SENSUS HARIAN RPD 1 (gg.

gg/rpd12019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Numerator

Denumerator

5 Kejadian Reaksi Transfusi

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RPD 2 (gg.gg/rpd22019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Numerator

Denumerator

5 Angka Perawatan Ulang

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG ANAK (gg.gg/anak2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Numerator

Denumerator

5 5. Infeksi Luka Infus (ILI) atau plebitis

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG PERINATOLOGI (gg.gg/perin2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 4. Bayi Baru Lahir tanpa ASI Eksklusif

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG BEDAH (gg.gg/bedah2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Numerator

Denumerator

5 Penundaan Operasi Elektif

Numerator

Denumerator

6 Kelengkapan Asesmen Medis

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG KELAS 2 (gg.gg/kelas22019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Numerator

Denumerator

5 Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG KELAS 1 (gg.gg/kelas12019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Numerator

Denumerator

5 Tidak terlapornya hasil kritis

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG PAVILIUN (gg.gg/vip2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Numerator

Denumerator

5 Kejadian decubitus selama perawatan

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG ICU (gg.gg/icu2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Numerator

Denumerator

5 Pasien Kembali ke ICU

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN IGD (gg.gg/igd2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Emergency Respon Time

Numerator

Denumerator

3 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

4 Kematian Pasien di IGD

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG BERSALIN (gg.gg/bersalin2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Numerator
Denumerator
2 Visite Dokter Spesialis Sebelum Jam 14.00
Numerator
Denumerator
3 Kepatuhan Cuci Tangan
Numerator
Denumerator
4 Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh
Numerator
Denumerator
5 Penundaan Operasi Elektif
Numerator
Denumerator
6 Kelengkapan Asesmen Medis
Numerator
Denumerator
7 Kematian Ibu Melahirkan karena Eklampsia
Numerator
Denumerator
8 Keterlambatan Operasi SC
Numerator
Denumerator
9 Keterlambatan Penyediaan Darah
Numerator
Denumerator
10 Ketidaklengkapan Informed consent
Numerator
Denumerator
11 Tidak dilakukan IMD
Numerator
Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN INSTALASI LABORATORIUM
BULAN: JANUARI
Tanggal
No Indikator jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator 47 84 90 113 85 38 87 68 75 86 77 80 38 111 36 69 89 73 69 36 115 80 78 90 66 59 44 115 83 91 96 2368

Denumerator 47 84 90 113 85 38 87 68 75 86 77 80 38 111 36 69 89 73 69 36 115 80 78 90 66 59 44 115 83 91 96 2368

2 Waktu lapor hasil kritis laboratorium

Numerator 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Denumerator 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Numerator 0 1 1 1 2 0 0 0 0 3 1 2 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15

Denumerator 1 2 2 2 2 0 0 0 1 5 1 2 0 1 3 2 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 29

SENSUS HARIAN INSTALASI LABORATORIUM

BULAn : FEBRUARI

Tanggal
No Indikator jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator 78 88 34 81 28 97 90 71 69 36 95 74 98 99 73 80 35 95 85 92 78 75 84 40 101 86 92 82 2136

Denumerator 78 88 34 81 28 97 90 71 69 36 95 74 98 99 73 80 35 95 85 92 78 75 84 40 101 86 92 82 2136

2 Waktu lapor hasil kritis laboratorium

Numerator 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 3 3 1 0 1 3 0 3 0 1 3 0 0 1 2 0 0 0 0 24

Denumerator 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 3 3 1 0 1 3 0 3 0 1 3 0 0 1 2 0 0 0 0 24

3 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Numerator 0 3 0 0 0 1 2 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 13

Denumerator 0 7 0 0 1 2 4 2 1 0 0 1 2 1 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 2 0 1 29

SENSUS HARIAN INSTALASI LABORATORIUM

BULAN: MARET

Tanggal
No Indikator jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

 Numerator 90 77 42 106 83 92 39 72 72 49

Denumerator 90 77 42 106 83 92 39 72 72 49

2 Waktu lapor hasil kritis laboratorium

Numerator 1 1 1 4 2 1 1 1 0 2

Denumerator 1 1 1 4 2 1 1 1 0 2

3 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Numerator 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

Denumerator 0 2 0 1 3 0 0 0 0 0
SENSUS HARIAN INSTALASI RADIOLOGI (gg.gg/radiologi2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Pemeriksaan Ulang Radiologi

Numerator

Denumerator

SENSUS HARIAN INSTALASI RADIOLOGI (gg.gg/radiologi2019)

BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Pemeriksaan Ulang Radiologi

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN INSTALASI LABORATORIUM (gg.gg/laborat2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Spesimen diberi Label dengan 2 Tanda Pengenal
Numerator
Denumerator
2 Waktu Lapor hasil Test Kritis Laboratorium
Numerator
Denumerator
3 Proporsi pasien TB Paru terkonfirmasi Bakteriologis di antara terduga TB
Numerator
Denumerator

SENSUS HARIAN INSTALASI LABORATORIUM (gg.gg/laborat2019)

BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Spesimen diberi Label dengan 2 Tanda Pengenal
Numerator
Denumerator
2 Wakyu Lapor hasil Test Kritis Laboratorium
Numerator
Denumerator
3 Proporsi pasien TB Paru terkonfirmasi Bakteriologis di antara terduga TB
Numerator
Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SENSUS HARIAN RUANG OK (gg.gg/ruangok2019)
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Numerator

Denumerator

2 Kepatuhan Cuci Tangan

Numerator

Denumerator

3 Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

Numerator

Denumerator

4 Surgical Check List

Numerator

Denumerator

5 Laporan Operasi

Numerator

Denumerator
ggal
jumlah
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN POLIKLINIK:
BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilay
menit).
Catatan:
* Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.
* Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dok
* Per hari untuk waktu tunggu, dinilai hanya jumlah waktu tunggu pasien pertama saja.

Waktu
Tunggu

Jml pasien
per hari

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN POLIKLINIK:

BULAN:
Tanggal
No Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilay
menit).
Catatan:
* Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.
* Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dok
* Per hari untuk waktu tunggu, dinilai hanya jumlah waktu tunggu pasien pertama saja.

Waktu
Tunggu

Jml pasien
per hari
 Jumlah
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

endaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis (ditulis dalam

atat identitas pasien.

awal dengan dokter/ dokter spesialis.
aja.

Jumlah
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

endaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis (ditulis dalam

atat identitas pasien.

awal dengan dokter/ dokter spesialis.
aja.
FORM CHECK LIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA OLEH PIMPINAN UNIT,
KOMITE PMKP DAN DIREKTUR RS

UNIT :
TANGGAL:
No Supervisi hasil Keterangan
1 PIC sesuai dengan SK
2 PIC memahami cara pengumpulan data
3 PIC memahami numerator dan denumerator
4 jumlah indikator mutu yg dievaluasi
5 IKP dilaporkan sesuai aturan
6 pengumpulan data dilakukan setiap hari
7 perlengkapan IT mendukung PIC
8 jaringan internet mendukung PIC

PIC DATA SUPERVISOR

..................................... .....................................

FORM CHECK LIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA OLEH PIMPINAN UNIT,

KOMITE PMKP DAN DIREKTUR RS

UNIT :
TANGGAL:
No Supervisi hasil Keterangan
1 PIC sesuai dengan SK
2 PIC memahami cara pengumpulan data
3 PIC memahami numerator dan denumerator
4 jumlah indikator mutu yg dievaluasi
5 IKP dilaporkan sesuai aturan
6 pengumpulan data dilakukan setiap hari
7 perlengkapan IT mendukung PIC
8 jaringan internet mendukung PIC
PIC DATA SUPERVISOR

..................................... .....................................