PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES
NOMOR:

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DIREKTUR RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES

Menimbang : 1. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman dan bermutu dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
2. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
3. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien;
4. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSIA
LOMBOK DUA DUA FLORES dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Direktur RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam
rangka keselamatan pasien di rumah sakit;
5. Bahwa berdasarkan perKomitebangan sebagaimana dimaksud dalam
butir (1), (2), (3), dan (4) perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang
pokok-pokok Kesehatan;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
KESATU : Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES sebagaimana terlampir dalam
Keputusan Direktur;
KEDUA : Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : ......................
RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES
DIREKTUR

dr. Eko Wahyu Agustin, MM

 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1

BAB II LATAR BELAKANG ................................................................................................. 2
BAB III TUJUAN ................................................................................................................. 3
BAB IV PENGERTIAN ......................................................................................................... 4
BAB V PENGORGANISASIAN ............................................................................................ 10
BAB VI KEGIATAN.............................................................................................................. 17
BAB VII METODE ................................................................................................................ 19
BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN ........................................................................... 22
BAB IX EVALUASI DAN MONITORING ............................................................................... 24
BAB X PENUTUP............................................................................................................... 25
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR :
TANGGAL :

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES

BAB 1
PENDAHULUAN

Persaingan global dalam industri pelayanan jasa kesehatan semakin ketat. Rumah sakit
di luar negeri seperti di Singapura dan Malaysia masih menjadi pilihan pertama bagi pasien
kelas atas yang membutuhkan penanganan pembedahan. Pasien lebih memilih pelayanan
rumah sakit di luar negeri meskipun dengan biaya relatif lebih mahal. Menyikapi hal
tersebut, RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES hadir dengan visi menjadi rumah sakit pilihan
masyarakat dalam pelayanan pembedahan.
Rumah sakit dituntut menjadi institusi yang mengedepankan pelayanan prima karena
berkaitan erat dengan konsep keselamatan pasien. Hal tersebut menjadi dasar Rumah Sakit
Umum Padangan untuk menciptakan tenaga yang kompeten dan profesional dalam
memberikan pelayananan sejalan dengan misi rumah sakit. Era Asean Free Trade Area
(AFTA) 2015 membuka peluang persaingan global industri jasa pelayanan kesehatan
termasuk bagi tenaga kesehatan di rumah sakit, oleh karena itu Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES memiliki visi untuk
mewujudkan hal tersebut.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 1

 BAB 2
LATAR BELAKANG

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
opKomiteal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan dapat menjadi pilihan masyarakat. RSIA LOMBOK
DUA DUA FLORES sebagai salah satu penyedia layanan kesehatan akan memberikan
pelayanan yang terbaik kepada masyarakat dengan selalu memantau dan berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Dalam pengelolaan rumah sakit,
terdapat beberapa risiko yang dapat terjadi dalam proses klinis, manajerial, dan lingkungan
fisik sehingga pihak rumah sakit harus memenuhi mutu pelayanan yang disesuaikan dengan
standar yang ditetapkan. RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES perlu secara terus menerus
mengurangi resiko yang dapat terjadi pada pasien maupun karyawan. Upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien harus dapat diukur melalui pencapaian indikator - indikator
yang ditetapkan mulai tingkat rumah sakit, nasional, maupun internasional. Evaluasi
indikator mutu tersebut harus mengacu pada peraturan dan perundangundangan yang
berlaku, misalnya:
1. KARS (2011), Standart Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes RI 1994
3. PMK No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Permenkes RI Nomor : 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes RI 2006
6. Permenkes 1438/2010 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Dengan demikian maka dipandang perlu untuk membuat Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan tersebut. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, langkah-langkah pelaksanannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 2

 BAB 3
TUJUAN

3.1 Tujuan umum

Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RSIA
LOMBOK DUA DUA FLORES secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan
yang opKomiteal.

3.2 Tujuan khusus

Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES melalui :
1. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 3

 BAB 4
PENGERTIAN

Pengertian-pengertian dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

meliputi:
1) Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan hakekat mutu :
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.

2) Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga tercipta suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

3) Upaya Peningkatan Mutu

Upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan
dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.

4) Keselamatan Pasien
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan Komitebulnya risiko dan
mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 4

5) Clinical pathway
Adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis,
standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang
berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. (Pedoman clinical pathway di rumah sakit, Dirjen Bina
Pelayanan Medik, Depkes 2006).

6) Indikator Area Klinis

Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dari area klinis.
Indikator area klinis meliputi:
a. Asesmen terhadap area klinik
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya
f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cidera ( KNC )
g. Anestesi dan Penggunaan Sedasi
h. Penggunaan Darah dan Produk Darah
i. Ketersesdiaan, Isi dan Penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan Kontrol Infeksi, Surveilans dan pelaporan

7) Indikator Area Manajemen

Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dari upaya manajemen.
Indikator area manajemen meliputi:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen Risiko
d. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5

 e. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
f. Harapan dan Kepuasan Staf
g. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinik
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi kesehatan pasien, keluarga pasien dan staf

8) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Adalah ukuran atau cara mengukur yang merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dari kegiatan mencapai sasaran keselamatan pasien.
Indikator sasaran keselamatan pasien meliputi:
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High alert medications)
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh

9) Definisi Sentinel
Kematian atau kehilangan fungsi organ permanen bukan karena proses penyakitnya
atau kondisi yang melatarbelakangi kejadian sentinel. Kejadian sentinel yang ditetapkan
di RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES antara lain:
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh: bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
10) Definisi KPC
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Contoh insiden KPC sebagai berikut:
a. Pemeliharaan alat yang tidak rutin dan terjadwal.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 6

 b. Kalibrasi alat tidak tepat waktu atau tidak dilakukan.
c. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan jumlah perawat yang tidak seimbang.
d. Kamar operasi yang tidak sesuai standar.
e. Pemeriksaan kesehatan karyawan yang tidak rutin dilaksanakan, dll

11) Definisi Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Pasien sudah terpapar tetapi tidak terjadi sesuatu.
Contoh insiden KTC sebagai berikut:
Pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak Komitebul reaksi obat, dll.

12) Definisi Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”. Sudah terjadi error
tapi tidak sampai terpapar pada pasien.
Contoh insiden KNC sebagai berikut:
a. Karena “Keberuntungan”
Pasien dioperasi pengangkatan tuba yang salah sisi tetapi untungnya
mempunyai penyakit yang sama sehingga akhirnya dioperasi dua-duanya
dengan hanya membayar satu operasi.
b. Karena “Pencegahan”
1). Suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan.
2). Darah yang akan diberikan keliru nama pasien lain atau keliru golongan
darahnya tetapi diketahui petugas yang lain sehingga tidak jadi diberikan.
3). Kejadian operasi sebelum salah sisi, salah orang, salah prosedur yang
diketahui petugas yang lain sehingga tidak jadi dikerjakan/dilakukan
pembetulan.
c. Karena “Peringanan”
Suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya.
Kejadian Nyaris Cedera yang ditetapkan di RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES meliputi:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 7

 a. Semua kesalahan identifikasi pasien
b. Semua kesalahan penulisan resep obat
c. Kesalahan pembelian obat
d. Pasien nyaris jatuh

13) Kejadian Tak Diharapkan (KTD)

Insiden yang mengakibatkan pasien cedera akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang ditetapkan di RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES
antara lain:
1. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit
3. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
4. Semua ketidakcocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-
operasi
5. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6. Angka kejadian ventilator related pneumoni (VAP)

14) Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya.

15) Risk Management/Manajemen Risiko

Kegiatan klinis dan administratif yang ditujukan untuk identifikasi, analisis, penilaian,
pengelolaan dan mengurangi risiko cedera terhadap pasien, staff dan pengunjung dan
semua risiko yang menyebabkan kerugian pada rumah sakit sendiri.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 8

 a. Risiko Klinis:
Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang
bermutu, aman dan efektif.
b. Risiko Nonklinis/Corporate Risk:
Semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban
hukum dari RS sebagai korporasi.

16) Healthcare Failure Mode Effect and Analysis (HFMEA)

Adalah metode perbaikan kinerja pelayanan kesehatan dengan mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 9

 BAB V
PENGORGANISASIAN

RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES dipimpin oleh Direktur yang dalam pelaksanaannya
berkoordinasi dengan Wakil Direktur Pelayanan Medis dan Wakil Direktur Umum dan
Administrasi. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) berada di bawah Direktur
langsung dan bertugas memberikan masukan pada Direktur.

5.1 Struktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

DIREKTUR

KETUA

SEKRETARIS

Tim Peningkatan Tim Keselamatan Pasien

Mutu Rumah Sakit (KPRS)
Windra F, dr

Person in Charge Pelopor (Champion) Pelopor (Champion)

(PIC) Pengumpul Peningkatan Mutu KPRS
Data Indikator Mutu

5.1.1 Ketua Komite

Fungsi & Tanggung Jawab
1. Menyusun standar dan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit dan manajemen risiko di rumah sakit.
2. Mengelola dan membina program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit dan manajemen risiko di rumah sakit.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 10

 3. Memantau dan mengevaluasi implementasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan manajemen risiko di rumah sakit.
Uraian tugas
1. Memberikan usulan tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES.
2. Menyusun dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
manajemen risiko di rumah sakit secara berkala.
3. Melakukan evaluasi terhadap kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang telah ditetapkan di RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.
5. Membudayakan program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko.
6. Memimpin pembahasan rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien atau menunjuk
anggota untuk memimpin rapat.
7. Menyusun laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Direktur Rumah Sakit.
8. Mengelola kesinambungan implementasi manajemen mutu, manajemen risiko serta
keselamatan pasien rumah sakit.
Wewenang
1. Menyusun dan mengevaluasi pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit sesuai dengan sasaran stratejik rumah sakit secara berkala.
2. Menyusun program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara berkala.
3. Menentukan area klinis yang perlu dipantau sesuai kesepakatan dengan
Direksi/Pimpinan rumah sakit secara berkala.
4. Menyusun dan mengusulkan risk register dan healthcare failure mode effect analysis
(HFMEA).
5. Mengembangkan sistem pelaporan yang efektif terkait dengan indikator mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko rumah sakit.
6. Merekomendasikan hasil analisa mutu dan keselamatan pasien untuk dilakukan
perbaikan oleh semua pihak.
7. Melakukan pembinaan kinerja staf yang ada di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 11

 8. Mengkoordinasikan kegiatan antar bagian yang ada di bawahnya dalam pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab.
Kualifikasi
1. Pendidikan minimal Dokter
2. Pelatihan PMKP
3. Pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Pelatihan Manajemen Risiko
5.1.2 Sekretaris
Fungsi & Tanggung Jawab
Berfungsi dan bertanggung jawab membantu kelancaran pelaksanaan program kerja
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Uraian tugas
1. Mengelola kegiatan administrasi dan kebutuhan logistik terkait kegiatan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Melakukan rekapitulasi data indikator mutu yang telah ditetapkan.
3. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam kegiatan
administrasi, koordinasi antar Komite, penyusunan dan pelaksanaan prosedur serta
peraturan yang berkaitan dengan semua aspek peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko rumah sakit.
4. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memantau
implementasi program dan kegiatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko.
5. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam
penyusunan laporan analisa dan rekomendasi mutu dan keselamatan pasien secara
berkala.
6. Membuat undangan dan notulen rapat koordinasi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.

Wewenang
Melakukan koordinasi kegiatan antar bagian yang berkaitan pelaksanaan program kerja
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Kualifikasi
1. Pendidikan minimal S1 kesehatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12

 2. Pelatihan PMKP
3. Pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5.1.3 Tim Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Memberikan usulan tentang penetapan Indikator Area Klinis, Indikator Keselamatan
Pasien, Indikator Area Manajemen, dan Indikator International Library.
2. Melakukan pengumpulan data melalui sensus harian sesuai dengan indikator mutu
yang telah ditetapkan.
3. Merekapitulasi dan atau melakukan validasi data, menganalisa, memantau dan
mengevaluasi indikator mutu rumah sakit.
4. Memberikan usulan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
hasil pengukuran dan analisa data sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan.
5. Berkoordinasi dengan Komite Medis dalam pengumpulan data untuk pemantauan
implementasi clinical pathway.
5.1.4 Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Uraian Tugas
1. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional keselamatan
pasien.
2. Memberikan pertimbangan dan saran pada perencanaan pengembangan dan
pelaksanaan program keselamatan pasien.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan
solusi untuk pembelajaran.
4. Mengumpulkan dan mengidentifikasi indikator keselamatan pasien.
5. Melaporkan insiden keselamatan pasien.
6. Menyusun pedoman dan SPO keselamatan pasien rumah sakit.
7. Menyusun laporan evaluasi kerja.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 13

Tata Hubungan Kerja

Komite Medik Bagian Pelayanan

Medis

Komite Keperawatan Bagian Penunjang

Medik

Komite PPI
Komite Bagian
PMKP Umum
Tim PPI

Bagian
Keuangan
Tim MDG’s

Bagian Pengembangan
SDM
Tim PKRS

Bagian Penelitian dan

Pengembangan Bisnis
Komite Farmasi dan
Terapi
Bagian Hukum dan
Bagian Pelayanan Administrasi
Kepesertaan JKN &
Pengelolaan Pelanggan Bidang Keperawatan

Keterangan:
No. Komite / Bagian Jenis Pelaksanaan Kerja yang dibutuhkan
1. Komite Medik 1. Laporan indikator PMKP terkait penilaian kinerja
tenaga medis.
2. Koordinasi monitoring dan pelaksanaan
pengumpulan data indikator.
3. Memberikan feedback hasil analisis dan evaluasi
data indikator.
2. Komite Keperawatan 1. Laporan Indikator PMKP yang menyangkut
pelayanan keperawatan.
2. Koordinasi monitoring dan pelaksanaan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 14

No. Komite / Bagian Jenis Pelaksanaan Kerja yang dibutuhkan
pengumpulan data indikator pelayanan
keperawatan.
3. Memberikan feedback hasil analisis dan evaluasi
data indikator.
3. Komite PPI 1. Koordinasi identifikasi risiko terkait PPI
2. Laporan indikator mutu dan keselamatan pasien
terkait PPI
3. Evaluasi pelaksanaan PPI
4. Komite PPI Monitoring pelaksanaan indikator mutu PPI
5. Tim MDGs 1. Laporan Indikator yang menyangkut PONEK
2. Memberikan feedback hasil analisis dan evaluasi
data indikator
6. Tim PKRS 1. Laporan Indikator yang menyangkut PONEK
2. Memberikan feedback hasil analisis dan evaluasi data
indikator
7. Komite Farmasi dan Terapi 1. Laporan Indikator yang menyangkut Farmasi dan
Terapi
2. Memberikan feedback hasil analisis dan evaluasi data
indikator
8. Bagian Pelayanan 1. Laporan Indikator yang menyangkut PONEK
Kepesertaan JKN & 2. Memberikan feedback hasil analisis dan evaluasi data
Pengelolaan Pelanggan indikator
9. Tim K3RS Laporan insiden keselamatan dan kesehatan karyawan,
rekomendasi dan tindak lanjut.
10. Bagian Pelayanan Medik 1. Laporan Indikator PMKP yang menyangkut
pelayanan medik.
2. Memberikan feedback hasil analisis dan evaluasi
data indicator.
11. Bagian Penunjang Medik Laporan Indikator PMKP yang menyangkut Penunjang
Medik.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 15

No. Komite / Bagian Jenis Pelaksanaan Kerja yang dibutuhkan
12. Bagian Umum Laporan Indikator PMKP yang menyangkut pengelolaan
rumah tangga, teknik, pemeliharaan dan kesehatan
lingkungan.
13. Bagian Keuangan Laporan Indikator yang menyangkut dengan keuangan
rumah sakit.
14. Bagian Pengembangan Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan PMKP untuk
SDM karyawan.
15. Bagian Penelitian dan 3. Laporan Indikator yang menyangkut pengembangan
Pengembangan Bisnis bisnis.
4. Memberikan feedback hasil analisis dan evaluasi
data indikator
16. Bagian Hukum dan 1. Laporan Indikator yang menyangkut tata kelola
Administrasi administrasi rumah sakit dan sistem informasi rumah
sakit.
2. Dukungan teknologi informasi untuk update data
mutu yang cepat & akurat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 16

 BAB 6
KEGIATAN

6.1 Kegiatan
1. Prioritas area dan kegiatan yang akan dievaluasi
Agar program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat lebih fokus
diimplementasikan maka perlu ditentukan prioritas area dan kegiatan yang akan
dievaluasi. Prioritas area dan kegiatan yang akan dievaluasi ditentukan berdasarkan
diskusi kelompok dengan menggunakan teknik non skoring.
2. Pendidikan dan pelatihan PMKP
Pendidikan dan pelatihan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit dilakukan secara periodik sesuai dengan kriteria yang dibutuhkan oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan unit
MSDM & Diklat. Pendidikan dan pelatihan PMKP meliputi tiga (3) sasaran, yaitu:
a. Pendidikan dan pelatihan mutu untuk Komite PMKP
b. Pendidikan dan pelatihan mutu untuk para pimpinan rumah sakit
c. Pendidikan dan pelatihan mutu untuk para staf pelaksana rumah sakit
3. Standardisasi proses asuhan klinis
Standarisasi proses asuhan klinik dilakukan dengan cara:
a. Penetapan area prioritas untuk distandarisasi
b. Pembuatan panduan penyusunan PPK dan CP
c. Penyusunan panduan praktik klinis (PPK) dan clinical pathway (CP)
d. Audit pra implementasi untuk base line data
e. Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
f. Uji coba implementasi
g. Finalisasi PPK dan CP
h. Implementasi PPK dan CP
i. Audit pasca implementasi
4. Pengukuran mutu
Pengukuran mutu dilakukan melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan
analisa indikator mutu rumah sakit. Indikator yang digunakan meliputi:
a. Indikator area klinis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 17

 b. Indikator area manajemen
c. Indikator area sasaran keselamatan pasien
Penentuan indikator mutu dilakukan berdasarkan perKomitebangan high risk, high
volume dan problem prone.
5. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang dioutsourcingkan
Mutu unit kerja dinilai dari capaian indikator mutu unit kerja, capaian produksi, dan
kinerja individu.
6. Penilaian kinerja
Penilaian kinerja rumah sakit meliputi:
a. Kinerja rumah sakit
b. Kinerja direktur rumah sakit
c. Kinerja unit kerja
d. Kinerja para pimpinan rumah sakit
e. Kinerja staf medis
f. Kinerja perawat
g. Kinerja staf professional lain
h. Kinerja individu/staf
7. Manajemen risiko
a. Menerapkan manajemen resiko
b. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Pelaksanaan dan pendokumentasian FMEA dan rancang ulang
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 18

 BAB 7
METODE

Metode yang digunakan untuk melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien adalah PDCA yang dijelaskan sebagai berikut:

Action (1) Plan

Menentukan
Tujuan dan
(2)
(6) sasaran
Menetapkan
Mengambil tindakan
metode untuk
yang tepat
mencapai tujuan

(3) Menyelenggarakan
Pendidikan dan
(5) Memeriksa akibat (4) latihan
pelaksanaan Melaksanakan
pekerjaan

Check
Do

Gambar Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar di atas dan dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur dan Komite. Penetapan sasaran
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 19

 berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang Komitebul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak. Dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan,
maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami
dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang Komitebul dari pelaksanaan pekerjaan dan
setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab Komitebulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan
merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 20

Metode lain yang sama prinsipnya bisa memakai siklus PDSA dibawah ini:

 Tujuan
 Perubahan apa yang  Pertanyaan / Prediksi
bisa dibuat  Rencana yang di miliki
 Siklus selanjutnya ( siapa, apa dimana dan
kapan )
ACT PLAN

 Membandingkan  Rencana yang di

analisis data miliki
 Membandingkan STUDY DO  Dokumen
data menjadi permasalahan dan
prediksi pengamatan
 Ringkasan yang  Memulai Analisis
bisa dipelajari

Rancangan proses tersebut harus :

1. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit
2. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya
3. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan
berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis
4. sesuai dengan praktek bisnis yang sehat

5. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan

6. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
7. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain
8. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
9. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 21

 BAB 8
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan Pelaporan
1. Setiap unit melaporkan indikator mutu kepada Komite PMKP setiap bulan.
2. Komite PMKP melakukan analisis dan melaporkan hasil evaluasi dan analisis kepada
Direktur.
3. Hasil evaluasi indikator mutu disampaikan pada seluruh staff dan Komite/panitia dalam
bentuk rapat rutin sturktural dan feedback tertulis.
4. Hasil evaluasi indikator mutu yang sesuai standar diinformasikan pada masyarakat
melalui papan pengumuman di rumah sakit dan website RSIA LOMBOK DUA DUA
FLORES.
Alur Pencatatan dan Pelaporan

Unit Kerja

Data Laporan
Analisis dan
Evaluasi
Komite

Analisis dan
Evaluasi

Direktur Papan
pengumuman

Informasi

Validasi
Unit Kerja Pemilik
Publikasi
(feedback)
Website

Keterangan:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 22

1. Unit kerja mengumpulkan data indikator mutu kemudian data yang terkumpul dianalisis
dan dievaluasi.
2. Data kemudian dilaporkan ke Komite PMKP.
3. Komite PMKP melakukan analisis dan evaluasi ulang.
4. Data yang sudah dianalisis dilaporkan ke Direktur.
5. Validasi data dilakukan jika perlu sesuai dengan yang telah ditentukan.
6. Rencana tindak lanjut dibuat dan informasi disampaikan ke pemilik, unit kerja, dan
dipublikasikan ke masyarakat melalui papan pengumuman dan website rumah sakit.
7. Pemilik memberikan umpan balik ulang ke Direktur.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 23

 BAB 9
EVALUASI DAN MONITORING

Evaluasi dan monitoring dilakukan dengan cara:

1. Monitoring dilakukan oleh setiap supervisor/manajer melalui pengawasan langsung dan
sensus harian.
2. Evaluasi dilakukan dengan acara menganalisis kesenjangan antara capaian dan target
yang ditetapkan.
3. KMKP secara berkala (paling lama 3 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES.
4. KMKP melakukan analisis dan evaluasi kegiatan setiap bulan dan dilanjutkan dengan
menyusun upaya tindak lanjut.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 24

 BAB 10
PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA LOMBOK
DUA DUA FLORES agar dapat digunakan sebagai pedoman rumah sakit dalam upaya
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pedoman ini akan dievaluasi dan direview
secara berkala agar relevan dengan kebutuhan rumah sakit.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : ......................
RSIA LOMBOK DUA DUA FLORES
DIREKTUR

dr. Eko Wahyu Agustin, MM

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 25