Tesi di laurea triennale novembre LUZZI LUISA

INTRODUZIONE Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un disturbo mentale caratterizzato dalla presenza di ossessioni, pensieri intrusivi e ricorrenti che causano ansia, e compulsioni, comportamenti ripetitivi messi in atto per ridurre l'ansia associata alle ossessioni (American Psychiatric Association, 2013). Tradizionalmente considerato un disturbo dell'età adulta, il DOC è ora riconosciuto come una condizione che può manifestarsi già in età evolutiva, con implicazioni significative per lo sviluppo psicologico e sociale del bambino (Geller & March, 2012). L'interesse per il DOC infantile è cresciuto esponenzialmente negli ultimi decenni, con studi che indicano una prevalenza stimata tra l'1% e il 3% nei bambini e negli adolescenti, con un'età media di esordio tra i 7 e i 12 anni (Leckman & Bloch, 2008). La manifestazione precoce del DOC può avere conseguenze devastanti, interferendo con il normale sviluppo emotivo e cognitivo del bambino e portando a un peggioramento della qualità della vita, non solo per il paziente ma anche per la sua famiglia (Piacentini & Langley, 2004). I bambini affetti da DOC possono sperimentare difficoltà significative nel rendimento scolastico, nelle relazioni sociali e nel raggiungimento di traguardi evolutivi, con un rischio aumentato di sviluppare comorbilità psichiatriche, come disturbi d'ansia, depressione e disturbi dello spettro autistico (Geller et al., 2001). Il DOC in età evolutiva è spesso sottodiagnosticato o mal diagnosticato, a causa della variabilità nella presentazione dei sintomi e della difficoltà nel distinguere le compulsioni patologiche da comportamenti rituali tipici dell'infanzia (Storch et al., 2010). Questa difficoltà diagnostica è aggravata dal fatto che i bambini, a differenza degli adulti, possono non essere in grado di esprimere chiaramente i loro pensieri ossessivi o di riconoscere l'irrazionalità delle loro compulsioni, portando a ritardi nella diagnosi e nel trattamento (March & Leonard, 1996). L'importanza di un intervento precoce non può essere sottovalutata: il trattamento tempestivo e adeguato può prevenire la cronicizzazione del disturbo e ridurre il rischio di complicanze a lungo termine (Freeman & Garcia, 2008). Nonostante l'efficacia dimostrata di trattamenti come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la farmacoterapia, esistono ancora numerose lacune nella letteratura riguardanti il DOC infantile, in particolare per quanto riguarda la comprensione dei meccanismi sottostanti, i fattori di rischio genetici e ambientali, e l'ottimizzazione delle strategie terapeutiche (Stewart & Geller, 2017). Questo elaborato si propone di offrire una revisione sistematica e aggiornata della letteratura esistente sul DOC in età evolutiva, con l'obiettivo di approfondire la comprensione dei criteri diagnostici, delle manifestazioni cliniche, delle comorbilità associate e delle opzioni di trattamento disponibili. Attraverso un'analisi critica delle evidenze attuali, questa tesi intende fornire una guida pratica per clinici e ricercatori, oltre a sensibilizzare sull'importanza di una diagnosi precoce e di un trattamento mirato per migliorare gli esiti a lungo termine nei bambini affetti da DOC. CAPITOLO I – METODOLOGIA DI RICERCA Alla base di questa ricerca vi è la necessità di esplorare le radici e le manifestazioni dei Disturbi Ossessivi-Compulsivi (DOC) durante l'infanzia, una fase della vita in cui il disturbo può avere effetti profondamente destabilizzanti sullo sviluppo emotivo e sociale del bambino. Nonostante il DOC sia riconosciuto e studiato principalmente nell'età adulta, è altrettanto cruciale comprendere come e perché questo disturbo possa manifestarsi nei primi anni di vita, interferendo con il normale processo di crescita (Fontana & Riva, 2020). L'importanza di tale indagine risiede nella volontà di far luce sui molteplici fattori che possono contribuire all'insorgenza del DOC nei bambini, andando oltre la semplice classificazione diagnostica. Sebbene nella storia della psichiatria infantile il DOC sia stato spesso sottovalutato o confuso con altre forme di disagio psicologico, oggi è riconosciuto come un disturbo che può compromettere gravemente la qualità della vita dei giovani pazienti e delle loro famiglie (Geller & March, 2012). La società odierna, spesso incline a minimizzare o stigmatizzare i disturbi mentali in età evolutiva, tende a non considerare le complessità legate alla diagnosi e al trattamento del DOC nei bambini. Vige ancora il pregiudizio secondo cui i comportamenti ossessivo-compulsivi siano il risultato di capricci o mancanza di disciplina, piuttosto che l'espressione di un disturbo psichiatrico serio che richiede attenzione clinica e interventi tempestivi (Leckman & Bloch, 2008). Questa ricerca mira quindi a indagare a fondo il fenomeno del DOC infantile, concentrandosi sulle variabili diagnostiche e sui possibili interventi terapeutici. In particolare, l'analisi cercherà di comprendere cosa accade nella mente di un bambino affetto da DOC, quali siano i fattori scatenanti e come le diverse tipologie di trattamento possano influenzare il decorso del disturbo. Saranno esplorati i concetti di pediatric obsessive-compulsive disorder (Piacentini & Langley, 2004) e early-onset OCD (Stewart & Geller, 2017), al fine di delineare un quadro completo e aggiornato delle conoscenze attuali. Obiettivi L'obiettivo principale di questo elaborato è quello di comprendere a fondo il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) nell'infanzia, analizzando come questo si manifesti e si sviluppi durante i primi anni di vita, quali siano le sue radici neurobiologiche, psicologiche e ambientali, esaminare le sue caratteristiche specifiche e le diverse presentazioni cliniche, e valutare l'efficacia delle strategie terapeutiche attualmente disponibili. La presente tesi è stata redatta avvalendosi del metodo PRISMA per la segnalazione di revisioni sistematiche e meta-analisi, garantendo un approccio rigoroso e trasparente alla selezione e analisi della letteratura scientifica. In questo capitolo verranno illustrate le diverse strategie di ricerca utilizzate, tra cui l'uso di operatori booleani per affinare i risultati, l'applicazione di filtri specifici per selezionare gli studi più pertinenti e la ricerca di termini indicizzati all'interno dei principali database accademici. Questi strumenti sono stati fondamentali per costruire una base di conoscenze solida e aggiornata, utile per esplorare in profondità i vari aspetti del DOC infantile e le sue implicazioni cliniche. 1.2 Strategie e termini indicizzati nelle diverse piattaforme 1.2.1 Termini indicizzati Di seguito sono riportati i termini indicizzati utilizzati nella ricerca sui diversi database. Successivamente verranno analizzati i motivi per cui tali termini sono stati selezionati per questa indagine. Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). Questo termine rappresenta l'oggetto principale della ricerca. La sua inclusione è fondamentale per esaminare il disturbo in tutte le sue sfaccettature, soprattutto in relazione all'infanzia. Il DOC è stato ampiamente descritto e analizzato nella letteratura scientifica come un disturbo caratterizzato da pensieri ossessivi e comportamenti compulsivi volti a ridurre l'ansia associata (American Psychiatric Association, 2013). Childhood OCD. Questo termine è indicizzato per identificare studi specifici sul Disturbo Ossessivo-Compulsivo che si manifesta durante l'infanzia. È essenziale per comprendere come il disturbo si sviluppi nei primi anni di vita e quali siano le differenze rispetto alla manifestazione in età adulta (Geller et al., 2001). Pediatric OCD. Simile al termine precedente, questo termine è utilizzato per isolare ricerche focalizzate sui pazienti pediatrici, definendo ulteriormente l'ambito della ricerca. Studi su pediatric OCD permettono di esaminare interventi terapeutici e l'efficacia delle diverse strategie di trattamento per questa fascia d'età (Storch et al., 2010). OCD Symptoms in Children. Questo termine è indicizzato per analizzare i sintomi specifici del DOC nei bambini, che possono includere ossessioni legate a contaminazione, simmetria, religiosità, e compulsioni come lavarsi le mani ripetutamente o toccare oggetti in un certo ordine (March & Leonard, 1996). Cognitive Behavioral Therapy (CBT) for Childhood OCD. Questo termine è stato selezionato per includere studi che esaminano l'efficacia della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento del DOC infantile. La CBT è riconosciuta come il trattamento di prima linea per il DOC nei bambini, spesso combinata con farmaci (Freeman et al., 2008). Pharmacotherapy for Pediatric OCD. Questo termine è indicizzato per considerare la letteratura sull'uso di farmaci come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) nel trattamento del DOC nei bambini. È importante esplorare l'efficacia e gli effetti collaterali di questi trattamenti (Geller et al., 2003). Family Involvement in OCD Treatment. Questo termine è stato scelto per includere studi che esaminano il ruolo della famiglia nel trattamento del DOC infantile. La partecipazione attiva dei genitori è cruciale per il successo delle terapie comportamentali e per la gestione dei sintomi (Barrett et al., 2004). Comorbidity in Pediatric OCD. Questo termine è indicizzato per identificare ricerche che esplorano le comorbidità più comuni associate al DOC nei bambini, come disturbi d'ansia, disturbi dell'attenzione e dell'iperattività (ADHD), e disturbi dello spettro autistico (Masi et al., 2006). Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS). Questo termine è incluso poiché alcuni studi suggeriscono che le infezioni da streptococco possono innescare sintomi ossessivo-compulsivi nei bambini, un fenomeno noto come PANDAS (Swedo et al., 1998). 1.2.2 Operatori booleani e strategie di ricerca Gli operatori booleani possono essere definiti come "comandi" o "simboli" utilizzati nel motore di ricerca di un database o di un browser per eseguire operazioni logiche specifiche. Essi rappresentano lo "strumento principale" che distingue una ricerca bibliografica su un indice cartaceo da quella su un archivio elettronico. Infatti, gli operatori logici permettono di combinare più concetti nella stessa ricerca in modi diversi, mentre la consultazione di un indice cartaceo consente di accedere a contenuti solo tramite un termine alla volta, richiedendo poi la selezione manuale dei risultati ottenuti. I principali operatori booleani sono: 'AND', 'OR', 'NOT'. Questi esprimono rispettivamente il prodotto, la somma e la differenza logica. 'AND' esprime il prodotto logico, ossia l'intersezione tra due insiemi, il che significa che entrambe le condizioni devono essere soddisfatte affinché il risultato sia "vero". 'NOT' esprime la differenza logica, ossia l'esclusione di un concetto; di conseguenza, la ricerca restituirà risultati contenenti solo la parola che precede l'operatore booleano, escludendo quelli che contengono i termini seguenti. Questo operatore viene utilizzato per limitare la ricerca eliminando articoli irrilevanti, ma deve essere usato con cautela, poiché potrebbe escludere citazioni potenzialmente rilevanti per la ricerca. 'OR' indica che solo una condizione deve essere soddisfatta affinché il risultato sia "vero", quindi solo uno dei due termini deve essere presente nei risultati. Oltre a questi, esistono anche gli operatori 'WITH', 'NEAR' e 'IN', che però non sono stati utilizzati. Con l'aiuto degli operatori booleani e dei termini sopra elencati, sono state prodotte diverse stringhe di ricerca. Un esempio: [disturbo ossessivo-compulsivo] AND [infanzia], [sintomi] AND [rituali], [trattamento] AND [terapia cognitivo-comportamentale]. L'operatore booleano "OR" è stato utilizzato per la ricerca delle manifestazioni del disturbo ossessivo-compulsivo in età infantile, in particolare in [bambini] OR [preadolescenti]. 1.2.3 Database La ricerca è stata condotta principalmente su database accademici come PubMed, PsycINFO, e Scopus, noti per la loro vasta collezione di letteratura scientifica in ambito medico e psicologico. Google Scholar è stato utilizzato come punto di partenza per ottenere una panoramica preliminare e identificare termini chiave da approfondire nei database più specifici. Ogni piattaforma ha contribuito a creare una base di dati solida e aggiornata per esplorare il Disturbo Ossessivo-Compulsivo nell'infanzia. 1.2.4 Risultati Sono stati inizialmente identificati 80 articoli attraverso le ricerche nei database. Dopo aver rimosso 20 duplicati, 60 articoli sono stati esaminati sulla base del titolo e dell'abstract. Di questi, 45 sono stati esclusi perché non pertinenti. I restanti 15 articoli sono stati analizzati più a fondo, portando all'esclusione di altri 10 studi che non soddisfacevano i criteri di inclusione. Alla fine, 5 studi sono stati inclusi nella revisione sistematica. 1.2.5 Diagramma di flusso A questo punto verrà presentato un diagramma di flusso basato sulle linee guida del metodo PRISMA ( Moher et al., 2009). Questo strumento è stato introdotto per migliorare la trasparenza e la qualità delle revisioni sistematiche e delle meta-analisi, facilitando la comprensione del processo di selezione degli studi.  CAPITOLO II - DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO IN ETA’ INFANTILE Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un disturbo psichiatrico caratterizzato dalla presenza di ossessioni, pensieri intrusivi e angoscianti, e compulsioni, comportamenti ripetitivi o rituali destinati a ridurre l'ansia associata a tali pensieri (American Psychiatric Association, 2013). Sebbene il DOC sia storicamente stato studiato e diagnosticato principalmente in età adulta, la sua manifestazione nei bambini e negli adolescenti ha ricevuto crescente attenzione negli ultimi decenni. Il riconoscimento del DOC nell’infanzia ha una storia relativamente recente. Fino alla fine del XX secolo, il disturbo era spesso considerato raro nei bambini, con la maggior parte delle diagnosi effettuate in età adulta (Geller & March, 2012). Tuttavia, studi epidemiologici hanno dimostrato che il DOC può esordire in età precoce, con una prevalenza stimata di circa l'1-2% nei bambini e negli adolescenti (Leckman & Bloch, 2008). L'esordio del DOC durante l'infanzia può avvenire tipicamente intorno ai 10 anni, sebbene i sintomi possano emergere anche prima (Fineberg et al., 2013). La diagnosi di DOC in età infantile può essere complessa, in parte a causa della sovrapposizione dei sintomi con normali comportamenti rituali e paure che i bambini spesso attraversano (Piacentini & Langley, 2004). Per esempio, i rituali di lavaggio o di controllo possono essere confusi con comportamenti comuni nell'infanzia, rendendo difficile una diagnosi precoce e accurata (Stewart & Geller, 2017). Inoltre, il DOC nei bambini può spesso coesistere con altri disturbi psichiatrici, come i disturbi d'ansia e il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), complicando ulteriormente la valutazione clinica (Masi et al., 2006). Negli ultimi anni, la ricerca ha evidenziato l'importanza di una diagnosi precoce e di un trattamento adeguato, poiché il DOC non trattato può portare a gravi conseguenze sullo sviluppo psicologico e sociale dei bambini (Freeman & Garcia, 2008). Le strategie terapeutiche per il DOC infantile includono la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), che è stata dimostrata efficace nel ridurre i sintomi ossessivo-compulsivi, e, in alcuni casi, l'uso di farmaci come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (Geller et al., 2003). La crescente consapevolezza e ricerca sul DOC in età infantile hanno contribuito a migliorare le pratiche cliniche e a garantire che i bambini ricevano l'aiuto di cui hanno bisogno. Tuttavia, è necessario un ulteriore approfondimento dei meccanismi neurobiologici e psicologici sottostanti il disturbo per migliorare le strategie diagnostiche e terapeutiche disponibili (Fontana & Riva, 2020). 2.1 COME SI PRESENTA IL DISTURBO Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) nei bambini si presenta attraverso una combinazione di ossessioni e compulsioni che possono variare notevolmente in intensità e forma. Le ossessioni, ovvero pensieri intrusivi e angoscianti, includono paure di contaminazione, timori di danneggiare gli altri o preoccupazioni per ordine e simmetria (American Psychiatric Association, 2013). Nei bambini, queste ossessioni si manifestano spesso attraverso comportamenti compulsivi osservabili, come rituali di lavaggio eccessivi o controlli ripetitivi (Piacentini et al., 2007). Le compulsioni sono azioni o rituali che il bambino si sente costretto a eseguire per alleviare l’ansia causata dalle ossessioni, come lavarsi le mani più volte o organizzare oggetti in un certo ordine (Freeman et al., 2008). Le manifestazioni del DOC nei bambini possono essere particolarmente insidiose, poiché i piccoli possono avere difficoltà a esprimere verbalmente i loro pensieri ossessivi e spesso i sintomi si traducono in comportamenti visibili e ripetitivi (Geller & March, 2012). Questi comportamenti, sebbene possano sembrare bizzarri o eccessivi agli altri, riflettono un tentativo del bambino di gestire un’ansia intensa e persistente. Il DOC può avere un impatto significativo sul funzionamento quotidiano del bambino, interferendo con le attività scolastiche e sociali e portando a difficoltà nella qualità della vita e isolamento sociale (Fineberg & Saxena, 2013). Distinguere tra comportamenti normali e sintomi di DOC può essere complesso, poiché i rituali e le paure possono apparire simili a quelli comuni nella fase evolutiva dell'infanzia. Tuttavia, i sintomi del DOC sono caratterizzati da una persistenza e un'intensità tali da causare disagio significativo e interferire con il normale funzionamento del bambino (Masi et al., 2006). Una diagnosi accurata richiede quindi una valutazione clinica approfondita per differenziare tra comportamenti rituali normali e sintomi clinici del disturbo. 2.2 VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DEL DOC NEI BAMBINI La valutazione diagnostica del Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) nei bambini richiede una comprensione approfondita dei sintomi e delle loro manifestazioni specifiche in età infantile. Un aspetto cruciale è la distinzione tra comportamenti normali e sintomi clinici del DOC. I clinici devono considerare la durata, l’intensità e l’impatto dei sintomi sul funzionamento del bambino (Piacentini et al., 2007). 2.2.1 Strumenti Diagnostici e Criteri Per la diagnosi del DOC nei bambini, i clinici utilizzano una combinazione di interviste cliniche, osservazioni e strumenti standardizzati. Tra questi, la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) e la sua versione per bambini, il Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), sono ampiamente utilizzati per valutare la gravità e il tipo di sintomi ossessivo-compulsivi (March et al., 1997). Questi strumenti aiutano a quantificare i sintomi e a determinare l’impatto sul funzionamento quotidiano del bambino. La CY-BOCS, ad esempio, valuta sia la gravità delle ossessioni che delle compulsioni, consentendo ai clinici di ottenere una visione dettagliata del profilo sintomatico del bambino. Oltre agli strumenti standardizzati, le interviste cliniche dettagliate con i genitori e il bambino sono fondamentali per raccogliere informazioni su quando i sintomi sono iniziati, come si sono evoluti, e come influenzano la vita quotidiana. Questo processo permette di identificare eventuali cambiamenti nei sintomi nel tempo, nonché di riconoscere eventuali fattori scatenanti specifici che potrebbero aver contribuito all’insorgenza o all’aggravarsi del disturbo. Gli strumenti diagnostici devono essere integrati con un'osservazione clinica approfondita e un'anamnesi dettagliata che includa il contesto familiare, scolastico e sociale del bambino (Geller et al., 2003). 2.2.2 Distinzione dai Comportamenti Normali La distinzione tra comportamenti normali e sintomi di DOC è una delle sfide più grandi nella diagnosi del disturbo nei bambini. Molti comportamenti rituali e paure sono normali durante lo sviluppo infantile. Tuttavia, è essenziale identificare i segni distintivi del DOC, che includono la persistenza e la presenza di disagio significativo. I sintomi del DOC non solo devono essere persistenti, ma devono anche causare un'interferenza significativa nelle normali attività quotidiane del bambino, come la scuola, le relazioni sociali e le attività familiari (Freeman et al., 2008). Un aspetto chiave nella valutazione clinica è la durata dei sintomi. Mentre i rituali transitori sono comuni nei bambini e spesso non interferiscono con il loro funzionamento, i sintomi del DOC tendono a persistere per mesi o anni, e la loro intensità può aumentare nel tempo se non vengono trattati. Inoltre, i bambini con DOC spesso sperimentano un notevole disagio e un senso di urgenza nel completare le compulsioni, il che differenzia il disturbo dai normali rituali infantili (Stewart & Geller, 2017). La valutazione clinica deve includere anche un esame delle condizioni coesistenti, poiché molti bambini con DOC presentano comorbilità con altri disturbi, come i disturbi d'ansia, il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e i disturbi dello spettro autistico. Queste comorbilità possono complicare ulteriormente la diagnosi e il trattamento, rendendo essenziale un approccio multidisciplinare che coinvolga non solo psichiatri, ma anche psicologi, pediatri e educatori (Masi et al., 2006). 2.3 FATTORI DI RISCHIO E CAUSE La comprensione dei fattori di rischio associati al Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) può fornire informazioni preziose per la prevenzione e l’intervento precoce. I fattori di rischio possono essere suddivisi in genetici, neurobiologici e ambientali, e spesso interagiscono tra loro influenzando l'insorgenza e la gravità del disturbo. 2.3.1 Fattori Genetici Le evidenze suggeriscono che il DOC possa avere una componente genetica significativa. Studi di familiarità e gemelli hanno mostrato che i familiari di primo grado di persone con DOC hanno una maggiore probabilità di sviluppare il disturbo, indicando una predisposizione genetica (Masi et al., 2006). Per esempio, studi sui gemelli hanno riscontrato una maggiore concordanza del DOC tra gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti, supportando l'idea di un'influenza genetica (Hanna et al., 2002). Tuttavia, non esiste un singolo gene identificato come causa primaria del DOC. La ricerca genetica attuale suggerisce che il disturbo potrebbe derivare dall'interazione di più geni che contribuiscono cumulativamente alla predisposizione (Grados et al., 2009). Studi recenti hanno identificato varianti genetiche associate a funzioni neurobiologiche specifiche, come il sistema serotoninergico, che potrebbero influenzare il rischio di sviluppare il DOC (Mataix-Cols et al., 2005). I futuri progressi nella genetica molecolare potrebbero chiarire ulteriormente il ruolo dei geni e delle loro interazioni nel DOC. 2.3.2 Fattori Neurobiologici Oltre ai fattori genetici, i fattori neurobiologici svolgono un ruolo cruciale nello sviluppo del DOC. Le ricerche hanno evidenziato alterazioni in diverse aree cerebrali, inclusi i circuiti cortico-striato-talamo-corticali, che sono implicati nella regolazione delle risposte emotive e nel controllo dei comportamenti ripetitivi (Mataix-Cols et al., 2004). Questi circuiti, che coinvolgono il sistema limbico e la corteccia prefrontale, sono considerati centrali nella patofisiologia del DOC. Le neuroimmagini funzionali hanno mostrato che i bambini con DOC spesso presentano un'attività anomala in queste aree cerebrali, suggerendo che disfunzioni in questi circuiti possano contribuire alla difficoltà nel controllo dei pensieri ossessivi e delle compulsioni (Saxena & Rauch, 2000). Inoltre, anomalie nei livelli di serotonina, un neurotrasmettitore che regola l'umore e il comportamento, sono state spesso osservate nei pazienti con DOC, e questa osservazione ha portato all'uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come trattamento farmacologico di prima linea per il disturbo (Fineberg et al., 2013). 2.3.3 Fattori Ambientali Infine, i fattori ambientali possono giocare un ruolo significativo nell'insorgenza del DOC, soprattutto in combinazione con una predisposizione genetica. Eventi traumatici, stress prolungato e dinamiche familiari disfunzionali sono stati identificati come potenziali trigger per l'emergere del disturbo in bambini vulnerabili (Stewart et al., 2004). Ad esempio, un bambino con una predisposizione genetica potrebbe sviluppare sintomi di DOC dopo aver vissuto un evento traumatico o in un contesto familiare caratterizzato da elevati livelli di ansia o conflitto. L'infanzia è un periodo critico in cui il cervello è particolarmente plastico e sensibile alle influenze ambientali. Fattori come l'iperprotezione o, al contrario, la negligenza genitoriale, possono contribuire allo sviluppo di schemi di pensiero disfunzionali e comportamenti ripetitivi tipici del DOC (Piacentini et al., 2003). Tuttavia, mentre i fattori ambientali possono influenzare l'insorgenza del disturbo, non sono sufficienti da soli a causarlo, suggerendo l'importanza di una complessa interazione tra genetica e ambiente. In sintesi, il DOC è un disturbo multifattoriale, risultato dell'interazione tra fattori genetici, neurobiologici e ambientali. La comprensione di questi fattori è essenziale per sviluppare strategie di intervento precoce e trattamenti mirati che possano ridurre l'impatto del disturbo sui bambini e migliorare la loro qualità di vita. Sebbene la ricerca abbia fatto significativi progressi, rimangono molte domande aperte riguardo ai meccanismi esatti che portano allo sviluppo del DOC, e ulteriori studi sono necessari per chiarire queste complesse interazioni.  12