PENINGKATAN MUTU

DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

dr Luwiharsih, MSc

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

edisi 1 1
 PMKP
STANDAR EP STANDAR EP STANDAR EP
1 4 7.2 4
2 3 8 4
2.1 3 9 5
3 4 9.1 3
4 3 9.2 7
5 6 9.3 2
5.1 3 10 2
6 5 11 6
7 5 TOTAL :
12 5
7.1 6 STANDAR: 19
EP : 80

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 2

 ISTILAH Umum
• STANDAR : keadaan minimal yg diminta unt
memdapatkan pengakuan Bermutu
• ELEMEN PENILAIAN : Skore 10 (TL),5 (TS),0
(TT)
• R ; Regulasi
• D : Dokumen
• O : Observasi
• W ; Wawancara
• S : Simulasi

6 September 2017
ISTILAH dalam Instrumen Akreditasi SNARS
Edisi1

• Standar ------)) diminta dalam regulasi

• Maksud dan Tujuan ------)) penjelasan standar
• Elemen Penilaian ( EP ) ----)) dasar pemberian
Skore, dengan melihat kepatuhan thd EP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

4
SAKIT edisi 1
 Rumah sakit perlu
Dalam rangka mempunyai
meningkatkan program (PMKP)
mutu pelayanan yang menjangkau
dan menjamin keseluruh unit
keselamatan kerja di rumah
pasien di RS sakit.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

5
SAKIT edisi 1
 Perlu ada
komunikasi dan
koordinasi yang
baik antara para
Agar program
kepala bidang/divisi
PMKP dapat
medis,
berjalan dengan
keperawatan,
baik
penunjang medis,
penunjang dan
administrasi dan
keuangan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

6
SAKIT edisi 1
 Perlu dibentuk
Agar koordinasi komite/tim PMKP
dan komunikasi atau bentuk
dapat berjalan organisasi lainnya
dengan baik sebagai koordinator
program PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

7
SAKIT edisi 1
 Berdampak
Program
Perlu peningkata
PMKP
pendekat n mutu
menjang
an pada
kau
komprehe semua
setiap
nsif aspek
unit di RS
pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

8
SAKIT edisi 1
 FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan
1
Peningkatan Mutu Dan
.
Keselamatan Pasien
Pemilihan, Pengumpulan,
2
Validasi, Analisis Data
.
Indikator Mutu

3 Pelaporan Dan Analisis Insiden

.
Keselamatan Pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
9
SAKIT edisi 1
 FOKUS AREA

4 Pencapaian Dan
. Mempertahankan Perbaikan

5 Manajemen Risiko
.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

10
SAKIT edisi 1
 PENGUKURAN PERAN :
MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENGUKURAN
PENINGKATAN
MUTU PRIORITAS
MUTU Sistem Manajemen data
RS
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN - Publikasi
MUTU PRIORITAS
UNIT
 Pedoman
Peningkatan
PMKP
Mutu
Program
PMKP
Keselamatan
Regulasi pasien
sistem
manajemen
data
Regulasi Regulasi PMKP di TKRS
sistem • Manajemen
pelaporan IKP PMKP (TKRS 4;
4.1;5)
Regulasi • Program mutu
manajemen (TKRS 11;
Risiko RS
11.1;11.2)
• Budaya
Regulasi
Budaya Keselamatan
Keselamatan (TKRS 13;
13.1)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
12
SAKIT edisi 1
 Pemilihan • Direktur RS, Komite PMKP,
indikator Ka unit yan

Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator

Analisis Komite PMKP

indikator
Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan
perbaikan/ PDSA
DOKUMEN
Publikasi data/ Komite PMKP
BUKTI
feed back data
Internal & External
Laporan IKP

Analisis IKP Tim KPRS

Daftar Risiko Daftar Risiko di RS

Pelatihan mutu Pimpinan, Staf, komite PMKP

PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP (PMKP 1,2, 2.1, 3,)
(

Standar PMKP.1
Rumah sakit mempunyai
Komite/Tim atau bentuk
organisasi lainnya yang kompeten
untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
14
SAKIT edisi 1
No Elemen Penilaian
1. Direktur rumah sakit telah membentuk
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yang ada di maksud dan tujuan.
(R)

--> SK Komite/Tim PMKP dengan uraian

tugasnya yg meliputi a) sampai dengan j)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
15
SAKIT edisi 1
 Elemen Penilaian PMKP.1
2. Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di
masing-masing unit kerja. (R) --> SK penetapan PIC
data indikator mutu

3. Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah
dilatih dan kompeten. (D) --> Sertifikat pelatihan
PMKP internal dan atau eksternal

4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

melaksanakan kegiatannya. (D, W) --> Laporan
kegiatan PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

16
SAKIT edisi 1
Dalam instrument AKREDITASI
SNARS edisi 1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

17
SAKIT edisi 1
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya 10 TL
lengkap dengan uraian tugas - -
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi 0 TT

lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai

peraturan perundang-undangan termasuk

uraian tugas yang meliputi a) sampai

dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R)

1. Direktur RS menetapkan penanggung jawab R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing- 10 TL
masing unit kerja oleh Direktur RS - -
data di masing-masing unit kerja. (R) 0 TT

1. Individu didalam komite/tim PMKP atau D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan penanggungjawab 10 TL
data 5 TS
bentuk organisasi lainnya dan penanggung 0 TT
W
jawab data telah dilatih dan kompeten. (D)  Komite PMKP

 Penanggung jawab data

1. Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
5 TS
telah melaksanakan kegiatannya. (D,W) W Komite/tim PMKP 0 TT

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

18
SAKIT edisi 1
 Regulasi yang harus ada

SK penetapan Komite/tim PMKP/bentuk

organisasi lain yang dilengkapi dengan uraian
tugas sbb :
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP
RS
b) me-monitor dan memandu penerapan program PMKP
di unit kerja
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan
pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian
STANDAR NASIONAL indikator.
AKREDITASI RUMAH (Lihat juga 19
SAKIT edisi 1
 Regulasi yang harus ada
(
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian
pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara
keseluruhan. Prioritas program RS ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis
dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data,
menentukan jenis data dan bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
20
SAKIT edisi 1
 Regulasi yang harus ada

g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak

terkait dan menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan
pelatihan PMKP
i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah
- masalah mutu secara rutin kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan
penerapan program PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

21
SAKIT edisi 1
Contoh : alternatif organisasi Komite PMKP

Sudah
mengikut
i
Komite
pelatihan
PMKP
PMKP

Tim
peningkata Tim KPRS
n mutu

PIC data

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

22
SAKIT edisi 1
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP (PMKP 1,2, 2.1, 3,)

Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi
terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
23
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 2
1. Rumah sakit mempunyai pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga
TKRS 4 EP 1) (R) --> Pedoman PMKP
2. RS mempunyai referensi yg dipergunakan
utk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yg lebih baik,
yg antara lain meliputi a) sp dng e) yg ada di
maksud tujuan untuk RS pendidikan &
kecuali b) untuk RS non pendi- dikan. (D,W)
--> Referensi meliputi a) sp dng e)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
24
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 2 Bukti

3. Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W) --> tersedia
Literatur ilmiah tentang medis dan
keperawatan terkini

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

25
SAKIT edisi 1
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
- -
peningkatan mutu dan keselamatan 0 TT

pasien sesuai dengan referensi

terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

1. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu 10 TL
asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen 5 TS
dipergunakan untuk meningkatkan 0 TT
W Komite PMKP
mutu asuhan klinis dan proses

kegiatan manajemen yang lebih baik,

yang antara lain meliputi a) sampai

dengan e) yang ada di maksud tujuan

untuk rumah sakit pendidikan dan

kecuali b) untuk rumah sakit non

pendidikan. (D,W)
1. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini 10 TL
5 TS
keperawatan mempunyai referensi 0 TT
W  Komite medis
peningkatan mutu asuhan klinis
 Komite keperawatan
terkini. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
26
SAKIT edisi 1
 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program Pemilik/repre Dilaksanakan
PMKP sen tasi di unit kerja
pemilik

Penanggung
jawab (PIC)
data

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

27
SAKIT edisi 1
 Asuhan
pasien

Peratu
ran REFERENSI Peneliti
perund DAN an
angan INFORMASI
TERKINI/LITE
RA TUR
ILMIAH

Indikat
Manaje
or
men
mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

28
SAKIT edisi 1
 Perlu Perlu
Pelaksanaan
Pedoman Panduan/SP
Program PMKP
PMKP O

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

29
SAKIT edisi 1
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP (PMKP 1,2, 2.1, 3,)

Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi
dan dukungan lainnya untuk
mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai
dengan perkembangan teknologi
informasi.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
30
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 2.1
1. RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) --> :
Panduan sistem manajemen data ---)) Regulasi
system manajemen data
2. RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan
lain untuk menerapkan sistem manajemen data di RS
sesuai dengan sumber daya yang ada di RS (D,O,W)
--> Data inventaris IT untuk sistem manajemen data
3. Ada bukti pelaksanaan sistem manajemen data yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (D,O,) -->
Bukti pengum pulan, analisis, validasi & publi kasi
data dng IT STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
31
 Regulasi sistem manajemen

Rumah sakit mempunyai regulasi sietem

manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data
yang didukung dengan teknologi informasi,
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi, serta publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data
tetap harus memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
32
SAKIT edisi 1
 Regulasi sistem manajemen

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari

indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan
pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
33
SAKIT edisi 1
 Regulasi sistem manajemen
(

f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat

rumah sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan
• publikasi indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

34
SAKIT edisi 1
 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN
DATA TERINTEGRASI

Integrasi

 Data indikator seluruh data di

mutu unit & tingkat RS &

prioritas unit meliputi :

 Insiden • pengumpulan

keselamatan • pelaporan

pasien (IKP) • analisa

 Indikator kinerja • validasi dan

staf klinis • publikasi

 Pengukuran indikator

budaya mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
35
keselamatan SAKIT edisi 1
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP (PMKP 1,2, 2.1, 3,)

Standar PMKP 3

RS mempunyai program pelatihan

peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data
mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
36
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 3

1. RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) -->
Program diklat PMKP
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan
komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP
(D,W) --> Sertifikat diklat PMKP utk Dir, para Pimp, Ka
Komite medis & keperawatan

3. Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan,

analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan
PMKP khususnya tentang sistem manajemen data
(D,W) --> Sertifikat diklat PMKP untuk PIC data &
anggota komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

37
SAKIT edisi 1
N Elemen penilaian PMKP 3
o
4. Staf di semua unit kerja, termasuk staf klinis,
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka
sehari-hari. (D,W) --> Sertifikat diklat PMKP
untuk staf RS dan staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

38
SAKIT edisi 1
 PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka External Konsep &
PMKP prinsip PMKP
2. Kepala External/intern Konsep &
Bidang/Divisi/Unit al prinsip PMKP
3. Komite Medik & External/intern Konsep &
Keperawatan al prinsip PMKP
4. Staf Komite PMKP External/intern Konsep &
al prinsip PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem
manajemen
data
6. Staf klinis External/Intern Standar
al berfokus pada
pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat

PMKP (+)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
39
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR
MUTU DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI,
(PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh
unit di rumah sakit.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
40
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 4
1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) -->
dokumen Rapat Dir RS tentang pemilihan prioritas
2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya. . (lihat PMKP 7 EP2) (D,W) -->
Dok Rapat dengan Ka unit memba has penguku ran
mutu unit
3. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. . (lihat
PMKP 7 EP2) (D,W) --> Cek lis dan Laporan hasil
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
41
SAKIT edisi 1
Komite/Tim PMKP
terlibat dalam Pengukuran mutu
pemilihan pelayanan klinis di
pengukuran tingkat RS
prioritas RS dan
melakukan
koordinasi dan
integrasi
pengukuran mutu
di unit pelayanan
serta melakukan
Pengukuran mutu di
supervisi dalam seluruh unit di RS
proses
pengumpulan data

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

42
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi dan indikator-
indikator berdasarkan prioritas tersebut

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

43
SAKIT edisi 1
PMKP 5
TKRS 5

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

44
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 5
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para
kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (Lihat juga TKRS 5) (R) --> penetapan
prioritas mutu klinis
2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator
area klinis. (D,W) --> Bukti penetapan IAK
3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator
area manajemen. (D,W) --> Bukti penetapan IAM

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

45
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 5
4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng menggunakan
indikator SKP (D,W) --> Bukti penetapan I
SKP
5. Setiap indikator yg ditetapkan dilengkapi
dng profil indikator yg meliputi a) sp m) di
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
--> Semua indikator sudah dilengkapi dng
profil indikator
6. Direktur RS dan komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses pengumpulan &
analisis data. STANDAR
(D,W) -->
NASIONAL Cek
AKREDITASI
SAKIT edisi 1
RUMAH lis Laporan
46
 PROFIL INDIKATOR
a) judul indikator, h) frekuensi
b) definisi operasional, pengumpulan data,
c) tujuan, dimensi mutu,
i) frekuensi analisa
d) dasar pemikiran/alasan
data
pemilihan indikator,
j) metodologi analisa
e) numerator, denominator,
formula pengukuran, data,
f) metodologi k) sumber data
pengumpulan data,
l) penanggung jawab
g) cakupan datanya (total
pengumpul data,
atau sampel)
m)publikasi data.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
47
SAKIT edisi 1
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU,  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada
pasien
 Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR.
NUMERATOR

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

48
SAKIT edisi 1
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN  Retrospective
DATA.  Sensus
Harian/Concurent
CAKUPAN DATANYA (TOTAL
ATAU SAMPEL)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

49
SAKIT edisi 1
FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA  Bulanan

DATA  Triwulan
 Semester
 Tahunan

NILAI Diperlukan untuk analisis dng

AMBANG/STANDAR membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

50
SAKIT edisi 1
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control
ANALISA DATA, Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain,
dng standar, dng praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

51
SAKIT edisi 1
 PENGUKURAN
MUTU PERAN :
NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENGUKURAN
PENINGKATAN
MUTU Sistem Manajemen
MUTU
PRIORITAS RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
PENGUKURAN - Feedback
MUTU - Publikasi
PRIORITAS UNIT
 PENGUKURAN
MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS

PENGUKURAN
MUTU RS

PENGUKURAN
MUTU UNIT

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Misi RS dan Tujuan
Strategi RS (RS rujukan
regional) PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
Data Permasalahan di PELAYANAN PRIORITAS
RS (komplain, Capaian RS
indikator, dll)

Sistem & Proses yg • standarisasi

bervariasi dlm proses dan hasil
penerapan (Stroke) asuhan klinis
pelayanan
Sistem yan klinis prioritas (PPK-CP)
kompleks yg perlu • pengukuran mutu
efisiensi (Stroke, klinis, (IAK)
Jantung)
• Pengukuran mutu
Dampak perbaikan manajerial (IAM)
sistem ke seluruh unit
• penerapan
di RS (Sistem sasaran
manajemen obat) keselamatan
Riset Klinis & pasien (IAM)
pendidikan profesi
Bandung 29-30 Nov 54
kesehatan
 Program
Design/redesi Standarisasi
Peningkatan
gn proses asuhan
mutu
peningkatan & Pengukuran
pelayanan
mutu mutu
prioritas

Pengumpulan
Hasil Capaian Analisis data
Data

Tercapai atau
ada Gap

Bandung 29-30 Nov 55

 Rencana
GAP PDSA/cara lain
perbaikan

Tercapai
Dampak
indikator Sustainability
perbaikan
mutu

Kendali mutu
& kendali
biaya

Bandung 29-30 Nov 56

 Prioritas Pengukuran
Peningkatan
mutu mutu Prioritas
Pelayanan RS
Jantung di RS

Program • PPK-CP yan

peningkatan jantung
mutu yan • Indikator
jantung di RJ, mutu utk
RI, IGD, ICU yan Jantung

Penerapan SKP
yan Jantung -->
Penerapan SKP
1, 2, 3, 4, 5, 6

15 Agustus 2917
1. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu
indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu
indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen
3. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien
yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
keselamatan pasien SAKIT
dan edisi 1 budaya keselamatan 
58
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses

pelaksanaan panduan praktik
klinik, alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order
di prioritas pengukuran mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
59
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 5.1

1. RS menetapkan EVALUASI pelayanan kedokteran

dengan melakukan evaluasi panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol. (R) --> Pedoman PMKP/ Panduan
penyusunan PPK-CP RS

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

pengurangan variasi pada 5 (lima) panduan praktik
klinis, alur klinis atau protokol di prioritas pengukuran
mutu rumah sakit . (D,W) --> Kepatuhan DPJP

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau

audit medi klinis pada panduan praktik klinis /alur
klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) --> Hasil
audit medis dan atau audit klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
60
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 5.1
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan (D,W) -->
indikator mutu unit kerja
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
(D,W) --> Ada bukti supervisi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

61
SAKIT edisi 1
PMKP 5.1
TKRS 11.2

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

62
SAKIT edisi 1
 EVALUASI
MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS

5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)

5 PPK-CP di
setiap KSM
(TKRS 11.2)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi
proses Pedoman Nasional Praktik
Kedokteran
pelaksanaan
panduan praktik
klinik, alur klinis
(clinical pathway) SPO pelayanan kedokteran
dan/atau protokol
klinis dan atau
prosedur dan atau
Panduan praktik klinis yg dpt
standing order di dilengkapi alur klinis (clinical
pathway), algoritma, protokol,
prioritas
luwi 25prosedur,
juli 2016 standing order, 64
Prioritas
PPK & CP
Standari
sasi
Proses proses
penyusun asuhan
an PPK - klinis
CP

Mutu
Implemen asuhan
tasi PPK - klinis
CP
meningk
at
Evaluasi
variasi
yan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 65
Tujuan Evaluasi pelayanan klinis :
1. Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama
yang berkaitan asuhan kritis
3. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan
efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator
dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis
bukti (“evidence based practices”) dalam

memberikan asuhan bermutu tinggi (lihat TKRS 11.2 )

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
66
SAKIT edisi 1
Sesuai peraturan perundangan Panduan
praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis
sebagai pengganti standar prosedur
operasional (SPO) yang merupakan istilah
administratif. Penggantian ini perlu untuk
menghindarkan kesalahpahaman yang
mungkin terjadi, bahwa “standar”
merupakan hal yang harus dilakukan pada
semua keadaan.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

67
SAKIT edisi 1
 Proses
Prioritas PPK Implementas
penyusunan
& CP (5) i PPK - CP
PPK - CP

Variasi Audit/ Monitoring

proses & Implementas
outcome Indikator
klinis i PPK - CP
berkurang

Standarisas
Mutu asuhan
i proses
klinis
asuhan meningkat
klinis
luwi 25 juli 2016 68
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

69
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit
memilih dan menetapkan indikator
mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

70
SAKIT edisi 1
PMKP 6
TKRS 11 dan
11.1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

71
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 6
1. RS mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan
cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara
lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1; TKRS 11.2 EP 1)
(R) --> Pedoman PMKP
2. Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
memilih dan menetapkan indikator mutu unit (lihat
juga TKRS 11 EP1) (D,W) -->
Ada indikator mutu di setiap unit kerja
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
meliputi a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan
tujuan di PMKP 5 (D,W) -->Ada profil indikator di setiap
indikator mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
72
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Maksud dan Tujuan PMKP 6
Pemilihan indikator adalah tanggung
jawab dari pimpinan. TKRS. 5
menjelaskan bagaimana Pimpinan
rumah sakit memutuskan prioritas
untuk pengukuran mutu di seluruh
rumah sakit, dan TKRS.11 menjelaskan
proses pemilihan indikator untuk
setiap unit pelayanan/unit
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH kerja.
SAKIT edisi 1
73
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
Maksud dan Tujuan PMKP) 6
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit
kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan
hal-hal sbb :
a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di
prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data umumnya dari unit dan menjadi
indikator mutu unit.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
74
SAKIT edisi 1
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Maksud dan Tujuan PMKP 6
c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin
diperbaiki
d) Melakukan koordinasi dengan komite
medis, bila evaluasi penerapan panduan
praktik klinis dan evaluasi kinerja
dokter menggunakan indikator mutu

Komite/Tim PMKP agar

STANDAR NASIONAL memfasilitasi
AKREDITASI RUMAH
75
SAKIT edisi 1
 PROFIL INDIKATOR
a) judul indikator, h) frekuensi
b) definisi operasional, pengumpulan data,
c) tujuan, dimensi mutu, i) frekuensi analisa
d) dasar pemikiran/alasan
data
pemilihan indikator,
j) metodologi analisa
e) numerator, denominator,
data,
formula pengukuran,

f) metodologi k) sumber data

pengumpulan data, l) penanggung jawab
g) cakupan datanya (total pengumpul data,
atau sampel)
m)publikasi data.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
76
SAKIT edisi 1
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU,  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada
pasien
 Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR.
NUMERATOR

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

77
SAKIT edisi 1
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN  Retrospective
DATA.  Sensus Harian
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU
SAMPEL)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

78
SAKIT edisi 1
FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA  Bulanan

DATA  Triwulan
 Semester

NILAI Diperlukan untuk analisis dng

AMBANG/STANDAR membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

79
SAKIT edisi 1
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control
ANALISA DATA, Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain,
dng standar, dng praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

80
SAKIT edisi 1
 PENGUKURAN
MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS

PENGUKURAN
MUTU RS

PENGUKURAN
MUTU UNIT

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 - Prioritas Pemilihan
Pengukura RS Indikator
n mutu
- Unit mutu

Perbaikan Analisis Pengumpula

mutu data n data

Pelaporan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

82
SAKIT edisi 1
 PRIORITAS
PPK YG
DIEVALUASI

PRIORITAS DATA OPPE

MUTU RS PPA

PENGUKU
RAN
MUTU
UNIT
(TKRS 11
& 11.1)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

Standar PMKP. 7

Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit lebih baik
 
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
84
No Elemen penilaian PMKP 7
1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen
data yang meliputi a) sp dng c) yang ada di
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
--> Panduan sistem manajemen data
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data (lihat
juga PMKP 4 EP 2) (D,W) --> Notulen rapat

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

85
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 7
3. RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik
profesional serta program PMKP secara
menyeluruh (Lihat juga PMKP 4 EP 3) (D,W)
--> Hasil pengum pulan & analisis IAK, IAM,
kepa tuhan penggu naan PPK & capaian
program PMKP
4. Kumpulan data dan informasi disampaikan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan
dan perundangan-undangan.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
(D,W) --> Lap86
No Elemen penilaian PMKP 7
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan (D,W) --> Hasil analisa
benhmarking

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

87
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
ANALISA DAN VALIDASI INDIKATOR
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. MUTU(
) 6, 6.1, 7, 8, 9)
)

Maksud dan Tujuan PMKP. 7

Dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien,
pengumpulan data merupakan
bagian penting dari penilaian
kinerja untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen yang lebih
baik.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
88
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, , (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar
mempunyai regulasi tentang :
a) Sistem manajemen data yang meliputi
pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback
dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan
dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data
dalam berkontribusi dengan database
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
89
eksternal. SAKIT edisi 1
• Indikator
mutu DIBANDINGKAN
prioritas RS • Didlm RS/tren Metode
• Indikator • Dng rs lain statistik
• Dng standar
mutu unit • Dng praktik
terbaik

Pengumpul Analisis
Laporan
an data data

Validasi data
Untuk IAK Dir &
baru/ada
pimpinan
perubahan
RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN PERAN :
based external MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
SNARS Edisi 1
MUTU PRIORITAS Sistem Manajemen
RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS - Feedback
UNIT
- Publikasi

KKS-24 JANUARI 2018 91

 PENGUKURAN MUTU
NASIONAL

Kepatuhan
1 4 Penundaan
Identifikasi
Operasi Elektif;
Pasien;

Emergency Kepatuhan jam

2 5 visite dokter
Respon Time
(EMT);

Waktu Tunggu Waktu Lapor

3 6
Rawat Jalan; Hasil Tes Kritis
Laboratorium;
KKS-24 JANUARI 2018 92
 PENGUKURAN MUTU
NASIONAL
Kepatuhan
Penggunaan 1 Kepatuhan
7 Formularium Nasional 0 terhadap Clinical
(FORNAS); --> hanya Pathway;
utk RS provider BPJS

1 Kepuasan Pasien
8 Kepatuhan Cuci dan Keluarga;
Tangan; 1

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

1
9 Pencegahan Risiko Terhadap
Cedera Akibat Pasien
2
Komplain
Jatuh
KKS-24 JANUARI 2018 93
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

94
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 7.1
1. RS mempunyai regulasi tentang analisis
data yang meliputi a) sampai dengan b)
yang ada di maksud dan tujuan (R) -->
Panduan sistem manajemen data
2. RS telah melakukan pengumpulan data,
analisis dan menyediakan informasi yang
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
untuk perbaikan (D,W) --> Hasil analisis dan
rencana perbaikannya
3. Analisis data telah dilakukan dng menggu-
nakan metode dan teknik2 statistik, sesuai
kebutuhan (D,W) -->
STANDAR NASIONAL Ada RUMAH
AKREDITASI
SAKIT edisi 1
hasil analisi 95
No Elemen penilaian PMKP 7.1
4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dng
melakukan perbandingan database eksternal dari RS
sejenis atau data nasional/ internasional, dan
melakukan perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) -->
Data sudah dibandingkan
5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan
penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

96
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah
sakit telah dianalisis dan
mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi
biaya pertahun
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
97
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 7.2
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan
menganalisis data program PMKP prioritas
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada
di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
--> Hasil analisis data program PMKP
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan
tujuan (D,W) --> Tindaklanjut perbaikan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
98
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 7.2
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan (lihat juga TKRS 5 EP 5)
(D,W) --> Hasil analisis
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya (lihat juga TKRS 5 EP 5) (D,W) --> Hasil
analisis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

99
SAKIT edisi 1
 DATA
Indikator area Indikator area
klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISIS
Pengukura DATA
n mutu
PRIORITAS DAMPAK
5 Panduan Indikator TERHADA
Praktik Klinis penerapan SKP P
yang di EFISIENSI
(ISKP)
evaluasi &
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH mutu & 100
SAKIT edisi 1
biaya)
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP.8
RS mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan dengan menggunakan
proses internal validasi data.
.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
101
SAKIT edisi 1
N Elemen penilaian PMKP 8
o
1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi
data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di
maksud dan tujuan (R) -->
Panduan Sistem Manajemen Data/SPO validasi
data
2. Rumah sakit telah melakukan validasi data
pada pengukuran mutu area klinik yang baru
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W) --> Hasil validasi IAK
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
102
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 8
3. Rumah sakit telah melakukan validai data
yang akan dipublikasikan di web site atau
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien
dan keakuratan sesuai regulasi (D,W) -->
Hasil validasi data yg akan di publikasi
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan
berdasarkan hasil validasi data (D,W) -->
Hasil perbaikan data

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

103
SAKIT edisi 1
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

STANDAR PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan
pasien baik internal maupun
eksternal
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
104
SAKIT edisi 1
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Elemen Penilaian PMKP 9

1. Rumah sakit menetapkan regulasi
sistem pelaporan insiden internal
dan eksternal sesuai peraturan
perundang-undangan yang meliputi
a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

105
SAKIT edisi 1
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Elemen Penilaian PMKP 9

2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan
insiden keselamatan pasien (D,W)
3. Rumah sakit mengintegrasikan
pelaporan kejadian dan pengukuran
mutu agar solusi dan perbaikan yang
dilakukan terintegrasi. (lihat PMKP 2.1)
(D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
106
SAKIT edisi 1
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)
Elemen Penilaian PMKP 9
4. Ada bukti RS telah melaporan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila
...
ada kejadian sentinel telah dilaporkan
di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga
TKRS 4.1)
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden
IKP kpd Komite Nasional
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH Keselamatan
107
SAKIT edisi 1
 Laporan ke
Sentinel, KTD, Komite Nasional
KNC, KTC Keselamatan
Pasien

Insiden
Rencana Tindak
Keselamatan
lanjut
Pasien

Analisis
Laporan ke Tim berdasarkan
KPRS hasil risk
grading

10 mei 2017
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan
jenis kejadian sentinel,
melaporkan dan melakukan
analisis akar masalah (root cause
analysis)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
109
SAKIT edisi 1
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Elemen penilaian PMKP. 9.1

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan
regulasi tentang jenis kejadian
sentinel sekurang - kurangnya,
seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP
9 EP1) (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

110
SAKIT edisi 1
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)
Elemen penilaian PMKP. 9.1
2. RS telah melakukan RCA/AAM setiap
ada kejadian sentinel di RS & tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak
terjadi kejadian atau sejak diberi tahu
ttg adanya kejadian (D,W)
3. Ada bukti rencana tindaklanjut &
pelaksana-an langkah-langkah sesuai
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
hasil AAM/RCA (D,O, W) SAKIT edisi 1
111
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Standar PMKP 9.2

Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melakukan analisis data KTD
dan mengambil langkah
tindaklanjut

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

112
SAKIT edisi 1
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)
Elemen penilaian PMKP 9.2
1.RS mempunyai regulasi jenis kejadian
yang tidak diharapkan, proses
pelaporan dan analisisnya (Lihat juga
PMKP 9 EP 1) (R)
2.Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi, jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
113
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)
Elemen penilaian PMKP 9.2
3. Semua kejadian serius akibat efek
samping obat (adverse drug event), jika
sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
(Lihat juga PKPO.7) (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan
(medication error) yg signifikan jika
sesuai & sebagai mana
STANDAR NASIONAL AKREDITASI yg
RUMAH didefinisikan
114
SAKIT edisi 1
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Elemen penilaian PMKP 9.2

5.Semua perbedaan besar (discrepancy)
antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

115
SAKIT edisi 1
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Elemen penilaian PMKP 9.2

6. Efek samping atau pola efek samping
selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi sudah
dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB .
5) (D,W)
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan
oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
116
ada di maksud dan tujuan sudah
SAKIT edisi 1
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk analisis
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan Kejadian Tidak
Cedera (KTC)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
117
SAKIT edisi 1
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (PMKP.
9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

Elemen Penilaian PMKP. 9.3

1.Rumah sakit menetapkan definisi,
jenis yang dilaporkan dan sistem
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)

2.Ada analisis data KNC dan KTC dan

rencana perbaikannya (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
118
SAKIT edisi 1
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RISK
SENTINEL GRADIN
G
RCA

MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading BIRU -
KNC/KTC HIJAU

Investigasi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH sederhana 119
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (PMKP. 9, 9.1,
9.2, 9.3, 10 )

STANDAR PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan pasien

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

120
SAKIT edisi 1
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (PMKP. 9, 9.1,
9.2, 9.3, 10 )

Elemen penilaian PMKP 10

1. Ada regulasi tentang pengukuran
budaya keselamatan di rumah sakit
(lihat juga TKRS 13) (R)

2. Direktur rumah sakit telah

melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
121
SAKIT edisi 1
 PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN(11)

Standard PMKP 11
Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

122
SAKIT edisi 1
 PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN(11)

Elemen Penilaian PMKP. 11

1. Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu (D,W)
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba
rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
123
SAKIT edisi 1
 PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN(11)

Elemen Penilaian PMKP. 11

3. Rumah sakit telah
menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan
bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
11, EP 2) (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
124
 PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN(11)

Elemen Penilaian PMKP. 11

5. Ada bukti perubahan-perubahan
regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana , melaksanakan
dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
125
Hasil analisis Uji coba
Rencana
indikator rencana
Perbaikan
tidak perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)

Hasil uji
Perbaikan Diterapkan coba tidak
bersifat masalah
langgeng (Action)
(Study)

Perubahan-
Didokument 2 Regulasi
asikan -->
Laporan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

126
SAKIT edisi 1
 MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12)

Standar PMKP. 12
Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
127
SAKIT edisi 1
 MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12)

Elemen Penilaian PMKP. 12

1.RS mempunyai program manajemen
risiko rumah sakit yang meliputi 1)
sampai dengan 6) yang ada di Maksud
dan Tujuan (R)
2.RS mempunyai daftar risiko di tingkat
rumah sakit yang sekurang-kurangnya
meliputi risiko yang ada di a) sampai f)
yang ada di Maksud dan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI
SAKIT edisi 1
Tujuan (D,W)128
RUMAH
 MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12)

Elemen Penilaian PMKP. 12

3. Rumah sakit telah membuat strategi
untuk mengurangi risiko yang ada di
a) sampai dengan f) (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah
melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang
STANDAR NASIONAL diRUMAH
AKREDITASI
SAKIT edisi 1
prioritaskan 129
 MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12)

Elemen Penilaian PMKP. 12

5. Rumah sakit telah melaksanakan
tindak lanjut hasil analisa modus
dampak kegagalan (FMEA) (D, W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

130
SAKIT edisi 1
 5.MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12)
Maksud dan Tujuan PMKP. 12.
komponen-komponen penting manajemen risiko
meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim) 
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
131
SAKIT edisi 1
KESIMPULAN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

132
SAKIT edisi 1
 PENGUKURAN PERAN :
MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENGUKURAN
PENINGKATAN
MUTU PRIORITAS
MUTU Sistem Manajemen data
RS
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN - Publikasi
MUTU PRIORITAS
UNIT
 Pedoman
Peningkatan
PMKP
Mutu
Program
PMKP
Keselamatan
Regulasi pasien
sistem
manajemen
data
Regulasi Regulasi PMKP di TKRS
sistem • Manajemen
pelaporan IKP PMKP (TKRS 4;
4.1;5)
Pedoman &
Program • Program mutu
manajemen (TKRS 11;
Risiko RS 11.1;11.2)
• Budaya
Regulasi
Budaya Keselamatan
Keselamatan (TKRS 13;
13.1)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
134
SAKIT edisi 1
TERIMA KASIH

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

135
SAKIT edisi 1
 REFERENSI
1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
2.An effective internal audit program is
indispensable for continuous improvement,
A Simple Tool to Improve High Reliability
;Jun 02, 2017 | 2400 ViewsBy Coleen A.
Smith, RN, MBA, CPHQ, CPPS Director, High
Reliability InitiativesJoint Commission
Center for Transforming Healthcare
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
136
SAKIT edisi 1
 REFERENSI
4. Edition, effective 1 January 2011.
5.JCI Standards Accreditation for Hospitals,
including Standards for Academic Medical
Center Hospitals, 5th Edition, effective 1
April 2014
6.Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
7.Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 66 Tahun 2016Tentang
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
137
SAKIT edisi 1
 REFERENSI
8.Pedoman Penyusunan Panduan Praktik
Klinis dan Clinical Pathways dalam Asuhan
Terintegrasi sesuai Standar Akreditasi
Rumah Sakit 2012, Edisi I 2015.
9.Pedoman Penyusunan Panduan Praktik
Klinis dan Clinical Pathways dalam Asuhan
Terintegrasi sesuai Standar Akreditasi
Rumah Sakit 2012, Edisi I 2015.
10.Guide to Surgical Site Marking, HIGH 5s
GUIDE TO SURGICAL SITE MARKING
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
138
SAKIT edisi 1