Mejorando la capacidad resolutiva

Bloqueos de rama
Susana Snchez Ramn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

Marta Moya de la Calle

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

Puntos clave
 Los bloqueos de rama son retrasos o defectos en la conduccin elctrica intraventricular.  Los bloqueos de rama tienen caractersticas comunes en el ECG: QRS ensanchado y con alteracin en su configuracin e inversin de la onda T.  El bloqueo de rama derecha tiene un QRS ancho, un patrn en V1 rSR, y en V6 qRS (patrn en orejas de conejo).  El bloqueo de rama izquierda tiene un QRS ancho, un patrn en V1 rS ancho, y en V6 R grande y ancha.  El bloqueo de rama derecha es ms frecuente (la derecha es una rama ms delgada y vulnerable) y suele indicar patologa ms leve, cuando se asocia a problemas.  El bloqueo de rama izquierda es indicativo normalmente de patologa ms grave, ya que la afectacin es mayor por ser una rama ms fuerte, gruesa y ancha.  Cuando el bloqueo de rama sea un hallazgo casual, sin clnica, debemos hacer seguimiento y valorar la derivacin a consulta de cardiologa.  Si son sintomticos, debemos hacer diagnsticos diferenciales, ser precavidos y derivarlos al servicio de urgencias hospitalarias ms cercano.

respecta a su prevalencia o asociacin con otras cardiopatas y factores de riesgo cardiovascular. Aunque los BR se consideran, en la prctica clnica, hallazgos electrocardiogrficos frecuentes, la informacin sobre su prevalencia real en la poblacin general es escasa. Los estudios epidemiolgicos asocian estos defectos de conduccin a una mayor edad. En el estudio de Framingham2, el hallazgo de QRS 0,12 s fue excepcional en individuos menores de 50 aos y alcanz una prevalencia de casi el 11% en los hombres en la octava y la novena dcadas de la vida. En otro estudio realizado en hombres de la poblacin sueca, la prevalencia de BR fue del 1,2% a los 50 aos, del 12,2% a los 75 y del 17% a los 803.

Mecanismo de produccin
La conduccin del impulso elctrico se produce desde el nodo auriculoventricular (AV) a los ventrculos a travs de las ramas derechas e izquierdas del haz de His. Cada ventrculo es activado por la rama correspondiente (derecha o izquierda) con gran rapidez a travs de sus ramificaciones (fibras de Purkinje) hasta el miocardio. El complejo QRS del electrocardiograma mide la duracin de la despolarizacin ventricular y en condiciones normales es menor de 0,12 ms. La onda Q a veces no existe y cuando se ve es no patolgica: estrecha ( 0,04 s de duracin y 1-2 mm de amplitud). El trmino BR indica un retraso en la conduccin de estos impulsos elctricos a travs del sistema de conduccin intraventricular. Una de las ramas del haz de His deja de conducir el impulso de activacin y el ventrculo que de ella depende se activa por una va accesoria, a travs del miocardio, de forma lenta y errtica. Esto se reflejar en el electrocardiograma (ECG) con un ensanchamiento del complejo QRS ( 0,12 s) y una alteracin de la morfologa de ste que variar dependiendo de en qu rama del haz de His se haya producido la alteracin de la conduccin. Adems, al igual que se altera la despolarizacin, tambin se alterar la repolarizacin ventricular, lo
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Introduccin y prevalencia de los bloqueos de rama

El concepto de bloqueos de rama (BR) fue introducido hace ms de un siglo por Eppinger y Tothberger1. Se refiere a un retraso en la conduccin de los impulsos elctricos a travs del sistema de conduccin intraventricular que puede originar una asincrona del msculo cardaco y, como consecuencia, distintas entidades clnicas. Los BR han suscitado un notable inters en la literatura mdica y son un hallazgo habitual para todos los mdicos que realizan prctica clnica. Pese a la bibliografa de la que se dispone, hay importantes discrepancias en lo que
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que se traducir como una desviacin de la onda T en direccin opuesta a la desviacin principal del complejo QRS.

FIGURA 1

Criterios electrocardiogrficos de los bloqueos de rama derecha (BDR) e izquierda (BRI)

ECG en el BRD
QRS ancho mayor de 0,12 s

Cmo reconocerlos. Criterios electrocardiogrficos

En la mayora de los casos, las mejores derivaciones para valorar un bloqueo son de V1 a V6, y en muchos casos valorando slo V1 podemos llegar a un diagnstico preciso. En la tabla 1 podemos ver reflejadas las caractersticas bsicas de los BR4. Deberemos, a continuacin, saber cul es la rama que no conduce de manera adecuada el impulso elctrico para saber si existe un bloqueo de rama derecha (BRD) o izquierda (BRI) (figura 1)4.  Bloqueo de rama derecha (figura 2). La rama derecha est bloqueada por lo que el impulso debe atravesar el tabique interventricular para llegar al ventrculo derecho, as que la conduccin va con retraso. Esto se traduce como un QRS ancho, con un patrn en V1 rSR (al principio una onda r pequea, luego una onda S profunda y luego una onda Ralta al final). Se le llama patrn en M o en orejas de conejo. En V6 observaremos un QRS ancho, con una pequea onda q, en patrn qRS.  Bloqueo de rama izquierda (figura 3). Cuando la que se bloquea es la rama izquierda, el impulso elctrico viaja de manera rpida por la rama derecha, dando lugar a la despolarizacin del ventrculo derecho y despus de manera lenta, a travs del tabique interventricular y finalmente del ventrculo izquierdo, de manera inversa a la despolarizacin normal4. Observaremos en la derivacin V1 un patrn rS o QS (un complejo QS profundo y
TABLA 1

ECG en el BRI
QRS ancho mayor de 0,12 s

QRS

qRS En V1 patrn QRS en rSR

En V1 QS o rS profundo y ancho

rSR rSR

rS

En I y V6 onda S grande y ancha

En I y V6 onda R grande y ancha

rS

QRS

qRS
ECG: electrocardiogramas.

Criterios electrocardiogrficos de los bloqueos de rama (BR)

Caractersticas comunes en los BR (analizar preferentemente en V1 y V6) Complejo QRS ensanchado: la duracin normal del QRS es de 0,06 a 0,10 s, pero en los bloqueos es de 0,12 s o mayor Alteracin en la configuracin del QRS: la seal elctrica fluye por una va diferente y anmala a travs de los ventrculos, lo que se convierte en un complejo QRS distinto nversin de la onda T: desviacin de la onda T en I direccin opuesta a la desviacin principal del complejo QRS

ancho sin onda R. En V6 se puede observar un complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco marcada, posiblemente con una escotadura) o bien un patrn rSR.

Importancia clnica
La mayora de los BR son asintomticos, pero en ocasiones estn relacionados con otros problemas graves que requieren actuacin urgente. Debemos tener en cuenta que los sntomas del paciente orientarn ms que el hallazgo en el ECG, es decir: debemos tratar la clnica conjuntamente, no el ECG de manera aislada. Los BR pueden ser causados o estar asociados a un nmero importante de enfermedades5 y, por el contrario, pueden hacernos creer que hay problemas en un corazn sano. Por eso es muy importante reconocerlos y utilizar la informacin clnica para decidir su manejo.
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FIGURA 2

Circunstancias en las que se producen

Existen diversas causas que pueden producir BR y debemos saber cmo se relacionan con stos:  Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente en la poblacin sana (ms del 50% de los casos)8,10. Sin embargo, en algunos grupos pueden coexistir enfermedades cardacas y de las arterias coronarias. El BRD se asocia a infarto agudo de miocardio (IAM) (3-7%)8 y cuando esto ocurre, la coincidencia de BRD e infarto o enfermedad isqumica predice una tasa ms alta de mortalidad5,8. El estudio de Framingham sugiere que el desarrollo de un BRD, teniendo previamente un patrn electrocardiogrfico normal, es sugestivo de enfermedad orgnica cardaca2. Sin embargo, el BRD en pacientes jvenes generalmente no indica enfermedad cardaca2,6. El BRD tambin se ha relacionado con otras enfermedades potencialmente mortales, pero no cardacas, como el tromboembolismo pulmonar (6-67%, si incluimos el bloqueo de rama incompleto)8. Tambin est relacionado con la enfermedad de Chagas, as como con la HTA (en el caso de que se afecte el tabique interventricular), cor pulmonale, miocarditis, tumores cardacos, miocardiopatas y enfermedades cardacas congnitas (tabla 2).  Bloqueo de rama izquierda: en el 90% de los casos suele encontrarse una cardiopata de base10. En general, es ms usual en personas ancianas con alteraciones cardacas. Las etiologas ms habituales son cardiopata hipertensiva y miocardiopata (solas o combinadas)8. El BRI es un marcador de cardiopata isqumica, HTA de larga evolucin, miocardiopata o valvulopata grave4. Tambin se puede observar BRI en el IAM (en el 2-4%)5. La presencia de un marcapasos puede ocasionar una morfologa de BRI si el electrodo est en el ventrculo derecho (tabla 3).

Bloqueo de rama derecha

Fuente: Servicio de Urgencias Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

Existen discrepancias en los estudios respecto a su asociacin con cardiopatas y con factores de riesgo cardiovasculares. Su relacin con la hipertensin arterial (HTA), enfermedad coronaria o insuficiencia cardaca ha sido objeto de diversos trabajos con resultados discordantes5. Estudios ms recientes muestran una asociacin clara entre BRI y las principales enfermedades cardacas, como HTA y coronariopatas. Existen ciertos casos en los que los BR estn relacionados con la frecuencia cardaca y slo aparecen cuando sta supera un valor determinado4. El BRD es ms frecuente en la poblacin general, es decir, en los pacientes que no presentan alteraciones cardacas estructurales3,4,6,7, porque la rama derecha, relativamente delgada, es ms vulnerable a su rotura que la izquierda, con su corto tronco principal, grueso y ancho y los fascculos de amplia distribucin. Una lesin relativamente pequea puede interrumpir la rama derecha y provocar un bloqueo, mientras que se requiere una lesin mucho ms extensa para bloquear el tronco principal de la rama izquierda, menos frgil. La deteccin de un BRI se asocia, en el 48% de los casos, con el desarrollo de enfermedades coronarias o fallo cardaco congestivo6,8.
FIGURA 3

Bloqueo de rama izquierda

TABLA 2

Causas de bloqueo de rama derecha (BRD)

BRD Corazn sin evidencia de cardiopata estructural Enfermedad obstructiva crnica y cor pulmonale crnico Enfermedades degenerativas del sistema de conduccin Infarto agudo de miocardio anteroseptal Tromboembolismo pulmonar agudo Insuficiencia cardaca congestiva aguda Pericarditis o miocarditis aguda

BRD nuevo o de aparicin aguda

Fuente: Servicio de Urgencias Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

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FIGURA 4

Manejo-derivacin del bloqueo de rama izquierda (BRI)

BRI

Pacientes sintomticos

Pacientes asintomticos

Sncope

Sndrome coronario agudo Factores de riesgo

Fallo cardaco congestivo

Valoracin de derivacin a consulta de cardiologa

Si sncope de riesgo, bradicardia y/o cardiopata previa

Si dolor torcico tpico

Realizar diagnstico diferencial: infarto agudo de miocardio, miocarditis, pericarditis, valvulopatas

Holter Ecocardiograma

Derivacin a SUH en ambulancia medicalizada. Monitor con parches marcapasos preparados y posibilidad de terapia elctrica. O2 gafas 2 l/min Tratamiento

Derivacin a SUH en ambulancia. Monitor con parches preparados y posibilidad de terapia elctrica. O2 gafas 2 l/min Tratamiento

Derivacin a SUH en ambulancia medicalizada. Monitor. O2 para mantener SAT 92% Tratamiento

Si descartan patologas de valoracin en cardiologa, realizar seguimiento en controles de salud habituales

Si el paciente presenta bloqueo alternante, derivar al servicio de urgencias hospitalaria (SUH) en ambulancia medicalizada. Monitor con parches marcapasos preparados y posibilidad de terapia elctrica. O2 gafas 2 l/min

TABLA 3

Manejo de los BR. Cundo derivar?

(figuras 4 y 5) En principio, un BR nuevo asintomtico, como nico dato aislado encontrado en la consulta, no requiere derivacin ni tratamiento, pero s debemos indagar con la historia clnica y exploracin fsica del paciente, las posibles circunstancias ya descritas en las que se pueden haber producido. Si est asintomtico, podemos hacer seguimiento en nuestra consulta en el caso de los BRD, tras descartar una posible patologa cardaca, con controles ECG peridicos, dado que refleja una alteracin de la conducBiopsia cin, sin mayor repercusin. Para ello, deberemos realizar una anamnesis minuciosa analizando posibles sntomas de cardiopata isqumica, sobre todo de ngor, as como
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Causas de bloqueo de rama izquierda (BRI)

BRI nuevo o de aparicin aguda Infarto agudo de miocardio anteroseptal  Insuficiencia cardaca congestiva aguda  Pericarditis o miocarditis aguda  Traumatismo cardaco agudo Marcapasos 

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Bloqueos de rama

FIGURA 5

Manejo-derivacin del bloqueo de rama derecha (BRD)

BRD

Pacientes sintomticos

Pacientes asintomticos

Tromboembolismo pulmonar

Sndrome coronario agudo. Factores de riesgo

Fallo cardaco congestivo

Si clnica de disnea brusca, valoracin clnica con escalas de Wells y Ginebra

Si dolor torcico tpico

Realizar diagnstico diferencial: infarto agudo de miocardio, miocarditis, pericarditis

Derivacin a SUH en ambulancia. Monitor con parches preparados y posibilidad de terapia elctrica. O2 gafas 2 l/min Tratamiento

Derivacin a SUH en ambulancia. Monitor con parches preparados y posibilidad de terapia elctrica. O2 gafas 2 l/min Tratamiento

Derivacin a SUH en ambulancia. Monitor con parches preparados y posibilidad de terapia elctrica. O2 gafas 2 l/min Tratamiento

Seguimiento en consulta AP, descartando causas con la exploracin (soplos de valvulopatas, signos insuf. cardaca), control hipertensin arterial (valorar cardiopata hipertensiva), radiografa trax (cardiopata, insuf. cardaca, tumores cardacos) y analtica bsica (incluir Tripanosoma cruzi si sospecha de enfermedad de Chagas)

Si el paciente presenta bloqueo alternante, derivar al servicio de urgencias hospitalarias (SUH) en ambulancia medicalizada. AP: atencin primaria.

de valvulopatas, pericarditis, insuficiencia cardaca y cor pulmonale. En la exploracin fsica tendremos que valorar signos de las enfermedades ya descritas: edemas, soplos cardacos, crepitantes, etc., y valorar la presin arterial para descartar cardiopata hipertensiva. Nos puede ayudar en el reconocimiento etiolgico la realizacin de una radiografa de trax, para valorar insuficiencia cardaca, crecimiento cardaco, tumores cardacos, etc. Si la clnica fuese compatible, podemos valorar la posibilidad de una enfermedad de Chagas, realizando cuando sea posible serologa del tripanosoma cruzi. Si nos encontramos ante un BRI asintomtico, debemos estudiar la posible cardiologa de base y valorar la realizacin de un Holter y un ecocardiograma, as como su valoracin por cardiologa. Cuando el paciente est sintomtico, nos guiar la clnica y el hallazgo ECG apoyar el diagnstico. En estos casos, debemos valorar, segn el contexto clnico, derivar al servicio de urgencias hospitalarias (SUH) ms cercano, en
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ambulancia, para descartar todas las patologas urgentes y graves asociadas. Cuando se observa la presencia de un BRD alternando con un BRI, este dato es suficiente para considerar la posibilidad de un trastorno avanzado del sistema de conduccin, que afectar a dos ramas, con el riesgo de bloqueo infrahisiano completo, por lo que se debe derivar a un SUH para valorar la necesidad de intervenciones complejas, en una ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorizacin y terapia elctrica (monitor desfibrilador de traslado) y de uso profilctico del marcapasos externo transitorio, es decir, con posibilidad de conectar los parches de marcapasos y tenerlos preparados para intervenir rpidamente si el paciente comienza a mostrar signos clnicos9. Si nos encontramos ante un paciente con clnica sugestiva de IAM, y un BRI en el ECG, el diagnstico puede ser complicado ya que el BRI puede distorsionar las modificacio107

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nes del segmento ST que utilizamos para diagnosticar el IAM. No se pueden valorar las ondas Q coexistentes ni la repolarizacin inicial. De este modo, si tiene clnica sugestiva de dolor torcico tpico y patrn de BRI, tenemos que derivarlo de manera urgente a un SUH. Hay que tener en cuenta que la asociacin IAM-BR empeora el pronstico, ya que aumenta la incidencia de arritmias malignas, como la taquicardia ventricular, la fibrilacin ventricular o el bloqueo auriculoventricular completo (sobre todo si se asocia a la presencia de bloqueo AV de primer o segundo grado) y posiblemente necesite la implantacin de un marcapasos9. Sin embargo, si se asocia dolor torcico y BRD, debemos valorar al paciente por la clnica, y el patrn electrocardiogrfico ya que el BRD no nos impide ver las ondas Q patolgicas, ni los signos de isquemia aguda9. Si la clnica que presenta el enfermo es de mareo, presncope o sncope, y un BR nuevo con bradicardia, puede indicar la existencia de enfermedad degenerativa del sistema de conduccin y puede evolucionar a bloqueo AV completo, sobre todo si el paciente es cardipata previo. Suele requerir traslado en ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorizacin y de marcapasos externo transitorio profilctico (figuras 4 y 5).

Lecturas recomendadas
Huszar, RJ. Arritmias. Principios, interpretacin y tratamiento. Edicio nes Harcourt. 2002. Es un compendio muy completo de la etiologa, fisiopatologa y diagnstico de todas las arritmias, en algunos casos completado con tratamientos. Posee un gran nmero de figuras y casos clnicos. Vlez D. Pautas de electrocardiografa. Ediciones Marban. 2006. Se trata de un manual de bolsillo sobre la interpretacin electrocardiogrfica, tanto bsica, como avanzada. Muy recomendable para la consulta diaria.

Bibliografa
1. Eppinger H, Rothberger CJ. Zur analyse des elektrokardiogramms. Wien Klin Wchnschr. 1907;22:109. 2. Schneider JF, et al. Newly acquired left bundle-branch block: The Framingham study. Ann Intern Med. 1979;90(3):303-10. 3. Eriksson P, Wilhelmse L, Rosengren A. Bundle-branch block in middle-aged men: risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in Gteborg, Sweden. Eur Heart J. 2005;26:2300-6. 4. Geiter HB. Los bloqueos de rama cardacos. Nursing. 2004;22:21-4. 5. Garca D, et al. Intraventricular conduction abnormality-an electrocardiographic algorithm for rapid detection and diagnosis. The Journal of Emergency Medicine. 2009;27:492-502. 6. Kreger BE, Anderson KM, Kannel WB. Prevalence of intraventricular block in the general population: the Framingham Study. Am Heart J. 1989;117:903-10. 7. Vzquez Ruiz de Castroviejo E, Snchez Perales C, Lpez Lpez J, Garca Corts MJ, Aragn Extremera V, Guzmn Herrera M, Fajardo Pineda A. Anlisis de la prevalencia y los factores predisponentes de los bloqueos de rama en los pacientes que inician dilisis. Rev Esp Cardiol. 2008;61:719-25. 8. Harrigan RA, et al. Electrocardiographic manifestations: Bundle Branch Blocks and Fascicular Blocks. The Journal of Emergency Medicine. 2003;25(1):67-77. 9. Lynn CL, Brady WJ. Right Bundle Branch Clock in acute coronary syndrome: diagnostic and therapeutic implications for the emergency physician. The Journal of Emergency Medicine. 2009; 27:1130-41. 10. Salcedo Garca JC. Aplicaciones prcticas del ECG (conduccin y ritmo). Gua de actuacin en Atencin Primaria. 2.a ed. Barcelona. 2002. p. 1637-50.

Futuras investigaciones
Ya conocemos el papel como marcador de mal pronstico de los BR cuando se asocian a infarto o a enfermedad coronaria crnica, con independencia del grado de disfuncin sistlica o de la extensin de las lesiones coronarias. Sabemos que los defectos de conduccin se asocian con mayor edad, y con el sexo masculino2,3. Uno de los retos de este siglo ser establecer el papel de los bloqueos de rama por s solos, como predictores de la mortalidad o morbilidad cardiovascular. Esto nos ayudar en la consulta y en nuestro quehacer diario a poder atender cada vez mejor a nuestros pacientes.

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