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HERNIAS PLUS MEDIC A

Etiologa
Definicin
Se denomina hernia abdominal externa a la
protrusin anormal de uno o ms de los rganos
contenidos en la cavidad abdominal o de una parte
de ellos a travs de orificios congnitos o
adquiridos en las capas msculo-fascioaponeurticas de la pared abdomino plvica, que
puede legar a perder la capacidad de mantenerlos en
su lugar.

Factores congnitos : trastornos hereditarios y

embriolgicos (falta de obliteracin del conducto
peritoneo vaginal).
Disminucin de la hidroxiprolina
amiocido de la sustancia colgena)

(principal

Adquuiridos:
-Tabaquismo: mayor actividad elastoltica por la
disminucin de la alfa 1 antitripsina.
-Enfermedades que aumentan la presin abdominal.
Partes de las hernias abdominales externas
Se forman por 3 elementos:
-La zona herniaria o punto dbil (anillo)
-Saco herniario o continente
-Contenido (cualquier vscera o tejido intraabdominal)

1. Hernia epigstrica 2. Umbilical 3. Inguinal indirecta

4. De la lnea alba infraumbilical5. Inguinal directa 6.
Crural 7. Obturatri 8. Perineal 9. Cistocele 10.
Enterocele 11. Hiatal 12. Lumbar lateral superior 13.
Lumbar lateral inferior

Partes de un hernia abdominal

Epidemiologa
En un estudio multicntrico se encontr que la
hernia ms frecuente era la inguinal (70%), seguida
de las incisionales (12%), crurales (9%) y umbilicales
(7%).
La hernia inguinal es ms frecuente en el hombre y
> 50 aos.
En las hernias
H: M (1:3)

crurales

la

proporcin

es

Conducto inguinal
Estructura tubular de aproximadamente 4 cm de
longitud, en situacin oblcua, dirigida de arriba hacia
abajo y consta de:
4 paredes:
-Anterior
-Superior
-Inferior
-Posterior o lecho inguinal

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2 orificios
-Anillo superficial
-Anillo profundo

Fig. Este tringulo formado es la regin inguinoabdominal derecha de un hombre, donde se

encuentra el conducto inguinal y dentro de este
el cordn espermtico.

La aponeurosis del msculo oblicuo mayor es una

aponeurosis de insercin en esta regin. Se inserta en
la espina ilaca anterosuperior y en el pubis formando
el ligamento inguinal que tiene concavidad superior
donde descansa el cordn espermtico.

Fig. La pared posterior, no es sinnimo de fascia

transversalis, ya que consta de dos capas como
se ilustra, una ms superficial, que es la
aponeurosis del msculo transverso del
abdomen (ATA) y por debajo la fascia
transversalis (FT).

Conceptos generales en la hernia inguinal y

crural
Desde siempre, conocemos la existencia de hernias
inguinales en los lactantes y nios; por eso se
hablaba de hernias congnitas y hernias adquiridas si
aparecan en el adulto, aunque estas ltimas, pueden
estar relacionadas, si son indirectas, con las
anteriores.
El msculo Oblicuo mayor (oblicuo externo) a
nivel de la regin inguinoabdominal se
convierte en aponeurtico.

Hernia inguinal congnita

(Hernia inguinal indirecta)
Est vinculada con el descenso de los testculos y la
formacin del proceso vaginal.
A partir del tercer mes de vida intrauterina
descienden desde el retroperitoneo, siguiendo el
curso marcado por el gubernaculum testis en el
varn.

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En las nias, el mesonefros involuciona, por lo que
hay poco desarrollo del gubernaculum y tambin
poco estmulo para la entrada del conducto vaginal
en la ingle; el canal inguinal es estrecho y un
pequeo divertculo de peritoneo puede persistir
denominndose conducto de Nuck.
El conducto de Nuck
desaparece entre el sptimo u octavo mes de vida
intrauterina, pero en ocasiones persiste y
permanece abierto extendindose hasta los labios
mayores en la mujer, que seran los homlogos del
escroto en el hombre.

Hernia inguinal INDIRECTA

Sale de la cavidad abdomino-plvica a travs del
anillo inguinal profundo
-Por fuera de los vasos epigstricos, por lo que
tambin es llamada oblcua externa.
-Desciende por el canal inguinal :
-Con los elementos del cordn espermtico
(ENAM 09-A)
-Envuelta por el msculo cremster en el hombre y
ligamento redondo en la mujer.

Todas las dems estructuras involucionan a

excepcin del ligamento redondo que ingresa en el
conducto inguinal en la mujer, siendo en el varn el
conducto deferente, si se compara el proceso.
En los nios, el gubernaculum crece y pasa a travs
del anillo inguinal profundo agrandando el conducto
inguinal y se forma un divertculo de peritoneo.
El proceso vaginal
que sigue al gubernaculum y a los testculos
por el conducto a partir del sptimo mes de vida
intrauterina llega a su destino final, el escroto.
Este diver tculo peritoneal en el 90% de los ca involuciona y se cierra, dejando un remanente
pegado a los testculos que es la tnica vaginal.
Las diversas situaciones de un deficiente cierre de
estos divertculos peritoneales en el hombre y en
la mujer tendrn, como consecuencia inmediata,
o con el tiempo, la aparicin de una hernia
inguinal indirecta.

Anillo profundo o fascial: llamado as con relacin a

los planos anatmicos y porque es un orificio de la
fascia transversalis (en situacin lateral con relacin a
la lnea media del cuerpo).

En LOS jvenes hablamos de hernias indirectas con

persistencia del conducto peritoneovaginal y en las
jovencitas nos referimos a persistencias del conducto
de Nuck.
Para recordar:
Las hernias indirectas se forman por PERSISTENCIA
de:
Peritoneo vaginal

Conducto de Nuck

Fig. La hernia inguinal indirecta desciende con los

elementos del cordn espermtico y en relacin
ntima con el cremster que lo envuelve con su
fascias.
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La hernia inguinal directa emerge en la pared
posterior en el tringulo de Hesselbach.
La hernia crural emerge por debajo de la arcada
crural y por dentro de los vasos femorales.
La hernia inguinal indirecta
en su mayora se debe a la
persistencia del conducto
peritoneo vaginal por lo que
se
considera
congnita.
(Essalud 07 ; 03)
OF: La hernia inguinal indirecta ocurre por
a. Debilidad de la pared posterior
b. Persistencia del conducto peritoneovaginal
c. Insercin anormalmente alta de1 tendn
conjunto
d. Esfuerzos repetidos
e. Estreimiento
Rpta. B
OF: Cul de las siguientes es una hernia
congnita?
a) Inguinal directa
b) Epigstrica
c) Inguinal indirecta
d) Crural
e) Obturatriz
Rpta. C
OF: Cul de las siguientes hernias sigue el
camino del cordn espermtico con el msculo
cremster?

a. Directa
b. Indirecta
c. Littre
d. Indirecta
Rpta. A

Hernia inguinal DIRECTA

Sale por la pared posterior que es considerada la
zona dbil de la regin inguinal llamada tringulo de
Hesselbach, cuyos lmites son:
-Por arriba: vasos epigstricos
-Por dentro: borde externo del tendn conjunto o
el msculo recto anterior del abdomen.
-Por fuera: la arcada crural.
La hernia directa sale por:
-Dentro de los vasos epigstricos
-Sigue su trayecto desde atrs hacia adelante por
detrs del cordn espermtico
- Sin involucrar al anillo inguinal profundo.
OF: Paciente varn de 60 aos de edad, con
diagnstico de hernia inguinal directa. Cul es la
estructura anatmica afectada?
A.- Anillo inguinal profundo.
B.- Tendn conjunto.
C.- Musculo cremster.
D.- Msculo oblicuo mayor.
E.- Fascia transversalis.
Rpta. D

Examen del conducto inguinal

en el hombre

a. Hernia femoral
b. Hernia inguinal directa
c. Hernia de Spiegel
d. Hernia intersticial
e. Hernia inguinal indirecta

Muchas veces la simple inspeccin de la zona es

suficiente para el diagnstico, relieves en la piel o
asimetras, que aparecen tanto en reposo como
haciendo toser al paciente. Conviene inspeccionar y
explorar al paciente de pie.

Rpta. E

Modo de explorar al paciente y diferenciar

una hernia inguinal directa de una
indirecta

Hernias adquiridas
Concepto que engloba al resto de las hernias de la
regin inguinocrural en los adultos y, sobre todo,
a las hernias directas del anciano.

EsSalud 06: La hernia del anciano es de tipo:

Nos ocuparemos, en primer lugar, del examen

fsico en el hombre, cuya exploracin es ms
sencilla por la constitucin anatmica de la regin.
El dedo del examinador, mejor con el paciente de
pie, aunque puede hacerse en decbito supino, se
coloca en la parte ms baja del escroto en el
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hombre, invaginando el mismo hacia el conducto
inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos
llegar a travs del anillo inguinal externo a palpar
en ocasiones el interno, haciendo en ese momento
que el paciente haga fuerza con su vientre.

Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera vez, como
primera manifestacin.
Hernia recidivada o reproducida
Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto
a producir. Referiremos el nmero de recidivas, si
las herniorrafias fueran ms de una sobre el mismo
lado.
Las hernias primaria y recidivada pueden tener
adems
variaciones
y
combinaciones
complementndose con otros conceptos de
clasificacin.
Por ejemplo podemos encontrar una hernia
reproducida y estrangulada o una hernia primaria
incarcerada, deslizada, entre otras comnbinaciones.
Hernia reductible
Se define as a toda aquella que se puede
reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal;
es libre y puede protruir y salir sin dificultad a travs
del orificio herniario, reintroducindose hacia
dentro con mnima ayuda de nuestra mano y, a
veces, con el simple decbito supino.

Con un dedo invaginamos el escroto desde su

porcin ms caudal en direccin al pubis localizando
el anillo superficial y sobrepasndolo si es posible.
Entramos en el conducto inguinal y mandamos al
paciente a toser:
-Si sentimos el impulso del contenido herniario en la
punta del dedo es una hernia indirecta .
-Si esto se produce en su dorso es directa.
OF: Una hernia inguinal directa es aquella que
emerge por el:
A.- Tringulo de Calot.
B.- Anillo inguinal profundo.
C.- Anillo inguinal superficial.
D.- Anillo crural.
E.- Tringulo de Hesselbach.
Rpta. E

Clasificacin
segn
presentacin clnica

la

forma

de

Hernia reductible
Hernia incarcerada
Es aquella que no podemos reducir, pero al
paciente no le produce un cuadro de dolor
agudo, al no existir compromiso vascular de
ninguna de las estructuras del saco.
El anillo es lo suficientemente ancho como para que
no produzca isquemia alguna. No es una urgencia
quirrgica.
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nunca se abre el saco, puede que estas definiciones
parezcan antiguas, pero creemos que es necesario su
conocimiento.
La reseccin del saco, que durante muchos aos era
pilar fundamental en la reparacin se converta en un
autntico problema con mayor dificultad y
morbilidad en las hernias deslizadas.

Hernia incarcerada
OF : Paciente de 45 aos de edad, acude a
Emergencia porque en las ltimas 14 horas
presenta dolor abdominal intenso y vmitos
frecuentes. Al examen fsico: tumoracin
umbilical. En la radiografa simple de abdomen
se observa dilatacin de asas intestinales con
niveles hidroareos. Cul es el diagnstico ms
probable?:
A:Tumor de intestino delgado
B.Invaginacin intestinal
C.Neoplasia de colon transverso
D.Hernia incarcerada
E.Invaginacin ileocecal
Rpta. D
Hernia estrangulada
Suele aparecer bruscamente en la regin
inguinocrural, tras un pequeo o gran esfuerzo que
provoca una hiperpresin abdominal y la salida a
travs del orificio del saco herniario y su contenido:
las asas intestinales, el epipln, entre otros.
No se pueden retornar a la cavidad tras la rpida
salida; muchas veces, la dilatacin de esas asas por
aire y la contraccin muscular por el dolor impiden la
reduccin, producindose una falta de riego y de
retorno sanguneo con todas las
consecuencias, como la necrosis, si se prolonga la
situacin en el tiempo.
Se trata de una urgencia quirrgica inmediata sin
dilatar la espera, ya que tendramos que resecar el
tramo intestinal afectado, aumentando la
morbilidad a la reconstruccin herniaria.

Hernia deslizada
Es aquella, por lo general de mayor tamao, men la
que el saco est unido de tal manera a la vscera
herniada (casi siempre intestino grueso y en menos
ocasiones vejiga, ovarios, trompas) que hace
imposible la reseccin y ligadura del mismo con
facilidad.
En la actualidad, los diagnsticos ms precoces y el
empleo de mallas han minimizado el problema.
El consejo ante la apertura de un saco deslizado es
cerrar reintroducir, si se puede, y colocar de nuevo
una prtesis por encima de ese peritoneo cerrado
que impida su salida.
El diagnstico de este tipo de hernias es
intraoperatorio.
Aunque podemos sospechar de su presencia cuando
se trata de mayores con hernias inguinales grandes y
antiguas que llegan al escroto, sin sntomas y no
operadas
por
problemas
de
obesidad,
bronconeumopatas o cardiopatas .
Hernia de Richter
Puede tener una aplicacin clnica y puede
enmascarar cuadros de dolor abdominal y
suboclusin cuando se presenta as en la hernia
crural, sobre todo, en una mujer obesa.

Enterocele parcial
Hernia de Richter.

Clasificacin segn el contenido del saco

Hoy en da que parecen implantarse las tcnicas de

reparacin protsica en la hernia y en las que casi

La estrangulacin se produce sin provocar una

obstruccin y la exploracin, al principio del cuadro
puede resultar anodina.
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Cualquier segmento del intestino delgado o

grueso puede aparecer comprometido en una
hernia de Richter y el orificio herniario puede
estar ubicado en cualquier parte del abdomen,
aunque lo ms frecuente es que aparezca en el
crural.
Para que se trate de una hernia de este tipo, solo una
parte del borde antime- sentrico del intestino
debe estar pinzado por el saco herniario y el anillo
de estrangulacin, sin llegar a comprometer o a
estrangular la porcin completa de la
circunferencia del tubo intestinal.
La porcin mesentrica del intestino herniado,
lugar de mayor aporte vascular, no participa del
contenido.

Hernia de Littre
Es de muy rara aparicin y se trata de la presencia
nica de un divertculo de Meckel en el saco
herniario.

Estadio II: Hernia indirecta con anillo interno

aumentado de tamao, distorsionado.
Estadio III: Hernias directas y femorales.
Las operaba utilizando una reparacin al
ligamento de Coope
Hernia crural

Anomalas del trayecto

Hernia pectnea o de Cloquet
Se produce por una anomala de la insercin del
msculo pectneo; entra primero por el conducto
crural, pero cambia su trayecto; perfora la
aponeurosis pectnea y se aloja entre esta y el
msculo pectneo simulando una hernia obturatriz.
Hernia bisacular o mulitlocular o de
Astley Cooper
El saco principal acompaa al conducto crural, pero
sus lbulos o divertculos subsidiarios van hacia el
foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
Exploracin de la regin crural
La inspeccin de la regin nos puede orientar en
pacientes delgados hacia el diagnstico de hernia
crural, por el relieve que aparecer en dicha zona tras
hacer toser al paciente.

OF: Cul es el contenido del saco en la hernia

de litre?
A.- Ciego.
B.- Apndice
.C.- Vejiga.
D.- Divertculo de Meckel.
E.- Sigmoides.
Rpta. D
Estadios o etapas en las hernias inguinales:
Casten defini tres estados:
Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal
interno intacto.
Como sucede en lactantes y nios y que trataba
simplemente con la ligadura alta del saco sin ningn
otro gesto.

La regin crural no puede palparse tan bien como la

inguinal.
El anillo externo del conducto crural difcilmente
puede percibirse por palpacin
en ausencia de hernia, pero debemos notar la
propulsin del saco en nuestros dedos con la
hiperpresin abdominal provocada, si la hay.

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La localizacin exacta est en relacin con la
arteria femoral y el ligamento inguinal, por debajo
de este e inmediatamente a continuacin de la
arteria hacia el escroto en el hombre o los labios
mayores en la mujer.
Para explorar bien la regin, primero hay que
delimitar el ligamento inguinal identificando la
espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A
medio camino aproximadamente entre estos dos
puntos percibiremos las pulsaciones de la arteria
femoral inmediatamente por debajo del ligamento.
Si colocamos nuestro dedo ndice de la mano
derecha encima de la arteria femoral derecha del
paciente a explorar, el dedo en medio quedar
encima de la vena femoral, el anular a nivel del
conducto crural, encima de la salida de la hernia.
Debemos distinguir una posible
variante de la vena safena, que
aparecera en la exploracin por
debajo del anillo crural y tambin
una adenopata crural (Ganglio de
Cloquet), en ocasiones inflamado
por procesos en el miembro
inferior o de vecindad.
No se deben confundir con una
hernia crural.
La regin inguinocrural en la mujer
La posible hernia crural se puede explo- rar en la
mujer de la misma manera que en el hombre.
No ocurre lo mismo con la exploracin de la regin
inguinal en el sexo femenino; no es tan fcil como
en el hombre, porque no resulta posible invaginar
los labios, pero por palpacin del ligamento
inguinal y del pubis, puede localizarse exactamente
el orificio inguinal externo con el dedo ndice.
Cuando la paciente tose, y tiene una hernia, se debe
percibir el saco y a veces puede seguirse hacia
dentro del conducto.
En la mujer, una hernia indirecta incipiente resulta
muy difcil de descubrir; es til , a veces, colocar
nuestra mano abierta a nivel del anillo interno; al
toser la enferma se puede percibir en la palma de
nuestra mano un impulso cuando el saco herniario

desciende a travs del extremo superior del

conducto.
Esta misma maniobra resulta til en el varn,
cuando un anillo externo muy pequeo impide
introducir el dedo en el conducto.
OF: La hernia ms comn en mujeres adultas es:
A.- Umbilical.
B.- Inguinal directa.
C.- Femoral.
D.- Obturatriz.
E.- Inguinal indirecta.
Rpta. C
Hay que pensar, frente a un dolor en la regin
inguinocrural persistente sin otros hallazgos, en la
posibilidad de que se trate de una hernia que
aparecer y deberemos explorar muy bien los
orificios herniarios, adems de solicitar las pruebas
radiolgicas citadas.

Diagnstico diferencial
Una buena exploracin nos permitir diferenciar
otras patologas de la regin como la presencia de
ganglios linfticos aumentados de tamao que
pueden aparecer en afecciones hematolgicas
graves, enfermedad de Hodking, metstasis, algunas
enfermedades venreas y tambin como reaccin a
infecciones de piel o heridas trpidas en el miembro
inferior.
Si existe sospecha de hidrocele y dudas de hernia
inguinoescrotal, la transiluminacin de la regin
con una linterna potente es positiva para el primero
y no veremos tras- pasar la luz en la hernia, aunque
algunas veces los dos procesos coexistan.
Tratamiento
La reparacin en forma urgente se hace en los
pacientes que presentan repentinamente una hernia
no reducible o una hernia crnica incoercible que
repentinamente se pone tensa.
Estos antecedentes dan la posibilidad de impedir
una estrangulacin por lo que el cirujano debe de
ser consultado inmediatamente.
Se recomienda la reparacin de todas las hernias
inguinales. Las hernias inguinales se deben reparar
tempranamente porque cuanto ms antigua, ms
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difcil la reparacin
recurrencia.

con

mayor

riesgo

de

Las hernias femorales siempre deben de ser

reparados por la posibilidad de presentar
estrangulacin intestinal.
Es recomendable realizar el tratamiento quirrgico
de la hernia un mes despus del diagnstico.
Las hernias asintomticas pueden ser reparadas en
forma electiva. Los pacientes adultos con bajo
grado de morbilidad toleran muy bien la reparacion
electiva de la hernia. Esto no involucra a los
pacientes con hernias cronicas. La oportunidad de la
reparacion es determinado por los sintomas del
paciente.
La reparacin urgente se debe realizar en todas las
hernias dolorosas ireducibles.
En toda clase de hernia sea inguinal o femoral se
debe reparar el defecto de la pared abdominal.
Hay tres procedimientos bsicos
-Procedimiento abierto (reparacin standard
utilizando los propios tejidos del paciente )
-Reparacin abierta tension free utilizando
mallas para cubrir el defecto y reparacin por va
laparoscpica. Este ltimo requiere malla y es una
reparacin tension free.
La tecnica abierta de la reparacin de la hernia
puede ser realizada bajo anestesia local, regional o
general. La cirugia laparoscopica requiere de
anestesia general
La ciruga laparoscpica es ms coste-efectiva
que la ciruga abierta?
En un estudio multicntrico12 sobre un total de 26
hospitales en el Reino Unido e Irlanda, se aleatoriz
a un total de 928 pacientes.
Los datos de costes se combinaron con el anlisis de
los QALY (quality-adjusted life years) utilizando para
ello un cuestionario con 5 escalas.
Los resultados demostraron un mayor coste para la
reparacin laparoscpica, especialmente en funcin
de un mayor tiempo quirrgico, equipo y material

desechable, si bien la ganancia en QALY permite

concluir que existen situaciones especiales en las que
la reparacin laparoscpica puede ser una alternativa
vlida.
Cul es la mejor tcnica de hernioplastia?
El trabajo de Kingsnorth et al es un estudio
prospectivo, aleatorizado y a doble ciego, que
compara las dos tcnicas de hernioplastia ms
utilizadas: la tcnica de Lichtenstein y la de RutkowRobbins.
Este estudio obtiene los siguientes resultados:
a) La duracin de la ciruga es menor en la tcnica de
Rutkow-Robbins que en la de Lichtenstein (5 min
menos)
b) El dolor postoperatorio es menor durante los 8
primeros das utilizando una escala visual analgica en
la tcnica de Rutkow-Robbins, si bien no existen
diferencias en el consumo de analgsicos
c) El retorno a las actividades sociales y laborales es
similar en ambos grupos
d) La malla utilizada en la tcnica de Rutkow-Robbins
es ms cara,
e) Las series con la tcnica de Lichtenstein son ms
amplias en todo el mundo y su seguimiento es a ms
largo plazo que las series con la tcnica de RutkowRobbins.
La conclusin final sera que, hasta que se
disponga de series ms amplias y con un
seguimiento a ms largo plazo, la hernioplastia
de Lichtenstein debera ser considerada el patrn
de las hernioplastias.
OF: : En la actualidad, Cul es la tcnica
quirrgica ms recomendada para reparar
hernias inguinales directas?:
A. Halsted
B. Bassini
C. Lichtenstein
D. MacVay
E. Potensky
Rpta. C
Tcnica de Lichtenstein
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-Incisin de la aponeurosis del oblicuo mayor. El flap
externo
se
separa
del
cordn.
-Se aplica una prtesis de polipropileno.
-Se realiza una incisin al extremo lateral de la
prtesis, creando dos colas : una superior, ms ancha
(2/3) y una inferior, ms estrecha (1/3).
-El cordn queda colocado entre las dos colas de la
malla.
-El borde superior de la prtesis se sutura al oblicuo
menor
mediante
puntos
interrumpidos.
-Se reimplanta el cordn y se cierra la aponeurosis
del oblicuo mayor.

OF: Qu tipo de hernia protruye por el

tringulo de la pared abdominal que est
delimitado lateralmente por los vasos
epigstricos, medialmente por el borde lateral
del msculo recto anterior del abdomen y por el
ligamento inguinal inferiormente?
a) Hernia crural.
b) Hernia inguinal indirecta .
c) Hernia pectnea .
d) Hernia epigstrica .
e) Hernia inguinal directa
Rpta. E

Tcnica Mc Vay
-Se reseca el segmento dbil de la pared posterior.

-Se sutura el arco aponeurtico del transverso, o el

tendn conjunto cuando est presente, al ligamento
de Cooper, con 3 4 puntos interrumpidos de
material irreabsorvible.
-Se contina el cierre con los llamados puntos de
transicin, del arco aponeurtico del transverso a la
vaina de los vasos femorales.
-El primer punto de transicin incluye, adems, el
ligamento de Cooper
OF: La tcnica de reparacin de la hernia
inguinal directa que utiliza el ligamento de
Cooper se denomina:
a) Bassini.
b) Ferguson.
c) Lichtenstein.
d) Mac Vay.
e) Shouldice.
Rpta. D
Tcnica de Bassini

Consiste en un cierre en triple capa, que incluye:

Unin de la fascia transversales y las aponeurosis del
oblicuo menor y del transverso a la arcada crural.
Cuando existe el inconstante tendn conjunto se
lleva tambin a la arcada crural.
10