosticada como inflamacin del bazo e hgado), la presencia de uta (en nios desde 5 aos) y la existencia de nmerosos casos de tuberculosis y de tos ferina y frecuentes casos de bronquitis y diarreas. Cabe hacer especial referencia a nmerosas menciones de casos de hemorragia y sangrados por perodos prolongados en mujeres gestantes y no gestantes, lo que constituye una preocupacin general en las comunidades. Muchos de los casos mencionados en este escenario existe la percepcin de que se asocia al uso de la ampolla Depropovera, a la que tambin se responsabiliza de producir 43 esterilidad en las mujeres . Esta percepcin contrasta hasta cierto punto con el perfil que surge de la base HIS (ver anexo 2.5 y la seccin de morbilidad segn rea de asentamiento). Los registros ubican la malaria como quinta causa de consultas despus de las afecciones de las vas respiratorias y las parasitosis, afectando a todos los grupos de edad. La existencia de un muy alto nmero de casos inadecuadamente identificados expresa las limitaciones de diagnstico en general. Aunque en la base HIS no se expresan de manera importante la tuberculosis y la hepatitis, en la base de datos de muertes de la MRAM para este escenario, ambos daos aparecen registrados como causas de muerte. Otro tanto ocurre con la tos ferina en este escenario. 2.4.2.3 MORBILIDAD PERCIBIDA EN EL ESCENARIO MORONA SETUCH omo en los otros escenarios, en el Morona Setuch se seala la prevalencia generalizada de la malaria que se presenta en todas las comunidades. Se reporta tambin una alta incidencia de TBC. La parasitosis en nios es asociada por la poblacin a la falta de letrinas en las comunidades nucleadas. Como en otros escenarios, se menciona el problema

de hemorragias en mujeres gestantes y no gestantes. En el Setuch hay fuerte preocupacin entre los adultos mayores por la contaminacin de algunas zonas como la quebrada Ullpayacu. Se dice que all las actividades petroleras han afectado los recursos y que los camarones, aves y peces estn contaminados. Los casos de anemia estaran asociados a la malaria y al empobrecimiento de la dieta por estar los recursos de caza y pesca cada vez ms distantes de los poblados. La percepcin de la salud en este escenario se ve marcada por las restricciones que actualmente tienen para acceder a atencin por parte de especialistas tradicionales en las comunidades Achuar del Ecuador, una situacin que est asociada a las actividades petroleras en territorio peruano. Esta situacin genera entre los Achuar peruanos una percepcin de fragilidad por estar impedidos de visitar a los mdicos Achuar que consultaban regularmente para atenderse de daos ocasionados por gente. La percepcin de la salud en este escenario presenta algunos contrastes con el perfil que surge de los registros HIS (ver anexo 2.7 y la seccin de morbilidad segn rea de asentamiento). La malaria que se reporta como un problema en toda la zona no est reflejada en los registros por consulta externa. En cambio, las parasitosis que la poblacin local percibe como problema no controlado representan en el registro la segunda causa de consulta y la prevalencia de anemias, posiblemente asociada a malaria est entre las 10 primeras causas. La existencia de un buen nmero de casos inadecuadamente identificados expresa no slo las limitaciones de diagnstico en general y de la malaria en particular sino tambin la incapacidad del sistema para reconocer y registrar los sndromes culturales. 2.4.2.4 MORBILIDAD PERCIBIDA EN EL ESCENARIO CORRIENTES a percepcin de la salud en el escenario Corrientes contrasta notablemente con las anteriores. Tambin aqu la malaria se presenta como un problema importante en casi todas las comunidades cuyo incremento se asocia a las 44 labores de la industria petrolera . Pero adems, en la mayora de las comunidades ocupan un lugar predominante daos indefinidos con sntomas

42 En el Huasaga algunos sealaron que los zancudos aumentan porque se tiene menos cuidado en deshacerse de la basura lejos de las casas y no permitir que el agua se estanque por ejemplo en las cscaras de mocambo. 43 En el sector Huasaga manifiestan que desde que se ha aconsejado a las mujeres no usar este mtodo de planificacin los casos han disminuido. En todos los sectores se report esta preocupacin por el uso especfico de Depropovera. 44 Los comuneros atribuyen el incremento de los zancudos a la apertura de zanjas y movimientos de tierras realizados por las empresas contratistas que obstruyen los drenajes naturales y sealan que hay un intento consciente de minimizar la presencia de la malaria. Al no registrarse apropiadamente la situacin de la malaria, los establecimientos de salud no cuentan con tratamientos suficientes.

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recurrentes que la poblacin asocia a la contaminacin del agua y alimentos (diarrea persistente con vmito y fiebre, hinchazn o abolamiento del abdomen, particularmente en el lado derecho, gastritis crnica, diferentes tipos de dolores de estmago, dolor de cabeza, diarreas disentricas persistentes, nios con cansancio constante, fiebre y vmito). Asimismo la gente manifest que hay muchas molestias de la piel entre las que destacan los problemas que se manifiestan en comezn y una suerte de caracha crnica con laceraciones de diversa profundidad. Los participantes sealaron adems que en varias comunidades existen pacientes con diagnsticos de cncer (9 casos en 2005 en 3 comunidades). Aunque existen nmerosas menciones a hinchazn del hgado, los participantes no mencionaron a la hepatitis como un problema prevalente porque el dao o sntoma se presenta de manera crnica. Dolores de cintura, de articulaciones en jvenes, abortos, hemorragias en gestantes y no gestantes, seoras y seoritas, infecciones urinarias, gastritis crnica y TBC estn entre los sntomas y daos que causan molestia y preocupacin. Desde la perspectiva cultural, aunque los daos y sndromes mencionados son caracterizados como sugkr, resulta anmalo el que stos duren mucho y que los pacientes no se recuperen rpido con medicamentos. Los participantes dedicaron mucha atencin al problema de la alimentacin, no slo como en los casos anteriores en tanto factor debilitante de la salud, sino como fuente de contaminacin. Al consumo de agua no potable procedente de fuentes contaminadas, de peces contaminados y animales (domsticos y silvestres) con vsceras engrosadas se atribuye un malestar general, problemas del aparato digestivo, debilidad y otras dolencias. Adems la calidad de los alimentos se ha visto afectada por la presencia de plagas en frutales y animales domsticos, escasez de mitayo por la concentracin de poblacin y ruido. Los datos sobre muertes no naturales en el escenario Corrientes (ver 2.9.5.2), ocurridas entre 1987 y el 2005, confirman a travs de la sintomatologa que los informantes Achuar asocian como causas de muerte, la presencia de casos graves que pueden ser agrupados como Sndromes hemorrgicos (que incluyen vmitos, diarrea con sangre sin fiebre), Sndrome febril hemorrgico gastrointestinal, Sndrome gastrointestinal (diarreas, vmitos, inflacin), al Sndrome febril, mialgias y

artralgias, y Cncer (rin, estmago) (Orta & O'Callagan 2006). Cuando se compara esta percepcin con el perfil que surge de los registros HIS (ver anexo 2.9 y la seccin de morbilidad segn rea de asentamiento) se advierte que el registro slo refleja parcialmente la gran ansiedad que causan nmerosas afecciones que la poblacin asocia a la contaminacin del agua y alimentos, salvo en alguna medida por la ms elevada incidencia de problemas dermatolgicos, insuficientemente identificados, y las consultas por tumores en los registros del distrito. En este escenario la percepcin de la malaria como problema de importancia se refleja en el HIS donde figura como segunda causa de consulta. Todas estas situaciones producen en la poblacin del escenario Corrientes una condicin de angustia (un sentimiento de no vivir sanos) por la incertidumbre ampliamente generalizada ante su 45 situacin de salud . La sensacin de vulnerabilidad que se deriva de este panorama de morbilidad, el estrs creado por las las nuevas patologas, el limitado control de la morbilidad y la falta de explicacin de daos y muertes genera en la poblacin Achuar fuertes cuadros de ansiedad que minan tanto el equilibrio social como la salud de las personas. El sistema de salud privilegia los aspectos relacionados con la salud fsica sin prestar suficiente atencin a aspectos de salud mental. Adems parece carecer de recursos humanos apropiados para una cabal apreciacin de la situacin. As lo indicaran algunas conclusiones de una evaluacin de la salud realizada por un equipo para la atencin integral especializada en el escenario Corrientes que inclua una evaluacin de la condicin psicolgica de los pobladores de las comunidades de Jos Olaya y San Cristbal a cargo de un siclogo clnico (DIRESA Loreto 2006a). El informe no reporta la metodologa empleada para llegar al hallazgo de ausencia de Ansiedad y/o Depresin en 145 personas evaluadas (nios y adultos a lo largo de 6 das) ni para arribar a la conclusin de que se habra detectado en los jefes de 46 comunidad (apus) Impulsividad Patolgica . Una evaluacin de esta naturaleza requiere conocer los cdigos culturales a travs de los cuales se expresan las emociones y la norma y la patologa en el comportamiento social en una determinada cultura. En este caso, por ejemplo, la impulsividad patolgica atribuida a los apus no est situada en el contexto de precisamente la gran ansiedad que la

45 Entre los problemas de ndole nerviosa est tambin la ansiedad causada por ruidos constantes producidos por maquinaria en algunas comunidades. 46 Se presume que para determinar los Niveles Intelectuales y Cognitivos (hallados dentro de los valores Normales), se aplic pruebas escritas en castellano sin que se refiera cul es el baremo tomado en consideracin.

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poblacin local experimenta frente a los cuadros de salud. Tampoco parece haberse relacionado con la ansiedad y la depresin (que por otra parte se expresan fcilmente en impulsividad) con otras manifestaciones mencionadas en los talleres de

consulta, la encuesta de percepcin e incluso la base del HIS, como son los dolores de cabeza en nios y adultos, mareos y los cuadros de gastritis y diarrea, que pueden no tener una base fsica pero ser resultado de la somatizacin de la ansiedad,

Cuadro N 2.5: Percepcin de las principales enfermedades en 4 escenarios geogrficos Achuar a travs de talleres de consulta
Frecuencia de menciones (comunidades) Huitoyacu Manchari Todas Todas 1 3 3 0 1 4 2 1 3 1 1 1 3 Fuente: Talleres de consulta para el ASIS Achuar 2006 Se refiere a nmero de comunidades que mencionaron el problema y no al nmero de casos. En todos los casos se trata de problemas actuales. ** Se mencion el problema indirectamente al mencionar el tema de los tratamientos. *** En general los adultos Achuar destacan por tener en su lugar todas sus piezas como resultado de la salud bucal producto de prcticas preventivas. **** A menudo asociado a anemia. *

Daos / sndromes mencionados *

Malaria Uta Hepatitis / Inflamacin del bazo e hgado, ictericia Hinchazn de barriga lado derecho/ abolamiento Hemorragia en mujeres Abortos Tos / gripe / bronquitis Neumona TBC ** Diarreas Diarreas disentricas persistentes Diarreas con fiebre, dolor de cabeza y vmito Vmitos Mordedura de vbora Mordedura de murcilago Pelagra Dermatitis con lesiones descamativas Tos ferina Varicela Reumatismo Dolores de articulaciones en jvenes Clicos y dolores abdominales Dolor de vejiga-rin Caries *** Parsitos Infecciones urinarias / Gastritis crnica Cncer y tumores Hinchazn de cuello y dolor al tragar Angustia por situacin de salud Mareacin y dolor de cabeza ****

Huasaga - Pastaza Todas 8 11 4 5 1 3 5 2 2 2 1 1 2 2 1 -

Corrientes Macusari 8 3 10 4 2 4 1 2 4 4 1 6 3 3 10 6 3 4 8 4 3 11 -

Morona Setuch-Ans Todas 2 3 4 1 2 2 1 3 2 4 3 3

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2.5. Morbilidad y mortalidad comparada en el pueblo Ac

a percepcin de salud que se ha presentado en la seccin anterior refleja bsicamente la demanda de salud relacionada con el tipo de daos que los Achuar consideran pueden recibir atencin en el servicio estatal de salud o, para el caso del escenario Corrientes, por el personal o establecimientos de las empresas petroleras. Antes de presentar el perfil epidemiolgico de la zona y especficamente del pueblo Achuar a partir de los registros de MINSA y compararlo con la percepcin y demanda indgena, conviene discutir brevemente algunos problemas de diagnstico y registro que afectan el necesario afinamiento de dicho perfil para ajustar la oferta de salud estatal y facilitar la toma de decisiones. 2.5.1 LIMITACIONES Y PROBLEMAS EN LA CARACTERIZACIN DEL PERFIL EPIDEMIOLGICO

registradas. La regin Loreto tiene un subregistro de mortalidad estimada en 78,2% y en los distritos con alta dispersin poblacional y pocos medios de comunicacin este ndice es an ms alto lo cual es expresivo de las limitaciones de la informacin oficial y la importancia de tomar en consideracin la percepcin local como importante complemento informativo. En contraste con otras regiones indgenas de la amazona, los distritos que corresponden al territorio del Pueblo Achuar se caracterizan por corresponder fundamentalmente a poblacin rural y mayoritariamente a comunidades nativas. En razn de ello, aunque los registros del MINSA no discriminan la informacin por pueblo indgena o condicin tnica, el perfil resultante responde, de manera genrica, a la situacin de salud de los Achuar, aunque con las atingencias que ms adelante se hacen. Esto es particularmente cierto en el caso de la Micro Red Alto Maran que se articula desde San Lorenzo que se ha caracterizado hasta ahora por la homogenidad relativa de la poblacin. En este mbito, adems, gracias al desarrollo desde hace muchos aos de un trabajo en las reas rurales en ese Centro de Salud y al continuo inters y exigencia de las organizaciones indgenas de mejoras en la atencin de salud, se ha plasmado un buen nivel de colaboracin entre el sector y la sociedad civil. Debido a la mayor aproximacin de la Micro Red San Lorenzo Alto Maran hacia las reas rurales donde se concentra la mayor parte de la poblacin de su jurisdiccin, la cual es indgena, se observa diferencias en la calidad de los registros y empleo de stos. En cambio, el distrito de Trompeteros (as como el de Tigre) pertenece a una jurisdiccin del sector donde el enfoque es ms ribereo que indgena y donde los pueblos indgenas no haban tenido xito hasta hace poco en poner por delante sus demandas de atencin, en este caso complejizadas por el tema de la contaminacin ambiental. Por lo dems, es all donde ms necesaria sera una buena informacin epidemiolgica debido a la complejidad de la situacin de salud por efecto de la contaminacin ambiental, ms escasa y dbil es la informacin. Algunos especficos que afectan la

n general, la caracterizacin del perfil epidemiolgico en reas rurales se encuentra limitada por la falta de medios precisos de diagnstico ms all del acceso limitado a laboratorios, generalmente unos cuantos microscopios en centros de salud que sirven a un mbito geogrfico muy grande, y de la inferencia clnica. Problemas ya anotados para otras regiones indgenas tambin tienen incidencia en sta: buena parte de la demanda de atencin no llega a ser conocida por el sistema estatal por falta de accesibilidad a un nmero limitado de establecimientos de salud desde las comunidades ubicadas a una distancia considerable, lo cual se refleja en un subregistro 47 de la morbilidad y demanda de atencin . Por esa misma razn, y porque con frecuencia se prefiere acudir en primera instancia a otros recursos teraputicos, a menudo los pacientes que llegan a los establecimientos de salud presentan cuadros agravados de dolencias, particularmente en el caso de nios pequeos, situacin en la que el diagnostico registrado se relaciona con el estado de gravedad sin dar indicios de la causa de la dolencia. Los registros de mortalidad tienen an ms severas limitaciones. Las muertes que no ocurren en el establecimiento de salud o en pacientes no atendidos en ellos rara vez son

47 Como se observar al analizar la oferta de salud existen problemas de movilidad y los tcnicos visitan con poca frecuencia las comunidades y anexos de su jurisdiccin. En el ao 2005 las brigadas de ELITES visitaron las comunidades con irregularidad. Con relacin a los sectores de Huasaga y Huitoyacu el personal seal No se conoce la verdadera problemtica del Puesto de Salud porque no se realizan supervisiones en la zona, por el alto costo en combustible.

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caracterizacin del perfil epidemiolgico han sido identificados en este caso. Se los reporta en detalle con el nimo de que el sistema subsane algunas graves deficiencias: Existe dificultad con la comunicacin ya que la mayor parte del personal de salud no habla ni entiende adecuadamente el idioma Achuar. Aunque emplean regularmente a los promotores como traductores tambin son particularmente significativas las limitaciones de comunicacin intercultural lo que incide en los diagnsticos, la capacidad para explicar de 48 manera eficiente el diagnstico y tratamiento . La situacin se agrava por la rotacin frecuente de personal. Los perodos de ausencia del personal de salud, a veces por hasta dos meses, afectan la atencin y registro de la morbilidad. Debido a que pocas mujeres acuden a los establecimientos de salud durante el embarazo, por razones culturales y de distancia geogrfica, existe un subregistro de abortos y hemorragias. Ya que muchos nios no tienen certificados de nacimiento la demanda de salud se ve 49 menguada . EL SIS tiene escasa cobertura donde las madres de familia carecen de documentos. Como slo se registra lo que se atiende, al final el perfil de morbilidad resulta sesgado o irreal. No se tiene certeza acerca de la incidencia de diversas afecciones con relacin a las cuales el sector presenta debilidades en el sistema diagnstico, tales como malaria, TBC, uta, lo que se expresa en una discrepancia entre las respectivas percepciones de su alcance entre el personal de salud y la poblacin. Aunque en la zona existen diversos campamentos militares y puestos de vigilancia, la informacin de morbilidad prevalente en stos no ingresa a los registros de MINSA. Lo mismo ocurre con informacin del sector no estatal en relacin a la morbilidad en el personal petrolero. Existe muy poca circulacin de informacin entre Per y Ecuador que comparten una extensa frontera con riesgos de morbilidad compartidos. La demanda de salud de la parte alta del ro Corrientes, donde est ubicada la comunidad

de Jos Olaya (174 habitantes), y del alto Macusari, donde se ubica la comunidad de Nuevo Jerusaln (320 habitantes), no es conocida por el sistema de salud estatal. Esta omisin es tanto ms grave cuanto que se trata de zonas donde OSINERG ha reportado una situacin de grave contaminacin del ambiente y donde la poblacin seala insistentemente serios problemas de salud debidos a los 50 mismos . La ausencia de reportes y visitas configura una situacin en la que MINSA desconoce la demanda y subregistra la morbilidad y no puede ejercer la tarea de vigilancia en una zona donde la salud est expuesta a riesgos particulares. Eso ayuda a explicar las notables diferencias entre la percepcin de la salud que tiene esta poblacin y la demanda aceptada por el sector salud (y el MINEM) y las dificultades que experimenta la poblacin local para hacerse escuchar. La empresa tampoco presenta informes a la DIRESA Loreto acerca de sus campaas de atencin mdica en comunidades, de las que slo reporta el nmero de atenciones de malaria, para tener acceso al tratamiento. En el escenario del Morona ocurre una situacin equivalente aunque por razones no exactamente iguales. Como parte del convenio firmado con Oxy las federaciones han recibido fondos para contratar personal de salud que opera con independencia del sistema de salud estatal. Debido a ello no se cumplen los procedimientos del sistema de informacin del sector. Adicionalmente, los promotores comunales de salud que pertenecen a una de las organizaciones (FASAM) no reportan a la posta de salud de Panintsa los casos de IRA, EDA y febriles atendidos, por rivalidad con la otra organizacin (OSHAM). Como en estos establecimientos no funciona el SIS, tampoco es posible captar la morbilidad a partir del consumo de medicamentos. Tratndose de una zona donde se planifica la continuidad de actividades de exploracin y explotacin petrolera, MINSA debera poder conocer y afinar ese perfil y llevar un registro sistemtico de la morbi-mortalidad para la respectiva vigilancia. Como en otras regiones indgenas, la

48 Un ejemplo que deja ver las implicancias de estos es que, como lo anota Warren (2000) los Achuar consideran las enfermedades de las vas respiratorias altas como una afeccin homognea y no reconocen la diferenciacin entre rinitis, influenza, amigdalitis, otitis, etc. y que a su vez no conciben que estas afecciones pueden devenir en graves enfermedades de las vas respiratorias bajas como bronquitis y pulmona. 49 En el caso de las brigadas de ELITES para tener cobertura solucionan el problema inventando los nombres, la edad y a la segunda vuelta vienen y les ponen otro nombre. 50 Ver ms adelante el resultado de los anlisis biolgicos de presencia de metales pesados en sangre en estas comunidades y de la situacin del agua por vertido de efluentes.

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devolucin de resultados en caso de daos 51 monitoreados ocurre con mucha demora . Esto tambin ocurre en el caso del Corrientes, donde los resultados de anlisis biolgico de metales pesados en sangre en muestras tomadas en 7 comunidades han sido devueltos a la poblacin 10 meses ms tarde (junio 2005 abril 2006). Esto no slo debilita la confianza en el sistema e impide el tratamiento de personas que resulten enfermas sino que impide que el sector conozca el perfil de morbilidad, la demanda de servicios y disee una estrategia de intervencin y seguimiento oportunamente. El formato de los informes de las ELITE omite indicar los daos atendidos segn comunidad para dar cuenta bsicamente del nmero de atenciones por grupos de edad y por tipo de personal, lo que obedece al cumplimiento de un criterio de productividad antes que al de un sistema de informacin epidemiolgica. Los diagnsticos y registros de morbilidad del sector no registran los cuadros de ansiedad, eventualmente somatizada, que son comunes en las comunidades donde hay preocupacin por la contaminacin.

Un sealamiento aparte requiere el tema del ms reciente estudio de monitoreo de la calidad de las aguas que se llevan a cabo a travs del Programa de Vigilancia de la Calidad de Recursos Hdricos y Vertimentos de DIGESA como insumo para determinar el perfil de morbilidad en zona de extraccin petrolera del Corrientes, donde se observan limitaciones que afectan la capacidad del sector de establecer su impacto en la salud (DIGESA 2006). A continuacin se sealan algunas de esas limitaciones. 2.5.1.1 MONITOREO DE RECURSOS HDRICOS uestras de agua y lodos fueron tomadas en junio del 2005 en 25 estaciones de monitoreo asociadas a 7 comunidades: 25 muestras de agua para la determinacin de niveles de presencia de metales pesados, 9 para aceites y grasas, 17 para la determinacin de niveles de cloruros, y 17 para hidrocarburo total de petrleo. Asimismo se tom muestras de agua de consumo humano para determinar niveles de presencia de metales pesados (8) y determinar otras caractersticas (8 para anlisis de dureza total, dureza clcica, cloruros, alcalinidad

y sulfatos) analizados en DIGESA. Adicionalmente se tom 10 muestras de sedimentos, 5 para determinacin de metales pesados y 5 para 52 determinacin de hidrocarburos . El estudio clasific los cursos de aguas (ros y quebradas) como Aguas de zonas de preservacin de fauna acutica y pesca recreativa o comercial (clase VI en la Ley General de Aguas), sin tomar en cuenta que para las comunidades Achuar las aguas de este ro se utilizan para el abastecimiento domstico (clase I y II), para el bao diario de las familias (clase IV) y es por otra parte el hbitat del alimento que provee la mayor cantidad de proteina a la poblacin local. La clase VI considera niveles mucho ms elsticos en los lmites de los parmetros permitidos para metales pesados por lo que los resultados del monitoreo no alertan sobre la realidad del impacto a la salud de la poblacin local. Es decir que, algunas de las muestras realmente corresponden a agua de consumo humano que requiere ser analizada con criterios de calidad ms exigentes que los de Clase VI, lo que implica valores mximos de tolerancia a nivel de presencia de metales pesados sustancialmente menores, por lo que los resultados del monitoreo no alertan sobre la realidad del impacto a la salud de la poblacin local. Para futuras acciones de monitoreo se debera discriminar adecuadamente las caractersticas de la estacin de muestreo y as analizar las muestras con referencia a los usos y niveles de tolerancia adecuados. En el ao 2005, y a pesar de que ya existan numerosas denuncias de parte de la poblacin Achuar del Corrientes, se clasific53 las aguas de este ro como clase VI. La clase VI considera niveles mucho ms elsticos en los lmites de los parmetros permitidos para metales pesados. Por otra parte, y an dentro de los flexibles parmetros de la clase VI, bajo esa clasificacin no son evaluables los puntos de emisin de afluentes, a veces altamente contaminantes. As, una de las estaciones de monitoreo (E-10) ubicada en la comunidad de San Jos de Nueva Esperanza corresponde a una tubera de escape de efluente vertida directamente al ro a slo 100 metros aguas abajo del embarcadero de esa comunidad. Segn detallan los informes, tratndose de una descarga los resultados no

51 Es el caso de cncer de cuello uterino en el Ucayali (OGE 2002: 85). En este caso existen denuncias de FECONACO de que a pacientes que han sido tratados por personal mdico de la empresa se les niega la informacin de su diagnstico, el que naturalmente los familiares presumen sea grave. 52 Salvo los anlisis de aceites, grasas e hidrocarburos totales analizados en el laboratorio SGS del Per SAC, las dems muestras analizadas en el laboratorio de DIGESA. 53 Es responsabilidad de DIGESA clasificar los usos de las aguas a nivel nacional.

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deban ser evaluados con los valores lmites establecidos por la Ley general de Aguas. En este caso los valores hallados correspondan a 44,566 veces el nivel de tolerancia en plomo y 43 veces el de cadmio, segn el valor gua recomendado por la OMS para aguas clase VI (Aguas de zonas de preservacin de fauna acutica y pesca recreativa o comercial). Otro tanto ocurra con el nivel de sales y la diferencia de temperatura. Si bien normativamente la ley excluye a los vertederos de aplicacin de los valores gua para la clase VI, - porque en este tipo de aguas no se deben dar esas descargas industriales (sin ningun tratamiento) por la afectacin tratndose de un estudio del sector salud destinado a explorar el impacto en la salud los resultados deben sealar claramente que ese tipo de descarga no se debe dar y ms cuando como se seala lineas arriba esta es utilizada para consumo humano y se encuentra solo a 100 metros del embarcadero de una comunidad. Al analizarse el parmetro de cadmio en agua de consumo humano, un metal pesado particularmente daino para la salud, las conclusiones son limitativas porque el laboratorio no pudo precisar si era menor o mayor al valor gua recomendado por la OMS debido a que el valor limite de deteccin del mtodo del equipo del laboratorio de la DIGESA es de 0,01 mg/l. y el valor gua es de 0,003 mg/l54. Es decir que el mtodo disponible, es demasiado grueso para 55 establecer la validez de los resultados . Estamos en este caso ante una situacin que exige medidas por parte del sector: si la

implementacin de los entes encargados no permite determinar los valores que se busca controlar para evitar daos a la salud, se debe implementarlo adecuadamente o buscar alternativas para que se puedan precisar los valores presentes en las muestras. Otro tanto ha sucedido con los anlisis de aceite y grasas para los que se determin que las concentraciones de estas sustancias son menores al valor lmite de deteccin del mtodo de anlisis de laboratorio, no permitiendo la comparacin de los resultados con el valor lmite permitido en la Ley General de Aguas. Ocurre otro tanto con el anlisis de hidrocarburos totales. En este caso los anlisis fueron encargados a SGS a pesar que la entidad no dispona de mtodos de laboratorio como para dar cuenta de la calidad del agua. Algunas otras sustancia (como el manganeso y el hierro) presentes en el agua que emplean las familias Achuar exceden el valor gua de la OMS aunque no en concentraciones que podran afectar la salud. Estas afectan el sabor al agua, al punto de causar rechazo del pblico y la calidad esttica del agua (mancha por ejemplo las prendas lavadas). Sin embargo, es fcil entender que el consumo de un agua con sabor y color desagradables genere una incertidumbre y malestar que se traslade a cuadros mrbidos, los cuales no son 56 diagnosticados ni registrados por el sector . Acciones de muestreo ambiental como la que se comenta, destinadas a establecer los riesgos de salud asociados a la presencia de actividades petroleras, requieren ser acompaadas de acciones que precisen el perfil epidemiolgico y permitan focalizar la atencin de salud.

2.6. Anlisis comparativo de la morbilidad

a morbilidad es un componente de difcil medicin dentro del proceso salud- enfermedad y la informacin referida a enfermedades est influenciada por una serie de factores que deben ser tomados en cuenta a fin de interpretar adecuadamente los datos captados y procesados. Esto es an ms evidente cuando nos referimos a pueblos con un alto ndice de marginacin y con culturas y pautas de vida diferentes. La principal fuente oficial para el anlisis de la

morbilidad registrada por los establecimientos de salud son la base HIS de los distritos Pastaza, Morona (provincia Datm del Maran) y 57 Trompeteros (distrito Loreto) . Ya que esta informacin incluye tanto a establecimientos que atienden a poblacin Achuar como aquella que no es Achuar; la misma permite un primer acercamiento al perfil demogrfico del distrito. Cabe aclarar, a pesar de ello, que la poblacin de estos distritos es fundamentalmente indgena y

54 No es viable con el mismo equipo alcanzar el lmite de deteccin evaporando la muestra porque los resultados no seran controlables. 55 En laboratorios del sector o externos contratados para el efecto. 56 Descola (1988: 61) hace notar que entre los Achuar el agua de cuerpos fluviales que se denomina entsa al hacerse de consumo domstico se transforma en yumi, trmino reservado para el agua que cae del cielo. 57 En el HIS 2005 todava no se distingue el distrito de Andoas del de Pastaza, al que perteneci hasta ese ao.

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cuenta con condiciones de accesibilidad a los establecimientos de salud bsicamente equivalentes a las de los Achuar, salvo por unos pocos centros poblados de mayor concentracin poblacional con acceso directo a establecimientos de salud y poblacin ms heterognea. En un segundo momento se trabaja con la base HIS a nivel de los establecimientos de salud que atienden poblacin Achuar. Se ha trabajado exclusivamente con los 58 diagnsticos denominados definitivos . Al respecto cabe sealar algunas limitaciones de la informacin del registro de consultas externas originadas en su cobertura y enfoque de trabajo: Las limitaciones en el acceso a establecimientos de salud por razones de distancia y recursos monetarios condicionan la informacin sobre la que se trabaja, no obstante que algunos de los establecimientos de salud se encuentran ubicados en algunas de las comunidades indgenas. El personal de salud en las postas de salud tiene en su jurisdiccin en promedio 9 comunidades y sus anexos, pero concentra sus actividades en el puesto de salud y visita solo ocasionalmente las comunidades a lo largo del ao por falta de recursos. Limitaciones en la capacidad diagnostica del establecimiento, debido a que en su mayoria cuenta solo con personal tcnico, ausencia de mtodos auxiliares que complementen el diagnostico clinico, lo que se traduce en una elevada frecuencia de Signos, sntomas y afecciones mal definidos La oferta de servicios y programas de

prestacin est condicionada slo a determinados daos, limitando de esta manera el registros de otros. Cuando el personal de salud del establecimiento es mestizo, no habla el idioma y es varn, se limita grandemente el acceso al servicio de salud, de manera muy especial a la 59 poblacin femenina . El factor econmico y la baja cobertura del SIS, as como los insuficientes medicamentos en el establecimiento, son otros de los factores que limitan el acceso a los servicios de salud.

De esta manera, los datos de morbilidad registrados en los servicios de salud expresan slo la demanda manifestada en la bsqueda de atencin institucional, pero no dicen nada de la demanda que no llega a expresarse de ese modo por distintas razones. Dadas las distancias y limitaciones econmicas para el traslado, esta demanda no manifiesta a nivel de los servicios puede ser de magnitud considerable como lo deja ver claramente el contraste entre la percepcin de los problemas de salud por parte de la poblacin local y los registros oficiales. Hasta un 45% de los diagnsticos por consulta externa en el ao 2005 corresponden a Signos, sntomas y afecciones mal definidos (21,970 de las 48,604 consultas registradas en la base HIS), lo que implica que parte de la demanda manifiesta no es conocida ni est sujeta a anlisis. En el cuadro siguiente se muestra que el 93% de estos Signos, sntomas y afecciones mal definidos corresponde a Fiebre no especificada; las consultas por esta causa duplican a la primera causa de consulta.

Cuadro N 2.6: Principales causas de Signos, sntomas y afecciones mal definidos en HIS, distritos Morona, Pastaza y Trompeteros, 2005
Signos, sntomas afecciones mal definidos Fiebre, no especificada Cefalea Dolor abdominal Dolor, no especificado Nausea y vmito Otros Total Total N 20341 650 454 268 110 147 21970 % 92.59 2.96 2.07 1.22 0.50 0.67 100 Morona % 60.7 11.2 16.9 8.4 2.2 0.6 100 Distritos Pastaza N 17659 483 187 151 77 122 18679 % 94.5 2.6 1.0 0.8 0.4 0.7 100 Trompeteros N % 1897 22 48 9 5 17 1998 94.9 1.1 2.4 0.5 0.3 0.9 100

N 785 145 219 108 28 8 1293

Fuente: Base del HIS 2005, DISA Loreto, elaboracion DGE.

58 Diagnstico definitivo es la afeccin principal por la que es atendido el usuario. 59 Como se ver ms adelante, recientemente se ha hecho el esfuerzo por incluir personal femenino en algunos establecimientos.

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Por su parte, la informacin recopilada por ELITES, nos brinda luces sobre la patologa prevalente en aquellas comunidades donde realizan las atenciones. Sus reportes son en cierta medida una aproximacin a lo que se presenta en estas zonas. Sin embargo, sus registros captan bsicamente la demanda momentnea manifiesta con ocasin de sus visitas trimestrales o semestrales, tomando adems en consideracin que su atencin se refiere a aquella poblacin que se hallaba presente en el centro poblado de la comunidad al momento de su visita. De la misma manera, la morbilidad resultante tambin depender de la composicin del equipo. As, es notorio que si en el equipo se encuentra un odontlogo figurarn de manera predominante las enfermedades odontolgicas, las que muchas veces pasan a ser la primera causa de morbilidad; si en el equipo va una mujer aparecern algunas enfermedades propias de las mujeres; si se ha cambiado el personal del equipo las atenciones registradas disminuirn notablemente, hasta que la poblacin los identifique como conocidos etc. Para el presente estudio solo se cuenta con la informacin del ELITE Loreto II, ruta N 2 que comprende 15 comunidades de la ribera del ro Corrientes de los meses de abril y agosto 2005, los informes de los ELITE que ingresan al Huitoyacu, Huasaga y Morona, solo aportan informacin sobre el nmero de atenciones realizadas, por lo que no pudieron ser utilizadas. 2.6.1 MORBILIDAD GENERAL EN LOS DISTRITOS DE PASTAZA, MORONA Y TROMPETEROS

n los distritos con poblacin Achuar el 80% de todas las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud tienen como causa 8 patologas o grupos de patologas relacionadas (ver

Anexo 2.2). La primera causa de consulta externa son las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (principalmente parasitosis intestinal y micosis de piel), que representan el 20% de todas las consultas externas; en segundo y tercer lugar se encuentran las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (19%), las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (10%) representan el 29% del total de las consultas. En cuarto lugar figuran las Enfermedades debidas a protozoarios (9%), principalmente la malaria (97%) que es endmica en estos distritos y constituye un grave problema de salud pblica que afecta a la poblacin. Por lo dems, el 40% de los casos de malaria fueron por P . falcparum y durante el 2005 se presentaron varios brotes epidmicos (ver ms adelante). En el quinto lugar figuran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (9%), seguidas por las Enfermedades infecciosas intestinales (7%), principalmente debidas a las diarreas y gastroenteritis. Dentro de las 10 primeras causas de atencin tambin figuran las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (4%), las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (3%, principalmente anemia por deficiencia de hierro), y Trastornos del ojo y sus anexos (3%, debidas principalmente a las conjuntivitis), y las Afecciones dentales y periodontales, principalmente caries dentales que son solucionados mediante la extraccin de la pieza dentaria pues los establecimientos considerados no cuentan con ser vicio odontolgico. Las Deficiencias nutricionales, que para otras zonas representan hasta un 40% de las causas de atencin (OGE 2003), ocupan aqu el lugar 21 con 0.48%. En este caso no es posible establecer si la demanda de atencin reportada se corresponde con la situacin nutricional, la cual es

2.7. Morbilidad segn rea de asentamiento

l perfil general de morbilidad hasta aqu esbozado presenta variaciones y caractersticas propias al interior de los distintos sectores que componen el territorio Achuar. Ya que los distintos sectores del territorio Achuar constituyen unidades significativas en lo que toca a los perfiles de morbilidad, por su particularidades geogrficas, sociales, histricas y econmicas, a efectos de afinar el perfil epidemiolgico hasta aqu esbozado, en lo que sigue se presenta y discute por separado la informacin referida a algunos de estos escenarios o
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reas de asentamiento Achuar. Para ello se ha discriminado la informacin referida a los distritos con mayor poblacin Achuar (Pastaza, Morona y Trompeteros) y a las Micro Redes y establecimientos de salud que atienden a sus comunidades (ver Cuadro N 1.1). A su vez, a fin de comprender mejor el comportamiento de la morbilidad en estas zonas se ha buscado incorporar una dimensin dinmica a la epidemiologa aportando informacin sobre la evolucin en el tiempo de ciertas patologas representativas como la malaria, las IRAs y EDAs.

Por lo dems, en general el personal tcnico no est capacitado para identificar este tipo de patologa.

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La informacin trabajada se refiere a cuatro escenarios: Huitoyacu, Huasaga (distrito Pastaza) y Setuch (distrito Morona) en la provincia Datm del Maran y Corrientes (distrito Trompeteros) en la provincia Loreto; los tres primeros corresponden a la Micro Red Alto Maraon San Lorenzo y la cuarta a la Micro Red Loreto. 2.7.1 MORBILIDAD EN EL DISTRITO PASTAZA os escenarios de Huitoyacu y Huasaga pertenecen al distrito Pastaza, el cual corresponde al Eje de Red de Servicios de Salud Pastaza. Presentamos en primer lugar el perfil de morbilidad del distrito el cual ser a su vez contrastado con el perfil a nivel de cada escenario, donde es posible afinarlo ms con relacin a la poblacin Achuar. En el total de consultas externas del HIS 2005 para los distritos con poblacin Achuar, el distrito Pastaza da cuenta del 73% (19.517 sobre 26.634) de las consultas externas registradas. Por ello, el perfil distrital de la morbilidad no difiere mayormente del general hasta ahora presentado. Los registros corresponden a las consultas externas realizadas en 14 establecimientos (1 centro de salud, 2 Puestos de salud I y 11 Puestos de Salud II). Estos atienden a poblacin mestiza y a diversos pueblos indgenas (Achuar, Quichua y Candoshi). En este universo la poblacin Achuar representa el 40% del total de la poblacin cuando se emplea los datos del Censo local MRAM del 2004 (4800 habitantes). Como en otras zonas indgenas, el 49% de los registros corresponde a los Signos, sntomas y afecciones mal definidos que no consideramos para este anlisis. Sin embargo, es importante sealar que el 94% (17.630/18.679) de stos corresponda a fiebre no especificada lo que lo hara ubicarse en el quinto lugar como causa de consulta en el Anexo 2.3. Asimismo, por tratarse de un evento que afecta a la poblacin Achuar y en modo especial a los grupos menores de 15 aos, se ha incorporado al anlisis de Mordeduras o ataque de otros mamferos que corresponden a los accidentes de mordedura de murcilagos hematfagos. Aunque en los talleres se da cuenta de la incidencia de las mordeduras de murcilago, en la base desglosada slo aparece registrado en un puesto de salud. El Anexo 2.3 deja ver que en el distrito Pastaza el 82% de todas las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud tienen como causa 8 patologas o grupos de patologas relacionadas, encontrndose en primer lugar, con el 24% del total de las consultas, las Otras enfermedades

infecciosas y parasitarias (principalmente la parasitosis intestinal y diversas micosis de piel). En segundo y tercer lugar figuran las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (18%) y las Otras enfermedades del aparato respiratorio (9%), que sumadas representan el 27% del total de consultas; en el cuarto lugar las Enfermedades debidas a protozoarios (9%) (malaria P . vivax (53%) y P . falcparum (41%), seguidas por las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (9%), debidas principalmente a abscesos cutneos y celulitis). Dentro de las diez primeras causas se encuentran tambin las Enfermedades infecciosas intestinales (6%), principalmente gastroenteritis, las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (4%) debidas pricipalmente a dorsopatas; las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (3%) principalmente anemia y los Trastornos del ojo y sus anexos (3%), principalmente conjuntivitis. 2.7.2 MORBILIDAD EN EL ESCENARIO HUITOYACU, DISTRITO PASTAZA

n el escenario Huitoyacu, dos Puestos de salud I, Chuintar (1.427 hab.) y Wijint (844 hab.), atienden a las 16 comunidades Achuar y sus anexos, ubicadas a orillas del ro Huituyacu (7), Centro (8) y ro Manchari (1). Las consultas externas que corresponden a estos establecimientos de salud representan el 20% de las registradas en el distrito Pastaza en el HIS 2005. En el escenario Huitoyacu los Signos, sntomas y afecciones mal definidos (575) corresponden a una proporcin menor de las consultas externas (15%) y dentro de stos el 88% corresponde a fiebre no especificada, posiblemente casos de malaria no comprobada. El 84% de todas las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud de este escenario tienen como causa 7 patologas o grupos de patologas relacionadas. En primer lugar figuran las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias que representan el 41% del total de las consultas (debidas principalmente a las parasitosis intestinal y las diversas micosis de piel); en segundo lugar, las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (13%) (principalmente piodermias, abscesos cutneos y celulitis); en el tercer lugar los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (8%, principalmente heridas no especificadas, luxaciones y torceduras); seguidas por las enfermedades respiratorias que representan el 12% si se agrupa las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (6%) y las Otras

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enfermedades del aparato respiratorio (6%). Es de notar que no se observa la elevada prevalencia de estas afecciones de los otros escenarios. Dentro de las 10 primeras causas se encuentran tambin las Afecciones dentales y periodontales (5%) y las Enfermedades del aparato urinario (5%, debidas a ITU). Las Mordedura o ataque de otros mamferos (3%, principalmente murcilagos hematfagos), que figuran en el dcimo lugar (82 casos) corresponden exclusivamente a las registradas por el establecimiento de Chuintar, aunque constituyen uno de los principales accidentes domsticos a que est expuesta la poblacin, principalmente los menores de 15 aos en ausencia de mosquiteros. Ya que en el escenario Huitoyacu se est introduciendo la ganadera en las comunidades, aunque an a muy pequea escala, el dato sugiere la necesidad de estar atento al desarrollo de brotes de rabia que no son extraos en algunas cuencas de la 61 regin . Aunque como se report en 1939 tan slo en la boca del Huitoyacu haba zancudos (Faura 1964), en el taller de consulta del Huitoyacu la prevalencia de la malaria a lo largo de todo este ro fue ampliamente mencionada, as como los problemas para su diagnstico y escasez de tratamientos. No obstante, esa demanda de atencin resulta subregistrada en el HIS pues apenas figuran 15 casos como 17va. causa de consulta. 2.7.2.1 MORBILIDAD POR CICLOS DE VIDA EN EL ESCENARIO HUITOYACU Perodo neonatal (< 28 das) Los datos del HIS reportan una nica causa de consulta externa en los establecimientos de salud en los nios en perodo neonatal, y slo en el establecimiento de Wijint. Es ms, se trata de una sola atencin en toda la zona del Huitoyacu y por Enfermedades de las vas respiratorias superiores (rinofaringitis). Este dato revela la poca accesibilidad de este grupo a los servicios de salud y posiblemente no se condice con la morbilidad en este grupo. Por informaciones del taller de consulta sabemos que las afecciones de los neonatos son comnmente diagnosticadas como mimkau o cutipados, y que stas se tratan en el mbito domstico a base de tratamientos rituales a cargo de familiares. Adems, los padres cuidan de no exponer a los nios pequeos a los nmerosos factores que podran determinar un dao de tipo mimkau, un riesgo que

se acrecienta en contacto con personas cuyo comportamiento no se conoce. Las afecciones de las vas respiratorias superiores son comnmente diagnosticadas en el sistema de salud Achuar como sugkr, es decir tratables con remedios en la posta, aunque a temprana edad el sntoma de respiracin dificultosa, se diagnostica como un sndrome de contagio mgico. Infancia (<1 ao) En la poblacin menor de 1 ao del escenario Huitoyacu el 85% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa cuatro patologas o grupos de patologas relacionadas. La principal causa de consulta externa la constituyen las Otras enfermedades del aparato respiratorio (44%, principalmente bronquitis). Debe notarse que cuando se las agrupa con las Enfermedades de las vas respiratorias superiores, que representan la segunda causa con 17% (principalmente rinofaringitis) y constituyen el 61% del total de consultas. Como lo ha observado Warren (1994) los padres de familia Achuar tienden a no entender la relacin entre las afecciones respiratorias tericamente leves- y su agravamiento; asimismo, cabe recordar que en el sistema mdico Achuar las dificultades respiratorias en lactantes son diagnosticadas como cutipas provocadas por contagio mgico de animales. Debe notarse que los repetidos brotes de tos ferina en este escenario afectan principalmente a los menores de un ao: en el brote del ao 2005 que ocasion al menos 16 casos, 4 correspondian a menores de un ao; en aos anteriores tambin los brotes han tenido elevada letalidad en la poblacin menor de 6 meses. En el tercer lugar figuran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (16%, principalmente las piodermias y dermatitis), seguidas por las Enfermedades infecciosas intestinales (principalmente diarreas y gastroenteritis) y las Otras enfermedades infecciosas parasitarias (principalmente parasitosis intestinal) con el 9% cada una. Hay que resaltar que en estas comunidades las EDAs tienen un gran subregistro ya que son tratadas en primera instancia en el mbito domstico por ser generalmente atribuidas a cutipado, y en menor medida con plantas. Por lo dems si tomamos en cuenta el nmero total de consultas en menores de un ao en los establecimientos del ro Huitoyacu se observa una demanda proporcionalmente baja.

61 El Alto Amazonas se han dado varios brotes en la dcada de 1990: 1991 en el ro Potro (distrito Barranca); 1992 en el ro Yurupaga (distrito Maseriche); 1995 en la comunidad de Sachapapa (distrito Maseriche); 1997, en el ro Potro. Antes y paralelamente se han presentado brotes en los distritos de Santiago e Imaza en la provincia vecina de Condorcanqui (Amazonas) (Epidemiologia MRAM).

142

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Pre-escolar (1 a 4 aos) En el grupo de la poblacin pre-escolar (1-4 aos), el 85% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa cuatro patologas o grupos de patologas relacionadas. Las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias representan el 57% del total de las atenciones (principalmente parasitosis intestinal); en segundo lugar figuran las Otras enfermedades del aparato

respiratorio (13%, principalmente bronquitis), las que sumadas a las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (6%), representan el 19% del total de atenciones. En el tercer lugar se encuentran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (8%), principalmente piodermitis y celulitis. Dentro de las diez primeras causas de morbilidad figuran las Enfermedades infecciosas intestinales (64%) y la Mordedura o ataque de otros mamferos (2%).

Grfico N 2.1: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, Huitoyacu, HIS 2005

Infancia (<1 ao)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bronquitis Rinofaringitis Piodermias y dermatitis EDAs Parasitosis intestinal Conjuntivitis Deficiencias de la nutricin

Nacimiento

7d

as 28 s da

Neonato (<28 das)

1. Rinofaringitis

1 ao o

Preescolar (1- 4 aos)

1. 2. 3. 4. 5. 6. Parasitosis intestinal Bronquitis Piodermitis y celulitis EDAs Rinofaringitis Mordedura por murcilago hematfago

5 os a

Fuente: Registros HIS 2005 MRAM /DGE

5-9 aos En el grupo de 5 a 9 aos, el 84% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa tres patologas o grupos de patologas relacionadas. En primer lugar se encuentran las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias con el 71%, principalmente parasitosis intestinal; en segundo lugar las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (8%). Por su parte, las Otras enfermedades del aparato respiratorio (6%) sumadas a las Enfermedades de las vas

respiratorias superiores (5%) representan el 11% del total de las consultas. Cabe anotar que dentro de las diez primeras causas se encuentran adems las Mordedura o ataque de otros mamferos (2%), principalmente murcilagos hematfagos, y las Enfermedades infecciosas intestinales (2). Adolescentes (10 a 19 aos) En el grupo 10 a 19 aos el 80% de todas las consultas tienen como causa cinco patologas o grupos de patologas relacionadas. En primer lugar 143

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

se encuentran las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias con el 34% del total de las consultas externas (principalmente parasitosis intestinal y micosis); en segundo lugar se encuentran los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (17%, principalmente heridas) y en tercer lugar las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (17%), principalmente celulitis, abscesos y piodermia. Le siguen en orden de frecuencia las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (8%, principalmente amigdalitis y rinofaringitis), que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (5%, bronquitis) representan el 13% del total de las consultas, las Otras enfermedades virales (4%) principalmente conjuntivitis, que se registran tambin dentro de los Trastornos del ojo y sus anexos, en el puesto 13. Entre las diez primeras causas de morbilidad figuran tambin la Mordedura o ataque de otros mamferos (4%) y las Afecciones periodontales (3%). Ntese que la leishmaniasis cutnea o uta (incluida entre las Enfermedades debidas a protozoarios), que segn la percepcin local de la morbilidad en ste y otros escenarios tiene alta incidencia entre los varones adolescentes, se ubican en el puesto 16 con apenas 3 casos. En los registros del HIS no llegan a expresarse los sndromes de este ciclo de vida informados en los talleres y que se manifiestan particularmente con sbitos fuertes dolores de cabeza. Adultos (20 a 59 aos) En el grupo de la poblacin adulta encontramos que el 85% de las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud tienen como causa siete patologas o grupos de patologas relacionadas. En primer lugar figuran las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (17%, principalmente las micosis y en menor grado las parasitosis), en el segundo lugar las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (16%, principalmente abscesos cutneos y celulitis), en tercer lugar las Afecciones dentales y periodontales (14%). Las Enfermedades del aparato urinario (13%, principalmente ITU que afectan a las mujeres) figuran como cuarta causa de las consultas externas. Dentro de las diez primeras causas figuran tambin los Traumatismos (leves) que afectan mltiples regiones del cuerpo (13%), las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (7%, principalmente Artritis) y las Enfermedades de otras partes del aparato digestivo (6%, principalmente gastritis), Enfermedades de las vas respiratorias superiores

(5%). Tambin se ha registrado Mordeduras por murcilago y Enfermedades debidas a protozoarios (principalmente leishmaniasis cutnea) (sorprendentemente 5 casos), ambos eventos ligados al medio ambiente donde habitan, en el segundo caso asociado a actividades productivas realizadas en el monte. Entre las Enfermedades del sistema osteomuscular se debe hallar tambin las afecciones designadas normalmente por los Achuar como reumatismo y dolores de las articulaciones, producto del esfuerzo de trabajo, pero tambin asociados a sndromes culturales ligados a la paternidad de un lactante, en el caso de los varones. Ntese que en el escenario de Huitoyacu las Enfermedades de transmisin sexual han sido objeto de una consulta (puesto 17), sin que pueda establecerse la ruta de contagio. El 85% de las consultas realizadas corresponden principalmente a enfermedades 62 leves que no afectan de manera importante la calidad de vida de la poblacin; considerando que en este grupo se encuentran las mujeres en edad frtil, se podra decir que los adultos Achuar del escenario Huitoyacu gozan de buena salud, posiblemente porque hay un mayor nivel de observancia de las prcticas preventivas culturales. Sin embargo, tambin hay que considerar que como algunos estudios han indicado (Escobar 1993; Warren 1994), entre los adultos mayores de 45 aos se presentan ms las afecciones culturales que no buscan atencin en los establecimientos de salud. Adulto mayor (> 60 aos) El 86% de todas las consultas externas realizadas en adultos mayores tiene como causa 4 patologas o grupos de patologas relacionadas. Como primera figuran las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (50%). Le siguen las Afecciones dentales y periodontales (14%) y las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (14%). Mujeres en edad frtil El 81% de todas las consultas externas realizadas en mujeres en edad frtil (MEF) tiene como causa seis patologas o grupos de patologas relacionadas. Figuran en el primer lugar las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (18%, principalmente abscesos cutneos, celulitis y piodermia). La segunda causa de consulta externa corresponde a las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (16%, principalmente las micosis de

62 Se considera leve por que no figuran patologas como TBC, Malaria, hepatitis, como se ver en los otros escenarios.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

localizacin no especificada y las candidiasis vaginales), seguida por las Enfermedades del aparato urinario (14%, principalmente ITU). Los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (14%, principalmente heridas en regin no especificada), las Afecciones dentales y periodontales (13%, caries dentales), las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (7%, principalmente sinusitis y amigdalitis) y las Otras enfermedades virales (5%, conjuntivitis) figuran entre las diez primeras causas de morbilidad. Las complicaciones propias del grupo de mujeres en edad frtil no figuran dentro de las diez primeras causas; de hecho, las Enfermedades de los rganos genitales femeninos (0.4%); la Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio (0.13) y las Infecciones de transmisin sexual (0.13%) se encuentran en los ltimos lugares. Por otra parte, a pesar de que la percepcin local ubica las hemorragias como un importante problema de salud que aqueja a mujeres gestantes y no gestantes, atribuidos tanto a sndromes culturales como al uso de Depropevera, estas afecciones no llegan a manifestarse en los registros del HIS. Por

otra parte, los abortos (1 caso), asociados a las mismas causas en la percepcin local no tienen representacin en los registros. De la misma manera, las anemias en las mujeres adultas tampoco se manifiestan en los registros, a pesar de que algunos observadores consideran que diversos sndromes culturales que se manifiestan con fuertes dolores de 63 cabeza por robo del alma estaran asociados a ello . La demanda registrada en este grupo especial evidencia la escasa utilizacin de los servicios de salud por este grupo que constituye uno de los grupos ms vulnerables de la poblacin y que son sujeto de programas especiales por parte del MINSA. Esta situacin se debera a factores culturales y al hecho de que en los establecimientos de salud la atencin sea mayoritariamente dada por personal masculino y en parte personal no indgena, lo que contribuye grandemente a que las gestantes no acudan a los establecimientos de salud. Debe notarse que las 3 consultas debidas a Parto nico espontneo sin otra especificacin (0.3%), atendidos en el domicilio y que se ubican en el 17vo. lugar, ocurrieron en la jurisdiccin en que el personal de salud es un tcnico Achuar.

Grfico N 2.2: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, Huitoyacu HIS 2005
Adulto Mayor (65+ aos)
1. Artritis 2. Caries dentales 3. Rinofaringitis

Adulto (20 - 64 aos)

1. Micosis 2. Abscesos cutneos 3. Caries dental 4. ITU 5. Traumatismos (leves) mltiples regiones cuerpo 6. Artritis 7. Gastritis

Mue rte
65 aos

Edad de 5 - 9 aos Reproductivo (15 - 49 a.)

1. Abscesos cutneos, celulitis 2. Micosis y Candidiasis vaginal 3. ITU 4.Traumatismos (leves) mltiples reg. cuerpo 5. Caries dental. 6. Sinusitis y amigdalitis 7. Conjuntivitis

20

os a

5 os a
1. Parsitosis intestinal
2. Piodermitis 3. Bronquitis 4. Rinofaringitis 5. Mordedura por murcilago hematfago 6. EDAs,

Adolescente (10-19 aos)

1. Parsitosis intestinal y micosis 2. Traumatismos (leves) mltiples regiones cuerpo 3. Celulitis, abscesos 4. Rinofaringitis 5. Bronquitis

10 aos

Fuente: Registros HIS 2005 MRAM /DGE

63 Bolla & Pas (1993: 104) atribuyen muchos de los casos por robo de alma a la anemia en mujeres en edad frtil.

145

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

2.7.3 MORBILIDAD EN EL ESCENARIO HUASAGA, DISTRITO PASTAZA n el escenario Huasaga, los Puestos de salud I, Washientsa (1.011 hab.) y Tsekuntsa (829 hab.), atienden a 15 comunidades Achuar y sus anexos, ubicados a orillas del ro Huasaga (11), Centro (4) y 64 en el ro Pastaza (2) . Cabe sealar que las consultas externas que corresponden al establecimiento de Washientsa son 2.5 veces ms altas que las del puesto de salud de Tsekuntsa. Es probable que esta diferencia resulte del hecho de que en la primera zona, ubicada ro abajo, hay ms trfico de personas, ms exposicin a la malaria, notable menor acceso a recursos alimenticios, lo que resultara en una mayor morbilidad. Sin embargo, debido a la baja accesibilidad al servicio de salud por la concentracin de las actividades del personal en su establecimiento, es probable que el mayor nmero refleje principalmente la mayor concentracin de poblacin en la comunidad de Washientsa y sus anexos, antes que las diferencias en la morbilidad con Tsekuntsa. Los Signos, sntomas y afecciones mal definidos (1,490) corresponden al 46%, una proporcin muy alta en el total de consultas. Como en Huitoyacu, la absoluta mayora de casos (94%) corresponde a fiebre no especificada, la que suponemos corresponda a casos de malaria no comprobados. En el escenario Huasaga, el 81% de todas las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud tienen como causa 6 patologas o grupos de patologas relacionadas (ver anexo 2.5). En este escenario cobran singular importancia las enfermedades respiratorias. En el primer lugar se encuentran las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (17%, principalmente rinofaringitis y amigdalitis), las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (16%, principalmente bronquitis) representan el 33% del total de las consultas externas. En el segundo lugar se encuentran las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (17%, principalmente parasitosis intestinal y micosis). Las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo figuran en cuarto lugar con 12% (principalmente piodermitis, celulitis y abscesos cutneos). En el quinto lugar figuran las Enfermedades debidas a protozoarios con 11% (65% malaria

seguida por la leishmaniasis cutnea). La malaria, que figura como una de las principales causas de enfermedad en todos los grupos de edad, desde el perodo neonatal, se ha convertido en una situacin endmica en una zona con relacin a la cual en el ao 1946 el jefe de la expedicin Marina que recorra este ro reportaba: es sorprendente que en el ro Huasaga no existan zancudos ni paludismo a pesar de encontrarse tan cerca del Pastaza que es zona paldica endmica (Faura 1964: 215). Le siguen en sexto lugar las Enfermedades infecciosas intestinales (7%), principalmente diarrea y gastroenteritis. Entre las 10 primeras causas figuran tambin las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (3% anemia) que podran deberse a la elevada prevalencia de malaria en la zona y las deficiencias de nutricin, solo en similitud con el escenario Corrientes. Un comentario aparte requiere la Tuberculosis que figura en 8vo. lugar con 51 casos, principalmente de poblacin adulta, registrados en el Puesto de Washientsa. La elevada prevalencia de la tuberculosis en la parte alta de las cuencas del Pastaza y Morona est documentada desde hace por 65 lo menos dos dcadas . Bolla (1993) cita un estudio realizado por un mdico austriaco en la dcada de 1980, cuyos resultados cientficos no han podido ser consultados, a raz del cual personal misionero catlico desarroll actividades de despistaje masivo 66 y tratamiento . Bolla & Pas (1993) se refieren a la tuberculosis como muy extendida en la zona. Refirindose especficamente al Huasaga, Warren (1994) seala que aunque en la zona la TBC era mencionada como una afeccin frecuente, en opinin del personal mdico que trabajaba en la zona existan dudas acerca de una cierta proporcin de los casos sospechosos. Los registros del HIS para el Huasaga parecen mostrar una tendencia al aumento de casos. En el 2004 se registraron 10 casos, todos en poblacin adulta, y en el 2005 los casos reportados como causas de consulta externa se han quintuplicado haciendo evidente que la enfermedad se encuentra activa. La bsqueda de confirmacin de casos slo arroj un caso positivo con reporte de laboratorio. Asimismo, la informacin sobre tratamientos administrados reporta para el ao 2005 la administracin de un solo tratamiento en comunidades Achuar del Pastaza (1 en el P .S. Washientsa, sin abadono), ya que solo los casos confirmados por laboratorio reciben

64 El P.S. Washientsa atiende adems a las comunidades de Siwn y Naranjal que estn asignadas al P.S. Loboyacu que es una comunidad quichua del Pastaza. Estas comunidades Achuar prefieren cruzar por un varadero a Washientsa. 65 En el Huitoyacu, donde el HIS registra apenas 4 casos de TBC, la tuberculosis es percibida como un problema que afecta a al menos una comunidad. 66 En esa ocasin los exmenes de esputo fueron analizados en San Lorenzo. La situacin a finales de la dcada de 1980 era tal que una misionera ensay establecer una aldea para los tuberculosos donde stos pudieran ser atendidos por sus familiares pero aislados del resto de la poblacin.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

tratamiento . Cabe sealar que las condiciones bajo las cuales se toman y analizan las muestras de esputo presentan serios problemas. Una vez tomada la muestra de esputo y extendida en la lmina para que se seque se tiene que esperar alguna movilidad para ser enviada al laboratorio, tiempo que a veces supera los 30 das, en ese lapso de tiempo las lminas suelen llenarse de hongos daando la muestra. Las lminas son analizadas en el centro de salud (Ullpayacu en Pastaza). Como no siempre el bacilo puede ser confirmado en la primera lmina, se suele requerir 2 y 3 muestras sucesivas, lo que rara vez se llega a hacer ante la experiencia de demora. Como consecuencia de ello los familiares de un paciente desconfan igualmente de los exmenes y los pacientes se agravan por complicaciones. Dada la alta prevalencia de esta afeccin, parece indudable que el caso amerita un estudio ms detallado que contribuya a afinar su perfil y controlar su expansin (ver ms adelante). 2.7.3.1 MORBILIDAD POR CICLOS DE VIDA EN EL ESCENARIO HUASAGA Perodo neonatal (< 28dias) En el escenario Huasaga en el perodo neonatal se registraron 9 consultas en solo uno de los establecimientos, correspondiendo (3) a Enfermedades de las vas respiratorias superiores y (2) a Otras enfermedades del aparato respiratorio, las que agrupadas representan el 56% del total de las consultas externas. Llama la atencin el bajo nmero de atenciones registradas en este ciclo de vida (9), lo que evidencia la baja accesibilidad de este grupo a los servicios de salud, pudiendo encontrarse entre las causas los factores culturales de parte de la madre, la accesibilidad geogrfica o la desconfianza hacia el personal de salud. Infancia (< 1 ao) En el grupo menor de un ao el 85% de las principales causas de consulta externa estn dadas por cinco patologas o grupo de patologas relacionadas. En este grupo cobran singular importancia las enfermedades respiratorias pues en el primer lugar figuran las Otras enfermedades del aparato respiratorio (40%), que sumadas a las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (16%) representan el 56% del total de consultas. En tercer lugar figuran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (16%), seguidas por las

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Enfermedades debidas a protozoarios (7%). Es de notar que en estas la mayor parte de las consultas se refieren a malaria. Le siguen las Enfermedades infecciosas intestinales (6%) y las Deficiencias de la nutricin (5%, principalmente marasmo nutricional), y Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (4%, principalmente diarrea y gastroenteritis). La mayor demanda de atencin corresponde a las Otras enfermedades del aparato respiratorio que agrupa enfermedades como la bronquitis. Como ya se ha sealado, este patrn que tambin se observa en el Huitoyacu, pueden contribuir tanto factores econmicos como culturales ya que se considera que administrar medicamentos a nios lactantes entraa riesgo, los sntomas pueden estar vinculados a otro tipo de daos no tratables con medicamentos o desconfianza hacia el personal de salud. Es posible que los brotes de tos ferina den cuenta de una significativa proporcin de casos. En el el brote de tos ferina del ao 2005 que ocasion al menos 12 casos, 5 corresponden a menores de un ao. En brotes anteriores la mayor incidencia se dio en este grupo y particularmente en menores de 6 meses. Ntese que las enfermedades infecciosas intestinales y las otras enfermedades infecciosas y parasitarias han sido motivo de 17 consultas. Pre-escolar (1 a 4 aos) En la poblacin pre-escolar (1-4 aos), el 86% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa 5 patologas o grupos de patologas relacionadas. En los primeros lugares se encuentran las Otras enfermedades del aparato respiratorio (22 %), que sumadas a las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (20%) representan el 42% del total de consultas, una proporcin significativa como en el grupo anterior. En tercer lugar figuran las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (17%, principalmente diarrea y gastroenteritis), seguidas por las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (15%, en un 90% piodermia). Las Enfermedades infecciosas intestinales con 11% (diarrea y gastroenteritis), seguidas por las Enfermedades debidas a protozoarios (4%) y las Deficiencias de la nutricin (3%, principalmente marasmo nutricional), se encuentran dentro de las diez primeras causas. Debe observarse que en este grupo tiene tambin incidencia la malaria. Como una situacin aparentemente aislada figura en el 13vo. lugar una atencin por Infecciones de transmisin sexual (un caso de sfilis congnita).

67 Otros 2 tratamientos, en Ullpayacu y Sabaloyacu. En Morona 2 tratamientos en Puerto Amrica.63

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Grfico N 2.3: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, Huasaga HIS 2005
Infancia (<1 ao)
Bronquitis Rinofaringitis Piodermia Malaria P. vivax

Nacimiento

7d

as 28 s da

Neonato (<28 das)

1. Rinofaringitis 2. Bronquitis 3. Micosis

1 ao o

Preescolar (1-4 aos)

1. Bronquitis 2. Rinofaringitis 3. EDAs 4. Piodermia 5. Marasmo nutricional.

5 os a

Fuente: Registros HIS 2005 MRAM /DGE

5-9 aos En el escenario Huasaga, en la niez, el 82% de todas las consultas externas tienen como causa cinco patologas o grupos de patologas relacionadas. Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (28%, en un 95% parasitosis intestinal) figuran en primer lugar. Le siguen las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (20%) (principalmente rinofaringitis, faringitis y amigdalitis) las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (14 %, bronquitis aguda) representan el 42% del total de consultas. En el cuarto lugar se encuentran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (11%, piodermia, absceso, celulitis) seguidas por las Enfermedades debidas a protozoarios (9%, principalmente malaria), las Enfermedades infecciosas intestinales (5%, principalmente diarrea y gastroenteritis), las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (4%, principalmente anemia por deficiencia de hierro), y los Trastornos del ojo y sus anexos (3%, conjuntivitis), todas ellas dentro de las primeras 10 causas de consulta. Aunque en el 14vo. lugar entre las otras Enfermedades virales se registr un solo caso de varicela, sin complicaciones, es probable que se
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dieran ms casos por contagio. Tanto en el Huasaga como en el Huitoyacu la varicela es bien conocida y lo consideran una enfermedad tratable con medicamentos, por lo que la ausencia de registros evidencia la baja accesibilidad a los servicios de salud. Adolescentes (10 a 19 aos) En los adolescentes del escenario Huasaga, el 80% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa siete patologas o grupos de patologas relacionadas. Figuran en primer lugar las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (19%, principalmente parasitosis intestinal). En el segundo figuran las Enfermedades debidas a protozoarios (17%, en un 95% malaria). Le siguen las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (14%, rinofaringitis y faringitis), las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (6 %, bronquitis), representan el 20% del total de consultas. Entre las diez primeras causas de consulta se encuentran adems las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (9%, principalmente piodermia, abscesos y celulitis), los Traumatismos de los miembros superiores (8%, heridas), las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (7%,

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

principalmente anemia por deficiencia de hierro), las Enfermedades infecciosas intestinales (4%, principalmente diarrea y gastroenteritis) y los Trastornos del ojo y sus anexos (3%, conjuntivitis). En el grupo de adolescentes, se observan enfermedades de importancia en la salud pblica como la Tuberculosis (3) y las Afecciones relacionadas al embarazo, parto y puerperio (3). En este grupo de edad la malaria se encuentra como la segunda causa de enfermedad siendo evidente una vez ms la carga de enfermedad en la poblacin del Huasaga, principalmente la que corresponde a la jurisdiccin del Puesto de Washientsa que atiende la parte media del Huasaga. Adultos (20 a 59 aos) En la poblacin adulta del escenario Huasaga el 81% de todas las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud tienen como causa ocho patologas o grupos de patologas relacionadas. En primer lugar se encuentran las Enfermedades debidas a protozoarios con el 26% del total de las consultas (principalmente leishmaniasis cutnea). En segundo lugar figura la Tuberculosis con el 16%. Le siguen las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (13%, principalmente faringitis), las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (7%, principalmente parasitosis intestinal), las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (6%, principalmente piodermias, dermatitis y abscesos), las Enfermedades infecciosas intestinales (5%, principalmente diarrea y gastroenteritis). En el dcimo lugar aparecen las Complicaciones relacionadas con el puerperio (3%), las que junto a las otras morbilidades como Complicaciones relacionadas con el puerperio, embarazo terminado en aborto, Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio con el 0.36%, adems de Parto nico espontneo y parto mltiple, (que no son enfermedades pero s demandan una atencin) evidencian una vez mas la poca demanda y accesibilidad de la mujer gestante a los servicios de salud. El perfil de morbilidad de la poblacin adulta muestra la elevada prevalencia de enfermedades debidas a protozoarios, en este caso con mayor incidencia de leishmaniasis cutnea (59%), respecto de la malaria, siendo que la primera se concentra en varones. Debe sealarse que los Achuar han observado un incremento progresivo en la incidencia de leishmaniasis o uta. Preocupa la

elevada prevalencia de la tuberculosis registrada principalmente en el puesto de salud de Washientsa. Las consultas de TBC en adultos representan la mayora de los casos atendidos, afectando a la PEA. Es evidente que la transmisin de la enfermedad se encuentra activa, y el principal incremento entre el 2004 y el 2005 se da en el grupo de los adultos. Pese a que la poblacin define estas enfermedades como tratables en los establecimientos de salud y regularmente se procura acceso a medicamentos. Adulto mayor (> 60 aos) El 83% de todas las consultas externas realizadas en los adultos mayores tienen como causa 3 patologas o grupos de patologas relacionadas. Todas las consultas en este escenario y grupo se presentan en el establecimiento de Washientsa. Como primera causa figuran las Enfermedades infecciosas intestinales (33%) y los Traumatismos de los miembros superiores (33%), seguidas por las Otras enfermedades del aparato respiratorio y las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos, posiblemente en conexin a la malaria aunque esta no se registra como causa de consulta.

Mujeres en edad frtil En la poblacin de mujeres en edad reproductiva el 83% de todas las consultas externas tiene como causa nueve patologas o grupos de patologas relacionadas. A diferencia del perfil general de este grupo especial, figuran en el primer lugar las Enfermedades debidas a protozoarios (33%) y dentro de stas la leishmaniasis (52%) y la malaria. El mayor riesgo de contagio est vinculado a actividades en el monte, al que las mujeres acuden para acompaar a sus maridos en la caza. Le siguen las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (15%, principalmente rinofaringitis). En tercer lugar figuran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (8%, principalmente piodermia y abscesos cutneos); Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (7%, principalmente parasitosis intestinal). Slo en el quinto lugar se encuentran las Complicaciones relacionadas con el puerperio (5%, sepsis puerperal), seguidas por las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (4%). Entre las diez primeras causas de consulta figuran las Enfermedades infecciosas intestinales (4%, diarrea y gastroenteritis), las Enfermedades del aparato urinario, las Afecciones dentales y periodontales y las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo.
149

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Como en los otros escenarios la morbilidad relacionada al embarazo parto y puerperio, adems de las atenciones de parto se encuentra en los ltimos lugares: Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio con el 0.36%,

adems de Parto nico espontneo y parto mltiple, (que no son enfermedades pero s demandan una atencin). Sin embargo la presencia de nueve casos de Sepsis puerperal confirma la falta de acceso a los servicios de salud.

Grfico N 2.4: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, Huasaga, HIS 2005
Adulto Mayor (65+ aos)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Adulto (20 - 64 aos)

Malaria, Leshmaniasis Tuberculosis Faringitis Parsitosi intestinal Piodermia, celulitis Traumatismo miembros sup. EDAs

1. EDAs 2. Traumatismo miembros sup. 3. Bronquitis 4. Anemia

Mue

r te

65 aos

Reproductivo (15 - 49 a.)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Malaria, leshmaniasis Rinofaringitis Piodermia, abscesos cutneos Parasitosis intestinal Sepsis puerperal Anemia EDAS ITU

20

os a

5 os a

Adolescente (10-19 aos)

1. Parsitosis intestinal 2. Malaria 3.Rinofaringitis, amigdalitis. 4.. Bronquitis 5. Piodermias, abscesos cutneos 6. Traumatismos miembros sup. 7. Anemia

10 aos

Edad de 5 - 9 aos
1. Parsitosis intestinal 2. Rinofaringitis, amigdalitis. 3. Bronquitis 4. Piodermias, abscesos cutneos 5. Malaria 6. EDAs 7. Anemia

Fuente: Registros HIS 2005 MRAM /DGE

2.7.4 MORBILIDAD EN EL DISTRITO MORONA l distrito Morona da cuenta del 12% (2.957 sobre 26.634) del total de consultas externas de la base del HIS 2005 que corresponden a los distritos con poblacin Achuar. En este escenario operan 7 establecimientos de salud (1 centro de salud y 6 puestos de salud II). Se trata de una zona ms heterognea, en la que los reportes corresponden a las consultas externas realizadas a poblacin mestiza (37%) y a diversos pueblos indgenas (63%) que lo habitan, como los Wamps (Huambisa) (29%), los Shapra (18%) y slo minoritariamente los Achuar (17%). El 44% de los registros por consulta externa corresponden a los Signos, sntomas y afecciones mal definidos, los que no han sido considerados para este anlisis. Sin embargo es importante sealar que el 61% (785/1.293) de estos correspondan a Fiebre no especificada, y de ser incorporados en el anexo 2.6, figuraran en el primer lugar como causa 150

de consulta. Como en el Pastaza, suponemos que muchos de estos casos corresponden a casos de malaria, los que son tratados como casos presuntivos al no contar los establecimiento mas perifricos con medios de diagnostico; adems, por la difcil accesibilidad geogrfica, la remisin de las lminas de gota gruesa puede demorar meses. Al igual que en el distrito Pastaza, se ha incorporado al anlisis el evento de las mordeduras o ataque de otros mamferos, los que se corresponden a las mordeduras de murcilagos hematfagos a los que esta expuesta masivamente la poblacin mientras duerme y en modo especial los menores de 15 aos. En el distrito Morona el 82% de todas las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud tienen como causa diez patologas o grupos de patologas relacionadas. En primer lugar se encuentran las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (25%) las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (11%) representan el 36% del total de consultas. En

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

el segundo lugar figuran las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (12%), principalmente la parasitosis intestestinal (69%) y diversas micosis de piel. En el cuarto lugar figuran las Enfermedades infecciosas intestinales (10%, principalmente diarrea y gastroenteritis), seguidas por las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (9%), debidas principalmente a piodermia, abscesos cutneos y celulitis. Dentro de las diez primeras causas de consulta externa se encuentran las Enfermedades debidas a protozoarios (9%), de las que la malaria por P . vivax representa el (86%) y P. falcparum el 14%, seguidas por las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (3%, anemia por deficiencia de hierro) y enfermedades del aparato urinario (3%, principalmente ITU). 2.7.5 MORBILIDAD EN EL ESCENARIO MORONA (SETUCH)

l distrito de Morona corresponde sanitariamente al Eje de Red de Puerto Amrica, donde la poblacin Achuar representa aproximadamente el 17% del total de la poblacin del distrito. Las 10 comunidades Achuar y anexos se encuentran ubicadas en los afluentes Setuch y Ans del ro Morona, cercanos a la frontera con el Ecuador asignadas al Puesto de Salud II Panintsa, ubicado en la localidad del mismo nombre, que es la ms grande y antigua comunidad. Este Puesto slo atiende a poblacin Achuar. En los ltimos aos una de las organizaciones locales ha contratado dos tcnicos sanitarios, para Yankuntish y Brasilia, con recursos obtenidos a travs de una empresa petrolera y el radio de accin del P .S. Panintsa se ha restringido mayoritariamente a esa comunidad y slo espordicamente se ingresa a las otras. Estos otros puestos no reportan ni notifican a Panintsa o a la Micro Red por lo que la morbilidad registrada se refiere al Setuch e incluso slo parcialmente a ese ro. Los Signos, sntomas y afecciones mal definidos (145) corresponden al 23% del total de consultas y de estos una proporcin ms baja que en los otros escenarios (30%) corresponde a fiebre no especificada, probablemente malaria. En el escenario Morona, especficamente Setuch, el 81% de todas las consultas externas tienen como causa ocho patologas o grupos de patologas relacionadas (ver anexo 2.7). Al igual que el perfil distrital, las Enfermedades de las vas respiratorias constituyen la primera causa de consulta externa (32%) seguidas de las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (12%, principalmente parasitosis intestinal y micosis). En tercer lugar los Traumatismos que afectan mltiples regiones del
68 Slo recientemente se ha contratado a un tcnico por el SIS.

cuerpo (11%, principalmente traumatismos superficiales), seguidos por las Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (9%, principalmente otitis media aguda). Dentro de las diez primeras causas de consulta externa figuran tambin las Enfermedades infecciosas intestinales (7%, principalmente diarrea y gastroenteritis), los Trastornos del ojo y sus anexos (4%), el Contacto traumtico en vivienda (4%), las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (3%), Mordedura o ataque de otros mamferos (3%, principalmente por murcilago y las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (3%). Llama la atencin el que las Enfermedades debidas a protozoarios no se encuentran registradas como causa de consulta externa, siendo que el Morona es uno de los distritos de mayor prevalencia de malaria.; tampoco se registra consultas por Tuberculosis que es un dao percibido por la poblacin y que en el pasado se diagnostico casos de TBC en la poblacin. La lista de las causas de consulta externa registradas en estas comunidades, se ha reducido en un 40% aproximadamente en relacin con el perfil distrital y los otros escenarios, lo que podra obedecer a que un solo personal tcnico atiende en el establecimiento y se desplaza con dificultad por 68 las otras comunidades . La poblacin del resto de comunidades acude muy poco al establecimiento debido a conflictos internos surgidos con motivo de la presencia de la empresa petrolera en la zona, por lo que el perfil de morbilidad presentado correspondera en mayor parte a la comunidad de Panintsa. En la zona del ro Setuch existe una percepcin de desamparo por carecer asimismo de acceso a especialistas tradicionales para el tratamiento de sndromes culturales graves, la situacin de accesibilidad a la atencin de la salud es extremadamente aguda en trminos objetivos y emocionales.

2.7.5.1 MORBILIDAD POR CICLOS DE VIDA EN EL ESCENARIO MORONA (SETUCH)

Perodo neonatal (< 28dias) Durante el ao 2005 se registr una sola atencin en el perodo neonatal por Enfermedades de las vas respiratorias superiores, a pesar de que paralelamente el establecimiento registr cinco partos. Es notorio el bajo nmero de atenciones registradas en este ciclo de vida, lo que evidencia la falta de accesibilidad de este grupo vulnerable a los servicios de salud, a derechos como son las inmunizaciones y cuidado del recin nacido,

151

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

pudiendo encontrarse entre las causas los factores culturales de parte de la madre, la difcil accesibilidad geogrfica, la desconfianza hacia el personal de salud o los problemas internos a los que se ha hecho mencin. Infancia (< 1 ao) En la poblacin menor de un ao el 81% de las principales causas de consulta estn dadas por cinco patologas o grupo de patologas relacionadas. En el primer lugar figuran las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (42%, rinofaringitis), las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (10%, bronquitis aguda), representan el 52% del total de las consultas. En segundo lugar figuran los Trastornos del ojo y sus anexos (14%, conjuntivitis), seguido de las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (10%, parasitosis intestinal) 6 9 . Los traumatismos agrupados compuestos por Contacto traumtico en vivienda, Traumatismos de la cabeza y cuello, Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo, representan el 19% del total de las consultas. Esta demanda de atencin por enfermedades infecciosas y accidentes con traumatismos superficiales se circunscribe bsicamente a la poblacin de Panintsa donde se

ubica el establecimiento. Los traumatismos no tienen en los otros escenarios la carga que se observa en ste. Pre-escolar (1 a 4 aos) En la poblacin pre-escolar (1-4 aos), el 83% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa seis patologas o grupos de patologas relacionadas. Las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (32%, principalmente rinofaringitis, faringitis y amigdalitis) se encuentran en el primer lugar, seguidas por Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (14%), principalmente parasitosis intestinal (84%). En tercer lugar figuran las Enfermedades infecciosas intestinales (12%, diarrea y gastroenteritis), seguidos por las Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (11%, otitis media aguda). Los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (9%, traumatismos superficiales) y Contacto traumtico en vivienda (4%) agrupados con los Traumatismos de la cabeza y cuello (3%) representan el 16% del total de las consultas. Como en los neonatos, estas causas de consulta definen un perfil de morbilidad que contrasta con el de los otros escenarios.

Grfico N 2.5: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, Setuch, HIS 2005
Infancia (<1 ao)
1. Rinofaringitis 2. Bronquitis 3. Conjuntivitis 4. Parasitosis intestinal 5. Traumatismos (leves) mltiples regiones

Nacimiento

7d

as 28 s da

Neonato (<28 das)

Rinofaringitis

1 ao

Preescolar (1- 4 aos)

1. Rinofaringitis 2. Parasitosis intestinal 3. EDAs 4. Otitis media 5.Traumatismos (leves) mltiples regiones

5 os a

Fuente: Registros HIS 2005 MRAM /DGE

69 No es habitual encontrar parasitosis intestinal en este grupo de edad. Al respecto es necesario hacer algunas precisiones: se trata de un diagntico clnico; el inicio temprano de la ablactancia, a los 3 meses la madre lo alimenta adems de la leche materna con una papilla de yuca, masticada por ella y colocada en la boca del nio con ayuda de la mano, lo que puede influir en la infestacion del nio. No obstante, es importante investigar determinar su origen.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

5-9 aos En la poblacin de 5 a 9 aos de este escenario el 82% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa seis patologas o grupos de patologas relacionadas. Como en el grupo anterior, en ste las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (31%) figuran en el primer lugar, seguidas por las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (15%) y los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (13%). Entre las principales causas de consulta figuran las Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (11%) y las Enfermedades infecciosas intestinales (8%). Especial mencin merece la Mordedura o ataque de otros mamferos, es decir mordeduras de murcilagos hematfagos que se producen al interior de las viviendas durante la noche cuando estn durmiendo. Adolescentes (10 a 19 aos) En la poblacin de 10 a 19 aos el 80% de todas las consultas tienen como causa ocho patologas o grupos de patologas relacionadas. Como en el grupo anterior, la primera causa de atencin externa son las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (31%). Como segunda causa figuran los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (12%, traumatismo superficial), seguidos por las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (9%, principalmente micosis y parasitosis intestinal), las Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos (9%), las Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (7%, otitis media aguda). No se registra consultas en el HIS por malaria o leishmaniasis. Adultos (20 a 59 aos) En la poblacin adulta encontramos que el 82% de las consultas externas tienen como causa cinco patologas o grupos de patologas relacionadas. Aqu tambin en primer lugar figuran

las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (28%). En segundo lugar figura la Mordedura o ataque de otros mamferos, en lugar no especificado (15%), que como ya se ha dicho est relacionada con murcilagos hematfagos. Le siguen las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (15%), el Parto nico espontneo, sin otra especificacin (12%) y los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (12%). El perfil de morbilidad mostrado difiere del encontrado en los otros escenarios donde, a diferencia de ste, las principales causas de morbilidad establecidas a base de las consultas externas, obedecen a enfermedades transmisibles. Especial vigilancia debera darse a las mordeduras de murcilago por la presencia de ganado en la zona y los riesgos de epidemias de rabia que se han presentado en zonas aledaas No se registra atenciones en poblacin adulta mayor. Mujeres en edad frtil En la poblacin de las mujeres en perodo reproductivo 82% de todas las consultas tienen como causa cinco patologas o grupos de patologas relacionadas. Como en el resto de grupos aqu tambin ocupan el primer lugar las Enfermedades de las vas respiratorias superiores con el 36% del total de las consultas, seguidas en segundo lugar por las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (18%). Entre las principales causas de consulta figuran Parto nico espontneo, sin otra especificacin (15%), Contacto traumtico en vivienda, las Enfermedades infecciosas intestinales, los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo y Enfermedades del aparato urinario, con el 6% cada una. Sorprende que entre la morbilidad propia de este ciclo de vida solo figuran los embarazos terminados en aborto (1 caso, con 3%).

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Grfico N 2.6: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, Setuch, HIS 2005
Adulto Mayor (65+ aos)
No se registran atenciones 1. 2. 3. 4. 5.

Adulto (20 - 64 aos)

Rinofaringitis Mordedura murcilago hematfago Artritis Parto nico espontneo Traumatismos (leves) mltiples regiones

Mue rte
65 aos

Reproductivo (15 - 49 a.)

1. 2. 3. 4. 5. 6. Rinofaringitis Artritis Parto nico espontneo Contacto traumtico vivienda EDAs ITU

20

os a

5 os a

Adolescente (10-19 aos)

1. 2. 3. 4. 5. Rinofaringitis, amigdalitis Traumatismos (leves) mltiples regiones Micosis superf., parsiitosis intestinal Complicaciones por traumatismos Otitis

10 aos

Edad de 5 - 9 aos
1.Rinofaringitis 2. Micosis superf., parsitosis intestinal 3. Traumatismos (leves) mltiples regiones 4. Otitis 5. Parasitosis intestinal

6. Piodermitis

Fuente: Registros HIS 2005 MRAM /DGE

2.7.6 MORBILIDAD EN EL DISTRITO TROMPETEROS l distrito Trompeteros en la provincia Loreto da cuenta del 16% (4.157 sobre 26.634) del total de consultas externas del HIS 2005 que corresponden a los distritos con poblacin Achuar (anexo 2.8). Los registros corresponden a las consultas externas en tres establecimientos (1 centro de salud I y 2 Puestos de Salud I), a poblacin mestiza y a diversos pueblos indgenas que representan el 80% de la poblacin distrital (Achuar, Quichua, Urarina) entre los cuales la poblacin Achuar con 4.452 habitantes constituye la mayora (Encuesta para el taller de consulta; MINSA 2005; DIGESA 2006). Sin embargo, los registros del sector no incorporan las consultas externas ocasionales atendidas por los servicios de salud de la empresa petrolera Pluspetrol en Corrientes. Tampoco estn incorporadas las atenciones de salud en las comunidades de Nueva Jerusaln (en el ro Macusari) y Jos Olaya (sobre el Corrientes que por encontrase aguas debajo de las bateras Huayuri y Jibarito concentra la mayor morbilidad relacionada a la actividad petrolera). Si

bien desde hace dos aos existe como creacin un puesto de salud en Nueva Jerusaln, ste no fue abierto hasta inicios del 2006 por no contar con personal, por lo que en acuerdo con DIRESA Loreto ambas comunidades pasaron a ser atendidas exclusivamente por la empresa. Ya que la empresa no reporta al sector sus atenciones, no existe informacin sobre la morbilidad en estas comunidades. En esa medida se puede afirmar que el HIS presenta un importante subregistro de la demanda de atencin. Para el escenario Corrientes, de baja accesibilidad para las comunidades y sus anexos a los servicios en los establecimientos de salud, hemos complementado la informacin de los registros HIS con informacin proveniente de los informes de 70 ELITES Loreto II . Los informes a que se ha tenido acceso son los que corresponden a la Ruta N 2 que cubre el Alto Corrientes que abarca 15 comunidades Achuar complementando los servicios del P .S. 71 Pampa Hermosa . La informacin considerada corresponde a dos ingresos en el 2005, realizados en 72 abril y setiembre . Cabe sealar que las comunidades de Jos Olaya y Nueva Jerusaln tampoco son cubiertas en los recorridos de ELITES,

70 En la zona las brigadas ELITES son tambin referidas bajo el nombre de AISPED, Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas. 71 La poblacin beneficiaria alcanza a 2.367 habitantes de las comunidades de Copal, Nueva Vida, Peruanito, Pucacuro, 2 de Mayo, San Ramn, San Jos, Santa Rosa, Sin, Beln, Valencia, Pijuayal, Pampa Hermosa, Sauki y Antioquia, las que se encuentran en el mbito de atencin del Puesto de salud I de Pampa Hermosa. En algunas de estas comunidades hay poblacin urarina o quichua. 72 Los recorridos de abril (1 al 24) y setiembre (26 de ese mes al 11 de octubre) fueron realizados por personal mdico diferente, mantenindose el resto del equipo, aprecindose que este cambio influye en la presentacin de la informacin del perfil de morbilidad como lo evidencia el contraste entre los anexos 2.8 y 2.9. ELITES realiz un tercer recorrido en junio 2005 a cuyo informe no se ha tenido acceso.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

salvo por una ocasin en que la brigada las visit en su retorno para salir en un vuelo hacia Iquitos. La 73 informacin procedente de los reportes de ELITES , que aporta a la caracterizacin del perfil de morbilidad de este escenario, ser integrada al texto como informacin complementaria, las tablas de morbilidad general resultante pueden ser consultadas como anexos (2.10 y 2.11). Asimismo, se ha incorporado la informacin sobre los resultados de anlisis de plomo y cadmio en sangre practicados en el 2005 y el 2006 El 32% de los registros HIS corresponde a los Signos, sntomas y afecciones mal definidos, los que no han sido considerados para este anlisis (anexo 2.7). Ntese sin embargo, que el 94% (1.897/1.998) de stos corresponden a Fiebre no especificada, y de ser incorporada en la tabla del HIS ocupara el primer lugar como causa de consulta, lo que hace evidente la baja capacidad diagnstica del sistema de salud. Muchos de estos casos se corresponden con los casos de malaria, endmica en la zona, especialmente los que provienen del mbito del puesto de salud de Pampa Hermosa, el cual no cuenta con medios de diagnstico por la difcil accesibilidad geogrfica y dificultades logsticas que hace que la remisin de las laminas de gota gruesa demore meses. Sin embargo, estos Signos, sntomas y afecciones mal definidos pueden corresponder igualmente a los diversos sntomas difusos y crnicos a los que la poblacin hace referencia y relaciona con la contaminacin de las aguas. En el distrito de Trompeteros el 80% de todas las consultas tienen como causa ocho patologas o grupos de patologas relacionadas. Como las dos primeras causas de consulta figuran las enfermedades respiratorias que representan el 36% cuando se agrupa las Enfermedades respiratorias superiores (21%) y las Otras enfermedades del aparato respiratorio (15 %). En tercer lugar se encuentran las Enfermedades debidas a protozoarios (11%) donde la malaria por P . falcparum representa el 30% y la P . malariae 2%. Le siguen en ese orden las Enfermedades infecciosas intestinales (9%, principalmente diarrea y gastroenteritis), las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (9%, principalmente piodermia, dermatitis, abscesos cutneos) y las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (8%). Entre las diez primeras causas de morbilidad figuran tambin los Trastornos del ojo y sus anexos (3%, principalmente conjuntivitis); las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (3%); los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (3%) y las Enfermedades del aparato urinario (2%). Entre las causas de consulta en este distrito se encuentran una serie de afecciones que configuran un perfil de morbilidad particular, entre las que se

encuentran un mayor nmero de casos de I n f e c c i o n e s d e t r a n s m i s i n s ex u a l y Enfermedades de los rganos genitales femeninos; Enfermedades del sistema nervioso; Envenenamiento y efectos txicos; Tumor benigno de la faringe, parte no especificada; Tumor benigno lipomatoso, de sitio no especificado; y Fiebre reumtica y Otras enfermedades reumticas del corazn. Las consultas por estas patologas ocurren en un rea donde los efectos contaminantes a lo largo de 35 aos de las operaciones petroleras tienen un importante impacto en los recursos que la poblacin utiliza para alimentarse y particularmente el agua. Adems se registr 35 consultas por Tuberculosis.

2.7.7 MORBILIDAD EN EL ESCENARIO CORRIENTES, DISTRITO TROMPETEROS.

n el escenario del ro Corrientes, los Puestos de salud I, Providencia y Pampa Hermosa, atienden a 25 comunidades Achuar y sus anexos, ubicadas a orillas del ro Corrientes y sus afluentes principales. El total de consultas externas del HIS 2005 que corresponden a estos establecimientos de salud es el 21%, registradas en el distrito Trompeteros aunque la proporcin de la poblacin que debera se coberturada es sustancialmente mayor. En el escenario Corrientes el 82% de todas las consultas tienen como causa ocho patologas o grupos de patologas relacionadas (anexo 2.9). La primera causa de consulta son las enfermedades de las vas respiratorias que representan el 25% cuando se agrupa las Enfermedades respiratorias superiores (22%) y las Otras enfermedades del aparato respiratorio (3 %). En segundo lugar figuran las Enfermedades debidas a protozoarios (21%), donde el 30% es por P . falcparum, seguidas por las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (13%, principalmente piodermia, dermatitis y abscesos cutneos) y las Enfermedades infecciosas intestinales (8%, principalmente diarrea y gastroenteritis). Entre las diez primeras causas de morbilidad figuran tambin las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (7%, principalmente parasitosis intestinal y micosis), las Deficiencias de la nutricin (7%), los Trastornos del ojo y sus anexos (3%, principalmente conjuntivitis), las Enfermedades de la cavidad bucal de las glndulas salivales (2%, sialadenitis) y los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (2%). El personal de salud que trabaja en este escenario destaca las EDAs persistentes y los cuadros de gastritis que se hacen presentes incluso en nios, que an tras ser referidos a Iquitos y Lima presentan a su retorno el mismo problema (Taller con personal

73 Se reporta que las brigadas llegaron 2 veces en el 2004 y que en el 2006 visitaron una de las comunidades fuera de su plan de trabajo al dirigirse a Andoas para salir a Iquitos por va area.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

de salud de Corrientes). Se aprecia asimismo que las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo presentan una elevada prevalencia, superando el registro distrital (9%). La piodermia es la principal causa, pero a diferencia de los otros escenarios las dermatitis y los abscesos cutneos cobran particular importancia, lo cual es coincidente con la percepcin de la poblacin que refiere tener severas molestias en la piel cuando entran en contacto con las aguas de ros afectados por la actividad petrolera y quebradas contaminadas. Segn el mdico jefe del Centro de Salud Trompeteros, las dermatitis atpicas, que se diseminan por todo el cuerpo, no ceden ante el tratamiento y los pruritos intensos que aparecen despus de baarse en los ros desconciertan porque, aunque ceden momentnea y parcialmentemente con Dexametasona, el picor vuelven a reaparecer, lo que podra reorientar el diagnstico hacia una aparente falla renal. Por otra parte, a diferencia de los otros escenarios las Deficiencias nutricionales estn ubicadas en el sexto lugar. Esto es coincidente con la percepcin de la poblacin de poca disponibilidad de alimentos sanos, en particular peces, pues advierten en ellos mal sabor y olor y carne endurecida; problema que afecta tambin a los crustceos y moluscos que forman parte de su dieta tradicional, as como a aves y mamferos. Slo en el escenario Huasaga las consultas por deficiencias nutricionales alcanzan una proporcin similar. Cabe anotar que las diferencias en el HIS para el distrito y el escenario Corrientes no resultan de la composicin poblacional, ya que en el distrito la poblacin Achuar es mayoritaria. Estas diferencias en cambio obedecen al hecho de que la mayor parte de los registros HIS en el distrito corresponden al Centro de Salud de Trompeteros de mayor nivel de resolucin, donde los Achuar tambin se atienden, pero que ha sido excluido de los datos analizados para el escenario Corrientes en razn de la presencia de poblacin fornea. 2.7.7.1 MORBILIDAD POR CICLOS DE VIDA EN EL ESCENARIO CORRIENTES Perodo neonatal (< 28dias) A similitud de los otros escenarios, el nmero de atenciones registradas en el perodo neonatal en el escenario Corrientes es bajo lo que refleja la marcada falta de acceso a los servicios de salud: durante el ao 2005 apenas se registran 3 consultas para una jurisdiccin de 25 comunidades y sus anexos, dos por Enfermedades de las vas respiratorias y una por Trastornos del ojo y sus anexos. Infancia (< 1 ao) En el grupo menor de un ao 80% de las principales causas de consulta estn dadas por tres 156

patologas o grupo de patologas relacionadas. En primer lugar figuran las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (51%, rinofaringitis y faringitis), probablemente asociadas a brotes que afectan esta zona donde hay un continuo movimiento de personal ligado a las actividades petroleras. Sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (5%, bronquitis), las afecciones del aparato respiratorio representan el 56% del total de las consultas. En segundo lugar figuran las Enfermedades infecciosas intestinales (24%, diarrea y gastroenteritis), seguidas por las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (principalmente piodermia) y las Deficiencias de la nutricin, cada una con el 8%. Dentro de las diez primeras causas de consulta figuran las Otras enfermedades virales (5%, principalmente conjuntivitis. Este perfil para el ciclo infantil puede ser complementado con los informes de ELITES para ese mismo ao. En abril y setiembre del 2005 el 32 y 42%, respectivamente, de las atenciones de ELITES en este grupo de edad fueron por rinofaringitis (52 y 18 atenciones). La atencin por parte de ELITES de 10 casos de bronquitis aguda en abril confirmara que ocurri un brote en ese perodo. En ese mismo recorrido ELITES determin 20 casos de no neumona en menores de 2 meses, y 21 casos en nios entre 2 y 11 meses. Aunque el establecimiento de Pampa Hermosa no registran atenciones por EDA, ELITES atendi 21 casos en abril (24%) y 10 (23%) en setiembre. Adems en setiembre ELITES atendi hasta 40 casos de trastornos digestivos. ELITES reporto 3 sndromes anmicos en abril y la atencin de 93 casos de anemia. Aunque el informe de ELITES especifica que se trata de anemia ferropnica relacionada con una alimentacin deficiente en hierro, no se realizaron exmenes de laboratorio. El registro de casos de anemia requiere atencin por su potencial asociacin con daos provocados por metales pesados en el organismo ya que, particularmente el plomo, afecta la capacidad de los rganos hematopoyticos y producen anemias microcticas, las cuales son determinables slo en laboratorio pues los sntomas son los mismos pero los glbulos rojos son ms pequeos. Pre-escolar (1 a 4 aos) En el caso de la poblacin pre-escolar (1-4 aos), 81% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa ocho patologas o grupos de patologas relacionadas. Al igual que los grupos anteriores, las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (26%) figuran en el primer lugar, las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (5%) representan el 31% del total de las consultas. En segundo lugar figuran las Deficiencias de la nutricin (18%), que merecen comentario aparte, seguidas de las Enfermedades

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debidas a protozoarios (15%, malaria de la que el 30% es por P . falcparum). Entre las diez primeras causas de consulta externa figuran las Enfermedades infecciosas intestinales (12%, diarrea y gastroenteritis), y las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (9%, parasitosis intestinal). Resulta preocupante en este caso la elevada prevalencia de la malaria, con su posible correlato en las anemias. Igualmente preocupa la elevada prevalencia de las Enfermedades en la piel (quinto lugar) que tambin aqueja a los infantes. En la base del HIS las Deficiencias de la nutricin ocupan el segundo lugar con 51 casos en el P .S. de Providencia. En su recorrido de abril ELITES encontr asimismo 53 nios menores de 5 aos con algn grado de desnutricin, distribuidos en 4 casos de desnutricin aguda, 23 crnicos y 19

de tipo global . En setiembre ELITES encontr 60 nios menores de 5 aos con algn tipo de desnutricin, que en 7 era aguda, en 25 crnica y en 17 global. Por otra parte, en sus recorridos de abril y setiembre ELITES atendi en este grupo varios casos de IRAs no neumonas, 34 en el primer caso y 41 en el segundo, posiblemente asociadas a brotes. Como en el grupo anterior, ELITES registra atenciones por EDAS en ambos recorridos, las que estn ausentes en el HIS. En abril se atendi 27 casos de EDA, de los que 18 eran acuosas y 9 disentricas; en setiembre, 45 casos, de los que 30 eran acuosas y 15 disentricas. La informacin sobre atencin de EDAs e IRAs por ELITES pone en evidencia la baja accesibilidad de la poblacin a los servicios de salud regulares y las limitaciones de los registros HIS.

74

Grfico N 2.7: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, Corrientes, HIS 2005
Infancia (<1 ao)
1. Rinofaringitis 2 Parsitosis intestinal. 3. EDAs 4. Piodermia 5. Deficiencias de la nutricin 6. Conjuntivitis 7. Bronquitis

Nacimiento

7d

as 28 s da

Neonato (<28 das)

Amigdalitis Conjuntivitis

1 ao

Preescolar (1- 4 aos)

1. Rinofaringitis, amigdalitis 2. Deficiencias de la nutricin 3. Malaria P.vivax y P. falciparum 4. EDAs 5. Piodermia, abscesos 6. Parsitosis intestinal.

5 os a

Fuente: Registros HIS 2005 MRAM /DGE

74

De stos en abril slo 9 nios con algn tipo de desnutricin recibieron suplemento de hierro. En el control de crecimiento y desarrollo, de 222 nios controlados, 25 se encontraban en riesgo nutricional. En setiembre, 58 nios con algn tipo de desnutricin recibieron suplemento de hierro. En el control de crecimiento y desarrollo, de 312 nios atendidos, 13 se encontraban en riesgo nutricional.

157

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

5 - 9 aos En la poblacin de 5 a 9 aos 83% de todas las consultas externas tienen como causa seis patologas o grupos de patologas relacionadas. Las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (29%) ocupan el primer lugar, las que sumadas a las Otras enfermedades del aparato respiratorio (4%) representan el 33% del total de las consultas. En segundo lugar figuran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (21%, piodermia y dermatitis). Entre las dems principales causas de consulta se encuentran las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (12%, parasitosis intestinal y micosis), seguidas por las Enfermedades de la cavidad bucal de las glndulas salivales (9%, sialadenitis de difcil diagnstico a nivel de los puestos de salud locales); Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (7%, otitis media). Llama la atencin la ausencia de Enfermedades debidas a protozoarios en este grupo, cuando en los otros grupos la prevalencia es elevada. La prevalencia de las Enfermedades de la piel y las parasitosis intestinales se incrementan en este grupo que tiene mayor autonoma de movimiento. Debe notarse tambin la incidencia de dermatitis alrgicas que, segn el mdico jefe del Centro de Salud de Trompeteros, seran actualmente la primera causa de morbilidad en el Corrientes, aunque su expresin en el HIS es limitada. Estas dermatitis alrgicas son atribuidas al agua de los ros donde la poblacin local se baa. Se debe prestar atencin al hecho de que en este grupo de edad figuren en 8vo. lugar las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (2 casos en cada uno de los establecimientos). Sera importante evaluar si la prevalencia de anemia est relacionada con los niveles altos de metales pesados en sangre encontrados por DIGESA (2006) en los exmenes de laboratorio donde el 42,9% de los nios menores de 6 aos de la muestra resultaron con niveles de plomo por encima del valor lmite de absorcin. Adolescentes (10 a 19 aos) En la poblacin adolescente del escenario Corrientes 83% de todas las consultas externas realizadas tienen como causa ocho patologas o grupos de patologas relacionadas. A diferencia de los otros grupos, las Enfermedades debidas a protozoarios (22%) (principalmente malaria P . vivax, seguida de P . falcparum) ocupa el primer lugar de las consultas. Las consultas por esta causa ocurren en Pampa Hermosa donde, como se ha sealado hay una limitada capacidad diagnstica por las dificultades logsticas, lo que sugiere que la morbilidad en este grupo es muy alta. En el segundo lugar figuran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (19%, piodermia y dermatitis sin 158

indicacin de grado) y, en el tercero, las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (16%). Entre las diez primeras causas de consulta figuran los Trastornos del ojo y sus anexos (7%, conjuntivitis); las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (5%, parasitosis intestinal y micosis), los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (4%) y el Disparo de otras armas de fuego, y las no especificadas, en vivienda(3%). Adultos (20 a 59 aos) En la poblacin adulta un 81% de todas las consultas externas realizadas en los establecimientos de salud tienen como causa siete patologas o grupos de patologas relacionadas. De manera similar al grupo anterior, las Enfermedades debidas a protozoarios (34%), ocupan el primer lugar de las consultas, afectando a la PEA. En este caso la malaria por P . vivax representa el 70%, la malaria por P . falcparum el 20% y la malaria P . malarie que es endmica a la zona, el 10%. En segundo lugar figuran las Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo (10%, piodermia y dermatitis) y en el t e r c e ro l a s E n f e r m e d a d e s d e l s i s t e m a osteomuscular y del tejido conjuntivo (10%), seguidas por las Enfermedades de las vas respiratorias superiores (9%, amigdalitis y faringitis) y las Enfermedades del aparato urinario (8%) (infecciones del tracto urinario, ITU). Entre las principales causas de consulta figuran tambin las Otras enfermedades infecciosas y parasitarias (5%, parasitosis intestinal y micosis), los Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo (5%), las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (4%, anemia) y los Trastornos del ojo y sus anexos (3%, conjuntivitis). Adulto mayor (> 60 aos) En el escenario Corrientes la causa de consulta casi nica en la poblacin de adultos mayores son las Enfermedades debidas a protozoarios (95%), las que se presentan exclusivamente en el establecimiento de Pampa Hermosa (35 casos de malaria vivax). Los datos revelan un bajo acceso a los servicios de salud en este grupo. Mujeres en edad frtil En las mujeres en el perodo reproductivo el 84% de todas las consultas tienen como causa diez patologas o grupos de patologas relacionadas. Figuran en primer lugar las Enfermedades de las vas respiratorias superiores, las Enfermedades del aparato urinario, las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo y Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo, cada una con el 13% del total de las consultas. Entre

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las principales causas de consulta externa figuran tambin las Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos (7%), las Enfermedades de otras partes del aparato digestivo; las Enfermedades infecciosas intestinales y las Enfermedades debidas a protozoarios, cada una con el 6%. En similitud con los otros escenarios la morbilidad propia de la mujer en edad reproductiva no aparece como causa de consulta, lo que evidencia la marcada falta de accesibilidad de la mujer a los servicios de salud. En los informes de ELITES se reporta controles a mujeres gestantes y purperas. En abril se encontr a 32 gestantes y 9 purperas en una poblacin 75 programada de 43 gestantes . De las gestantes controladas 11 fueron en gestantes adolescentes y 9 del total fueron de alto riesgo obsttrico (ARO). De acuerdo con los procedimientos actuales se realiz pruebas de RPR - para el diagnostico de Sfilis-, a todas las gestantes, resultando 1 RPR positivo en una gestante adolescente de 34 semanas de gestacion de la comunidad de Valencia. Adems en el grupo de MEF se hall 13 casos de Infeccin de transmisin sexual (ITS), predominan entre stos los sndromes de flujo vaginal (11 casos),

aunque se report 1 caso de sfilis. Con relacin a los controles a mujeres gestantes y purperas en su recorrido de setiembre ELITES logr una mayor cobertura de las gestantes (42/43) y atendi a 8 mujeres purperas. De las gestantes controladas 13 fueron en gestantes adolescentes y 18 del total fueron de alto riesgo obsttrico (ARO). Las pruebas de RPR aplicadas a todas ellas resultaron no reactivas. En esta ocasin se hall 7 casos de ITS, principalmente sndrome de flujo vaginal; en esta ocasin no se identific casos de sfilis. En sus controles ELITES determin anemia en gestantes y no gestantes, incluidas las mujeres purperas y aquellas que emplean el mtodo hormonal parenteral que ocasiona sangrados extraordinarios. Ya que ELITES informa que dispona de insuficiente el suministro de antianmicos y que pudo administrarlo slo a una mnima proporcin de las purperas, puede esperarse que los niveles de anemia frrica permanezcan constantes y sean elevados en las MEF. Por lo dems, aunque los casos fueron determinados como anemia ferropnica, sin exmenes de laboratorio, existe la posibilidad de que algunos de los casos obedezcan a anemias m i c ro c t i c a s q u e p r e s e n t a n l a s m i s m a s manifestaciones.

Grfico 2.8: Principales causas de morbilidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, Corrientes, HIS 2005
Adulto Mayor (65+ aos)
1. Malaria P.vivax 2. Lumbago 3. Micosis superficiales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Adulto (20 - 64 aos)

Malaria P.vivax y P. falciparum Dermatitis, Piodermia Dorsalgia Amigdalitis, faringitis ITU Micosis superf., parsitosis intestinal Traumatismos (leves) mltiples regiones

Mue

rte

65 aos

Reproductivo (15 - 49 a.)

1. Rinofaringitis, amigdalitis 2. ITU 3. Dermatitis, Piodermia 4. Dorsalgia 5. Anemia 6. Gastritis no especificada 7. EDAs 8. Malaria 9. Traumatismos (leves) mltiples regiones

20

os a

5 os a

Adolescente (10-19 aos)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Malaria P.vivax y P. falciparum Dermatitis, Piodermia Rinofaringitis, amigdalitis Conjuntivitis Parsitosis intestinal Sialadenitis EDAs

10 aos

Edad de 5 - 9 aos
1.Rinofaringitis, amigdalitis 2. Dermatitis, Piodermia 3. Parsitosis intestinal 3.Sialadenitis 4. Otitis 5. EDAs

Fuente: Registros HIS 2005 MRAM /DGE

75 En el control de las 9 puerperas, solo se control a 6 recin nacidos; si bien el informe no lo seala directamente es de suponer que 3 haban muerto.

159

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

2.7.8 PRESENCIA DE PLOMO Y CADMIO EN SANGRE EN EL ESCENARIO CORRIENTES ara el escenario Corrientes se cuenta adicionalmente con los resultados de anlisis biolgico de metales pesados en sangre (plomo y cadmio) en muestras tomadas en 7 comunidades Achuar en junio del 2005 por encargo de la Comisin Intrasectorial para la Prevencin y mitigacin de la Contaminacin por Plomo y Otros Metales Pesados 76 bajo la coordinacin de DIGESA (2006) . Los resultados hechos pblicos de un segundo estudio practicado por DIRESA Loreto (2006b) en julio del 2006 en dos comunidades del Corrientes no dan a conocer los hallazgos con relacin al cadmio en sangre y los exmenes de orina. El anlisis biolgico del 2005 fue practicado a solicitud e insistencia de FECONACO con referencia a la contaminacin ambiental en los lotes 1 AB y 8 con los antecedentes de acciones de monitoreo de los

cuerpos fluviales y en el marco de un estudio paralelo de la contaminacin en aguas superficiales, de consumo humano y en sedimentos. Los resultados deben ser puestos en relacin con la informacin presentada en la primera parte de este ASIS, como factores condicionantes de la salud, relativa a los impactos potenciales en la salud de la contaminacin del ambiente por actividades petroleras. En la primera parte de esta seccin se resume los hallazgos del estudio de mayo del 2005 (DIGESA 2006) y luego los resultados de plomo en sangre de julio del 2006 para ponerlos en relacin con la morbilidad captada por las atenciones del sector y con la morbilidad percibida. 2.7.8.1 ANLISIS BIOLGICOS DE PLOMO Y CADMIO EN SANGRE, 2005 e tom 199 muestras en 6 comunidades Achuar y en la capital distrital, de las cuales correspondieron 74 a hombres y 125 mujeres; con 75 muestras en

Cuadro N 2.7: Distribucin de la muestra poblacional para anlisis de sangre segn edad, 2005
Comunidades Nuevo Jerusaln Jos Olaya San Jos de Nueva Esperanza Pucacuro Santa Elena Palmeras Villa Trompeteros Total
Fuente: MINSA 2006: Cuadro N 14. * En este rango la muestra efectiva fue de 2-6 aos

0-6* 5 2 1 1 1 0 4 14

7-12 5 1 4 9 6 1 3 29

13-17 5 4 2 3 1 7 10 32

Aos 18-39 11 8 10 15 5 9 19 77

40-60 5 2 1 8 5 8 13 42

>60 1 1 0 1 1 0 1 5

Total 32 18 18 37 19 25 50 199

Para la interpretacin de los resultados de plomo en sangre, el estudio determin los siguientes parmetros 78 basndose en valores propuestos por diversas instituciones :

Cuadro N 2.8: Parmetros utilizados en el estudio para el anlisis de plomo (Pb) en sangre, 2005
Grupos de edad
Poblacin infantil (< 14 aos) Adultos
Fuente: MINSA 2006 76 Las muestras de sangre fueron analizadas por el Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud del Instituto Nacional de Salud. 77 Los participantes en la muestra dieron su consentimiento para los exmenes. No se conoce las razones por las cuales la muestra poblacional no se eligi en base a criterios estadsticos muestrales (poblacin, grupos de edad y sexo en el total o en las comunidades) que permitieran proyectar mejor los resultados. La determinacin de la muestra por comunidades fue realizada con el criterio de relacionar los resultados con los anlisis de agua y sedimentos en puntos de control crticos para la poblacin. 78 American Conference of Governmental Industrial Hygienists, Deutsche Forschungsgemeinschaft y Lauwerys y por Hoet. En el caso de la poblacin infantil se utiliz el lmite permisible propuesto por el Center for Desease Control and Prevention de Atlanta.

Valores lmite de absorcin (microgramos x 100 ml) 10 ug Pb/dL 20 ug Pb/dL

Lmite de tolerancia biolgica (microgramos x 100 ml) s/d 40 ug Pb/dL

160

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Diversos estudios sealan que, no obstante estos valores en adultos los riesgos a la salud se incrementan tambin por encima de 20 ug Pb/dL, particularmente en mujeres gestantes ya que el plomo cruza la barrera placentaria, por lo que el Ministerio de Salud de Estados Unidos recomienda un nivel mximo de plomo en la sangre de 12 ug 79 Pb/dL . Otros estudios sealan que en nios menores de 5 aos el plomo en sangre no debera exceder 7.5 ug Pb/dL. Cabe sealar que el lmite de tolerancia biolgica (LTB), que es la cantidad mxima permisible en seres humanos. En el caso del plomo se estima que los adultos con niveles de plomo de 20 a 29 ug Pb/dL presentan un riesgo de muerte 46% ms alto por cualquier causa que aquellos con niveles de plomo inferiores a 10 ug Pb/dL. Los valores por debajo del lmite de tolerancia biolgica no excluyen daos al rin, huesos, daos neurolgicos o sndromes anmicos, por lo que los resultados -en este caso destinados a determinar la presencia de contaminacin por metales pesados-

requieren en trminos epidemiolgicos de estudios complementarios que precisen el impacto en la salud y el perfil de morbilidad y de exmenes especficos para atender la salud de las personas. En los nios en particular, ya como se ha sealado, incluso la intoxicacin leve con plomo puede tener un impacto permanente sobre la atencin y el 80 cociente intelectual . En cualquier caso, los resultados biolgicos de plomo en sangre constituyen una alerta que por los hallazgos sobre los niveles de contaminacin en las comunidades Achuar del Corrientes requiere una respuesta urgente. En el grupo de menores de 17 aos, que representa ms del 50% de la poblacin Achuar del Corrientes, se estableci que 66,2% de la muestra supera el valor lmite de absorcin de 10 ug Pb/dL. Aunque en ningn caso se supera el valor de 44,9 ug Pb/dL, el 13.5% de la muestra se encuentra en el rango de 10-44,9 ug Pb/dL.

Cuadro N 2.9: Concentracin de plomo en sangre en poblacin de 0-17 aos en muestra de comunidades del escenario Corrientes, 2005
Concentracin ug Pb/dL <10 10 - 14,9 15 - 19,9 20 - 44,9 45 - 69,9 >70 Total 0-6 8 2 2 2 0 0 14 Aos (*) 7 - 12 5 15 2 7 0 0 29 13 - 17 12 16 2 1 0 0 31 Total 25 33 6 10 0 0 74 % 33,78 44,59 8,11 13,51 0,00 0,00 100

(*) Mayor a 10 ug Pb/dL de sangre: 66,21% del total de la poblacin menor a 17 aos. Fuente: MINSA 2006: cuadro 15.

Cuando se toma en cuenta la distribucin etrea en este grupo se aprecia que superan el valor lmite de < 10 ug Pb/dL el 42,9% de los menores de 6 aos, el 82,8% de los de 7 a 12 aos y el 61,3% de los adolescentes entre 13 y 17 aos. En el rango ms alto (20-44,9 ug Pb/dL) se encuentra el 14.3% de los menores de 6 aos, el 24,1% de los de 7 a 12 aos y el 3.2% de los adolescentes entre 13 y 17 aos. El informe MINSA (2006) no desagrega los resultados para este grupo de acuerdo a su distribucin geogrfica, de manera de poder relacionar los niveles de plomo en sangre

hallados con la ubicacin de las comunidades, a u n q u e t o d a s e l l a s e s t n ex p u e s t a s a contaminacin por la actividad petrolera. El mayor nmero de muestras del total en el rango de 10-20 ug Pb/dL corresponde a la comunidad de Pucacuro, incluida en el Lote 8 de Pluspetrol. En esta comunidad se encuentran la Cocha Atiliano, anteriormente una importante fuente de recursos hidrobiolgicos para los comuneros de Pucacuro, afectada directamente por contaminacin producida por la Batera 5 desde hace dcadas (ver 81 croquis) .

79 Archives of Internal Medicine 2002: 162, 2443-2449 80 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002473.htm 81 Los primeros exmenes independientes de la condicin de las aguas de Cocha Atiliano se practic en 1996.

161

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Croquis N 2.1: rea de ubicacin de Cocha Atiliano y Batera 5 en la comunidad de Pucacuro, ro Corrientes

De los resultados se deduce en cualquier caso que el riesgo de absorcin de plomo en el organismo para los menores de 18 aos es alto. Asimismo, se deduce que dados los niveles hallados en menores de 6 aos el riesgo est asociado a la acumulacin continua de plomo a travs de los alimentos que las familias Achuar consumen en la vivienda principalmente, y posiblemente el agua, aunque no se descarta niveles congnitos trasmitidos al feto por la madre, tomando en cuenta, por lo dems que las 82 MEF estn expuestas al riesgo . Algunos estudios sugieren que en nios en general con niveles de 1015 ug Pb/dL se debe investigar las causas, que por encima de los 15 microgramos los nios deben ser referidos a centros calificados para el manejo de los casos, mientras que entre 20-44 ug Pb/dL se requiere una evaluacin mdica especializada. Al mismo tiempo, el hecho de un mayor porcentaje de los nios de 7 a 12 aos y de los adolescentes, que tienen mayor nivel de autonoma de movimiento en la comunidad, presentan niveles que superan los valores lmites sugiere que el riesgo de absorcin por alimentos u otros se encuentra

tambin fuera de la vivienda. Los resultados establecen que todas las concentraciones de plomo en sangre en el grupo de adultos son menores al lmite de 20 ug Pb/dL. Sin embargo, el 79,20% de la muestra supera el valor lmite de absorcin de 10 ug Pb/dL. Cuando se toma en cuenta la distribucin etrea en este grupo se aprecia que se encuentran en el rango de 10-19,29 ug 83 Pb/dL , el 79,5% de las muestras de 18 a 39 aos, el 76,2% de los que tienen entre 40 y 60 aos y el 100% de los mayores de 60 aos. Estos resultados diferenciales parecen coincidentes con la indicaciones hechas por los comuneros del escenario Corrientes en el sentido de que en familias nucleares los viejos estn particularmente expuestos porque no tienen condiciones para alejarse suficientemente de las reas contaminadas para cazar y pescar (los varones) o para la recoleccin (varones y mujeres). Los menores niveles de concentracin de plomo en sangre en adultos respecto de los nios y los adolescentes no pueden ser explicados a simple vista.

82 Considerando que la contaminacin por plomo ocurre desde la dcada de 1970. Los menores de seis aos de edad y fetos expuestos al plomo a travs de la sangre de la madre son ms susceptibles. El CDC recomienda que los menores que tienen un nivel de plomo en la sangre de / o en exceso de 10 g/dL sean incluidos en un Programa de Prevencin de Plomo en la Niez (http://www.des.umd.edu/os/lead/). 83 Todava inferior al valor lmite, pero indicativo de algn nivel de exposicin continua.

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Cuadro N 2.10: Concentracin de plomo en sangre en poblacin adulta en muestra de comunidades del escenario Corrientes, 2005
Concentracin ug Pb/dL <10 10 - 19,9 20 - 29,9 30 - 39,9 40 - 49,9 50 - 59,9 <60 Total
Fuente: MINSA 2006: cuadro 16.

Aos (*) 18 - 39 16 62 0 0 0 0 0 78 40 - 60 10 32 0 0 0 0 0 42 >60 0 5 0 0 0 0 0 5

Total 26 99 0 0 0 0 0 125

% 20.80 79.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 100

Cabe sealar que en el caso del plomo las muestras de aguas superficiales tomadas en 16 puntos de monitoreo analizadas en el laboratorio de DIGESA registran niveles de concentracin (0,005-0,016 mg/dL) por debajo del parmetro establecido por la Ley de Aguas para la Clase VI (Aguas en zonas de preservacin de fauna acutica y pesca recreativa o comercial) que es de 0,03 mg/dL84. En los anlisis fsico-qumicos de agua para consumo humano -que fueron tomados de los reservorios- los valores de plomo encontrados se hallan por debajo de la norma tcnica peruana (0,1 85 mg/dL) , pero por encima de los valores gua de la OMS (0,01mg/dL). Para la interpretacin de los resultados de

cadmio (Cd) en sangre, el estudio emple como valor lmite de absorcin <0,1 ug Cd/dL, que es el parmetro empleado para no fumadores, y como lmite de tolerancia biolgica (LTB) 0,5 ug Cd/dL86. El estudio no consider parmetros distintos para los nios. En el grupo de menores de 17 aos se estableci que el 59.46% supera el Lmite de Tolerancia Biolgica (LTB) establecido para el cadmio (0,5 ug Cd/dL). En la distribucin por grupos de edad en la niez y adolescencia se observa que exceden el LTB el 78.6% de los nios entre 0 y 6 aos, el 44.8% de los nios de 7 a 12 aos y el 64.5% de los adolescentes de 13 a 17 aos.

Cuadro N 2.11: Concentracin de cadmio en sangre en poblacin de 0-17 aos en muestra de comunidades del escenario Corrientes, 2005
Concentracin ug Pb/dL <10 0,11 - 0,20 0,21 - 0,50 >50 Total
Fuente: MINSA 2006: cuadro 18.

Aos (*) 0-6 1 1 1 11 14 7 - 12 0 0 16 13 29 13 - 17 0 0 11 20 31

Total 1 1 28 44 74

% 1.35 1.35 37.84 59.46 100

(*) Mayor a 0,1 ug Cd/dL de sangre: 98,65% del total de la poblacin menor a 17 aos.

84 Por su parte, aunque para plomo sedimentos no existe una norma tcnica, en los 5 puntos de monitoreo la concentracin hallada se ubic en el rango de 17,8923,42 mg/Kg P.S. 85 Reglamento Resolucin Suprema del 17.12.1946. 86 Aunque el estudio de MINSA observa que los menores de 18 aos no fuman, la misma observacin debe ser aplicada a los adultos que slo lo hacen ocasionalmente. La prctica observada por los Achuar de tomar tabaco no tiene el mismo efecto pues el cadmio se absorbe al respirar humo de tabaco.

163

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

En el grupo de adultos los resultados establecen que en el 68% de las muestras se encuentran concentraciones que superan el lmite de 0,5 ug Cd/dL. En la distribucin por grupos de edad se observa que exceden el LTB el 67.9% de los que tienen entre 18 y 39 aos, el 97.6% de los que tienen entre 40 y 60 aos, y el 100% de los mayores de 60 aos.

Cuadro N 2.12: Concentracin de cadmio en sangre en poblacin adulta en muestra de comunidades del escenario Corrientes, 2005
Concentracin ug Pb/dL <10 0,11 - 0,20 0,21 - 0,50 >0,50 Total
Fuente: MINSA 2006: cuadro 19.

Aos (*) 18 - 39 0 2 23 53 78 40 - 60 1 0 14 27 42 >60 0 0 0 5 5

Total 1 2 37 85 125

% 0,80 1,60 29,60 68,00 100

Los resultados de los anlisis de cadmio en sangre en la poblacin total muestreada determinan que el 64% supera el LTB. La alta concentracin de cadmio en las muestras por debajo del LTB permite deducir razonablemente que toda la poblacin de las comunidades estudiadas se encuentra expuesta a cadmio. En Villa Trompeteros, capital del distrito que se encuentra ubicada frente a la Base de PlusPetrol y tiene una poblacin heterogenea se registran los unicos resultados (2) por debajo del valor lmite de tolerancia <0,1 ug Cd/dL, y del de fumadores <0,2 ug Cd/dL, ambos en nios menores 87 de 6 aos . El cadmio es un elemento presente en los efluentes vertidos a los ros y quebradas, a veces directamente. En el estudio de aguas superficiales el lmite de deteccin del mtodo de anlisis empleado por el laboratorio de DIGESA no ha permitido detectar su presencia, lo que impidi determinar su concentracin en el agua. En cualquier caso, debe tomarse en cuenta que el valor lmite de referencia empleado es el de la Clase VI en la Ley General de Aguas (Cd = 0,004 mg/dL) aunque, como se sabe, la llamada agua superficial de quebradas es fuente de abastecimiento del agua para consumo humano tanto en los caseros como en la poblacin dispersa. El informe de DIGESA (2006) no seala nada acerca de resultados de

anlisis de cadmio en sedimentos donde este metal pesado suele asentarse y ser absorbido por ciertas especies de peces y por los macrobentos y a travs de ellos a la cadena trfica. Por su parte, los resultados de los anlisis de cadmio en agua para consumo humano no fueron conclusivos ya que el lmite de deteccin del mtodo de anlisis empleado por el laboratorio de DIGESA slo registra concentraciones superiores a 0,010 mg/dL. Cabe sealar que los resultados para todos los puntos de monitoreo de metales pesados en agua (8) indican por ello que se hall una concentracin de <0,010 mg/dL siendo que el valor gua de la OMS es de 0,003. Ya que el contacto de la piel con cadmio no parece constituir un riesgo para la salud en seres humanos (ni en animales), se supone que la absorcin en este caso sea a travs de los alimentos obtenidos en el entorno. Una vez en el organismo el cadmio se deposita en el hgado y los riones donde ocasiona dao al mecanismo de filtracin lo que 88 predispone a la hipertensin . Los efectos sobre la salud en nios no son distintos a los de los adultos, pudiendo ser mucho ms severos. Estudios sobre el tema determinan que ms cadmio se absorbe en el organismo si la dieta es baja en calcio, protenas o hierro, lo que crecientemente acontece en la cuenca del rio Corrientes. A medida que el organismo absorbe dosis constantes de cadmio, ste reemplaza

87 Un caso de adulto en el rango de edad de 40-60 aos con valores menores a 0,1 ug Cd/L y dos adultos en el rango de 18 a 39 aos con valores entre <0,11 y 0.20 ug Cd/L que figuran en el cuadro de resultados para adultos desaparecen en el cuadro agregados que distingue las muestras por localidad. 88 http://www.atsdr.cdc.gov/. Como se ha sealado, este dao se manifiesta a su vez en diarreas, dolores de estmago, vmitos severos, dolores seos y abortos, todos ellos afecciones y sntomas difusos que reportan los comuneros del Corrientes. Adems se indica ser causa posible de infertilidad, fragilidad sea, dao al sistema inmune y al sistema nervioso central, al ADN y favorecer el desarrollo de cncer. La concentracin en el rin es exponencialmente ms alta que la que se halla al mismo tiempo en la sangre.

164

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

al zinc lo que a su vez favorece la absorcin del mismo. Como consecuencia de la contaminacin por cadmio se produce un deterioro en la calidad de vida y, en la poblacin infantil, los aos de vida potencialmente perdidos y el dao intelectual son 89 considerables . La determinacin de plomo y cadmio en la sangre constituyen un primer paso para identificar daos a la salud de las poblaciones expuestas por efecto de la contaminacin ambiental, debido a la disposicin inadecuada de las emisiones de la industria petrolera. La poblacin expuesta debe ser objeto de un estudio especializado tendiente a precisar los daos que puedan estar originando en su organismo estos metales y recibir atencin especializada segn lo requiera su estado. Sin embargo, una vez determinados los niveles potencialmente dainos de metales pesados se requiere proceder a realizar estudios complementarios para precisar su impacto a nivel de la salud pblica, el perfil de morbilidad, y las condiciones de salud de los pobladores para desarrollar planes de atencin prioritaria. Medidas destinadas a contrarrestar las anemias microcticas, mejorar las condiciones nutricionales de la poblacin con fuentes alternativas de alimentos y micronutrientes, de acceso a agua segura, mejor calidad en los servicios de atencin de la salud y un programa de vigilancia epidemiolgica tendran un impacto positivo frente a los actuales niveles encontrados en sangre. Sin embargo, la nica manera de modificar la situacin es cortando los flujos y fuentes de 90 contaminacin y parando la exposicin . En este marco, es bueno traer a colacin una expresin vertida por un poblador en el taller de consulta de Corrientes: La gente se enferma grave por la rabia de no poder hacer nada. Las mujeres tambin se alocan por esa rabia. No se puede vivir as, sin respeto.

2.7.8.2 ANLISIS DE PLOMO EN SANGRE EN DOS COMUNIDADES, 2006 ara el segundo estudio se tom 117 muestras de sangre para medir niveles de plomo y cadmio. Tambin se tom muestras de orina y sangre para 91 exmenes bsicos . Las muestras biolgicas del segundo estudio de DIGESA (2006b) fueron tomadas en dos comunidades. La comunidad San Cristbal est ubicada en el bajo Corrientes a 10 minutos de Villa Trompeteros, tiene una poblacin de 67 habitantes. En esta comunidad se tom 35 muestras de sangre. La poblacin de Jos Olaya es de 120 habitantes, y se tom 82 muestras, presumiblemente en personas no incluidas en la muestra del 2005 que tambin se practic en esta comunidad (18 muestras). Segn el informe de las actividades practicadas para este estudio ninguna de estas comunidades cuenta con pozos de agua a pesar de estar ubicados en reas cercanas a vertederos; tampoco estn tituladas y en ellas hay un alto porcentaje de indocumentados (DIRESA Loreto 2005a). Los resultados hechos pblicos a la fecha no emplean la misma metodologa que la del estudio del 2005, lo que los hubiera hecho comparables. Se distingue dos grandes grupos de edad, nios/adultos sin desagregar los grupos a su interior, variables tiles de cara a los niveles de absorcin y tolerancia. A nivel de los nios los resultados son relativamente equivalentes en ambas comunidades: en Jos Olaya el 32.6% de los nios en la muestra presentaban niveles superiores al valor lmite de absorcin 10 ug Pb/dL y en San Cristbal el 30%. En trminos de los rangos de plomo en sangre que el estudio considera anormales para este grupo de edad, se distingue de 10-14,9, 15-19.9 y 20-25 (ug Pb/dL). Sorprende que en San Cristbal el porcentaje de nios en los 2 rangos ms altos sea mayor cuando, como se ver, en adultos no se presentan all casos en estos mismos rangos.

89 Por lo que un indicador para evaluar el impacto econmico de esta exposicin es la esperanza de vida libre de incapacidad. 90 Sealan algunos estudios que cuando el nivel de contaminacin se eleva, al punto de exigir tratamientos costosos, como la quelacin (con niveles de plomo en sangre de 45 ug/dL ms), o cuando se desarrollan afecciones crnicas, desde el punto de vista de costos para la salud pblica se hace imprescindible detener las causas de la contaminacin (http://www.ine.gob.mx/). Casos judiciales como los planteados en el exterior con relacin a la enfermedad de Minamata o la de Itai Itai permiten estimar niveles de inversin llegado ese punto. 91 No se indica en el informe el laboratorio que ha analizado las muestras de sangre.

165

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.13: Concentracin de plomo en sangre en poblacin de nios en muestra de dos comunidades del escenario Corrientes, 2006
Niveles de Pb en nios Normal (<10 ug Pb/dL) Anormal (10 - 14.9) Anormal (15 - 19.9) Anormal (20 - 25) Total
Fuente: DIRESA Loreto 2005b.

Jos Olaya N 31 7 5 3 46 % 67.4 15.2 10.9 6.5 100

San Cristbal N 7 0 2 1 10 % 70 0.0 20 10 100 N 38 7 7 4 56

Total % 67.9 12.5 12.5 7.1 100

En cambio, la distribucin en adultos presenta grandes contrastes con el estudio anterior y entre las dos comunidades. Mientras en San Cristbal no hay muestras que correspondan a los rangos anormales (en este caso por encima de 20 ug Pb/dL), en Jos Olaya, el 35% de los adultos en la muestra se encuentran por encima del umbral de 20 ug Pb/dl.

Cabe sealar que en el estudio de mayo del 2005 slo 16,7% de muestras de en Jos Olaya tenan ms de 20 ug Pb/dL y ninguno ms de 29 ug PB/dL, mientras que en el del 2006 al menos 1 muestra (sobre 20 adultos) se encuentra en el rango 30-39.9 ug PB/dL.

Cuadro N 2.14: Concentracin de plomo en sangre en poblacin adulta en muestra de dos comunidades del escenario Corrientes, 2006
Niveles de Pb en adultos Normal (< 20 ug Pb/dL) Anormal (20 - 29.9) Anormal (30 - 39.9) Total Fuente: DIRESA Loreto 2005b. Jos Olaya N 13 6 1 20 % 65 30 5 100 San Cristbal N 22 0 0 22 % 100. 0.0 0.0 100 N 35 6 1 42 Total % 83.3 14.3 2.4 100

Aunque estn pendientes de publicacin los resultados de cadmio en sangre y de mercurio en orina, a base de los estudios de aguas superficiales, sedimentos y agua potable y de los anlisis biolgicos las autoridades sanitarias han llegado a conclusiones importantes con relacin a la fuente de contaminacin y su impacto sobre la salud.

2.8. Enfermedades de vigilancia epidemiolgica en los escenarios Achuar

2.8.1 MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR MALARIA
a malaria es uno de los principales problemas de salud pblica y por ello est sujeta a vigilancia epidemiolgica. La malaria compromete la salud y el bienestar de miles de familias, pone en peligro la sobrevivencia de los nios, debilita a la poblacin econmicamente activa, constituye un 166

gran peso sobre los escasos recursos del pas y afecta con mayor incidencia a grupos poblacionales excluidos de los servicios de salud. Del total de casos de malaria registrados en el pas el 72.6% proviene de Loreto donde 83,37% corresponde a malaria vivax y 16,62% a malaria falcparum. En el ao 2005 de los 49 distritos de la Regin Loreto, 45 estuvieron afectados por la malaria.

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Grfico N 2.9: Canal endmico de la malaria y tasa de incidencia por distritos en la Regin Loreto, 2005

Canal endmico 2005 (SE 52)

2500

2000

1500 CASOS

1000

500

0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 SEMANAS

Fuente: Boletn Semanal SE 52 DGE, 2005.

Malaria total Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo Sin casos

Las provincias que aportaron el mayor nmero de casos en el ao 2005 fueron Maynas, Alto Amazonas y Loreto. Al trmino del 2005, de los 49 distritos de la Regin, 17 se encontraban en muy alto riesgo, con Pastaza en el cuarto lugar despus de San Juan, Iquitos y Yurimaguas, seguido de Mazn, Punchana, Balsapuerto, Alto Nanay, Tigre, Urarinas, Morona, Manserriche, Balsapuerto y 92 Parinari . Otros 22 distritos se encuentran en alto 93 riesgo . 2.8.1.1 GRUPOS DE EDAD MS AFECTADOS. l dao a la salud en los nios es particularmente fuerte. Adems de provocar la anemia aumenta la vulnerabilidad a otras enfermedades y es una de las principales causas de ausentismo escolar. En el comportamiento regional se observa que el mayor nmero de casos se encuentran en la PEA (15-44 aos), seguidos por los de 5-14 aos. Sin embargo, al comparar las tasas de incidencia, el mayor riesgo corresponde al grupo de 5-14 aos donde sta alcanza 80.47 por mil habitantes, seguido por el grupo de 1-4 aos, con una tasa de incidencia de 73.37 por mil habitantes. Ya que los menores de 1 ao (31.53 por mil habitantes) tambin son afectados, se deduce que aparte de los riesgos fuera de la vivienda hay una transmisin

intradomiciliaria. En general se puede afirmar que la poblacin menor de 15 aos es la que presenta un riesgo mayor a enfermar de malaria; en los registros HIS 2005 se encuentra dentro de las primeras causas de consulta externa en estos grupos. No obstante, la malaria por P . falcparum representa un riesgo particular para las mujeres embarazadas. No slo est ms expuesta a sta por la disminucin de la inmunidad en el embarazo, sino que aumenta el riesgo de aborto espontneo, muerte intrauterina, parto prematuro y bajo peso al nacer, adems de que incrementa la mortalidad del lactante. El riesgo de sufrir malaria grave por P . falcparum en mujeres embarazadas ha sido estimado en otras regiones como 2-3 veces mayor que en las mujeres no embarazadas. En el caso de las mujeres Achuar queda por establecer, por ejemplo, la asociacin entre los bitos fetales, que representan hasta el 56% de las muertes en el perodo perinatal, y la malaria por P . falcparum. Ya que las mujeres Achuar en edad frtil y aquellas que estn embarazadas acuden rara vez a los establecimientos de salud y que en base a nociones tradicionales acerca del efecto del tratamiento en el feto, desechan regularmente los tratamientos, el riesgo para ellas es alto. No obstante, la malaria por P . falcparum

92 En el ao 2004 el distrito de Pastaza stimo puesto entre los distritos con mayor nmero de casos (DISA-Loreto 2004). 93 Se considera de Muy Alto Riesgo una tasa de incidencia (TI) >50; Alto Riesgo TI 10-49; Mediano Riesgo 1-9; Bajo Riesgo <1; Sin Riesgo 0.

167

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

representa un riesgo particular para las mujeres embarazadas. No slo est ms expuesta a sta por la disminucin de la inmunidad en el embarazo, sino que aumenta el riesgo de aborto espontneo, muerte intrauterina, parto prematuro y bajo peso al nacer, adems de que incrementa la mortalidad del lactante. El riesgo de sufrir malaria grave por P . falcparum en mujeres embarazadas ha sido estimado en otras regiones como 2-3 veces mayor que en las mujeres no embarazadas. En el caso de las

mujeres Achuar queda por establecer, por ejemplo, la asociacin entre los bitos fetales, que representan hasta el 56% de las muertes en el perodo perinatal, y la malaria por P . falcparum. Ya que las mujeres Achuar en edad frtil y aquellas que estn embarazadas acuden rara vez a los establecimientos de salud y que en base a nociones tradicionales acerca del efecto del tratamiento en el feto, desechan regularmente los tratamientos, el riesgo para ellas es alto.

Grfico N 2.10: Malaria en la Regin Loreto por tasas de incidencia en grupos de edad, 2002
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Menor de 1 ao

1a4

5 a 14

15 a 44

45 a mas

Fuente: DISA-Loreto 2004.

2.8.1.2 MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX Y P. FALCPARUM EN ALTO AMAZONAS

n todos los escenarios Achuar, en la percepcin de la poblacin local la malaria representa actualmente un problema de gran alcance y en realidad creciente que no se refleja adecuadamente en la base de datos del HIS si bien tiene una incidencia relevante entre las causas de muerte. Se trata de un problema de salud que afecta al alto Amazonas de manera creciente que se ha visto agravado por la introduccin de malaria p. falcparum en asociacin con las actividades petroleras. Se tiende a considerar que en todo el Alto Amazonas la malaria por plasmodium vivax ha sido histricamente endmica. Sin embargo, existen referencias de que en el pasado no haba gran cantidad de vectores ni personas afectadas en algunas zonas, en particular la del Huasaga, como lo reportaron las comisiones exploradoras para el medio y alto Huitoyacu y el Huasaga en 1939 y 1946 respectivamente (Faura 1964). A pesar de ello, la malaria P. vivax tiene desde hace ya varias dcadas

alta incidencia en stas y otras cuencas del territorio Achuar. De mayor gravedad es la malaria por plasmodium faciparum, la cual hasta hace algn tiempo se encontraba circunscrita en Loreto al distrito de Putumayo. Los primeros casos de malaria fuera de ste mbito se presentaron a fines de la dcada de 1980 en el distrito de Pastaza y a partir de all en 1991 se inici su expansin94. Dentro de este distrito las zonas donde la primera epidemia tuvo mayor incidencia fueron los ros Huasaga y Manchari (afluentes del ro Pastaza), y la poblacin mayormente afectada fue la de las comunidades Achuar y quichua. El brote se extendi asimismo por todas las comunidades de los distritos Pastaza, Morona, Manserriche, que fueron los ms afectadas inicialmente. Todo indica que los primeros casos fueron importados va Iquitos desde donde ingresaba personal de las empresas petroleras por va area a Andoas95. La deteccin del brote se vio inicialmente dificultada porque a nivel local se desconoca la presencia de este tipo de malaria en la zona, los microscopistas no estaban capacitados para su identificacin y no se contaba con los tratamientos. El ao en el que se registr el mayor

94 Tras la desactivacin del sistema de erradicacin y control de la malaria la DISA Loreto registra la aparicin de casos por p. falcparum desde 1991 en la localidad de Andoas, aunque ya en 1989 ocurran en las reas cercanas a esa localidad. 95 El personal medico de Oxy haba informado meses atrs a la DISA Loreto sobre la presencia de estos casos.

168

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

nmero de casos fue 1997. 2.8.1.3 MORTALIDAD FALCPARUM

POR MALARIA P.

a malaria por P . falcparum ha tendido a crecer en Loreto. Durante el ao 2005, el 17% de los casos de malaria fueron por plasmodium falcparum, que es el que produce la mayora de las

muertes por malaria; afectando principalmente a los grupos menores de cinco aos, gestantes y adultos mayores. Los casos de malaria grave incrementan el riesgo de morir como consecuencia de las complicaciones. En Loreto las tasas de mortalidad asociadas a este tipo de malaria son elevadas, incluso en momentos en los que el nmero de casos ha tendido a disminuir (1999-

Grfico N 2.11: Casos de malaria falcparum y letalidad especfica en la DISA-Loreto, 1994-2002

50000 40000 30000 20000 10000 0

40.00 30.00 Letalidad X

N de casos

20.00 10.00 0.00

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Casos de M. Falciparum
Fuente: DISA-Loreto 2004.

Letalidad por M. Falciparum

Cabe sealar que cuando la malaria se presenta en poblaciones indgenas la situacin puede ser devastadora debido a varios factores, entre ellos porque no se dispone de los tratamientos necesarios y la lejana de los establecimientos de salud que no permite acceder a un diagnstico temprano y tratamiento oportuno. En estas condiciones se pueden producir muchas muertes, principalmente en los grupos de riesgo (menores de 5 aos, gestantes y adultos mayores), los que no son captados por el sistema oficial. Las debilidades en la captacin de la morbilidad y mortalidad por malaria se hicieron evidentes en las encuestas de percepcin del Huasaga y Huitoyacu donde la poblacin inform de muertes en nios, mujeres y adultos mayores atribuidas a malaria que no figuran en los registros de la MRAM. Segn el ms reciente ASIS de la Regin Loreto (DISA-Loreto 2004), la elevada mortalidad que se observa en la Regin est relacionada ms a una deficiente organizacin en los servicios y al inadecuado manejo de los casos de malaria en los establecimientos de salud que a una resistencia del

plasmodium a los tratamientos antimalricos. Se sustenta esta observacin en el hecho de que una respuesta adecuada del sistema de salud (diagnstico precoz y tratamiento oportuno) reducen significativamente el riesgo de la malaria grave complicada y por tanto se reduce tambin el riesgo de morir. El mayor nmero de muertes se registra en las provincias de Loreto y Maynas, los que si bien presentan un mayor nmero de casos, cuentan globalmente a su vez con una mayor capacidad resolutiva instalada en los servicios de salud. El factor crtico es la accesibilidad geogrfica, pues en estas provincias los establecimientos de salud se encuentran ubicados generalmente en las capitales de provincia. Para el enfermo esto puede significar varios das de viaje y no siempre habr disponibilidad de transporte en las zonas ms marginales. Como veremos, en la jurisdiccin de la MRAM, problemas en la organizacin de los servicios, la limitada accesibilidad a stos y particularmente limitaciones en el acceso a diagnsticos oportunos y tratamientos explican el riesgo de la malaria grave complicada. 169

10000 Casos.

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

2.8.1.4 LA MALARIA EN LA PROVINCIA DATM DEL MARAN Y POR ZONAS DE RESIDENCIA n la Provincia Datm (creada en el ao 2005) todos los distritos se encuentran en alto y muy alto riesgo, presentando los distritos de Morona y Pastaza las tasas de incidencia ms elevadas, en modo especial el distrito Pastaza que supera el promedio provincial. Al interior del mismo las zonas de Huasaga y Huitoyacu registran las tasas ms elevadas del distrito. En la parte norte del distrito Morona, donde se ubica el ro Setuch, la tasa de incidencia corresponde tambin a muy alto

riesgo. El siguiente cuadro presenta las tasas de incidencia y nmero de casos de malaria para los aos 20042005 (ver grafico N 2.5). Se observa que en el ultimo ao ha habido un incremento de casos del orden del 46% en la MRAM; en el distrito Pastaza este incremento es de 41%. En contraste en el distrito Morona el nmero de casos se redujo en 19% en relacin al 2004, en que se haban presentado un brote que concluy en el primer trimestre y haba comenzado en el 2003. La tasa de incidencia en el distrito de Pastaza en los aos 2004 y 2005 fueron respectivamente 363 y 513 x 1000 habitantes.

Cuadro N 2.15: Malaria en la Micro Red Alto Maran, 2004-2005

Distritos Barranca Cahuapanas Pastaza Morona Manserriche Micro Red AM Poblacin censo local 2003 12348 5659 11728 4504 6794 38,164 2004 Casos Malaria 377 598 4259 788 940 6,962 TI A 1000h 30.5 105.6 363.1 174.9 138.3 182.4 2005 Casos Malaria 1062 962 6023 635 1507 10189 TI A 1000h 86.0 169.9 513.5 140.9 221.8 266.9 Huasaga (TIA: 771.9); Huitoyacu (TIA:387.8) Alto Morona (TIA: 60)

Zonas afectadas

Fuente: Epidemiologa MRAM 2005. Muy Alto Riesgo (tasa de incidencia >50); Alto Riesgo (10-49); Mediano Riesgo (1-9); Bajo Riesgo (<1); Sin Riesgo (0).

En el siguiente grfico se muestra el comportamiento de la malaria por P . vivax y la malaria P . falcparum en la MRAM para el perodo 20002005. En l se aprecia un incremento sostenido de casos, principalmente debido a la malaria P . vivax. Los casos de malaria P . falcparum se incrementaron en el ao 2001 y primer trimestre

2002, descendiendo hasta el segundo semestre del 2005 donde comienzan a incrementarse para luego volver a descender. En el ao 2005 se registraron ms casos (41%) que en el ao 2004. Este aumento se concentr en la malaria P . falcparum donde el incremento fue de 61%; representando para el 2005, el 31% del total de casos de malaria.

Grfico N 2.12: Casos de malaria y malaria por P . falcparum en la MRAM, 2000-2005

N
301

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Malaria
251

M. Falciparum

201

151

101

51

1 1 8 15 22 29 36 43 50 5 12 19 26 33 40 47 2 9 16 23 30 37 44 51 5 12 19 26 33 40 47 1 8 15 22 29 36 43 50 4 11 18 25 32 39 46

Semanas Epidemiolgicas

Fuente: Epidemiologa MRAM.

170

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

En este mbito se presentan problemas de diagnstico y de control. El crecimiento sostenido de casos en la MRAM ha obedecido a varios factores entre los que se puede mencionar principalmente: desabastecimiento de tratamientos en el periodo 2001 al 2002; cambios en el esquema de tratamiento de la malaria P . falcparum 2002, cambios en el sistema administrativo 2002 y debilidades en el sistema de diagnstico. Como se ha sealado, el diagnstico de malaria en esta zona se ve afectado por la gran demora en 96 remitir las lminas de gota gruesa al laboratorio y asi para poder acceder a los resultados. Esta demora tiene efectos importantes sobre la condicin de salud de los afectados por malaria P . falcparum (anemias, dao al hgado, meningitis). En las encuestas de percepcin de mortalidad se reportaron al menos 2 casos en el escenario Huitoyacu en los que los resultados de malaria llegaron cuando los pacientes ya haban muerto. El desabastecimiento de materiales para el diagnstico ha continuado persistiendo en el primer trimestre del 2006. El otro factor relevante es que la mayora de los Puestos de Salud I no cuentan con medios de diagnstico rpido que permitan un tratamiento oportuno y apropiado. An cuando en el ao 2004 se dio capacitacin a los promotores de salud para el manejo de tiras rpidas, stas no fueron

distribuidas a ninguno de los Puestos de Salud en escenarios Achuar. Aunque una donacin de cintas de diagnostico rpido proveniente de UNICEF en el 2005 se hizo llegar a stos, el abastecimiento no es permanente. As, en marzo del 2006, slo en 1 de las 14 comunidades del Huitoyacu para las que se tuvo informacin de los promotores de salud se contaba con estas tiras (3 tiras Optimal en la comunidad de 97 Puranchin) . De la misma manera, en marzo del 2006, el equipo de DGE pudo verificar la presencia de casos febriles en la comunidad de Rubina (Huasaga) y el desabastecimiento de tratamientos de malaria en los dos Puestos de salud I de la zona (Wahientsa y Tsekuntsa). Pero lo ms preocupante fue que pudo constatar que el Puesto de Salud II de Loboyacu, del que administrativamente dependen, contaba con tratamiento y material de 98 diagnstico . Hechos como este explican los picos epidmicos que se encuentran en la historia de la malaria. Sin embargo hay otros factores que influyen en este comportamiento, como se podr apreciar en los siguientes grficos de las zonas del Huitoyacu y Huasaga. Escenario Huitoyacu Segn los datos de Epidemiologa de la MRAM en el escenario Huitoyacu el ao 2000 se registraron solo 6 casos de malaria P. falcparum,

Grfico N 2.13: Casos de malaria y malaria por P . falcparum en el escenario Huitoyacu, 2000-2005
121

101

M p.falciparum Malaria

Nmero de casos

81

61

41

21

1 1 8 15 22 29 36 43 50 5 12 19 26 33 40 47 2 9 16 23 30 37 44 51 5 12 19 26 33 40 47 1 8 15 22 29 36 43 50 4 11 18 25 32 39 46

Semanas Epidemiolgicas

Fuente: Epidemiologa MRAM. 96 No existe transporte pblico, los viajes son espordicos por los costos elevados. 97 En varios casos estos promotores tenan lminas suficientes pero un nmero insuficiente de lancetas (y no tenan alcohol ni algodn). MRAM informa que en Huitoyacu no haban sido distribuidos por encontrarse pendiente la capacitacin de los promotores de salud. 98 La nica explicacin para este hecho, que afectaba seriamente la salud de la poblacin, es que en el reporter del stock de medicamentos figuraban 50 tratamientos, los que ya haban sido utilizados y no haban sido descargados, situacin que era de conocimiento de los responsables del nivel local pero no se haba corregido.

171

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

correspondiendo la mayora de casos a malaria P . vivax. Como se observa en el grafico para el perodo 2000-2003 los casos se encuentran muy por debajo del promedio provincial. Sin embargo, la presencia de casos de malaria P . falcparum es permanente en este escenario como coincidieron en sealar los delegados de las comunidades Achuar en el taller de consulta. En el siguiente grfico se aprecia un incremento sostenido desde el ltimo trimestre del ao 2003 que se mantiene durante el 2004 para alcanzar su punto ms alto en la SE 23 del ao 2005. Este incremento de casos tambin se da en malaria P . vivax. En el ao 2005 los casos de malaria se incrementaron en un 33% en relacin al 2004, pero el incremento de casos de P . falcparum fue de 55%. Cabe sealar que esta situacin no se ve expresada en la base de datos HIS 2005.

Por otra parte, el equipo de la DGE pudo confirmar durante el taller de consulta del Huitoyacu que los tratamientos de malaria (cloroquina, primaquina, artesunato, mefloquina) en los botiquines y hasta en los puestos de salud son insuficientes, de tal manera que cuando se confirman los casos no siempre se dispone de tratamientos. En este escenario la malaria se ha extendido al norte a las comunidades de zona altas y centrales de los afluentes, donde en aos anteriores no se reportaba casos autctonos, por no encontrarse presente el vector. Esto sugiere que se han dado cambios en el medio, hacindolo favorable al vector y ocasionando la presencia de casos en zonas nuevas, siendo mayor el impacto de los brotes en esta poblacin.

Grfico N 2.14: Tasas de incidencia de malaria por especie en el escenario Huitoyacu, 2000-2005

401

351

Malaria Falciparum Malaria Vivax

Incidencia x 1000 hb

301

251

201

151

101

51

1 2000 2001 2002 Aos 2003 2004 2005

Fuente: Epidemiologa MRAM.

Escenario Huasaga En el escenario Huasaga el ao 2000 se registraron solo casos de malaria P . vivax, los casos de malaria P . falcparum comienzan a registrarse el ao 2002, para alcanzar su punto ms alto en la SE 4 del ao 2003, la presencia de casos se mantiene en los siguientes aos, presentando una tendencia sostenidamente creciente durante todo el ao 2005. Esta situacin se aprecia en la base de datos HIS 2005 y es coincidente con lo informado por los delegados en los talleres de consulta. 172

Como se aprecia claramente en el grfico N 2.14, el ao 2005 el nmero de casos se increment por 3 en relacin al 2004, lapso en el cual la malaria por P . falcparum tuvo un incremento de 3.7 veces, pasando de 26% a constituir el 31% del total de casos. En este escenario la malaria tambin se ha extendido hacia las comunidades de zona altas y centrales de los afluentes, donde en aos anteriores no se reportaba casos autctonos, por no

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Grfico N 2.15: Casos de malaria y malaria por P . falcparum en el escenario Huasaga, 2000-2005
2000 2001 2002 2003 2004 2005

141

M. p.falcparum
121

Malaria

101

Nmero de casos

81

61

41

21

1
1 9 17 25 33 41 49 5 13 21 29 37 45 1 9 17 25 33 41 49 4 12 20 28 36 44 52 7 15 23 31 39 47 2 10 18 26 34 42 50

Semanas Epidemiolgicas

Fuente: Epidemiologa MRAM.

encontrarse presente el vector. El comportamiento de las tasas de incidencia en los escenarios Huasaga y Huituyacu para el 20002005 indica que el riesgo de enfermar por malaria va en incremento, el que

se acenta desde el ao 2004 duplicando las tasas del distrito en el 2005. Si bien el comportamiento es similar en ambos escenarios, el riesgo es mayor en el Huasaga.

Grfico N 2.16: Tasas de incidencia de malaria por especie en el escenario Huasaga, 2000-2005
801 751 701 651 601 551

Malaria Falciparum Malaria Vivax

Incidencia x 1000 hb

501 451 401 351 301 251 201 151 101 51 1

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Aos

Fuente: Epidemiologa MRAM.

Escenario Morona En el escenario Achuar del Morona (rea de los ros Setuch y Ans) no se registran casos de malaria pero se informa aqu sobre la situacin del distrito en virtud del ya mencionado problema de subregistro.

En el escenario Setuch los datos de Epidemiologa de la MRAM solo se reportan casos importados en la comunidad de Ugkum. En Morona los casos de malaria se presentan principalmente en las comunidades del medio y bajo Morona. 173

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

En el distrito Morona la malaria por P . vivax y P . falcparum ha mostrado un incremento sostenido de casos en el perodo 20002005, principalmente debido a la malaria P . vivax. Desde el ltimo trimestre del ao 2001 se presentan tambin casos de malaria P . falcparum. En los aos 2002 y 2003 el comportamiento fue epidmico disminuyendo para el ao 2004, principalmente los casos de malaria P .

falcparum. Sin embargo se aprecia un nuevo incremento en el primer trimestre del ao 2005, principalmente de malaria P . vivax, el cual se sostiene hasta las ltimas semanas epidemiolgicas de ese ao. Comparando el 2004 con el 2005 se observa que el mayor decremento de casos en malaria P . falcparum (59%); la reduccin en el total fue del orden de 19%.

Grfico N 2.17: Casos de malaria y malaria por P . falcparum en el distrito Morona, 2000-2005
101

81

Nmero de casos

61

41

21

15 22 29 36 43 50 5

12 19 26 33 40 47 2

16 23 30 37 44 51 5

12 19 26 33 40 47 1

15 22 29 36 43 50 4

11 18 25 32 39 46

Semanas epidemiolgicas

Fuente: Epidemiologa MRAM.

2.8.1.5 LORETO

MALARIA EN LA MICRO RED

n la provincia de Loreto, a la que corresponde el escenario Corrientes, los aos 2004-2005 todos los distritos se encuentran en muy alto y

alto riesgo. Los distritos de Nauta y Parinari presentan una tasa de incidencia menor pero estacionaria, mientras que Tigre, Trompeteros y Urarinas, con tasas de incidencia mucho ms altas, muestran en el 2005 una disminucin respecto de 2004 del orden del

Cuadro N 2.16: Malaria en la Micro Red Loreto, 2004-2005

Distritos Nauta Parinari Tigre Trompeteros Urarinas MR Loreto Poblacin 2002 35500 8497 5546 6456 11320 67,319 2004 Cas os Malaria 787 505 2310 1031 1701 6334 TI A 1000h 22.2 59.4 416.5 159.7 150.3 94.1 2005 Casos Malaria 793 458 1576 307 1102 4236 TI A 1000h 22.3 53.9 284.2 47.6 97.3 62.9

Fuente: Epidemiologa MRAM 2005 Muy Alto Riesgo (>50); Alto Riesgo (10-49); Mediano Riesgo (1-9); Bajo Riesgo (<1); Sin Riesgo (0).

174

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Escenario Corrientes La malaria se encuentra entre las primeras causas de consulta externa en todos los grupos de edad en los registros HIS 2005 y ha sido sealado por la poblacin en el Taller de Consulta de Corrientes como uno de los principales problemas de salud. En en el distrito de Trompeteros en el ao 2005 se ha registrado un 70% (724) menos de casos en relacin al 2004, aparentemente como resultado de un esfuerzo conjunto del Eje Trompeteros, el municipio y Pluspetrol. No obstante, la tasa de incidencia sigue siendo de alto riesgo. La malaria P . falcparum tuvo durante los aos 2001 al 2003 una presencia constante de casos en el

distrito Trompeteros. En ese perodo y a diferencia de los otros escenarios, la incidencia de malaria P . falcparum super a la malaria P . vivax. En el ao 2003, ao en que tambin repuntaron los casos de vivax, la malaria falcparum represent el 59% del total de los casos. El punto ms alto se dio en la SE 22 y revirti a partir del segundo semestre del 2003. Similar patrn estacional en la malaria falcparum se observa en el 2004 y 2005 (incremento de casos en el primer semestre), para posteriormente volver a disminuir. La mayor parte de los casos se presentan en la parte alta del ro Corrientes de ocupacin Achuar y donde se encuentran las instalaciones petroleras.

Grfico N 2.18: Casos de malaria y malaria por P . falcparum en el distrito Trompeteros, 2000-2005

200

M. falciparum Malaria

150

Nmero de casos

100

50

0
1 8 15 22 29 36 43 50 5 12 19 26 33 40 47 2 9 16 23 30 37 44 51 5 12 19 26 33 40 47 1 8 15 22 29 36 43 50 4 11 18 25 32 39 46

Semanas epidemiolgicas

Fuente: Epidemiologa MRAM.

Si bien en el ro Corrientes los establecimientos de salud del MINSA estn mejor abastecidos con tratamiento e insumos de malaria, no cuentan con medios de transporte para visitar a las comunidades de su jurisdiccin, La poblacin tiene que desplazarse en busca de atencin, lo que es difcil dadas las grandes distancias. Los botiquines comunales estn escasamente implementados, lo que incrementa el riesgo de que se presente un nuevo aumento de casos como el registrado el 2003. Durante el ao 2005 las brigadas de ELITES de abril y setiembre reportaron haber distribuido tratamientos a 9 de 15 comunidades visitadas. Entre stas no se encuentran las comunidades de las partes ms altas atendidas por la empresa Pluspetrol donde la incidencia de malaria es

particularmente alta. En el escenario Corrientes, donde la ansiedad por la situacin de salud en asociacin a la situacin de contaminacin de la zona es significativa, la poblacin expresa notoria desconfianza respecto de los diagnsticos de malaria. Durante las visitas de ELITES en el 2005 la proporcin de casos confirmados respecto de los sintomticos febriles es muy baja. los sintomticos febriles representan en abril y setiembre respectivamente el 9.6 y el 13.8% de la poblacin de las comunidades donde se tom muestras, slo el 5,7 y el 4,6% de los analizados resultaron confirmados. Debe notarse que en el informe de abril casi el 50% de los casos confirmados fueron en nios de 1-4 aos.
175

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.17: Malaria en el escenario Corrientes segn informes de ELITES 2005

Comunidades Poblacin Abril 2005 Setiembre 2005

Sintomticos febriles
s/d 148 32 107 336 27 54 168 82 115 256 196 94 531 172 49 12 7 7 23 16 9 12 17 8 10 50 12 35 8 5

Malaria
0 1 0 1 0 0 1 2 0 0 8 0 0 0 0

Sintomticos febriles 6 17 4 33 49 9 19 15 15 9 25 50 17 35 12 11 326

Malaria 0 1 0 1 3 0 0 0 1 1 0 7 0 1 0 0

S. Jos de Porvenir Copal Nueva Vida Peruanito Pucacuro 2 de Mayo San Ramn San Jos Santa Rosa Sin Beln Valencia Pijuayal Pampa Hermosa Sauki Antioquia

Total

2367

228

13

15

Fuente: Informes de ELITES abril y setiembre 2005.

2.8.1.6 TENDENCIAS E INCIDENCIA COMPARADA DE MALARIA P. FALCPARUM EN LOS ESCENARIOS i comparamos las tasas de incidencia de malaria P . falcparum en cada uno de los escenarios encontramos que Huasaga, Huitoyacu y el distrito

del Morona se encuentran en incremento sostenido desde el ao 2000. En contraste, el escenario Trompeteros despus de presentar un gran incremento el ao 2003, la incidencia de malaria va descendiendo en forma lenta, permaneciendo en niveles muy altos de riesgo. Dado el riesgo y la gravedad de la malaria P . falcparum, se trata de un problema a ser

Grfico N 2.19: Tasa de incidencia de malaria por P . falcparum en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, distrito Morona y Trompeteros, 2001-2005
401 376 351 326 301 276 251

Huasaga Morona

Huitoyacu Trompeteros

Incidencia x 1000

226 201 176 151 126 101 76 51 26 1

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Aos

Fuente: Epidemiologa MRAM.

176

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

En estos escenarios el riesgo de enfermar por Malaria P . vivax es tambin elevado, aprecindose algunas diferencias entre ellos. El escenario Huasaga presenta un mayor riesgo por malaria por P . vivax. All el incremento sostenido observado a partir de ao 2000 se mantiene como tendencia. En contraste en el distrito Morona, donde la malaria P . vivax que present un gran incremento

en el ao 2003, su incidencia ha tendido a decrecer. En el escenario Huitoyacu, donde como en Huasaga se observa una tendencia de crecimiento de malaria por P . vivax, ste es menor. En el escenario Corrientes a diferencia del observado en la malaria por P . falcparum, la disminucin de la tasa de incidencia de malaria por P . vivax es notoria.

Grfico N 2.20: Tasa de incidencia de malaria por P . vivax en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, distrito Morona y Trompeteros, 2001-2005
826 801 776 751 726 701 676 651 626 601 576 551 526 501 476 451 426 401 376 351 326 301 276 251 226 201 176 151 126 101 76 51 26 1

Huasaga Morona

Huitoyacu Trompeteros

Incidencia x 1000 hb

2000

2001

2002

2003

2004

2005

A os

Fuente: Epidemiologa MRAM.

2.8.2 ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS EN LAS COMUNIDADES ACHUAR

a enfermedad diarreica aguda (EDA) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la poblacin infantil, principalmente en la poblacin menor de 5 aos. Las enfermedades diarreicas estn relacionadas principalmente a la cantidad y calidad del agua as como a las condiciones sanitarias. En las comunidades Achuar la calidad de agua ha tendido a deteriorarse como producto del nucleamiento creciente de la poblacin. El problema de calidad de agua de consumo es particularmente agudo en el escenario Corrientes donde muchos de los tanques, pozos y piletas construidos para subsanar la contaminacin de las aguas de ros y quebradas no estn operativos. Asimismo, las condiciones sanitarias en las comunidades nucleadas tienden a deteriorarse por la falta de letrinas suficientes y sus condiciones de mantenimiento y por la mala disposicin de basuras. Estos factores favorecen el

desarrollo de las enfermedades diarreicas agudas. La situacin en este mbito tiene correlato en la de la regin Loreto cuya tasa de incidencia de EDA se encuentra por encima del promedio nacional.
2.8.2.1 EDA POR CICLOS DE VIDA Y ZONA DE RESIDENCIA

n el ao 2004 la incidencia de EDA en la poblacin menor de 5 aos en los escenarios Huasaga, Huitoyacu y Morona (Setuch) fue equivalente al promedio de la MRAM, presentndose en zona Morona y Huitoyacu algunos picos entre el segundo y tercer trimestre. En el 2005 se increment la actividad epidmica principalmente en el Setuch y algunas semanas en el Huitoyacu. Cabe sealar que la enfermedad diarreica es una causa importante de desnutricin infantil cuando se da en episodios muy frecuentes, ya que el nio no se puede recuperar del episodio anterior. El distrito de Morona es el que tiene mayor riesgo de enfermar por EDA, presentando
177

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Grfico N 2.21: Tasas de Incidencia de EDA en poblacin menor de cinco aos en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona (Setuch) y la MRAM, 2004 - 2005
70

60

50
TI X 1000 H

40

30

20

10

0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

SEMANAS
Huituyacu < 5 aos Huazaga < 5 aos Morona < 5 aos MICRO RED

Fuente: Epidemiologa MRAM.

Por su parte en el ro Setuch del escenario Morona la incidencia de EDAs en el grupo mayor de cinco aos super las tasas de la MRAM en ambos aos con un incremento del riesgo en el 2005. En los escenarios Huitoyacu y Huasaga el riesgo en este grupo tambin se increment en el ao 2005. Grfico N 2.22: Tasas de Incidencia de EDA en poblacin mayor de cinco aos en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona (Setuch) y la MRAM, 2004 - 2005
14.00 12.00 10.00 TI X 1000 H 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50

SEMANAS
Huituyacu > 5 aos Huazaga > 5 aos Morona > 5 aos MICRO RED

Fuente: Epidemiologa MRAM.

Como es de esperar estas zonas tienen limitado recursos para poder afrontar este problema ya que no cuentan con suficientes sales de rehidratacin oral y cloruros para poder hidratar adecuadamente a los pacientes. Ya que las EDAs son una de las principales causa de mortalidad, particularmente en menores de edad, en esta zona, esta situacin reviste particular gravedad. 178

2.8.3 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN LAS COMUNIDADES ACHUAR as infecciones respiratorias agudas (IRA) son unas de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el pas. Como en el caso de las EDAs, la Regin Loreto tiene tasas de IRA por encima del

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

promedio nacional. La letalidad de las IRAs en nios se ve acrecentada por la desnutricin favorecida por los episodios de EDAs y por la parasitosis que los hacen ms vulnerables a enfermar y morir por neumona. 2.8.3.1 IRAS POR CICLOS DE VIDA Y ZONA DE RESIDENCIA as IRAs tienen particular incidencia en los nios de 1 a 4 aos, pero la mortalidad es ms alta en los nios menores de 1 ao. En los dos aos estudiados (2004-2005) el escenario Huasaga

present tasas superiores a las de la MRAM. Un brote de tos ferina que se inici en el 2004 y se prolong hasta el primer semestre del 2005 fue 99 responsable en gran parte de estas altas tasas . Este brote afect consecutivamente a las comunidades Achuar del Huitoyacu en el 2005. Para el escenario Morona (Setuch) no se tiene reporte de casos de tos ferina, pero la actividad epidmica de las IRAs se increment tambin en el ao 2005. Cabe sealar que la incidencia se presenta por igual en el grupo de 0-1 ao y 1-4 aos y que los brotes y aumento de casos coinciden en el tiempo con el incremento de casos de EDAs. La poblacin

Grfico N 2.23: Tasas de incidencia de IRAs en poblacin menor de 1 ao en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona (Setuch) y la MRAM, 2004 - 2005
300

250

200

TI X 1,000 H

150

100

50

0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50

SEMANAS
Huituyacu <1ao Huazaga <1ao Morona <1ao IRAS MRAM < 1 AO

Fuente: Epidemiologa MRAM.

Grfico N 2.24: Tasas de incidencia de IRAs en poblacin de 1 a 4 aos en los escenarios Huitoyacu, Huasaga, Morona (Setuch) y la MRAM, 2004 - 2005
180

160

140

120
TI X 1000 H

100

80

60

40

20

0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50

SEMANAS
Huituyacu 1 a 4 Huazaga 1 a 4 Morona 1 a 4 IRAS MRAM 1 - 4 AOS

Fuente: Epidemiologa MRAM. 99 Histricamente los brotes de tos ferina han estado relacionados con brotes en territorio Achuar ecuatoriano.

179

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

En estas zonas con problemas en la accesibilidad geogrfica a los servicios de salud, existen adems recursos insuficientes para el tratamiento pues cuentan con un reducido nmero de medicinas para el manejo de la fiebre (metamizol, paracetamol, etc.) y de las neumonas, como son antibiticos adecuados. Es importante sealar que las IRA graves deben ser manejadas por personal mdico. Ya que en estas zonas el personal mdico se localiza en las cabeceras de las Micro

Redes y Redes, generalmente a gran distancia de las comunidades y sus anexos, que carecen de medios para la movilizacin de emergencia, el riesgo de muerte para los pacientes, particularmente nios, es alto. En las comunidades, el riesgo se incrementa por que el sndrome de respiracin rapida se asocia a sndromes culturales los que son tratados por especialistas locales. Ello influye en que los nios menores de edad acudan tardamente a los servicios de salud.

2.9. Mortalidad comparada

ara el anlisis comparativo de la mortalidad general se ha empleado dos fuentes de informacin: el Registro local de defunciones de la Micro Red Alto Maran (MRAM) para los aos 2001; 2004 y 2005 y la informacin recogida en la encuesta de percepcin sobre las muertes ocurridas en 2005-2006 que fuera aplicada a los jefes y/o delegados de las comunidades que participaron en los talleres de consulta. A nivel de registros oficiales slo se ha podido trabajar con datos referidos a este mbito porque el registro de defunciones de la DIRESA Loreto del 2004 no ofrece informacin sobre muertes en los distritos de Pastaza, Morona y Trompeteros. Algunos comentarios acerca de estas fuentes de informacin son necesarios. El registro local de defunciones de la MRAM se refiere a informacin recogida para los aos 2001, 2004 y 2005 en el mbito jurisdiccional de la Micro Red de Alto Maran (San Lorenzo) que comprende cinco distritos, entre los que se encuentran los de Morona y Pastaza. Sin embargo, este registro tiene un alto ndice de omisin, ya que generalmente refleja solo las muertes ocurridas en la comunidad donde est ubicado el establecimiento de salud y las de quienes procediendo de otros asentamientos fallecen en el establecimiento. Slo muy ocasionalmente los promotores notifican las muertes de modo que ms all del centro poblado de la comunidad y de los establecimientos (que son muy pocos) el sector no cuenta con un registro de defunciones. Por otra parte, para los aos 2001, 2004 y 2005 el registro aporta informacin sobre las variables de edad y sexo; no discrimina la informacin en funcin de la variable tnica pero para el presente anlisis y con relacin a la poblacin Achuar se ha extractado la que se refiere

a establecimientos cuya jurisdiccin corresponde a comunidades de este pueblo. En el caso de los Achuar el registro de la mortalidad se ve afectado tanto por las dificultades de acceso geogrfico a los servicios como por factores culturales en la medida que se excluye de tratamiento por los servicios de salud diversas afecciones que terminan en muerte (particularmente los daos de tipo wwek). Para aproximarnos a la mortalidad en el pueblo Achuar en este estudio se ha debido trabajar con la mortalidad registrada para los distritos de Morona y Pastaza, donde habita aproximadamente el 61% de la poblacin 100 Achuar . En base a informacin referida a establecimientos cuya jurisdiccin corresponde a comunidades Achuar, las que constituyen un pequeo nmero, se ha procurado afinar el perfil de mortalidad con referencia a este pueblo. Ya que no se cuenta con informacin del sector sobre mortalidad referida al distrito Trompeteros, para el escenario Corrientes slo se dispone de la informacin recogida en la encuesta de percepcin e informaciones referidas a muertes no naturales recogida por Orta y O'Callagan (2006) en las comunidades de ese ro. Para los escenarios Huitoyacu, Huasaga y Setuch se contrast la encuesta de percepcin aplicada en los talleres de consulta con la informacin oficial del registro local de defunciones de la MRAM en poblacin Achuar. Segn la encuesta de percepcin en el perodo 2005 2006 tuvieron lugar 49 muertes en 28 de las 46 comunidades que participaron en los talleres de Consulta del Huitoyacu, Huasaga y Corrientes y en

100 En el anlisis las referencias al distrito Pastaza abarcan tambin el actual distrito de Andoas, desgajado de aqul en el ao 2005.

180

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.18: Registro de defunciones MRAM: distritos de Pastaza, Morona, poblacin Achuar y encuestas de percepcin, 2001, 2004 y 2005
Muertes registradas MRAM(*) Encuesta de percepcin muertes Achuar(**)

Pastaza: 80

19
Huitoyacu: 12 Huasaga: 2

11

Fuente: Base defunciones MRAM 2001,2004 y 2005, Encuesta de percepcin 2005 2006. * Las encuestas de percepcin se refieren a 2005 y 2006. Los datos de Pastaza son a marzo 2006, los de Trompeteros a abril y los de Morona a mayo del 2006.

Morona: 33
Setuch: 1

Trompeteros: 0

14

2.9.1 A N L I S I S D E L A M O R TA L I D A D GENERAL EN LOS DISTRITOS DE M O R O N A Y PA S TA Z A E N L O S REGISTROS DE DEFUNCIONES DE LA MRAM. nivel de distritos la base de defunciones de los aos 2001, 2004 y 2005 de la MRAM registra 113 defunciones en los distritos de Pastaza (80) y Morona (33). De stas, 15 muertes corresponden a poblacin Achuar, 12 en el escenario Huitoyacu, 2 en el Huasaga (distrito Pastaza) y 1 al escenario Morona-Setuch (distrito Morona). 2.9.1.1 ESTRUCTURA DE LA MORTALIDAD

a distribucin de las muertes en ambos distritos,

por grupo de edad guarda similitud: el 52% (59) de las muertes corresponde a mayores de 5 aos, el 36% (41) a menores de 1 ao. Sin embargo el perfil especfico de la poblacin Achuar en estos distritos contrasta por el hecho de que el mayor nmero de muertes se encuentra en los menores de 5 aos (53%). En el grupo mayor de 5 aos, se registra un mayor nmero de muertes en los grupos de 5 a 9 y en el adulto mayor. A su vez, en las encuestas de percepcin se observa que las muertes en el grupo mayor de 5 aos, representan el 55% (24); la proporcin en el grupo menor de un ao es menor que la que se registra en los distritos y los registros para poblacin Achuar, mientras la proporcin de muertes que corresponde a la poblacin adulta es ms alta. En la poblacin Achuar especficamente, el mayor nmero de muertes corresponde al sexo

Grfico N 2.25: Estructura de la mortalidad en los distritos de Morona, Pastaza y poblacin Achuar, 2001, 2004 y 2005
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Pastaza Morona Achuar
4 31 11 8 10 3 30 9 6 15 7 27 13 20 6 33 10 6 20 36 33 25

36

Encuesta percepcin

< 1 ano

1a4

5a9

10 a 19

20 a 64

65 a mas

Fuente: MRAM 2001, 2004 y 2005.

181

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

2.9.1.2 PRINCIPALES CAUSAS AGRUPADAS DE MORTALIDAD n ambos sexos en la base de defunciones del MRAM a nivel distrital para los distritos de Pastaza y Morona la principal causa de muerte son las enfermedades catalogadas segn la Lista 667 de la OPS como Enfermedades transmisibles con el 58% (63) de las muertes. Le siguen en frecuencia las Causas externas (18%), Ciertas afecciones del

perodo perinatal (8%), las Enfermedades del sistema circulatorio (8%) y Todas las dems enfermedades (7%). Aunque esta distribucin es similar a la encontrada en la poblacin indgena 101 amaznica del Per para el ao 2000 , se diferencia en que en los distritos estudiados la Muerte perinatal figura como la tercera causa, revelando un alto riesgo de muerte al nacer. Los Signos, sntomas y afecciones mal definidas tienen una baja representatividad (4%).

Cuadro N 2.19: Causas de mortalidad agrupada, en los distritos Pastaza y Morona, 2001,2004 y 2005
Nro. 1 2 3 4 5 Causas agrupadas Enfermedades transmisibles Causas externas Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Enfermedades del sistema circulatorio Todas las dems enfermedades Total
Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001, 2004 y 2005.

Frecuencia 63 19 9 9 8 108

% 58 18 8 8 7 100

Cuando se analiza la informacin de los registros referida especficamente a poblacin Achuar de esos dos distritos solo figuran dos grandes causas: 73% Enfermedades trasmisibles (11) y 27% Causas externas (4).

2.9.1.3 C A U S A S E S P E C F I C A S D E M O R TA L I D A D : G R U P O D E ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

e las muertes 63 por enfermedades transmisibles en la base de defunciones de la

MRAM para los distritos Morona y Pastaza el grupo de patologas asociadas Enfermedades de las vas respiratorias (38%) constituye la causa de mortalidad especfica ms importante. Las IRAs representan el 13% de las muertes por enfermedades trasmisibles y las neumonas el 25%.

Cuadro N 2.20: Muertes por enfermedades transmisibles en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Enfermedades Transmisibles Hepatitis B Neumona Infeccion respiratoria aguda Enfermedad diarreica acuosa Tos Ferina Sepsis Cirrosis Heptica-HVB (+) Eda Disentrica Pancreatitis Malaria Grave Complicada Tetanos Neonatal Infeccion renal Tuberculosis Total Frecuencia 18 16 8 8 3 2 2 1 1 1 1 1 1 63
%

29 25 13 13 5 3 3 2 2 2 2 2 2 100

Fuente: Base de datos de defunciones de la MRAM 2001; 2004 y 2005. 101 En orden de frecuencia: Enfermedades trasmisibles, Neoplasias, Causas externas y Enfermedades del sistema circulatorio, Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal.

182

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Lugar destacado ocupan las enfermedades prevenibles por vacunas como la Hepatitis B, Tos ferina y el Ttanos neonatal que representan el 36% (22 muertes). Debe aclararse, sin embargo, que las 18 muertes debidas a hepatitis B corresponden principalmente a poblacin Kandozi y Shapra, donde la alta prevalencia de esta enfermedad es ya conocida. Figuran tambin la Enfermedad diarreica acuosa (8) y la Sepsis (2), as como la Tuberculosis y Malaria. Mencin especial merece la elevada mortalidad en los distritos Morona y Pastaza debido a la Hepatitis B, que revela una vez ms la vulnerabilidad de la poblacin a enfermedades prevenibles por vacunas y que corresponden a programas prioritarios del MINSA pero a los que no accede esta poblacin. Si bien la zona cuenta con establecimientos de salud, stos no estn implementados con cadena de fro para ofertar a la poblacin en forma oportuna y permanente las vacunas, a las que la mayora de la poblacin accede voluntariamente. Aunque las madres se muestren reacias a vacunar a los recin nacidos, particularmente cuando son inyectables por considerarlas medicinas demasiados fuertes para los nios recin nacidos (tienden a solicitar la vacunacin cuando los nios tienen entre 3 y 4

meses)- la experiencia del proyecto desarrollado con la poblacin Kandozi y Shapra nos muestra que despus de un trabajo de sensibilizacin con participacin de la poblacin, es posible superar esa situacin. En las reas rurales de estos distritos la vacunacin casi est exclusivamente a cargo de ELITES. Sin embargo los ingresos trimestrales de ELITES no permiten conseguir un inicio oportuno de la vacunacin y una cobertura adecuada en los menores de un ao, con el consiguiente riesgo de infectarse, particularmente en el caso de la hepatitis B. La baja cobertura de vacunacin se expresa tambin en los casos de muerte por tos ferina, enfermedad altamente contagiosa que afecta en mayor grado a los ms pequeos. La tos ferina se extiende rpidamente por las comunidades y llega a afectar a gran parte de la poblacin ya que la poblacin mayor no fue vacunada o ya ha perdido inmunidad. En la poblacin Achuar 6 de las 11 muertes por Enfermedades transmisibles corresponden al grupo de patologas asociadas de Enfermedades de las vas respiratorias (54%) mientras las Neumonas representan el 45% de stas. En poblacin Achuar se registra una muerte por IRA, 1 por Hepatitis B y 1 por Ttanos neonatal.

Cuadro N 2.21: Muertes por enfermedades transmisibles en poblacin Achuar, 2001, 2004 y 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7

Enfermedades Transmisibles
Neumona Infeccin Respiratoria Hepatitis B Malaria Insuficiencia Renal Ttano neonatal EDA Acuosa Total

Frecuencia
5 1 1 1 1 1 1 11

%
45 9 9 9 9 9 9 100

Fuente: Base de datos de defunciones de la MRAM 2001, 2004 y 2005.

Un comentario aparte merece el Ttanos neonatal, (una sola muerte y en poblacin Achuar) por tratarse de un problema complejo, el que tiene que ver ms con la atencin a la gestante, porque es ella la que requiere ser vacunada para que pueda pasar la inmunidad al feto. Desde hace aos la poblacin Achuar ha manifestado a travs de sus organizaciones su rechazo a esta vacuna por creer que junto con sta, se est administrando anticonceptivos que ocasionaran la infertilidad en 102 la mujer . Esta sospecha se reafirma cuando el personal de salud insiste en vacunar tambin a las

adolescentes solteras. De esta manera en relacin a la vacuna antitetnica se cruzan dos temas, el de las vacunas y el de los mtodos de anticoncepcin que el MINSA impulsa, sin establecer buenos canales de comunicacin. Desde la perspectiva Achuar los intentos por controlar su crecimiento poblacional a traves de la planificacin familiar obedecen al inters por despejar ciertas reas, quitar peso a las demandas del pueblo Achuar de respeto a sus derechos e imponer la concesin de los nuevos lotes para extraccin de hidrocarburos sin tomar en cuenta la opinin de sus pobladores.

102 La posicin fue planteada repetidamente en los talleres de consulta para el ASIS Achuar. El Padre L. Bolla (Bolla & Pas 2003: 78) que trabaja desde hace dcadas en la zona del Huitoyacu, se hace eco de esta postura de los Achuar.

183

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Despus de finalizar el trabajo de campo para el ASIS del Pueblo Achuar en el mes de julio se recibieron reportes de 3 muertes en el escenario Huitoyacu asociadas a diarreas con vmitos y sangre. Estas muertes se produjeron en nios menores de 7 aos, seguidas de cinco muertes, incluyendo nios de 2 meses y de 2 aos en ese mismo escenario. Con posterioridad se han reportado algunas muertes ms hasta totalizar 12. Se ha tenido noticias de que en el Huasaga (comunidad de Checherta) se ha presentado el mismo cuadro en adultos. A pedido de las organizaciones indgenas locales la DGE coordin el ingreso de una comisin sin resultados conclusivos a nivel de las causas. Este perfil de mortalidad revela una fuerte vulnerabilidad de la poblacin local, incluida la poblacin Achuar. El nmero de las muertes causadas por Enfermedades trasmisibles, y dentro

de ellas las muertes ocasionadas por enfermedades de las vas respiratorias, las enfermedades inmunoprevenibles, EDAs y Sepsis no hace sino confirmar el bajo acceso a los servicios de salud de la poblacin local, sea como resultado de las distancias geogrficas de las comunidades a los establecimientos de salud, accesibilidad cultural o la limitada implementacin de los establecimientos (medicamentos, vacunas, tipo de personal). 2.9.1.4 C A U S A S E S P E C F I C A S D E MORTALIDAD: MORTALIDAD POR CAUSAS EXTERNAS ntre las Causas externas de muerte se ubican en primer lugar el Ofidismo (5) y la Asfixia por inmersin (4). El suicidio por envenenamiento y muerte por arma de fuego se encuentran entre las

Cuadro N 2.22: Causas externas de muerte, distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 Causas Externas Ofidismo Asfixia por inmersin Suicidio-envenenamiento Muerte por arma de fuego Intoxicacin medicamentosa Traumatismo encefalo craneano Shok anafilctico por medicamento Total Frecuencia 5 4 3 2 2 2 1 19 5 100 % 26 21 16 11 11 11

Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001, 2004 y 2005.

Las dos primeras causas estn relacionadas con riesgos del medio ambiente al realizar actividades productivas o desplazarse por los ros y trochas. El ofidismo ocurre con ms frecuencia en actividades relacionadas con la agricultura (durante el trabajo en las chacras 45% y al desplazarse hacia ellas 47%), principalmente en la poca de lluvias cuando se incrementa el caudal de los ros y se inundan los bajiales, lo que ocasiona la salida de las vboras en busca de zonas ms secas. Los ms afectados por estos eventos son mayoritariamente los adultos (3/5). Especficamente a nivel de la poblacin Achuar se registraron 4 muertes agrupadas en las Causas externas, donde tambin el Ofidismo (2) ocupa el primer lugar (una muerte materna). Los Achuar conocen y admiten el uso del suero antiofidico, pero la falta de acceso a los servicios de salud o el limitado

abastecimiento de sueros en estos, impide muchas veces su tratamiento oportuno. Conocen tambin tratamientos a base de plantas y dietas para las distintas clases de serpientes reconocidas, pero en 103 algunas zonas el nmero de especialistas ha disminuido. La Muerte por arma de fuego es un riesgo mayor en el sexo masculino; son los varones quienes las manejan para proveerse de alimentos a travs de la caza de animales y para su defensa personal y familiar del ataque de fieras. Entre los varones Achuar, que suelen llevar consigo casi todo el tiempo una escopeta, se registra una muerte por arma de fuego. La causa de Suicidio por envenenamiento afecta principalmente al sexo femenino adolescente (2/3) y aunque uno de los casos por esta causa corresponde a una mujer Achuar constituye ms bien un evento extraordinario.

103 Sobador que ha recibido el poder de uno que conoce y el que mediante frotaciones con tabaco, durante horas puede impedir que el veneno avance y muera el enfermo

184

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.23: Causas externas de muerte en poblacin Achuar, 2001, 2004 y 2005
Nro. 1 2 3 Causas externas Ofidismo Muerte por arma de fuego Suicidio por envenenamiento Total Frecuencia 2 1 1 4 % 50 25 25 100

Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001; 2004 y 2005.

Muertes relacionadas con las afecciones originadas en el periodo perinatal a nivel distrital En la poblacin Achuar no se han registrado muertes relacionadas con las Afecciones originadas en el periodo perinatal. Sin embargo en los distritos de Pastaza y Morona se registraron 9 muertes por esta causa debidas principalmente a bitos fetales (4) y Sepsis neonatal (2). Se estima que el subregistro en estas muertes supera el de las dems defunciones por el hecho de que los nacidos muertos y las muertes tempranas de los nios son difciles de registrar bajo las condiciones en que opera el sistema. En esa medida en la poblacin Achuar podran haberse presentado muertes en este ciclo de vida y no haber sido registradas por las

condiciones de poca accesibilidad a los servicios de salud de la madre y la preferencia cultural de las mujeres a atenderse con un familiar o dar a luz sola. A ese respecto los datos de una reciente encuesta practicada en comunidades Achuar del distrito de Trompeteros (Corrientes), ilustra la situacin. Segn la misma, en un 46,93 % la parturienta da a luz sola, en un 34,17% los partos son atendidos por un familiar; apenas un 13,26% recibe atencin institucional, mientras el 5,10 % restante esta representado por otros, sin especificacin. Son particularmente las mujeres primerizas las que buscan el cuidado de parteras tradicionales que son a su vez familiares de ellas.

Cuadro N 2.24: Distribucin de las afecciones originadas en el perodo perinatal en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005
Nro. 1 2 3 4 5 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal bito Fetal Sepsis Neonatal Asfixia neonatal Prematurez extrema Nati muerto Total Frecuencia 4 2 1 1 1 9 % 44 22 11 11 11 100

Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001, 2004 y 2005.

Muertes relacionadas con la categora Todas las dems enfermedades a nivel distrital En la base de defunciones para los distritos de Pastaza y Morona se registra 8 muertes, las que son debidas principalmente a la Desnutricin (5) en las que 3/5 son menores de un ao. Por otra parte, en

las Muertes en gestantes (2) una corresponde a una gestante adolescente y la otra a una gestante de 40 aos. Aunque no se registra muertes en la poblacin Achuar debidas a la categora Todas las dems enfermedades, el HIS registra casos de desnutricin severa, anemia, etc.

Cuadro N 2.25: Distribucin de las muertes en todas las demas enfermedades en los distritos de Morona y Pastaza segn ciclos de vida, 2001, 2004 y 2005
Nro. 1 2 3 4 Todas las dems enfermedades Desnutricin Insuficiencia Renal Aguda Enf. Hipertensiva - Embarazo Hemorragia por aborto Total

Frecuencia
5 1 1 1 8

% 63 13 13 13 100

Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001, 2004 y 2005.

185

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

2.9.2

ANLISIS DE LA MORTALIDAD SEGN REA DE RESIDENCIA Y CICLO(S) DE VIDA

l analizar la informacin sobre patrones de mortalidad segn las zonas de residencia encontramos algunas particularidades que vale la pena sealar por cuanto afinan el panorama epidemiolgico del pueblo Achuar y contribuyen a identificar mejor los perfiles de morbilidad y los factores de riesgo en zonas de asentamiento indgena en regiones bajo fuertes presiones de cambio cultural. El anlisis de la mortalidad segn ciclos de vida permite a su vez precisar los factores de riesgo especficos para los grupos de edad. 2.9.2.1 MORTALIDAD SEGN CICLOS DE VIDA EN LOS DISTRITOS DE PASTAZA Y MORONA a base de datos de defunciones de la MRAM registr 113 muertes de las que 80 corresponden al distrito Pastaza y 33 al distrito de Morona en los aos 2001, 2004 y 2005, de las que el 53% (60) corresponden al sexo masculino y el 48% corresponden a menores de 5 aos (54 muertes). A nivel de distrito las muertes en Pastaza y Morona estn fuertemente influenciadas por la

presencia de la Hepatitis B y D que afecta gravemente a la poblacin Kandozi y Shapra. De hecho, el 46% (61) de los registros de muertes corresponden a esta poblacin y de las 18 muertes por hepatitis B registradas en estos aos (2001; 2004 y 2005) 14 corresponden a la etnia Shapra y Kandozi. Menores de 5 aos
La mayor cantidad de muertes se registra en este grupo en la edad infantil (0-1 ao) (41), siendo la primera causa Neumona grave, seguida por las IRAs, las EDAs, la Desnutricin grave y el Sndrome febril. En la edad perinatal especficamente se registra 11 muertes, donde la primera causa son los bitos fetales (4/11). Le siguen la Sepsis neonatal, Asfixia perinatal y Prematurez extrema. Cabe sealar que todas estas causas estn relacionadas con los ltimos meses de vida intrauterina, el parto y los primeros 6 das de vida extrauterina. Las otras causas son el Ttano neonatal y la Neumona grave. En la edad preescolar (1-4 aos), 13 muertes, la primera causa corresponde a Neumona, seguidas por EDA, EDA disentrica, Desnutricin grave,

Grfico N 2.26: Principales causas de mortalidad por ciclo de vida en menores de 5 aos, distritos de Pastaza y Morona. MRAM 2001, 2004 y 2005
Infancia (<1 ao)
Mortalidad 2001, 2004
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Neumona grave Infecciones respiratorias agudas Diarrea Acuosa Aguda Desnutricin grave Malaria Intoxicacin por medicamentos Sndrome febril

Nacimiento

7d

as 28 s da

Neonato (<28 das)

Mortalidad 2001, 2004
1. 2. 3. 4. 5. bito fetal Asfixia perinatal Prematurez extrema Neumona grave Ttano neonatal

1 ao

Preescolar (1- 4 aos)

Mortalidad 2001, 2004
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Diarrea Acuosa Aguda Neumona Grave. Shock sptico Diarrea Acuosa Disenterica Desnutricin grave Asfixia por inmersin Shock sptico Tos ferina

5 os a

Fuente: Base de defuncin MRAM/DGE

186

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Mayores de 5 aos Al ciclo de vida mayor de 5 aos corresponden 59 muertes. De stas, 8 muertes corresponden al grupo de 5 a 9 aos donde las principales causas corresponden a Ofidismo, Asfixia por inmersin, Infeccin respiratoria y Shock anafilctico. En la poblacin adolescente se registraron 12 muertes y entre las principales causas figuran la hepatitis B y la asfixia por inmersin, seguidas por suicidio por envenenamiento, intoxicacin medicamentosa, desnutricin grave y Enfermedad hipertensiva del embarazo.

En la poblacin adulta se registraron 35/59 muertes y donde la primera causa de muerte es la Hepatitis B (14 muertes) de las que 3 eran gestantes; seguida por el ofidismo (una muerte materna). Con una muerte cada uno figuran: Suicidio por envenenamiento, Hemorragia por aborto, Infeccin renal e insuficiencia renal, Muerte por arma de fuego, Desnutricin, Traumatismo encfalo craneano (TEC, por accidente de trabajo), Paro cardiorrespiratorio, Cardiopata valvular, Cirrosis heptica, Pancreatitis, Neumona. A diferencia de los otros grupos, en este grupo se registra ms muertes en el sexo femenino (19/35).

Grfico N 2.27: Principales causas de mortalidad por ciclo de vida en mayores de 5 aos, distritos de Pastaza y Morona. MRAM 2001, 2004 y 2005
Adulto Mayor (65+ aos)
1. Muerte por arma de fuego 2. Clico abdominal 3. Shock hipovolemico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Adulto (20 - 64 aos)

Hepatitis B Ofidismo Traumatismo enc falo craneano Hemorragia por aborto Envenenamiento (suicidio) Cirrosis heptica Desnutricin grave Infeccin renal Insuficiencia renal Muerte por arma de fuego

Mue r

te

65 aos

Reproductivo (15 - 49 a.)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Hepatitis B* Ofidismo* Suicidio por envenenamiento Desnutricin grave Hemorragia por aborto Infeccin renal. Cirrosis heptica Enfermedad Hipertensiva embarazo Pancreatitis TBC

20

os a

5 os a

Adolescente (10-19 aos)

1. 2. 3. 4. 5. Hepatitis B Asfixia por inmersin Suicidio por envenenamiento Desnutricin grave Intoxicacin por medicamentos

10 aos

Edad de 5 - 9 aos
1. Ofidismo 2. Infeccin respiratoria 3. Asfixia por inmersi n 4. Shock anafilctico 5. Tos ferina 6. Infarto del mesenterio,

* Muerte materna

Fuente: Base de defunciones MRAM 2001,2004 y 2005/DGE

Mujeres en edad frtil En el ciclo de mujeres en la edad frtil se han registrado 20 muertes, la principal causa es la Hepatitis B 7/20, seguida por Ofidismo (2). Otras causas son Cirrosis heptica, Neumona, Cardiopata valvular, Pancreatitis, Sepsis, Tuberculosis y Hemorragia por aborto. Del total de muertes registradas 11/20 correspondian a mujeres gestantes. Los adultos mayores En este grupo se registraron 4 muertes por

Clico abdominal, Shock hipovolmico, Arritmia cardiaca y Muerte por arma de fuego. 2.9.3 MORTALIDAD MATERNA

a reduccin de la mortalidad materna es una de las prioridades de poltica del Ministerio de Salud. Si bien el pas en las ltimas dcadas muestra un descenso significativo de este indicador (400 x 100,000 nacidos vivos en 1960; 163.9 x 100,000 nacidos vivos en 2002), las razones de mortalidad registradas continan siendo altas y ms elevadas

187

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

que las del resto de pases de la regin. Loreto tambin ha experimentado en los ltimos aos una disminucin significativa (233 x 100,000 nacidos vivos en 1999; 180 x 100,000 nacidos vivos en

2002). En los distritos de Pastaza y Morona se registraron 11 muertes maternas: el 2001 se registraron 4 muertes maternas, en el 2004 se registraron 3 y en el 2005 se registraron 4 muertes.

Cuadro N 2.26: 104 Mortalidad materna en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005
Distrito 2001 Pastaza Morona Total 4 0 4 Aos 2004 2 1 3 2005 3 1 4 9 2 11 Total

Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001, 2004 y 2005

Se observa otras particularidades significativas. En el pas el 83% de las muertes maternas obedece a causas directas de mortalidad materna (principalmente hemorragias del embarazo y del parto), en la Regin Loreto el 70% tiene esta correspondencia. En contraste, en los distritos de Morona y Pastaza dos de las 11 muertes maternas obedecen a causas directas de la mortalidad materna y nueve (81%) corresponden a causas 105 indirectas , esta situacin refleja la concomitancia de enfermedades que presentan las gestantes y su falta de acceso a los servicios de salud para un tratamiento oportuno de estas enfermedades. Tomando en cuenta las edades de las 11 muertes maternas registradas en los dos distritos, 1 correspondi a poblacin adolescente, 7 al grupo de 20 a 35 aos y 3 a mujeres mayores de 35 aos. Esta distribucin de muertes por edades es similar a la observada en la Regin Loreto. Como ya se ha sealado, para la mujer Achuar el acceso a los servicios de salud est limitado por varios factores siendo el principal factor el cultural, ya que para ellas, como ocurre en general con las mujeres indgenas, no se considera aceptable que un varn que no sea el esposo las mire o las toque.

Por esa razn las mujeres no acuden al establecimiento por enfermedades propias de la edad reproductiva y buscan ayuda en las plantas medicinales o automedicndose. Adems evitan acudir al establecimiento cuando perciben que el personal de salud desconoce y/o no respeta sus puntos de vista culturales relacionados a su estado reproductivo. Por lo dems debido a que la mayora de los tcnicos en establecimientos de comunidades son mestizos, existe la dificultad del idioma que obliga a las mujeres a depender de un traductor. En la actualidad la incorporacin de personal femenino y la existencia de algunos tcnicos indgenas han logrado superar parcialmente esas barreras. 2.9.4 MORTALIDAD SEGN CICLOS DE VIDA EN POBLACIN ACHUAR omo ya se ha sealado, en los registros que corresponden a poblacin Achuar la distribucin de la mortalidad por grupos de edad difiere de la observada a nivel de los distritos, destacando particularmente el hecho de que es mayor en la poblacin menor de 5 aos.

104 En el distrito Pastaza: 3 por hepatitis B y 1 hemorragia por aborto, en poblacin Kandosi (2001); ofidismo, cardiopata valvular, 1 Achuar (2004); neumona, pancreatitis, cirrosis. En el distrito Morona: Enfermedad hipertensiva del embarazo, gestante adolescente, Sepsis. 105 Las causas indirectas son aquellas producidas por enfermedades preexistentes como, anemias, apendicitis aguda, tuberculosis, insuficiencia cardiaca, etc., las que son causantes del 20% de las muertes (OGE 2002).

188

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.27: Distribucin de la categora Todas las dems enfermedades como causa de muerte en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005
Causa de muerte Neumona IRAs Ofidismo Tetanos neonatal Malaria EDA Hepatitis B Insuficiencia renal Envenenamiento Muerte por arma de fuego Total Ciclos de vida Perinatal <1 ao 3 1 1a4 1 5a9 1 1 1 1 1 1 1 1
1

20 a 64

65 a ms

1*

Total 5 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001, 2004 y 2005. * muerte materna

2.9.5

ANLISIS DE LA MORTALIDAD S E G N L A S E N C U E S TA S D E PERCEPCIN Y MUERTES NO NATURALES

el perfil de mortalidad resultante de los registros coincide con la percepcin de las causas de muerte. Como se aprecia, mucha de la informacin recogida en las encuestas es coincidente con la base de datos de la MRAM. Las muertes declaradas y aqu detalladas corresponden especficamente a poblacin Achuar. Si bien responden a la percepcin de los delegados y no a un registro sistemtico de informacin, la encuesta constituye el mayor acercamiento al perfil de mortalidad de la misma. La encuesta se aplic a los delegados de 46 comunidades y anexos en los talleres de consulta realizados en el Huasaga, Huitoyacu y Corrientes. En el escenario Setuch del distrito Morona, no fue posible realizar el taller de consulta pero se recogi informacin en las comunidades de Panintsa y Ugkum.

E E

n esta seccin se presenta la informacin recogida a travs de una encuesta estructurada aplicada a los jefes o delegados de las comunidades y sus anexos en el marco de los talleres de consulta realizados en el primer semestre del 2006. La encuesta solicitaba se informara por separado las defunciones ocurridas en sus comunidades en los aos 2005 y 2006, las causas atribuidas, los signos y sntomas que present la enfermedad y la atencin de salud que recibieron por parte de los familiares, especialistas indgenas de la salud y/o personal de salud. Por lo dems resulta interesante contrastar estas dos fuentes para verificar en qu medida

Cuadro N 2.28: Fallecimientos en comunidades Achuar segn encuesta de percepcin, 2005-2006

Escenario Nmero de comunidades 16 15 15 02 48 18 Comunidades que no informan sobre mortalidad 04 06 08 Total muertes 19 11 14 05 49 Nmero de muertes 2005 16 09 11 04 40 2006 03 02 03 01 09

Huitoyacu Huasaga Corrientes Morona-Setuch Total

Fuente: Encuestas de percepcin para el ASIS del Pueblo Achuar.

189

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Representantes de 18 comunidades no informaron sobre muertes en sus localidades en el ao 2005 ni el 2006. El hecho, de que el 53% de los delegados encuestados de Corrientes y el 40% de los de Huasaga no informaran sobre las muertes ocurridas en sus comunidades debilita esta fuente de informacin. Es poco probable que en esas comunidades no ocurrieran muertes pero no hay manera de estimar cuntas y en cules. En cualquier caso la ausencia de registro de muertes en esas comunidades no se puede imputar en este caso a algn tab para referir muertes recientes, ya que a diferencia de otros pueblos indgenas los Achuar hablan libremente de las muertes ocurridas en su comunidad. Segn la encuesta de percepcin en ese perodo tuvieron lugar 49 muertes en 30 de las 48 comunidades y anexos a las que se aplic la encuesta. Esta informacin evidencia el gran subregistro oficial y permite complementar el anlisis de mortalidad en la poblacin Achuar. 2.9.5.1 PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE S E G N L A E N C U E S TA D E PERCEPCIN l perfil de mortalidad especfico, desde la perspectiva de los Achuar difiere del que reflejan los registros del sector salud. En la encuesta sobre mortalidad la primera causa de muerte se atribuye a los daos o brujera (7), los que aparecen relacionados en la encuesta con afecciones que a su vez figuran en los registros del sector como causas frecuentes de muerte: diarrea, tuberculosis. Como se ha sealado, estos sndromes culturales son patologas graves que se diagnostican por diversos medios y que no responden a tratamientos de pastillas o plantas medicinales. El hecho de que en estos casos el diagnstico aconseja a la poblacin local el tratamiento por especialistas indgenas podra explicar que los sntomas asociados a stos no hayan sido motivo de atencin en los establecimientos (adems geogrficamente distantes) y que las causas hayan pasado inadvertidas, pues en estos casos los pacientes acuden a los establecimientos de salud cuando la dolencia se ha agravado. Entre los eventos de dao como causa de muerte descritos en la encuesta, se encuentran

distintos tipos de casos entre los que a manera de ilustracin se detalla: Un nio menor de un ao enferma abruptamente de bronquitis, es atendido por el promotor, no responde al tratamiento y como muere se le considera dao. Una tuberculosis demorada en su diagnstico por laboratorio se complic al punto que los familiares optaron por llevar al paciente a un wishn, el que tras su muerte determin que se 106 trataba de dao . En las encuestas los casos de tuberculosis (o manifestaciones de TBC como es tos por largos perodos con sangre) y la malaria se presentan en asociacin con otras afecciones. Las complicaciones que determinan un agravamiento sbito favorecen un diagnstico de muerte por dao. Cuando varios sntomas aparecen en conjuncin la familia del paciente identifica los diversos sntomas como parte de una misma afeccin, mientras que cuando son tratados por los promotores o personal de los establecimientos se trata cada patologa como independiente de la otra. Despus de los daos, la malaria (5) se encuentra en el segundo lugar; en contraste la base de la MRAM solo registra 1 muerte por esta causa. Las enfermedades diarreicas (4) figuran en la encuesta como la tercera causa ms frecuente de muerte. Igual incidencia tienen las bronquitis fulminantes (4), que en los registros del sector figuran con la primera causa, y que si se suman a las neumonas tienen mayor peso que las diarreas. La tuberculosis, las mordeduras de vbora, y los nacidos muertos, figuran cada una con 3 muertes. El resto de muertes informadas en la encuesta estn dadas por causas externas (19; 39%) (asfixia por inmersin, homicidios, accidentes y traumatismos) que en el registro de la MRAM representan el 17%. Tambin se reporta como causas de muerte varios sntomas aislados (fiebre, vmitos, debilidad), los que pueden estar asociados a cuadros culturales o afecciones mal definidas. La encuesta tambin indica que, como podra esperarse, los daos por cutipado resultan en pocas muertes. Sin embargo, las diarreas en nios suelen ser inicialmente atribuidas a cutipas. La nica muerte por causas maternas es al mismo tiempo aquella para la cual se tiene confirmacin de que fue

106 Lo que incluso determin que la familia matara al supuesto culpable.

190

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.29: Causas de muerte en las comunidades Achuar segn encuesta de percepcin, 2005-2006
Causas Brujera Malaria Diarrea Bronquitis fulminante Homicidio Fiebre Nmero 7 5 4 4 4 3 % 14 10 8 8 8 6 Observaciones Relacionada con malaria (1), tuberculosis(2), diarrea (1) Relacionada con brujera, TBC Relacionada con dao (1) Por lo fulminante lo consideraron como enfermedad nueva (2) Le dispararon por brujo (1) Fiebre y tos (2) estaba atravesado lo enderezaron y naci muerto (1), aspiro liquido al nacer(1), dificultades en el parto (1) Relacionada con dao (2), con malaria (1)

Nati muerto

Tuberculosis Ofidismo Neumona Asfixia por inmersin

3 3 2 2

6 6 4 4

Cutipado,

En el registro de la MRAM figura como ttanos neonatal. Se informa que el nio no poda respirar, ni lactar, estaba renegrido y se retorca

Debilidad Asfixia De cansancio, por vejez Coma y vomitaba, se hinchaba Enfermedad de la piel Hemorragia vaginal / gestante Le cay un palo Dolor boca del estomago, el cuerpo estaba negro Total

1 1 1 1 1 1 1 1 49

2 2 2 2 2 2 2 2 100 Fue transferida al Centro de salud. Cuando estaba en el monte, cazando (mitayando). Les dijeron que era cncer. Al tratar de que tome un purgante Se aclara que fue por muerte natural 6 meses enfermo

Fuente: Encuestas de percepcin para el ASIS del Pueblo Achuar.

2.9.5.2

MORTALIDAD POR GRUPOS DE EDAD Y ZONA DE RESIDENCIA

uando se analiza la informacin de las encuestas con referencia a grupos de edad se encuentra que 45% (22) de las muertes corresponden a poblacin menor de cinco aos. Pero en contraste con el perfil distrital, en las

encuestas la proporcin de muertes en los menores de 1 ao es ms baja (25% de 36% y 33% respectivamente para los escenarios Huitoyacu, Huasaga y Corrientes). En el grupo de 1-4 aos la informacin de las encuestas coincide con la de la base de la MRAM cuando se la analiza con
191

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

referencia a los Achuar. De las 22 muertes en menores de 5 aos declaradas en las encuestas, 12 corresponden a nios de 0 a 1 ao (infancia) y 10 a poblacin pre-escolar (1-4 aos). Las muertes

ocurridas en la poblacin Achuar mayor de 5 aos, representan el 55% (27), siendo el grupo adulto (20-64 aos) en que tiene mayor representacin.

Cuadro N 2.30: Mortalidad en las comunidades Achuar por grupo de edad y zona de residencia segn encuestas de percepcin, 2005-2006
Ciclos de vida Menor de 1 ao 1 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 19 aos 20 a 64 aos 65 a mas aos Total Huitoyacu 4 5 0 0 8 2 19 Huasaga 3 2 2 0 4 0 11 Corrientes Setuch 1 1 0 1 2 0 5 Total 12 10 3 5 16 3 49 % 25 20 6 10 33 6 100

4 2 1 4 2 1 14

Fuente: Encuestas de percepcin para el ASIS del Pueblo Achuar.

La distribucin de la mortalidad percibida por edades agrupadas presenta muy ligeras diferencias en los distintos escenarios Achuar: en Huitoyacu 47% de las muertes corresponde a menores de 5 aos; en Huasaga el 45% y en Corrientes el 43%.

Cuadro N 2.31: Mortalidad en las comunidades Achuar por edades agrupadas y zona de residencia segn encuestas de percepcin, 2005-2006*
Escenarios Huitoyacu Huasaga Corrientes Muertes en menores de 5 aos N 9 5 6 % 47 45 43 Muertes en mayores de 5 aos N 10 6 8 % 53 55 57 Total %

100 100 100

Fuente: Encuestas de percepcin para el ASIS del Pueblo Achuar.

Cuando se desagrega la informacin de causas de muerte por ciclos de vida se encuentra que la mortalidad debida a infecciones respiratorias tiene mayor incidencia en los nios menores de 5 aos, y de un modo muy especial en los menores de 1 ao. En el perodo neonatal, la principal causa de mortalidad corresponde a causas relacionadas con el embarazo y parto, es decir riesgos propiamente maternos. En el perodo infancia, la principal causa de mortalidad corresponde a las enfermedades respiratorias. En el perodo pre-escolar, la principal causa de mortalidad corresponde a enfermedades diarreicas seguidas por las enfermedades respiratorias, aunque se registra tambin dao y malaria.
192

En relacin al grupo de mayores de 5 aos se observa: En el perodo de 5-9 aos, las causas de mortalidad corresponden a diarrea, fiebre, ahogamientos y asfixia. En el perodo 10-19 aos, las causas de mortalidad incluyen ahogamientos, mordeduras de vbora y dao. En el perodo adulto, la principal causa de mortalidad corresponde a daos, seguida por la tuberculosis, malaria, homicidio, ofidismo. Entre otras causas refieren enfermedades de la piel, accidentes y clera. La hinchazn del cuerpo, tambin mencionada, pudiera estar relacionada a un problema heptico crnico (cirrosis por hepatitis B, contaminacin) o a una deficiencia nutricional.

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

En el perodo adulto mayor, las causas de muerte son atribuidas al dao, fiebre y al cansancio vejez. En el perodo de mujeres en edad frtil las causas incluyen hemorragia vaginal en una gestante, cncer y tuberculosis.

2.9.5.3 PERCEPCION SOBRE MUERTES NO NATURALES EN EL ESCENARIO CORRIENTES na fuente adicional de informacin sobre muertes en el escenario Corrientes la proporciona un informe de una investigacin llevada a cabo en comunidades Achuar del distrito de Trompeteros en enero y febrero del 2006 con auspicio de la cooperacin Orta & O'Callagan 107 (2006) . Se trata estrictamente de informaciones referidas a muertes que en la percepcin de los comuneros son no naturales. Se deduce de los datos presentados que las muertes no naturales son aquellas percibidas como resultantes de complicaciones, afecciones desconocidas o 108 accidentes . Las muertes son consignadas con referencia a la comunidad en que ocurrieron, indicacin del informante y el nombre y edad de los fallecidos, adems de los signos y sntomas que presentaron, con algunas excepciones. La informacin da cuenta de 39 muertes ocurridas entre 1987 y 2005 en las comunidades de Nuevo Jerusaln (10), Sauki (3), Pucacuro (4), Dos de Mayo (3), Copal (1), Triunfo (5), Nuevo Porvenir (3), Sin (3), Nuevo Peruanito (2), Providencia (2), Cuchara (2) y Trompeteros (1). Un 30% de las muertes no naturales informadas no tienen precisin de fecha.

Adems, se aprecia que se atribuye a la brujera o daos muertes en casi todos los ciclos de vida, pero principalmente en adultos. Es importante sealar que en mujeres en la edad frtil se inform de dos muertes, una por hemorragia en una gestante y otra por cncer. Slo se declara una muerte por vejez, contexto en el que vale la pena anotar, el encuestado hizo la aclaracin de que esa era la nica forma natural de morir. La informacin de mortalidad percibida por causas genricas y ciclos de vida en las comunidades Achuar se presenta en los Anexos N 2.41, 2.43 y 2.45 y 2.46. Las encuestas no revelan ningn patrn particular de mortalidad por edades agrupadas para los escenarios Huitoyacu, Huasaga y Corrientes. Sin embargo, las informaciones adicionales sobre muertes no naturales en el Corrientes aportan elementos para la caracterizacin de un perfil particular en ese ltimo escenario.

Cuadro N 2.32: Distribucin en el tiempo de las muertes no naturales en 12 comunidades del escenario Corrientes, 1987-1988
Ao 1987 a 1988 1997 1998 2000 2001 2003 2004 2005 sin fecha Total
Fuente: Orta & O'Callagan 2006.

Nmero 10 2 3 3 1 2 4 2 12 39

En esta informacin el mayor nmero de muertes corresponde al grupo de mayor de 5 aos y dentro de ste a la poblacin adulta. No se registran casos en menores de 1 ao ni en poblacin adulta mayor, lo que es consistente con la definicin de percepcin de muertes no naturales. No se tiene informacin de la edad y el sexo de 14 muertes; de las 25 restantes 15 corresponde al sexo masculino.
107 108 No se conoce el informe total, solo una seccin con informacin sobre muertes no naturales. Posiblemente en funcin de esa definicin solo hay referencia a dos casos sndromes respiratorios y no se registran muertes en menores de un ao.

193

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.33: Distribucin por sexo y grupos de edad de las muertes no naturales en el escenario Corrientes, 1987-1988
Edad menor de 1 ao 1a4 5a9 10 a 19 20 a 64 mayor de 65 sin informacin Total
Fuente: Orta & O'Callagan 2006.

Masculino 2 1 1 11

Femenino

Total 2 1 2 20 14 39

1 9

15

10

Con el fin de facilitar su anlisis se agrupa aqu la informacin sobre sintomatologa asociada a las muertes en sndromes. Destaca aqu que los sndromes ms frecuentes fueron los Sndromes hemorrgicos, que incluyen vmitos, diarrea con sangre sin fiebre, los que junto con el Sndrome febril hemorrgico gastrointestinal, representan el 41% 109 del total de muertes reportadas . En su mayora estas muertes corresponden a poblacin adulta y se produjeron en el periodo 1987 1990 (13/15) y en las comunidades ubicadas en la parte alta del ro Corrientes (Jerusaln y Sauki); las muertes en nios corresponden al grupo de 1-4 aos. Cabe sealar que para descartar la presencia de fiebre amarilla, se verific a travs del registro de notificaciones epidemiolgicas la existencia de brotes anteriores en el Corrientes, encontrando que no existen registros

en la zona sobre casos de fiebre amarilla antes de abril del 2006 que se registro 4 casos en Pampa Hermosa. Aun as no se puede descartar que haya habido brotes de fiebre amarilla o de hepatitis fulminante, sin embargo se puede suponer que de haberlo sido y no haber recibido estos eventos atencin alguna del sector, se habran presentado ms muertes. El Sndrome gastrointestinal (diarreas, vmitos, inflacin) es el segundo ms frecuente y se da cuenta de l en muertes a partir del ao 2003; en el 2004 se informa 3 muertes en la comunidad de Triunfo bajo esta sintomatologa. Por su parte, con relacin al Sndrome febril, mialgias y artralgias, se registran un caso por ao en los aos 1998, 2000 y 2001; uno de ellos corresponde a un nio de 4 aos. Tres son los casos de muerte por cnceres reportados, dos al

Cuadro N 2.34: Causas y sndromes repostados en asociacin a muertes no naturales en el escenario Corrientes, 1987-1988
Sndrome Sndrome Sndrome Sndrome Sndromes hemorrgico gastrointestinal (SHG) febril gastrointestinal (SFG) febril hemorrgico gastrointestinal (SFHG) febril, mialgias, artralgias (SF) Frecuencia 11 6 4 4 3 3 1 1 1 1 1 1 % 30 16 11 11 8 8 3 3 3 3 3 3

Sndrome gastrointestinal (SG) Cncer Inflamacin del hgado Asfixia por inmersin Intoxicacin qumica Enfermedad de la piel Bronco pulmonar Inflamacin de la vejiga
Fuente: Orta & O'Callagan 2006.

109

Los casos de Sndrome gastrointestinal con fiebre pueden obedecer a infecciones.

194

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

rin y estmago y uno no especificado . Si bien de estas informaciones no se puede deducir el peso de las muertes no naturales en la mortalidad general, es indudable que aportan elementos importantes acerca del perfil de morbimortalidad en ese escenario, que confirman algunas apreciaciones respecto de la incidencia de gastritis, hemorragias, mialgias y astralgias. Los datos refuerzan la necesidad de establecer el origen de esta sintomatologa, en particular su posible asociacin por la contaminacin de metales pesados debido a que los daos descritos en la literatura tienen numerosos elementos en comn. 2.9.6 PREMATURIDAD DE MUERTE EN LOS DISTRITOS PASTAZA Y MORONA

110

a vulnerabilidad que resulta del patrn general de mortalidad se expresa de manera particular en la prematuridad de muerte. El reducido nmero de muertes Achuar en la base de defunciones de la MRAM no permite calcular la prematuridad de muerte para el pueblo Achuar como se ha procurado hacerlo en los ASIS de pueblos indgenas. Los datos para los distritos de Morona y Pastaza revelan una situacin dramtica. Dado el patrn de morbilidad en las comunidades Achuar se puede inferir que la prematuridad de muerte en el pueblo Achuar se ubica muy por debajo del dato a nivel de los distritos de Pastaza y Morona. De la misma manera, aunque no es posible calcular la esperanza de vida del pueblo Achuar, sta deber ser ms alta que la de los distritos tomados en conjunto donde la mortandad por Hepatitis B y D introduce un factor que deprime estos parmetros.

Por ltimo tambin las diferencias en la distribucin de muertes por grupos de edad indicaran diferencias importantes. En los distritos Morona y Pastaza tomados en conjunto el 50% de los fallecidos mueren antes de los 7 aos, y el 25% de los fallecidos muere antes de los 6 meses. Cuando se analiza la informacin de los distritos por separado sorprende que en el distrito Morona las muertes ocurran ms tempranamente: el 50% de los fallecidos muere antes de cumplir 4 aos aunque all las muertes por hepatitis B y D no son tan altas como en Pastaza. En el distrito Pastaza, el 50% de los fallecidos muere antes de los 7 aos. Cabe sealar que al estar funcionando desde el 2004 el proyecto que atiende la situacin de emergencia sanitaria de los Kandozi - Shapra con un programa de vacunacin temprana, y estar mejor dotado de personal, existe una mejor captacin de informacin de fallecidos. Las cifras de prematuridad de muerte en estos distritos estn muy por encima de la calculada para los pueblos indgenas amaznicos tomados en su conjunto, donde la edad mediana de defuncin es 42 aos. Esta situacin es slo equivalente y an peor que la de pueblos que se considera se encuentran en una situacin de extrema vulnerabilidad, como los Nanti, debido a su continua exposicin a brotes de IRA e influenza asociados al desarrollo del proyecto Camisea (OGE 2003). Las cifras para Morona y Pastaza son peores que las cifras a nivel nacional para el estrato I (2003), que corresponde a la poblacin ms pobre, donde 50% de los fallecidos mueren antes de los 55 aos.

Cuadro N 2.35: Edad de defuncin en los distritos de Morona y Pastaza y otras poblaciones
rea/ Pueblos
Pastaza-Morona (2004) Distrito Pastaza (2004) Distrito Morona (2004) Pueblos indgenas amaznicos (2000) Shipibo-Konibo (2000) Nanti (2003) Per estrato I (2003) Edad de defuncin Percentil 25 6 meses 5 meses 8 meses 11 9 2 Mediana 7 7 4 42 40 7 55 Percentil 75 27 27 41 70 70 12

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base de defunciones de la MRAM 2002; OGE 2002c; OGE 2002a; OGE 2003a; OGE 2003b. 110 Solo en 3 casos se informa sobre el tiempo de enfermedad. En dos casos que corresponden a un SFH y a un SF respectivamente, la muerte ocurri a los 3 das de presentarse los sntomas y signos; uno en un nio y el otro en un adolescente. En un caso de SF el paciente, un adulto, experiment los sntomas a lo largo de 2 aos.

195

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

2.9.7 ESTIMACIN DE MUERTES Y TASAS BRUTAS DE MORTALIDAD a regin Loreto tiene un subregistro de mortalidad del orden del 86% (Indicadores bsicos 2005, DGE), este indicador promedio de subregistro regional se incrementa a nivel de los distritos con una alta dispersin poblacional y pocos medios de comunicacin, situacin que corresponde a los distritos con poblacin Achuar.

Frente a ello en esta seccin ensayamos dos estimaciones de la mortalidad para calcular las respectivas tasas de mortalidad. En primer lugar aplicamos a la base de datos de defunciones de la MRAM un ajuste del subregistro para estimar las muertes. Con ella la estimacin de muertes para los aos 2001, 2004 y 2005 es de 381 muertes en los distritos de Morona y Pastaza, frente a las 113 efectivamente registradas. Su distribucin por grandes causas se aprecia en el siguiente cuadro.

Cuadro N 2.36: Estimacin de muertes en los distritos de Morona y Pastaza, 2001, 2004 y 2005
Causas Enfermedades transmisibles Causas externas Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Todas las dems enfermedades Enfermedades sistema circulatorio Nmero 216 60 42 42 21 381 Porcentaje 56.69 15.75 11.02 11.02 5.51 100

Total
Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001, 2004 y 2005.

A partir de estos datos la tasa bruta de mortalidad promedio de los distritos Morona y Pastaza se estima en 8 x 1000 habitantes. Esta tasa se encuentra por encima de la TBM de Loreto (7 x 1000 habitantes); la nacional (6 x 1000) y la de Lima (4 x 1000), mientras la de Huancavelica es de 11 x 1000 habitantes. Con el mtodo directo de ajuste de tasas de mortalidad, se pudo comparar los riesgos de morir en los distritos estudiados, encontrando que existe una ligera diferencia en el riesgo de muerte entre estos distritos.

Cuadro N 2.37: Tasas de mortalidad ajustadas en los distritos Pastaza y Morona

Distrito Pastaza Morona Tasa de mortalidad por 1000 habitantes 6.29 5.51 Tasa ajustada de mortalidad Tasa 7 6 Intervalo de Confianza 5.22 7.79 3.35 7.67

Fuente: Base de datos de defunciones del MRAM 2001, 2004 y 2005.

2.9.7.1 TASA DE MORTALIDAD SEGN LA INFORMACIN RECOGIDA EN LAS ENCUESTAS DE PERCEPCIN i empleamos los datos de la encuesta de percepcin de la mortalidad (2005-2006) de modo de obtener una estimacin de la TBM en las

comunidades Achuar, la tasa resultante a nivel general es de 7 x 1000 habitantes, la cual es similar a la calculada a partir de la mortalidad ajustada. Esta tasa, que es superior a la regional y nacional, refleja el alto riesgo de morir que representan las enfermedades prevalentes en todos los escenarios, y en el escenario Corrientes, este estara

196

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

incrementado por diversas causas no determinadas las que estn relacionadas con el estado de contaminacin de las aguas y los alimentos obtenidos de ellas. El carcter acumulativo de la contaminacin y el hecho de que los efectos de las patologas por contaminacin con metales pesados y componentes de los hidrocarburos se manifiesten a largo plazo podra anticipar cambios en la mortalidad en el Corrientes y un incremento en la TBM a futuro. El intento de comparar la TBM especfica para cada uno de los distintos escenarios donde se aplic la encuesta tropieza con el problema de los posiblemente altos niveles de omisin de muertes en la encuesta de percepcin de mortalidad, como en el caso del escenario Corrientes, donde el 53% de encuestados omitieron informacin sobre muertes ocurridas en sus comunidades, lugares para los que la informacin de muertes no naturales (que no representan todas las muertes) s registran algunos casos. con esta salvedad la TBM en el escenario Achuar de Corrientes sera de 3 x 1000 habitantes. La TBM en el escenario Achuar de Huasaga sera de 8 x 1000 y la de Huitoyacu de 7 x 1000 habitantes, diferencia que podra ser consistente con los datos de la morbilidad prevalente y riesgos especficos en estas zonas. 2.9.8 MORBILIDAD Y MORTALIDAD ACHUAR EN EL TIEMPO

na mirada dinmica de la mortalidad indica que despus de una crisis en el estado general de salud experimentados entre las dcadas de 1960 y 1980, la situacin de salud del pueblo Achuar ha tendido a experimentar una mejora. Como se ha sealado, esta situacin estuvo a la base de la decisin emprendida por el pueblo Achuar de nuclearse en comunidades para tener acceso a ciertos servicios como educacin y salud. A su vez, por insuficiente que haya sido la respuesta social, las campaas de vacunacin realizadas por el programa rural del centro de salud de San Lorenzo desde hace algunas dcadas, la capacitacin de promotores, la relativa descentralizacin del sector con algunos puestos de salud a cargo de tcnicos sanitarios, y ms recientemente las visitas de las brigadas de ELITES, sumadas a la pacificacin de la zona han tenido el efecto de controlar la crisis del pasado. Tanto Bolla & Pas (1993) como Raffa &

Warren (1985) y Warren (1992, 1994, 2000) aportan elementos para la caracterizacin de esta poca de crisis. En ese marco, vale resaltar que el equipo de un proyecto de salud que oper en el Huasaga a inicios de la dcada de 1980 estim la tasa de mortalidad para esa zona en 20 x 1000 habitantes, as como una tasa de natalidad de 60 x 111 1000 . Comparada con la tasa actual de mortalidad esta cifra indicara una mejora de las condiciones de salud. Por su parte, a partir del censo de 1993 INEI/UNICEF (1997) estimaron la mortalidad infantil Achuar en 139 x 1000 habitantes. No obstante, como lo observara Warren en esa poca la mortalidad materna era un evento muy excepcional. Bolla & Pas sealan tambin que en esa poca los eventos de diarrea constituan casos aislados. Por su parte la poblacin Achuar encuentra actualmente que en sus comunidades estn surgiendo nuevas enfermedades. De ello se puede concluir que las mejoras en la situacin de salud se refieren principalmente al control de los frecuentes brotes epidmicos que causaban alta mortalidad, particularmente de sarampin, bronquitis o neumonas y tos ferina. Algunos efectos de estos eventos y de la elevada mortalidad en la estructura de la poblacin Achuar y la distribucin por sexos se aprecian en las pirmides demogrficas que se presentan a 112 continuacin . Los grficos N 2.28, 2.29 y 2.30, presentan las pirmides demogrficas de la poblacin Achuar para los escenarios Huitoyacu y Huasaga y Morona basadas en el censo local de la MRAM del 2004. Como para el escenario Corrientes no existe una informacin equivalente, empleamos informacin del censo nacional del 2005 para el distrito Trompeteros (2.31), donde la poblacin Achuar representa aproximadamente el 70% de la poblacin. En las pirmides de los escenarios Huitoyacu y Huasaga es posible apreciar con claridad que la recuperacin de la poblacin empieza al finalizar la dcada de 1980 lo que se refleja en el ensanchamiento de la base. Este efecto parece ser en el escenario Morona, ms especficamente en el ro Setuch, ligeramente ms tardo. Por contraste, la pirmide del distrito Trompeteros no refleja un punto de quiebre equivalente, en parte porque un 30% de la poblacin corresponde a indgenas Quichua que experimentaron momentos de crisis en un perodo ms temprano, y a poblacin inmigrante ligada a las actividades petroleras.

111 Agradecemos a Patricio Warren esta informacin. 112 Debe tomarse en cuenta, sin embargo, las migraciones internas en el marco de las cuales grupos familiares extensos se han trasladado de una cuenca a otra en este lapso.

197

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Grfico N 2.28: Pirmide demogrfica Achuar, escenario Huitoyacu, 2004

65 y ms 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4
5 0 % 0 5 10

Hombres

Mujeres

15

10

15

Fuente: MRAM 2004.

Grfico N 2.29: Pirmide demogrfica Achuar, escenario Huasaga, 2004

65 y ms Hombres 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Mujeres

15

10

10

15

Fuente: MRAM 2004

198

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Grfico N 2.30: Pirmide demogrfica del escenario Morona (Setuch), 2004 FALTA
65 y ms
Hombres Mujeres

60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

15

10

10

15

Fuente: MRAM 2004

Grfico N 2.31: Pirmide demogrfica del distrito Trompeteros, 2005

Hombres

65 y ms 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4
10 5 0 % 0 5 10

Mujeres

15
Fuente: INEI 2006

15

Entre tanto, nuevos riesgos sanitarios derivados de un deterioro en las condiciones de acceso a buena alimentacin, de la salubridad en las nuevas comunidades nucleadas y la exposicin a la contaminacin del ambiente se han desarrollado. De ello se deduce que se requiere hacer importantes esfuerzos para contrarrestar la vulnerabilidad de la

poblacin ante las enfermedades trasmisibles e inmunoprevenibles, promover la seguridad territorial y reducir su exposicin a la contaminacin mejorando a la vez el sistema de vigilancia ante ciertos daos para poder tomar medidas oportunas que permitan controlar su diseminacin, reducir su tasa de incidencia y mortandad.

108 El estudio se basaba en entrevistas por muestreo: 324 hogares de 36 centros fueron entrevistados. Las entrevistas preguntaban a los padres de familia acerca enfermedades que se hubieran presentado en la unidad homrica en los 15 das anteriores a la entrevista, salvo en los casos de tos ferina, sarampin y sndromes culturales en que se pregunt por los 12 meses previos.

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Tercera Parte

Anlisis de la Respuesta Social a los Problemas de Salud

La necesidad ms grande para el futuro es que el estado nos de respuesta y nos asegure una solucin para remediar el ambiente y que termine el miedo de vivir como enfermos, para que nuestra generacin lleguen a vivir tranquilos. Tenemos un sentimiento de no vivir sanos1

III. Anlisis de la Respuesta Social a los Problemas de Salud

n el contexto actual del pueblo Achuar la respuesta social se caracteriza por la coexistencia, no siempre armnica, del sistema de salud estatal y un sistema autctono de salud que por siglos ha constituido la nica y eficiente alternativa accesible. El sistema estatal, no obstante, est muy limitado en sus recursos para atender la demanda de morbilidad nueva y endmica, prevenir nuevos riesgos para la salud que amenazan ya con hacerse crnicos, muy especialmente a la hora de ofrecer un remedio a los impactos ambientales que deterioran la salud colectiva, as

3.1. Sistemas de salud disponibles en las comunidades

como para afrontar los factores que afectan el equilibrio integral de la salud que responden a una etiologa propia,. Por su parte, el sistema autctono, aunque an activo y en cierta medida vigoroso, se encuentra asimismo parcialmente desestructurado y desafiado por el nuevo perfil de morbilidad, con el surgimiento de nuevas patologas y la profundidad de los cambios culturales. Ambas ofertas est disponibles en las comunidades Achuar, con variados grados de accesibilidad y confiabilidad, a travs de distintos tipos de agentes y recursos teraputicos.

3.2. Agentes y recursos teraputicos en el sistema de salud del pueblo Achuar

os sistemas de salud indgena comprenden el conjunto de ideas, conceptos, creencias, mitos y procedimientos relativos a enfermedades, fsicas, mentales o desequilibrios sociales en un pueblo determinado, as como aquellos conceptos y 2 prcticas culturales que promueven la salud . Como tales, los sistemas de salud indgenas abarcan un campo simblico y prctico ms amplio que el que ocupan en otras sociedades los sistemas mdicos. La Parte II de este ASIS ha buscado describir los conceptos bsicos de salud y enfermedad que mantiene el pueblo Achuar para promover una mejor comprensin de la morbilidad y su percepcin local en trminos de causalidad y prevalencia y hacer ms comprehensivo el perfil de morbilidad local. En esta seccin se presenta una resea acerca de los agentes y recursos teraputicos que los Achuar movilizan frente a la enfermedad. En el sistema de salud Achuar intervienen diferentes tipos de agentes en funcin de los distintos tipos de
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categoras de enfermedades que los Achuar distinguen conceptualmente. La gama de agentes abarca desde aquellos que para neutralizar el dao y restituir el equilibrio movilizan fuertes cantidades de poder simblico y pasan por un entrenamiento prolongado y formalizado bajo la gua de un especialista, hasta aquellos que aplican alguno de los recursos teraputicos sin mayor entrenamiento formal. Debe notarse que an en el ltimo caso se trata de especialistas, ya que su conocimiento y destrezas deben corresponder a la especfica categora de la enfermedad diagnosticada. Cuanto ms poderoso es el agente, ms ambivalente es su figura, considerndose que aquellos que ms poder concentran pueden no slo curar sino provocar casual o intencionalmente- fuerte dao a las personas. A otro nivel ms domstico se encuentran aquellos agentes que recurren a las plantas medicinales para curar en el mbito familiar o comunitario.

Intervenciones registradas en el taller de consulta de Pampa Hermosa, ro Corrientes. OGE 2002: 104.

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Puede decirse que existe una estratificacin de los agentes en funcin de la cantidad y tipo de poder que stos pueden o deben movilizar y de la gravedad de los daos a que se abocan, aunque no existe una estructura formalizada que integre a todos estos especialistas. Los diferentes agentes se distinguen adems por los recursos teraputicos materiales y simblicos- que utilizan. Aquellos con ms poder simblico son los que realizan terapias 3 shamnicas . Algunos de los agentes integrados a esta jerarqua han incorporado elementos curativos o de diagnstico de otras tradiciones. De acuerdo al nivel en que acta cada especialista que interviene en la curacin, varan las formas de retribucin de sus servicios. En su conjunto, los distintos tipos de especialistas, particularmente los que poseen conocimiento esotrico, articulan el territorio Achuar en circuitos de poder simblico, de manera similar a como las micro redes del MINSA articulan sus respectivas jurisdicciones. 3.2.1 WISHN, ESPECIALISTAS EN WAWK

os especialistas Wishn son aquellos llamados a tratar las enfermedades de la categora wawk, razn por la cual se les denomina tambin wawkratin. Los Wishn son siempre varones y tienen atributos shamnicos. Bajo la influencia de los misioneros catlicos y evangelistas el trmino Wishn ha pasado a ser sinnimo de brujo o mdico brujo porque gracias a su poder se le atribuye tanto la posibilidad de curar como de hacer dao y causar una enfermedad potencialmente mortal. Todo Wishn tiene esa potencialidad y los Achuar los considerarn malficos (pase Wishn) o benficos (iwishin shirn) dependiendo de su ubicacin sociopoltica respecto de un grupo local. No hay por lo tanto Wishn buenos o malos en 4 trminos absolutos . Los Wishn han incorporado y adaptado elementos de la figura de los shamanes de otros pueblos indgenas a los que se reconocen poderes excepcionales como los Bancu (Canelosquichua), los Sinchi yachaj (Quijo quichua), los shamanes kkam o cocama o incluso de los Vikatch, "brujos mestizos". Las acusaciones contra los Wishn, la censura hacia sus actividades curativas y no curativas por
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parte de las misiones religiosas y los exigentes sacrificios de un muy largo entrenamiento han contribuido aparentemente a disminuir el nmero de de vocaciones. Por otra parte, y cada vez ms frecuentemente acusaciones comprometedoras y veladas amenazas les fuerzan eventualmente a migrar. De todas maneras las acusaciones tambin los fuerzan eventualmente a migrar. Bolla & Pas (1993) dicen que en la dcada de 1960 entre los Achuar del Ecuador haba por a lo ms un Wishn 5 por grupo familiar . Hoy en da se dice que son pocos y con menor poder, una evaluacin que podra estar reflejando la decepcin frente a un 6 aumento de enfermedades fuera de control . Se dice tambin que muchos de los que hoy se declaran Wishn no saben curar pero cobran caro. En algunas zonas no hay Wishn y la gente recurre a mdicos que viven a gran distancia. No todos los Achuar aceptan hoy en da el papel de los Wishn, ms que nada por efecto de la conversin religiosa, particularmente entre los evanglicos. Existe una cierta ambigedad frente a estos especialistas pues a pesar de la conversin religiosa y la satanizacin de que son objeto, la poblacin mantiene vigentes las concepciones que sustentan su actuacin y persiste un cuadro de morbilidad culturalmente determinado que lo demanda, de donde resulta que continan teniendo una funcin social de la mayor importancia. Incluso en las comunidades catlicas y evanglicas se percibe con preocupacin la disminucin del nmero de los mdicos Achuar, como lo demuestra el hecho de que en Morona, acostumbradas a tratarse por mdicos Achuar residentes en la parte ecuatoriana, ante la negativa de las comunidades de esa regin a aceptar ser visitados por sus paisanos, por razn de su aceptacin de las actividades petroleras, el dirigente local afirmaba que, en cuanto a la salud, ahora se sentan desprotegidos, por lo que la organizacin local estaba procurando que algunos Wishn locales ya iniciados pero con 7 poder limitado se preparara ms . En general en las familias muy cercanas a la iglesia evanglica, particularmente en las comunidades evanglicas del Corrientes, no se admite recurrir a los especialistas Wishn para sndromes usualmente atribuidos a daos causados por brujera, sino que se busca el

De acuerdo a la clasificacin de Warren (1994). En el pasado los hombres fuertes locales, kakram, eran al mismo tiempo Wishn o estaban estrechamente asociados a uno. Bolla & Pas (1993) sealan: De esto queda claro que la etnia se senta sana y defendida y no haba siquiera un shamn para cada grupo grande En el Huitoyacu algunas personas informaron que no hay Wishn fuertes, otras declararon que hay uno o dos de ellos. En el Morona la gente acostumbraba ir a curarse donde los mdicos Achuar del Ecuador sobre todo desde que muri un Wishn fuerte quedando vivo slo uno ya muy mayor. A inicios de la dcada de 1980 Uriarte estimaba que en el Huasaga resida un Wishn fuerte y 4 o 6 de menor rango (calculando uno por cada 35 adultos) y que la proporcin era menor que la que se daba en los ros Huitoyacu, Manchari y Corrientes donde haba uno por cada 20 adultos. Por su parte Bolla & Pas (1993) informan que en la dcada de 1960 entre los Achuar del norte haba no ms de un Wishn por grupo local. Informacin de Antonio Tsamarn.

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apoyo del pastor para que los cure por la oracin y la imposicin de manos. La oracin es ah equivalente a un recurso teraputico ante daos que ahora se asocia al demonio. Anotamos algunos aspectos relacionados con la forma de entrenamiento, sus fuentes de conocimiento y de poder y su forma de sus intervenciones basndonos en entrevistas con algunos especialistas y varones mayores juunt, as como en los diversos estudios sobre la cultura 8 Achuar : La condicin de Wishn se adquiere a travs del entrenamiento intensivo por un perodo que dura varios aos con un shamn poderoso (Shiram Wishn). El interesado debe pedirle que lo adopte como aprendiz aunque la adquisicin de conocimientos es como una compra de los poderes, por los que se debe pagar. Durante el exigente entrenamiento el aprendiz 9 es sometido a una rgida dieta alimenticia , abstinencia sexual, perodos de reclusin en el bosque, ingestas constantes de natem (ayahuasca) y jugo de tabaco aspirado por las fosas nasales, todo ello para adquirir un conocimiento privilegiado del mundo real y alcanzar los poderes shamnicos. Del cumplimiento de estas prescripciones depende la excelencia del aprendizaje. El entrenamiento contina ms tarde mediante visitas peridicas al maestro. Estos poderes se materializan en los virotes o flechas (tsentsak) que el maestro guarda en su pecho amalgamados en una flema a travs de la cual los transfiere al aprendiz para que aniden y crezcan en su pecho y as pueda emplearlos

para diagnosticar y curar . Los virotes son de muchas clases y son tan poderosos que ellos mismos pueden querer sobreponerse a las intenciones del Wishn y por lo que parte del entrenamiento supone aprender a controlarlos 11 (acostumbrarlos) . El maestro tambin otorga al aprendiz una piedra (camaronga), que condensa el poder de un arutam, con poder para curar y le trasmite o comparte con l las poderosas melodas del natem y frmulas rituales que en lenguaje loretano se dice se emplean para icarar. Estos caros son igualmente especficos para curar determinados daos y le permiten al Wishn convocar a determinados espritus protectores con los que ha establecido alianza o a diversas fuerzas espirituales poderosas. Se dice por ejemplo que caros de la boa que son efectivos porque la boa nunca enferma y se recupera cuando se la troza. El maestro puede quitar al aprendiz los poderes transferidos. Ya que los poderes que se adquieren a travs de los virotes y los caros son especficos, un Wishn puede buscar complementarlos y acumularlos a travs de nuevos entrenamientos con otros shamanes. Este afn de acumulacin suele suscitar sospechas y desata acusaciones de haber hecho dao. Ya que el entrenamiento puede ser con shamanes Quichua o Cocama los Wishn Achuar a veces cantan o recitan caros en esos idiomas. Un Wishn puede mantener en secreto frente a la gente no iniciada su condicin de iniciado mientras dura su entrenamiento pero para curar debe haberlo hecho pblico.

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Cmo se cura los daos wwek? Los recursos teraputicos principales del Wishn, sus materiales de trabajo, son el ayahuasca, el tabaco (en hoja para chapearlo) y el cigarro. Con ellos puede visualizar el interior del cuerpo del paciente, como si fuera una radiografa, y ubicar los virotes que ste siente como una aguja o cuchillo en alguno de sus rganos. Son los parientes del enfermo quienes le proporcionan estos materiales. Si acepta al enfermo como su paciente debe dedicarse a l. Lo recibe en su casa u hospeda y atiende por el tiempo necesario (tambin a su familia), en sesiones nocturnas en las que lo icara con las melodas del natm, que sopla antes de tomarlo, y con cuya fuerza invoca a los espritus protectores propios que le dan dado su poder para neutralizar el dao. Enfra el cuerpo del paciente con un abanico o manojo de hojas (shunku-shunku) con el que ventea el cuerpo y contrarrestar el principio caliente de la enfermedad. Con el cuerpo enfriado puede chupar el virote del dao. Si el dao es muy fuerte convida ayahuasca al paciente. Tambin puede emplear su piedra camaronga para mirar y extraer el dao. Puede emplear sacha ajo en la curacin pero no receta hierbas. El Wishn diagnostica y trata al paciente y si este fallece est obligado a indicar a la familia quin ha sido responsable del dao. Se espera que cobre poco y normalmente slo lo hace si logra la curacin del enfermo. Si tiene que venir de lejos caminando a ver al paciente ya es otro precio. Se considera curado al paciente cuando se ha superado la fase aguda de la enfermedad y han remitido los sntomas. Sin embargo, puede indicar dietas especficas al paciente por perodos de hasta un mes. Cuando uno est curndose de un dao wwek no debe tomar al mismo tiempo medicamentos.

Ver por ejemplo Uriarte 2006. Entre las prescripciones estrictas estn: no comer peces que tienen dientes (mojarrita, cunche, boquichico); no puede comer huangana, ni animales que tengan cerdas; algunas aves como pucacunga y perdiz y slo despus de tres meses pava; slo puede tomar chapo de pltano, masato dulce (sin camote); no puede tomar lquidos calientes porque los virotes deben permanecer fros para contrarrestar la enfermedad que es caliente. Slo despus de 6 meses puede volver a tener relaciones sexuales. 10 En el ro Corrientes se usa por influencia quichua la expresin yachee, por yachaj, conocimiento, sabidura, como sinnimo de virote. 11 Se dice que los virotes que sirven para hacer dao son especficos: para causar ceguera, sordera, locura, o un dao mortal.

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3.2.2 WAKNI WININ, ESPECIALISTA DE LA PRDIDA DEL ALMA (WKANIN JURKI) unque algunos investigadores sostienen que los Wakni winin son un tipo de especialista no tradicional, los participantes en los talleres de consulta sostuvieron lo contrario. La confusin posiblemente deviene del hecho de que los Achuar traducen el nombre de este agente de la salud como espiritista, un tipo de curandero que en la cultura 12 regional cura tambin con cigarro . Dos son los principales contrastes entre estos especialistas y los Wishn, siendo que los "espiritistas" acumulan menor poder simblico que los 13 segundos . Los Wakni winin no curan enfermedades de la categora wawk, aunque deben lidiar con fuerzas tambin poderosas que afectan la salud de las personas. El "espiritista" cura daos producidos por la prdida del alma sean stos originados en la accin de otro espiritista o no. Esta prdida o robo del alma ("se la esconde") se produce con la intervencin de los espritus de los difuntos, provocando que la vida de una persona se apague lentamente, causndole debilidad, sntomas como fiebre y fuerte dolor de cabeza, prdida de la visin y adelgazamiento. El segundo contraste radica en que la forma en que estos especialistas adquieren su poder. A diferencia de los Wishn, los Wakni winin no estudian bajo la gua de un maestro, sino aprenden en su sueo, es decir que no buscan el 14 poder ni son iniciados por otro especialista . Aunque los espiritistas no se proponen convertirse en tales, reciben este poder por tomar tabaco, sustancia que les hace soar y a travs de ese 15 sueo le entra el poder . El tabaco produce una mareacin que induce un sueo y se dice que mientras la persona duerme en su sueo recibe los consejos, te aconseja un viejo (un difunto en espritu, un ancestro) y con eso ya tienes poder". Distintos espritus pueden darle en el sueo ese poder y poco a poco le van capacitando al punto 16 de permitirles viajar con su alma donde quieran . Los espritus estn generalmente relacionados con el agua: sea un bufeo que se aparece en el sueo como

persona indicndole al vidente que debe chapear tabaco, o bien el espritu del agua Tsunki que se lo 17 lleva al fondo del ro y le sopla los poderes . Aunque se dice que un espiritista no maneja virotes o tsentsak, diversas explicaciones acerca de cmo adquieren el poder mencionan que estos espritus les 18 entregan virotes . Aparentemente se puede renunciar a la condicin sea acudiendo a un espiritista muy fuerte o comiendo ciertos condimentos que les hacen perder su poder, tales como sacha ajo o aj, que deben evitar comer quien quiere conservarlo. As aunque no hay dietas estrictas hay ciertas prescripciones que deben ser observadas. Para conservar el poder deben tambin evitar contar lo que ha soado con extraos. El poder que los espiritistas reciben les permite curar los daos causados por otros espiritistas, es decir que como en el caso de los Wishn el poder de 19 este tipo de especialista es ambiguo : pueden igualmente hacer dao movilizando a sus espritus auxiliares o ayudantes (yanthratin) a quienes tambin se les denomina sus soldados, almas o espritus (wakn, de ah su nombre) . El poder adquirido les permite contar con la colaboracin de estos ayudantes hasta convertirse en un rey de los iwinch o espritus de los difuntos a quienes controla y mantieney con quienes puede hablar porque los ve como personas, como son en la realidad real. En este sentido los Wakni winin, como los Wishn, se constituyen en intermediarios con los espritus que pueden determinar el estado de salud por su habilidad para comunicarse con ellos y trasmitir a los pacientes y sus familias informacin acerca de ese estado para devolver el equilibrio. Autores Bolla & Pas (1993) aclaran que en la cultura Achuar los difuntos o espritus de ancestros (iwinch, wakn), reencarnados en cierto tipo de animales (particularmente el venado) permanecen en la tierra como espritus que, a los ojos de los Wakni winin conservan su apariencia humana. Por eso los Wakni winin son llamados tambin iwinchin winin, el que ve los espritus, y de ah la traduccin de su nombre por espiritistas. Como los Wishn, los espiritistas han sido satanizados por los evanglicos al traducir el trmino iwinch por

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Bolla & Pas 1993. Como en el caso de los Wishn, el complejo de los wakini winin ha incorporado elementos de otras tradiciones, indgenas y ribereas al participar de un circuito regional de circulacin de poder simblico. Su menor poder se expresa en el hecho de que no se ejerce venganza fsica contra ellos aunque algunos piensan ahora que tambin correspondera eliminarlos. Se dice trayndole un sueo, meskran iptak (Bolla & Pas 1993). Los Achuar aclaran que un especialista no puede ensear a otro. Se emplea tambin la expresin pasar o dar el poder (innkatkar, sukr) (Bolla & Pas 1993), lo que hace a fin de cuentas equivalente el procedimiento de adquisicin. Se emplea esta expresin para referirse a las tcnicas extticas shamnicas. Se dice que es la gente ms rica, como tener su avin. Bolla y Pas (1993) indican que algunos espiritistas han recibido su poder tambin de una sachavaca que se los sopla. Tambin se menciona que algunos adquieren poderes al tragar una piedra. La persona reconoce el haber recibido este poder por signos fsicos tales como dolor de cabeza y marcacin a partir de la tarde y sueos repetidos. De ah que tambin existan acusaciones entre estos especialistas.

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diablo, y como lo sealan Bolla y Pas (1993: 36) 20 degradar la palabra y la idea . Aunque en Bolla y Pas (1993: 103) se afirma que, a diferencia de lo que ocurre con los Wishn, el nmero de espiritistas ha ido en aumento en los ltimos aos seguramente por sentirse muy inseguros los Achuar frente a los retos modernos del

encuentro con la cultura envolvente y el crecimiento casi improviso de muchos casos de enfermedades, no parece existir acuerdo al respecto ya que, por ejemplo, en el taller del escenario Huitoyacu se indic que en ese sector slo quedaban espiritistas en Wakin y en Kuyuntza; otros estimaron que no haba ms de cinco en todo el pueblo Achuar.

Cmo se trata el robo del alma? Los Wakni winin cantan para llamar a los espritus o difuntos y fuman cigarro para conversar con ellos. Estos espritus auxiliares le indican qu enfermedad tiene y si se va a curar. Con el poder adquirido de ellos en sueos se enfrenta a los espritus que han robado el alma y la tienen escondida y los confronta diciendo yo soy ms que usted. As recupera el alma. No receta hierbas pero prescribe algunas abstinencia segn la causa, como no oler olores nauseabundos, por ejemplo de mono chamuscado, no comer comida quemada, no tomar masato con camote o slo chapo, abstenerse de relaciones sexuales o salir al sol durante un determinado perodo.

3.2.3 U T S M P R I N , S A N A D O R E S , ESPECIALISTAS EN SNDROMES CULTURALES os diversos sndromes culturales que pueden ser agrupados como mmkau (cutipado) o unpunk, que responden genricamente al incumplimiento de normas sociales, son tratados por otra categora de especialistas, los cuales emplean una variedad de tcnicas. Estos especialistas curan tambin los importantes y frecuentes sndromes de vergenza, antojo, pju, etc., ya descritos. A diferencia de los anteriores esta categora de especialistas no pueden hacer dao. Adquieren su conocimiento limpiamente, es decir slo para curar, de una persona que ya posee el conocimiento. Para referirse a estos sanadores o Utsmprin ellos los Achuar emplean genricamente la expresin ancianos que han aprendido a curar, que saben, aunque no son necesariamente viejos. Su nombre alude precisamente a haber sido iniciado, haber recibido poder en transmisin. Los sanadores o utsmprin pueden ser indistintamente hombres o mujeres, pero deben haber aprendido de otros. Quien trasmite el poder o lo empuja es denominado tsuau. Cualquier sanador puede ensear a otros, por lo que se trata de un conocimiento democrtico accesible a cualquiera. Este conocimiento adquirido es especfico, es decir que se adquiere para sanar un dao especfico, un tipo de cutipado, aunque una misma persona puede llegar a aprender distintas especialidades, los varones aprenden de varones y las mujeres de
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mujeres, a veces de sus respectivos padres. El medio o vehculo de esta transmisin es principalmente el tabaco molido puesto en la mano del tsuau que lo empuja o emboca dentro de la boca del aprendiz mientras se piensa en el dao especfico. Este conocimiento puede ser trasmitido de manera ms o menos casual, como cuando una persona busca a un especialista y por no poder ste ocuparse del caso, le transmite el poder embocndole tabaco al tiempo que piensa en el dao, como curando; como resultado el interesado queda habilitado para ese tipo de curacin. En otros casos el aprendizaje requiere de procesos ms complejos para aprender a entonar o recitar las melodas del natem que tienen los mismos motivos musicales que las que emplean los Wishn. Puede estar incluir determinados conocimientos prcticos como el de empujar, es decir masajear una determinada zona del cuerpo, soplar, vaporizar, etc. A travs de estos procedimientos y de ciertas frmulas rituales, los Utsmprin neutralizan el dao y devuelven el estado de salud al paciente. Los tratamientos de estos especialistas son considerados de eficacia segura e inmediata, aunque a veces se requiere ms de una sesin y del acompaamiento de dietas. El fracaso de un tratamiento es indicativo de que se trata en realidad de una enfermedad de otra categora. A diferencia de los otros especialistas del sistema, los Utsmprin no cobran, ms all de la reciprocidad a la que la familia del paciente se sienta obligada.

Estos autores aclaran que se trata de espritus protectores aunque al mismo tiempo son ambiguos en su moral por poseer poder. Algunos aclararon en los talleres de consulta que los difuntos son diablos porque slo existen en espritu, pero no como en la religin. 21 Tomamos de Bolla (2000) la caracterizacin de estos tipos de especialistas como utsmprin

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Bolla & Pas (1993) distinguen algunos tipos de utsmprin de acuerdo a los procedimientos fsicos que emplean para curar: Umpun, el que sopla: expele un lquido o una cosa para insuflar el poder curativo mientras entona una meloda. Por ejemplo en el caso de un antojo va preguntando/susurrando entre dientes la causa que lo origin mientras lo borra con un soplo. Japu, el que limpia: emplea tabaco para limpiar al espritu que ha cutipado a la persona y que se ha posesionado de l. Shtau, el que empuja: trabaja masajeando sobre partes del cuerpo adoloridas o inflamadas (hgado, estmago) que tienen pulsaciones causadas por daos. Aplican eventualmente hojas. Se dice que cuenta con la ayuda del espritu de determinados animales, dependiendo de la causa del dao. Muknin, el que chupa: chupa del cuerpo ciertos daos mientras nombra las posibles causas. Por ejemplo, en la diarrea de nios les chupa el cuerpecito mientras susurra entre dientes el nombre de las comidas que lo puedan haber causado y dice a mi diarrea estoy chupando. El tratamiento puede durar varias horas continuas. Sobadores (?), con la ayuda del tabaco soban el miembro afectado por la mordedura de vbora, impidiendo que el veneno se disperse al resto del organismo. Antntkratin, el que hace sentar: es un especialista que trata por ejemplo el cumplimiento para quitar la pereza a una persona, sea nio o adulto, a solicitud del paciente o de otra persona. Con su poder empuja la pereza diciendo asmpin tsuaj mientras la coge de los brazos para sentarla sobre una ortiga y alzarla y volverla a bajar.

Para curar sndromes especiales como el estado de afaz se emplea el tratamiento con vaporacin que administra uno que sabe. Se pone a calentar agua con tres papayas verdes mientras un hacha de fierro vieja es puesta a calentar directamente en la candela. Con el agua hirviendo se sumerga el hacha caliente y el paciente se coloca bajo una sbana para recibir el vapor. La tcnica es empleada con variantes para curar otros daos.

A diferencia de la accin de los Wishn y de los Wakni winin, no resulta peligroso curar estos daos porque no pueden rebotarle. No hay tampoco frente a estos especialistas un rechazo provocado por la religin o el cambio cultural. Como se seal en los talleres de consulta, los jvenes tienden a mostrar desinters por este conocimiento, pero una vez que tienen hijos recurren a ellos como respuesta a la alta incidencia de diarreas y otros daos en los nios.

Cmo se cura la mordedura de serpientes? El paciente que ha sido mordido por serpientes es aislado de sus familiares hasta su recuperacin. El especialista conoce distintos tipos de plantas que recoge en el monte para curar y lo somete a una dieta. Tambin emplea cscara de sacha mango (api) y el cogollo corazn del rbol de pltano que raspa bien y chapea en agua. Se lo da en la boca en un pate alargado y vierte un poco donde est hinchado para sobar por 2 o 3 das. Tambin le da tabaco chapeado en la boca y lo soba igualmente. La curacin depende del tipo de veneno; las serpientes se clasifican en tres tipos. Hoy en da la mayora buscan ampollas (antdotos) para curarse pero no son siempre efectivas.

3.2.4 MAGIAN UTSPRIN, CURACIN CON MAGIA NEGRA omo lo seala su nombre se trata de un tipo de especialista que ha sido iniciado, que ha recibido poder en transmisin. Parece tratarse de un agente en el que confluyen distintas tradiciones ya que emplea junto a frmulas rituales de la magia negra de ciertos libros esotricos, predicciones acerca del destino en el cielo o el infierno del alma de quien no podr sanarse y nociones tradicionales jvaro como la de los espritus vengativos de los enemigos vivos o asesinados (emsak). Desde esta perspectiva se dice que estos especialistas son iniciados por gente de afuera. Su conocimiento de las ciencias ocultas escritas en libros de magia negra les permite dominar y manipular las fuerzas ocultas para
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curar o lograr algunos intereses del pacientecliente. Hasta donde entendemos, los propios libros son los recursos a travs de los cuales se invoca el poder para actuar sobre la salud. Se trata de un tipo de especialista relacionado con la salud pero ms bien marginal y cuya competencia en trminos de categoras de enfermedades no resulta clara. 3.2.5 UCHIN TAKUMTIKIN, PARTERAS

as Uchin takumtikin son mujeres adultas (se dice ancianas) que han aprendido sobre el parto por experiencia propia y de su madre y su abuela. Recurren a ellas las mujeres primerizas para enderezar el bebe despus de palpar la barriga, aconsejarlas, tranquilizarlas e indicar si est en tiempo de parir. Convidan vegetales para facilitar el

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parto. Cuando ya estn en tiempo cocinan sachapapa y achiote y le dan un solo pocillo que acelera y facilita el parto. 3.2.6 NUPAJAI TSUAKRATIN, P R O M O T O R E S D E P L A N TA S MEDICINALES

l pueblo Achuar ha empleado tradicionalmente algunas plantas para curar ciertas enfermedades de tipo sugkr, pero en el contexto de las comunidades han surgido los promotores de plantas medicinales o Nupajai tsuakratin. Estos son capacitados en cursos de capacitacin dictados por las religiosas catlicas Lauritas con el objetivo de 22 ampliar la respuesta social con recursos propios . Se tiene planificado continuar con los cursos y ensear a los promotores a elaborar ungentos para tener unas farmacias vegetalistas. Si bien estos cursos se han centrado en el escenario Huitoyacu hay promotores Achuar de plantas medicinales en el Huasaga y en el Morona. En el Huitoyacu, unos pocos de estos promotores son a su vez promotores comunitarios de salud encargados de los botiquines. Este tipo de conocimiento, basado en el uso de

plantas ya empleadas o cuyas propiedades se desconocan tiene buena aceptacin en las comunidades Achuar y concita tambin el inters de los jvenes. El uso de plantas medicinales en las comunidades es hoy en da variable: en Wism, por ejemplo, se calculaba que slo 5 de los 40 padres de familias usaban las plantas medicinales. Los mayores advierten su utilidad porque dicen hay ms enfermedades de tipo sugkr y menos daos de tipo wwek, ya que por lo dems no se puede administrar plantas medicinales cuando es dao por virote. Este conocimiento se aade al que estaba tradicionalmente disponible en las familias. Se afirma por lo general que los Achuar empleaban un nmero limitado de plantas, lo que no es posible verificar pues en este campo se ha producido una severa erosin de conocimientos frente a incremento y la aparicin de las enfermedades sugkr fuertes y la oferta de medicamentos industriales. A los que saben curar con plantas medicinales en el mbito domstico se le llama Aumach nekawe, si bien no se les considera especialistas dentro del sistema de salud Achuar.

Cules son las plantas que tradicionalmente empleaban los Achuar para curar? Antiguamente las enfermedades sugkr se curaban con plantas. Uno de los recursos ms valorados es el jengibre o ajenjo (ajeej) empleado para varias dolencias. En hemorragias se da con agua y sal en medio pate por 3 o 4 veces al da para calmarla. Se lo emplea para diarreas, clicos, dolores y malestar de estmago (machucado o mascado), para abrir la garganta que se cierra con sarampin, contra la tos (antes no haba limn) y dolores reumticos (aplicado caliente), propiedades que se conocen en distintas culturas. Otra planta muy til es el sacha ajo que calma distintos tipos de dolores fuertes como el de dientes y de huesos. En el primer caso se raspa la corteza y se lo cocina pero se lo toma fro; en el segundo se lo raspa y apega al cuerpo. Los tcnicos sanitarios reconocen su efectividad; tambin baja la fiebre. El sarampin en adultos se trata con la raz machucada de ishaga roja cocinada y mezclada con orina de beb que se toma cernida a lo largo del da. Otras plantas calman la comezn del cuerpo; o curan los hongos de la piel (tsuwmatiri). Tambin se conocen diversas cortezas que se aplican para curar abcesos o granos infectados. Se emplean plantas tambin para aliviar los sntomas de la bronquitis (natsmar). Slo se emplea hierbas medicinales si no es dao wwek. En el pasado, si la diarrea en un beb no se curaba con plantas, se resolva que haba sido causada por un acto de venganza; hoy en da si los remedios de la posta no curan la gente se dice que es venganza. Con la ampliacin del rango de recursos herbalsticos algunos recurren a este tipo de medicina para tratar la tuberculosis y el dao llamado pelagra.

La satanizacin de algunos especialistas, el aumento de la conflictividad expresada en daos y los cambios en el perfil de morbilidad Achuar han debilitado la capacidad del pueblo Achuar de basar la respuesta social local en sus especialistas. Las epidemias de gripe, sarampin, la malaria, la tuberculosis, y otras afecciones de masivo impacto en distintos escenarios llevaron hace varias dcadas a buscar curacin con medicamentos industriales.

3.2.7 PROMOTORES COMUNITARIOS DE SALUD os primeros promotores comunitarios de salud fueron capacitados por instituciones ligadas a la iglesia evanglica y catlica desde la dcada de 1960 pero fundamentalmente desde la de 1980. Como en otras regiones indgenas los cursos ofrecidos a estos promotores han diferido en profundidad de acuerdo a los variantes perfiles

22 Basndose en su experiencia de inicios de la dcada de 1980 en territorio Achuar peruano y en la dcada de 1990 en Ecuador Warren (1994: 19) sealaba: En ltimos 30 aos este patrimonio (de conocimiento de plantas medicinales manejado por los padres de familia) ha ido perdiendo su estructuracin bajo la influencia combinada de la nueva patologa introducida por la intensificacin de los contactos comerciales y las presiones aculturativas.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

diseados por las instituciones oferentes y MINSA para los promotores. Asimismo, mientras algunos han recibido un solo curso, otros han recibido varios, de distinta duracin y con distintos programas curriculares. El esquema de promotores comunitarios de salud ha oscilado en su enfoque, sus formas de articulacin al sistema estatal y establecimientos de salud y la definicin del nivel de resolucin de estos agentes. En un inicio, cuando en el territorio Achuar no existan tcnicos sanitarios, los promotores fueron concebidos como la nica oferta permanente de salud desde la ptica de la medicina occidental a cargo de la atencin primaria 23 de la salud y la educacin sanitaria comunal . Dentro de ese enfoque fueron capacitados los primeros promotores por el ILV y por las religiosas de la Compaa Misionera del Sagrado Corazn de Jess y en la dcada de 1980 por el Centro de Salud de San Lorenzo en conjuncin con el Vicariato Apostlico de Yurimaguas y la ONG italiana Terra Nuova. Al menos dos tcnicos sanitarios Achuar ms tarde contratados por MINSA, fueron originalmente capacitados como promotores comunitarios de salud. Con la institucionalizacin del servicio rural en el mbito del Centro de Salud de San Lorenzo y en el desarrollo del esquema de postas de salud a cargo de tcnicos enfermeros y tcnicos sanitarios, los promotores se salud pasaron a ser parte de una red de servicios comunitarios encargndose de los botiquines comunales y de la traduccin para los mdicos, brigadas, etc. Aunque en ese marco la funcin oficial de los promotores fue nuevamente redefinida ligndola a la promocin de la salud y la atencin de primeros auxilios, y la referencia de pacientes a los establecimientos de salud, continuaron con la tradicin de la MRAM impulsada por las organizaciones de hacer de ellos agentes articuladores. Sin embargo, desde el sector

estatal la tendencia es a desaprovechar este recurso local, sin tomar en cuenta que el sistema basado en unos pocos establecimientos de salud en reas muy grandes, presenta serios fallos. Aunque en los escenarios Achuar los promotores muestran una notable permanencia en sus cargos (hasta 25 aos), y reciben espordicamente capacitacin no se ha analizado suficientemente el potencial que tienen estos recursos locales y el tipo de capacitacin contina siendo muy bsico. Asimismo, no cuentan con apoyo logstico, ms all de la radiofona generalmente conseguida a travs de las organizaciones indgenas (entre el 50 y 70% de las comunidades tienen radiofona), ni tienen supervisin. Con poca inversin en apoyo logstico y econmico, una redefinicin de los roles oficiales y los perfiles de capacitacin y un sistema de supervisin, el sistema de salud rural en estos escenarios puede ampliar notablemente su cobertura y eficacia. En la actualidad la gran mayora de las comunidades cuentan con promotores y con botiquines comunales, algunas con ms de un promotor quienes se encuentran en servicio desde unos pocos meses hasta desde hace 25 aos; sin embargo no existen promotores en todos los anexos. Con excepcin de una promotora mujer, en el Huasaga, todos son varones; ninguno de ellos recibe una remuneracin del MINSA. El perfil y papel de los promotores de salud, su capacitacin, niveles de resolucin y formas de articulacin al sistema estatal de salud deben ser analizados en referencia a las circunstancias geogrficas de la regin, la accesibilidad a los establecimientos de salud, los medios logsticos y el perfil de morbilidad prevalente. La adecuacin de la respuesta social a las caractersticas culturales del pueblo Achuar, los riesgos particulares, y las condiciones de accesibilidad recomiendan adecuar el perfil y los recursos del sistema para ampliar la

23 Las funciones y tipo de capacitacin recibida por los promotores de salud figuran en MINSA (1975). Para entonces se haba capacitado a un nico promotor Achuar pero ste no haba sido an contratado por el Ministerio de Salud y empezaba su atencin sin remuneracin en Puerto Washientsa (Tsanin Natip Mamainkur).

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

3.3. Accesibilidad y respuesta social estatal en los escenarios Achuar

n este estudio se ha puesto particular nfasis en describir el sistema de salud indgena local de cara a promover nexos eficientes de comunicacin recproca con el sistema de salud estatal. El sistema de salud Achuar responde a una racionalidad etiolgica propia que se expresa en los recursos teraputicos que admite. El diagnstico que surge de los talleres de consulta en los diversos escenarios Achuar muestra un sistema con vitalidad y vigencia, aunque crecientemente limitado en su capacidad de responder al perfil de morbilidad en las comunidades. Pese a la vigencia de las nociones del sistema. Tal como ha sido planteado, antes que un cambio radical en los paradigmas o supuestos con que opera el sistema de salud Achuar, lo que se observa son cambios progresivos en la percepcin de la etiologa de la morbilidad prevalente como reflejo de los cambios en el perfil de la morbilidad condicionada por los cambios en el entorno y contexto social de las comunidades. De all la importancia de que el sistema de salud estatal fortalezca su enfoque intercultural en la zona integrando a un mayor nmero de tcnicos sanitarios Achuar. La base de datos HIS para los distritos Pastaza, Morona y Trompeteros y los establecimientos que atienden a poblacin Achuar pone en evidencia el limitado acceso que sta tiene a los servicios de salud, tanto por el relativamente bajo nmero de consultas, principalmente limitadas a las comunidades donde estn establecidos los puestos de salud, como por la prevalencia de enfermedades trasmisibles, las complicaciones derivadas de la falta de atencin, los escasos registros de atencin a las mujeres en edad frtil y adultos mayores, y la prevalencia de enfermedades prevenibles por vacunacin que incluso resultan en muertes. Esta misma fuente y las informaciones recogidas en los talleres de consulta hacen tambin evidente que adems de las barreras geogrficas (asociadas al bajo nmero de establecimientos en amplias reas, limitaciones logsticas y econmicas) existen

barreras culturales que limitan el acceso a la atencin de salud, las que derivan de la vigencia de las nociones tradicionales que determinan el tipo de tratamiento a buscar, las limitaciones en la comunicacin intercultural (la mayor parte del personal tcnico en los establecimientos no es Achuar y cambia constantemente) y el hecho de que el personal es preponderantemente masculino. El acceso a consultas con personal mdico de especialidades se limita a las oportunidades peridicas que brindan los recorridos de las brigadas de ELITES que no necesariamente coinciden con la oportunidad de la demanda de atencin. El siguiente cuadro que presenta a qu recursos teraputicos recurren las familias ante determinadas afecciones y sntomas, muestra que para las patologas consultadas en 43% de los casos la primera opcin son las plantas medicinales (lase la medicina domstica y de los tratamientos a cargo de ancianos o conocedores), en 37% los establecimientos de salud, en 19% los promotores de salud y en menos del 1% los especialistas Achuar (Wishn, Wakni winin, etc.). En ningn caso la oracin o el acudir al pastor se declara como primera opcin ante estas patologas. Como segunda opcin de tratamiento para las patologas consultadas en 48% de los casos declar los establecimientos de salud, en 22% los promotores, en 13% las plantas medicinales, en 12% los diversos especialistas Achuar y en 5% la oracin. Se aprecia que, en general, las postas sanitarias y los promotores se constituyen en una segunda opcin despus de las plantas medicinales. La encuesta indica tambin que el tratamiento con especialistas Achuar (Wishn, Wakni winin, etc.) parece ser una segunda opcin para las patologas consultadas despus de las plantas medicinales y la atencin en los establecimientos de salud reflejando la prctica de acudir a nuevos diagnsticos o explicaciones cuando una dolencia no cede ante un determinado tratamiento.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 3.1: Uso de plantas, recursos teraputicos propios y establecimientos de salud

Tipo de enfermedad Hemorragia en mujer 1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar Mordedura vbora 1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar Diarrea y vmito 1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar Plantas medicinales Promotor de salud Establecimiento de salud Diversos Pastor/ tipos de oracin especialistas Achuar Total

11 2 8

5 3

12 7 2 5 2 4 2 2 2 12 7 6 2

28 16 10 6 15 10 3 14 9 1 22 12 9 2 9 5 3 9 5 1 2 2

1 9 4 4 4 6 6 1

1 1

Fiebre
1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar

1 1 1

Malaria
1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar

3 4 3

Anemia
1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar

Gripe
1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar

2 2 1

1 3 7 2

Leshmaniasis
1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar

1 3 1 1

Tuberculosis
1er. Lugar 2do. Lugar 3er. Lugar

1 2

Fuente: Talleres de Consulta para el ASIS del Pueblo Achuar.

A nivel de las patologas especficas debe ser subrayado que slo en los casos de hemorragia en la mujer, malaria, anemia y leishmaniasis, los establecimientos de salud son la primera opcin para la mayor parte de los consultados. Asimismo hay que notar que frente a los sntomas de diarrea y vmitos o fiebre, e incluso frente a la gripe, rara vez los establecimientos de salud son la primera opcin. Esta informacin es relevante a la luz de la morbilidad prevalente en la zona y las complicaciones que suelen producirse en daos controlables con una fcil intervencin. La misma tambin explica las diferencias entre la percepcin

local de la morbilidad y la morbilidad registrada por el sector. Asimismo, el cuadro muestra que las familias Achuar acuden a los promotores y sus botiquines para tratarse de diarrea, vmito y malaria. El que la poblacin no acuda a los promotores para la TBC y la leishmaniasis est relacionado con el hecho de que los tratamientos slo se dan a quienes salen positivos en anlisis de 24 laboratorio . Ya que los promotores carecen de recursos para atender hemorragias en mujeres, el que acudan a ellos est posiblemente relacionado con la falta de alternativas y el rol de los promotores en el sistema de referencias, an cuando, como se ha

24 Ya se ha discutido algunos de los problemas en el manejo de las muestras para laboratorio en esos daos.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

sealado, el sistema funciona de manera muy limitada debido a su vez a los factores de accesibilidad geogrfica y barreras econmicas y 25 culturales . Interesa contrastar esta informacin con la que ofrece el diagnstico de la salud Achuar y Shuar del Ecuador, realizado en el 2005 (Direccin Nacional de Salud de los Pueblos Indgenas 2005). En este caso, de los 257 centros considerados 46% tiene slo promotores, 15% cuenta con auxiliares de

enfermera, 4% con mdico y 35% con ninguno de stos en su localidad. Adicionalmente, el 33% de los centros declararon tener acceso a plantas medicinales y en 32% a especialistas tipo Wishn (Uwishn en idioma Shuar). No obstante, en una muestra de 1.365 entrevistados declar acudir como primer tratamiento a mdicos, 28% a promotores y auxiliares, 20% directamente a medicamentos de botica, 19% a medicina natural y 4% a los especialistas Wishn.

3.4. Los servicios de salud del Estado en los escenarios Achuar

ste estudio no pretende llevar a cabo una evaluacin sistemtica de la oferta de servicios de salud del Estado en los escenarios Achuar sino caracterizar su estrategia de insercin en el medio cultural de este Pueblo, presentar los desafos frente a la morbilidad y mortalidad prevalentes y la dispersin de la poblacin y brindar elementos para incrementar su cobertura y efectividad. El Pueblo Achuar se encuentra ubicado en la jurisdiccin de la Direccin Regional de Salud de Loreto (DIRESA Loreto). Para el anlisis de los servicios de salud estatales nos hemos basado en el ASIS departamental 2004 (DIRESA Loreto 2004), las evaluaciones de los Ejes de Salud llevadas a cabo en el 2005, los talleres con el personal de los centros de salud que atienden a comunidades Achuar y los talleres consulta y entrevistas a representantes y/o

delegados de comunidades Achuar. La informacin sobre los centros de salud y postas sanitarias se refiere especficamente a los que se hallan dentro de la jurisdiccin de las Redes de Salud Alto Amazonas y Loreto. El anlisis se realizara partiendo de una informacin general, a nivel de Red de Salud, para llegar al nivel ms local, el de los Puestos de Salud, que es el principal punto de inters para este estudio. La Regin de Salud Loreto est organizada en dos Redes de Salud: Loreto y Alto Amazonas, las que a su vez esta subdivididas en Micro Redes de salud y stas en Ejes de salud, los que tienen a su cargo la administracin de los establecimientos de salud locales (Centros y Puestos de Salud). Al interior de este mbito existen establecimientos de salud de variada complejidad.

Cuadro N 3.2: Jurisdiccin y mbitos de las Redes y Micro Redes de DIRESA Loreto, 2004 *
Redes Micro Redes Provincias Hospital CS I 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 3 5 1 0 0 0 2 1 4 4 4 2 26

Establecimientos de salud CS PS I PS II Total II 1 1 3 2 2 1 3 4 1 2 3 2 25 1 5 1 2 1 2 1 0 3 0 0 6 22 18 7 16 12 11 12 19 16 26 24 50 32 243 24 18 22 16 14 15 25 21 34 30 58 42 319

Loreto

Iquitos Norte Iquitos Sur Beln Mazn Napo Putumayo Loreto Ramon Castilla Requena Ucayali Huallaga Alto Maran

Maynas Maynas Maynas Maynas Maynas Maynas Loreto Ramon Castilla Requena Ucayali Alto Amazonas Datm

Alto Amazonas

Total *La Jurisdiccin en las provincias es multidistrital.

Fuente: DISA Loreto 2004.

25 Los familiares de los pacientes referidos a San Lorenzo experimentan problemas econmicos para sostenerse a los pocos das de estar en la localidad y cuando transcurre un cierto lapso experimentan ellos mismos problemas de salud que los induce a regresar a su comunidad con el paciente independientemente de la condicin de salud del paciente.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Los Puesto de Salud de nivel I cuentan con personal profesional de salud y una jornada de 6 a 12 horas diarias; los de nivel II cuentan con un Tcnico de Enfermera o Tcnico Sanitario y una jornada de 6 horas. A su vez, un Centro de Salud I cuenta con sala de internamiento, lo que lo distingue de un Centro de Salud II. Es importante contrastar esta informacin con la poblacin asignada, su extensin territorial y su densidad poblacional. El Eje de Salud Pastaza en el mismo distrito (incluyendo Andoas) tiene una poblacin de 15.596 habitantes, una extensin de 20.571,58 km y una densidad poblacional de 1,32 habitantes/ km. El Eje Morona en el mismo distrito Morona, tiene una la poblacin de 6.658 habitantes, una extensin de 9.471,88 y la densidad poblacional 1.42 habitantes habitantes/km. Por su parte, el Eje de Salud Trompeteros del mismo distrito tiene una poblacin de 6.621 habitantes, una extensin de 12.246,01 km y una densidad poblacional de 1,85 habitantes/ km. En estos enormes mbitos geogrficos de poblacin ampliamente dispersa la nica va de comunicacin es la fluvial y las distancias que hay que recorrer desde donde se encuentran los establecimientos de salud hasta las comunidades ms alejadas y sus anexos, se emplearan varios das de viaje por el ro y a un costo muy elevado de combustible y los das/ hombre que el personal invierte para llegar. 3.4.1 RESPUESTA SOCIAL EN LA RED ALTO AMAZONAS Y SU MICRO RED ALTO MARAN l sistema de atencin de salud de la Micro Red Alto Maran, donde se ubican tres de los escenarios Achuar se desarroll principalmente a iniciativa de las religiosas catolicas de la Compaa Misionera del Sagrado Corazn de Jess quienes iniciaron un esforzado trabajo a nivel rural a raz de presentarse brotes epidmicos de sarampin en 1966 que ocasionaron una elevada mortalidad y afectaron principalmente a las poblaciones indgenas. Para entonces el Ministerio de Salud contaba con tres Puestos de Salud (Borja, Ullpayacu y Puerto Amrica) que funcionaban muy irregularmente debido a las ausencias de los tcnicos sanitarios al desplazarse mensualmente a Yurimaguas para presentar sus informes, tomndoles el viaje de ida y vuelta entre 15 y 20 das. La situacin sanitaria en esta amplia rea rural llev a iniciar la capacitacin de promotores de salud locales y la creacin de botiquines. Salvo por

esos pocos puestos, las comunidades solo contaban con los servicios que ofertaban los promotores de salud, los que contaban con un pequeo botiqun donado por las religiosas, los que eran administrados por la comunidad. Paralelamente en algunas zonas el ILV capacit promotores para las nuevas comunidades evanglicas, entre otras en el ro Huasaga. Por convenio con el Ministerio de Salud algunos de estos promotores de distintos pueblos fueron nombrados tcnicos sanitarios en la dcada de 1970 (MINSA 1975). A iniciativa de la Iglesia Catlica se construy un establecimiento de salud en la localidad de San Lorenzo, el que posteriormente fue elevado a la categora de Centro de Salud I. En ese marco la Iglesia Catlica inici la formacin de personal tcnico indgena y mestizo de la zona para trabajar en los establecimientos de salud que se fue creando en respuesta a la demanda local y en la medida de los recursos disponibles. En 1991, el ingreso de malaria por p. falciparum, clera y dengue a la regin hizo necesario contar con ms personal para la prestacin de servicios y se dot de mayores recursos de personal al Centro de Salud de San Lorenzo. Una de las particularidades del desarrollo del sistema de atencin de salud en la MRAM en contraste con el escenario Corrientes de la Micro Red Loreto- es que ha involucrado activamente a las organizaciones locales y comunidades. Para mediados de la dcada de 1980 diversas organizaciones pertenecientes a los diferentes pueblos indgenas de la regin se haban consolidado en el mbito atendido por el Centro de Salud de San Lorenzo y empezaron a hacer manifiesta su demanda de salud para ampliar la cobertura e introducir un enfoque intercultural. En la poca demandaron la formacin y nombramiento de un mayor nmero de tcnicos sanitarios indgenas y el establecimiento de cadenas de fro para asegurar la cobertura permanente de vacunas, haciendo notar que la poblacin indgena era mayoritaria en la regin. Exigieron tambin participar en la planificacin de acciones sanitarias y evitar el fraccionamiento del sistema que llevaba a que promotores y sanitarios formados por una iglesia no fueran atendidos por la otra aunque se encontraran en comunidades aledaas a sus mbitos de trabajo. La ampliacin de la cobertura y creacin de nuevos Puestos de Salud fueron llevadas a cabo con el apoyo poltico de las organizaciones indgenas. As, el primer curso de formacin de tcnicos

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sanitarios (1989) se realiz en el marco de una carta de entendimiento entre la Direccin de Salud de Loreto, Compaa Misionera del Sagrado Corazn de Jess, AIDESEP San Lorenzo (luego CORPI-San Lorenzo) y la Universidad Nacional de la Amazona Peruana. Un segundo curso fue realizado en 1991. Los nuevos Puestos de Salud se crearon sobre la base de acuerdos con la organizacin indgena local, en los que el Centro de Salud de San Lorenzo se comprometa en poner personal, aportar un equipamiento bsico y una primera donacin de medicamentos; la poblacin se comprometa a administrar la farmacia y a construir el local del establecimiento con material de la zona y con la participacin de las comunidades que iban a ser atendidas por el establecimiento. Hasta la fecha algunos de los Puestos de Salud cuentan con esas construcciones originales ya en condiciones deficientes por el paso del tiempo. A travs de los cursos se logr formar a 16 tcnicos sanitarios pertenecientes a los diferentes pueblos indgenas de la jurisdiccin del Centro de Salud de San Lorenzo, slo 11 trabajan actualmente para el sector. Una evaluacin de su desempeo permite apreciar que todos ellos tienen problemas en su desempeo administrativo (registros, informes). Su desempeo profesional no ha sido 26 sistemticamente evaluado . La experiencia de trabajo en la zona, las entrevistas con el personal mdico en los Centros de Salud as como los talleres de consulta indican claramente que los beneficios de contar con personal tcnico indgena, que habla el idioma local, tiene conocimiento de la cultura local y de las nociones de salud y enfermedad, puede facilitar un acercamiento intercultural, conoce el medio y tiene mayor permanencia en la zona, son mayores que las deficiencias evidenciadas. Para nivelar las deficiencias convendra un acompaamiento personalizado en el establecimiento y no en de grupos ms grandes fuera de su contexto de trabajo. Un acompaamiento de esta naturaleza debera permitir asimismo focalizar el trabajo de proyeccin hacia las comunidades, mejorando la cobertura, prestar mayor atencin a los riesgos de morbilidad en cada zona y trabajar en base a indicadores de xito de la atencin sanitaria que sean manejables por los tcnicos y monitoreables por el sector y la poblacin local. A lo largo de 1995-2000 tuvo lugar una recategorizacin de los establecimientos pasando

algunos Puestos de Salud a la categora de Centros de Salud I sin cumplir con los requisitos necesarios para ello. La recategorizacin fue solo formal toda vez que se increment el personal, bsicamente a nivel tcnico, y se abrieron plazas de SERUMS, pero no se realizaron mejoras en la infraestructura ni en el equipamiento. Si bien esta expansin de establecimientos desde la iniciativa local permiti una mejor llegada del MINSA a las poblaciones, continan existiendo las deficiencias en la implementacin de equipos, medios de transporte e insumos (principalmente tratamientos). La gestin de los medicamentos tuvo en este mbito un desarrollo particular. Merece sealarse que los puestos de salud recibieron de las misioneras donaciones iniciales para sus farmacias, las que eran administradas por el tcnico sanitario con un comit local. La poblacin adquira las medicinas y procuraba incrementar el capital mediante trabajos comunales. Aunque la poblacin local deba pagar por los medicamentos los precios eran sustancialmente ms bajos que los que se poda adquirir de los comerciantes fluviales y de mejor calidad. Desde el Puesto de Salud se abasteca a los botiquines comunales. La participacin comunitaria en la gestin de los fondos de las farmacias lograba implicar a las comunidades en los temas de gestin sanitaria. Esta valiosa experiencia sufri repetidos reveses cuando en la segunda parte de la dcada de 1980 la inflacin pulveriz los fondos de las farmacias y ms tarde cuando en la dcada de 1990 MINSA anex las medicinas como propias. A partir de 1995 ELITES empez a cumplir un rol en la administracin de tratamientos y el abastecimiento de medicamentos del SIS. La implementacin del SIS ha desarticulado la gestin comunal de los botiquines y ha creado una dependencia en la poblacin que no es respondida por el sector. El abastecimiento de medicamentos se realiza con hasta casi cuatro meses de retraso, las medicinas que llegan son insuficientes y no siempre las que se necesitan en la zona. El equipo de la DGE pudo evidenciar que al momento de la realizacin de los talleres de consulta se llevaba varios meses sin abastecimiento de ampollas de Metamizol. El croquis N 3.1 permite visualizar mejor las dificultades que presenta trabajar en la zona y cubrir convenientemente a toda la poblacin sin contar con los recursos necesarios.

26 En la evaluacin oficial del personal de salud debera considerarse aspectos importantes como comunicacin, confianza, satisfaccin del usuario, etc.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Croquis N 3.1: Micro Red Alto Maran

MICRO RED ALTO MARAON

DIST. MORONA

DIRESA LORETO
PS SHINGUITO PS WASHIENTZA PS NUEVO ANDOAS PS UWIJINT PS ANDOAS VIEJO PS SAN JUAN PS TZEKUNZA PS ALIANZA CRISTIANA

DIST. PASTAZA

PS CHUINTAR

PS CABALLITO

PS PIJUAYAL

PS PROGRESO

PS LOBOYACU

RIO MORONA

PS NUEVA YARINA

UBICACION DE LA MICRORED ALTO MARAON EN EL MAPA DE LORETO

RIO PASTAZA

PS MUSSHACARUSHA

PS BORJA

PS PTO . ALEGRIA

DIST. MANSERICHE

CS SARAMIRIZA
PS FELIX FLORES PS PTO. AMERICA

PS ULLPAYACU

PS TIGRE PLAY A

CS SAN LORENZO
PS SACHAPAPA

RIO MAR AON

PS PTO. INDUSTRIALC

PS ATAHUALPA

PS SAN ANTONIO PS BARRAQUITA

RIO MAR AON

DIST.

N O S

ESTABLECIMIENTOS TIPO EJES. C.S. SAN LORENZO CABECERA C.S. SARAMIRIZA EJE P.S. PTO. AMERICA EJE P.S. STA. MARIA C. EJE P.S. ULLPAYACU EJE LEYENDA

BARRANCA

PS KAUPAN

PS PALMICHE

PS SAN MIGUEL

PS SANTA MARIA DE CAHUAPANAS

DIST. CAHUAPANAS

CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD

Fuente: DISA Loreto 2004.

3.4.1.1 EJE PASTAZA l Eje Pastaza, con sede en Ullpayacu, tiene en su jurisdiccin al distrito Pastaza (15.596 habitantes) donde se encuentran los escenarios Achuar Huasaga y Huitoyacu. El Centro de Salud de Ullpayacu est categorizado como de nivel I, pero su infraestructura fsica se corresponde propiamente con la de un Puesto de Salud: no hay facilidades para la atencin al usuario pues el establecimiento resulta

pequeo y se han visto obligados a realizar ampliaciones con material inadecuado para proteger los documentos, equipos, etc. de las condiciones climticas. En los ltimos aos ha tenido un incremento de personal, se le ha implementado con un microscopio, cuenta con mdico, enfermera, obstetriz y microscopista, as como personal tcnico. En el ao 2006 ha recibido en donacin un motor y una embarcacin. Para la atencin de la poblacin distrital cuenta con 14 establecimientos de salud.

Cuadro 3.3: Establecimientos de salud, poblacin, ubicacin y nmero de comunidades, Eje Pastaza, 2005
Establecimiento
CS Ulpayacu PS II Musa Karusha PS Domingococha PS Nueva Yarina PS Nuevo Progreso PS Chuintar* PS Wijint* PS Alianza Cristiana PS Washientsa* PS Tsekuntsa* PS Loboyacu PS Sabaloyacu PS Nuevo Andoas PS Viejo Andoas Total Eje de Salud **

Poblacin
2433 456 561 633 552 1.427 844 888 1.011 829 529 440 734 569 15.596

Nmero de comunidades
16 06 10 12 07 09 07 05 09 06 04 04 05 05 105

Fuentes: Evaluacin anual Eje Pastaza 2005; Censo local MRAM 2004; elaboracin propia * Poblacin Achuar. ** La cifra proviene del Censo 2005.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Pese al incremento de personal la tasa de disponibilidad de recursos humanos en este eje es casi tres veces ms baja que la de la Regin Loreto a nivel de mdicos; la tasa de enfermeras es algo ms de dos veces menor. En cambio, en relacin a obstetras el eje se halla al mismo nivel que la Regin. Algunos Puestos de Salud en comunidades Achuar cuentan slo con tcnicos de enfermera. Cuadro N 3.4: Tasa de disponibilidad de recursos humanos en el Eje Pastaza, 2005

Recursos humanos
Mdicos*** Enfermeras** Obstetras**** Microscopistas Tcnicos de enfermera

Nro. 03 03 03 04 23

Tasa Eje Pastaza (x 10.000 hab ) 1.6 1.6 1.6 2.2 12.6

Tasa Regin Loreto * 4.55 3.66 1.66

4.41

Fuente: ASIS Loreto 2004, Evaluacin anual Eje Pastaza 2005, elaboracin propia. Las cifras de poblacin provienen de INEI 2006 (censo 2005). * Tasa para 2002; ** Dos de ellas son enfermera SERUMS; *** 1 mdico SERUMS; ****Contratado por el SIS

En los escenarios Huitoyacu y Huasaga, que pertenecen al Eje Pastaza, labora slo personal tcnico. De los seis, tres son indgenas, nombrados. Como hemos anotado, el desempeo laboral de estos 3 tcnicos evidencia una deficiencia principalmente en la parte administrativa (informes, registros). Mencin especial merece la situacin del personal tcnico de Washientsa quien desde hace varios aos tiene reiteradas quejas de la poblacin por no cumplir con sus funciones, realizar maltratos a los pacientes y familiares. Estas quejas no son recientes, los responsables del eje de salud y las comunidades han enviado en forma reiterada informaciones, sin obtener hasta la fecha respuesta por parte de las autoridades de la Red y la DIRESAL.

Esta situacin tiene repercusiones negativas sobre la salud de la poblacin y tiene el efecto de desplazar la demanda que normalmente se canalizara al establecimiento de salud hacia los mdicos tradicionales, contribuyendo as a acrecentar el ya grave problema de alta incidencia de malaria. De hecho, este es el nico escenario donde la poblacin refiere el uso de plantas medicinales para curar la malaria; no acuden a atenderse con los promotores por este dao ante el desabastecimiento de tratamientos en los botiquines de las comunidades. Ello se ha traducido en un incremento inusual de las tasas de incidencia. (ver el comportamiento de la malaria en esta zona).

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 3.5: Establecimientos de Salud y personal tcnico sanitario en los escenarios Achuar, Eje Pastaza, 2005
Escenario Puestos de Salud Chuintar Huitoyacu Wijint 01 Tcnico (Mestizo varn), 01 Tcnico (Mestizo mujer), 01 Tcnico Achuar, varn) 01 Tcnico (Achuar, varn) Personal Tcnico 01 Tcnico (Mestizo mujer), 01 Tec. Achuar Condicin laboral Contrato SIS, 12h Nombramiento
Contrato PSBT, 12h

Washientsa Huasaga Tsekuntsa

Fuente: Taller de consulta; elaboracin propia

Contrato SIS, 12h Nombrado

Nombrado

El ingreso a ambos escenarios Achuar se lleva a cabo a travs de la va fluvial. Desde la localidad de Yurimaguas a Chuintar o a Washientza se emplea unas 24 horas de viaje en deslizador a travs del ro Huallaga y el Maran hasta la boca del Pastaza desde donde se surca para ingresar sea al Huitoyacu o al Huasaga. Los meses de julio a setiembre son de difcil navegacin porque el nivel de aguas de los ros se encuentra bajo, ocasionando que los viajes demoren ms. La otra ruta es por va area de Yurimaguas a San Lorenzo (45 minutos de vuelo), desde donde se debe bajar el Maran hasta la desembocadura del Pastaza, continuando la ruta. Se emplean unas 14 horas de navegacin en deslizador aproximadamente, y un tiempo que puede ser el triple en botes ms pesados. Algunas comunidades del Huasaga y Huitoyacu tienen pistas de aterrizaje para avionetas y existe un aeropuerto en Andoas con vuelos fletados por las empresas petroleras desde Lima e Iquitos. 3.4.1.2 ESCENARIO HUITOYACU n el escenario Huitoyacu, los establecimientos de salud son de material propio de la zona, construido por la poblacin y refaccionado continuamente pues estos locales datan de la dcada de 1990, cuentan con un equipamiento

mnimo y, al igual que los otros establecimientos, con un deficiente abastecimiento de medicamentos. Los puestos cuentan con radiofona; el motor fuera de borda de que cada uno dispona se encuentra en mal estado. El Puesto de salud de Chuintar atiende 9 comunidades de las que 4 se encuentran a distancia del ro , accediendo a ellas solo por trocha, el punto mas lejano se encuentra a 10 horas de camino; esta ubicado fuera de la comunidad de Chuintar, sobre la margen derecha del Huitoyacu. Adems del local, las comunidades han construido una vivienda para los dos tcnicos, as como una vivienda para los 27 enfermos y sus familiares que acuden a tratarse . Tambin han establecido una chacra para su sustento que adems contiene plantas medicinales, lo que permite a los pacientes, acompaados de su familia estar cmodos. Por su parte, la comunidad se siente protegida del contagio potencial de enfermedades. Adems, si los familiares del enfermo lo desean pueden recibir la visita de un especialista mdico Achuar y tener a su disposicin plantas medicinales del huerto. A diferencia de los otros, este Puesto cuenta con una fuente de agua cercana y con dos letrinas construidas. Las instalaciones de acogida a los pacientes del Puesto de Chuintar son ideales para tratamientos largos como los de tuberculosis y leishmaniasis.

27 En ese sentido la Posta de Salud ofrece a los pacientes condiciones equivalentes a las que reciben los pacientes, tratados por los especialistas Wishn, que requieren tratamientos prolongados. La situacin contrasta con la que encuentran en la mayor parte de los casos cuando el paciente no tiene familiares en la comunidad donde se ubica el establecimiento de salud. Igual ocurre con los pacientes referidos a San Lorenzo, cuyos familiares deben acompaarlo para llevarle comida, y ellos alojarse y alimentarse. En diversas entrevistas se inform que los pacientes abandonan los tratamientos, bajo su propio riesgo, cuando esta situacin se hace inmanejable. A menudo, adems, durante las prolongadas estadas en San Lorenzo los propios familiares se enferman.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

La organizacin ATI y las comunidades que la integran han llevado a cabo diversas gestiones para mejorar la atencin. Atendiendo a la demanda local de contar con personal femenino, con los recursos del SIS, se ha contratado a una tcnica mujer (mestiza), lo que se ha reflejado en un incremento de las atenciones a la poblacin femenina. Adems la organizacin ha conseguido recientemente financiamiento para la construccin de la Posta que se proyecta como un pequeo hospital rural. Por su parte, el puesto de salud de Wijint se encuentra ro arriba a unas 3 horas del puesto de Chuintar, ubicado en la localidad del mismo nombre. El local es tambin de material propio de la zona, construido por la poblacin. Al igual que el anterior la implementacin es mnima. Este establecimiento se caracteriza porque 4 de las 7 comunidades en su jurisdiccin se ubican a distancia del ro, pudindose acceder a ellas slo por trocha; el punto ms lejano se encuentra a 12 horas de camino. El personal asignado al Puesto es mestizo, y ha habido continuos cambios porque los tcnicos no se acostumbran. La poblacin inform asimismo que el personal es continuamente convocado a reuniones, permaneciendo muchos das fuera del 28 establecimiento . La brigada ELITES tiene una programacin bimensual de ingresos al escenario Huitoyacu para garantizar una atencin a todas las comunidades de 29 la zona . Sin embargo, este cronograma no siempre se cumple. En el ao 2005 ELITES slo hizo su recorrido en dos ocasiones; en el 2006 la primera visita haba tenido lugar en marzo. No siempre se ingresa a todas las comunidades centrales, es decir las que no estn a la vera del ro; las brigadas permanecen algunas horas en cada comunidad sin esperar a quienes se hallan a cierta distancia o en sus actividades por no haber sido informados. Aunque ELITES comunica sus visitas a los tcnicos, la poblacin de las dems comunidades refiere que no siempre se les anticipa la fecha de llegada. Adems, ELITES lleva dotaciones insuficientes de medicamentos como para atender a la poblacin: segn la referencia de la poblacin no han llevado tratamiento completo para malaria y no abastecen a los botiquines comunales. En grupos focales la poblacin refiri que trabajan bien cuando llegan

y no obligan a la vacunacin con toxoide tetnico, 30 sino aceptan la decisin del padre de familia . La vacunacin de este y los dems escenarios en la MRAM es asumida principalmente por ELITES. Desde hace algunos pocos aos ELITES ya no entrega carnets de vacunacin. De acuerdo a disposiciones presupuestales la emisin de carnets debera estar a cargo de los Puestos de Salud que tampoco disponen de ellos (los ingresos por consultas se destinan a gastos diversos segn normas institucionales). Ya que la falta de carnets causa desconfianza en los padres, y afecta la cobertura de vacunacin, conviene prestar atencin a este problema. Como varios, un padre de familia seal: Ellos dicen 'ese nio ya termin su vacuna', pero no sabemos. Otras veces dicen 'le falta su refuerzo', pero no sabemos y nos da miedo que si le ponen refuerzo de ms se enferme. Por su parte, algunas comunidades refirieron no querer que sus hijos pequeos sean vacunados por temor a la fiebre, lo que demanda un esfuerzo de sensibilizacin pues en el ao 2005 se produjo en este escenario un brote de tos ferina que ocasion unos 16 casos, de los que 4 eran en menores de un ao. En aos anteriores tambin se han producido brotes de tos ferina con elevada letalidad en la poblacin menor de 6 meses. 13 de 15 comunidades refieren haber recibido de 3 a 5 visitas para la vacunacin. 3.4.1.3 RECURSOS TRADICIONALES Y LOCALES EN EL ESCENARIO HUITOYACU

n el escenario Huitoyacu las familias Achuar tienen a su disposicin distintos tipos de especialistas tradicionales de la salud. Cuatro de las comunidades y anexos encuestados informaron contar con Wishn o con Wakni winin y disponer de sanadores. Adems, en 14 de las 15 declaran que se acude a stos en busca de curacin; algunas de ellas se desplazan asimismo al Ecuador. En cambio los delegados de 3 comunidades, de religin evanglica, indicaron que en sus comunidades acuden al pastor para, mediante la oracin, conseguir la curacin de las enfermedades tradicionales, principalmente el dao. En este escenario las comunidades ya no cuentan con sobadores para el tratamiento de ofidismo.

28 El actual tcnico es nuevo y los delegados informaron al equipo de la DGE que se haba ausentado por varios meses por razones administrativas. La mdico Jefe del Eje Ullpayacu se comprometi a asegurar su permanencia, aunque advirti que an deba salir dos meses ms para tramitar su ttulo. 29 Segn esta programacin, el mes que las brigadas no entran el tcnico debe visitar todas las comunidades, lo que tampoco se cumple aunque se hacen algunas visitas, por va fluvial y por trocha. 30 En los talleres de Consulta distintos delegados plantearon lo siguiente con relacin al toxoide titnico: produce abortos; hace dao a los nios y nacen con bajo peso; las mujeres sufren dolores de espalda y; afecta la fertilidad de las mujeres. Como ya se ha planteado, el pueblo Achuar teme en general que la vacuna est destinada a controlar su crecimiento demogrfico con la intencin de recortar sus derechos territoriales y refieren en ese contexto la poltica de control de la natalidad aplicada por MINSA en la dcada de 1990.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

En esta zona la poblacin utiliza plantas medicinales como primera opcin para solucionar problemas como el ofidismo, la diarrea y la hemorragia en mujeres, y como segunda alternativa, para curar la malaria y la leishmaniasis. En este escenario se cuenta adems con el recurso de los promotores de plantas medicinales capacitados por las religiosas catlicas Lauritas que ensean en el colegio secundario de la comunidad de Wijint. Los cursos de capacitacin y los nuevos promotores de plantas medicinales han tenido mucha acogida en la poblacin Achuar de los escenarios Huitoyacu, Huasaga y Setuch. En el escenario Huitoyacu algunos promotores encargados del botiqun tambin se desempean como promotores de plantas medicinales. La capacitacin de los nuevos promotores ha estado orientada a promover la coordinacin con los promotores de salud. De las 15 comunidades encuestadas todas refieren contar con uno o dos promotores de salud. No se report tiempo de servicio en todos los casos. De los reportados, 7 tienen de 15 a 25 aos de servicio a su comunidad y 6 se han desempeado por 5 a 10 aos. Todos han recibido capacitacin y 7 refieren haber sido capacitados en el 2005 por el MINSA. Para el taller de consulta 7 de ellos entregaron sus censos poblacionales, con informacin de los nacimientos, muertes y enfermedad en sus comunidades. Es necesario subrayar la fortaleza que supone para la salud de la poblacin el contar con estos recursos que han ganado amplia experiencia y a travs de los cursos espordicos de capacitacin acumulan conocimientos. No obstante, hasta la realizacin del taller de consulta no se haba capacitado ni entregado a este personal las tiras rpidas de diagnostico ni tratamientos para la malaria en una zona que desde el ao 2004 se encuentra en brote sostenido (ver grficos N 2.5 y 2.6). 3.4.1.4 ESCENARIO HUASAGA n el escenario Huasaga existen dos establecimientos de salud: Washientsa y Tsekuntsa. El puesto de Washientsa, construido por el gobierno regional, es de material noble. Cuenta con implementacin adecuada, pero no tiene radiofona ni medios de transporte. Aparte del tcnico sanitario Achuar, se ha contratado a un personal tcnico mujer con el que se espera que las atenciones a la poblacin femenina se incrementen, lo que todava no es evidente dados los problemas

internos de la organizacin y los conflictos generados por la posta. De las 9 comunidades asignadas 1 se encuentran en zonas centrales, siendo su punto ms distante a 3 horas de camino. El puesto de salud de Tsekuntsa se encuentra ro arriba a unas 8 horas del puesto Washientsa. El local fue construido por la poblacin con material de la zona, su equipamiento es mnimo y cuenta con radiofona. Hay un nico personal y es Achuar. De las 6 comunidades asignadas, 3 son centrales y slo se accede a ellas por trocha. La comunidad Puranchim, que es su localidad ms distante, se 31 encuentra a unas 10 horas de camino . La brigada ELITES tiene una programacin bimensual de ingreso a este escenario para garantizar la atencin a toda la zona. Sin embargo no siempre ingresan a todas las comunidades centrales, las medicinas que llevan no son suficientes para atender a toda la poblacin: segn refiri la poblacin no han llevado tratamiento completo para malaria y no abastecen a los botiquines comunales. La poblacin refiri el paso rpido por las comunidades sin esperar a los ausentes. Aunque ELITES comunica su ingreso a los tcnicos de los establecimientos de salud, la informacin no llega oportunamente a todas las comunidades. En relacin a las actividades de inmunizacin las 14 comunidades encuestadas refieren haber sido vacunadas en 2 a 5 ocasiones en el 2005. Como en el escenario Huitoyacu, la poblacin no acepta la vacunacin a mujeres en edad productiva con el toxoide tetnico por creer que les produce infertilidad, abortos y hemorragias. Asimismo, algunas comunidades refirieron no querer que sus hijos pequeos sean vacunados por temor a la fiebre. Como en Huitoyacu, en esta zona se ha presentado repetidos brotes de tos ferina que han afectado principalmente a menores de 6 meses y a los mayores de 5 aos; el brote del 2005 ocasion unos 12 casos de los que 5 eran en menores de un ao. Ello indica que se requiere un trabajo de sensibilizacin con la poblacin. 3.4.1.5 R E C U R S O S T R A D I C I O N A L E S Y LOCALES EN EL ESCENARIO HUASAGA n el escenario Huasaga las familias Achuar tienen a su disposicin distintos tipos de especialistas tradicionales de la salud. Cuatro de las 14 comunidades y anexos encuestados informaron contar con especialistas Achuar de la salud. Adems, en 12 de las 14 declaran acudir a ellos en busca de

31 Las comunidades del Huasaga han planteado hace algn tiempo y reiterado en el taller de consulta que las comunidades de Puranchin y Kuyuntsa tienen muy poco acceso al sistema estatal de salud y que se cree puestos de salud en esas zonas.

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curacin; algunas de ellas se desplazan hasta el vecino pas del Ecuador. Por los problemas internos de la zona originados en la presencia de dos organizaciones y las presiones ejercidas por las empresas petroleras, la poblacin se siente intranquila y refiere la presencia de nuevas enfermedades (5/14), muchas de ellas tipificadas como dao por las amenazas que intercambian los diversos bandos. Este factor ha acrecentado tambin la afluencia a donde especialistas Achuar. 10 de los 14 delegados encuestados indican que las familias de sus comunidades prefieren acudir donde un afamado mdico Achuar que hay en la zona para curarse antes que al Puesto de Salud de Washientsa por la actitud del tcnico sanitario. Se trata de la nica zona que refiere acudir a mdicos tradicionales en busca de curacin para la malaria por falta de atencin en el establecimiento de salud. A diferencia del escenario Huitoyacu, en Huasaga la poblacin declara utilizar poco las plantas medicinales. Probablemente a ello contribuya el hecho de que el principal problema de salud que aqueja a la zona es la malaria y sus complicaciones como la anemia, inflamacin del bazo e ictericia. Los pobladores acuden tambin a los promotores de salud, pero ya que stos no cuentan con tratamientos antimalricos, estn particularmente desprotegidos. De las 14 comunidades encuestadas dos refieren no tener promotor de salud. De los 12 promotores comunitarios de salud, 5 tienen de 10 a 20 aos de

servicio a su comunidad; 6 se han desempeado por 2 a 5 aos. Todos han recibido capacitacin y 8 han sido capacitados por el MINSA en el 2005. Ese ao los promotores fueron capacitados en manejo de las tiras rpidas para el diagnstico de malaria, pero el abastecimiento con estas tiras no ha sido permanente; de hecho slo se las distribuy una vez. El equipo DGE pudo evidenciar en el Taller de Consulta el desabastecimiento de tratamiento e insumos para el diagnstico en casi todas las comunidades que participaron, consiguiendo que se abasteciera inmediatamente. Se debe subrayar que en esta zona se cuenta en los promotores comunitarios de salud con un valioso recurso local para salvaguardar la salud de la poblacin, el que no esta siendo utilizado por el sector salud. 3.4.1.6 EJE MORONA l Eje Morona tiene en su mbito jurisdiccional al distrito Morona (6.658 habitantes) y su sede esta en la localidad de Puerto Amrica. Si bien este Centro de Salud est categorizado como de nivel I, su infraestructura fsica se corresponde con la de un Puesto de Salud. Cuenta con mdico, enfermera, obstetriz y microscopista, as como personal tcnico. El escenario Achuar Morona se encuentra comprendido en esta jurisdiccin. Para la atencin de la poblacin distrital el Eje Morona cuenta con 5 Puestos de salud I.

Cuadro N 3.6: Establecimientos de salud, poblacin, ubicacin y nmero de comunidades, Eje Morona, 2005
Establecimiento CS Puerto Amrica PS I Puerto Alegra PS San Juan PS Panintsa* PS Shinguito PS Caballito PS Pijuayal Total Eje de Salud** Poblacin 1.003 2.206 342 809 326 541 774 6.658 Nmero de comunidades 10 10 03 10 07 08 11 59

Fuentes: Evaluacin anual Eje Morona 2005; Censo local MRAM 2004; elaboracin propia * Poblacin Achuar. ** La cifra proviene del Censo 2005.

En el Eje Morona las tasas de disponibilidad de personal se encuentran por debajo de las tasas regionales. Las plazas de mdico y enfermera son de SERUMS con un tiempo de permanencia de un ao. Esto no permite una adecuada gestin administrativa del Eje, pues no se garantiza la continuidad y sostenibilidad de las iniciativas tomadas por parte de estos profesionales en favor de la salud de la poblacin.
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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 3.7: Tasa de disponibilidad de recursos humanos en el Eje Morona, 2005

Recursos humanos Mdicos** Enfermeras** Obstetras*** Microscopistas Tcnicos de Enfermera Nro. 01 01 01 01 09 Tasa Eje Morona (x 10.000 hab). 2.08 2.08 2.08 2.08 18.73 Tasa Regin Loreto* 4.55 3.66 1.66 4.41

Fuente: ASIS Loreto 2004, Evaluacin anual Eje Pastaza 2005, elaboracin propia. Las cifras de poblacin provienen de INEI 2006 (censo 2005). * Tasa para 2002 ** SERUMS *** Contratado por el SIS

3.4.1.7 ESCENARIO MORONA (SETUCH) n el escenario Achuar del Morona laboran dos Tcnicos de enfermera, ambos mestizos; 1 est contratado por PSBPT y 1 por el SIS. Cuenta con un solo establecimiento de salud, el Puesto de Salud de

Panintsa el cual atiende al Setuch y al Anas. Creado oficialmente en la dcada de 1990, la infraestructura del Puesto de Salud de Panintsa es de material propio de la zona; el local es nuevo y ha sido construido por la poblacin en el ao 2005. Dispone de un solo ambiente con poca iluminacin

Cuadro N 3.8: Establecimientos de Salud y personal tcnico sanitario en los escenarios Achuar, Eje Pastaza, 2005
Escenario Morona (Setuch) Puestos de Salud Panintsa Personal Tcnico Condicin laboral

01 Tcnico Contrato PSBT12h (Mestizo, mujer) 01 Tcnico (Mestizo) Contrato SIS 12 h

Fuente: Taller de consulta, elaboracin propia.

por lo que no es apropiado para el funcionamiento del establecimiento de salud, sin que por ello se deje de reconocer el esfuerzo de los habitantes de Panintsa. Hasta la fecha no cuenta con una adecuada implementacin a nivel de equipamiento. No cuenta con bote ni motor para practicar visitas a las comunidades ni radiofona. Como lo refiere el personal sanitario en su informe, se trata de una zona de difcil accesibilidad. El ingreso es a travs de la va fluvial. Desde la localidad de Yurimaguas a Puerto Amrica se emplea unas 10 horas de viaje en deslizador, se baja por el ro Huallaga hasta el Maran, se surca hasta la boca del Morona a donde se ingresa para surcar hasta la entrada del ro Setuch y el Puesto de Panintsa, en lo que se emplea 18 horas adicionales en deslizador. La otra ruta es por va area desde Yurimaguas a San Lorenzo (45 minutos de vuelo), luego por va fluvial se surca el Maran y se ingresa al ro Morona hasta ro Setuch. Aparte de las grandes distancias que hay que 222

recorrer para acceder a ella. Una de las principales caractersticas de esta zona, es el aislamiento en el que se encuentra el personal de salud debido a que casi no ingresan embarcaciones particulares ni de transporte pblico. La nica movilidad que ingresa regularmente es la de la organizacin FASAM, que a raz de permitir el ingreso de la empresa petrolera Occidental Petroleum cuenta con una embarcacin. Sin embargo a raz de la divisin de OSHAM, la comunidad de Panintsa y sus anexos, donde se ubica el establecimiento de salud, ha quedado aislada de las dems comunidades que han pasado a formar parte de FASAM (Federacin Achuar del Setuch, Ans y Morona). Esta situacin condiciona fuertemente el trabajo del personal tcnico, que muchas veces es impedido de salir de su sede para atender al resto de su jurisdiccin y si lo hace es recibido con desconfianza por parte de la poblacin de la otra organizacin. FASAM, por su parte, ha realizado con posterioridad sus propios acuerdos con la

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

empresa petrolera, gracias a los cuales ha contratado personal tcnico ubicndolos en las comunidades de Yankuntich y Brasilia sin coordinacin con el Ministerio de Salud. Este personal no tiene ninguna coordinacin con el Puesto de Salud de Panintsa, se niega a dar informacin sobre sus actividades y a llevar a cabo la notificacin epidemiolgica, aduciendo que no es el MINSA quien les paga. Si a esto se aade las dificultades de abastecimiento y comunicacin y el continuo cambio de personal en la jefatura del Eje, no sorprende la sensacin de abandono que dej traslucir el personal sanitario cuando se le entrevist para el ASIS Achuar. El personal refiere que antes de la ruptura contaban principalmente con el apoyo de la empresa para dotar al establecimiento del MINSA de medicinas, para el traslado de emergencias, etc. Sin embargo, como parte de los acuerdos con la empresa petrolera, a raz de la ruptura, se ha firmado un acta de compromiso con FASAM mediante la cual la empresa se compromete a no dar ningn apoyo a Panintsa. La brigada ELITES tiene una programacin bimensual para sus ingresos a esta zona. Sin embargo los ingresos son irregulares en el tiempo y no se llega a todas las comunidades. Como en los recorridos en los otros escenarios, ingresan con insuficiente dotacin de medicinas, afectando el escaso abastecimiento del establecimiento. La carencia de radiofona en el Puesto de Salud de Panintsa dificulta las coordinaciones para que las comunidades y sus anexos estn informadas de la fecha de ingreso. La jurisdiccin del establecimiento comprende 10 comunidades y anexos que se encuentran ubicadas 1 sobre el ro Morona, 4 en el Setuch, 3 en la quebrada Ans y 2 en la quebrada Katirna entsa. Cinco de stas estn en zonas centrales a las que se accede por trocha despus de caminatas de 4 a 8 horas por un camino que atraviesa un extenso aguajal. En tiempo de lluvia el camino es aun ms penoso cuando se lleva medicamentos.

3.4.2

RESPUESTA SOCIAL EN LA RED LORETO Y SU EJE TROMPETEROS

n trminos sanitarios el escenario Corrientes est a cargo de la Red de servicios de Salud Loreto y del Eje de Salud Trompeteros, que tiene su sede en la localidad de Villa de Trompeteros. El mbito jurisdiccional de este Eje es el distrito Trompeteros (12.246.01 km) con una poblacin asignada de 6.456 habitantes. La infraestructura del Centro de Salud de Villa Trompeteros es de material noble y corresponde a la de un centro de salud I de construccin reciente: cuenta con salas de internamiento y centro quirrgico pero con una implementacin mnima para el nivel de resolucin que el local fue construido. El C.S. cuenta con radiofona pero no dispone de medios de transporte para el trabajo extramural en el medio y bajo Corrientes. Segn indica el mdico jefe el abastecimiento, trimestral, de medicamentos es insuficiente y no reciben lo que se solicita a DIREMID sino medicinas que no necesitan y a punto de vencerse, salvo en el caso de antimalricos, situacin que revierte en el abastecimiento de los Puestos de Salud y botiquines de la zona. A Trompeteros se accede desde Nauta en la confluencia del ro Maran con el Ucayali surcando el ro Tigre hasta Villa Trompeteros, donde hay tambin un aeropuerto. A lo largo del Corrientes, que todo el ao es navegable, la nica va de comunicacin es la fluvial. Sin embargo, para ingresar a las comunidades hay zonas de difcil accesibilidad donde es imposible ingresar cuando el ro baja su caudal (de diciembre a marzo). Es el caso de la comunidad de Santa Isabel de Copal en la quebrada Copal donde no se puede ingresar ni con motor peque peque. Con ese tipo de motor se logra ingresar a la quebrada Papayacu, donde se ubica la comunidad de Beln todo el ao y al Macusari donde se ubica la comunidad de Nueva Jerusaln.

Croquis N 3.2: Micro Red Loreto

P.S. PAMPA HERMOSA

DIST. TIGRE

P.S. 12 DE OCTUBRE B

P.S. NUEVO JERUSALEN

MICRO RED LORETO

DIRESA LORETO

P.S. PAICHE PLAYA P

RIO
C.S. INTUTO

RE TIG

C.S. TROMPETEROS

P.S.NUEVA ESPERANZA

RIO

P.S

.R

MA OR EF

DIST. URARINAS
UR IT
2:0 0H

CH AM BIR A

RI O

. P.S

RA PIU . TA .S P.S 45

RIO

C.S. STA. RITA CASTILLA

P.S. CONCORDIA

EL AB IS

UY AC U
1:2

0H

0H 1:0

0 1:1 P.S. STA. ROSA LAGARTO

RIO MARAON

1:3

M S YU RE LO AF IR H .M 5 P.S 1:4

RO TU BA

AN . S GIS P.S RE 45

A AD LIZ PA S. P. 30

JOUQ TA SAN S P.S. UA AU 1:00 H P. OMAG .N C.S P.S. GR

1:00

AM AZ ON AS

D TR OM IST. PE TE RO

RIO
P.S.

CORR IENT ES
P.S. LIBERTAD

PROV IDEN CIA

UIN

UBICACION DE LA MICRORED LORETO EN EL MAPA DE LORETO

ESTABLECIMIENTOS TIPO EJES. C.S. NAUTA CABECERA C.S. INTUTO EJE C.S. MAYPUCO EJE C.S. STA. RITA DE C. EJE C.S. TROMPETEROS EJE LEYENDA CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD

AU

TA FE P.S. SAN

DIST. NAUTA

C.S. MAYPUCO

DIST. PARINARI

N O S E

Fuente: DISA Loreto 2004.

RI O

UC AY AL I

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Para la atencin de la poblacin distrital el Eje cuenta con 4 establecimientos de salud para un mbito jurisdiccional que abarca 31 comunidades y anexos Achuar (52%), adems de comunidades Urarina, Quichua y ribereas. En el escenario Corrientes existen tres Puestos de Salud: Pampa Hermosa (que atiende a 11 comunidades del alto Corrientes), Providencia (que atiende a 3 comunidades del bajo Corriente) y Nuevo Jerusaln en el ro Macusari (que atiende a 2 comunidades). A este ltimo se le ha asignado personal slo en el primer trimestre del 2006. El Centro de Salud Trompeteros, por su parte, tiene asignadas 12 comunidades en el medio y bajo Corrientes. Ninguno de estos establecimientos

cuenta con tcnicos Achuar y realizan limitado trabajo extramural. Ningn Puesto cuenta tampoco con personal femenino para favorecer el incremento de la atencin a mujeres en las comunidades. Salvo el C.S. Trompeteros, ninguno cuenta con microscopio ni con tcnicos entrenados para analizar lminas. En opinin del mdico jefe del C.S. Trompeteros se debera crear un Puesto de Salud en Pucacuro porque tiene una poblacin numerosa. La FECONACO ha propuesto que se ample la oferta y la capacidad de resolucin en los establecimientos a la luz de la morbilidad prevalente con la creacin de puestos de salud en Beln de Pantaamentsa, Pucacuro, Copal, Jos Olaya y Nuevo San Martn.

Cuadro 3.9: Jurisdiccin, servicios de salud y poblacin del Eje de Salud Trompeteros, 2005
Establecimiento Comunidades, anexos y centros poblados Pucacuro * Peruanito * Santa Isabel de Copal Copal * Nuevo Paraso San Jos de Porvenir* Nuevo Porvenir * Santa Elena * Nuevo Triunfo San Juan de Trompeteros Villa Trompeteros San Cristbal * Nueva Unin * Palmeras* Cuchara * Nuevo Jerusaln* Jos Olaya Sauki * Antioquia * Pampa Hermosa * Pijuayal * Valencia Beln de Platanoyacu * Sin* Santa Rosa * San Jos de Nueva Esperanza * San Ramn * 2 de Mayo * Providencia * San Carlos * Nuevo San Martn * Poblacin 370 160 280 256 85 150 168 182 200 284 2.100 30 120 55 190 105 76 180 43 580 106 200 469 200 50 160 148 50 257 175 158 7.587

CS Trompeteros

PS Nuevo Jerusaln

PS Pampa Hermosa

PS Providencia

Total
Fuente: Plan Integral ro Corrientes, DIRESA Loreto, Censo local 2005, elaboracin propia. * Comunidades Achuar.

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Aunque la comunidad de Jos Olaya, el anexo Antioquia (de la comunidad de Pampa Hermosa) y el centro poblado Teniente Csar Lpez corresponden a este mbito, no reciben ninguna atencin por parte del MINSA. Estas son atendidas por el campamento de Pluspetrol en la batera Jbaro, donde solo reciben atencin curativa. Hasta el 2005 ocurra otro tanto con la comunidad de Nuevo Jerusaln antes de que se implementara el Puesto de Salud local. El mdico jefe del C.S. Trompeteros informa que no se llevan a cabo coordinaciones con la organizacin indgena local

(FECONACO). En la cuenca del ro Corrientes DIGESA lleva a cabo una accin de vigilancia de la salud focalizada en el impacto de la contaminacin en la salud a travs de monitoreos espordicos de los recursos hdricos. Sin embargo, como se ha sealado, el hecho que DIGESA haya clasificado los recursos hdricos de la zona como Clase VI limita severamente los alcances de estas actividades. A partir del ao 2005 DIGESA ha realizado algunas evaluaciones complementarias en respuesta a gestiones realizadas por la FECONACO.

Cuadro 3.10: Tasa de disponibilidad de recursos humanos en el Eje Trompeteros, 2005

Recursos humanos Mdicos Enfermeras Obstetras** Microscopistas Tcnicos de Enfermera*** Nro. 01 01 01 02 06 Tasa Eje Pastaza (x 10.000 hab). 1.6 1.6 1.6 2.6 7.9 Tasa Regin Loreto* 4.55 3.66 1.66

Fuente: Plan Integral ro Corrientes, DIRESA Loreto, Censo local 2005, elaboracin propia. * Tasa para 2002; ** Personal SERUMS; *** 1 Contratado por el SIS.

Las tasas de disponibilidad de personal en el Eje Trompeteros se encuentran por debajo de las tasas regionales y son tambin ms bajas que las de los otros Ejes (Pastaza y Morona), donde se encuentran los escenarios Achuar de Huitoyacu, Huasaga y Morona. En el Eje Trompeteros no hay personal indgena en los establecimientos de salud. La brigada de ELITES ingresa a la zona desde Nauta con una programacin trimestral y atiende a 15 comunidades del Alto Corrientes que corresponden al mbito de atencin del P .S. Pampa 32 Hermosa . Segn el personal del Puesto de Salud de Pampa Hermosa la brigada no es siempre bien recibida principalmente porque no lleva suficiente cantidad de medicamentos. Adems hay dificultad para comunicarse con la poblacin de las zonas altas donde el uso del espaol es ms limitado. La brigada ingresa regularmente desde el sur pero a veces lo hace por Andoas para salir por va area. ELITES no visita las comunidades anexos y caseros de Jos Olaya, Nueva Jerusaln, Antioquia y teniente Csar Glvez. El personal del CS Trompeteros es de la opinin de que ELITES

deberan atender desde la comunidad de Nuevo Jerusaln hasta Pucacuro, es decir las zonas ms aisladas, y donde adems se reportan una gran cantidad de casos asociados a contaminacin del ambiente que requieren un diagnstico y atencin por mdicos. Como en los otros escenarios en este Eje la vacunacin es asumida fundamentalmente por ELITES. En el ao 2005, en abril y setiembre, ELITES inform haber inmunizado a 33 nios menores de 1 ao con la tercera dosis de DPT, a 24 de 1 ao contra la fiebre amarilla selvtica (FAS) y a 13 de 1 ao contra sarampin, rubeola y paperas. Contrario a los otros escenarios donde la poblacin rechaza la vacuna antitetnica en MEF y las brigadas no presionan, aqu ELITES vacuna regularmente con toxoide tetnico. En el ao 2005 inform haber vacunado a 202 MEF, de las que 13 eran gestantes. Segn la encuesta aplicada para el ASIS en 13 de las 15 comunidades del escenario Corrientes fueron vacunadas en el 2005. De stas el 53% (8) recibi entre 3 y 4 visitas durante el ao, mayormente a cargo de ELITES o la empresa petrolera; no existe informacin de desplazamientos para atenciones

32 Donde emplea la designacin de AISPED, Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas. El C.S. Trompeteros asume las actividades extramurales para las localidades del medio y bajo Corrientes con periodicidad trimestral, segn disponibilidad y logstica ya que no dispone de movilidad propia.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

por parte del nivel local. Debe notarse, sin embargo que segn inform el mdico jefe del Eje de Salud hay lugares como Nuevo Jerusaln donde la 33 poblacin no ha sido vacunada desde hace 2 aos . Los riesgos implcitos son muy altos. En sus recorridos de abril y setiembre del 2005 ELITES reporta haber afiliado al SIS a 160 personas (39 en el Plan A, 60 en el Plan B y 54 al Plan C) y haber realizado 1.058 atenciones. Desde marzo del 2006 el SIS es universal para poblaciones indgenas y de extrema pobreza; en Loreto ya se est 34 implementando la disposicin . Cabe sealar que 9% del presupuesto del SIS que ingresa a un establecimiento est destinado a pagar la movilidad local del personal de salud en sus actividades extramurales. La produccin extramural del C.S. Trompeteros es baja y los fondos se aplican al gasto de todo el personal y no del que realiza las actividades extramurales. 3.4.2.1 PRESTACIONES DE SALUD EN EL EJE CORRIENTES POR LA EMPRESA PLUSPETROL a empresa Pluspetrol desarrolla algunas actividades relacionadas con el campo de la salud en las reas de influencia directa de los lotes 1AB y 8, sea a travs de convenios con las comunidades o acuerdos de colaboracin con DIRESA Loreto. Segn declara la empresa en los ros Tigre y Corrientes (y otras reas del Lote 8), ha realizado 66 campaas mdicas en comunidades (sin indicacin de cuales) con 1.295 atenciones en el 2004; 76 campaas de salud odontolgica (sin indicacin de la poblacin atendida); talleres de capacitacin para 22 promotores de salud del Corrientes; 96 campaas de fumigacin en 39 comunidades; la construccin de 22 pozos de agua para servicio comunal en el Lote 8 y la construccin de 22 pozos de agua para servicio comunal en el 35 Lote 1AB . Adems presta apoyo para traslados o facilita combustible a las comunidades y el Centro de

Salud de Trompeteros, y dona botiquines a las 36 comunidades . La empresa declara haber dedicado a estas actividades en todo el mbito del lote 1 AB y el Lote y sub-lotes del 8 en el ao 2004 un presupuesto de 15,000 dlares americanos 37 (Congreso de la Repblica 2005) . El convenio de colaboracin y esta propaganda tienen el efecto de crear en la DIRESA Loreto y MINSA la idea de que la zona est suficientemente cubierta en trminos sanitarios. En el taller con el personal de salud de Eje tambin se manifest que la presencia de la empresa en su jurisdiccin se converta en una desventaja porque DIRESA no los abastece convenientemente con combustible pensando que la empresa da suficiente apoyo al Centro de Salud, lo que ocurra anteriormente en el marco de un acuerdo con la DIRESA y otro con el 38 municipio . Como se ha analizado, la zona tiene serio desabastecimiento de medicamentos, adems de que algunas comunidades no son vacunadas, abastecidas o visitadas y este Eje tiene tasas de recursos humanos ms bajos que los otros a pesar de que en la zona se produce petrleo y se genera importantes rentas. No obstante, sus actividades no son reportadas a los establecimientos de salud salvo en los casos de malaria porque sus mdicos les 39 solicitan los tratamientos . Para este ASIS se solicit informacin sobre sus atenciones y perfil de morbilidad hallado en el rea de sus operaciones pero no se obtuvo respuesta. Parece indispensable llegar a acuerdos con la empresa por parte de la autoridad sanitaria para desarrollar un sistema regular de informacin por tratarse de una zona donde pueden estarse gestando serios problemas de salud pblica. 3.4.2.2 R E C U R S O S T R A D I C I O N A L E S Y LOCALES EN EL ESCENARIO DEL CORRIENTES

n el escenario Corrientes los pastores y/o la oracin de los hermanos son el recurso

33 Cabe sealar que la vacunacin es una de las actividades que permiten medir si los servicios de salud se desplazan en el mbito de su jurisdiccin para atender a las poblaciones ms marginadas. Las inmunizaciones pueden estar a cargo de personal de salud local (en caso cuente con cadena de fro) o ELITES. 34 D.S. 006-2006 del 21 de marzo 2006. 35 Como sealaron numerosos delegados en el Taller de Consulta de Corrientes, muchos de estos pozos no funcionan o funcionan deficientemente pues no se les da mantenimiento o han sido construidos de manera defectuosa. 36 No es posible discriminar las acciones en el escenario Corrientes ni en las comunidades Achuar que son la mayora en ese ro. Tampoco es posible establecer la envergadura de las acciones, pero segn refirieron los delegados en el taller de Consulta de Corrientes, los botiquines donados tienen un valor aproximado de S/. 5.00. 37 Los participantes en el taller de Consulta de Corrientes refirieron que el apoyo que la empresa brinda para la evacuacin de las emergencias es efectivo y rpido. Sin embargo, sealan que para atenciones comunes no son regularmente atendidos y existe desconfianza sobre los diagnsticos y tratamientos dados, los que fueron catalogados como no ciertos, especialmente en lo que se refiere a cuadros sindromicos que la poblacin atribuye a la contaminacin del medio. 38 Segn el mdico Jefe del Eje Trompeteros en promedio se les asigna 1 cilindro mensualmente, pero esta asignacin no es regular y adems es insuficiente, pues para recorrer toda la jurisdiccin se requiere de unos 6 o 7 cilindros. En el ao 2004 se aplic un plan de control de malaria co-financiado por DIRESA, el Municipio y Pluspetrol. 39 El Centro de Salud de Trompeteros no discrimina esta informacin.

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teraputico que trata de llenar el vaco dejado por las prescripciones de la religin evanglica, que sostiene que un creyente no debe acudir a los especialistas tradicionales porque su poder de curacin proviene de Satans. Siete de los 15 delegados de comunidades y anexos del Corrientes que fueron encuestados declararon que acuden al pastor y al grupo de hermanos -quienes oran por el enfermo imponindoles las manos- al no encontrar 40 alivio o curacin en las medicinas . En otros casos la motivacin obedece al desabastecimiento de medicamentos del establecimiento de salud y de los botiquines, o por falta de recursos econmicos o distancias, lo que revela que existe una demanda que no puede ser atendida por falta de medicamentos y que se desplaza hacia otros recursos teraputicos y es indicativo de que la oferta estatal, cuando es accesible, no est en condiciones de responder a la morbilidad en la zona, caracterizada por sndromes varios y daos en diferentes rganos. Otras 8 comunidades refieren acudir a especialistas tradicionales, para los que en la zona existen distintas alternativas. Por su parte, tres comunidades declaran contar con la presencia de uno o ms especialistas, tanto Achuar (2) como de otros pueblos indgenas, sin especificacin de cules pero probablemente Quichua. Segn esa encuesta, en esta zona ms

comunidades que en los otros escenarios declaran emplear plantas medicinales, no obstante que aqu no ha habido capacitacin de promotores. La farmacopea de plantas medicinales incorpora aqu un amplio repertorio de plantas utilizadas por Quichuas, Cocama Cocamilla y ribereos (Seymour-Smith 1988). Estas son la primera opcin para curar hemorragias en mujeres y la gripe, principalmente, pero tambin se las emplea en enfermedades diarreicas y fiebre. Como segunda alternativa se acude a los promotores de salud. Todas las 15 comunidades a las que se aplic la encuesta informaron contar con promotores comunitarios de salud, los que tienen tiempos de servicio que van de 10 hasta 2 aos. En muchas de las comunidades y anexos los promotores son la nica fuente de atencin de salud con que cuenta la poblacin. 9 promotores informaron haber sido capacitados en el ao 2005 por MINSA/Pluspetrol. Debe observarse sin embargo que la mayora de los participantes en el taller de consulta desconoca con qu establecimiento deba de coordinar para la referencia de enfermos, abastecimientos de medicamentos, notificacin, etc., lo cual evidencia una falta de coordinacin con las comunidades y sus autoridades por parte de los establecimientos del MINSA, as como el poco espacio brindado por el sector para la participacin de la poblacin local y su organizacin, lo que contrasta con los otros

40 La curacin requiere varias sesiones de oracin; al decir de uno de los pastores: se tiene que perseverar en la oracin y poco a poco la enfermedad se ir; de lo contrario el creyente tiene que entregarse a manos de Dios y aceptar su voluntad.

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Conclusiones y Recomendaciones

Conclusiones y recomendaciones del ASIS del Pueblo Achuar

A
1.

continuacin se presentan las conclusiones y recomendaciones de este estudio basadas en el anlisis de los factores condicionantes de la salud, de los patrones de morbilidad y mortalidad prevalentes y de la respuesta social disponible. Factores condicionantes de la salud Como lo han enfatizado los delegados Achuar en los talleres de consulta existe una relacin intrnseca entre el territorio y la salud de su poblacin y cada pueblo establece unos parmetros que se estima esencialmente necesarios para garantizar la salud fsica y mental, en este caso tamao, seguridad y tranquilidad, biodiversidad, salud y gobernanza. El anlisis de la informacin demogrfica del pueblo Achuar indica que su poblacin ha estado ampliamente subestimada y que triplican las cifras de poblacin que habitualmente les atribuyen. La recuperacin demogrfica del pueblo Achuar debe tenerse en cuenta en trminos generales y especficos, sea para planificar servicios, campaas o iniciativas de salud, sea para objetivos ms concretos como el reajuste de las previsiones territoriales. Tomando en cuenta la informacin sistematizada para este informe se recomienda: a. Completar la legalizacin integral de todo el territorio del pueblo Achuar de acuerdo con la realidad, es decir con el hbitat realmente ocupado y utilizado tradicionalmente por el pueblo Achuar. Esto implica tambin que las autoridades trabajen en conjunto con las autoridades Achuar para revisar las antiguas titulaciones y ampliarlas, linderar fsicamente las comunidades, reconocer oficialmente los caminos entre las comunidades como medio de comunicacin entre familias, reconocer y titular las comunidades que an no lo han sido, registrar todas estas operaciones y analizar los mecanismos necesarios para respetar la visin integrada del territorio que maneja el pueblo Achuar. b. Prestar atencin a las consideraciones planteadas por la poblacin en relacin a nuevas actividades petroleras en los lotes 112, 64, 101,115 debido a la experiencia de contaminacin y efectos sobre la salud de las personas y la biodiversidad. Al sopesar los beneficios econmicos de la actividad petrolera se debe poner en la ecuacin el objetivo primordial de la salud de las personas que el Estado debe garantizar. c. Un pedido muy expreso de los participantes a los talleres es que aparezca en las recomendaciones del ASIS la siguiente propuesta: El pueblo Achuar exige al estado que se respete su visin integral del territorio con sus recursos de agua, aire, suelo, subsuelo, ros, quebradas, cochas, bosques, animales y la propiedad colectiva de sus conocimientos. 2. En todos los escenarios existe una profunda preocupacin por la salubridad de los ros y cochas cuyos recursos hidrobiolgicos (peces, cangrejos, caracoles, algas, tortugas, lagartos) que son importantes fuentes de alimentos para la poblacin local. Los estudios realizados por la DIGAAP (2006) y otros anteriores (IAAP 2004) en la cuenca del ro Corrientes aportan evidencia de que los metales pesados estn siendo absorbidos por los organismos a lo largo de la cadena trfica; los pobladores locales y el personal del sector reportan que los peces capturados en la zona presentan cambios en la consistencia y sabor de la carne de los peces. En la zona la industria petrolera tiene ms de 35 aos de actividad, particularmente en el Corrientes y las partes altas del Pastaza. Los vertimientos directos a los cursos de agua contienen sustancias txicas que no son biodegradables y son bioacumulables en los cauces y recursos locales. La poblacin local est expuesta a estos elementos constantemente. Las autoridades nacionales y regionales (OSINERG, DIGESA) realizan el monitoreo 231

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

peridico de las aguas de los cuerpos de agua, pozos de agua y sedimentos. Sin embargo, los estndares para la medicin de la contaminacin se rigen por una clasificacin inadecuada de las aguas de la cuenca del ro Corrientes como Clase VI (Aguas de zonas de preservacin de fauna acutica y pesca recreativa o comercial) cuando para las comunidades esta agua se utiliza para el abastecimiento domstico (clase I y II), para el bao diario de las familias (clase IV) y constituyen por otra parte el hbitat del alimento que provee la mayor cantidad de protena a la poblacin local. En razn de ello los lmites de parmetros de contaminacin de metales pesados permitidos en el Corrientes son muy elsticos. DIGESA y DIRESA Loreto han establecido que Los impactos al ambiente ocasionados por Puspetrol en reas cercanas a las bateras son evidentes, habindose encontrado presencia de hidrocarburos en suelos y vegetacin, constituyndose en zonas afectadas por dicha actividad y de alto riesgo; La presencia de cloruros en 6 puntos cercanos a las actividades hidrocarburferas, estn asociadas a las aguas de produccin petrolera; la presencia de hidrocarburos totales en sedimentos, evidencia la influencia de la actividad petrolera en la zona. a. El equipo de consulta recomienda a los sectores competentes atender con seriedad y celeridad la problemtica de la contaminacin. b. Siendo responsabilidad de DIGESA clasificar los usos de las aguas a nivel nacional se recomienda proceder a una revisin de la clasificacin realizada en el 2005. De acuerdo con ello las futuras acciones de monitoreo deberan seleccionar las estaciones de muestreo y discriminar adecuadamente las caractersticas de cada una de ellas. c. Se recomienda que el CONAM como ente competente para normar aspectos relativos al medio ambiente, establezca normas relativas a los valores mximos permitidos de parmetros todava no regula. d. Se recomienda se fortalezca el sistema de vigilancia de la calidad ambiental a travs de monitoreos peridicos del agua, suelo, aire, flora y fauna, para detectar 232

oportunamente un eventual aumento en los ndices de metales pesados y la presencia de agentes txicos contaminantes. Conviene hacerlo en colaboracin con monitores comunitarios capacitados, con competencias oficiales definidas, procedimientos de notificacin bien establecidos y con recursos logsticos apropiados. e. Adecuar los mtodos de laboratorio para poder examinar efectivamente los parmetros requeridos con resultados vlidos que tomen en cuenta los lmites mximos de tolerancia para diversos metales. Si la implementacin de los entes encargados no permite determinar los valores que se busca controlar para evitar daos a la salud, se debe implementarlo adecuadamente o buscar alternativas para que se puedan precisar los valores presentes en las muestras. f. Se exija a la industria petrolera un inmediato plan de desarrollo de pozos para la reinyeccin de las aguas de produccin bajo parmetros seguros que eviten que las aguas reinyectadas contaminen fuentes de agua del subsuelo y cuerpos de agua. Desde la perspectiva de garantizar la salud de las personas y la conservacin de los recursos es indispensable que las autoridades competentes exijan el empleo de tecnologas limpias y de punta. La nica manera de controlar los impactos de la contaminacin en la salud es limitar la liberacin emisin masiva de sustancias al ambiente. g. Se proceda a la urgente remediacin ambiental en la cuenca del Corrientes cumpliendo en los plazos establecidos las obligaciones que derivan de los PAMAs y PAC y las que deriven de las acciones de monitoreo y evaluacin. Los participantes en los talleres han pedido que se haga sin excusas, ni plazos, ni medidas parciales como garanta de su salud a corto, mediano y largo plazo". h. Es urgente tomar decisiones eficaces respecto al abastecimiento de agua potable, tales como la instalacin en todas las comunidades de una red de agua potable con sistemas que sean duraderos y manejables por los comuneros; la

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construccin de tanques elevados de agua con material perdurable; una evaluacin sistemtica de la calidad del agua (agua segura con exmenes microbiolgicos como ha recomendado el sector salud) para el consumo humano; evaluacin tcnica y diseo de sistemas apropiados para la distribucin de agua potable i. Dada la reduccin de la capacidad de autosuficiencia alimentaria bsica en el Corrientes en razn de las alteraciones ambientales y sociales, se recomienda afinar y concretar el plan para hacer frente a la emergencia nutricional trabajado a lo largo del 2006 con el Gobierno Regional de Loreto (ver anexo N 3.1). Estas medidas no compensan el pasivo ambiental pero apuntan a mejorar las condiciones nutricionales de la poblacin en el corto plazo, por lo que deben ir acompaadas de programas destinados a promover la produccin local de alimentos. Se debe evitar hacer extensivos los programas de emergencia alimentaria a los otros escenarios para no introducir una dependencia innecesaria e inconveniente. j. Impulsar a corto plazo alternativas a la contaminacin de los peces mediante la implementacin de piscigranjas familiares y comunales. 3. La escolarizacin en todos los escenarios Achuar ha experimentado una ampliacin notable en un lapso relativamente corto. Sin embargo, la oferta educativa es deficiente y obstaculiza el desarrollo adecuado de los nios y jvenes de ambos sexos por lo que se recomienda: a. Mejorar la razn docentes/alumnos en las escuelas de todos los escenarios Achuar. b. Promover la formacin de docentes Achuar, mujeres y varones, y su asignacin a las escuelas bilinges. La integracin de docentes Achuar puede contribuir a contrarrestar el proceso por el cual la escolarizacin debilita los sistemas tradicionales de transmisin de conocimientos y para el caso de salud, aquel que tiende a resquebrajar los sistemas preventivos basados entre otros en consumo regular de guayusa y el uso de sustancias empleadas para proteger la

dentadura. c. Fortalecer los sistemas de supervisin de las escuelas dotando a las UGEL de San Lorenzo y Nauta respectivamente de especialistas Achuar, y delegar mayores funciones a las autoridades comunales a fin de controlar el desempeo, la puntualidad, la permanencia y la conducta moral de los profesores. Es importante atender a las observaciones planteadas en los talleres de consulta de que en la regin el ao escolar se inicia tarde, hay continuos cambios de maestros, las plazas asignadas a los centros educativos Achuar no se respetan y los docentes se ausentan con frecuencia por lo que las horas/ao de clases no superan el 50% de las metas oficialmente establecidas. d. Fortalecer la planta docente de los colegios secundarios en el mbito de las comunidades Achuar. e. Ya que las escuelas son el factor ms importante en la tendencia a la concentracin de poblacin en las comunidades, se recomienda desarrollar en torno ellas planes de letrinizacin con sistemas adecuados que eviten a su vez que las letrinas se conviertan en focos de infeccin. Proceso salud-enfermedad 4. La capacidad del sector salud de responder al perfil de morbi-mortalidad en las c o m u n i d a d e s Ac h u a r s e e n c u e n t r a fuertemente limitada por su nivel de captacin de informacin y sus dificultades para caracterizar adecuadamente el perfil especfico. Buena parte de la demanda de atencin no llega a ser conocida por el sistema estatal por falta de accesibilidad a un nmero limitado de establecimientos de salud desde las comunidades ubicadas a una distancia considerable, lo cual se refleja en un subregistro de la morbilidad y demanda de atencin. Dejando para ms adelante los aspectos relativos a la mejora en el acceso a los servicios se recomienda introducir mejoras en el sistema de registro tales como: a. Incorporar la variable tnica a los registros del sector a fin de poder discriminar en ste y otros casos el perfil especfico de morbilidad. b. Establecer acuerdos de colaboracin entre 233

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el MINSA y el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador para mejorar el conocimiento de los riesgos de salud en la regin, as como establecer procedimientos para captar informacin de la atencin de salud por el sistema de sanidad militar y de las Postas de salud de las empresas petroleras. c. Establecer un registro de notificacin de muertes para aquellos casos en que los decesos no ocurren en los establecimientos de salud y los fallecidos no cuentan con certificados de defuncin del sector, que pueda ser tomado en cuenta en revisiones epidemiolgicas peridicas de la situacin de la morbi-mortalidad en la regin y en el Pueblo Achuar en particular. Para ello se deber procurar la colaboracin de los promotores de salud, dotados de radiofona, y capacitarlos en el uso de un instrumento de notificacin de modo de asegurar que los datos puedan ser verificados con posterioridad de ser necesario (nombre, edad, etnia, comunidad, causa atribuida, sntomas, fecha). A nivel de la Red Loreto se deben hacer todos los esfuerzos para mejorar el sistema de registro de la mortalidad en la provincia de Loreto y especficamente en el distrito de Trompeteros. 5. Las diferencias notables entre la percepcin de la morbilidad y la morbilidad registrada no son slo fruto de la falta de acceso a los servicios de salud sino de las debilidades a nivel de los establecimientos de salud locales para llevar a cabo diagnsticos de base a recursos muy limitados y para interpretar los sntomas descritos por los pacientes y sus familiares. Igualmente, dejando para ms adelante los aspectos relativos a la mejora en el acceso a los servicios, se recomienda las siguientes medidas: a. Mejorar la capacidad resolutiva de los P .S. II en el diagnstico con microscopios de las enfermedades priorizadas, malaria y TBC y asegurar la pronta devolucin de los resultados. En el caso de la malaria (p. vivax y p. falcparum), que presenta un subregistro particularmente notorio, abastecer regularmente a los establecimientos y promotores de salud de insumos de diagnstico y tratamiento para malaria.. b. Paralelo al incremento de la capacidad diagnstica de los establecimientos, establecer como indicador de evaluacin 234

del desempeo del personal de los establecimientos de salud y del sistema en general el porcentaje de Signos, sntomas y afecciones mal definidos que se informe a la base de datos del HIS. c. Capacitar al personal de salud y sensibilizarlo para una mejor comunicacin intercultural que contribuya a una mejor interpretacin de la informacin proporcionada por los pacientes y familiares. 6. La morbilidad en el Pueblo Achuar se caracteriza por la alta incidencia de enfermedades transmisibles y enfermedades prevenibles por vacunas. Las primeras son responsables a su vez del mayor nmero de muertes; las segundas tienen particular incidencia en nios menores de 4 aos. En todas las zonas destacan la alta incidencia de malaria y de las enfermedades respiratorias que a su vez son causa de muerte frecuente cuando no son tratadas oportunamente. Ya que el perfil de morbilidad Achuar presenta particularidades stas deben ser integradas a una priorizacin en cada uno de los escenarios. Si las zonas presentan riesgos especficos, el control de esos riesgos y morbilidad deben ser tratados como objetivos del sistema y ser incorporados a la programacin de actividades, definicin de resultados esperados y provisin de recursos. Los cuadros de diarrea con sangre y vmitos que se han presentado recientemente en los escenarios Huitoyacu y Huasaga con una decena de muertes, particularmente en nios, as como los cuadros con esos sntomas en comunidades del escenario Corrientes reclaman atencin por parte del sector. No se ha determinado la causa en ninguno de los casos. Dado el estado de ansiedad en la poblacin local respecto del estado de salud es importante actuar con los recursos necesarios sin demora para evitar que las muertes no explicadas puedan se atribuidas a daos causados por medio de Wishn u otros especialistas tradicionales -muertes que reclaman a su vez ser vengadas- en un contexto de alta conflictividad generada por las presiones para el ingreso de las empresas petroleras. Los lderes Achuar fueron explcitos en advertir con preocupacin un riesgo de esta naturaleza en entrevistas durante los talleres de consulta. A nivel del escenario Corrientes destacan una

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serie de cuadros agudos y difusos que requieren ser adecuadamente y oportunamente diagnosticados (edema generalizado, inflamacin del hgado, hemorragias, anemias persistentes, aparentes fallas renales, etc.). Se requiere continuar con los exmenes orientados a establecer el nivel de absorcin de sustancias txicas para el organismo y determinar los daos actuales. Se requiere actuar no solamente para prevenir el deterioro del estado de salud de las personas y determinar la magnitud de los problemas, sino para evitar su conversin en daos crnicos que potencialmente representen costos muy altos para el servicio de salud. En esa medida se recomienda disear un sistema de la vigilancia en Salud Publica a travs de estudios transversales que permitan evaluar la presencia de contaminantes ambientales en la poblacin expuesta. 9. No se ha establecido si la empresa (Oxy) que ha realizado nuevos trabajos de exploracin en las cuencas de los ros Ans y Setuch del escenario Morona desarrollar comercialmente los pozos. No existen informes de monitoreo del ro Morona y estos dos afluentes pero los pobladores han reportado focos de contaminacin antiguos y recientes, por lo que el importante que el sector (DIGESA) y OSINERG evalen estos sitios y desarrollen una estrategia temprana de deteccin de problemas de la salud por efecto de la contaminacin.

profesional especializado sensible a los aspectos culturales. 12 En todos los escenarios se requiere especficamente mejorar la cobertura de vacunacin prestando atencin a los riesgos especficos de tos ferina y tuberculosis. Con respecto a los daos prevenibles por vacunas se recomienda: a. Realizar un trabajo de sensibilizacin en la poblacin Achuar a travs de sus organizaciones respecto de la vacunacin para favorecer la inmunizacin temprana. b. Mejorar la coordinacin entre las brigadas ELITES y las comunidades incidiendo en la importancia de que todas las comunidades y anexos sean notificadas acerca de la fecha de la visita. La ampliacin de la red de radiofona resulta bsica para este propsito. c. Reestablecer la provisin de carnets de vacunacin para que los padres de familia tengan confianza en que las dosis a ser aplicadas son las que corresponden. 13. El subregistro en el caso de la morbilidad en el grupo especial de mujeres en edad frtil es notorio, como lo son las discrepancias entre la morbilidad percibida y los registros HIS. La poblacin reporta eventos frecuentes de hemorragias que no se pueden descartar o diagnosticar debido a la baja accesibilidad de las mujeres al servicio de salud. Se sospecha asimismo que la mortalidad asociada al embarazo, parto y puerperio sea ms alta que la que aportan los registros del sector. a. Se recomienda continuar fortaleciendo los establecimientos de salud con personal femenino altamente sensibilizado a las caractersticas culturales de la poblacin local. b. Adecuacin intercultural de los ES para la atencin del parto vertical y la implementacin de casas de espera para la atencin de gestantes, incorporando a las Uchin takumtikin y promotoras en la atencin de la gestante. c. A d e m s r e a l i z a r u n t r a b a j o d e sensibilizacin en la poblacin Achuar, a travs de sus organizaciones con nfasis en la poblacin femenina para mejorar su 235

10. Este estudio ha prestado atencin a los numerosos reportes de mordeduras por murcilagos hematfagos y a las informaciones acerca de la falta de uso de mosquiteros. A ese nivel es importante promover el uso de mosquiteros y mantener activa vigilancia sobre el riesgo de la potencial aparicin de rabia habido el hecho de que en las reas aledaas ha habido sucesivos focos epidmicos en las ltimas dcadas. 11. El sistema de salud privilegia los aspectos relacionados con la salud fsica sin prestar suficiente atencin a aspectos de salud mental. En este caso, el estrs creado por las nuevas patologas, el limitado control de la morbilidad y la falta de explicacin de daos y muertes genera en la poblacin Achuar fuertes cuadros de ansiedad que minan tanto el equilibrio social como la salud de las personas. Una apreciacin adecuada de esta situacin requiere la intervencin de personal

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percepcin respecto a la atencin de los Establecimientos de Salud. Respuesta social 14. El sistema de salud Achuar conserva vigencia pero la introduccin de patologas anteriormente desconocidas y los cambios en las pautas residenciales y de la distribucin demogrfica han vuelto insuficientes los medios con que el Pueblo Achuar manejaba sus propias dinmicas de salud y enfermedad para asegurar condiciones de vida saludables a su poblacin. Ello exige fortalecer la oferta del sector y mejorar las condiciones de acceso. 15. Tal como opera actualmente el sistema existen importantes barreras de acceso al servicio por parte de la poblacin Achuar. La ms notoria es la barrera geogrfica que deriva de la dispersin de la poblacin Achuar en un amplio territorio y la ubicacin de establecimientos de salud en ciertas localidades a cargo de una determinada jurisdiccin bajo el supuesto de que los recursos humanos del sector dan cobertura a la poblacin asignada al puesto de salud. Ello no ocurre principalmente por falta de medios logsticos. Las dificultades de acceso a y desde los establecimientos de salud exigen un replanteamiento de los mtodos de trabajo del sector y una optimizacin de sus recursos. 16. Con la expansin del sistema estatal de salud se ha tendido a limitar crecientemente la participacin de los promotores comunitarios de salud subutilizando un recurso que tiene un importante potencial para complementar la oferta estatal. 17. El factor econmico limita tambin el acceso a los servicios de salud debido a que si bien la cobertura del SIS es ahora nominalmente universal para los pueblos indgenas amaznicos, incluidos los Achuar, el sistema experimenta un continuo desabastecimiento y la falta de documentos de identidad limita la cobertura en el caso de los Achuar. 18. La compleja situacin de salud en el escenario Corrientes exige un tratamiento especfico y apropiado en un contexto en el que la oferta de salud en este mbito rural es particularmente dbil. Es imperativo incorporar a la cobertura de los servicios de salud, de manera efectiva, a aquellas comunidades y anexos que teniendo riesgos 236

muy altos relacionados con la contaminacin y la distancia geogrfica hoy en da no reciben atencin por parte de los servicios estatales (establecimientos y ELITES). El sector de salud estatal tiende a asumir que a consecuencia de la presencia de empresas petroleras y de algunos convenios puntuales la cobertura de salud en sus mbitos de operacin est garantizada o mejor servida, cuando en el caso del Corrientes la situacin es inversa. En trminos de fortalecer y adecuar la respuesta social a las condiciones geogrficas locales y los riesgos de salud y perfil de la morbilidad prevalentes se recomienda especficamente: a. Ampliar la cobertura radiofnica y establecer un protocolo para la comunicacin regular entre los establecimientos de salud y los promotores de cada una de las comunidades y anexos de su jurisdiccin y monitorear su funcionamiento para los fines del sistema. b. Abastecer al SIS con mayor regularidad. Mejorar el abastecimiento de medicamentos en particular aquellos orientados al tratamiento de los daos ms frecuentes. c. Desarrollar un plan para aumentar nivel de resolucin de promotores, recapacitarlos in situ, articularlos mejor a la oferta estatal y a las metas del sector. d. Fortalecer la capacitacin de los actuales tcnicos de los establecimientos de salud de la zona e. Procurar dar mayor estabilidad al personal que rota continuamente por tener contratos de corta duracin. f. Fortalecer la organizacin del sector y el sistema de supervisin y evaluacin del personal articulando su desempeo al monitoreo de indicadores de salud y evitando sus continuas y prolongadas ausencias. g. Impulsar la formacin profesional en salud a recursos humanos Achuar varones y mujeres, para trabajar en el sector. h. En atencin a las dificultades de abastecimiento de los establecimientos de salud y la limitada accesibilidad a los

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servicios regulares se requiere que ELITES lleve consigo medicamentos suficientes para el tratamiento de la morbilidad prevalente evitando asi el desabastecimiento de los establecimientos de salud locales. i. L o g r a r m a y o r r e g u l a r i d a d e n l a programacin de los recorridos de ELITES, incluir en las rutas del Corrientes y Macusari a las comunidades y anexos que actualmente no son visitados y mejorar los procedimientos de coordinacin con los establecimientos y comunidades para asegurar una mayor cobertura de la poblacin y mejorar su eficiencia. Estudiar la posibilidad de ingreso peridicos ms frecuentes en atencin al perfil de morbilidad ms complejo en este escenario. j. Adecuar los recursos humanos, logsticos, equipos e infraestructura a la categorizacin de los establecimientos actualmente existentes, varios de los cuales no cumplen con las condiciones para operar convenientemente bajo las condiciones actuales. k. E s t u d i a r l a c r e a c i n d e n u e v o s establecimientos de salud en el escenario Corrientes para lograr una mejor cobertura de salud estudiando la propuesta de consensuada por el Gobierno Regional de Loreto y FECONACO que incluye Beln de Pantaamentsa, Pucacuro, Copal, Jos Olaya y Nuevo San Martn. l. En el Morona, es importante y urgente fortalecer a los establecimientos de salud desde el Eje hasta el Puesto de Salud Panintza, de manera que su garantice una adecuada prestacin de servicios de salud a la poblacin, independiente de los conflictos internos de la zon. Procurar una mejor articulacin entre los tcnicos particulares y el sistema estatal. m. Es imperativo que el centro de salud Trompeteros que tiene en su jurisdiccin a varias comunidades que no son visitadas por ELITES realice sus visitas peridicas. Se debe fortalecer los recursos humanos locales para estos fines y poder manejar la evaluacin, diagnstico y tratamiento de de problemas toxicolgicos asociados a los riesgos ambientales manifiestos en

problemas con manifestaciones dermatolgicas, anemias, daos al hgado y rin, bajo peso y talla, etc. 19. De acuerdo con el enfoque de los ASIS de pueblos indgenas y la experiencia de los estudios previos se recomienda en general: a. Emplear este informe como lnea de base de la situacin de salud del pueblo Achuar y aprovecharlo como un insumo para la planificacin de las acciones del sector en las dos Redes competentes y de las otras instancias del sector, as como en el monitoreo de la situacin de salud y en la evaluacin por resultados. b. Aplicar el ASIS del pueblo Achuar como insumo para la capacitacin del personal. c. Emplear el ASIS del pueblo achuar como instrumento para el dilogo con las organizaciones indgenas y dems autoridades locales para facilitar una coordinacin efectiva y establecer metas compartidas. El sector puede derivar beneficios importantes de una relacin basada en pautas concretas de interaccin con las organizaciones, sacando partido de su inters en la temtica de la salud. d. An cuando este ASIS no pudo ser llevado a cabo paralelamente entre los Achuar peruanos y del Ecuador, es importante t o m a r a c c i o n e s p a r a d e s a r ro l l a r posibilidades de coordinacin de iniciativas destinadas a controlar los riesgos en la regin fronteriza y desarrollar polticas comunes. e. Realizar esfuerzos por afinar el perfil de morbilidad en cada uno de los escenarios Achuar para incorporar los resultados a las acciones de planificacin, monitoreo y evaluacin.

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ANEXOS

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ANEXOS ndice de anexos Relacin de participantes, anexos y comunidades en los talleres de consulta del ASIS del Pueblos Achuar ANEXOS A LA PRIMERA PARTE 1.1: 1.2: 1.3: 1.4: 1.5: 1.6: 1.7: 1.8: 1.9: 1.10: 1.11: 1.12: 1.14: Poblacin en comunidades y anexos achuar Situacin comparada de la situacin de los sectores al interior del territorio Achuar Croquis de las comunidades Achuar, escenario Huitoyacu Croquis de las comunidades Achuar, escenario Huasaga-Alto Pastaza Croquis de las comunidades Achuar, escenario Morona Croquis general de ubicacin de las comunidades Achuar, escenario Corrientes Croquis de ubicacin de las comunidades Achuar del Alto Corrientes Croquis de ubicacin de las comunidades Achuar del Medio Corrientes Croquis de ubicacin de las comunidades Achuar del Bajo Corrientes Situacin legal de las comunidades achuar por sectores Comunidades achuar por titular Comunidades achuar con solicitud de ampliacin Men de comidas en cuatro sectores achuar

ANEXOS A LA SEGUNDA PARTE 2.1: 2.2: 2.3: 2.4: 2.5: 2.6: 2.7: 2.8: 2.9: 2.10: 2.11: 2.12: 2.13: 2.14: 2.15: 2.16: 2.17: 2.18: Qu les gusta hacer cuando estn sanos? Principales causas de consulta externa en establecimientos del MINSA de los distritos Morona, Pastaza y Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en establecimientos del MINSA del distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en establecimientos de Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en poblacin menor de un ao en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en poblacin de 1 a 4 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en poblacin de 5 a 9 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en poblacin Adolescentes de 10 a 19 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en poblacin Adulta de 20 a 59 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en poblacin mayor de 60 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en mujeres en edad frtil en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en los establecimientos de Huasaga, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en el grupo neonatal establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en el grupo menor de un ao en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en el grupo pre-escolar en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en el grupo de 5 a 9 aos en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en adolescentes en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en adultos en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

2.19: 2.20: 2.21: 2.22: 2.23: 2.24: 2.25: 2.26: 2.27: 2.28: 2.29: 2.30: 2.31: 2.32: 2.33: 2.34: 2.35: 2.36: 2.37: 2.38: 2.39: 2.40: 2.41: 2.42: 2.43: 2.44: 2.45: 2.46: 2.47:

Principales causas de consulta externa en mayores de 60 aos en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en mujeres en edad reproductiva en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005 Principales causas de consulta externa en el distrito Morona, 2005 Principales causas de consulta externa en el Puesto de salud Panintsa, Morona, 2005 Principales causas de consulta externa en el perodo infantil en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005 Principales causas de consulta externa en el perodo pre escolar en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin de 5 - 9 aos en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin adolescente en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin adulta en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005 Principales causas de consulta externa en mujeres en edad frtil en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005 Principales causas de consulta externa en el distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en los establecimientos de salud del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en el perodo neonatal en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin menor de un ao en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin pre-escolar en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin de 5 a 9 aos en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin adolescente en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin adulta en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin de adulto mayor en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de consulta externa en la poblacin de mujeres en edad frtil en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005 Principales causas de morbilidad general en ELITES, ro Corrientes, abril 2005 Principales causas de morbilidad general en ELITES, ro Corrientes, setiembre 2005 Causas de muerte en el escenario Huitoyacu por ciclos de edad segn encuestas, 2005-2006 Comunidades Achuar del Huitoyacu: poblacin y muertes, 2005-2006 Causas de muerte en el escenario Huasaga por ciclos de edad segn encuestas, 2005-2006 Comunidades Achuar del Huasaga: poblacin y muertes, 2005-2006 Causas de muerte en el escenario Setuch por ciclos de edad segn encuestas, 2005-2006 Causas de muerte en el escenario Corrientes por ciclos de edad segn encuestas, 2005-2006 Comunidades Achuar del Corrientes: poblacin y muertes, 2005-2006.

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Relacin de participantes, anexos y comunidades en los talleres de consulta del ASIS del Pueblos Achuar
Sector Huasaga - Pastaza
Nombre y Apellido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Isabel Ziga Chumap Arnuldo Cariajano Maynas Jaime Hualinga Ziga Manuel Ziga Betuna Wampi Yampis Tiink Antonio Chumbi Nayap Sunti Unkush Yankuan Tsuwin Unkush Yankuan David Pantay Use Mateo Naekes Yumau Rebeca Kukush Wishu Esther Irar Semu Mercedes Nananti Irar Luis Tsamarn Cantas Eliseo Sumbinanchi Uwa Eduardo Paati Shiwiant Nieves Paati Shiwiant Kamij Chumap Masurash Tukup Kungkumas Kantash Witii Kunchim Urik Tayojn Shuwi Pes Yantur Shaingkiam Puwanchar Belenio Mashian Yunkar Mashingkiash Mashna Tsamarn Flix Tamasouk Chumap Secia Watisat Kan Javier Nantip Mamaingkur Esterlith Flores Hidalgo Kasemuth Mashori Kantash Ishtuwa Nayap Chumap Angel Tsamarn Chumap Glidia Nantip Masurash Nupirat Kantash Tampet Lidia Uwejint Mashutak Jeremas Jiyukam Semu Vctor Sanchin Tsanim Celso Unkush Yankuam Timoteo Nayash Natir Nusep Dahua Tsamarn Ral Wajai Tutrik Pakunt Paaskuit Tamaaso Samuel Andres Shunta Chabela Chumap Paantam Marcos Maatis Tanchim Laura Chikuish Maatis Roman Mashian Yunkar Csar Chayat Sukut Tsaa Yampis Titia Marcial Santiago Shutka Jos Alejandro Mucushua Tito Alejandro Mucushua Royel Rengifo Vela Zoila Josefina Chi Payahua Gerardo Dahua Ziga David Peas Tita Lucas Irar Miik Jorge Fachn Tapayuri Cargo Delegada Delegado Apu Dirigente ORACH Apu Promotor Apu Promotor Promotor Apu Delegada Delegada Delegada Dirigente FAUFPE Apu Secretario Delegada Dirigente ORACH Apu Mdico Vegetalista Apu Promotor Mdico Vegetalista Apu Delegado Delegada Personal de Salud Personal de Salud Dirigente FAUFPE Promotor Representante de Apu Delegada Delegada Delegada Personal de Salud Apu Promotor Apu Acompaante de Apu Promotor Apu Promotor Delegada Apu Delegada Promotor Apu Consejero ORACH Promotor Delegado Apu Personal de Salud Personal de Salud Secretario FAUFPE Traductor Dirigente COBNAEP Dirigente FENAP - Traductor Comunidad o anexo Siwin Siwn Siwin Siwin Puerto Franco Puerto Franco Kunamentsa Kunamentsa Puerto Rubina Puerto Rubina Puerto Rubina Puerto Rubina Puerto Rubina Puerto Rubina Edn Edn Edn Tsuatentsa Tsuatentsa Bethel Bethel Bethel Washientsa Washientsa Washientsa Washientsa Washientsa Washientsa Washientsa Washientsa Washientsa Washientsa Tsekuntsa Tsekuntsa Tsekuntsa Tsekuntsa Uwintsa Uwintsa Uwintsa Konstash Konstash Konstash Puerto Galilea Puerto Galilea Puerto Galilea Shanshococha Shanshococha Shanshococha Aimentsa Aimentsa Loboyacu Loboyacu Huagramona

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Sector Huitoyacu - Manchari

Nombre y Apellido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. Namkiti Tamaaso Washiket Tsarum Washiket Wawiel Paantam Tsamarn Antuam Tariri Nananti Manto Ankuash Kayach Purtar Nanchiram Kintui Nanchiram Juana Kintui Antich Impikit Nananti Mantu Sharian Chumpi Tsa Mainch Tirats Nananti Entsakua Chumpi Yampis Andrs Urumpik Puwanchi Sumbaish Jos Urumpik Puwanchi Makaat Puwanchi Ujukam Yaur Peas Maich Laura Palla Pizango Enith Rengifo Hernandez Rafael Kukush Shiwi Kuji Waknir Nawir Mamae Waknir Yurinkias Nayash Paati Antich Alberto Ankuash Ayui Chumpio Sharian Kacho Arus Taish Nampir Titi Mukuiag Semur Impikit Masurash Kantash Alfonso Wijint Sanchiu Mateo Shiki Sumba Angel Tsarua Kayap Cirilo Tii Ankuash Marina Pea Grandez Wildoro Chumbia Musoline Kajikui Tamaaso Washiket Chuji Unkush Wishu Wampi Tariri Yampis Tikis Martin Puranchar Sukut Taich Puranchar Mantu Tariri Aramuna Patasar Waknir Yawas Wasant Puranchar Tinch Tsamarn Puanch Tsamaren Saris Namchiram Saris Carlos Pea Paantam Pablo Tinch Tserem Anchur Mantumir Najarip Pablo Shiki Esach Santiak Use Maich Use Taish Nampir Carlos Solis Tserem Peas Peas Ayui Lucas Irar Miik Jorge Fachin Tapayuri David Peas Tita Ninfa Ortiz Ayachi Otto Torres Chumbe Cargo Mdico Vegetalista Apu Promotor Promotor Apu Apu Delegada Promotor Promotor Delegada Apu Apu Promotor Delegada Tesorero ATI Delegada Delegada Apu Delegado Delegada Apu Apu-Promotor Promotor Delegada Juunt II Apu Promotor Mdico Vegetalista Apu Secretario Delegada Mdico Vegetalista Apu Secretario Representante Apu Delegada Acompaante de Apu Apu Promotor Delegada Mdico Vegetalista Mdico Vegetalista Apu Jefe del trabajo Delegada Apu Animador Jefe del Trabajo Dirigente ATI Dirigente ATI Dirigente COBNAEP Dirigente FENAP Traductor Personal de Salud Traductor Personal de Salud de Chuintar Personal de Salud de Chuintar Comunidad o anexo Wampintsa Wampintsa Wampintsa Wayusentsa Wayusentsa Puranchn Puranchn Puranchn Nahum Entsa Nayum Entsa Nayum Entsa Wisum Wisum Wisum Wisum Wisum Wisum Chintu Chintu Chintu Saach Wijint Wijint Wijint Wijint Waknir Waknir Waknir Pankintsa Pankintsa Pankintsa Pankintsa Sanchik Chuintar Chuintar Chuintar Chuintar Kuyuntsa Kuyuntsa Kuyuntsa Kuyuntsa Puranchir S. Juan de Manchari S. Juan de Manchari S. Juan de Manchari Nuevo Per Churs Churs

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Sector Corrientes
Nombre y Apellido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. Ramn Boria Rios Cesar Dahua Sandi Manuel Cachique Ruiz Elsa Sandi Hualinga Niver Peraza Amias Calixto Diaz Piola Adriel Tamani Garca Ayda Diaz Piola Manuel Hualinga Piola Luis Sandi Cariajano Meneleo Piola Chuje Andrs Soria Mucushua Adolfo Torres Vilchez Esteban Torres Cariajano Isael Maynas Chimbors Casimiro Chimbors Cariajano Gonzalo Paima Cariajano Cesar Maynas Ruiz Pedro Sandi Maynas Juana Cariajano Hualinga July Matilde Chuje Hualinga Piat Sauki Tuyuna Magno Medina Huaynacari Francisco Tello Cordova Fernando Sandi Montalvo Enrique Macusi Lopez Willen Talexio Vidal Juana Suarez Sandi Laura Sandi Piola Luis Piola Imaina Domingo Nango Piola Reynaldo Garca Sandi Florinda Sandi Ruiz Daniel Hualinga Sndi Ana Hualinga Sandi Fidel Sandi Hualinga Manuel Sandi Hualinga Aurelio Montes Cariajano Vicente Chuje Sandi Julio Villega Mori Miguel Napo Lancha Job Torres Maynas Marcial Huamn Sandi Fernando Saquirai Maynas Fidencio Sinti Napuche Daniel Hualinga Sandi Domingo Hualinga Sndi Francisco Sandi Maynas Petronila Nakaim Chumpi Rosales Gaspar Ricardo Zamora Ramirez Antonio Camones Gonzles Jos Leoncio Baca Huamn Cargo Apu Apu Promotor Delegada Dirigente Apu Promotor Delegada Apu Promotor Apu Agente Municipal Promotor Apu Promotor Delegado Dirigente FECONACO Apu Promotor Delegada Pdta. Vaso de Leche Delegada Personal de Salud Personal de Salud Teniente gobernador Representante de APU Promotor de Salud Delegada Delegada Apu Apu 2do Apu Delegada Apu Delegada Promotor Secretario Teniente Gobernador Promotor Delegado Presidente APAFA Delegado Apu Apu Dirigente FECONACO Agente Municipal Juunt Apu Traductora Mdico Lic. Enfermera Mdico Comunidad o anexo Pijuayal Providencia Providencia Providencia Providencia San Jos San Jos San Jos Sin Sin Beln de Pantamentsa Beln de Pantamentsa Beln de Pantamentsa Jerusaln Jerusaln Jerusaln Jerusaln Pampa Hermosa Pampa Hermosa Pampa Hermosa Pampa Hermosa Pampa Hermosa Pampa Hermosa Pampa Hermosa Palmeras Palmeras Palmeras Palmeras Palmeras San Carlos Santa Rosa Santa Rosa Santa Rosa San Cristbal San Cristbal San Cristbal San Cristbal Cuchara Cuchara Cuchara Cuchara Sauki Sauki Peruanito Peruanito Antioquia Antioquia Antioquia FECONACO Trompeteros Nauta DISA Loreto

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Sector Morona Setuch Ans

Nombre y Apellido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28 Kaankia Mashinkiash Turuya Taish Mukuim Najarip Kintiui Gilberto Taish Mamayak Antonio Pujupat Tsekunt Santiak Kaankia Pitruna Yaunt Irar Payant Judith Mukuim Saant Rosa Chapui Najarip Tayujint Ushap Yapant Kaisar Tsamarin Kapuchar Sanchiniakish Nantip Sumaik Nayash Yaur Anis Jacob Manihuari Tunki Shakaei Santiago Tserem Mukuim Pablo Ahuanari Diaz Javier Mukuim Yanchap Domingo Aspajo Diaz Perciles Diaz Espinal Wilson Chichipe Villegas Luis Flores Ihuaraqui Waiman Garca Prez Roger Antich Anchumir Lder Chayat Nantip Mashinkiash Kankia Payamchna Chamik Titia Ankuash Cherli Karina Altamirano David Pes Tita Jorge Fachin Tapayuri Cargo Juunt Animador Padre de familia delegado Presidente APAFA Promotor Padre de familia delegado Madre de familia delegada Madre de familia delegada Juunt Juunt Madre de familia delegada Estudiante (*) Estudiante (*) Estudiante (*) Estudiante (*) Estudiante (*) Estudiante (*) Estudiante (*) Estudiante (*) Estudiante (*) Estudiante (*) Dirigente FASAM Traductor Apu Promotor Personal de Salud en Panintsa Traductor Traductor Comunidad o anexo Ugkum Ugkum Ugkum Ugkum Ugkum Ugkum Ugkum Ugkum Yankuntich Yankuntich Yankuntich Yankuntich Katirnaentsa Katirnaentsa Ans Ans Progreso Progreso Yankuntsa Triunfo Triunfo Ugkum Ugkum Ugkum Churs

(*) Alumnos que estudian en el colegio secundario de Ugkum procedentes de otras comunidades

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Anexo N 1.1: Poblacin en comunidades y anexos achuar COMUNIDADES Y ANEXOS HUASAGA Achuar Anatico Bethel Cocha Purahua Checherta Puerto Galilea Saach Tsekuntsa Tsuwat Entsa Union Antonieta Uwintsa Washintsa Kunam Entsa Kustanch Putium Wishim Tsentsak Entsa Puerto Rubina Puerto Franco Eden TOTAL PASTAZA Aim Entsa Huagramona Naranjal Siwin Titiyacu TOTAL HUITOYACU Chintu Chuintar Churus Limon Cocha O Mamus Nayum Entsa Nuevo Peru Pankintsa Puranchim Sanchik Shansho Wampintsa Wasum Wayus Entsa Wijint Wisum TOTAL MANCHARI Kuyuntsa San Juan Del Manchari Waknir TOTAL MORONA R. Setuch R. Ans TOTAL CORRIENTES * Jos Olaya Nueva Jerusaln Pampa Hermosa A. Sauki A. Antioquia Pijuayal Beln De Pantamentsa A. Sin Nueva Valencia Santa Rosa S Jos de Nueva Esperanza San Ramn Pucacuro A. 2 De Mayo Peruanito Boca de Copal Sta Elena San Juan De Trompeteros S. Cristbal Nueva Unin Las Palmeras Cuchara San Carlos Nuevo Triunfo Nuevo San Martn Nueva Vida Providencia TOTAL POBLACIN TOTAL

Poblacin 220 150 260 142 150 120 380 100 90 90 650 85 120 140 120 50 260 50 40 3.217 80 470 230 450 120 1.350 120 170 122 180 43 215 155 326 176 270 135 101 172 325 115 2.625

620 400 120 1.140 730 400 1.130

80 329 500 180 60 120 277 75 124 105 291 42 265 42 110 250 185 150 56 135 68 121 217 94 178 S/d 452 4.506 13.968

Fuente: Padrones comunales 2004; para Setuch, Censo de los Establecimientos de Salud de San Lorenzo del 2004; para Ans estimado global; * Bados basados en SICNA del Instituto del bien Comn (www.ibecperu.org.pe). Los datos difieren ligeramente respecto de DIRESA Loreto 2005.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 1.2: Situacin comparada de la situacin de los sectores al interior del territorio Achuar Presentamos a continuacin el producto (inscrito en los papelgrafos y finalmente validado por la respectiva plenaria) de los grupos de trabajo de los sectores Huitoyacu y Corrientes que participaron en la consulta y contribuyeron a desarrollar los criterios apropiados como indicadores de la relacin entre el territorio y la situacin de salud. 1. SECTOR HUITOYACU Presentacin ante la Plenaria: El territorio es nuestro mercado, nuestra vida, es un patrimonio sagrado, por eso el territorio es la principal garanta para la salud del pueblo Achuar. CUL ES LA SITUACIN ACTUAL DEL TERRITORIO ACHUAR - SECTOR HUITOYACU?
1. TAMAO

El territorio achuar (sector Huitoyacu) es suficientemente grande para las necesidades del pueblo achuar y sus descendientes. Las jvenes parejas no tienen problema para abrir chacra. No hay disputas por tierra entre comuneros. Se puede buscar libremente un lugar para la casa y la chacra. No se acepta que un comunero acumule mucha tierra para el solo. Al pueblo Achuar no le gusta nada la parcelacin.
DIFICULTADES

Mucha concentracin de familias en la comunidad (centro). A veces la chacra se distancia 45 minutos. > Las mamas no pueden llevar los hijos. > Las mujeres sufren por la carga de la chagkin (cesta) . > Aumenta el trabajo de la mujer. En el futuro, la ganadera cuando aumenta, puede necesitar mucha tierra. Hay que controlar (un mximo de 10 has. por persona y 15 animales, despus se vende).
SEGURIDAD

2.

El territorio Achuar (sector Huitoyacu) es bastante seguro: Porque no tiene fronteras con colonos, varios pueblos indgenas son nuestros vecinos. Porque tiene ttulos de la tierra. El territorio achuar es seguro porque los jvenes siguen el ejemplo de los mayores y tienen decisin para defender.
DIFICULTADES

Los ttulos actuales no cubren la totalidad integral del territorio como exige la ley. Es necesario terminar de hacer el ordenamiento del territorio y el mapeado del uso y luego, con esa base, completar de titular todas las comunidades segn la propia idea del pueblo Achuar. El estado, sin consentimiento del pueblo, ha decretado 3 lotes petroleros encima del territorio achuar. Las leyes peruanas no reconocen el territorio integral (ros, bosques, cochas, fauna, suelo, aire, subsuelo) tal como lo piensa el pueblo Achuar. Falta un poco de preparacin y de conocimientos, los jvenes deben tener entrenamiento y capacitacin legal.

LAS MS GRANDES AMENAZAS Y PROBLEMAS:

EXTERNAS

Empresas y lotes petroleros: > Matrimonios con trabajadores.

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> Manipulacin de jvenes con ofertas de las empresas. > Choque fuerte entre comunidades. > Cambio de la cultura e impacto mental. Empresas madereras: > Sacan toda la madera de cerca y dificulta a los padres de familia conseguir madera para su uso. > Esta impidiendo que los jvenes que aprenden carpintera puedan trabajar en el futuro. > Los madereros nos pueden crear problemas legales y econmicos y muy graves (en la Comunidad ya estn crendose problemas graves). Algunas veces no se respetan las jurisdicciones comunales (caso Mamush) . Grupos de familias que tienen planes de titulacin en contradiccin con lo dispuesto por el plan de vida del pueblo achuar (que bsicamente consiste en la ampliacin de Wisum, Wijint, Nuevo Per, Pagkintsa, Nayump, Mamush, Limn Cocha ). Necesidades de completar el saneamiento y ordenamiento territorial. Divisionismo entre federaciones y problemas por enfrentamientos entre organizaciones (provocado por empresas).
SALUBRIDAD

INTERNAS

3.

El territorio Achuar (Sector Huitoyacu ) es sano. La fauna y la flora estn sanos, no hay plagas (excepto una plaga reciente en la papaya). El agua de ro y de manantial esta sana, no contaminada. No se perciben grandes alteraciones en el medio ambiente (excepto el clima: hay ms calor, no hay estaciones, puede llover cada da; antes no era as). Tierra productiva (6 a 10 aos dura la chacra de yuca).
DIFICULTADES

Algunos descuidos en el cuidado tradicional de la higiene: problema con ubicacin de las letrinas y la eliminacin de basuras.
BIODIVERSIDAD

4.

El territorio achuar (sector Huitoyacu) es rico en recursos naturales, pero hay algunas seales que indican que hay que tener mas cuidado en el manejo de los recursos. La fauna es abundante, se pueden encontrar animales (mamferos, aves, otros, etc) a menos de tres horas. En medio da se regresa con mitayo. Los nios tambin pueden aprender y practican la caza de animales pequeos. El monte tiene todava casi de todo en cantidad suficiente. El pescado es abundante. Una familia puede tener un mnimo de 7 a 10 patarashcas (envueltos con un par de kilos segn tamao de peces) en una pesca familiar corriente (cotidiana).
TENDENCIAS FAUNA

Empieza a notarse disminucin de algunas especies. > Los animales estn empezando a alejarse, > Por la disminucin se ha comenzado a comer animales que antes no se coman (comer esos animales cutipan al nio pequeo y les produce diarrea y desnutricin). Esto sucede: > Por que antes vivamos en casas distantes y cambibamos de lugar cuando notbamos escasez. > Las comunidades han crecido y mucha gente persigue animales. > Las comunidades a veces estn muy pegadas. Cuando hay buen espacio entre comunidades no hay tanto problema. > No se cuidan los rboles frutales cercanos a la comunidad y los animales buscan por otro sitio. > A veces hay fiestas sociales grandes que consumen mucha carne. > En el lugar como Wijint empieza a escasear la caza por exceso de concentracin en el internado.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR PESCA:

Esta disminuyendo, se nota porque: > Ahora se pesca mas pescado chiquito. > Poco a poco se nota menos diversidad de tipos de pescado. Esto sucede porque: > Ya hay mucha gente concentrada en las comunidades y se pescan las quebradas a cada rato. > En varias comunidades son consientes del problema y se ha prohibido la pesca con barbasco. Frutos, materiales para construccin, canoa, casa, instrumentos, y otros productos del monte: hay suficiente y variado, no hay problema. Las plantas y frutas del monte antes tambin se sembraban en la chacra o junto a la casa, ahora ya hay mas relajo. Antes se proporcionaba a la mujer embarazada todo su antojo y los nios crecan fuertes ahora ya no todos hacen as. Ese desaire le hace dao al feto. Por eso los nios pueden ser desnutridos aunque haya muchos recursos.

PRODUCTOS DEL MONTE

TENDENCIAS

5. CONTROL (GOBERNANZA)

El territorio achuar (Sector Huitoyacu) esta bien controlado. Nuestra organizacin ATI es fuerte y est preparada. Adems contamos con la organizacin ORACSH como aliados. Tambin estamos organizados a nivel Per (FENAP) y a nivel binacional como pueblo achuar (COBNAEP). Las mujeres han tomado mucha conciencia del territorio despus de la polmica con las empresas, ellas son las que dan ms nimo para defender el territorio. Los nios tambin escuchan pero todava no estn entrenados para ubicar lugares y conocer bien, an falta.
PROBLEMA

Ahora los padres no pueden salir con sus hijos chicos al monte para ensearles cada da porque hay mucho trabajo comunal. En las escuelas los nios pueden dejar de aprender muchas cosas necesarias. Contamos con un proceso de zonificacin ecolgica y un plan de vida del pueblo achuar para 10 aos. Existen pactos y acuerdos entre comunidades (nuestra ley: lo que no se mueve corresponde a la jurisdiccin comunal en exclusiva, lo que se mueve como aves y animales es libre) Los mayores son bien respetados a la hora de tratar problemas de territorio.

CONCLUSION: EL TERRITORIO ACHUAR SECTOR HUITOYACU ES SUFICIENTEMENTE GRANDE, BASTANTE SEGURO, SANO, RICO EN RECURSOS NATURALES Y BIEN CONTROLADO. PUEDE GARANTIZAR UNA BUENA SALUD A NUESTRO PUEBLO. PROPUESTAS Que se nos deje vivir libremente tal como ahora vivimos tranquilos en nuestro territorio. Completar la zonificacin ecolgica del todo el territorio achuar con el apoyo de los mayores. Gestionar el saneamiento definitivo de la situacin legal del territorio achuar, complementando los ttulos hasta hacerlos coincidir con los limites verdaderos Utilizar la zonificacin ecolgica y el plan de vida como material escolar para la educacin de nios y nias. Declarar ante el estado y las instituciones nacionales e internacionales la firme voluntad de no permitir explotaciones petroleras en territorio achuar para defender el derecho a la vida y a la salud fsica y mental de nuestro pueblo: el Estado debe anular los lotes 112, 64, 101,115 y 106 para evitar conflictos y problemas graves para la salud de nuestro pueblo. La ganadera debe limitarse racionalmente para no afectar la disponibilidad de tierra de cultivos cercanos
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ni el equilibrio entre comuneros. Las empresas madereras trabajan de manera perjudicial a los intereses de la comunidad. Las comunidades no deben aceptar. Se deben sanear urgentemente los convenios existentes. Hay que preparar a jvenes para poder hacer un trabajo forestal conveniente y autnomo Ningn grupo de familias, ni ninguna comunidad deben adelantar tramites de titulacin o ampliacin sin consultar al resto. El pueblo achuar prioriza el saneamiento de su territorio integral segn plan de vida para despus hacer los arreglos internos que sean necesarios. Denunciar la actividad divisionista de las empresas que han intentado romper la unidad de nuestro pueblo para proteger sus intereses econmicos. Impulsar nuevos acuerdos comunales para mejorar el manejo de los recursos naturales y frenar la tendencia actual a la disminucin de los recursos. La organizacin en asamblea debe evaluar el cumplimiento de los acuerdos en las comunidades. Exigir al Estado peruano recursos econmicos para un programa de salud integral de largo plazo para el pueblo achuar, en compensacin por los casi 30 aos del paso del oleoducto por nuestro territorio. El pueblo achuar exige al estado que se respecte su visin integral del territorio con sus recursos de AGUA, AIRE, SUELO, SUBSUELO, ROS, QUEBRADAS, COCHAS, BOSQUES, ANIMALES, Y LA PROPIEDAD COLECTIVA DE SUS CONOCIMIENTOS.

2. SECTOR CORRIENTES Presentacin ante la plenaria: Antes de llegar el petrleo nuestro territorio era amplio, limpio, libre y sano. Ahora esta enfermo y por eso nos enfermamos todos, la gente, los animales y las plantas. Cuando enfermamos no podemos encontrar solucin en la naturaleza porque tambin est enferma ahora. Esa es la relacin del territorio con la salud. CUL ES LA SITUACIN ACTUAL DEL TERRITORIO ACHUAR - SECTOR CORRIENTES?
1. TAMAO

El territorio Achuar (sector Corrientes) se est quedando muy chico porque la empresa esta regada por todos sitios y nos recorta el territorio (antes nos desplazbamos libremente) Escasez de tierras aprovechables: slo queda amplio y libre la margen izquierda de alto Corrientes; alrededor de Trompeteros (Unin, Palmeras, San Cristbal) hay muy poco espacio. En bastantes comunidades las nuevas parejas tienen todava terreno para hacer su chacra, pero ya hay poco bosque virgen y las tierras son muy poco productivas. Hay temor por el futuro de los hijos (salen a otro lugar como animal que rompe el cerco). Distancias: Las chacras estn aun a distancia conveniente (10 a 30 minutos). Slo en Sauki ya las chacras estn a tres horas. Rgimen comunal: Las comunidades cuentan con un reglamento para distribuir tierra a quien necesita; Se respetan las purmas que tienen dueo. No hay problemas graves entre comunidades. Los que hay son de lmites (p.e San Cristbal y Palmeras y Sauki con Jos Olaya) no son graves y son solucionables; los problemas importantes son los problemas con la empresa. Para usar los recursos de otra comunidad (como las cochas) se pide permiso. Inestabilidad de los terrenos de cultivo. En el territorio no hay lugar seguro. Los tractores pueden pasar cualquier momento abriendo caminos sin aviso y sin permiso. Tierras tituladas: Los territorios comunales se titularon muy estrechos por desconocimiento de la ley y de nuestros derechos (aunque el fondo es parte importante del territorio, slo se titul una pequea franja junto al ro porque eso fue lo que nos ofrecieron los tcnicos de agricultura). Se necesita ampliar Beln, Peruanito, Palmeras, Providencia y algunos anexos de Pampa Hermosa necesitan ms tierras ro arriba. El PETT niegan que las comunidades tengan necesidad de ampliacin porque dicen que las comunidades no producen, no se ven productos en el mercado). El PETT tambin asegura que no existen presupuestos para ampliar. La verdadera razn es que las instalaciones de la empresa necesitan libertad de movimiento y por eso no quieren obstculos (la empresa es el gran obstculo para la titulacin de nuevas comunidades y la
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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

titulacin de las antiguas; el Gobierno Regional ya ha manifestado que si se titula las comunidades van a obstaculizar a las petroleras.). Todava queda lugar donde ampliar al fondo de las comunidades. Es necesario un plan integral de zonificacin y mapeado de recursos. Es necesario ampliar todos los ttulos hasta cubrir la totalidad del territorio que se usa. Hay compromiso del PETT para titular y ampliar. Tres comunidades necesitan titulo: Nuevo Triunfo, Jos Olaya y San Cristbal.

Problemas de individualismo: No hay parcelacin todava en ninguna comunidad. Nadie acumula tierras.

2. SEGURIDAD Y TRANQUILIDAD

El territorio Achuar (sector Corrientes) est relativa y parcialmente asegurado por ttulos legales pero es un territorio muy problemtico, amenazado e intranquilo. Garantas legales: La mayor parte de las comunidades estn aseguradas por un ttulo, pero el ttulo no cubre ms que la orilla del ro pero con poco territorio titulado al fondo. Fortalezas y debilidades internas: Falta mucha capacitacin en cuestin territorial. La organizacin recin empieza a ponerse fuerte. Los jvenes necesitan mucha capacitacin para que nos ayuden con conocimiento occidental para manejar bien nuestros derechos. Las mujeres estn con conciencia y mucha preocupacin por el territorio sobre todo por la contaminacin. Tranquilidad: el territorio no esta tranquilo: mucho ruido de mquinas, gente nueva que llega. motores a velocidad voltean canoa, cada maana amanecen con la preocupacin de que va a pasar hoy. hay ya varias criaturas ahogadas sin que respondan (1 adulto,2 niitos urarina de Porvenir) No existen grandes problemas con colonos. La mayor amenaza: que entren en actividad los nuevos lotes de Burlington y Oxy. Esos nuevos lotes estn en los nicos espacios que quedan sanos en toda la cuenca .Si son afectados por la actividad petrolera de manera similar a la de los lotes 1AB y 8 existe un grave riesgo para nuestra sobrevivencia como pueblo achuar del ro Corrientes.
PROBLEMAS

AMENAZAS

Las madereras siempre intentan entrar y podran terminar la madera de nuestros hijos .Si trabajan con maquinaria pesada (tractor) hacen mucho perjuicio y las comunidades ya no estn de acuerdo.
3. SALUBRIDAD

Todos somos concientes de que nuestro territorio esta gravemente enfermo porque lo sufrimos cada momento. El aire lleva qumicos (en 1007 huele a gas vivo, puro gas) Ese aire se va por todo lado y con la lluvia se derrama por todo.- Las tierras son improductivas. Mximo una chacra dura buena 1 ao (dos cosechas, la segunda ya no da casi nada) Los productos comestibles no son como antes, mayormente la yuca, est muy afectada; se pudre y se hace duro el tubrculo. Las frutas silvestres y productos como chonta estn contaminados; hay que buscar para encontrar buenas. Los animales, en los lugares contaminados, son enfermos, con grasa negra en su cuero muchas veces (as: aves, reptiles, sachavacas), y no podemos atrevernos a comer; las vsceras tambin muestran seas de
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contaminacin. Peces contaminados casi en su totalidad, son los ms afectados. Su piel es blanda y sale al tacto pero al cocinar la carne se cuartea y se pone dura, con mal sabor. El ruido y el trajn de la empresa no permiten vivir tranquilos. El agua es lo ms grave. Hay que buscar los lugares sanos donde tomar. A veces no hay ms alternativa que beber agua en el ro sabiendo que vamos a enfermarnos. No hay alternativas. Los pozos construidos por la empresa paran estropeados y los tanques elevados se malogran rpido (y ya no se vuelven a reparar si ya se han sacado las fotografas). La Plus viene a medir pero no vuelve para arreglar (Pampa Hermosa llevaba sin agua varios meses a la llegada del equipo del ASIS). Agua est en emergencia. Tambin para baarnos. Cuando nos baamos nos enfermamos rpido y peor los nios. Ya no pueden disfrutar del ro sin arriesgarse. El agua malograda afecta mucho a la salud de las personas (la poblacin percibe muchos cambios en la salud). El desamparo estatal: No hay efecto ninguno en las quejas. Nunca hay respuestas. Hemos escrito cientos de memoriales y se han hecho ya muchos anlisis pero nadie responde. La remediacin no se cumple y la empresa siempre pide ms tiempo y le dan. Por eso siguen tranquilos contaminndonos porque saben que no el gobierno no nos da importancia. Los planes obligatorios y los compromisos legales nunca se cumplen. Las empresas saben cmo hacer para pasar por encima de los controles y para demostrar que no contaminan. As ha sido durante 30 aos. Iniciativas: mediante un Acuerdo Marco se ha podido hacer un monitoreo a diferentes bateras y se ha podido comprobar una contaminacin muy alta. Los informes de monitoreo son tramposos como lo demostr el propio informe de la OSINERG (informe 2004) El gobierno ha multado con casi 6 millones por contaminar 102 lugares del territorio achuar gracias a denuncias de la organizacin. Pero esa multa va al estado que no vigil y no a los denunciantes que sufren la contaminacin.

4. BIODIVERSIDAD

La biodiversidad del territorio achuar (sector Corrientes) est muy pobre

FAUNA:

Solo se puede hallar animales en las zonas donde no hay bulla. El monte se ha vaciado. Se sale 1 da (5 a 5) y tal vez con suerte un monito o un ave. Hay mitayo sano en las quebradas sanas del margen izquierdo, pero se viaja 3 das; los ms mayores ya no pueden hacer esto. Se ve que cada da que pasa es peor. Y peor ser para nuestros hijos. Todo el territorio de los animales, por donde buscan alimento, esta lleno de bateras y pozos y no pueden vivir; tal vez se mueren contaminados o tal vez se han ido. Pero ya no hay. Eso se termina ya. No hay alternativa para comer protena (no hay apoyo para piscigranjas o crianza) Hasta cuando encontramos animales tenemos que fijarnos en su estado. Muchas veces no es normal. Volvemos del monte sin comida por temor a que el animal est contaminado. Hay pero sin gusto, bien contaminados. Slo quedan peces variados en las pocas quebradas sanas. Las instituciones (IIAP , Gobierno Regional, FONCODES) no apoyan con piscigranjas para nosotros.

PECES

5. CONTROL (GOBERNANZA)

Hemos perdido mucho control territorial durante el tiempo que trabaja la empresa, pero estamos recuperando gracia a la organizacin y al inters internacional por nuestros problemas. Las instalaciones de las empresas estn dentro del territorio achuar sin nuestro permiso. Los lotes primeros y los actuales se han instalado sin consulta previa. La empresa construye carreteras, bateras, todo sin consulta, sin permiso, sin convenio, sin aviso: hacen como si fuera su casa. La empresa destruye miles de hectreas de rboles sin permiso de INRENA y sin que nosotros podamos
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hacer nada. Parece que el territorio es suyo, no muestran ningn temor por posibles reacciones del gobierno. La Plus acta aun peor que la Oxy. Ahora quieren reabrir pozos sellados y cada rato abre carreteras nuevas (San Cristbal): Alejandro Matos (relacionista) expreso que el estado le ha ordenado abrir y Mauro Arellano (jefe de Recursos Humanos) expresa que por mucho que lloremos van a hacer como ellos quieran. La gente se enferma grave por la rabia de no poder hacer nada. Las mujeres tambin se alocan por esa rabia. No se puede vivir as, sin respeto. No hay cumplimiento de la legislacin nacional ni internacional: la ley pone la empresa. As es difcil controlar. Pero hemos mejorado mucho en el control durante los ltimos aos, gracias a la organizacin y la informacin que recibimos. Las campaas internacionales han contribuido mucho a que el Gobierno por lo menos se acerque a preguntar. Estamos esperanzados pero ya muy cansados de que nos midan y nos analicen sin que pase nada.

CONCLUSIN El territorio achuar (sector Corriente) est reducindose cada da por mayor presencia y dispersin de las instalaciones petroleras. Es un territorio poco tranquilo y amenazado por el ingreso de nuevas petroleras. Es un territorio enfermo por contaminacin y sus recursos naturales estn en crisis graves. El control territorial lo impiden las petroleras que imponen su ley. EN ESTAS CONDICIONES EL TERRITORIO NO PUEDE COLABORAR ADECUADAMENTE CON NUESTRA SALUD Y URGE SU REMEDIACIN. PROPUESTAS Es un plan basado en seis puntos: TERRITORIO SEGURO: ASEGURAR CON TTULOS TODO NUESTRO TERRITORIO. Para ello: preparar, impulsar y hacer efectivo un plan de ampliacin y titulacin integral para asegurar el territorio achuar (sector Corrientes) hasta sus lmites verdaderos, considerando el fondo de todas las comunidades hasta ocupar las zonas no titulas de nuestro territorio tradicional. URGENTE REMEDIACIN INTEGRAL DEL MEDIO AMBIENTE Sin excusas ni plazos, ni medidas parciales: como la nica garanta de nuestra salud a corto, mediano y largo plazo. Entendemos que la remediacin no solo es obligacin de las empresas si no de todos los sectores del estado porque afecta nuestra salud y nuestra dignidad como personas. Si la empresa no lo hace debemos exigrselo al Estado porque nuestros derechos no nos los han reconocido la empresa sino la Constitucin de nuestro pas. NO A LOS NUEVOS CONTRATOS Respeto a la decisin inamovible del pueblo achuar de no aceptar nuevas concesiones (en los lotes 101,104). El Estado sabe que esas nuevas actividades afectaran las reas que an nos permiten comer y si se afectan haran nuestro sufrimiento insoportable y pondran en grave riesgo nuestra sobrevivencia. RESPONDER CON MEDIDAS URGENTES AL RESGUARDO Y RECUPERACIN DE NUESTRA CALIDAD DE VIDA QUE EST SITUACIN DE EMERGENCIA Responsabilizar y exigir la cooperacin del estado para recolectar recursos para un plan urgente para el mejoramiento de la calidad de vida del pueblo achuar del corriente. Se deben tomar en cuenta recursos procedentes de varias fuentes: > Fondos para indemnizacin y reparacin por 35 aos de perjuicios. > Fondos especficamente asignados por el canon petrolero (como dueos del territorio de donde sale petrleo) > Fondos provenientes de multas a las petroleras (como la impuesta por OSINERG) > Recursos provenientes de derechos de uso y servidumbre as como otros que podamos establecer contractualmente como dueos del territorio.
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> Recursos de fondos multinacionales especficamente orientados a compensar, remediar y mejorar nuestra calidad de vida. Estas son las prioridades de ese plan: > Como alternativa a la contaminacin de animales: - Un plan masivo de capacitacin, instalacin, seguimiento y asesoramiento para piscigranjas familiares. - Un plan de crianza domestica, conforme a preferencias por comunidad. > Como alternativas a la contaminacin del agua. - Instalar en todas las comunidades red de agua potable con sistemas que sean duraderos y manejables por los comuneros. - Construir tanques elevados de agua con material perdurable. - Evaluar sistemticamente la calidad del agua (agua segura) para el consumo humano. - Que un ingeniero sanitario pueda evaluar y disear el sistema mas adecuado para la distribucin de agua potable. > Como alternativas a los problemas de salud de las personas. - Adecuar los servicios de salud a las necesidades reales de la poblacin. - Un centro de salud completo y equipado en Pampa Hermosa. - Mejor infraestructura de movilidad y comunicacin entre los centros y las comunidades. - Plan sistemtico de salidas del personal sanitario a las comunidades de su jurisdiccin (2 centros). - Implementar con medicinas completas suficientes y para todos. - Ejecutar un plan oficial de vigilancia de la actividad petrolera con criterios bien establecidos y con participacin libre y plena, sin obstculos, realizada por las comunidades, la FECONACO y las autoridades de salud para dar control muy cercano a los problemas de salud ocasionados por la contaminacin. - Dar seguimiento a las enfermedades y sntomas que acostumbran a aparecerse en lugares contaminados por actividades petroleras. - Dar una respuesta inmediata y adecuada a los resultados de los anlisis de OSINERG, DIGESA y INS. - Disear un plan de monitoreo del medio ambiente con participacin de FECONACO Y MINSA. > Como alternativa a la pobreza y al retraso educativo: - Plan especial de profesionalizacin de profesores achuares para todo nivel. - Buscar, junto con la UNAP , una solucin para facilitar el nivelamiento de los alumnos egresados de secundaria para su ingreso a las Universidades. - Instalar en Pampa Hermosa un Instituto tecnolgico (principalmente enfermera y tcnicos sanitarios) CAMBIOS EN LA SITUACIN DE LAS RELACIONES ENTRE EL ESTADO, LA EMPRESA Y LA ORGANIZACIN INDGENA Establecer claras normas de regulacin de las relaciones que incluyan la aplicacin de las normas constitucionales y del Convenio 169; muy especialmente: > la consulta previa en cualquier iniciativa de la empresa o del Estado que pudiera llegar a afectarnos, previamente a que se tome la determinacin. > la participacin en todos los procesos (incluyendo la participacin en cualquier tipo de investigacin o estudio organizado por cualquier dependencia del Estado) > la participacin contractual en todo tipo de beneficios de la empresa y del Estado. > la adecuacin cultural de los estndares y parmetros de control del impacto medioambiental, social, cultural y sanitario (incluyendo salud mental individual y colectiva) > la adecuacin cultural de las iniciativas relativas a la salud de las personas > la co-responsabilizacin en los sistemas de alerta temprana, contingencias, monitoreo, control y denuncia de casos.

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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

MEJORAS TCNICAS PARA ELIMINAR O DISMINUIR AL MNIMO LA CONTAMINACIN AMBIENTAL Y EL IMPACTO SOCIOCULTURAL No buscar disculpas para poner en uso la tecnologa ms segura que exista y que sea compatible con nuestra salud y nuestra calidad de vida. Si la empresa dice que no existe o no quiere aplicar porque es caro entonces hay que reconsiderar los contratos porque en Per la Constitucin es muy clara cuando dice qu es lo primero. 3. SECTOR MORONA

CUL ES LA SITUACIN ACTUAL DEL TERRITORIO ACHUAR - SECTOR MORONA?

1. TAMAO

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El territorio es bastante amplio para las necesidades Rgimen interno: - En cada comunidad cada padre de familia tiene asignada su parcela, los otros tienen que respetar - Jvenes parejas: cuando las hijas se casan los padres le dan espacio dentro de su parcela. - Para otorgar una parcela a uno que viene de fuera el jefe tiene que consultar a la Asamblea. Distancias: Las chacras estn en la misma comunidad o muy cerca Disposicin de tierras para nuevas chacras: la calidad de la tierra es muy buena y no se necesita abrir chacras a cada rato; hay chacras que duran hasta 15 aos y siguen en produccin. Tendencias modernas y uso comercial de los suelos: La mayora de los padres de familia tiene de 8 a 15 cabezas de ganado y estn autorizados a hacer hasta 7 hectreas de pasto por persona y hasta 14 si son un grupo: ese es el tope. Garanta legal de los territorios: se cuenta con 6 comunidades tituladas: Panintsa, Ungkum (anexo Chayat), Yankuntish, Katirna, Brasilia (anexos Yankutsa y Progreso, Triunfo (es una comunidad con mestizos) y Shigkatan (es una comunidad huambisa anexo de San Juan). Por lo general es un territorio tranquilo. (Pero hubo opinin contraria a la salida del dirigente: los padres de familia afirman estar con temor porque la empresa aunque de momento ha salido - la empresa ha dicho que no hay petrleo suficiente para que recupere lo que ha gastado -, va a volver porque ha descubierto petrleo en la quebrada Wiraik en el yacimiento Setuchi Central y quiere regresar a Setuchi Norte a seguir buscando por que dicen que en esa zona hay bastante petrleo Cambios en costumbres por presencia de la empresa: el reglamento de FASAM prohbe el ingreso de cerveza y trago (sin embargo el da 9 de mayo en la clausura de la actividad el mismo dirigente llevo latas de cerveza a la reunin, invitando a los participantes; en la visita que le hicimos a su domicilio pudimos apreciar unos tres paquetes de latas de cerveza). Conflictos con comunidades: entre las comunidades peruanas no hay problemas, se respetan los territorios. Los problemas son de orden organizativo y tienen su origen en las relaciones con la empresa petrolera; resumimos a continuacin algunas de las manifestaciones de los presentes: Existen grandes tensiones internas: una primera organizacin escindida de las organizaciones del Pastaza (OSHAM) pact con las petroleras. Segn los padres de familia se hizo una segunda escisin, dividindose OSHAM en dos, con FASAM como oponente. Las razones se pusieron de manifiesta en la reunin mantenida con la empresa en Yagkunyish en Agosto del 2005: "porque vieron que OSHAM se apropiaba de todo (el dinero y los regalos de la empresa). Segn los presentes OSHAM ahora tiene tan slo dos comunidades Panintsa y Shingatan que es Huambisa. Potencial conflictividad: FASAM le propuso a la empresa que si quera trabajar con OSHAM se retirara de su territorio (donde esta la zona de trabajo); la empresa se comprometi a no apoyar a OSHAM y se firmo un acta, si esos acuerdos no se respetaban, las 8 comunidades iban a derribar las torres. (de hecho detuvieron el helicptero hasta que se firmo el acta). Los problemas del monopolio del apoyo de la empresa por OSHAM han generado diversos problemas en el tema de la atencin a la salud (construccin y equipamiento de postas particulares en comunidades ms apegadas a la empresa).

2. SEGURIDAD Y TRANQUILIDAD

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La mayor conflictividad se produce con las comunidades achuar del Ecuador (Sapapentsa, Juyukan, Uchn, Setuch, Nayamentsa). Tambin en este caso, el conflicto parece ser consecuencia, en parte, de la presencia de la petrolera. Resumimos algunas de las expresiones presentadas: Anteriormente se visitaban normalmente. Las comunidades del lado ecuatoriano mantienen curanderos de calidad que eran los que daban un servicio habitual a los achuar del lado peruano, a ellos se acuda siempre para curarse. Por su parte, los achuar de Ecuador eran invitados para aprovechar las reas de caza del territorio achuar del Per, mucho mejor mantenido. "Pero este ltimo tiempo que entr la empresa petrolera, se acord que no habran visitas". Del lado peruano se restringi el acceso a los territorios de caza. "Se mantuvo dialogo con ellos, fue una comisin a hacer sus reclamo y los del Ecuador les dijeron que por que vienen a tratarse aqu con los mdicos, nosotros no mezquinamos. De momento qued ah". Los achuar del ecuador dijeron que no se visiten por que siempre que hay empresa hay enfermedades y por eso para evitar que a ellos les ingresen enfermedades se pidi que los del Per no vayan a visitarlos ni a buscar tratamiento mdico. A partir de entonces se han restringido las entradas de caza a la parte peruana. "El problema con los achuar del Ecuador es serio, mas de 10 veces les hemos encontrado, el mismo ejrcito del puesto de avanzada, les hall y les quito lo que haban cazado. Ellos ingresan sin hacer camino y sin autorizacin". Las comunidades achuar se oponen a esta medida por considerar que es un solo territorio (Sapap y Nayam son las que mas fuerte se oponen y son con las que se tienen los problemas mayores). Al no poder viajar al Ecuador a curarse con los curanderos los comuneros declaran sentirse "muy desprotegidos La gente de Setuch y Juyukan todava visitan Yankuntish para comprar ganado.

3. SALUBRIDAD

En este punto las versiones difieren por completo segn estuviera o no presente el dirigente seor Tsamaren. Los traductores del equipo ASIS nos informaron de que este dirigente no hizo traduccin sino que expresaba su pensamiento propio. Estimamos importante definir los aportes de cada momento: 3.1 Antes de llegar el dirigente > Posicionamiento ante la explotacin petrolera: unnimemente los cuatro jefes presentes (Antonio Pujupat Sekuat, Taish Nukuin Najarip y Kankia Mashinhashi Turuya de Ugkum y Tayujin Titia Usha de Yankuntish) dicen "que ya no quieren que regresen los de la empresa y que si hubieran estado todos los Apus presentes (en la reunin) hubieran dicho que no quieren a la empresa dentro de su territorio para que de una vez se lleve el documento al ministerio. Ojal que en la reunin del 11 al 13 que va a tener la organizacin en Katirna se acuerde que no regresen". > Datos de contaminacin verificados: En la quebrada Wiraik, "ah han instalado un tubo de donde sale gas y lo han prendido, estuvo todo un da prendido y ha hecho secar varios rboles que estaban alrededor. Los afluentes de esta quebrada han sido afectados; entr una comisin de Yankuntish y Ungkum para verificar si era cierto y nos dimos cuenta que haba contaminacin". Despus de estos hechos se formo una comisin para visitar en helicptero la zona de trabajo y verificar lo que se relata lneas arriba. La comisin estuvo formada por el presidente Peas Kaisar y su mujer (dirigente de salud), Paati de Katirna, Pablo Manihuari Shakay (tesorero), Taish Nukuim Najarip (junt) de Ungkun. En la zona de Katirna, donde se hicieron los primeros trabajos se comprob mucha contaminacin (en la quebrada Kashapentsa); "haban echado qumicos que sacaban del subsuelo y su orilla quedo negra (la cabecera estaba limpia)". Al principio la petrolera "botaba todo el qumico directamente al agua, cuando reclamamos entonces cavaron la piscina grande a unos 150 metros del ro (con dos metros y medio de profundidad)". Deforestacin: "para hacer el campamento hicieron deforestacin y hubo mucha contaminacin mas que en el otro pozo, donde los monitores estuvieron mas alerta. Los monitores eran tambin trabajadores para la empresa". Animales: "Nos dimos cuenta de lo que estaba pasando cuando pobladores de Ungkun (uno de
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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

ellos el profesor) mataron una huangana, que estaba flaca, ola a petrleo y vimos cmo los animales se alimentaban y tomaban agua por esa zona; inmediatamente la gente pas para hacer pesca, cocinaron el pescado y tena sabor a petrleo, as verificaron la contaminacin. En Noviembre del 2004 cuando todava era OSHAM, se hizo una asamblea general en Panintsa a donde se convoc a la empresa, trabajadores achuales, representante local de la OXY (a quien le haban hecho ver la carne de la sachavaca) para que informe. Se pidi una indemnizacin del dao y la empresa acepto que iba a pagar, se hizo un acta de compromiso. Se puso una denuncia y un pronunciamiento ante el estado en Lima". Encubrimiento de accidentes: para comprobar la denuncia vino el mismo representantes de la OXY y de OSINERG; "cuando la comisin (2005) llega a verificar, la empresa lo haba dejado limpio, tap con tierra pero se notaba que las hierbas y plantas con las que estaban reforestando a las prisas, no crecan bien. Pero la comisin se dio cuenta y los de la empresa dijeron reconocieron que si que eran qumicos y que poco a poco se iba a diluir y desaparecer por una zanja pequea por donde sale a una quebradita. Si no nos dbamos cuenta no iban a informar". Precariedad de los medios de reparacin: "Ms despus hicieron una piscina donde cavaron para echar los qumicos, la tapan con plsticos, luego maderas, tierra y plantan plantas" "Lo que acordamos fue hacer ssmica; pero no se hizo ssmica sino perforacin, as no deca el convenio; se hizo un campamento y ellos solicitaron 2 hectreas para perforacin". Perturbacin de relaciones de liderazgo: "Las empresas ya haban trabajado en 1964 65, ah haba informacin de que estaban dejando petrleo, han regresado a buscar, los lderes nos han entregado, por ellos nos han vencido y por eso se ha firmado el convenio".

3.2. Exposiciones con la presencia del dirigente:

> "Pensamos que los riesgos son muy pequeos; sabemos que produce contaminacin y hay disminucin de los vveres, no sabemos si eso es cierto, pero ahora estamos bien". > "Los presidentes de las comunidades han llegado a un acuerdo, han firmado un convenio; segn la informacin de los lderes ellos van a trabajar"; > "Cuando ha habido un problema han llamado a la occidental y han solucionado, no sabemos de mas impacto". > "En Tarapoto, San Lorenzo y Lima se han realizado los talleres con el MINEM; particip gente de Argentina, para que no sean afectado mucho los pueblos". > Los monitores trabajan por la empresa; "estn ubicados dentro de la empresa en los campamentos y de ah se informa cualquier problema que ellos vean, tienen acceso a la radiofona y si algn personal les niega, inmediatamente se llama a Lima y los cambian". > El dirigente informa que haba un monitor que informaba sobre cualquier peligro de contaminacin (han sido capacitados unos 3 meses en Lima, en la mina Yanacoto). Si el monitor informaba, los lderes se iban a verificar: en 4 meses de trabajo los monitores avisaron dos veces. En estos 4 meses segn el dirigente solo trabajaron como obreros los achuar y solo ingresaron a las comunidades los ingenieros. > "DIGESA entra cuando son convocados y toman muestras, hacen anlisis e informan que no hay nada (prueban, toman el agua, luego toman los monitores y verifican que no hay nada!); no tienen ningn informe escrito, as no mas se hace". > Precariedad de las indemnizaciones: "Cuando hay contaminacin se llama a la empresa y se le multa, ya han pagado 8 mil soles, cando llegaron Osinerg y el MINEM; se disculparon y dijeron que iban a trabajar mejor y con nuevos estudios".
4. BIODIVERSIDAD

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Los participantes opinan que es una zona rica en recursos naturales y que hay comida suficiente para todos. Los suelos son altamente productivos. Las chacras duran hasta 15 aos. La yuca y el pltano se dan muy bien. La chacra se mantiene con los abonos propios, se coloca entre los rboles de pltano y eso los alimenta.

SUELOS Y PRODUCTIVIDAD:

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

>

Casi no hay problemas de produccin: Hay problema con la papaya, da muy bien el fruto pero no dura, se cogen unas tres veces y ya se malogra desde su cogollo. En la comunidad de Triunfo cuando el ro incrementa su caudal alaga y afecta las chacras y malogra los productos. Hay todava suficiente. Hay campamentos para cazar y siempre se encuentra, de todo, aunque sienten que se esta acabando. Cada familia tiene sus campamentos para mitayar en zonas que solo ellos usan y los dems respetan. Dentro del territorio de la comunidad, otros achuar no pueden entrar, estn bien determinadas las reas de caza (por ejemplo: la comunidad de Yankuntish tiene sus campamentos en la quebrada Titirna y en la cabecera de la quebrada Yankuntish; Chayat va por la quebrada Mashumpar hasta la cabecera de la quebrada de Wiraik). Ya no se puede cazar tan cerca (antes a 30 minutos o una hora se encontraba para una semana). Ahora hay que caminar mas lejos, unas 4 horas. La relativa disminucin la explican por: Mucha concentracin Mucha venta de carne de monte La venta de animales se hace para el Ecuador; vienen a comprar. Los mestizos de San Lorenzo tambin compran. En general, consideran que hay una buena venta y es uno de sus ingresos econmicos para hacer sus compras en San Lorenzo y Yurimaguas. En el tiempo que la empresa estuvo trabajando, ellos le vendan carne. Con los trabajos de la empresa no se siente todava que los animales huyan, estn ah no mas (fueron 4 meses). En las quebradas pequeas ya se esta acabando, cuando los hombres tenemos trabajo comunal las mujeres se encargan de hacer pesca para comer toda la familia y ya es difcil para ellas encontrar. Hay comunidades que tienen una o varias cochas de donde se abastecen de pescado que en esos lugares todava es abundante El da libre de trabajo comunal se hace pesca grande entre varios. La pesca se encuentra a 2 o 3 horas de camino. Cada vez se come ms sardina portola y atn que antes nunca se coma. Sobre los recursos de pesca, ellos han recibido los conocimientos de sus padres y s saben cuidar estos recursos: solo se usa para el consumo familiar la pesca en las quebradas grandes y piscigranjas con anzuelo; solo se utiliza la dacha en las quebradas pequeas, ya no se usa el barbasco. Hace aos que no se hace pesca grande en la quebrada Yankuntish. No se hace pesca en la quebrada de Setuch, desde hace 8 aos que se cuida. "La federacin ha firmado un convenio con la empresa en la que esta se compromete a trabajar con tecnologa de punta, respetando la no contaminacin y que por eso el mitayo y la pesca estn normal" (Informacin del dirigente Tsamaren a la pregunta de cmo se afectaron sus recursos ictiolgicos con los trabajos de ssmica y exploracin)

ANIMALES

> > >

> >

>

PECES

> > > > > >

>

RECURSOS FORESTALES

>

>

Materiales para la construccin de la casa se encuentra a unas dos horas de la comunidad, se va alejando por que la poblacin esta creciendo; en comunidades como Yagkuntish todava se encuentra a media hora. Antes ramos pocos y vivamos espaciados, la casa se construa de poco en poco, se buscaba buena
259

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

> >

madera, ahora se hace en un momento, ya no se usan buenos palos, estn desapareciendo. Madera: anteriormente ingresaban los madereros y trabajabamos con ellos ahora la organizacin ha acordado que ya no se trabaje con los madereros por que hay poco. Hemos hecho reforestacin de palos de cedro.

CONCLUSIN El territorio achuar (Sector Morona) es suficientemente amplio y est asegurado legalmente en gran parte; la presencia de la empresa petrolera ha generado un aislamiento del resto del pueblo achuar, conflictividad, divisionismo interno y una crisis de liderazgo que puede tener consecuencias negativas para el futuro si la empresa retorna; El territorio es sano aunque la presencia de la empresa por tan slo cuatro meses ya se ha dejado notar en varias quebradas; por el momento la biodiversidad se mantiene aunque con algunos sntomas de deterioro. El territorio achuar (Sector Morona) todava est en condiciones de garantizar una buena salud pero el futuro depende en buena medida de si la extraccin petrolera se reactiva o no.

260

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Anexo N 1.3: Croquis de las comunidades achuar del escenario Huitoyacu

ECUA
CAP. BEZADA

DOR
s ur h C

WASUM

. da Q
NAYUNENTSA

CHURUS

SANCHICK

WAMPINTZA

PS . II WIJINT WISUM WAKNIR CHINTU SHANSHOCOCHA NVO. PERU PS . II CHUINTAR CHUINTAR KUYUNTSA

QD A. C

HI NT U

SAN JUAN

PANKINTZA LIMON COCHA (Mamus)

A. QD M CH AN

Fuente: Taller de Consulta sector Huitoyacu.

R I O PA S TA Z A
261

RIO C YA ITU HU U

I AR

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 1.4: Croquis de las comunidades achuar del escenario Huasaga - Pastaza

PV BOBONAZA

SOLDADO LUNA TTE. YAEZ

CHECHERTA PURANCHIN

PLUSPETROL

HUAGRAMONA WAYUSENTSA

Qd a. S

Q KUSTANCH da .K us tan ch
an ch ick
UWINTSA

PS . II TSEKUNTSA

PUTUIN SIWIN

TSUWAENTSA TSENSAKENTSA

Qda. C

hipiat

a. Qd

KUNANENTSA PTO. FRANCO SION SAACH PS . II WASHIENTSA PTO. RUBINA EDEN (Anexo de Washientza)

BETHEL GALILEA LAGO ANATICO

E
COCHA

R IO

HU ASA GA

U. ANTONIETA COCHAPURAHUA

Fuente: Taller de consulta sector Huasaga-Pastaza.

262

STAZA A P O RI

a ntz e n na Ku

Qd a.
NARANJAL

Titi yac u

DOR ECUA

PV TUNIGRAMA AIENTZA TITIYACU

S a. Qd uik

S he ac ab As a. Qd

ch aa

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Anexo N 1.5: Croquis de las comunidades achuar del escenario Morona

PV SITUCHI

Qda. Tirira m

D ECUA

OR
a. Qd tsa an p Ja
ZONA DE MITAYO

COCHA NATURAL

Pan in

tsa

YANKUNTICK

ZONA DE MITAYO

. SE A QD

tsa

TU

Qd a.

CH
nkaa Qda. Pe

PISCIGRANJA NATURAL DE FASACO

Put un

ANTONIO COCHA

ZONA DE PESCA

PS . II PANINTZA

Kas hap en

Qda. Pankintsa
EMERSON COCHA TEOFILO COCHA

UNKUNT

Ush pay acu

PISCIGRANJA DE PACOS Y LISAS

COLPA DE MONOS

Qda .

SHINKATAN A G U A J A L

TIPISHCA

OXY SGTO. PUO

COCHA NATURAL

Qd a.

No hay petrleo

ntsa imae t a K . Qda

COCHA NATURAL

QDA. ANS
TRIUNFO ZONA DE PESCA YANKUNTSA NVO. PROGRESO (ACHUKUNA)

Wir ai

SETUCHI NORTE

Qd a.

ZONA DE PESCA

COCHA NATURAL KATIRNA

Qda.M ashumb ara

PISCIGRANJA

FRANCO COCHA

Qd a.

CHAYAT COLPA DE HUANGANA

nchentza Qda. Maru

tsa

BRASILIA

Si hay petrleo

SETUCHI CENTRAL

Fuente: Reunin de trabajo en Ugkum.

NA ORO RIO M

263

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo 1.6: Croquis general de ubicacin de las comunidades Achuar, escenario Corrientes

ECUADOR
JOS OLAYA

QD A. M

PS II JERUSALN

HUAYURI BASE OXY JBARO TENIENTE LOPEZ

AC U

SA R

DORISSA SAUKI PIJUAYAL BELN

PTO. JIBARO

NVO. ANTIOQUIA ANTIOQUIA

QDA. PLANTA NOYACU

SAN JOS NVA ESPERANZA BATERA 4

SIN

PS II PAMPA HERMOSA VALENCIA SANTA ROSA SAN RAMN

ACU QDA. PAVAY

DOS DE MAYO BATERA 5 PUCACURO PERUANITO

QDA. CAPI

RONA

QDA. COPAL
SUB BASE PERICO

COPAL

TE S RRIEN R IO C O

O
PARAISO

NVO. PORVENIR

BATERA 1 SANTA ELENA

S
NVO. TRIUNFO

UNIDAD MDICA PERCY ROSAS

BASE PLUS PETROL

CS VILLA TROMPETEROS

SAN CRISTBAL AREOPUERTO NVA. UNION PALMERAS CUCHARA NVO. SAN MARTIN

264

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Anexo N 1.7: Croquis de ubicacin de las comunidades Achuar del alto Corrientes

N
QDA. MANCHARI

ri uayu H . Qda

DOR ECUA
BASE HUAYURI PUENTE

. Qda

TE E MEN

A NTZ

JOSE OLAYA

POZO ABANDONADO

POZO POZO

YACU QDA. YANA

UPI E NT

ZA

POZO BASE JIBARO ABANDONADO

QD A. CA PAH UA RI

QD A. C

A. QD

ET

IC O

YA C

E ASH P A P

ZA NT

YACU QDA. SABALO

QD A. A GUA NEG R

QD A. P UCA

LOTE 105

QDA . SUS

CU R O

A NC A L NVO. JERUSALEN B UA G A A. BASE DORISSA QD QDA . KA AP E NTZ A

nde cu Gra a Y a Pa Qda.

cu Lisa Ya Qda.

TTE. LOPEZ

a uw N . a Qd

za Ent

a. Qd

tza i En h c I n

NAYACU QDA. YA

AU RO

CA O

QD A. M

LEYENDA

BELEN SION BASE ANTIGUA (A 100 METROS DE LA QUEBRADA)

PS. II PAMPA HERMOSA

Carretera Quebradas Contaminadas

VALENCIA

QD A. T AW ISH I

L UA AZU QDA. AG

RO

CAR AU A. P QD

RIO

NVO. ANTIOQUIA

U YAC
QD A. S
QDA. MACUSARI

BASE JIBARITO

COR RIEN TES

S . DIO QDA

. TS QDA

O ANT ENC

C A. D Q

CU YA A NT HO

ERE E

A. S QD HIM AR

A NTZ

E NT

UIM

ZA

IAN

ANTIOQUIA

SAUKI

265

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 1.8: Croquis de ubicacin de las comunidades Achuar del medio Corrientes

QDA . PLA NTAN OYA CU

BATERIA 7

O
VALENCIA

S
SANTA ROSA SAN JOSE SAN RAMON

QDA. PAVAYACU

QDA. NAYA N MA

CA
2 DE MAYO BATERIA 5 PUCACURO

QDA. AGUA BLAN CA

BATERIA 4

STA. ISABEL

QD A. C APIR ON A
COPAL

NO ATILLIA A H C CO

QDA. CH URU
YA HAMA C A R A C QDA.

NVO. PORVENIR

YACU
QDA .T
POZO STA. ELENA

CU

ROM

PETE R

ILLO

BASE PLUS PETROL

CU ON YA R A M CA QDA.

POZO SAN

CRISTOBAL QD A. C AM AR QDA . TR ON OMPE TERO S CHI CO

RIO COR RIEN

QDA. COPA L

TES
PARAISO

PERUANITO

NVO. TRIUNFO

CS VILLA TROMPETEROS

VERTEDEROS DE BASE PETROLERA

266

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Anexo N 1.9: Croquis de ubicacin de las comunidades Achuar del bajo Corrientes

V ER TED E RO
QDA . TR

OM PE

DE BAS EP E TR
TER

ILLO

OL E RA
CU A Y NA A Y .

QDA. OL IVEIR
PALMERAS

RI

QDA. LU PUNI

LLO

CO

A QD

RR

IE

QDA. CO LPA

LURILLO

TE

S
ILLO AQU Y A N . YA QDA

QDA.

CARA C

GILBER T O CAO MUCUSHUA C AO MASHUEY CA O VALSECA CA O ARICHO C AO RAUL CA O

HAMA YA

CUCHARA

CU

O A CA MARTH QDA. CHURUYACU

HILDA CA O AFASI CA O

SAN MARTIN

COLPA

CAO

SAN CARLOS

RI

PS . II PROVIDENCIA

TI GR E

QDA. AGUA NEGRA ZAP A ALLO OCH C COC LLO HA SAN QUI R U J DI C LORE A BU ARTH OC S COCHA M A T HA SAN QDA. FUCOS CO C HA AMIAS COCHA

A CH HICO CO PA . PIC ZEO DA Q O ILL CO SA UQU FA VIJ A. A. QD QD

267

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 1.10: Situacin legal de las comunidades achuar por sectores

Ao de reconocimiento
Ao de titulacin Area titulada Area cedida Area total

Comunidades y anexos
Sector Huasaga Pto.Galilea Independencia Per Ampliacin P . Galileo Ind. Rubina Ampliacin Rubina Anexo Bethel Washintsa Ampliacin Washintsa Anexo Saach Anexo Kunamentsa Anexo Tsentsak entsa Anexo Puerto Franco Anexo Edn Tsekuntsa Anexo Kustanch Anexo Putuim Anexo Wishim Churuntsa Cocha Purahua Puranchim Anexo Wayusentsa Anexo Sanchik Uwintsa (y Anexo Tsuwatentsa) Checherta Kasurtsa Kapahuari del Huasaga Sector Pastaza Huagramona Siwn Ampliacin Siwn Titiyacu Achuar Anatico Unin Antonieta Naranjal Aim entsa Sector Manchari Kuyuntsa Anexo Chinto Uwintsa San Juan del Manchari Sector Huitoyacu Wijint Wisum Anexo Shanshococha Pankintsa Mams (Limn) Chuintar

1975 1975

1980 1992 1978 1992 1978 1992

2.235,00 3.969,90 3.638,00 7.978,18 15.481,13 15.619,48

375,00 335,00 528,00 0,00 4.384,63 5.040,00

2.610,00 4.304,90 4.166,00 7.978,18 17.459,13 20.719,48

1975

1985

1992

4.981,18

980,50

5.961,68

1987 1985 1985

1992 1992 1992

17.396,75 9.073,75 17.490,00

3.060,00 373,75 8.051,56

20.456,00 9.447,50 25.541,56

1992 1998 1998 1998

1992 1998 1998 1998

26.015,42 9.707,50 5.771,75 5.842,75

2.745,77 2.060,00 2.172,50 2.851,25

28.761.19 11.767.50 7.944,25 8.694.00

1976 1989 1987 1992 1992 1991 2001

1991 1991 2001 1991 1992 1992 1991 2003

1.792,50 2.970,10 3.518,00 4.945,86 4.418,90 5.399,29 2.362,22 1.508,91

3,323,90 6,075,00 1,147,33 872,25 1,081,18 410,88 1,128,11

5.116,40 9.045,10 3.518,00 3.978,00 5.291,15 6.420,47 2.773,10 2.637,02

1988 1988

1992 1991

49.940,00 25.758,53

4.800,00 3.448,47

54.740,00 29.207,00

1981 1981 1981 1981 1988

1991 1992 1992 1992 1992

15.619,47 6.317,39 18.870,50 23.535,75 6.859,89

5.040,00 552,81 8.129,50 3.558,00 1.752,50

20.659,47 6.870,20 27.000,00 27.093,75 8.612,39

268

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Nuevo Per Ampliacin Nuevo Per Churs Anexo Nayum entsa Anexo Wasm Wampientsa Sector Morona Panintsa Ampliacin Panintsa Anexo Ungkun Katira Yangkuntish Anexo Chayat Anexo Shigkatan Brasilia Anexo Yankunsa Anexo Progreso Sector Corrientes/Makusari Jos Olaya Nueva Jerusaln Ampliacin Nueva Jerusaln Pampa Hermosa Anexo Sauki Anexo Antioquia Pijuayal Beln de Platanoyacu Anexo Sin Nueva Valencia Santa Rosa S Jos de la Nueva Esperanza San Ramn Pucacuro Anexo 2 de mayo Peruanito Boca de Copal Santa Elena San Juan de Trompeteros *** Villa Trompeteros San Cristbal Nueva Unin * Las Palmeras Cuchara ** San Carlos Nuevo Triunfo Nuevo San Martn Nueva Vida Providencia *** rea total ****

1988 1992

1992 1992

2.978,44 2.219,62

262,80 897,89

3.241,24 3.117,51

1988

1992

4.849,50

2.525,00

7.374,50

1977

1994 1997 1992 1992

6.220,99 2.072,00 15.712,75 28.884,36

2.483,25 888,00 6.764,32 3.703,60

8.704,24 2.960,00 22.477,07 32.567,60

1988 1987

1977

1992

7.137,72

2.493,94

9.631,66

NO 1988 1997 1987

NO 1988 1998 1989

7.529,50 2.009,66 20.472,50

813,75 354,65 872,50

8.343,25 2.364,30 21.345,00

1987 1987 1997 1988 1988 1988 1994 1988 1994 NO NO NO 1997 1988 1995 2000

1988 1988 1998 1990 1992 1991 1997 1992 1994 NO NO NO 1997 1997 1997 2003

5.204.25 6.772,25 2.454,50 7.245,40 6.269,74 6.738,62 2.060,06 7.302,01 2.506,17

785,00 713,25 818,17 1.082,06 906,24 1.334,88 686,69 394,00 1.094,40

5,989.25 7.485,50 3.272,66 8.327,46 7.175,98 8.073,50 2.746,75 7.696,01 3.600,57

634,40 2.381,06 2.716,53

158,60 420,19 1.846,60

793,00 2.801,25 2.801,25 4.563,13

576.226,06

* Capital de distrito, poblacin Achuar y mestiza ** Poblacin Achuar y Urarina *** Poblacin Achuar y Quichua **** Corresponde al rea de las comunidades con informacin publicada en los Directorios de Comunidades, SICNA-IBC 1996 y Brack & Yez 1997.

269

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 1.11: Comunidades achuar por titular

N 1 2 3 4 5 6
* No inscritas

Comunidad Jos Olaya * San Cristbal * Nuevo Triunfo Nuevo San Martn Santa Elena Nueva Vida

Ro Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes

Distrito Trompeteros Trompeteros Trompeteros Trompeteros Trompeteros

Provincia Loreto Loreto Loreto Loreto Loreto Loreto

Federacin FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO

Tigre

Fuente: ORAI, Iquitos, Marzo 2005

Anexo N 1.12: Comunidades achuar con solicitud de ampliacin

N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Comunidad
Cuchara San Carlos Nuevo Trinufo Pampa Hermosa Beln de Pantamentsa Nueva Valencia Santa Rosa San Jos de Nueva Esperanza San Ramn Pucacuro Peruanito Boca Copal Santa Isabel del Copal Nuevo Porvenir Valencia

Ro
Corrientes Corrientes Tigre Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes Corrientes

Distrito

Provincia

Federacin
FECONACO FECO NACO FECONAT FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO FECONACO

Trompeteros Loreto Trompeteros Loreto Tigre Trompeteros Trompeteros Trompeteros Trompeteros Trompeteros Loreto Trompeteros Trompeteros Trompeteros Trompeteros Loreto Loreto Loreto Loreto Loreto Loreto Loreto Loreto Loreto

Trompeteros Loreto Trompeteros Loreto Trompeteros Loreto

Fuente: ORAI, Iquitos, Marzo 2005

270

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Anexo N 1.14: Men de comidas en cuatro sectores achuar

DESAYUNO
Todos wayusa y masato

ALMUERZO
Huasaga . Pucacunga en mazamorra . Tucn en mazamorra . Punchana ahumada . Patarashca de mojara . Pescado ahumado . Majs ahumado . Sopa de gallina . Huevo sancochado con yuca . Sopa de pucacunga . Sopa de gallina . Gallina asado con pltano . Suri con chonta crudo . Sopa de huangana . Huevo sancochado con pltano. . Huevo sancochado con pltano. . Patarashca de cunchi con pltano y masato . Masato . Masato . Masato . Masato . Patarashca de anashuyo (pescadito) . Masato

CENA

Huitoyacu
. Todos wayusa en la madrugada . Masato . Sajino Asado . Pango de pescado . Arroz . Masato . Sopa de gallina . Patarashca de pescado . Carne de sajino asado . Motelo pequeo ahumado . Masato . Arroz solo . Arroz con carne de sajino . Ave asada . Auje asado . Auje en pango . Sajino asado . Masato . Sajino asado . Pango de pescado . Mazamorra de carne de monte . Ungurahui en el camino de viaje . Masato . Arroz con frejol . Fruta silvestre . Masato . Mazamorra de carne

Morona
. Masato . Chilcano pescado + masato . Caldo de pollo con yuca + masato . Masato . Patarashca de bujurqui con inguiri y masato . Masato . Caldo de gallina con pltano asado y masato. . Caldo de majs con pltano asado y masato . Masato . Mazamorra de motelo y masato . Sopa de sajino y masato . Guiso de pescado con arroz y masato . Caldo de gallina con yuca y masato . Masato . Pango de palometa y masato . Masato . Caldo de gallina y masato . Masato . Pango de de sajino y masato . Patarashca de cunchi y masato . Pescado ahumado y masato . Parashca de cunchi y masato . Cunchi asado con platano y masato. . Masato . Patarashca de motelo y masato . Patarashca de pescado y masato. . Masato . Huevo frito con inguiri y masato

271

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Corrientes
. Patarasca de pescado boquichico y masato . Mazamorra de motelo y masato . Canga de gallina con yuca y masato . Patarashca de mojarra con inguiri y masato . Chilcano de carachama con inguiri y masato . Pango de fasaco con yuca y chapo . Mazamorra de carne de sajino con pltano y masato . Patarashca de palometa con yuca y masato . Mazamorra de majas con yuca y masato . Chilcano de acarahuas con yuca y masato . Pango de sbalo con inguiri y masato . Masato . Wayusa a las 4.00 am y masato . Wayusa y masato . Lisa ahumada con yuca y masato . Sopa de perdiz con yuca y masato . Caldo de gallina con yuca y chapo . Asado de carne de sajino con pltano . Patarashca de palometa con pltano y masato . Pescado frito con arroz y refresco . Masato . Masato . Masato . Masato . Chilcano de pescado con pltano y masato . Masato . Masato . Masato . Masato . Patarashca de cunchi con yuca y masato . Masato . Masato . Patarashca de suri con pltano . Sopa de pucacunga con pltano . Caldo de gallina . Masato . Asado de carne de sajino con pltano y masato . Masato . Patarashca de liza con yuca . Pango de fasaco con inguiri y masato . Huevo frito con inguiri y masato . Patarashca de cunchi con pltano y masato . Canga de tucn con yuca asado y masato. . Pan con gaseosa. . Pango de carne de sajino con pltano . Masato . Masato . Asado de carne de majs con platano y masato . Tacacho con huevo, pltano y masato . Chilcano de shuyo con yuca y masato . Masato . Carachupa asado con inguiri y masato . Patarashca de cunchi con pltano y masato . Mazamorra de chonta con inguiri y masato . Chilcano de cunchi con pltano y masato . Patarasca de sbalo con pltano y masato.

Fuente: Informacin proporcionada por los participantes acerca de los alimentos tomados 2 das antes del viaje; Talleres de consulta para el ASIS Achuar en Huasaga, Huitoyacu, Morona y Corriente .

272

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

ANEXOS A LA SEGUNDA PARTE Anexo N 2.1: Qu les gusta hacer cuando estn sanos
Mujeres adultas: Ir a la chacra, sembrar cosechar Limpiar su casa como esperar a su esposo Hacer masato Trabajar en todas sus actividades Hacer canoa Regar maz para las gallinas Tomar masato Si estn viejos y ya no ven bien y se cansan al caminar, les gusta raspar tamiz para hacer canasta, hilar para hacer soguilla, hacer peine. Se quedan ms en la casa, se levantan, se lavan y aconseja a su nietos. Le gusta contar historias de su tiempo, de su experiencia, de lo que tomaba, de la visin y dar orientaciones. Hablan de cuando eran guerreros. Cuando estn viejitas pero sanas las mujercitas no hacen trabajos, andan con su bastoncito y se dejan ayudar. Dan consejo a sus nietas mujeres, indican que deben tejer, hacer cermica, barrer la casa y arreglarla para esperar a la mam que ha ido a la chacra. Son inquietos porque son nios. Siguen a su pap al monte, a pescar. Siguen a su mam tambin. No estn en la casa, siempre jugando, experimentando, aprendiendo con otros nios o con los adultos (padre, to, hermano). Hacen todo tipo de actividades junto a su mam, en la chacra y en la casa. No se cansan. Chapean masato

Varones adultos:

Ancianos:

Ancianas:

Nios:

Nias:

Fuente: Taller de consulta.

Anexo N 2.2: Principales causas de consulta externa en establecimientos del MINSA de los distritos Morona, Pastaza y Trompeteros, 2005
Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Descripcin de la enfermedad

Frecuencia

%
20.06 19.01 10.27 8.77 8.50 6.74 3.81 3.21 3.03 2.57 2.19 2.03 1.48 0.97 0.92 0.89 0.78 0.57 0.53 0.50 3.15 100

Porcentaje acumulado
20.06 39.07 49.34 58.11 66.61 73.35 77.15 80.37 83.40 85.97 88.15 90.18 91.66 92.63 93.55 94.44 95.22 95.80 96.33 96.83 100

5341 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias 5062 Enfermedades de las vas respiratorias superiores 2734 Otras enfermedades del aparato respiratorio 2336 Enfermedades debidas a protozoarios 2262 Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo 1795 Enfermedades infecciosas intestinales 1014 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 856 Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos 806 Trastornos del ojo y sus anexos 684 Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo 582 Afecciones dentales y periodontales 541 Enfermedades del aparato urinario 394 258 Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides 245 Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 236 Parto nico espontneo, sin otra especificacin 209 Traumatismos de los miembros superiores 153 Otras Enfermedades virales 141 Traumatismos de la cabeza y cuello 134 Mordedura o ataque de otros mamferos, en lugar no especificado 844 Traumatismos de los miembros inferiores 26.627 Otros TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005, DISA Loreto

273

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 2.3: Principales causas de consulta externa en establecimientos del MINSA del distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Descripcin de la enfermedad Frecuencia % 23.87 17.56 9.25 9.10 8.64 5.74 4.38 3.20 2.98 2.43 2.23 1.79 1.28 1.13 0.84 0.83 0.81 0.64 0.50 0.47 2.39 100 Porcentaje acumulado 23.87 41.44 50.69 59.79 68.43 74.17 78.55 81.74 84.72 87.15 89.38 91.17 92.45 93.58 94.42 95.25 96.05 96.70 97.19 97.66 100

4659 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias 3428 Enfermedades de las vas respiratorias superiores 1806 Otras enfermedades del aparato respiratorio 1777 Enfermedades debidas a protozoarios 1686 Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo 1120 Enfermedades infecciosas intestinales 854 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 624 Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos 581 Trastornos del ojo y sus anexos 475 Afecciones dentales y periodontales 435 Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo 349 Enfermedades del aparato urinario 250 220 Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides 163 Traumatismos de los miembros superiores 162 Otras Enfermedades virales 158 Enfermedades de otras partes del apto. Digestivo 125 Parto nico espontneo, sin otra especificacin 97 Traumatismos de la cabeza y cuello 91 Traumatismos de los miembros inferiores 457 Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos 19,517 Otros TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005,

274

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Anexo N 2.4: Principales causas de consulta externa en establecimientos de Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005
Establecimientos

Descripcin de la Enfermedad
Chuintar Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de las vas respiratorias superiores Afecciones dentales y periodontales Enfermedades del aparato urinario Otras Enfermedades virales Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Mordedura o ataque de otros mamferos Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de otras partes del apto. Digestivo Trastornos del ojo y sus anexos Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Traumatismos de la cabeza y cuello Enfermedades debidas a protozoarios Traumatismos de los miembros inferiores Deficiencias de la nutricin Tuberculosis Enfermedades de los rganos genitales femeninos Enfermedades del sistema nervioso Quemaduras y corrosiones Otras enfermedades bacterianas Infecciones de transmisin sexual Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio Traumatismos de los miembros superiores TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005

Wijint 225 94 1 107 126 10 27 1 6 0 41 1 23 21 14 1 10 11 0 4 4 0 2 1 1 1 0 732

Frecuencia 1314 409 265 201 198 167 153 91 82 82 71 61 27 21 19 17 15 11 8 4 4 4 2 1 1 1 1 3230

% 40.68 12.66 8.20 6.22 6.13 5.17 4.74 2.82 2.54 2.54 2.20 1.89 0.84 0.65 0.59 0.53 0.46 0.34 0.25 0.12 0.12 0.12 0.06 0.03 0.03 0.03 0.03 100

Porcentaje acumulado 40.68 53.34 61.55 67.77 73.90 79.07 83.81 86.63 89.16 91.70 93.90 95.79 96.63 97.28 97.86 98.39 98.85 99.20 99.44 99.57 99.69 99.81 99.88 99.91 99.94 99.97 100

1.089 315 264 94 72 157 126 90 76 82 30 60 4 0 5 16 5 0 8 0 0 4 0 0 0 0 1 2498

275

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.5: Principales causas de consulta externa en poblacin menor de un ao en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 Descripcin de la Enfermedad Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades infecciosas intestinales Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Trastornos del ojo y sus anexos Deficiencias de la nutricin Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Chuintar 7 0 1 3 1 1 1 0 14

Wijint 24 12 10 3 5 1 0 1 56

Frecuencia 31 12 11 6 6 2 1 1 70

% 44.29 17.14 15.71 8.57 8.57 2.86 1.43 1.43 100

Porcentaje acumulado 44.29 61.43 77.14 85.71 94.29 97.14 98.57 100

Cuadro N 2.6: Principales causas de consulta externa en poblacin de 1 a 4 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 Descripcin de la Enfermedad Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de las vas respiratorias superiores Mordedura o ataque de otros mamferos Trastornos del ojo y sus anexos Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Deficiencias de la nutricin Traumatismos de la cabeza y cuello Otras TOTAL Chuintar 291 35 18 15 4 16 1 0 6 4 9 399 Wijint 86 49 37 24 34 0 10 7 0 0 6 253 Frecuencia 377 84 55 39 38 16 11 7 6 4 15 652 % 57.82 12.88 8.44 5.98 5.83 2.45 1.69 1.07 0.92 0.61 2.30 100 Porcentaje acumulado 57.82 70.71 79.14 85.12 90.95 93.40 95.09 96.17 97.09 97.70 100

5 6 7 8 9 10 11

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

276

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.7: Principales causas de consulta externa en poblacin de 5 a 9 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Descripcin de la Enfermedad Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de las vas respiratorias superiores Mordedura o ataque de otros mamferos Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Otras Enfermedades virales Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Trastornos del ojo y sus anexos Chuintar 425 30 27 6 16 8 0 8 8 0 11 539 Wijint 81 26 14 28 0 4 9 0 0 7 8 177 Frecuencia 506 56 41 34 16 12 9 8 8 7 19 716 % 70.67 7.82 5.73 4.75 2.23 1.68 1.26 1.12 1.12 0.98 2,65 100 Porcentaje acumulado 70.67 78.49 84.22 88.97 91.20 92.88 94.13 95.25 96.37 97.35 100

11 Otros TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Cuadro N 2.8: Principales causas de consulta externa en poblacin Adolescentes de 10 a 19 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005
Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Descripcin de la Enfermedad
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias y secuelas Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo y par Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades del aparato respiratorio Otras Enfermedades virales Mordedura o ataque de otros mamferos Afecciones dentales y periodontales Enfermedades del aparato urinario Enfermedades infecciosas intestinales Otros TOTAL

Chuintar
202 122 106 18 19 30 0 11 4 4 9 525

Wijint
47 0 15 38 15 0 28 9 13 4 33 202

Frecuencia
249 122 121 56 34 30 28 20 17 8 42 727

%
34.25 16.78 16.64 7.70 4.68 4.13 3.85 2.75 2.34 1.10 5.78 100

Porcentaje acumulado
34.25 51.03 67.68 75.38 80.06 84.18 88.03 93.12 90.37 94.22 100

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

277

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.9: Principales causas de consulta externa en poblacin Adulta de 20 a 59 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005
Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Descripcin de la Enfermedad
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Afecciones dentales y periodontales Enfermedades del aparato urinario Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo

Chuintar
170 160 142 118 130
71

Wijint
6 6 0 14 1 3 1 11 0 5 20 67

Frecuencia
176 166 142 132 131 74 60 55 52 11 38 1037

%
16.97 16.01 13.69 12.73 12.63 7.14 5.79 5.30 5.01 1.06 3.66 100

Porcentaje acumulado
16.97 32.98 46.67 59.40 72.03 79.17 84.96 90.26 95.27 96.34 100

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

Enfermedades de otras partes del apto. Digestivo Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras Enfermedades virales Otras enfermedades del aparato respiratorio Otros TOTAL

59 44 52 6 18 970

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Cuadro N 2.10: Principales causas de consulta externa en poblacin mayor de 60 aos en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 Descripcin de la Enfermedad Chuintar Wijint 2 0 2 0 0 0 4 Frecuencia 7 2 2 1 1 1 14 % 50.00 14.29 14.29 7.14 7.14 7.14 100 Porcentaje acumulado 50.00 64.29 78.57 85.71 92.86 100

Enfermedades del sistema osteomuscular 5 y del tejido conjuntivo Afecciones dentales y periodontales 2 Enfermedades de las vas respiratorias sup. 0 Traumatismos de la cabeza y cuello 1 Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades del aparato urinario TOTAL

1 1 10

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

278

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.11: Principales causas de consulta externa en mujeres en edad frtil en los establecimientos del escenario Huitoyacu, distrito Pastaza, 2005
Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 13 24

Descripcin de la Enfermedad
Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades del aparato urinario Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Afecciones dentales y periodontales Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Otras Enfermedades virales Enfermedades de otras partes del apto. Digestivo Otras enfermedades del aparato respiratorio Mordedura o ataque de otros mamferos Enfermedades infecciosas intestinales Tuberculosis Traumatismos de la cabeza y cuello Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades de los rganos genitales femeninos Parto nico espontneo, sin otra especificacin Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Infecciones de transmisin sexual Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio Traumatismos de los miembros inferiores Quemaduras y corrosiones Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos TOTAL

Chuintar
117 103 77 93 82 36 31 30 21 5 7 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Wijint
6 6 20 1 3 9 0 0 0 5 0 4 4 0 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1

Frecuencia
123 109 97 94 85 45 31 30 21 10 7 4 4 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1

%
18.09 16.03 14.26 13.82 12.50 6.62 4.56 4.41 3.09 1.47 1.03 0.59 0.59 0.44 0.44 0.44 0.29 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15

Porcentaje acumulado
18.17 34.20 48.46 62.29 74.79 81.40 85.96 90.37 93.46 94.93 95.96 96.55 97.14 97.58 98.02 98.46 98.76 98.90 99.05 99.20 99.34 99.49 99.64 100

607

73

680

100

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

279

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 2.12: Principales causas de consulta externa en los establecimientos de Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Descripcin de la Enfermedad
Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Tuberculosis Traumatismos de los miembros superiores Trastornos del ojo y sus anexos Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Deficiencias de la nutricin Afecciones dentales y periodontales Enfermedades del aparato urinario Complicaciones relacionadas con el puerperio

Ekuntsa Washientsa Frecuencia

140 116 58 42 29 16 13
1

%
17.40 16.76 16.18 11.77 11.08 7.25 3.31 3.02 2.73 2.20 1.68 1.62 1.04 0.75 0.58 0.58 0.52 0.35 0.35 0.29 0.17 0.12 0.12 0.06 0.06 100

Porcentaje acumulado
17.48 34.25 50.43 62.20 73.28 80.53 83.84
86.86

160 173 221 161 162 109 44 51 44 26 27 27 18

300 289 279 203 191 125 57 52 47 38 29 28 18 13

3 12 2 1 0 7 1 5 2 6 0 0 2 2 0 0 0 458

89.58 91.79 93.47 95.09 96.14 96.89 97.47 98.05 98.57 98.92 99.27 99.21
99.39

9 5 7 0 6 5 1 0 2 1 1 1266

10 10 9 6 6 5 3 2 2 1 1 1724

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos Parto nico espontneo, sin otra especificacin Traumatismos de los miembros inferiores Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio Infecciones de trasmisin sexual Parto mltiple, no especificado Embarazo terminado en aborto Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo TOTAL

99.50 99.62 99.68 100

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005

280

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.13: Principales causas de consulta externa en el grupo neonatal establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Descripcin de la Enfermedad
Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades debidas a protozoarios Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Traumatismos de los miembros superiores Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Washientsa
3 2 1 1 1 1 9

Total
3 2 1 1 1 1 9

%
33,33 22,22 11,11 11,11 11,11 11,11 100

Porcentaje acumulado
33,33 55,56 66,67 77,78 88,89 100,00

Cuadro N 2.14: Principales causas de consulta externa en el grupo menor de un ao en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Descripcin de la Enfermedad

Washientsa Tsekuntsa Frecuencia

68 22 23 5 10 8 5 4 2 1 1 149 0 5 4 6 0 1 2 1 1 0 0 20 68 27 27 11 10 9 7 5 3 1 1 169

%
40.24 15.98 15.98 6.51 5.92 5.33 4.14 2.96 1.78 0.59 0.59 100

Porcentaje acumulado
40.24 56.21 72.19 78.70 84.62 89.94 94.08 97.04 98.82 99.41 100

Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades infecciosas intestinales Deficiencias de la nutricin Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Trastornos del ojo y sus anexos Contacto traumtico con cortadora en vivienda

11 Tuberculosis TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

281

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.15: Principales causas de consulta externa en el grupo pre-escolar en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la Enfermedad Tsekuntsa 30 48 27 15 10 3 0 3 1 0 8 145 Washientsa 106 74 80 78 60 19 19 11 9 8 4 468 Frecuencia 136 122 107 93 70 22 19 14 10 8 12 613 % 22.19 19.90 17.46 15.17 11.42 3.59 3.10 2.28 1.63 1.31 1.96 100 Porcentaje acumulado 22.19 42.09 59.54 74.71 86.13 89.72 92.82 95.11 96.74 98.04 100

Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades debidas a protozoarios Deficiencias de la nutricin Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Enfermedades de otras partes del apto. digestivo Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Otras TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Cuadro N 2.16: Principales causas de consulta externa en el grupo de 5 a 9 aos en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la Enfermedad Tsekuntsa Washientsa Frecuencia 47 37 15 10 2 5 2 3 0 2 1 124 50 32 33 28 28 11 12 8 8 3 9 222 97 69 48 38 30 16 14 11 8 5 10 346 % 28.03 19.94 13.87 10.98 8.67 4.62 4.05 3.18 2.31 1.45 2.89 100 Porcentaje acumulado 28.03 47.98 61.85 72.83 81.50 86.13 90.17 93.35 95.66 97.11 100

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Trastornos del ojo y sus anexos Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Traumatismos de los miembros superiores Otras TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

282

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.17: Principales causas de consulta externa en adolescentes en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Descripcin de la Enfermedad
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades debidas a protozoarios

Tsekuntsa Washientsa Frecuencia

29 7 22 6 1 2 8 0 6 0 8 89 28 44 20 22 22 19 9 13 2 5 25 209 57 51 42 28 23 21 17 13 8 5 33 298

%
19.13 17.11 14.09 9.40 7.72 7.05 5.70 4.36 2.68 1.68 11.03 100

Porcentaje acumulado
19.13 36.24 50.34 59.73 67.45 74.50 80.20 84.56 87.25 88.93 100

Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Traumatismos de los miembros superiores Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedade infecciososas intestinales Trastornos del ojo y sus anexos Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Otros TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Cuadro N 2.18: Principales causas de consulta externa en adultos en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la Enfermedad Enfermedades debidas a protozoarios Tuberculosis Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Tsekuntsa Washientsa Frecuencia 11 1 28 11 7 0 1 7 0 1 11 78 65 46 9 9 9 15 13 2 8 8 26 210 76 47 37 20 16 15 14 9 8 9 37 288 % 26.39 16.32 12.85 6.94 5.56 5.21 4.86 3.13 2.78 3.13 12.85 100 Porcentaje acumulado 26.39 42.71 55.56 62.50 68.06 73.26 78.13 81.25 84.03 87.15 100

Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo

Traumatismos de los miembros superiores Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del aparato urinario Afecciones dentales y periodontales Complicaciones relacionadas con el puerperio Otras TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

283

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.19: Principales causas de consulta externa en mayores de 60 aos en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 Descripcin de la Enfermedad Enfermedades infecciosas intestinales Traumatismos de los miembros superiores Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Washientsa 2 2 1 1 6

% 33.33 33.33 16.67 16.67 100

Porcentaje acumulado 33.33 66.67 83.33 100

Cuadro N 2.20: Principales causas de consulta externa en mujeres en edad reproductiva en los establecimientos del escenario Huasaga, distrito Pastaza, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Descripcin de la Enfermedad Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Complicaciones relacionadas con el puerperio Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del aparato urinario Afecciones dentales y periodontales Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Parto nico espontneo, sin otra especificacin Traumatismos de los miembros superiores Otras enfermedades del aparato respiratorio Trastornos del ojo y sus anexos Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio Parto mltiple, no especificado Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Enfermedades de otras partes del apto. Digestivo Embarazo terminado en aborto Tuberculosis TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005

Tsekuntsa Washientsa Frecuencia 9 18 5 6 1 4 0 4 0 2 0 0 3 0 2 0 1 0 0 0 55 58 11 11 8 9 4 8 3 7 5 6 6 0 3 1 2 1 1 1 1 146 67 29 16 14 10 8 8 7 7 7 6 6 3 3 3 2 2 1 1 1 201

% 33.33 14.43 7.96 6.97 4.98 3.98 3.98 3.48 3.48 3.48 2.99 2.99 1.49 1.49 1.49 1.00 1.00 0.50 0.50 0.50 100

Porcentaje acumulado 33.33 47.76 55.72 62.69 67.66 71.64 75.62 79.10 82.59 86.07 89.05 92.04 93.53 95.02 96.52 97.51 98.51 99.00 99.50 100

284

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Anexo N 2.21: Principales causas de consulta externa en el distrito Morona, 2005

Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Descripcin de la enfermedad Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades del aparato urinario Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Trastornos del ojo y sus anexos Mordedura o ataque de otros mamferos, en lugar no especificado Otras enfermedades bacterianas Parto nico espontneo, sin otra especificacin Traumatismos de los miembros inferiores Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos Afecciones dentales y periodontales Otras Enfermedades virales Traumatismos de la cabeza y cuello Enfermedades de otras partes del apto. digestivo Contacto traumtico con cortadora de csped, con motor, en vivienda Traumatismos de los miembros superiores Enfermedades de los rgan genitales femeninos Infecciones de transmisin sexual Quemaduras y corrosiones Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio Complicaciones relacionadas con el puerperio Enfermedades de los rganos genitales masculinos Enfermedades del sistema nervioso Contacto traumtico con serpientes y lagartos Efectos adversos de otros estrgenos Embarazo terminado en aborto Atencin materna relacionada con el feto Enfermedades de la cavidad bucal de las glndulas salivales Agresin con objeto cortante, en lugar no especificado Contacto traumtico con araas venenosas Efectos adversos de hormonas tiroideas y sustitutos Parto mltiple, todos espontneos Tuberculosis Enfermedad hipertensiva Deficiencias de la nutricin TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005

Frecuencia 746 344 323 287 221 118 109 91 90 89 88 81 56 45 33 33 29 27 24 22 20 19 14 7 6 5 4 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2957

% 25.23 11.63 10.92 9.71 7.47 3.99 3.69 3.08 3.04 3.01 2.98 2.74 1.89 1.52 1.12 1.12 0.98 0.91 0.81 0.74 0.68 0.64 0.47 0.24 0.20 0.17 0.14 0.10 0.10 0.10 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 100

Porcentaje acumulado 25.23 36.86 47.78 57.49 64.96 68.96 72.64 75.72 78.76 81.77 84.75 87.49 89.38 90.90 92.02 93.13 94.12 95.03 95.84 96.58 97.26 97.90 98.38 98.61 98.82 98.99 99.12 99.22 99.32 99.43 99.49 99.56 99.63 99.70 99.76 99.80 99.83 99.86 99.90 99.93 99.97 100

285

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 2.22: Principales causas de consulta externa en el Puesto de salud Panintsa, Morona, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Descripcin de la enfermedad Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Enfermedades infecciosas intestinales Trastornos del ojo y sus anexos Contacto traumtico en vivienda Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Mordedura o ataque de otros mamferos, en lugar no especificado Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Traumatismos de la cabeza y cuello Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades del aparato urinario Parto nico espontneo, sin otra especificacin Enfermedades de otras partes del apto. digestivo Embarazo terminado en aborto Traumatismos de los miembros superiores TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Frecuencia 157 60 53 43 33 18 19 17 16 14 12 11 11 11 7 5 2 2 1 492

% 31.91 12.20 10.77 8.74 6.71 3.66 3.86 3.46 3.25 2.85 2.44 2.24 2.24 2.24 1.42 1.02 0.41 0.41 0.20 100

Porcentaje acumulado 31.91 44.11 54.88 63.62 70.33 73.98 77.85 81.30 84.55 87.40 89.84 92.07 94.31 96.54 97.97 98.98 99.39 99.80 100.0

Cuadro N 2.23: Principales causas de consulta externa en el perodo infantil en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 Descripcin de la enfermedad Enfermedades de las vas respiratorias superiores Trastornos del ojo y sus anexos Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras enfermedades del aparato respiratorio Contacto traumtico en vivienda Traumatismos de la cabeza y cuello Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Frecuencia 13 4 3 3 2 2 2 2 31

% 41.94 12.90 9.68 9.68 6.45 6.45 6.45 6.45 100

Porcentaje acumulado 41.94 54.84 64.52 74.19 80.65 87.10 93.55 100

286

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.24: Principales causas de consulta externa en el perodo pre escolar en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la enfermedad Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Contacto traumtico en vivienda Trastornos del ojo y sus anexos Traumatismos de la cabeza y cuello Mordedura o ataque de otros mamferos, en lugar no especificado Otros TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Frecuencia 54 25 20 18 15 7 6 6 5 4 8 168

% 32.14 14.88 11.90 10.71

8.93

Porcentaje acumulado 32.14 47.02 58.93 69.64

78.57
82.74 86.31 89.88 92.86 95.24 100

4.17 3.57 3.57 2.98 2.38 14.76 100

Cuadro N 2.25: Principales causas de consulta externa en la poblacin de 5 - 9 aos en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005
Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Descripcin de la enfermedad
Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Trastornos del ojo y sus anexos Mordedura o ataque de otros mamferos, en lugar no especificado Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos

Frecuencia
38 19 16 13 9 6 5 4 4 3 6 123

%
30.89 15.45 13.01 10.57 7.32 4.88 4.07 3.25 3.25 2.44 4.88 100

Porcentaje acumulado
30.89 46.34 59.35 69.30 77.24 82.11 86.18 89.43 92.68 95.12 100

Contacto traumtico con cortadora de csped, con motor, en vivienda Otros TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

287

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.26: Principales causas de consulta externa en la poblacin adolescente en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la enfermedad Enfermedades de las vas respiratorias superiores Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Contacto traumtico en vivienda Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades del aparato urinario Otros TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Frecuencia 42 16 12 11 10 7 6 5 4 4 19 136

% 30.88 11.76 8.82 8.09

7.35

Porcentaje acumulado 30.88 42.65 51.47 59.56 66.91 72.06 76.47 80.15 83.09 86.03 100

5.15 4.41 3.68 2.94 2.94 13.97 100

Cuadro N 2.27: Principales causas de consulta externa en la poblacin adulta en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la enfermedad Enfermedades de las vas respiratorias superiores Mordedura o ataque de otros mamferos, en lugar no especificado Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Parto nico espontneo, sin otra especificacin Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Contacto traumtico en vivienda Enfermedades infecciosas intestinales Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades del aparato urinario Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Embarazo terminado en aborto TOTAL Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005. Frecuencia 9 5 5 4 4 1 1 1 1 1 1 33 % 27.27 15.15 15.15 12.12 12.12 3.03 3.03 3.03 3.03 3.03 3.03 100 Porcentaje acumulado 27.27 42.42 57.58 69.70 81.82 84.85 87.88 90.91 93.94 96.97 100

288

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.28: Principales causas de consulta externa en mujeres en edad frtil en el Puesto de Salud Panintsa, Morona, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Descripcin de la enfermedad Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Parto nico espontneo, sin otra especificacin Contacto traumtico en vivienda Enfermedades infecciosas intestinales Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades del aparato urinario Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Embarazo terminado en aborto TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Frecuencia 12 6 5 2 2 2 2 1 1 33

% 36.36 18.18 15.15 6.06 6.06 6.06 6.06 3.03 3.03 100

Porcentaje acumulado 36.36 54.55 69.70 75.76 81.82 87.88 93.94 96.97 100

289

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 2.29: Principales causas de consulta externa en el distrito Trompeteros, 2005

Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Descripcin de la enfermedad
Enfermedades de las vas respiratorias superiores Otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Trastornos del ojo y sus anexos Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades del aparato urinario Afecciones dentales y periodontales Enfermedades de otras partes del apto. digestivo Deficiencias de la nutricin Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Parto nico espontneo, sin otra especificacin Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Tuberculosis

Frecuencia
888 605 469 388 355 338 144 141 140 103 80 76 63 56 52 42 35 35 32 26 22 15 10 6 6 5 4 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1

%
21.38 14.57 11.29 9.34 8.55 8.14 3.47 3.40
3.37

Porcentaje acumulado
21.38 35.95 47.24 56.59 65.13 73.27 76.74 80.13 83.51 85.99 87.91 89.74 91.26 92.61 93.86 94.87 95.71 96.56 97.33 97.95 98.48 98.84 99.08 99.23 99.37 99.49 99.59 99.66 99.71 99.76 99.81 99.86 99.90 99.93 99.95 99.98 100

2.48 1.93 1.83 1.52 1.35 1.25 1.01 0.84 0.84 0.77 0.63 0.53 0.36 0.24 0.14 0.14 0.12 0.10 0.07 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.02 0.02 0.02 0.02

18 Enfermedades de la cavidad bucal de las glndulas salivales 19 Infecciones de transmisin sexual 20 Enfermedades de los rganos genitales femeninos 21 Otras Enfermedades virales 22 Enfermedades del sistema nervioso 23 Disparo de otras armas de fuego, y las no especificadas, en vivienda 24 Traumatismos de la cabeza y cuello 25 Quemaduras y corrosiones 26 Contacto traumtico con cortadora de csped, con motor, en vivienda 27 Traumatismos de los miembros inferiores 28 Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos 29 Contacto traumtico con serpientes y lagartos venenosos, en lugar no especificado 30 Traumatismos de los miembros superiores 31 Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica 32 Trastornos mentales y del comportamiento 33 Envenenamiento y efectos txicos 34 Contacto traumtico con serpientes y lagartos venenosos, en institucin residencial 35 Tumor benigno de la faringe, parte no especificada 36 Tumor benigno lipomatoso, de sitio no especificado 37

Fiebre reumtica y otras enfermedades reumticas del corazn TOTAL

4153

100

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

290

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Anexo N 2.30: Principales causas de consulta externa en los establecimientos de salud del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005
Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Descripcin de la enfermedad

Pampa Providencia Hermosa Frecuencia

135 12 61 62 31 56 23 0 0 9 0 14 50 165 50 5 28 0 0 22 20 9 18 2 4 0 10 0 7 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 393 185 177 111 67 59 56 23 22 20 18 18 16 16 12 10 8 7 5 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 852

%
21.71 20.77 13.03 7.86 6.92 6.57 2.70 2.58 2.35 2.11 2.11 1.88 1.88 1.41 1.17 0.94 0.82 0.59 0.35 0.35 0.35 0.23 0.23 0.23 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 100

Porcentaje acumulado
21.71 42.49 55.52 63.38 70.31 76.88 79.58 82.16 84.51 86.62 88.73 90.61 92.49 93.90 95.07 96.01 96.83 97.42 97.77 98.12 98.47 98.71 98.94 99.18 99.30 99.41 99.53 99.65 99.77 99.88 100

Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades infecciosas intestinales Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Deficiencias de la nutricin Otras enfermedades del aparato respiratorio Trastornos del ojo y sus anexos
Enfermedades de la cavidad bucal de las glndulas salivales Traumatismos que afectan mltiples regiones

10 del cuerpo

Enfermedades del sistema osteomuscular y del 11 tejido conjuntivo

12 Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides

13 Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos 12 14 Otras Enfermedades virales 15 Enfermedades del aparato urinario 16 especificadas, en vivienda
Disparo de otras armas de fuego, y las no

12 0 8 0 5 3 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 459

17 Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 18 Enfermedades del aparato urinario 19 Parto nico espontneo, sin otra especificacin 20 Trastornos del ojo y sus anexos 21 Enfermedades de los rganos genitales femeninos 22 Traumatismos de los miembros superiores 23 Afecciones dentales y periodontales 24 Traumatismos de los miembros inferiores 25 Contacto traumtico con motor 26 Contacto traumtico con serpientes y lagartos venenosos 27 Tuberculosis 28 Atencin materna relacionada con el feto 29 Envenenamiento y efectos txicos 30 traumatismos
Otras lesiones, complicaciones precoces de los

31 Traumatismos de los miembros inferiores

TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

291

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.31: Principales causas de consulta externa en el perodo neonatal en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005
Nro. 1 2 Descripcin de la enfermedad Pampa Hermosa 1 1 2 Providencia 1 0 1 Frecuencia 2 1 3 % 66,67 33,33 100 Porcentaje acumulado 66,67 100

Enfermedades de las vas respiratorias superiores Transtornos del ojo y sus anexos TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Cuadro N 2.32: Principales causas de consulta externa en la poblacin menor de un ao en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005

Nro.

Descripcin de la enfermedad

Pampa Providencia Frecuencia Hermosa 4 0 0 0 0 4 30 16 5 5 3 3 62 34 16 5 5 3 3 66

% 51.52 24.24 7.58 7.58 4.55 4.55 100

Porcentaje acumulado 51.52 75.76

83.33

Enfermedades de las vas respiratorias 1 superiores 2 Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de la piel y del tejido 3 subcutneo 4 Deficiencias de la nutricin 5 Otras Enfermedades virales TOTAL

90.91 95.45 100

6 Otras enfermedades del aparato respiratorio 0

Cuadro N 2.33: Principales causas de consulta externa en la poblacin pre-escolar en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la enfermedad Enfermedades de las vas respiratorias superiores Deficiencias de la nutricin Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras enfermedades del aparato respiratorio Otras Enfermedades virales Trastornos del ojo y sus anexos Disparo de otras armas de fuego en vivienda Otros TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Providencia 7 0 40 4 6 9 0 0 1 0 0 67

Pampa Frecuencia Hermosa 66 51 4 29 25 18 14 4 2 2 4 219 73 51 44 33 31 27 14 4 3 2 4 286

% 25.52 17.83 15.38 11.54 10.84 9.44 4.90 1.40 1.05 0.70 1.40 100

Porcentaje acumulado 25.52 43.36 58.74 70.28 81.12 90.56 95.45 96.85 97.90 98.60 100

292

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.34: Principales causas de consulta externa en la poblacin de 5 a 9 aos en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la enfermedad Pampa Providencia Frecuencia Hermosa 18 14 5 0 5 5 4 2 0 3 3 59 31 22 13 10 7 5 4 4 3 3 4 106 % 29.25 20.75 12.26 9.43 6.60 4.72 3.77 3.77 2.83 2.83 3.77 100 Porcentaje acumulado 29.25 50.00 62.26 71.70 78.30 83.02 86.79 90.57 93.40 96.23 100

13 Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo 8 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias 8 Enfermedades de la cavidad bucal de las 10 glndulas salivales

Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides 2 Enfermedades infecciosas intestinales 0 Otras enfermedades del aparato respiratorio 0 Enfermedades de la sangre de los rganos 2 hematopoyticos
Trastornos del ojo y sus anexos Otras Enfermedades virales Otras TOTAL 3 0 1 47

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Cuadro N 2.35: Principales causas de consulta externa en la poblacin adolescente en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005
Nro. Descripcin de la enfermedad Pampa Providencia Frecuencia Hermosa % Porcentaje acumulado

1 2 3 4 5 6 7 8

Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades de las vas respiratorias superiores Trastornos del ojo y sus anexos Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades de la cavidad bucal de las glndulas salivales Enfermedades infecciosas intestinales Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Disparo de otras armas de fuego, y las no

40 23 16 13 5 10 1 3

2 13 14 0 5 0 9 4 6 5 15 73

42 36 30 13 10 10 10 7 6 5 21 190

22.11 18.95 15.79 6.84 5.26 5.26 5.26 3.68 3.16 2.63 11.05 100

22.11 41.05 56.84 63.68 68.95 74.21 79.47 83.16 86.32 88.95 100

0 9 especificadas, en vivienda 10 Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides 0 11 Otros

TOTAL
Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

6 117

293

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Cuadro N 2.36: Principales causas de consulta externa en la poblacin adulta en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la enfermedad Pampa Providencia Hermosa 50 13 16 9 10 6 5 5 4 0 6 3 2 3 4 1 0 15 43 Frecuencia 55 17 16 15 13 8 8 6 5 4 16 163 % 33.74 10.43 9.82 9.20 7.98 4.91 4.91 3.68 3.07 2.45 9.82 100 Porcentaje acumulado 33.74 44.17 53.99 63.19 71.17 76.07 80.98 84.66 87.73 90.18 100

Enfermedades debidas a protozoarios Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Enfermedades de las vas respiratorias superiores Enfermedades del aparato urinario Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos

2 Trastornos del ojo y sus anexos 4 4 Enfermedades de otras partes del aparato digestivo Otros 1 120 TOTAL

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Cuadro N 2.37: Principales causas de consulta externa en la poblacin de adulto mayor en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005
Nro. 1 2 3 Descripcin de la enfermedad Enfermedades debidas a protozoarios
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias

Pampa Hermosa Providencia Frecuencia 35 0 1 36 0 1 0 1 35 1 1 37

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo TOTAL

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DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Cuadro N 2.38: Principales causas de consulta externa en la poblacin de mujeres en edad frtil en los establecimientos del escenario Corrientes, distrito Trompeteros, 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Descripcin de la enfermedad Pampa Hermosa Providencia 6 3 4 0 5 0 5 5
2

Frecuencia 11 11 11 11 6 5 5 5

% 12.64 12.64 12.64 12.64 6.90 5.75 5.75 5.75 4.60 4.60 3.45 2.30 2.30 2.30 1.15 1.15 1.15 1.15 1.15 100

Porcentaje acumulado 12.64 25.29 37.93 50.57 57.47 63.22 68.97 74.71
79.31 83.91 87.36 89.66 91.95 94.25

Enfermedades de las vas respiratorias superiores 5 8 Enfermedades del aparato urinario 7 Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos Enfermedades de otras partes del aparato digestivo Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades debidas a protozoarios Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Parto nico espontneo, sin otra especificacin Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Trastornos del ojo y sus anexos Enfermedades de los rganos genitales femeninos Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos Contacto traumtico con serpientes y lagartos venenosos Otras enfermedades del aparato respiratorio Tuberculosis Atencin materna relacionada con el feto TOTAL 11 1 5 0 0

2
0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 42

4
4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 87

4 3 1 1 2 0 1 1 1 1 45

95.40 96.55 97.70 98.85 100

Fuente: Clculos de DGE a partir de la base del HIS 2005.

Anexo N 2.39: Principales causas de morbilidad general en ELITES, ro Corrientes, abril 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la enfermedad Signos y sntomas que involucran el sistema digestivo y el abdomen Cefalea Rinofaringitis Lumbalgia Sndrome anmico Artropata no especificada Conjuntivitis mucopurulenta Caries dental Piodermia Dermatomicosis Malaria vivax TOTAL
Fuente: Reporte mensual ELITES Loreto II, abril 2005.

Frecuencia 105 80 33 26 20 20 17 17 16 14 13 361

Porcentaje 29.09 22.16 9.14 7.20 5.54 5.54 4.71 4.71 4.43 3.88 3.60 100

295

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 2.40: Principales causas de morbilidad general en ELITES, ro Corrientes, setiembre 2005
Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Descripcin de la enfermedad Trastornos del aparato digestivo Enfermedades de la piel y anexos Anemia ferropnica Parotiditis Enfermedad del aparato locomotor Sndrome febril Enfermedad respiratoria aguda Conjuntivitis Malaria Enfermedad diarreica aguda Otros TOTAL
Fuente: Reporte mensual ELITES Loreto II, setiembre 2005.

Frecuencia 292 118 93 42 41 29 28 22 15 12 105 797

Porcentaje 36.64 14.81 11.67 5.27 5.14 3.64 3.51 2.76 1.88 1.51 13.17 100

Anexo N 2.41: Causas de muerte en el escenario Huitoyacu por ciclos de edad segn encuestas, de Percepcin 2005-2006 * Menores de 1 ao
Causas
Cutipado, no poda respirar ni lactar, renegrido, se torca Nati muerto, estaba atravesado lo enderezaron y naci muerto Tos, fiebre Estaba sanito, lloraba, tos, le dio bronquitis y se muri TOTAL

Frecuencia
1 1 1 1 4

1 a 4 aos
Causas Fiebre, diarrea Malaria Dao, fiebre, diarrea Asfixiado al tratar de que tome su medicina Tos, fiebre TOTAL Frecuencia 1 1 1 1 1 5

20 a 64 aos
Causas
Malaria Homicidio Brujera Brujera/ tuberculosis Enfermedad de la piel TOTAL Frecuencia 3 2 1 1 1 8

296

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65 a ms aos
Causas Cansancio, por vejez Brujera / tuberculosis TOTAL Frecuencia 1 1 2

* En 25% de los casos los delegados omitieron informacin sobre muertes ocurridas en sus comunidades.

Anexo N 2.42: Comunidades Achuar del Huitoyacu: poblacin y muertes segn encuestas, de Percepcin 2005-2006
Comunidades y anexos
Nuevo Per Wijint Edn Waknir Panquintsa Chintu Wisum Wampintsa Kuyuntsa Sanchik Sanus

Poblacin 197 232 258 88 145 124 127 200 355 200 210 2136

Muertes 1 1 1 1 1 3 1 1 3 2 1 16

TOTAL
Fuente: Encuesta de percepcin para el ASIS del Pueblo Achuar.

Anexo N 2.43: Causas de muerte en el escenario Huasaga por ciclos de edad segn encuestas, 2005-2006 Menores de 1 ao
Causas Diarrea, candidiasis oral Neumona, dificultad respiratoria TOTAL Frecuencia 1 2 3

1 a 4 aos
Causas Debilidad Malaria TOTAL Frecuencia 1 1 2

5 a 9 aos
Causas Diarrea con sangre, fiebre Fiebre, 3 dias TOTAL Frecuencia 1 1 2

297

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

20 a 64 aos
Causas Adelgazamiento, tos, hemoptisis tuberculosis Tuberculosis / malaria vivax Hemorragia vaginal / gestante Coma y vomitaba, se hinchaba, 6 meses enfermo, tuberculosis TOTAL Frecuencia 1 1 1 1 4

* En 40% de los casos los delegados omitieron informacin sobre muertes ocurridas en sus comunidades.

Anexo N 2.44: Comunidades Achuar del Huasaga: poblacin y muertes, segn encuestas de percepcin 2005-2006
Comunidades y anexos Washientsa Galilea Tsekuntsa Pto. Franco Bethel Sion Saach Puranchin Konstach TOTAL Fuente: Encuesta de percepcin para el ASIS del Pueblo Achuar. Poblacin 328 150 259 59 105 120 305 60 1386 Muertes 1 3 1 1 1 2 1 1 11

Anexo N 2.45: Causas de muerte en el escenario Setuch por ciclos de edad segn encuestas de percepcin 2005-2006 Menor de 1 ao
Causas bito fetal Total Frecuencia 1 1

1 a 4 aos
Causas Dao, fiebre, dolor de estomago, diarrea Total Frecuencia 1 1

10 a 19 aos
Causas Dao, hepatitis Total Frecuencia 1 1

20 a 64 aos
Causas Muerte por disparo de arma (una recuperacin) Total Frecuencia 2 2

298

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Anexo N 2.46: Causas de muerte en el escenario Corrientes por ciclos de edad segn encuestas, de percepcin 2005-2006 Menores de 1 ao
Causas Bronquios, fiebre
Bronquitis fulminante, enfermedad nueva en recin nacidos

Frecuencia 1 2 1 4

Aspiracin de lquido al nacer Total

1 a 4 aos
Causas Fiebre, dolor de cabeza, diarrea, 2 meses Vmitos, diarrea Total Frecuencia
1

1 2

5 a 9 aos
Causas Ahogamiento Total Frecuencia 1 1

10 a 19 aos
Causas
Asfixia por inmersin Ofidismo Dao: dolor en la boca del estomago, cuerpo renegrido Total Frecuencia 1 2 1 4

20 a 64 aos
Causas Le cay un palo Ofidismo Total Frecuencia 1 1 2

65 aos a ms
Causas Fiebre Total Frecuencia 1 1

* En 53% de los casos los delegados omitieron informacin sobre muertes ocurridas en sus comunidades.

299

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD DEL PUEBLO ACHUAR

Anexo N 2.47: Comunidades Achuar del Corrientes: poblacin y muertes, 2005-2006

Comunidades y anexos Pampa Hermosa San Cristbal Cuchara Providencia Palmeras Nuevo Jerusaln San Carlos Poblacin 500 52 105 800 63 400 250 2.170 Muertes 1 1 1 1 3 2 5 14

Fuente: Encuesta de percepcin para el ASIS del Pueblo Achuar.

300

Bibliografa

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

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I SBN 997 2 - 82 0 - 7 2 - 6

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