Zapletene Akutne Okužbe Sečil Pri Otrocih

Zapletene akutne okužbe sečil pri otrocih Pregledni članek / Review article Acute complicated urinary tract infections in children Anja Blejc Novak, Damjana Ključevšek, Tina Plankar Srovin, Evita Pšeničny Ažman, Gregor Novljan Izvleček Abstract Ker v literaturi ni enotne definicije zapletenih okužb sečil pri otrocih, v prispevku kot zapletene okužbe sečil pri otrocih obravnavamo tiste okužbe, ki potekajo s hujšo in invazivno (sistemsko ali lokalno) klinično sliko ali se pojavijo ob dejav­ nikih tveganja. Predstavljamo torej žariščni nefritis, ledvični absces, pionefros, perirenalni absces, emfizematozni pie­ lonefritis, ksantogranulomatozni pielonefritis, okužbe sečil ob ledvičnih kamnih in okužbe sečil ob vstavljenih umetnih pripomočkih. Omenjena stanja se pogosto razvijejo ob prid­ ruženih dejavnikih tveganja, kot so funkcionalne in anatom­ ske nepravilnosti sečil, vstavljeni umetni pripomočki (npr. urinski kateter, perkutana drenažna cevka), nedavni poseg na sečilih, okužbe z večkratno odpornimi mikroorganizmi, bolnišnične okužbe in imunosupresivno zdravljenje. Opisuje­ mo tudi diagnostične možnosti in pristop k zdravljenju zaple­ tenih okužb sečil, ki lahko vključuje tudi kirurško zdravljenje. No single definition of complicated urinary tract infections in children exists. In the present article, complicated urinary tract infections were considered to manifest with a more severe clinical picture or occur in settings with associated risk factors. We present the clinical characteristics of focal nephritis, renal abscess, pyonephrosis, perirenal abscess, emphysematous pyelonephritis, xanthogranulomatous pyelonephritis, and urinary tract infections associated with kidney stones or indwelling artificial material. They often develop in the presence of coexisting risk factors such as functional and anatomical anomalies of the urinary tract, indwelling artificial material (e.g., urinary catheter, percu­ taneous drainage tubes), recent intervention on the urinary tract, infection with multi-resistant microorganisms, hos­ pital infections, and immunosuppressive treatment. This paper presents the diagnostic procedures and treatment options for complicated urinary tract infections, which may include surgical treatment. Ključne besede: okužbe sečil, zapletene okužbe sečil, zaple­ ti, diagnosticiranje, zdravljenje, otroci. 176 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Keywords: urinary tract infections, complicated urinary tract infections, complications, diagnosis, treatment, children. SLIK A 1. ŽARIŠČNI NEFRITIS. A) ULTRAZVOČNI PREGLED LEDVIC PRI 5-LETNI DEKLICI S FEBRILNO OKUŽBO SEČIL. OB ZGORNJEM POLU JE VIDNO PODROČJE STRUKTUR­ NO SPREMENJENEGA LEDVIČNEGA PARENHIMA, KI JE VIDETI VOLUMSKO VEČJI. B) ULTRAZVOČNI PREGLED LEDVIC S KONTRASTNIM SREDSTVOM S KONTRASTNOSPE­ CIFIČNO SLIKO LEVO IN PRIMERJALNO SIVO SLIKO DESNO JASNO R AZMEJI SPRE­ MENJENO SL ABŠE PREKRVL JENO PODROČ JE OD NORMALNO PREKRVL JENEGA OKOLNEGA PARENHIMA (PUŠČICE), K AR K AŽE NA ŽARIŠČNI NEFRITIS. Uvod Okužbe sečil uvrščamo med najpo­ gostejše okužbe pri otrocih, takoj za okužbami dihal, in ostajajo pomem­ ben vzrok za predpis antibiotičnega zdravljenja. Zaradi okužb sečil v raz­ vitih državah sveta vsako leto zboli približno 2,8 % otrok, do ponovitve pa pride v kar 8–30 % (1). Okužbe sečil v večini potekajo kot nezapletene okužbe, a moramo pri neodzivnosti na empirično zdravljenje v 48–72 urah in hujšem kliničnem poteku vedno izklju­ čiti sicer redke, a možne zaplete okužb sečil. Osnovna preiskava, ki nam je pri tem v pomoč, je ultrazvočni pregled (UZ) sečil, ki naj bi ga opravili pri vseh otrocih z okužbo sečil (2). V literaturi ni enotne opredelitve zapletenih okužb sečil. Najpogoste­ je so opredeljene kot okužbe sečil ob znanih anatomskih ali funkcional­ nih nepravilnostih sečil (3). Nekateri med zapletene okužbe sečil uvršča­ jo tudi okužbe, ki potekajo s hujšo, invazivno (sistemsko ali lokalno) potekajočo klinično sliko, in okuž­ FIGURE 1. FOCAL NEPHRITIS. A) RENAL ULTR ASOUND IN A 5-YEAR-OLD GIRL WITH FEBRILE URINARY TRACT INFECTION SHOWS AN ENLARGED FOCAL AREA OF STRUC­ TUR AL HETEROGENEOUS PARENCHYMA IN THE UPPER POLE OF THE LEFT KIDNEY. B) RENAL CONTR AST-ENHANCED ULTR ASOUND WITH DUAL DISPL AY WITH CON­ TR AST-SPECIFIC IMAGE ON THE LEFT AND COMPAR ABLE CONVENTIONAL ULTR A­ SOUND ON THE RIGHT SHOWS BET TER DELINE ATION OF THE AFFECTED ARE A , HYPO -ENHANCED COMPARED TO THE NORMAL HYPER-ENHANCED SURROUNDED PARENCHYMA (ARROWS), CONSISTENT WITH FOCAL NEPHRITIS. be sečil ob znanih dejavnikih tvega­ nja, kar smo upoštevali tudi v našem prispevku. Med dejavnike tveganja štejemo funkcionalne nepravilnos­ ti sečil (zaprtje, zadrževanje urinira­ nja, nevrogena disfunkcija mehurja) in anatomske nepravilnosti sečil (vezikoureterni refluks, obstruktivna urinska odtočna motnja), vstavlje­ ne umetne pripomočke (npr. urinski kateter, perkutana drenažna cevka), nedavni poseg na sečilih, okužbe z večkratno odpornimi mikroorganiz­ mi, bolnišnične okužbe in imunosup­ resivno zdravljenje (2). Podatka o natančni pojavnosti (inci­ denci) zapletenih okužb sečil v stro­ kovni literaturi ni, kar ob nejasni definiciji tudi ne preseneča. Bitsori s sodelavci je objavil, da so med otroki, hospitaliziranimi zaradi okužb sečil v desetih letih, v 4 % diagnosticirali zapleteno okužbo sečil (žariščni pie­ lonefritis, pionefros in ledvični absces) (4). V nadaljevanju podrobneje pred­ stavljamo patogenezo, klinično sliko in zdravljenje posameznih zapletenih okužb sečil. Žariščni pielonefritis Akutni žariščni pielonefritis (angl. acute focal bacterial nephritis, AFBN) ali aku­ tna lobarna nefronija je oblika akutne­ ga pielonefritisa in ni posebna entiteta, ampak preprosto del spektra bakterij­ ske ledvične okužbe, pri kateri se še ni izoblikovala gnojna kolekcija. Vodilni so nespecifični klinični simptomi, npr. povišana telesna temperatura, utruje­ nost in neješčnost, med specifičnimi pa pri starejših otrocih boleč ledve­ ni poklep. Akutno lobarno nefronijo z ultrazvočnim pregledom prikažemo večinoma kot hipoehogeno spremem­ bo (redko izoehogeno, izjemoma hipe­ rehogeno), ki daje vtis ekspanzivnosti. Pri tem je pomembna ocena prekrvlje­ nosti tega dela z dopplersko preiskavo oz. novejšimi UZ tehnikami za oce­ no mikroprekrvavitve (5). Pri nejasni diagnozi opravimo UZ s kontrastnim sredstvom (angl. contrast-enhanced ultrasonography, CEUS), ki pokaže za žariščni nefritis značilno področje, ki se na kontrastni preiskavi slabše obarva v primerjavi z okolnim parenhimom (5). Slovenska pediatrija 2023 | 177 SLIK A 2. LEDVIČNI ABSCES. A) UZ PRI 11-LETNI DEKLICI S PONOVNIM POSL ABŠA­ NJEM FEBRILNE OKUŽBE SEČIL POK A ŽE Ž ARIŠČNO SPREMENJENO VOLUMSKO POVEČANO PODROČJE V SPODNJEM POLU LEVE LEDVICE (PUŠČICE). B) UZ S KON­ TR ASTNIM SREDST VOM S KONTR ASTNO SPECIFIČNO SLIKO LEVO IN PRIMERLJIVO SIVO SLIKO DESNO VIDIMO POPOLN IZPAD OBARVANJA (ANEHOGEN) V TEM PODRO­ ČJU, K AR JE SKLADNO S PARENHIMSKIM ABSCESOM. Pred uvedbo zdravljenja moramo odvzeti urinokulturo. Izbira empirič­ nega antibiotika je usmerjena proti po Gramu negativnim povzročiteljem in je odvisna od lokalne epidemiološke sli­ ke. V Sloveniji je antibiotik izbire gen­ tamicin (z dodatkom ampicilina pri zelo hudih okužbah oz. pri bolnikih s sepso) (2, 6). Če bolezen ne napreduje v ledvič­ ni absces, lahko po izboljšanju klinične­ ga in laboratorijskega stanja preidemo na usmerjeno peroralno antibiotično zdravljenje z antibiotikom najožjega spektra. Običajno zadošča 14-dnevno zdravljenje (4). Ledvični absces Ledvični absces je z gnojno vsebino napolnjena votlina z jasno očrtano ste­ no, ki je posledica nekroze lobarnega tkiva. Pojavlja se redko, najpogosteje kot absces ledvičnega parenhima. V 30 % je povezan s funkcionalnimi ali anatomski­ mi nepravilnostmi sečil. Glede na umeš­ čenost razlikujemo intrarenalne oziroma parenhimske, perirenalne in pararenal­ 178 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) FIGURE 2. RENAL ABSCESS. A) RENAL ULTR A SOUND IN AN 11-YE AR- OLD GIRL WITH RE-Ex ACERBATION OF FEBRILE URINARY TR ACT INFECTION SHOWS FOCAL ENLARGEMENT OF RENAL PARENCHYMA IN THE LOWER POLE OF THE LEFT KIDNEY, ALMOST IDENTICAL TO NORMAL RENAL STRUCTURES (ARROWS). B) CEUS SHOWS A NON-ENHANCED (ANECHOIC) AREA OF LIqUEFACTION, CONSISTENT WITH A PAREN­ CHYMAL RENAL ABSCESS. ne abscese. Abscesi v ledvičnem paren­ himu so enojni ali multipli in so med abscesi najpogostejši. Pri perirenalnih abscesih se gnojna vsebina nahaja med ledvično kapsulo in fascijo, nastanejo pa kot posledica nekroze perirenalnega maščevja ali kot posledica širjenja intra­ renalnega abscesa. Pri pararenalnem abscesu pa se gnojna vsebina širi zunaj ledvične fascije v sprednji ali zadnji para­ renalni prostor (7). Vodilni klinični znaki so povišana teles­ na temperatura, slabost, ledvena bole­ čina, občasno tudi dizurija in moten urin. V laboratorijskih preiskavah izsto­ pajo povišani kazalniki vnetja (hitrost sedimentacije eritrocitov (SR), C-re­ aktivni protein (CRP), levkociti). Piuri­ ja je prisotna pri skoraj vseh bolnikih. Odsotnost piurije in bakteriurije kaže na odsotnost komunikacije abscesa z votlim sistemom (hematogeni nasta­ nek) ali na prisotnost urinske odtočne motnje ali na alternativno diagnozo. Osnovna slikovna preiskava je UZ, ki naj bi ga pri vsakem otroku z akutnim pielonefritisom opravili čim prej, pri abscesu pa na Pediatrični kliniki v Lju­ bljani preiskavo nadgradimo z uporabo UZ kontrastnega sredstva (5). Če je potrebno, se lahko poslužimo tudi tomografskih preiskav – magnetnore­ sonančnega slikanja (MRI) ali – če MRI ni izvedljivo – računalniške tomografije (CT) (2, 4, 7). Najpogostejši povzročitelj je E. coli, v primeru hematogenega nastanka, ki je v sodobnem času pri otrocih redek, pa S. aureus. Vedno moramo odvzeti uri­ nokulturo in hemokulturo. Zaradi red­ kosti primerov pristop k zdravljenju ledvičnih abscesov pri otrocih ni jasno določen. Kljub temu v večini prispevkov zagovarjajo najprej poskus konzerva­ tivnega zdravljenja z antibiotiki, in sicer 2 tedna parenteralnega zdravljenja in nato še 2–4 tedne peroralnega zdravlje­ nja. Za prehod na peroralno zdravljenje se odločimo ob izboljšanem kliničnem, laboratorijskem in UZ stanju otroka. Na radiološkem oddelku Pediatrične klini­ ke so predlagali naslednji protokol sle­ denja: prvi kontrolni CEUS 7–10 dni po postavitvi diagnoze, naslednji po 3–4 tednih in nato še po 6–8 tednih glede SLIK A 3. PIONEFROS: UZ LEDVICE PRI 4 -MESEČNEM DEČKU S FEBRILNO OKUŽBO SEČIL IN ZNAKI PIONE­ FROSA – R A ZŠIRJEN IN Z GOSTO TEKOČINO IZPOL­ NJEN LEDV I ČNI MEH (PUŠ ČI CE) P OV EČ A NE LE V E LEDVICE. FIGURE 3. PYONEPHROSIS: CONVENTIONAL RENAL ULTR ASOUND IN A 4-MONTH-OLD BOY WITH FEBRILE URINARY TRACT INFECTION WITH ECHOGENIC DEBRIS (PUS) IN THE DILATED PELVIS (ARROWHEADS) OF THE ENLARGED LEFT KIDNEY. na klinični odziv na zdravljenje. Če so na zadnjem še vidne parenhimske spre­ membe, svetujemo kontrolni CEUS čez 3–6 mesecev (5). Zdravilo izbire je kombinacija fluklo­ ksacilina in aminoglikozida ali cefu­ roksim, ki nekoliko bolje prehaja v absces kot aminoglikozidi (6, 8). Ob sumu na okužbo z enterokoki (npr. ob urinskem katetru, predhodna okuž­ ba z enterokoki, stanje po kirurškem posegu ali ob znani anatomski nepra­ vilnosti) dodamo ampicilin. Pri lajšanju akutnih simptomov je zelo pomembno tudi podporno zdravljenje s tekočina­ mi in antipiretiki. Pri večjih ledvičnih abscesih (s premerom več kot 5 cm) in perinefritičnih abscesih je večinoma potrebna perkutana ali odprta dre­ naža gnoja v diagnostične in terapev­ tske namene. Če drenaža ni možna ali je absces v majhni, slabše delujoči led­ vici, je potrebno kirurško zdravljenje – heminefrektomija ali nefrektomija. Pri srednje velikih abscesih (3–5 cm) je odločitev o drenaži odvisna od uspeš­ nosti začetnega zdravljenja z antibioti­ ki in bolnikovega stanja (2, 7, 9). Pionefroza Za pionefrozo je značilna gnojna kolek­ cija v pielonu, ki jo na UZ preiskavi vidimo kot hiperehogeno vsebino v urotraktu. Tekočina je lahko tudi hipoehogena ali anehogena. Pogosto je okužba pove­ zana z odtočno urinsko motnjo zaradi pieloureterne stenoze (PUS), ledvičnih kamnov ali ledvičnih tumorjev. Klinična slika je zelo raznolika, saj lahko okužba poteka zgolj kot brezsimptomna bak­ teriurija (pri 30 % je odsotna celo bak­ teriurija), s sliko akutnega pielonefitisa ali s sepso. Za postavitev diagnoze je potrebna natančna UZ preiskava, pri kateri moramo pionefrozo razlikovati od hidronefroze (2). Pomembno je, da stanje pravočasno prepoznamo in uvedemo antibiotično zdravljenje. Zdravila izbire so aminog­ likozidi z morebitnim dodatnim kritjem po Gramu pozitivnih mikroorganizmov z ampicilinom. V mislih moramo ime­ ti tudi morebitno okužbo z glivami in temu ustrezno prilagoditi zdravljenje. Trajanje zdravljenja je odvisno od kli­ ničnega poteka, večinoma pa priporo­ čajo vsaj 2 tedna zdravljenja. Običajno je nujno potrebna hkratna drenaža gnojne kolekcije – retrogradno z vsta­ vitvijo ureternega stenta (redko) ali anterogradno z vstavitvijo perkuta­ ne nefrostome (PNS). Vstavitev PNS ima pred retrogradno vstavitvijo sten­ ta številne prednosti – drenaža je bolj učinkovita zaradi možnih večjih svet­ lin nefrostome v primerjavi s stenti ter omogoča neposreden vnos antibiotič­ nega zdravljenja in morebitno odstra­ nitev ledvičnih kamnov, ki povzročajo obstrukcijo (10). Emfizematozni pielonefritis Emfizematozni pielonefritis (EMP) je okužba zgornjih sečil, ki je povezana z nastankom nekroze in plina v pielonu (1. stopnja) z možnim širjenjem v ledvič­ ni parenhim (2. stopnja) ter nato perire­ nalno in pararenalno (3. in 4. stopnja). Pri otrocih je izjemno redko stanje, saj je v literaturi opisanih le nekaj prime­ Slovenska pediatrija 2023 | 179 rov. Med možnimi dejavniki tveganja pri otrocih so obstruktivna odtočna urinska motnja, ledvični kamni, nevrogena dis­ funkcija mehurja in imunska pomanj­ kljivost (11). Najpogostejši povzročitelj je bakterij E. coli, v literaturi pa so ome­ njeni tudi povzročitelji Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, redko tudi anae­ robi in Candida albicans (12). Klinična slika EMP pri otrocih je podob­ na akutnemu pielonefritisu s hudim potekom in visoko smrtnostjo (12,5– 50 %). V ospredju so povišana telesna temperatura, slabost, bruhanje, bole­ čine ledveno in dizurija (starejši otroci). Diagnozo EPN postavimo z radiološki­ mi preiskavami – UZ, CT in MRI (12). Osnova zdravljenja je urgentna per­ kutana drenaža kolekcije plina in gnojne vsebine v kombinaciji z empi­ ričnim širokospektralnim antibiotičnim zdravljenjem in agresivnim podpornim zdravljenjem. Pri hujšem poteku bolez­ ni (s septičnim šokom in/ali tromboci­ topenijo in/ali akutno ledvično okvaro in/ali motnjami zavesti) priporočajo nefrektomijo (13). Ksantogranulomatozni pielonefritis Je redka oblika kroničnega pielonefri­ tisa, pri katerem pride do granuloma­ toznega vnetja in popolnega uničenja ledvičnega tkiva zaradi okvare mak­ rofagov, največkrat v povezavi z oku­ ženim ledvičnim kamnom. Pri otrocih lahko prizadene celotno ledvico ali gre le za žariščno vnetje in posnema sliko ledvičnega tumorja. Klinični znaki so nespecifični, potek pa subakuten ali kroničen s povišanji telesne tempera­ ture, ledveno bolečino, izgubo telesne mase in v 50 % s tipno maso v trebu­ hu. Laboratorijsko so prisotni povi­ šani kazalniki vnetja, predvsem SR, bakteriurijo in piurijo pa ugotavljamo v 50–70 % primerov. Najpogostejša povzročitelja sta Proteus in E. coli (14). Diferencialnodiagnostično zgolj na podlagi slikovnega diagnosticiranja 180 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) ksantogranulomatozni pielonefritis (posebej žariščno obliko) težko razli­ kujemo od tumorja, zato je pred odlo­ čanjem o nadaljnjem terapevtskem pristopu pogosto potrebna biopsija. Dokončno diagnozo postavimo histo­ patološko. V literaturi so sicer opisani primeri, ko so blage oblike pozdravili konzervativno z antibiotičnim zdravlje­ njem, a je v večini potrebna delna oz. popolna nefrektomija (15). Okužba sečil ob prisotnih ledvičnih kamnih Pojavnost ledvičnih kamnov pri otrocih v razvitih državah se povečuje, čeprav so še vedno redki. Pri otrocih jih mora­ mo obravnavati kot simptom in predvi­ deti nadaljnjo diagnostično obravnavo pri nefrologu, saj je za ustrezno obrav­ navo in zdravljenje pomembno pozna­ vanje etiologije. V 44 % so ledvični kamni pri otrocih posledica presnovne motnje, v 30 % okužbe, preostali pa so idiopatski (16). Klinična slika ledvičnih kamnov pri otrocih je pogosto atipična, le v 32 % navajajo ledvične kolike in v 13 % mak­ rohematurijo s hkratno bolečino. Pogos­ to jih odkrijemo naključno ob okužbi sečil. Poleg anamneze, kliničnega statu­ sa, laboratorijskih preiskav in mikrobio­ loških preiskav je nujna izvedba UZ sečil, s katerim lahko odkrijemo 90 % kamnov v sečilih, ter po potrebi tudi rentgensko slikanje (RTG) abdomna (za potrditev kalcijeve sestave kamna in lege kam­ na), magnetnoresonančna urografija (za oceno obstrukcije) in v nujnih primerih CT, ki jo lahko opravimo hitro, a je veza­ na na ionizirajoče sevanje. Okužba sečil je lahko dejavnik tveganja za nastanek ledvičnih kamnov, npr. ob okužbi z mikroorganizmi, ki tvorijo ure­ azo (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., nekateri sevi E. coli), zato porasteta kon­ centracija amonijaka v urinu in vred­ nost pH urina, kar omogoča nastanek struvitnih, tj. magnezijamonijevofosfa­ tnih kamnov (17). V novejših raziskavah ugotavljajo, da okužbe sečil povečuje­ jo verjetnost nastanka tudi vseh drugih kamnov – npr. E. coli ima sposobnost vezave na kristale kalcijevega oksalata in spodbuja k agregaciji kristalov (18). Ledvični kamni so lahko vzrok ponavlja­ joče se okužbe sečil (19). Med dejavni­ ke tveganja za ponavljajoče se okužbe sečil ob ledvičnih kamnih sodijo otroko­ va starost < 2 leti, znan presnovni vzrok, idiopatska hiperkalciurija in velikost ledvičnega kamna (> 5,3 mm) (20). Ne glede na vzrok nastanka ledvičnih kamnov najprej razrešimo morebi­ tno akutno obstrukcijo v odtoku seča in zdravimo morebitno pridruženo okužbo sečil. Empirično antibiotično zdravljenje je gentamicin, ki ga prila­ godimo glede na antibiogram. Kamni, manjši od 4–5 mm, se lahko ob ustrez­ nih konzervativnih ukrepih – večji vnos tekočin 1,5–2 l/m2, zmanjšan vnos soli, analgetiki, alfa-1 antagonisti – sponta­ no izločijo, medtem ko je interventno zdravljenje (zunajtelesno drobljenje kamnov, ureterorenoskopija, perku­ tana nefrolitotomija) nujno v primeru obstruktivne urinske odtočne motnje ter okuženih ledvičnih kamnov, ki se niso izločili spontano. Po zaključenem akutnem zdravljenju ne smemo poza­ biti na preventivne ukrepe za prepre­ čevanje ponovitve ledvičnih kamnov in usmerjenega zdravljenja morebitne dokazane presnovne motnje. Okužbe sečil ob vstavljenih katetrih Vzrok vstavljenega umetnega materia­ la v sečilih so največkrat funkcionalne in anatomske motnje sečil, zato večino okužb uvrščamo med zapletene okuž­ be sečil. Katetri (perkutana nefros­ toma, urinski kateter) so pomemben dejavnik tveganja za ponavljajoče se okužbe sečil, ki so nemalokrat tudi tera­ pevtski izziv. Urinski kateter je namreč tujek, ki draži sluznico, okvarja normal­ no obrambo sluznice, širi sečnico, pre­ prečuje popolno izpraznjenje mehurja in s tem omogoči manjši zaostanek uri­ na, v katerem se mikrobi lahko množijo v svetlini katetra in na zunanji površi­ ni. Najpogostejši povzročitelji okužb so enterobakterije pa tudi enterokoki, stafilokoki in P. aeruginosa, vse več pa je okužb s povzročiteljem Candida spp. Najpomembnejši dejavnik tveganja za bakteriurijo je trajanje kateterizacije, saj biofilm nastane že 48–72 ur po vsta­ vitvi urinskega katetra. Ob vstavljanju in rokovanju z njim moramo upošteva­ ti higienska navodila. Za dokaz okuž­ be moramo pred odvzemom urina in urinokulture zamenjati stalni urinski kateter. Pomembna bakteriurija je pri­ sotnost ≥ 103 CFU (angl. colony forming unit) v mililitru seča (21). Zdravljenje okužb ob stalnem urinskem katetru Zdravimo le simptomatske okužbe sečil. Pred odvzemom urinokulture in uvedbo antibiotika vedno zamenjamo urinski kateter. Običajno je ob cistiti­ su dovolj 5- do 7-dnevno antibiotično zdravljenje glede na antibiogram, saj popolne sterilizacije v večini ne dose­ žemo (21). V novejši literaturi v ospredje ponovno prihaja tudi lokalno zdravlje­ nje z intravezikalnim dajanjem genta­ micina (22, 23). Pri glivičnih okužbah je zdravilo izbire flukonazol, pri okuž­ bi s C. galbrata in C. krusei pa amfote­ ricin B; vedno zamenjamo tudi urinski kateter (24). Kot podporno zdravljenje ob glivičnih okužbah še vedno pogosto uporabljamo lokalno spiranje mehur­ ja z amfotericinom B, a je učinkovitost tega pristopa vprašljiva (24, 25). mo. V prej sterilnih urinskih sistemih z nameščeno perkutano nefrostomo so ugotovili, da se večina kolonizira v dveh do devetih tednih po namestitvi cevke (26). Za preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil ob vstavljeni perkutani nefrostomi ne predpišemo zaščitnega antibiotičnega zdravljenja. Če perkutana nefrostoma pri bolni­ ku s simptomatsko bakteriurijo dob­ ro deluje in je v dobrem položaju, priporočamo zdravljenje cistitisa ali pielonefritisa z antibiotiki, odvisno od kliničnih simptomov. Pomena bio­ filma na nefrostomskih katetrih še ne razumemo povsem, zato se za menja­ vo nefrostome odločimo individual­ no, npr. v primeru okužbe z večkratno odpornimi bakterijami, ki so zahtevne za konzervativno zdravljenje. Obravnava otroka po preboleli zapleteni okužbi sečil Priporočamo individualni pristop k bol­ niku in nadaljnje diagnosticiranje glede na podatke, zbrane v akutni fazi bolez­ ni (anamneza, UZ izvid). Zaradi lahke dostopnosti in varnosti preiskave opra­ vimo UZ trebuha pri vseh otrocih z aku­ tno okužbo sečil. Zdravljenje okužb ob perkutani nefrostomi Ker so pri 30 % otrok, ki so preboleli zapleteno okužbo sečil, prisotni dejav­ niki tveganja, moramo razmisliti tudi o dodatnem morfološkem diagnosti­ ciranju urotrakta zaradi možnih prid­ ruženih prirojenih anomalij sečil, npr. VUR ali obstruktivne urinske odtoč­ ne motnje. Na Kliničnem oddelku za nefrologijo Pediatrične klinike že od leta 2012 sledimo dogovorjenemu algoritmu obravnave otrok po preboleli okužbi sečil, ki je bolj natančno opisan v prispevku Novosti pri obravnavi otrok po dokazani okužbi sečil (27). Če perkutana nefrostoma dobro deluje, je v dobrem položaju in je bolnik brez simptomov, antibiotičnega zdravlje­ nja bakteriurije običajno ne priporoča­ Svetujemo tudi dolgoročno sledenje otrok po prebolelih zapletenih okuž­ bah sečil z aktivnim iskanjem možnih poznih zapletov (npr. ledvičnih brazgo­ tin) s kontrolnim CEUS 6 mesecev po zaključenem antibiotičnem zdravlje­ nju, v primeru vztrajanja sprememb v prekrvljenosti parenhima pa ponovno čez 12 mesecev. Pri večini bolnikov smo s takšnim sledenjem nadomestili spre­ mljanje s statično scintigrafijo ledvic. Zaključek Akutni žariščni pielonefritis, ledvični absces, pionefroza in okuženi ledvič­ ni kamni so redke oblike zapletenih okužb sečil pri otrocih, emfizematozni in ksantogranulomatozni pielonefritis pa sta celo zelo redka. Diferencialno­ diagnostično moramo nanje pomis­ liti pri otrocih (zlasti pri starejših) s hujšim kliničnim potekom okužbe, slabim odgovorom na antibiotično zdravljenje in prirojenimi nepravilnos­ tmi sečil. Zgodnje diagnosticiranje in takojšnje zdravljenje sta osnova za dober izid brez razvoja kroničnih spre­ memb ledvičnega parenhima. Ultra­ zvočni pregled sečil je prva in osnovna diagnostična preiskava, ki jo po pot­ rebi nadgradimo s kontrastno ojača­ nim ultrazvokom, ki v večini primerov omogoči dokončno diagnozo in je tudi koristna metoda spremljanja stanja ledvičnega parenhima. Ob nejasni sliki ali potrebi po razširitvi preiskave, zlas­ ti pri pararenalnih abscesih, pride v poštev magnetnoresonančno slikanje. Računalniški tomografiji se pri otro­ cih zaradi visoke sevalne obremenitve izogibamo. Koristno bi bilo imeti eno­ tna, na dokazih osnovana navodila za zdravljenje in obravnavo otrok z zaple­ tenimi okužbami sečil. Slovenska pediatrija 2023 | 181 Literatura 1. Autore G, Bernardi L, Ghidini F, La Scola C, Berardi A, Biasucci G, et al. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Urinary Tract Infections in Children: Guideline and Recommendations from the Emilia-Romagna Pediatric Urinary Tract Infections (UTI-Ped-ER) Study Group. Antibiotics 2023; 12 (6): 1040. 2. Levart TK, Kenda RB. Complicated urinary tract infections in children. In: Matsumoto T., ed. Novel Insights into Urinary Tract Infections and their Management, E-book, July 2014, 72-85. Dosegljivo na: https:// doi.org/10.2217/fmeb2013.13.252. 3. European Association of Urology Guidelines on paediatric urology [Internet]. 2023. Dosegljivo na: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/ full-guideline/EAU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2023.pdf. 4. Bitsori M, Raissaki M, Maraki S, Galanakis E. Acute focal bacterial nephritis, pyonephrosis and renal abscess in children. Pediatr Nephrol 2015; 30 (11): 1987–93. 5. Psenicny E, Glusic M, Pokorn M, Kljucevsek D. Contrast-enhanced ultrasound in detection and follow-up of focal renal infections in children. Br J Radiol 2022; 95 (1140): 20220290. 6. Čižman M, Beović B. Quiba-Simple Guide to Antimicrobials. In: Čižman M, Beović B, editors.: Quiba-Simple Guide to Antimicrobials. Aplikacija za smotrno predpisovanje protimikrobnih zdravil za zdravstvene delavce. 7. Będzichowska A, Jobs K, Rakowska-Silska M. Kidney abscess as a rare complication of the urinary tract infections in children - 20 years of single-center observations. Lekarz Wojskowy 2023; 101 (2): 111–5. 8. Wagner C, Sauermann R, Joukhadar C. Principles of antibiotic penetration into abscess fluid. Pharmacology 2006; 78 (1): 1–10. 9. Segulas A, Srinivasan K, Mehta A. Pediatric Renal Abscess: A 10-year Single-Center Retrospective Analysis. Hospital Pediatrics 2012; 2 (3): 161–6. 10. Florido C, Herren JL, Pandhi MB, Niemeyer MM. Emergent Percutaneous Nephrostomy for Pyonephrosis: A Primer for the On-Call Interventional Radiologist. Semin Intervent Radiol 2020; 37 (1): 74–84. 11. Kitano H, Hieda K, Kitagawa H, Nakaoka Y, Koba Y, Ota K, et al. Case Report: Emphysematous Pyelonephritis With a Congenital Giant Ureterocele. Front Pediatr 2021; 9: 775468. 12. Girgenti V, Pelizzo G, Amoroso S, Rosone G, Di Mitri M, Milazzo M, et al. Emphysematous Pyelonephritis Following Ureterovesical Reimplantation for Congenital Obstructive Megaureter. Pediatric Case Report and Review of the Literature. Front Pediatr 2019; 7: 2. 13. Ambaram PR, Kala UK, Petersen KL. Emphysematous Pyelonephritis in Children. Pediatr Infect Dis J 2016; 35 (10): 1159–61. 14. Caixeta KEG, Matos WDC, Ceranto AV, Silva J, Barbosa KCK. Xanthogranulomatous pyelonephritis in a pediatric patient. J Bras Nefrol 2022; 44 (3): 452–6. 15. Deng QF, Chu H, Peng B, Liu X, Cao YS. Case report: Localized xanthogranulomatous pyelonephritis in children: A case report and literature review. Front Pediatr 2022; 10: 952989. 16. Issler N, Dufek S, Kleta R, Bockenhauer D, Smeulders N, Van't Hoff W. Epidemiology of paediatric renal stone disease: a 22-year single centre experience in the UK. BMC Nephrol 2017; 18 (1): 136. 17. Kersnik Levart T. Ledvični kamni pri otrocih. Medicinski razgledi 2007; 46: 55–65. 18. Barr-Beare E, Saxena V, Hilt EE, Thomas-White K, Schober M, Li B, et al. The Interaction between Enterobacteriaceae and Calcium Oxalate Deposits. PLoS One 2015; 10 (10): e0139575. 182 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) 19. Ripa F, Pietropaolo A, Montanari E, Hameed BMZ, Gauhar V, Somani BK. Association of Kidney Stones and Recurrent UTIs: the Chicken and Egg Situation. A Systematic Review of Literature. Curr Urol Rep 2022; 23 (9): 165–74. 20. Cetin N, Gencler A, Kavaz Tufan A. Risk factors for development of urinary tract infection in children with nephrolithiasis. J Paediatr Child Health 2020; 56 (1): 76–80. doc. dr. Gregor Novljan , dr. med. Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 21. Werneburg GT. Catheter-Associated Urinary Tract Infections: Current Challenges and Future Prospects. Res Rep Urol 2022; 14: 109–33. prispelo / received: 29. 9. 2023 sprejeto / accepted: 16. 10. 2023 22. Mouhssine M, Al Ani D, Al Shibli A, Ghatasheh G, Al Amri A, Matta H, et al. Intravesical gentamicin instillation in the prevention of recurrent urinary tract infections in children with neurogenic bladder- a single-center retrospective observational study. J Pediatr Urol 2023; 19 (1): 64 e1–e7. Blejc Novak A, Ključevšek D, Plankar Srovin T, Pšeničny Ažman E, Novljan G. Zapletene akutne okužbe sečil pri otrocih. Slov Pediatr 2023; 30(4): 176-182. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2023-4-04. 23. Marei MM, Jackson R, Keene DJB. Intravesical gentamicin instillation for the treatment and prevention of urinary tract infections in complex paediatric urology patients: evidence for safety and efficacy. J Pediatr Urol 2021; 17 (1): 65 e1–e11. 24. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016; 62 (4): e1–50. 25. Drew RH, Arthur RR, Perfect JR. Is it time to abandon the use of amphotericin B bladder irrigation? Clin Infect Dis 2005; 40 (10): 1465–70. 26. Cronan JJ, Marcello A, Horn DL, Robinson A, Dorfman GS, Opal S. Antibiotics and nephrostomy tube care: preliminary observations. Part I. Bacteriuria. Radiology 1989; 172 (3 Pt 2): 1041–2. 27. Kersnik Levart T. Novosti pri obravnavi otrok po dokazani okužbi sečil. Slovenska pediatrija: revija Združenja pediatrov Slovenije in Združenja specialistov šolske in visokošolske medicine Slovenije. 2011; 18: 250–7. Anja Blejc Novak, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija [email protected] prof. dr. Damjana Ključevšek, dr. med. Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija dr. Tina Plankar Srovin, dr. med. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Evita Pšeničny Ažman, dr. med. Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija