Pedoman PMKP 2017 Fix

PEDOMAN
PMKP
TAHUN 2017
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
BAB I
PENDAHULUAN
Rumah Sakit (RS) adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan dan jenis
disiplin pelayanan serta dengan pasien yang sangat beragam tingkat sosial ekonominya.
Karena pelayanan sangat erat kaitannya dengan pelayanan yang berorientasi terhadap
pelanggan sedangkan pemberi pelayanan dalam suatu produk jasa adalah manusia sebagai
unsur utamanya, maka Sumber Daya Manusia (SDM) yang professional baik dibidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan haruslah tetap diupayakan. Unsur pendukung
lainnya yang sangat diperlukan adalah metode, prosedur tetap, sarana dan prasarana serta
dukungan pembiayaan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit, maka RS
mempunyai ukuran atau indikator yang menjadi pedoman untuk menjamin peningkatan
mutu di semua tingkat pelayanan.
Rumah Sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan,
untuk mengukur hasil kerja perlu ada tolok ukur berupa instrument mutu pelayanan yang
memilah dan memecahkan masalah pada hasil (output). Disamping pengukuran hasil kerja,
upaya pengendalian mutu terpadu di RS juga perlu ditingkatkan sehingga mutu pelayanan
kesehatan menjadi lebih efektif dan efisien. Dalam hal ini khususnya untuk mengupayakan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang paripurna dan berkesinambungan serta adanya
sistem monitoring pelayanan kesehatan. Di bentuklah Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien yang ditugaskan untuk memonitor dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit, serta
menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.

BAB II
LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan

masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS
Bhayangkara Tingkat II Sartika Asih Bandung dapat seperti yang diharapkan maka
dibentuklah Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi
“penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di RS
Bhayangkara Tingkat II Sartika Asih Bandung dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif, untuk memantau, menilai, memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya.
Menurut laporan dari IOM (institute of medicine) di Amerika tahun 1999 secara
terbuka menyatakan bahwa paling sedikit 44.000 bahkan 98.000 pasien meninggal di RS
dalam 1 tahun akibat dari kesalahan medis (Medical Errors) yang sebetulnya bisa dicegah.
Penelitian Bates (JAMA, 1995, 274, 294-34) menunjukan bahwa peringkat paling tinggi
kesalahan pengobatan (Medical Errors) pada tahap ordering (49%), di ikuti tahap
administrasion management (26%) farmasi management (14%) trancribing (11%)
Kemudian pada tahun 2000 IOM menertibkan laporan : “to ERR is Human”, Bulding
a saver health system. Laporan ini mengemukakan penelitian dibeberapa Rumah Sakit
Utah dan Colorado serta New York tentang kejadian tidak diharapkan (KTD). Di Utah dan
Colorado ditemukan sebanyak 2,9 %, 6,6 % diantaranya menyebabkan kematian,
sementara di New York angka KTD Sebesar 3,7 % dengan angka kematian mencapai
13,6%. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang
berjumlah 33,6 juta pertahun berkisar 44.000/ 98.000 per tahun.
Dari publikasi WHO pada tahun 2004 yang mengumpulkan angka-angka penelitian
Rumah Sakit di berbagai negara: Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia ditemukan
KTD dengan rentan 3,2-16,6 %. Tahun 2001 dalam laporan FDA Safety, Thomas Maria R,
at all menemukan bahwa yang menjadi penyebab kesalahan obat adalah : Komunikasi
(19%) pemberian Label (20%), nama pasien yang membingungkan (13%), faktor manusia
(42%), dan desain kemasan (20,6%). Adapun kesalahan yang berhubungan dengan faktor
manusia antara lain : kurangnya pengetahuan (12,3%), kurangnya kinerja(13,2%),
kelelahan (0,3%), kesalahan kecepatan infus (7%), dan kesalahan dalam menyiapkan obat
(7%), sedangkan menurut penelitian tersebut menurut jenis kesalahan yang paling banyak
adalah salah obat (22%), over dosis (17%), salah rute obat (8%) salah teknik (7%), dan
kesalahan dalam monitoring (7%).
Ballart (2003) melaporkan bahwa bentuk KTD meliputi : 28% merupakan reaksi dari
pengobatan atau obat-obat yang diberikan, 42% adalah kejadian yang mengancam
kehidupan tetapi dapat dicegah, 20 % pelayanan di polikllinik, 10-30% kesalahan di
Laboratorium. Sementara itu bentuk KTD lain yang dilaporkan oleh Mengis dan Nicholini
(2010) adalah berupa kesalahan dalam pemberian obat dan terkait interfensi pembedahan.
Laporan di atas telah menggerakan sistem kesehatan dunia untuk merubah paradigma
pelayanan kesehatan menuju keselamatan pasien. Gerakan ini berdampak juga terhadap
pelayanan kesehatan di Indonesia melalui pembentukan KKPRS (Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit) pada tahun 2004.
Pada tahun 2007 KKPRS melaporkan insiden keselamatan pasien sebanyak 145
insiden yang terdiri dari : KTD 46%, KNC 48% dan Lain-lain 6% dan lokasi kejadian
tersebut berdasarkan provinsi ditemukan DKI Jakarta menempati urutan tertinggi yaitu
37,9% di ikuti Jawa Tengah 15,9%, DI Jogjakarta 13,8%, Jawa Timur 11,7%, Sumatera
Selatan 6,9%, Jawa Barat 2,8%, Bali 1,4% Sulawesi Selatan 0,69%, dan Aceh 0,68%
Berdasarkan laporan peta nasional insiden keselamatan pasien (Kongres PERSI Sep 2007),
kesalahan dalam pemberian obat menduduki peringkat pertama (24,8%) dari 10 besar
insiden yang dilaporkan.
Sesuai dengan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, langkah pertama
program keselamatan pasien di rumah sakit adalah membangun budaya keselamatan pasien
atau menumbuhkan kesadaran pada seluruh karyawan akan pentingnya nilai keselamatan di
rumah sakit (Depkes, 2006). Sepanjang Oktober 2011 hingga Oktober 2012 telah terjadi
sebanyak 12,1 KTD tiap 100.000 total jumlah hari rawat inap di Minnesota, Amerika
Serikat. Tahun 2012 KTD terbanyak adalah dekubitus (130 kasus), tertinggalnya benda
medis di dalam tubuh pasien (31 kasus), kesalahan site marking dalam prosedur operasi (27
kasus), dan yang paling sedikit adalah kesalahan medikasi (2 kasus). Faktor yang
berkontribusi terhadap terjadinya KTD di rumah sakit di Minnesota antara lain adalah
kebijakan Rumah Sakit (36%), komunikasi (26%), lingkungan fisik (26%) traning (21%),
dan faktor kesalahan manusia (2%) (MDH, 2013).
Laporan mengenai KTD diberbagai negara menunjukan angka yang bervariasi. Data
tentang keselamatan pasien yang dilaporkan oleh Clinical Excelence Commission, New
South Wales, Australia sepanjang Januari hingga Juni 2010 menunjukan telah terjadi
64.225 KTD di seluruh fasilitas kesehatan yang ada. Kejadian pasien jatuh (12.67 kasus),
kejadian yang terkait dengan obat-obatan dan cairan intravena (11.171 kasus), dan
manajemen klinis (9.95), (Clinical Excelence Commission, 2013). Bidang spesialisasi unit
kerja ditemukan paling banyak pada unit Penyakit Dalam, Bedah, dan Anak yaitu sebesar
56,7% dibandingkan unit kerja lain. Sedangkan untuk pelaporan KNC lebih banyak
dilaporkan sebesar 47,6% dibandingkan KTD sebesar 46,2% (KPPRS, 2008).
Isu tentang keselamatan pasien mendapatkan perhatian pemerintah seperti yang
dituangkan dalam UU Kesehatan No 36 tahun 2009 dan UU Rumah Sakit No 44 Tahun
2019. Rumah Sakit wajib melaksanakan pelayanan kesehatan aman, bermutu, anti
diskriminasi, efektif dan mengutamakan kepentingan pasien. Rumah Sakit wajib
memenuhi hak pasien memperoleh keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di
Rumah Sakit. Acuan bagi Rumah Sakit untuk pelaksanaan program keselamatan pasien di
Rumah Sakit sesuai standar yang telah ditetapkan, tertuang dalam Permenkes RI No
1691/MenKes/2011.

BAB III
TUJUAN
TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

A. Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu dan pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan resiko keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus :
1) Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya peningkatan
pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama
kesejahteraan, perlindungan, keamanan dan keselamatan pasien demi
tercapainya pemberian asuhan atau pelayanan sebaik- baiknya kepada pasien.
2) Untuk dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan dalam upaya
mencegah situasi yang dapat menimbulkan resiko keselamatan pasien.
3) Mengembangkan budaya keselamatan pasien diseluruh area Rumah Sakit
yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
4) Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak – pihak yang terlibat dalam
eksekusi PPMKP (Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
5) Memfasilitasi komunikasi, pelaporan dan dokumentasi terhadap seluruh
aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis non medis
dan manajemen.
6) Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan.
7) Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan
keselamatan pasien
8) Kepatuhan terhadap standar Akreditasi 2012 tentang Keselamatan Pasien
9) Kepuasan pelanggan
10) Pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
11) Menurunkan angka infeksi dengan cara pencegahan dan pengendalian infeksi
12) Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporan antara lain dengan
pengukuran data indikator mutu yang representatif, kepatuhan pelaporan dan
validasi data hasil pemantauan indikator klinis.
BAB IV
PENGERTIAN MUTU
Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada pasien dan

kompetensi yang handal, komunikasi yang baik, pengambilan keputusan yang tepat, dan

sensitifitas yang kuat. Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi
mengukur 1 (satu) atau lebih dimensi mutu, seperti diantarannya kompetensi teknis,
akses pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan,
dan fasilitas (Brown, et all). Dimensi mutu merupakan kerangka kerja yang dapat
digunakan untuk menganalisa masalah kesehatan dan melakukan pengukuran standar
mutu. Setiap dimensi harus didefinisikan sesuai konteks lokal dan program spesifik
yang digunakan rumah sakit. Penjelasan dimensi mutu adalah sebagai berikut :
1. Kompetensi teknis :
Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, keterampilan, capability dan performa
aktual parastaf klinis dan non klinis. Untuk profesional kesehatan, kompetensi
teknis termasuk pengetahuan klinis tentang pencegahan penyakit, penetapan
diagnosa, pemberian treatment dan konsuling kesehatan. Kompetensi teknis yang
terkait manajemen kesehatan menyangkut keterampilan melakukan pengawasan,
memberi pelatihan, dan menyelesaikan masalah.
2. Akses pelayanan :
Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan kesehatan tidak dibatasi
oleh letak geografis, tingkat sosial, ekonomi, budaya, organisasi, dan perbedaan
bahasa. Pasien harus mendapatkan pelayanan kesehatan yang tepat pada saat yang
tepat dan oleh staf medis yang tepat.
3. Efektifitas :
Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas pelaksanaan norma pelayanan
kesehatan dan pedoman klinis. Efektifitas pelayanan kesehatan terkait dengan
tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari pelayanan dapat tercapai.
Pasien harus mendapatkan pelayanan yang berdasarkan pada informasi ilmiah dan
pengetahuan terkini.
4. Efisiensi :
Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang diberikan secara optimal ketimbang
maksimal. Efisiensi pelayanan adalah pelayanan yang memberikan benefit yang
besar meskipun dengan sumber daya yang terbatas untuk menghindari terbuangnya
suplai, peralatan, waktu, ide-ide, informasi secara percuma.
5. Hubungaan Interpersonal :
Hubungan interpersonal terkait dengan interaksi antara pemberi pelayanan dan
pasien, manajer dan pemberi pelayanan, serta antara pemberi pelayanan dengan
masyarakat. Hubungan interpersonal yang baik terbangun apabila ada kepercayaan,
kreadibilitas, respek, kerahasian, daya tangkap dan empati.
6. Kontinuitas :
Kontinuitas berarti pasien menerima pelayanan kesehatan secara lengkap dan
berkelanjutan sesuai yang kebutuhannya tanpa ada interupsi, penghentian sementara,
atau bahkan pengulangan yang tidak perlu. Ketiadaan kontinuitas dapat berimbas
pada efektifitas pelayanan, mengurangi efisiensi, serta mengurangi kualitas
hubungan interpersonal.
7. Keselamatan :
Keselamatan/ safety berarti meminimalkan resiko terjadinya luka, infeksi, bahaya
efek samping, dan bahaya lain yang berhubungan dengan pemberian pelayanan
kesehatan. Dimensi ini melibatkan pasien dan pemberi pelayanan, safety tidak hanya
menjadi faktor yang penting pada pelayanan kesehatan yang kompleks tapi juga pada
pelayanan dasar.
8. Infrastruktur Fisik :
Infrastrukur fisik berarti tampilan fisik dan fasilitas, kebersihan,kenyamanan,
privacy dan aspek lain yang penting bagi pasien. Infrastrukur fisik yang
memadai dan membuat pasien/keluarga/pengunjung nyaman dapat meningkatkan
kepuasan mereka serta memunculkan keinginan untuk kembali lagi mendapatkan
pelayanan kesehatan.
Upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi dan ditunjang

dengan sumber daya yang memadai. Hal ini bertujuan untuk menciptakan pelayanan
yang efisien, efektif, dapat selalu diakses dan adil. Untuk mewujudkan hal tersebut,
selain dimensi mutu tersebut terdapat pula prinsip panduan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Prinsip panduan ini merupakan atribut yang
digunakam untuk penyesesuaian terhadap inisiatif strategik (Ontario Hospital
association, 2010). Adapun prinsip panduan tersebut sebagai berikut :
1. Aman :
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari bahaya insiden dan
kesalahan
2. Efektif :
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu pengetahuan
terkini
3. Efisien :
Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang dapat memberikan
benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.
4. Terpusat pada Pasien :

Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan pasien dan pilihan setiap individu. Dalam hal ini Provider harus
melihat pasien dan keluarga dalam menentukan dan memutuskan pelayanan yang
akan diberikan
5. Akses :
Pasien harus mendapatkan pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan outcome
kesehatan yang baik.
6. Adil :
Setiap pasien harus mendapatkan pelayanan yang berkualitas sama tanpa
memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka tinggal.
7. Terintegrasi :
semua bagian/ elemen dari pelayanan kesehatan harus diorganisir, saling terhubung
dan dapat bekerjasama untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas
8. Sumber daya yang memadai :
Untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas harus didukung dengan
sumber daya yang memadai seperti sumber daya manusia, dana, peralatan, suplai
dan fasilitas fisik yang dibutuhkan oleh pasien.
Apabila divisualisasi maka prinsip panduan mutu di atas akan tampak seperti gambar
dibawah:
SISTEM YANG TERINTEGRASI
Adil
Efisien
Terpusat
pada
pasien
Akses
Efektif
SUMBER DAYA YANG MEMADAI

Gambar 1. Panduan Delapan Prinsip Panduan Mutu
Sumber : QPSP Ontario Hospital Association, 2010
Elemen pada prinsip dan dimensi mutu di atas pada dasarnya adalah sama dan
merupakan faktor yang penting dalam menentukan sasaran dan tujuan yang akan
menjadi fokus dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Elemen – elemen inilah
yang akan menjadi dasar penyusunan PMKP sehingga memudahkan menentukan faktor
faktor yang akan dipantau, baik indikator klinis maupun non klinis. Bagian dibawah
menampilkan prinsip dan dimensi mutu yang saling terintegrasi dengan PMKP
INDIKATOR
INDIKATOR
INDIKATOR
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
MUTU YANKES
Gambar 2.Overview PPMKP.

Sumber : QPSP The University of Tolede Medical Center, 2011
DEFINISI OPERASIONAL
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut,
Struktur, proses dan Outcome (hasil) secara obyektif, Sistematik dan berlanjut, memantau dan
menilai mutu dan berlanjut, memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit berdaya
dan berhasil guna (Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelanggan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan (RI, 1994)
2. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif,
untuk memantau, menilai, memecahkan masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya.

3. Keselamatan Pasien (patient safety) merupakan penghindaran, pencegahan dan
perbaikan dari kejadian yang tidak diharapkan atau mengatasi cedera-cedera dari proses
pelayanan kesehatan. (Cooper et al 2000)
4. Clinical Pathway merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
5. Indikator Klinis adalah alat pengukuran, screening atau standarisasi yang digunakan
sebagai panduan untuk memonitor, mengevaluasi, dan memperbaiki kualitas pelayanan
kepada pasien (Mainz, 2003).
6. Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan yang mengakibatkan kematian
atau kejadian serius, yang bukan disebabkan oleh penyakitnya.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian terjadinya insiden yang belum terpapar ke
pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar kepasien, tetap tidak
timbul cedera.
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. RCA adalah sebuah tools problem solving untuk membantu tim menemukan dan
memahami akar penyebab masalah, dengan tujuan menghilangkan akar penyebab tersebut
dan mencegah masalah muncul kembali. Pada dasarnya RCA bertujuan untuk
mengidentifikasi asal-usul terjadinya masalah.
12. Manajemen Resiko adalah sebuah cara yang sistematis dalam memandang sebuah resiko
dan menentukan dengan tepat penanganan resiko tersebut. Ini merupakan sebuah sarana
untuk mengidentifikasi sumber dari resiko dan ketidakpastian serta memperkirakan

dampak yang ditimbulkan juga mengembangkan respon yang harus dilakukan untuk
menanggapi resiko.
13. FMEA (failure modes and effect analysis) merupakan suatu teknik yang digunakan untuk
perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.
14. Penetapan Prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang dengan
menggunakan metode tertentu untuk menentukan urutan prioritas dari yang paling penting
sampai yang kurang penting, penetapan ini dapat dilakukan dengan cara kualitatif dan
kuantitatif.
BAB V
KEBIJAKAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah
sakit dan mengacu pada buku pedoman, panduan, kebijakan serta SPO mutu dan
keselamatan pasien
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditidak lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak
terulang kembali

4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Standar pelayanan minimal yang sudah disahkan karumkit harus dilaksanakan dan
dipatuhi.
B. Kebijakan Khusus
a. Prioritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima
area yaitu Instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi ICU , instalasi bedah
sentral dan instalasi farmasi.
b. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen , Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien dan Internation Library Measures
c. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan jenis indikator, profil
indikator, sosialisasi indikator, implementasi indikator mutu, validasi pencatatan dan
pelaporan serta analisis data, rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi
dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu juga pelaporan ke
Karumkit Bhayangkara TK II Sartika Asih Bandung dan Dewan Pengawas.
d. Dewan Pengawas. menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara
regular menerima serta menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
e. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari
suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem serta proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi organisasi.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya.
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan medik, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik.
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko.
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS.
g. Berdasar praktek klinik yang baik dari RS.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem.
f. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, Pedoman
Praktek Klinik, Clinical Pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik.

g. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, berpengetahuan dan berketerampilan yang cukup dalam
mengumpulkan serta menganalisis data-data mutu dan keselamatan pasien secara
sistematik.
h. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana serta dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke PMKP Rumah
Sakit Bhayangkara TK II Sartika Asih Bandung dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS.
j. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit.
k. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien.
l. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien.
m. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien.
n. Seluruh tenaga Rumah Sakit yang menjalankan pelayanan, bekerja berdasarkan
stándar yang berlaku.
o. Rumah sakit membuat laporan insiden meliputi kejadian insiden, KPC, KNC,
KTD, KTC dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
p. Rumah sakit bersama Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
q. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
r. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai
diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
s. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan
baik) dan dalam bagian pengumpulan data
t. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi pendukung
u. Review dokumen tahunan (PLAN-ANNUAL REVIEW) dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahun nya.
v. Karumkit Bhayangkara TK II Sartika Asih Bandung dan Kabidokkes Polda Jabar
berperan dalam menyetujui dan menandatangani panduan mutu.
w. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui sosialisi oral dan
media komunikasi seperti media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara
tertulis, pamflet/mading/banner, dll
x. Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
metoda PDSA ( plan, do, study dan Action )

y. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan
akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
z. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
aa. RSBSA melaksanakan beberapa program yang terdapat dalam sasaran
Millennium Development Goals,
BAB VI
PENGORGANISASIAN
A. VISI, MISI DAN NILAI DASAR Komite PMKP

VISI
Menjadikan Program Peningkatan Mutu sebagai upaya untuk mewujudkan pelayanan

rumah sakit yang sesuai dengan standar mutu rumah sakit kelas nasional
MISI
 Menyelenggarakan pelayanan rumah sakit sesuai dengan standar mutu rumah sakit
kelas nasional.
 Mengkoordinasi mutu penyelengaraan pelayanan kesehatan yang profesional
NILAI DASAR
 Kualitas atau mutu rumah sakit yang rendah dapat membahayakan kosumen
pengguna jasa
 Kualitas atau mutu yang rendah menimbulkan inefektifitas, baik bagi pemberi
pelayanan ataupun konsumen pengguna jasa.
 Kualitas atau mutu yang rendah dapat berdampak terhadap makin mahalnya biaya
yang harus di tanggung konsumen pengguna jasa.
 Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang
baik merupakan kebanggaan setiap SDM rumah sakit yang menjunjung
profesionalisme
 Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang
merupakan kewajiban dan utama petugas kesehatan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSBSA disusun berdasarkan inisiatif
strategik berikut :
a. Membangun RSBSA menjadi Rumah Sakit Umum yang Unggul dan Bermutu
b. Menjadikan RSBSA sebagai Rumah Sakit yang Memiliki Pelayanan Kesehatan
Terintegrasi dan Terpusat pada Pasien
Kedua hal inisiatif diatas berfokus pada dan sesuai dengan ukuran-ukuran standar
akreditasi 2012 dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Komite PMKP mengangkat beberapa prioritas yang dijadikan fokus pemantauan
dimana hal ini telah disesuaikan dengan rencana strategik (renstra) rumah sakit
sehingga dapat mendukung beberapa unggulan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
B. SUSUNAN ORGANISASI PMKP

Susunan Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Bhayangkara Tingkat II Sartika Asih
1. Karumkit
2. Ketua Komite PMKP
3. Sekretaris
4. Sub Komite Peningkatan Mutu
5. Sub Komite Keselamatan Pasien

C. BAGAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KARUMKIT DEWAS
dr. FARID AMANSYAH ,Sp.PD
KETUA KOMITE PMKP

dr. AGUNG SANTOSA .SpM., MH.Kes
SEKERTARIS
drg. NITA GIANITA SH. MH.KES
Fhitra Ghifar Nuramdhan, Amd.Kes
SUB KOMITE MUTU SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN +

MANAJEMEN RISIKO
dr. Diah Hestiningrum,SpPK
drg. Andini Pudjiastuti
Indikator Unit : Nur Dewi Lestari,S.Kep,Ners
Indikator Klinis : dr. Nurhadi Wijayanta,SpAn dr. Yuniarni
Sulystiawati,S.Kep
Indikator Manajerial : dr. Diah Hestiningrum,SpPK R.Irma Nofiana Kuswaya
Indikator SKP : Ani Rasiani D,S.Kep,Ners Herlis Triwinarni,AMK
PENGUMPUL DATA
I. UNIT PERAWATAN :Kusnandar,S.Kep,Ners,
I. UNIT PENUNJANG :Muhammad Muayyad Billah,AMG
I. UNIT ADMINISTRASI : Agus Hermawan. Amd
I. AREA KLINIS : Ana Mulyani,S.Farm, Apt
I. AREA MANAJERIAL : Rian Runia . Amd
PIC DATA DIMASING-MASING UNIT

D. URAIAN TUGAS DAN WEWENANG
1. Dewan Pengawas
a. Dewan pengawas terdiri dari para profesional yang berasal dari luar rumah sakit.
Dewan pengawas bertanggung jawab dalam memberikan arahan dan pengawasan
terhadap Komite PMKP
b. Dewan pengawas akan diberikan laporan secara berkala terkait program Komite
PMKP
c. Dewan pengawas membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan
yang diberikan.
2. Karumkit
a. Uraian Tugas
1) Karumkit, menerima laporan secara berkala terkait program PMKP oleh
Komite PMKP.
2) Karumkit membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan yang
diberikan.
3) Karumkit, memberikan laporan kepada Dewas secara teratur.
3. Ketua Komite
a. Uraian Tugas
1) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap

staf yang ikut serta dalam program PMKP.
3) Mempromosikan Komite PMKP pada seluruh masyarakat RSBSA sesuai

standar Akreditasi 2012 serta mengimplementasikannya setelah mendapat
persetujuan dari Karumkit.
4) Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator klinis, Indikator
Manajemen, International Library Measures, SKP serta melaporkannya secara
berkala ke Karumkit.
5) Melakukan persiapan proses akreditasi RS terkait mutu serta mempertahankan
standar tersebut apabila telah sukses diraih untuk kepentingan survey
berikutnya.

6) Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkait keselamatan pasien dan
kejadian yang tidak di harapkan, mengumpulkan data untuk menganalisa serta
melaporkan kepada Karumkit.
7) Memantau dan mengevaluasi program PMKP yang dilakukan di setiap unit
dalam pengumpulan data, analisis dan evaluasi data secara berkala.
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

secara regular melalui rapat staf
b. Wewenang
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dari unit kerja terkait
3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit

Bhayangkara TK. II Sartika Asih Bandung terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan

tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara TK. II
Sartika Asih Bandung
4. Sekretaris dan Staf

a. Uraian Tugas
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan

indikator sasaran keselamatan pasien
6) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
7) Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
8) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP
9) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.

b. Wewenang
1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait

pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan

Rumah Sakit Bhayangkara TK. II Sartika Asih Bandung dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
5. Sub Komite Mutu

a. Uraian Tugas
1) Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu
2) Menyusun panduan indikator mutu

3) Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu
4) Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan SPO mutu klinis
5) Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
6) Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
7) Bersama penanggung jawab membuat, mengevaluasi, dan merevisi indikator

mutu dan pelaksanaan clinical pathway
8) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
9) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
10) Membuat konsep laporan pelaksanaan pelaksanaan program
b. Wewenang
1) Meminta arahan dari penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas
2) Meminta fasilitas kepada penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas
3) Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring
dan evaluasi unit kerja dalam hal mutu klinis
4) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
5) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Bhayangkara TK. II Sartika Asih Bandung
6. Sub Komite Keselamatan Pasien + Manajemen Risiko

a. Uraian Tugas
1) Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2) Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
3) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

4) Memberi masukan pada Karumkit penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
5) Membuat laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien
6) Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan SPO keselamatan pasien
7) Bersama penanggung jawab membuat, mengevaluasi, dan merevisi indikator
keselamatan pasien
8) Membuat konsep laporan pelaksanaan pelaksanaan program
9) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko

dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
10) Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus

menerus.
b. Wewenang
1) Meminta arahan dari penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas
2) Mengelola tim manajemen risiko RS

3) Meminta fasilitas kepada penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas
4) Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring
dan evaluasi unit kerja dalam hal keselamatan pasien
7. Penanggung Jawab Area Klinis / Area Manajerial / SKP / Unit Kerja

a. Uraian Tugas
1) Penanggung jawab Area Klinis / Area Manajerial / SKP / Unit Kerja adalah
orang yang telah ditunjuk untuk mengkoordinir pelaksanaan program PMKP di
bagian tersebut.
2) Penanggung jawab unit bertanggung jawab dalam mengumpulkan dan
mentabulasi, serta menganalisa data di unit masing-masing.
3) Penanggung jawab unit dapat melatih stafnya apabila dibutuhkan
4) Penanggung jawab unit mengawasi dan memantau pelaksanaan program mutu
dan melaporkannya ke atasannya dan ke Komite PMKP.
5) Penanggung jawab unit melaporkan indikator kunci unitnya ke Komite PMKP.
6) Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
7) Melaksanakan sensus harian indikator mutu
8) Mendokumentasikan dokumen : laporan bulanan monitoring indicator
keselamatan pasien

9) Memberi masukan pada Karumkit penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standar akreditasi
10) Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien.
b. Wewenang
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator

Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program

Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan

dengan keselamatan pasien rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan

kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup PMKP adalah sebagai berikut :
1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan
pasien
 Pemantauan Sasaran Keselamatan Pasien
 Pemantauan indikator klinis dan manajemen
 Pemantauan kejadian yang tidak diinginkan
 Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis.
2. Menurunkan angka infeksi

 Survailen kegiatan cuci tangan
 Pemantauan angka infeksi

 Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan pengendalian
infeksi
3. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
 Standar-standar pada akreditasi 2012
 Mengidentifikasi kesalahan (error) : Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
kejadian sentinel
F. Tata Laksana
1. Menentukan indikator Unit dan lima area prioritas sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimum (SPM)
a. Mempelajari SPM yang berlaku di RSBSA
b. Menentukan lima area prioritas dan indikator unit
c. Lima area Prioritas dan indikator unit disahkan oleh Karumkit.
2. Sensus harian
a. Lakukan sensus harian
- Penanggung jawab unit mengisi sensus harian berdasarkan temuan dilapangan
dan diisikan pada format laporan sensus harian pengamatan indikator unit kerja
b. Catat pengamatan KPC, KNC, KTD dan sentinel

- Penanggung jawab unit mengisi format laporan insiden setiap terjadi insiden
3. Membuat Laporan Bulanan

a. Laporan bulanan dibuat oleh setiap unit diserahkan kepada atasan langsungnya
untuk dianalisis.
b. Laporan indikator unit yang telah ditentukan oleh kebijakan karumkit diserahkan ke
Komite PMKP untuk dianalisis.
c. Semua laporan diserahkan tanggal 5 setiap bulannya
4. Komite PMKP membuat laporan bulanan kepada Karumkit

a. Hasil analisis indikator unit dan kejadian insiden dilaporkan kepada Karumkit dalam
bentuk laporan bulanan
b. Laporan bulanan diserahkan kepada Karumkit paling lambat tanggal 20 setiap
bulannya

5. Karumkit memberikan umpan balik kepada unit terkait dalam bentuk Rencana Tindak
Lanjut (RTL) kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien atas masukan Komite
PMKP.

G. TATA HUBUNGAN KERJA
SKEMA HUBUNGAN KERJA
CSSD, Gas Medik, Ambln

IGD IRNA IRJ Lab Rad Wattah RM FART ICU Forensik Laundry Narkoba &PPT
INTERNAL
Komite-Komite RS
Komite PPI K3RS/
PANITIA PENINGKATAN MUTU
Komite PMKPPASIEN
DAN KESELAMATAN
Komite medik/keperawatan
ponek
EKSTERNAL
Dinas Kesehatan Provinsi/Kota,

RUJU
PERSI

1. Tata Hubungan Kerja Internal
Komite PMKP menerima Standar Pelayanan Minimum (SPM) yang sudah
disahkan oleh Karumkit untuk dijadikan acuan bagi seluruh unit di RSBSA.
Komite PMKP menerima laporan rutin dari penanggung jawab mutu unit, selanjutnya
melakukan rapat untuk didiskusikan mencari solusi untuk diberikan kepada Karumkit.
Penanggung jawab unit memberikan laporan mutu kepada Komite PMKP dan
keatasan langsungnya. Komite PMKP melakukan analisis terhadap data yang dilaporkan
hingga memperoleh kesimpulan untuk direkomendasikan kepada Karumkit. Selanjutnya
Karumkit memberikan intruksi /Rencana Tindak Lanjut (RTL) kepada unit terkait sesuai
rekomendasi Komite PMKP dan kebijakan Karumkit.
Setiap Komite RS memberikan laporan yang terkait dengan peningkatan mutu
melalui audit yang dilakukan oleh setiap Komite.
Komite Medik dan Komite Keperawatan menerima laporan dari komite mutu
sebagai bahan untuk ditindak lanjuti dalam upaya perbaikan.
Alur Tata Laksana Hubungan Kerja Internal
Kasubid /
Kasubbag
Ka. Unit
Komite
PJ Mutu Unit KARUMKIT
PMKP
Komite-Komite RS
PEDOMAN KERJA PMKP

2. Tata Hubungan Kerja Eksternal
Hasil kegiatan dalam bentuk pencapaian mutu dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan /atasan yang ditunjuk diluar organisasi RS sebagai Pembina dalam pelayanan
dirumah sakit
Sedangkan untuk laporan kejadian/ insiden keselamatan pasien dilaporkan ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dibentuk oleh Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), mencakup KTD, KNC dan KTC, dilakukan setelah
analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari komite PMKP
BAB VII
PEDOMAN KERJA PMKP

KEGIATAN
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring Mutu Area Klinis, Area Manejemen, Sasaran Keselamatan Pasien
dan International Library Of Measures
3. Monitoring Program PMKP di Unit Kerja
4. Monitoring kinerja (RS , unit kerja, para pimpinan, tenaga profesi, dan tenaga
non klinis/ staf non klinis)
5. Mengidentifikasi Kesalahan (Error)
6. Manajemen Resiko
7. Kegiatan menurunkan angka infeksi
8. Diklat mutu pelayanan
9. Rapat Komite Mutu
B. Rincian Kegiatan
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
a) Pembentukan Tim clinical pathway
b) Penyusunan pedoman / panduan, pelaksanaan, standarisasi asuhan klinis
c) Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi
d) Penyusunan panduan praktek klinis (PPK) untuk 5 area prioritas
e) Penyusunan clinical pathway (CP)
f) Edukasi ke staf klinis
g) Audit medis pra implementasi
h) Uji coba implementasi
i) Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem Implementasi
j) Implementasi
k) Monitoring 5 PPK dan 5 CP (audit medis paska implementasi)
l) Pelaporan hasil audit
m) Rencana tindak lanjut
2. Monitoring Mutu Area Klinis, Area Manejemen, sasaran Keselamatan
PEDOMAN KERJA PMKP

Pasien dan International Library of Measures
1) Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
2) Pemillihan indikator kunci area klinis, manajemen dan SKP
3) Penetapan indikator kunci area klinis, manajemen dan SKP
4) Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke
Karumkit, feed back ke unit kerja
5) Edukasi staf penanggung jawab pengumpul data
6) Pelaksanaan pengumpulan data
7) Validasi data indikator mutu area klinis
8) Analisa data indikator
9) Penyusunan laporan mutu ke Karumkit
10) Feed back hasil mutu ke unit kerja
11) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil surveilance
INDIKATOR KUNCI AREA KLINIS, MANAJERIAL, ISKP. DAN ILM

A. Indikator area klinis / IAK
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis yaitu :
1. Asesmen pasien;
Asesmen awal risiko jatuh instalasi rawat inap.
2. Pelayanan laboratorium;
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil Pemeriksaan Laboratorium
3. Pelayanan radiologi;
Kejadian kegagalan pelayanan rontgent
4. Pelayanan bedah Sentral;
Waktu tunggu operasi elektif
5. Penulisan resep antibiotika;
Penulisan resep antibiotika yang tidak sesuai formularium;
6. Kesalahan Medikasi (Medication error ) dan KNC;
Kejadian Nyaris Cedera pada peresepan obat.
7. Anestesi dan penggunaan sedasi;
Komplikasi Anestesi karena Over dosis, reaksi anestesi, salah penempatan
Endotracheal Tube; atau muntah;
8. Penggunaan darah dan produk darah;
Kejadian Reaksi tranfusi
PEDOMAN KERJA PMKP

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik;
Kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan 1 x24 jam hari kerja setelah
selesai pelayanan.
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
Pencatatan dan pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit.
Angka kepatuhan petugas melakukan Hand Hygiene di Five Moment.
B. Indikator Area Manajerial / IAM

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
- ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
- Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
3. Manajemen resiko
- Dilakukan FMEA setahun sekali
4. Manajemen penggunaan sumber daya;
- Tingkat Hunian Ruang VIP
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
- Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap
6. Harapan dan kepuasan staf :
- Tingkat kepuasan Karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
-Laporan 10 (Sepuluh) Besar Kasus Penyakit.
8. Manajemen keuangan
- Respon Time Pelayanan pemberian rincian biaya pasien rawat inap di kasir.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
- Angka kepatuhan petugas melakukan Hand Hygiene di Five Moment
C. Indikator Area sasaran keselamatan pasien/ ISKP

1. Ketepatan Identifikasi pasien
Pemberian label nama dengan 3 tanda pengenal (nama, RM, tanggal lahir)
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Kepatuhan petugas dalam melakukan komunikasi efektif (CABAK)
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High alert)
PEDOMAN KERJA PMKP

Kepatuhan penyimpanan High Alert Medications (HAM).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Indikator Time Out sebelum melakukan insisi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Angka kepatuhan petugas melakukan Hand Hygiene di Five Moment
6. Pengurangan resiko jatuh
Laporan Pelaksanaan assesmen awal risiko jatuh di rawat inap
D. Indikator International Library Of Measures (ILM)

1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI
2. Angka pemberian relivers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat
3. Angka Ulcus Decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan
di rumah sakit
4. Angka pasien jatuh di Pelayanan Rumah sakit.
5. Angka pasien jatuh dengan cidera.
3. Monitoring Program PMKP di Unit Kerja

a. Identifikasi indikator yang sudah digunakan di unit kerja
b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja (berdasarkan SPM)
c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa dan feed back data
indikator mutu unit kerja
d. Edukasi penanggung jawab pengumpul indikator
e. Menyusun kuisioner Kepuasan pelanggan Internal & External
f. Ronde Keselamatan pasien
g. Melakukan cost analisis biaya di unit pelayanan
h. Pengumpulan data
i. Analisa data
j. Pelaporan
a) Sensus Harian
 Isi sensus harian berdasarkan temuan di lapangan.
b) Sensus Bulanan
 Laporan bulanan, rekap laporan harian, dianalisis diserahkan
Karumkit;
 Pertemuan dengan unit dan struktural;
 Presentasi tiap unit yang terkait PMKP;
PEDOMAN KERJA PMKP

 Diskusi & cari solusi terhadap masalah yang ditemukan;
 Catat semua solusi, laporkan Karumkit.
k. Feed back
l. Rencana tindak lanjut (RTL)
4. Monitoring kinerja (RS , unit kerja, para pimpinan, tenaga profesi, dan
tenaga non klinis/ staf non klinis)
a. Evaluasi kinerja dokter. dalam 1 tahun
b. Evaluasi kinerja Perawat dan staf klinis lainnya
c. Evaluasi kinerja staf non klinis
Untuk mendukung peningkatan kualitas medis maka rumah sakit menetapkan
kewenangan klinis bagi setiap staf medis. Kewenangan klinis atau clinical
privilage adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan tertentu untuk suatu periode waktu tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis.Kewenangan klinis yang
diberikan kepada staf medis sesuai dengan rekomendasi dari Komite Medik
yang disetujui oleh Karumkit. Persetujuan ini di tandai dengan surat
penugasan klinis yang berlaku untuk periode 3 (tiga) tahun.
Selama periode tersebut, kinerja dokter akan dievaluasi setiap tahunnya.
Evaluasi kinerja dokter dilakukan oleh Komite Medik dan dilaporkan kepada
Karumkit. Apabila kinerja dokter tidak baik atau tidak sesuai dengan Surat
Penugasan Klinik, maka akan dilakukan revisi terhadap kewenangan dokter
yang bersangkutan. Revisi dilakukan dengan baik dengan mengurangi atau
bahkan mencabut kewenangan dokter tersebut. Demikian juga kewenangan
klinis seorang dokter dapat ditambah apabila yang bersangkutan telah selesai
mengikuti pendidikan atau pelatihan untuk menambah kompetensinya.
Strategi komunikasi
5. Mengidentifikasi kesalahan (error)

Defenisi dan jenis setiap kejadian yang harus dilaporkan setidak-tidaknya
adalah sebagai berikut :
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau adverse events adalah suatu
insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera atau harm pada pasien
akibat melaksanakan suatu atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
PEDOMAN KERJA PMKP

pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
Kejadiaan tidak diharapkan pada kasus keselamatan pasien terdeteksi
apabila ada perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan.
Untuk itu analisis mendalam dilakukan apabila tingkat, pola, atau tren
kejadian bervariasi secara signifikan terkait setidak-tidaknya pada hal
berikut : 1. Reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Kejadian serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan pengobatan yang signifikan
4. Perbedaan besar antara diagnosa pra-operasi dan
pasca-operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan pemakaian anastesi
6. Kejadian pasien terjatuh
7. Cedera akibat prosedur
8. Cedera akibat penggunaan fasiltas
Ketika KTD atau adverse events teridentifikasi. Komite PMKP akan
melakukan identivigasi sederhana dan analisa akar masalah (RCA)
untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Komite akan
melaporkan aktivitasnya kepada Karumkit, Ka Subbid Yanmeddokpol,
Kasubbid Jangmedum, Komite Medik dan Komite keperawatan.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau near miss adalah kejadian yang
hampir menyebabkan cedera pada pasien akbat melaksanakan atau
tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan. Tujuan
penanganan near miss adalah :
 Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events
 Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
 Untuk peningkatan mutu pelayanan
Jenis KNC yang perlu dilaporkan setidak-tidaknya meliputi :
1. Administrasi
a. Kesalahan serah terima pasien
b. Ketidaklengkapan pengisian informed consent
c. Ketidaklengkapan identitas pasien
d. Keterlambatan pelayanan proses administrasi
2. Farmasi
a. Kesalahan proses obat (presception crew)
b. Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispending
error)
PEDOMAN KERJA PMKP

c. Kekosongan stock obat
3. Proses klinis
a. Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan
b. Penundaan jadwal pelaksanaan prosedur
c. Tidak ada penandaan area yang akan di operasi (site marking)
d. Kesalahan penandaan area yang akan di operasi (site marking)
e. Ketidaksesuaian antara janji hasil dengan hasil pemeriksaan
penunjang
4. Dokumentasi
a. Kesalahan memasukan/ meng-input data
b. Tulisan tidak dapat dibaca
c. Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan
d. File rekam medis hilang
e. Ketidaksesuaian catatan hand over
f. Kesalahan penulisan identitas pasien
g. Kesalahan akses dokumen dan atau pasien
5. Infeksi nasokomial
a. Kekosongan stock hand rub
6. Tranfusi darah
a. Kekosongan stock darah dan produk darah
b. Ketidaksesuaian suhu penyimpanan
c. Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan
d. Monitoring reaksi tranfusi darah tidak dilakukan
7. Nutrisi
a. Kesalahan penyimpanan
b. Pencemaran makanan
c. Kesalahan diet
d. Kesalahan konsistensi
e. Kesalahan pemberian makanan pasien
8. Alat medis/ alat kesehatan
a. Alat-alat tidak bersih/ steril
b. Alat-alat rusak
c. Alat-alat tidak tersedia
d. Kesalahan pemakaian alat
9. Perilaku
a. Agresi verbal
10. Infrastuktur
a. Lift rusak
11. Manajemen organisasi
a. Tidak ada SPO
b. Tidak ada kebijakan
12. Laboratorium
a. Kesalahan penempatan bahan
b. Kesalahan pengiriman bahan
Ketika KNC atau near miss teridentifikasi, Komite PMKP akan
melakukan investigasi sederhana dan analisa akar masalah (RCA)
untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Komite akan
PEDOMAN KERJA PMKP

melaporkan aktivitasnya kepada Karumkit , Ka Subbid Yanmeddokpol,
Kasubbid Jangmedum, Komite Medik dan Komite keperawatan.
 Sentinel Event adalah semua kejadian dimana pasien meninggal tidak

secara alami dan tidak karena penyakitnya serta perawatanya berbeda
dengan yang diharapkan, atau disebabkan karena salah satu hal berikut:
 Tindakan yang dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan
bagian tubuh yang salah
 Bunuh diri
 Peralatan medis atau non medis yang mencederai pasien
 Benda tidak sengaja tertelan sehingga memerlukan tindakan
operasi
 Gas masuk ke pembuluh darah yang mengakibatkan kematian dan
kerusakan saraf
 Tranfusi darah : kesalahan pemberian tranfusi
 Salah obat : kesalahan pemberian obat
 Kematian karena melahirkan
 Penculikan bayi atau kesalahan memberikan bayi
Ketika sentinel event terindentifikasi, Komite PMKP akan melakukan
investigasi sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk
menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Komite akan melaporkan
aktivitasnya kepada Karumkit , Ka Subbid Yanmeddokpol, Kasubbid
Jangmedum, Komite Medik dan Komite keperawatan.
Rumah sakit akan segera melakukan tindakan apabila terjadi kejadian yang
tidak diinginkan atau diharapkan. Hal ini bertujuan untuk menentukan dimana
sebaiknya berfokus untuk melakukan perubahan dan mencegah kejadian
serupa terulang kembali. Perbandingan terhadap data yang diperoleh
dilakukan secara internal dari waktu ke waktu ketika melakukan analisa
terhadap data kejadian yang tidak diharapkan/ diinginkan. Untuk melihat area
kejadian, alat statistik dan komputer digunakan dalam melakukan analisa data.
Sesuai dengan standar PMKP 7 (hal 129-130).
PEDOMAN KERJA PMKP

Tata cara pelaporan insiden dibedakan menjadi 2 yaitu pelaporan internal
dan pelaporan eksternal. Alur pelaporan insiden ke Komite Peningkatan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Komite PMKP) adalah sebagai berikut :
a) Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindak
lanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak atau akibat yang
tidak diharapkan.
b) Setelah ditindak lanjuti segera dibuatkan laporan insiden dengan
mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada
atasan langsung (Ka Unit) paling lambat 2x24 jam
c) Setelah selesai mengisi laporan segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor (Ka Unit).
d) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yang di laporkan
e) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan, sebagai berikut :
 Grade biru:
Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
 Grade hijau :
Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
 Grade kuning:
Investigasi komprehensif / analisa akar masalah (RCA) oleh
KOMITE PMKP, waktu maksimal 45 hari
 Grade merah :
Investigasi komprehensif / analisa akar masalah (RCA) oleh
Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari
f) Setelah melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Komite PMKP di RS.
g) Komite PMKP akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjut
(RCA) dengan melakukan re-grading
h) Untuk grade kuning atau merah, Komite PMKP akan melakukan
analisa akar masalah (RCA)
i) Setelah melakukan RCA, Komite PMKP akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran (safety alert) untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Karumkit
PEDOMAN KERJA PMKP

k) Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait melalui atasannya, oleh Karumkit.
l) Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerja masing-
masing. Alur pelaporan insiden dari Komite PMKP ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS-PERSI) adalah sebagai
berikut :
a. Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA dilaporkan oleh
Komite PMKP ke KKPRS-PERSI melalui Karumkit dengan
mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien.
b. Laporan di kirim ke KKPRS-PERSI lewat pos atau kurir ke alamat
sekertariat KKPRS-PERSI di Bandung
6. Manajemen Resiko
Dimanapun manajemen resiko bertujuan untuk meminimalisir resiko yang
dapat terjadi dimasa datang, dengan adanya tindakan yang antisifatif, bila
terjadi insiden maka sudah tersedia alternative keputusan yang dilengkapi
dengan analis dampak dan konsekuensi. Secara singkat proses manajemen
resiko dimulai dengan identifikasi resiko, analisis resiko mana yang perlu
tindakan segera, pengolahan resiko dan follow up langkah-langkah
penerapan manajemen resiko di RSBSA adalah sebagi berikut :
1. Tegakkan konteks
Beberapa hal yang perlu dilakukan dalam menegakkan konteks yaitu :
a. Definisikan tujuan dan sasaran manajemen resiko
b. Definisikan tanggung jawab dan ruang lingkup
c. Deskripsikan faktor penghambat dan pendukung
d. Struktur dan organisasi manajemen resiko
2. Asesmen resiko
Merupakan proses untuk membantu organisasi dalam menilai luasnya
resiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak
resiko. Asesmen resiko harus dilakukan oleh staf dan semua pihak yang
terlibat seperti pasien dan masyarakat umum, bila memungkinkan proses
asesmen terdiri dari :
a. Identifikasi resiko
Adalah proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa
dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi. Identifikasi dilakukan melalui
laporan insiden, komplain dan litigasi, risk profiling, dan survey.
b. Analis resiko
PEDOMAN KERJA PMKP

Terdiri dari Risk Grading Matrix (RGM), Root Cause Analysis
(RCA), dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).Resiko dinilai
dengan mengaliskan Probabilitas dari suatu kejadian yang tidak
diinginkan dengan dampak dari kejadian tersebut. Probabilitas terdiri
dari 5 (lima) level yaitu :
 Level 1 → Sangat jarang (>5 th sekali)
 Level 2 → jarang (>2-5 th sekali)
 Level 3 → mungkin (1-2 th sekali)
 Level 4 → sering (beberapa kali/th)
 Level 5 → sangat sering (tiap minggu/bulan)
Dampak atau potensi konsekuensi terdiri dari :
 Insignificant
 Minor
 Moderate
 Major
 Catastropic
Dengan demikian matriks asesmen menjadi :
probabilitas/ Dampak Potensial
frekuensi / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
sangat sering (tiap
mggu/bl) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
sering (beberapa
kali/th) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
mungkin (1-2 th/x)
Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang (2-5 th/x)
Low Low Moderate High Extreme
2
sangat jarang (>5
th/x) Low Low Moderate High Extreme
2
keterangan dampak potensial :

 Low→ resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana, paling
lama 1 (satu) minggu, dan dan dilakukan dengan prosedur rutin
 Moderate →resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana, dan
paling lama 2 (dua) minggu. Pimpinan klinis sebaliknya menilai
dampak terhadap dan kelola resiko
PEDOMAN KERJA PMKP

 High → resiko tinggi, dilakukan RCA paling lambat 45 hari, kaji
dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen
 Extreme → resiko ektreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhan tindakan segera dan perhatian Karumkit.
c. Evaluasi resiko
Terdiri dari rengking resiko, prioritas resiko, analisis cost benefit, dan
tentukan resiko apakah akan diterima atau tidak. Keputusan untuk
menerima resiko dan berdasarkan penggelolaanya berdasarkan
pertimbangan berikut :
 kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan, kenijakan, dan
tujuan
 sasaran dan kepentingan steakholder, keuangan, hukum, dan sosial
d. penanganan resiko
teknik penanganan resiko antara lain :
 kontrol resiko → hindari paparan, pencegahan kerugian,
mengurangi kerugian, cadangan/ penggandaan , kontrol resiko
dengan kontrak.
 Pendanaan resiko → terima resiko (risk retention)dan asuransikan
resiko (risk transfer)
Disamping itu juga dilakukan penilaian resiko (risk assessment)
dengan metrode Failure Mode Effect Analisis (FMEA).FMEA
merupakan suatu mode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan
menganalisa suatu kegagalan dan akibatnya untuk menghindari
kegagalan tersebut. Dalam konteks kesehatan kegagalan yang
dimaksudkan dalam definisi di atas merupakan suatu resiko bahaya,
baik resiko potensial maupun resiko aktual/sebenarnya, yang
muncul dari proses pelayanan kesehatan. Komite manajemen resiko
melakukan FMEA 1 (satu) kali dalam setahun.
7. Kegiatan Menurunkan Angka Infeksi

Semua kegiatan yang berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian
infeksi di Rumah Sakit dilakukan Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI). Dalam melaksanakan tugasnya Komite PPI memiliki staf
purna waktu yaitu Infection Prevention dan Control Nurse (IPCN) yang
secara umum memililki tugas dan tanggung jawab dalam melakukan
PEDOMAN KERJA PMKP

pemantauan kejadian infeksi yang terjadi di lingkungan rumah sakit. IPCN
dibantu oleh Infection Preventionand Control Link Nurse (IPCLN) yang
merupakan perpanjangan tangan dan atau penghubung IPCN dengan
pasien di masing-masing ruang rawat . IPCLN harus senantiasa berkoordinasi
dengan IPCN terkait kejadian dan penanganan infeksi nosokimia pada
pasien. Secara spesifik tugas dan tanggung jawab IPCLN dan IPCN diatur
dan di tetapkan oleh Komite PPI. Aktifitas penurunan angka infeksi yang
dilakukan oleh RSBSA berpusat pada area berikut :
a. Surveilans cuci tangan
IPCN bertanggung jawab dalam melakukan surveillans setiap bulan untuk
mengetahui kondisi terkini, IPCN melakukan observasi langsung terhadap
seluruh staf medis di ruang perawatan terkait dengan kepatuhan mereka
dalam melakukan cuci tangan.
b. Pemantauan angka infeksi yang berhubungan dengan pelayanan

kesehatan (Healthcare Associated Infections Hals)
IPCN bertanggung jawab dalam melakukan pengecekan harian terhadap
situasi terkini terkait angka infeksi di rumah sakit. Berikut ini adalah
infeksi yang menjadi fokus pemantauan :
 Infeksi daerah operasi (IDO) – adalah infeksi pada semua kategori
luka operasi bersih dan bersih terkontaminas yang dilaksanakan di
rumah sakit.
 Infeksi saluran kemih (ISK) – adalah infeksi saluran kemih
simtomatik yang diakibatkan karena pemasangan katater urine.
 Ventilator assotiated pneumonia (VAP) – adalah pneumonia yang
terjadi pada pasien setelah 48 jam pemasangan ventilator.
 Hospital aquired pneumonia (HAP) – adalah pneumonia yang terjadi
pada pasien yang diawali dengan prosedur tirah baring dan terjadi
setelah 48 jam pasien di rawat
 Infeksi aliran darah primer (IADP) akibat pemasangan Central Vena
Catheter (CVC) – adalah infeksi yang timbul tanpa ada organ atau
jaringan lain yang dicurigai sebegai sumber infeksi, diawal dengan
pemasangan CVC yang terjadi setelah 48 jam pemasangan.
c. Pelatihan dan pendidikan terkait dengan pencegahan dan

pengendalian infeksi
PEDOMAN KERJA PMKP

Pemberian pelatihan dan pendidikan tentang upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi adalah tanggung jawab bagian pelatihan dan
pendidikan dengan bekerja sama dengan Komite PPI. Pelatihan ini
merupakan pelatihan wajib bagi staf medis, non medis dan mahasiswa
magang di RSBSA yang dilaksanakan setahun sekali. Materi pelatihan
disiapkan oleh Komite PPI terkait isolation precaution yang meliputi :
 Standad precaution → kebersihan tangan, peralatan untuk pemberian
pelayanan kesehatan, pengendalian lingkungan, manajemen laundry,
kesehatan petugas, penempatan pasien, kebersihan respirasi, praktek
menyuntik yang aman, dan praktek pencegahan infeksi lumbal
pungsi.
 Standar berbasis transmisi → contact precaution, droplet precaution,
airborne precaution
d. Monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi

Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dirumah sakit
dilaksanakan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI)
dan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung
berada dibawah koordinasi Karumkit. Komite PPI memiliki Isolation
Precautiondan Control Nurse (IPCN) yang bertugas purna waktu. Komite
PPI melalui petugas IPCN melakukan monitoring dan evaluasi (monev)
secara regular di seluruh area rumah sakit. Adapun monev yang dilakukan
terhadap pencgahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dilakukan
terhadap beberapa hal berikut berikut :
1. Sterilisasi di rumah sakit
2. Manajemen laundry dan Umum
3. Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
4. Pembuangan sampah infectious dan cairan tubuh
5. Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
6. Area kamar mayat dan post mortem
7. Pembuangan benda tajam dan jarum\
8. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
9. Penggunaan ruang Isolasi
10. Kepatuhan Hand Hygiene
8. Diklat Mutu Pelayanan

a. In house traning tentang PMKP (Untuk Pimpinan Rumah Sakit,
Anggota Komite PMKP, Penanggung jawab data)
PEDOMAN KERJA PMKP

b. Pendidikan dan pelatihan (diklat) diberikan dengan tujuan meningkatkan
keawaspadaan petugas serta pemahaman dan pengetahuan mereka
terhadap PPMKP. Rencana pelatihan yang akan diberikan selama tahun
2015-2016 sebagai berikut
Waktu Jenis Pelatihan Peserta

Januari-Desember 2016 Bantuan hidup dasar Pimpinan dan seluruh staf
Januari-Desember2016 Fire Safety Pimpinan dan Seluruh staf
Januari-Desember 2016 Pencegahan dan pengendalian Pimpinan dan Seluruh staf
infeksi
Januari-Desember 2016 Patient Safety Pimpinan dan Seluruh staf
April 2016 Total Quality Management Seluruh Unit
Januari Desember 2016 Pengumpulan Indikator Unit Seluruh Unit
Oktober 2016 Metode statistik dalam Penanggung jawab indikator
pengukuran indikator mutu Staf terkait
9. Rapat Komite Mutu

a. Rapat komite mutu bulanan dengan Pimpinan RS
b. Rapat koordinasi komite mutu dengan unit terkait (bulanan/
triwulanan)
c. Rapat koordinasi komite mutu dengan seluruh unit terkait (bulanan/
triwulanan)
Kegiatan rapat-rapat perlu dilakukan dan terjadwal dengan baik sehingga

tidak mengganggu rapat-rapat yang lain dan rapat tersebut di berikan
kepada Sekertariat sebagai dasar pembuatan jadwal untuk penggunaan
ruangan rapat, dan jadwal untuk rapat mutu sebagai berikut :
Tabel 3
Mingguan
No Uraian Ke Ke Ke Bulanan Tahunan Ket
Ke I
II III IV
Rapat komite mutu
bulanan dengan
1. √ √ √
Pimpinan RS
PEDOMAN KERJA PMKP

Rapat Komite PMKP
2. √ √ √
dengan Komite terkait
Rapat koordinasi komite
mutu dengan seluruh
3 unit terkait (bulanan/ √ √ √
triwulanan)
BAB VIII
METODE
Untuk merespon berbagai perubahan internal maupun eksternal di rumah sakit

maka dibutuhkan upaya perbaikan dan peningkatan mutu yang berkesinambungan.
Hal ini didasarkan pemikiran bahwa rumah sakit merupakan suatu kesatuan organisasi
sosial dan medis, yang berfungsi sebagai penyedia pelayanan kesehatan yang
terjangkau bagi pasien dan lembaga pelatihan bagi para pekerja dibidang medis.
Untuk mendukung keseluruhan fungsi tersebut, maka mutu pelayanan kepada pasien
sebagai efek dari pengelolaan segala aspek operational rumah sakit merupakan hal
PEDOMAN KERJA PMKP

yang sangat penting. Oleh karena itu upaya perbaikan yang berkesinambungan
membutuhkan dorongan aktif pada setiap orang yang terlibat dalam organisasi untuk
mengidentifikasi dan menggunakan kesempatan perbaikan.
Pada dasarnya terdapat banyak metoda, teknik dan tools (alat bantu) dalam
upaya perbaikan dan peningkatan mutu. Manfaatnya bukan saja mengurangi
kesalahan analisis terutama terkait dengan tindakan medis, namun juga berbagai hal
positif lainnya bagi peningkatan mutu dan kualitas pelayanan seperti mempercepat
waktu proses, memprediksi kemungkinan terjadi kesalahan, mengurangi biaya
operational, dan peningkatkan kepuasan pasien. Dimana secara spesifik penggunaan
metode atau alat bantu ini bertujuan untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi
proses di rumah sakit.
Metode alat bantu yang digunakan oleh RSBSA telah ditetapkan resmi
melalui Surat Keputusan (SK) pemberlakuan model peningkatan mutu adalah metode
FOCUS PDSA pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewart pada tahun pada
tahun 1930. PDSA kepanjangan dari Plan, Do, Study, Action, PDSA adalah 4 proses
interaktif dalam penyelesaian masalah yang umum digunakan dalam pengendalian
mutu. Metode ini dapat digunakan dalam lingkungan pelayanan kesehatan guna
meningkatkan kualitas pelayanan. RSBSA menggunakan FOCUS PDSA (Find,
Organize, Clarify, Understand, Select, Plan, Do, Study, Action) sebagai kerangka
kerja dalam upaya melakukan perbaikan secara kontinyu. FOCUS PDSA merupakan
rangkaian kegiatan yang terdiri menemukan masalah, mengorganisir tim kerja,
mengklarifikasi teori baru tentang permasalahan, memahami penyebab masalah,
memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja,
palaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-
menerus dan berkesinambungan.
Gambar dibawah menunjukan lingkaran FOCUS PDSA
PEDOMAN KERJA PMKP

.
Gambar 3 :SIKLUS FOCUS PDSA

PLAN (P) Rencan perubahan/ Uji bagaimana sesuatu bekerja
DO (D) Melaksanakan rencana
STUDY (S) Lihat hasilnya. Apa yang kau ketahui?
Ulangi seperlunya sampai tujuan yang di inginkan tercapai
ACTION (A) Tentukan tindakan apa yang harus di ambil untuk
meningkatkan
Penjelasan lingkaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah :

 Menemukan atau mengidentifikasi (Find)
Menemukan atau mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu
perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut.
Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila melaksanakan perbaikan pada
proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan
dan prioritas Rumah Sakit.
 Mengorganisir tim kerja (Organize)
Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan ukuran
tim yang terdiri dari anggota yang mewakili dari berbagai komponen yang terlibat
dalam organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk
mendokumentasikan rencana perbaikan.
 Mengklarifikasi teori baru tentang permasalahan (Clarify)
Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus
mengulas tentang pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan
proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan
kesenjangan dalam proses tersebut.
 Memahami penyebab masalah (Understand)
Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan mengukur
proses dan mempelajari penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Mereka
kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulkan data (indikator)
dengan menggunakan. Informasi spesifik tentang permasalahan pada proses
untuk membangun gambaran proses yang terukur dan terkendali.
PEDOMAN KERJA PMKP

 Memilih proses potensial untuk mengukur masalah (Select)
Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu
diambil untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang
terekomendasi)
 Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah
yang di tetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait
dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanakan cara
penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalam perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja sebagai upaya penyelesaian masalah yang terkait
dengan mutu. Kepala rumah sakit akan
menetapkan dan membuat prioritas hal-hal yang akan dimonitor. Panitia PMKP
bertanggung jawab dalam menyusun PPMKP dan menghubungkan dengan bagian
terkait dalam menyusun frekuensi pemantauan, penetapan bagaimana cara dan
kapan seharusnya mengumpulkan data, penggunaan alat statistik untuk analisa
data, serta format dan tata cara pencatatan. Komite PMKP juga mengkoordinasi
hal-hal terkait dengan sumber daya yang akan digunakan waktu untuk
implementasi dan mendapat persetujuan dari kepala rumah sakit.
 Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun.
Jika perencanaan tersebut membutuhkan keterlibatan staf yang lain diluar tim,
perlu terlebih dahulu dilaksanakan orientasi, sehingga staf pelaksanaan tersebut
dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan. Setiap bagian
harus mengimplementasikan perencanaan yang telah disetujui dan menetapkan
orang yang bertanggung jawab untuk setiap tugas. Apabila diperlukan, Komite
PMKP akan melakukan pelatihan yang sesuai.
 Pembelajaran (Study)
Tahapan yang ketiga yang dilakukan ialah secara berkala mempelajari kemajuan
dan menganalisa hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam
pemantauan program mutu (Penanggung jawab / PJ) harus mengumpulkan data
dan menganalisa data tersebut sesuai perencanaan yang telah disetujui. Apabila
ada kegagalan atau kinerja yang buruk, PJ dapat merekomendasikan tindakan
perbaikan dan diberikan kepada Karumkit untuk mendapat persetujuan. Apabila
disetujui, maka mereka harus mengimplementasikan tindakan perbaikan tersebut.
PEDOMAN KERJA PMKP

 Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanakan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan
dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang
telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Pemantauan kemajuan serta hasil
yang dicapai juga perlu dilakukan untuk menyusun rencana langkah selanjutnya.
Ketika hasil yang diperoleh positif, prosedur kemudian diimplementasikan
sebagai ‘Standar Prosedur’.
Jika terjadi kegagalan maka sebuah rencana harus segera disusun sesuai dengan
arahan dan prioritas yang ditetapkan oleh karumkit dan kembali ke awal sesuai
lingkaran PDSA.
Semua perencanaan dan upaya perbaikan akan disebarluaskan kepada seluruh staf
sesuai dengan Perencanaan Komunikasi RSBSA. Penyebarluasan informasi dapat
dilakukan melalui internat dan presentasi laporan bagi staf terkait. Meskipun
demikian, pada beberapa kasus tertentu seluruh staf harus di informasikan. Petunjuk
teknis pelaksanaan FOCUS PDSA terlampir.
PEDOMAN KERJA PMKP

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pedoman PMKP ini merupakan pedoman yang disusun untuk mengawal program
mutu di RSBSA. Oleh karena itu implementasi teknis dari Pedoman PMKP
dituangkan dalam bentuk sebuah program yang disebut Program Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien. Pencatatan awal terhadap hasil pelaksanaan program
dilakukan pada form pencatatan yang di desain sesuai dengan indikator yang di
pantau di setiap unit kerja. Pencatatan ini berupa data mentah hasil pemantauan
setiap hari. Hasil pemantauan ini kemudian akan di kompilasi dan dianalisa berupa
kalkulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula, dan kemudian
dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan. Pencatatan dan analisa awal
dilakukan oleh masing-masing kepala unit kerja temapat dimana indikator tersebut
dipantau.
Setelah dilakukan pencatatan dan analisa awal selama masa pemantauan,

selanjutnya hasil pemantauan tersebut dilaporkan ke masing-masing kepala
bagian/bidang terkait dengan dilengkapi catatan apabila hasil pemantauan tidak
mencapai target (form terlampir). Laporan awal ii kemudian akan ditindak lanjuti
oleh setiap kepala bagian/bidang dengan membuat laporan lanjutan berupa
rekapitulasi pencapaian target dengan bentuk grafik garis (tren) yang dibandingkan
PEDOMAN KERJA PMKP

dengan target dilengkapi dengan interpretasi. Apabila target tidak tercapai, maka
catatan yang telah diberikan oleh kepala unit kerja akandigunakan sebagai dasar
pembuatan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDSA.
Laporan lengkap ini kemudian dilaporkan kepada Karumkit terkait dan
ditembusakan ke Panitia PMKP. Panitia PMKP akan membuat laporan tingkat
Rumah Sakit secara periodik dan melaporkan kepada Karumkit.
II. STRATEGI KOMUNIKASI

Rumah Sakit Bhayangkara Tk II Sartika Asih menetapkan jalur komunikasi dalam
upaya penyebaran informasi pada seluruh staf, berikut ini adalah strategi
komunikasi yang di terapkan di RSBSA :
1. Channel Komunikasi untuk Pimpinan :
 Prosedur dan kebijakan
 Laporan bulanan
2. Channel Komunikasi untuk Staf
 Intruksi kerja (bagian alur kerja)
 Rapat koordinasi, pertemuan mingguan, dan pertemuan bagian/unit.
Aktifitas ini membutuhkan kehadiran seluruh staf untuk memudahkan
penyebaran informasi. Daftar kehadiran digunakan untuk memonitor
kehadiran seluruh staf.
 Notulen rapat Komite PMKP. Seluruh notulen dicatat sesuai template
notulen dan disebarluaskan kepada seluruh staf terkait
 Intranet. Seluruh pimpinan rumah sakit dan dokter diberikan akses sehingga
memungkinkan percepatan penyebaran informasi
 Pedoman praktek klinis dan alur klinis. Ini merupakan alat
mengkomunikasikan standar pelayanan
3. Pimpinan menetapkan proses komunikasi untuk seluruh rumah sakit dan
komunikasi dilakukan terkait efektifitas siklus mutu pelayanan.
III. KERAHASIAAN
1. RSBSA memastikan kerahasian data dan informasi pasien, kerahasian proyek

dalam pelaksanaan, serta informasi yang terkait pelayanan kesehatan
2. Nomor identifikasi pasien serta data dan informasi pasien yang tidak boleh
diberikan kepada pihak yang berkepentingan.
3. PPMKP memiliki akses dalam penggunaan informasi yang bersifat rahasia
PEDOMAN KERJA PMKP

4. Publikasi internal dilakukan dengan persentasi/laporan hasil data setiap bulan
sesuai kebutuhan dan menggugah hasil data ke internet rumah sakit dengan
akses terbatas
5. Publikasi eksternal dilakukan dengan bekerja sama dengan Hukmas untuk
menyuarakan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan Direksi dan
kesiapan data.
IV. MEMBANDINGKAN DATA (BENCH MARKING)

Menurut para ahli definsi Bench marking adalah : 1) Merupakan suatu proses untuk
mengukur kinerja terhadap perusahaan yang terbaik dalam kelasnya., kemudian
menggunakan analis untuk memenuhi dan melebihi perusahaan tersebut (Pryor dan
Katz 1993 dalam Yasin 2002), 2) pencarian praktek terbaik yang mengarah kepada
kinerja yang sangat baik apabila praktek-praktek tersebut diterapkan (Partovi 1994),
3) proses identifikasi dan pembelajaran dari praktek dimanapun di dunia (Allan
1997 dalam Elmuti dan Yunus 1997), dan 4) perbandingan sistematis terhadap
proses dan kenerja untuk menciptakan standar baru dan atau meningkatkan proses
(Steven et al.2003). jadi dalam hal ini suatu unit atau bagian atau organisasi
mengukur dan membandingkan kinerjanya terhadap aktivitas atau kegiatan berupa
dari unit atau bagian atau organisasi lain yang sejenis baik secara internal maupun
secara eksternal.
Bench marking adalah merupakan suatu alat bantu dalam upaya perbaikan dan
peningkatan mutu yang mengidentifikasi hal-hal berikut : (i) apa yang organisasi
lakukan, (ii) bagaimana organisasi melakukanya, (iii) bagaimana organisasi
melakukan hal serupa, (iv) seberapa baik organisasi melakukan hal itu disbanding
dengan standar yang ada, dan (v) apa dan bagaimana cara melakukan perbaikan.
Dari hasil Benchmarking, suatu organisasi dapat memperoleh gambaran dalam
(insight)mengenal kondisi kinerja organisasi sehingga dapat mengadopsi praktik
terbaik (best practice) untuk meraih sasaran yang diingkan.
RSBSA melakukan Bench marking dengan tujuan memahami perubahan dan

penyebab perubahan yang tidak diingkan serta membantu memfokuskan upaya
perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data
dengan rumah sakit sejenis, dan standar-standar serta dengan praktik-praktik yang
PEDOMAN KERJA PMKP

menurut literatur digolongkan sebagai best practice, dalam hal ini RSBSA
melakukan Bench marking dengan cara:
1. Membandingkan dengan rumah sakit sejenis

2. Membandingkan dengan standar yang telah ditetapkan oleh WHO dan
Departemen Kesehatan RI.
V. Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporan

Untuk mencapai kesimpulan dan keputusan, data harus digabungkan, danalisis dan
diubah menjadi informasi yang berguna. Frekuensi pengumpulan data bergantung
pada kegiatan atau bidang yang diukur. Data tersebut kemudian harus dikompilasi dan
di olah dengan berbagai alat statistik. Hasil analisa data harus dapat memberikan
masukan yang berkesinambungan yang dapat membantu para pembuat keputusan
dalam memperbaiki proses klinis dan manajerial di rumah sakit.
1. Pengukuran data indikator mutu yang representatif
Unit atau bagian bertanggung jawab dalam mengumpulkan data dan kemudian
melaporkan kepada Panitia PMKP. Pengambilan data digunakan dengan
menggunakan berbagai metoda penarikan sempel agar data yang diperoleh dapat
mewakili populasi atau unsur sampel (representatif),
Pengambilan data di RSBSA menggunakan 3 (tiga) metoda sampling yaitu :
 Total sampling – adalah teknik pengambilan sampel dimana jumlah sampel
sama dengan populasi. Metoda ini digunakan apabila jumlah populasi kurang
dari 100 sehingga seluruh populasi dijadikan sampel
 Purvosive sampling – adalah teknik pengambilan sampel secara sengaja sesuai
dengan persyaratan sampel yang diperlukan (sifat-sifat,karakteristik, ciri,
criteria)
 Quota sampling - adalah teknik pengambilan sampel dengan cara menetapkan
jumlah tertentu sebagai target yang harus dipenuhi. Berdasarkan kebijakan
rumah sakit, pengambilan sampel menggunakan cara persentase yaitu
minimal sebesar 15% Frekuensi pengumpulan dan analisa data dilakukan
setiap satu bulan sekali
2. Kepatuhan pelaporan
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu adalah
sebagai berikut :
 Unit/ bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/ bagiannya masing-
masing
PEDOMAN KERJA PMKP

 Unit/ bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Panitia PMKP dan ke unit/
bagian di atasnya
 Panitia PMKP mengkompilasi dan menganalisa data hasil pemantauan
 Panitia PMKP mengevaluasi performa unit/bagian yang memantau indikator
yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang telah melakukan upaya
perbaikan mutu paling baik
 Hasil analisa data tersebut kemudian di uji validasi oleh petugas validasi
berdasarkan ketentuan validasi
 Data hasil validasi di unggah di web rumah sakit agar dapat di akses oleh
masyarakat umum setelah mendapat persetujuan dari Karumkit
 Panitia PMKP menyusun laporan hasil analisa data untuk periode 3 bulan dan
1 tahun
 Karumkit memberi rekomendasi lebih lanjut
 Karumkit melaporkan ke Dewan Pengawas
3. Validasi data hasil pemantauan indikator klinis

Program perbakan mutu hanya bisa valid/sahih bila data yang dikumpulkan valid.
Untuk menjamin hal tersebut, maka perlu dilaksanakan suatu proses internal untuk
menyahihkan data. Validasi data dilakukan pada indikator klinis. Menurut standar,
validasi data dilakukan apabila :
 Suatu ukuran baru diterapkan (khusunya, ukuran klinis yang dimasukan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil
klinis yang penting);
 Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara
lain.
 Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuaran yang ada, seperti jika alat
pengumpulan data telah di ubah
 Data yang dihasilkan dari ukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas
 Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang
diubah ke format elektronik sehingga datanya menjadi elektronik dan kertas;
atau
 Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan umur pasien rata-rata,
perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines(pedoman
praktik) baru, pemakaian teknologi dan metodologi baru
Aturan pelaksanaan validasi data sebagai berikut :
 Pengumpulan data ulang dilakukan oleh orang ketiga yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data orisinil
 Perbandingan dilakukan antara data orisinil dengan data dari pengumpulan
ulang
PEDOMAN KERJA PMKP

 Penggunaan 100 % sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau
data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel
besar
 Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang
pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil
data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid
ALUR LAPORAN BULANAN PMKP
Unit Terkait 1. Lakukan sensus harian

PEDOMAN KERJA PMKP
2. Catat pengamatan KPC, KNC, KTD, sentinel
Unit Terkait
1. Susun Laporan Bulanan
2. serahkan kepada atasan langsung
3. Atasan menganalisis dan menyerahkan laporan bulanan kepada
direktur melalui PMKP setiap tanggal 10
“laporan bulanan”
PMKP 1. Analisa laporan bulanan

2. Susun rencana tindak lanjut dan rekomendasi
3. Serahkan laporan ke Direktur setiap tanggal 15
“LAPORAN BULANAN PMKP dan

LAPORAN BULANAN UNIT”
KARUMKIT
1. Tindak lanjuti laporan bulanan Unit dan PMKP
PMKP 1. Beri Umpan balik ke unit

terkait RTL kegiatan mutu dan
keselamatan pasien
ALUR LAPOR BULANAN PMKP

 Unit yang terkait
PEDOMAN KERJA PMKP
o Bagian pengadaan
o Bagian Renmin
o Bagian Humas
o Bagian keuangan
o Instalasi Farmasi
o Instalasi laboratorium
o Instalasi Radiologi
o Instalasi Rehabilitasi Medik
o Instalasi Gizi
o Unit Pelayanan Darah
o IPPRS
o Instalai Rawat Jalan
o Instalasi Rawat Inap
o Instalasi Kamar Operasi
o Instalasi UGD
o Instalasi ICU
o Komite PPI
o Komite Ponek, TB dan HIV
BAB X
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring terhadap pelaksanaan program PMKP dilakukan oleh Komite

PMKP secara kontinyu setiap bulan.Monitoring ini bertujuan untuk memastikan
setiap unit kerja telah melaksanakan PMKP dengan baik dan apabila ada kesulitan
PEDOMAN KERJA PMKP

atau masalah dapat segera diatasi. Laporan lengkap yang di tembuskan ke Komite
PMKP kemudian akan dikomplikasi dan dievaluasi lebih lanjut untuk tingkat
keberhasilan program. Hasil evaluasi ini dituangkan dalam bentuk laporan kepada
Direksi setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.Disamping itu evaluasi
tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua unit kerja setiap
tahun.Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan/
dilaporkan kepada Direksi dalam Rapat Evaluasi Tahunan Program PMKP.
Rapat evaluasi tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus

dilakukan oleh unit kerja, rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana
untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya,
Komite PMKP akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan
kembali kepada Direksi. Disamping itu laporan hasil pemantauan juga akan di
publish di media komunikasi rumah sakit yaitu internet.
BAB XI
PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan

hanya dengan peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya
peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu
PEDOMAN KERJA PMKP

pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan
untuk menilai kualitas rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap
indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar.
PEDOMAN KERJA PMKP

Pedoman PMKP 2017 Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pedoman PMKP 2017 Fix

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman PMKP 2017 Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

Mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada pasien dan

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

Upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi dan ditunjang

4. Terpusat pada Pasien :

SUMBER DAYA YANG MEMADAI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

Gambar 2.Overview PPMKP.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

4. Clinical Pathway merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

A. VISI, MISI DAN NILAI DASAR Komite PMKP

Menjadikan Program Peningkatan Mutu sebagai upaya untuk mewujudkan pelayanan

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

B. SUSUNAN ORGANISASI PMKP

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

KETUA KOMITE PMKP

SUB KOMITE MUTU SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN +

PIC DATA DIMASING-MASING UNIT

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

1) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP

2) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap

3) Mempromosikan Komite PMKP pada seluruh masyarakat RSBSA sesuai

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program

2) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit

4) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan

4. Sekretaris dan Staf

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

1) Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP

2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan

3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait

4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP

5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan

6) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP

7) Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP

8) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP

9) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.

1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS terkait

4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan

5. Sub Komite Mutu

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

2) Menyusun panduan indikator mutu

5) Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial

6) Menyusun formulir pemantauan indikator mutu

7) Bersama penanggung jawab membuat, mengevaluasi, dan merevisi indikator

8) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu

9) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu