Human resources and competencies

perspectivă managerială Resursele umane și competenţele Marius Mărginean Medic primar Medicină de Familie Medic specialist Sănătate publică și Management sanitar Centrul Național de Studii pentru Medicina Familiei Abstract Rezumat One of the most important values of a medical practice is the human resource. Therefore, medical offices, smaller or larger, need to have some knowledge about human resource management. We also need to know and observe the development of medical education system because it prepares the professionals with whom we will inherently collaborate. The interest in what happens in medical education should not disappear once we have completed our vocational training. We need to be involved in developing regulations for the acquisition of new skills and the way they can be practiced safely. Keywords: human resource management, health education for professionals, competence-based education, medical skills, the limit of competence Una dintre cele mai importante valori ale unui cabinet medical este resursa umană. De aceea, cabinetele medicale, mai mici sau mai mari, trebuie să aibă câteva noțiuni legate de managementul resurselor umane. De asemenea, trebuie să cunoaștem și să urmărim sistemul educațional, deoarece el pregătește profesioniștii cu care, în mod inerent, vom colabora cu toții. Interesul față de ceea ce se întâmplă în educația medicală nu trebuie să dispară odată ce am terminat pregătirea vocațională. Trebuie să ne implicăm în dezvoltarea unui sistem care să reglementeze dobândirea de noi competențe și modalitatea în care ele pot fi practicate în siguranță. Cuvinte-cheie: managementul resurselor umane, educația profesioniștilor în sănătate, educația bazată pe competențe, competențe medicale, limită de competență Submission date: 25.04.2018 Acceptance date: 11.05.2018 Human resources and competencies Suggested citation for this article: Mărginean M. Human resources and competencies Medic.ro. 2018;123(3):22-30. Una dintre sarcinile managementului unui cabinet este cea legată de managementul resurselor umane. Desigur, în funcție de mărimea unității sanitare, cu mai mulți angajați și cu specialități sau chiar profesii diferite, sarcinile sunt mai mari. Oricum, fiecare antreprenor ar trebui să aibă câteva noțiuni legate de managementul resurselor umane (MRU). Managementul resurselor umane este acea activitate organizaţională care permite folosirea cea mai eficientă a oamenilor (angajaţilor) pentru a atinge scopurile organizaţionale, de grup și individuale. Obiectivele managementului de resurse umane sunt, în general, legate de utilizarea cât mai eficientă a resurselor umane, asigurarea unui mediu colaborativ între toți membrii instituției, precum și dezvoltarea profesională a fiecărui angajat. Astfel, se descriu 5 mari funcții ale managementului de resurse umane: 1. Planificarea 2. Achiziția de personal – ocuparea posturilor 3. Dezvoltarea profesională 4. Reținerea și motivarea personalului instituției 5. Administrarea personalului. Prin planificarea resurselor umane se încearcă în permanență găsirea unor soluții care să permită asigurarea continuă cu resurse umane a unității medicale, în funcție de nevoi și de obiectivele propuse. Ocuparea posturilor este o funcție importantă, prin care se face recrutarea și selectarea candidaților pentru posturile libere. Sunt selectați candidații cu cele mai bune 22 calificări, conform fișei postului respectiv. Dezvoltarea profesională începe imediat după angajare, cu o primă orientare și formare a noului angajat pentru o cât mai rapidă adaptare la cultura organizațională, regulamente, program de lucru etc. De asemenea, ar trebui să existe un proces de dezvoltare profesională continuă, prin care profesioniștii să-și mențină cunoștințele și abilitățile la zi sau să achiziționeze altele noi. Funcția de menținere și motivare a personalului începe cu evaluarea performanțelor și continuă cu motivarea și recompensarea. Evident, fiecare organizație încearcă să mențină angajații și colaboratorii valoroși. În fine, managementul resurselor umane are și o funcție pur administrativă, de păstrare a documentelor privind personalul, de verificare a autorizațiilor de liberă practică, de menținere și aducere la zi a contractelor de muncă, înregistrarea schimbărilor pe parcursul activității profesionale, conform legislației în vigoare. În urmă cu vreo două decenii se utiliza termenul de „serviciu personal”, care se ocupa de evidența lucrătorilor, fiecare având locul și rolul său bine determinat. Trecerea la managementul resurselor umane subliniază schimbarea de concept. Angajații nu mai sunt priviți ca un capital fix sau mobil, ci sunt o plusvaloare pentru organizație, dacă li se oferă condițiile necesare. Managementul resurselor umane îi învață pe manageri cum să stimuleze angajații să „producă” mai mult, prin oferirea unui mediu organizațional în care aceștia să-și poată atinge maximul de potențial. Anul XV • Nr. 123 (3/2018) Desigur, ajungem la întrebarea: „Care sunt elementele resursei umane importante pentru activitatea profesională desfășurată?”. Este destul de greu să găsim un răspuns simplu la această întrebare, care devine complexă prin faptul că într-o instituție avem diverse specializări. În principiu, se pare că există două elemente general valabile pentru resursele umane: competența și performanța(1). COMPETENŢĂ = CUNOŞTINŢE + APTITUDINI + ABILITĂȚI PRACTICE Prin cunoștințe înțelegem informațiile teoretice adunate în urma unui proces educațional pe care fiecare individ îl parcurge. Desigur, la nivelul unui profesionist, ne referim la pregătirea într-un anumit domeniu. Dar, în activitatea de la locul de muncă, cabinet medical sau altă instituție, sunt necesare și cunoștințe cu caracter general, obținute, poate, la nivelul învățământului nespecializat, poate chiar preuniversitar. Aptitudinile sunt calități native ale individului. Ele nu pot fi, în principiu, create, învățate. Ele pot fi, eventual, activate sau dezvoltate. Probabil, unele țin și de personalitatea individului și îi poate ajuta mai ales în comunicare, atribut extrem de important în sectorul medical, în toate domeniile care implică o comunicare cu pacientul. Abilitățile sau deprinderile rezultă din punerea în practică a cunoștințelor teoretice și, uneori, facilitate de existența unor aptitudini. În domeniul medical se vorbește mai mult despre experiența profesională, în general sau în specialitate, scoțându-se în evidență întotdeauna partea de cunoaștere teoretică (diplomele dobândite). De obicei, se face o corelație directă între vechimea în muncă și creșterea veniturilor sau a salariului. Însă nu este suficientă doar competența pentru a avea rezultate profesionale foarte bune, ci mai este nevoie de ceva, și anume de ATITUDINE! Ca atare, putem discuta despre următoarea formulă(1): PERFORMANŢĂ = COMPETENŢĂ + ATITUDINE Dacă din punctul de vedere al managementului resurselor umane putem acționa destul de mult pe partea de competență prin diverse programe de formare, atitudinea este un atribut personal al angajatului. Atitudinea, din punct de vedere profesional, reprezintă intenția unui angajat de a munci, de a se face cât mai util la locul de muncă, de a încerca să-și pună în valoare întreaga competență profesională. Atitudinea este influențată de caracteristicile personale, cum ar fi conștiinciozitatea, dorința de a da ceva în schimb pentru recompensele primite de la organizație, dar și de elemente externe care țin de angajator, de superiori, de relațiile cu colegii, accesul la resurse și autoritate conform specificului muncii sale, sau cultura organizațională. PERFORMANȚĂ = CUNOŞTINŢE + APTITUDINI + ABILITĂȚI + ATITUDINE Deci, pentru a ajunge la performanță, trebuie să avem în vedere cele patru caracteristici. Cum am mai menționat, aptitudinile nu prea pot fi influențate, ele fiind înnăscute. Evident, putem să încercăm să descoperim noi „talente” ale angajaților, care pot fi utile organizației. Anul XV • Nr. 123 (3/2018) Rezultă de aici că este foarte important ca un manager, sau cel puțin responsabilul cu resursele umane, să cunoască foarte bine angajații. La atitudine, fiecare poate lucra, prin cursuri de dezvoltare personală, unde se pune accentul pe adoptarea unei „atitudini pozitive”, ca mod de abordare a problemelor. Studiile par a demonstra că optimiștii au o atitudine care le permite abordarea dificultăților cu mai mare încredere și siguranță de sine, cu dorința de a merge înainte. Se consideră că atitudinea pozitivă este esențială atât pentru succesul de moment, dar și pentru clădirea unor relații solide cu membrii unei echipe de succes în proiectele viitoare. Optimismul se poate învăța, mai ales dacă găsești un formator cu experiență. Richard Bundler a pus bazele unei noi metode de dezvoltare personală, numită NLP – programare neurolingvistică. NLP este o metodă care se bazează pe un anumit set de tehnici care te învață să-ți stimulezi capacitatea de stăpânire a propriilor stări asupra propriului creier(2). Desigur, NLP este doar una dintre metodele de a cultiva această atitudine specifică. Conceptul american PMA – Positive Mental Attitude – vine să confirme importanța atitudinii pozitive în dezvoltarea performanței individuale. Dar cel mai mult trebuie investit în partea de cunoștințe și abilități, mai ales cele profesionale. Și aici putem avea discuții pe mai multe planuri. Formarea profesională Toți profesioniștii din domeniul sănătății trebuie educați pentru a oferi îngrijiri centrate pe pacienți ca membri ai unei echipe interdisciplinare, punând accentul pe practicile bazate pe dovezi, pe abordările de îmbunătățire a calității și pe informatică. Cele cinci competențe de bază ale lucrătorilor din sănătate(3) se regăsesc în figura 1. Oferă îngrijiri centrate pe pacient – ceea ce imnn plică identificarea, respectarea și îngrijirea valorilor, preferințelor și nevoilor pacienților cu care intră în contact; alină durerea și suferința pacienților și coordonează îngrijirile continue; au capacitatea de a asculta, dar și de a comunica și transmite toate informațiile relevante pentru pacient, participând astfel la un proces de educare a pacienților; au capacitatea de a gestiona informațiile pacientului și de a lua deciziile adecvate, împreună cu acesta; coordonează în mod continuu prevenirea bolilor, promovarea unui stil de viață sănătos. Pot lucra în echipe interdisciplinare – personann lul medical trebuie să aibă capacitatea de a coopera, colabora și comunica, integrându-se în echipe multidisciplinare pentru a se asigura că îngrijirea este continuă și fiabilă. Trebuie să-și bazeze activitatea pe dovezi – trebuie nn să integreze rezultatele celor mai bune cercetări cu experiența clinică și cu valorile pacientului, pentru o îngrijire optimă. Trebuie să participe în permanență la activități de învățare și cercetare. Trebuie să se preocupe de îmbunătățirea calității: nn trebuie să identifice erorile și pericolele care apar în 23 perspectivă managerială procesul de îngrijire, să înțeleagă și să pună în aplicare principiile fundamentale legate de siguranța pacientului; să înțeleagă continuu și să măsoare calitatea serviciilor de îngrijire și rezultatele în raport cu nevoile pacientului și ale comunității. Trebuie să utilizeze sistemele informatice – pernn sonalul medical trebuie să fie capabil să comunice, să gestioneze informațiile, să poată diminua apariția unor erori, folosind puterea tehnologiei informatice. Aceste cinci competențe de bază sunt deziderate relativ noi, pe care viitorii profesioniști în domeniul medical ar trebui să le deprindă încă din timpul studenției. Ele au fost enunțate în 2003, deci discutăm de o perioadă destul de lungă în care ar fi fost cazul să fie deja introduse în mod explicit în toate universitățile. Medicina bazată pe dovezi este greu acceptată și inclusă în programele educaționale. Evaluarea critică a literaturii medicale ar trebui să fie o abilitate a oricărui student și medic, nu este predată aproape niciunde. Ghidurile de practică sunt dezavuate de lideri de opinie importanți ai comunității medicale. Noțiunile de bază legate de calitate, de îmbunătățirea calității, ca să nu mai vorbim de managementul calității sau de acreditare, sunt necunoscute total, iar medicii se simt amenințați doar la pronunțarea acestor termeni. Deși personalul medical aparent utilizează diverse aplicații pe computer sau dispozitive mobile, deși comunică prin Facebook sau e-mail, accesul la informații medicale de calitate este încă greoi. Personalul medical a deprins utilizarea programelor de cabinet, chiar dacă circa 40% din cabinete, mai ales cele cu principii „solide”, folosesc încă programul gratuit pentru SIUI, total neadecvat pentru managementul informației la nivelul unui cabinet medical. Deși utilizarea semnăturii digitale extinse este obligatorie de mai mulți ani și utilizată de toți medicii, semnarea electronică a unui document este o sarcină mult prea dificilă. Cât despre îngrijirile centrate pe pacient, ele sunt încă studiate de grupul de lucru pentru modele inovative de practică în medicina familiei, așa că mai este de așteptat până vor ajunge la cunoștința tuturor medicilor. Toate acestea ar fi trebuit să fie asimilate cel puțin de către ultimele cinci generații de absolvenți de Medicină, dar și ceilalți medici ar fi trebuit să se pună la punct cu ele. Aceste cinci competențe de bază ar trebui să fie învățate în primii ani de pregătire medicală și apoi exersate în permanență. Peste ele vin apoi celelalte multe cunoștințe medicale și proceduri, metode etc., care constituie partea clinică. Dar medicina, în general, și medicina familiei, în special, nu înseamnă doar partea curativă. Pacienții au nevoie de îngrijiri, de comunicare, de empatie, astfel încât personalul medical trebuie să fie pregătit în aceste direcții. Într-un sistem de sănătate normal, personalul medical cu o pregătire de bază care să includă cele cinci competențe de mai sus, plus o pregătire medicală corespunzătoare, ar putea fi performant și ar putea îndeplini cele 10 reguli de performanță (tabelul 1). pe multidiscip în echi lina a c n re u M Practică bazată pe dovezi Îngrijiri centrate pe pacient Îmbunătățirea continuă a calității Folosirea tehnologiei informației Figura 1. Suprapunerea celor cinci competențe de bază ale profesioniștilor din sănătate(3) 24 Anul XV • Nr. 123 (3/2018) Tabelul 1 Zece reguli de performanță într-un sistem de sănătate(4) (adaptat după Institutul de Medicină, 2001) 1. Îngrijirea se bazează pe relații de vindecare continuă. Profesioniștii din domeniul medical trebuie să ofere îngrijiri atunci când pacienții au nevoie de ele, prin diverse modalități, nu doar în consultațiile față în față. 2. Îngrijirea trebuie personalizată pe baza nevoilor și a valorilor pacientului. Profesioniștii din domeniul sănătății au capacitatea de a răspunde la alegerile și preferințele individuale ale pacientului. 3. Pacientul este sursa de control. Personalul medical trebuie să se poată adapta diferitelor preferințe ale pacientului și să încurajeze luarea de comun acord a deciziilor. 4. Cunoștințele trebuie împărtășite, iar informațiile trebuie să fie accesibile pentru pacient. Personalul medical trebuie să sprijine accesul pacienților la informația medicală proprie și la cunoștințele medicale, să comunice eficient și să discute problemele cu pacienții, într-un limbaj adaptat nivelului fiecăruia. 5. Luarea deciziilor trebuie să se bazeze pe dovezi științifice. Personalul medical trebuie să ofere îngrijire pe baza celor mai bune cunoștințe științifice și a standardelor disponibile. De aceea ei trebuie să aibă acces la literatură medicală, la biblioteci medicale, la ghiduri de practică, la manuale de bună practică. 6. Siguranța pacienților și a personalului medical este o problemă importantă. Profesioniștii din sănătate trebuie să asigure siguranța pacienților, acordând o atenție sporită sistemelor care ajută la prevenirea și atenuarea erorilor. 7. Transparența este necesară. Personalul medical trebuie să pună la dispoziția pacienților și a familiilor acestora informațiile care să le permită să ia decizii informate cu privire la toate aspectele legate de îngrijire. 8. Nevoile sunt anticipate. Personalul medical trebuie să poată anticipa nevoile pacientului prin planificare. 9. Pierderile din sistem trebuie reduse în mod continuu. Personalul medical trebuie să depună eforturi pentru a reduce consumul inutil de resurse sau timpul pacientului. 10. Cooperarea dintre clinicieni este o prioritate. Personalul medical trebuie să colaboreze și să comunice în mod activ pentru a asigura un schimb adecvat de informații și o bună coordonare a îngrijirilor. Modelul de educație bazat pe durată Formarea profesională a medicilor se face în cadrul celor 6 ani de facultate și ulterior prin programul de Rezidențiat, care durează 4 ani pentru specialiștii de Medicină de Familie, conform curriculumului aprobat în 2016. Într-un articol foarte interesant, publicat în 2010, B.D. Hodges(5), profesor la Facultatea de Medicină de la Universitatea din Toronto, prezintă cele două modele de dezvoltare a competențelor care sunt utilizate astăzi în învățământul universitar: un model tradițional, construit în jurul noțiunii de timp, și modelul bazat pe rezultate. La primul model, accentul se pune pe admiterea în procesul educațional și pe designul curriculumului. La al doilea, accentul se pune pe capacitățile funcționale ale absolventului, rezidentului sau practicianului. Hodges folosește ca metaforă „modelul infuziei de ceai”(5). Studentul este „scufundat” într-un program de formare pe durata unei perioade fixe, până devine un „practician competent”. În contrast, metoda de educație bazată pe rezultate permite ca fiecare student să evolueze în propriul ritm până deprinde toate sau majoritatea competențelor studiate(6). Pregătirea universitară medicală a fost încă de la început împărțită în două perioade distincte: una în cadrul universității, urmată de o perioadă fixă de practică medicală, de obicei pe baza unor parteneriate cu unități medicale din afara universităților. Durata acelor perioade de formare a variat ușor de-a lungul timpului, în Europa fiind în general de 4+2 ani, cu mici variații locale. Anul XV • Nr. 123 (3/2018) Interesant este că această structură bazată pe durată a suferit doar mici modificări în ultimii 100 de ani. Învățământul postuniversitar este, de asemenea, bazat pe parcurgerea unui program de formare cu o durată fixă, de la doi la șase ani, în funcție de specialitate, cu parcurgerea unor stagii cu durate fixe, în unități medicale (în România, în prezent, durata rezidențiatului a crescut, fiind între 4 și 6 ani). Rezultă din cele prezentate mai sus că încă trăim cu convingerea că un interval de timp fix este suficient pentru dezvoltarea competenței globale. Conform metaforei cu infuzia de ceai, punem studentul (ceaiul) în școala medicală (apa caldă) pentru o perioadă fixă de timp și rezultă clinicianul competent, precum un ceai bun! Dar, dacă ne gândim mai în detaliu, putem vedea că perioadele de stagiu la diverse specialități sunt mai lungi sau mai scurte, în funcție de manevrele politice, de negocierile cu fiecare specialitate și, până la urmă, de raportul de forțe existente. De altfel, se poate vedea și la nivelul catedrelor din universități, unde întâlnim Medicală I, II, III, IV, Chirurgie I, II, III, dar niciodată nu veți găsi Medicină de Familie I, II, III! Dacă există la nivelul universității o disciplină de Medicină de Familie, ne putem declara mulțumiți! Acest lucru se întâmplă în condițiile în care, în sistemul de sănătate, în Medicina de Familie lucrează cei mai mulți medici! Dacă ne întoarcem la evoluția învățământului medical, putem observa că singurele modificări mai importante au fost legate de curriculum și, eventual, de accesul studenților din anii mai mici la stagii scurte în clinici. 25 perspectivă managerială Pentru specialitatea Medicină de Familie, o problemă spinoasă legată de modul tradițional de învățământ este cea a expunerii studenților preponderent la mediul spitalicesc, ceea ce sădește în mentalul acestora dorința de a avea o carieră în spital, cu tot ce implică acest mod de viață. În ultimele decenii, modificări repetate au fost legate de modul de admitere în facultate și de conținutul curricu lumului. Dacă ne întoarcem la metafora lui Hodge, ambele ar fi legate de modul de preparare a ceaiului. Admiterea este precum schimbarea frunzelor de ceai. Există discuții despre cum trebuie să se facă admiterea în facultate. Pe de o parte, există țări precum Franța unde se face un triaj serios după primul an de studiu premedical și doar 17% continuă facultatea, dar nu mai există alt examen final de absolvire sau licență. Sau țări unde se dau examene atât la intrare, cât și la absolvire, urmate de alte examene de intrare în rezidențiat și de absolvire a rezidențiatului, ca la noi. O altă credință populară spune că schimbarea curriculară este importantă, precum la ceai este importantă temperatura apei. Se zice că ceaiul își eliberează aroma doar când îl introduci în apă fierbinte. Pentru mulți, modul în care se petrec lucrurile în procesul educațional este determinant. Studenții sunt motivați, dornici de a asimila, astfel încât accentul important trebuie pus pe conținut și pe procesele care se desfășoară în interiorul școlilor medicale. Se menționează chiar existența unor curriculumuri ascunse și informale(7), precum și a diferitelor activități de socializare în diverse universități. Astfel, se definesc trei tipuri de curriculumuri: 1. Curriculumul declarat, oficial și aprobat (de exemplu, curriculum „Aceasta este ceea ce facem”). FACE (Acțiune) ARATĂ CUM (Performanță) ȘTIE CUM (Competență) CUNOAȘTE (Cunoștințe) Figura 2. Cadrul evaluării clinice − Piramida lui Miller 26 Anul XV • Nr. 123 (3/2018) 2. O formă nespecificată, predominant ad-hoc, bazată pe relațiile interpersonale de predare și învățare care iau naștere între cadrele didactice și studenți (curriculum informal). 3. Un set de influențe care funcționează la nivelul structurii și culturii organizaționale (curriculum ascuns). Putem interpreta că aceste forme particulare, informale și ascunse fac diferența între diferitele universități medicale. Pe de altă parte, putem să ne întrebăm dacă nivelul de pregătire și rezultatele finale vor fi egale la nivelul absolvenților diferitelor universități. Iar dacă încercăm să ne gândim la experiențele românești, am putea să ne explicăm de ce, în ciuda faptului că avem un curriculum destul de bun, totuși pregătirea studenților și mai ales a rezidenților variază destul de mult. Învățarea bazată pe rezultate Al doilea mare model de educație la nivel academic este cel dezvoltat prin anii ’90 − învățarea bazată pe competențe. Discuțiile au pornit după publicarea Piramidei lui Miller(8), unde performanța și acțiunea erau mai presus de cunoștințe (figura 2). De altfel, Miller afirmă în articolul său că „nu este nimic mai inutil decât un om doar informat”, în sensul că, dacă nu știe cum să folosească și să pună în practică informația, acesta este de fapt un „savant idiot”(8). Absolvenții trebuie să știe, printre altele, cum să adune informațiile din diverse surse, din anamneză, din rezultatele unor investigații și analize, să le analizeze și să le interpreteze și, în final, să genereze un diagnostic corect, urmat de un plan terapeutic. Miller susține că, deși metodele de evaluare a cunoștințelor au evoluat mult, examenele academice care verifică doar cunoștințele teoretice nu pot dovedi ceea ce studenții vor face atunci când se vor confrunta cu problemele unui pacient real, adică atunci când vor trebui să demonstreze nu numai că știu și că știu cum se face, dar și că pot face cu adevărat acele lucruri. Miller susține că evaluarea performanței elevului nu este prea bine făcută, deși cadrele didactice susțin cu tărie că fac asemenea judecăți de valoare în timpul activității elevilor la patul pacientului sau în cabinetele medicale. Identificarea competențelor generale reprezintă o provocare a proceselor educaționale, deoarece este extrem de important să definim ceea ce ar trebui să știe și să poată face cadrele medicale. Una dintre lucrările importante privind definirea competențelor, Health Professions Education: A Bridge to Quality – publicată în 2001, prezintă ca esențiale pentru toți clinicienii cinci competențe de bază care ar trebui incluse în orice curriculum educațional(2). Identificarea competențelor este primul dintre pașii pe care ar trebui să-i facem pentru a ne asigura de faptul că studenții sunt pregătiți să furnizeze servicii medicale de calitate. Odată ce am stabilit competențele, cunoștințele, abilitățile și atitudinile care stau la baza fiecărei competențe, ele trebuie să fie incluse în curricu lumurile de pregătire, împreună cu toate detaliile legate de procesul educațional. În final, modalitățile Anul XV • Nr. 123 (3/2018) de evaluare trebuie să corespundă fiecărei competențe pentru a evalua rezultatele, cu dovezi că obiectivele au fost realizate(9,10). Această detaliere a ceea ce ar trebui să poată face studenții și a educației bazate pe rezultate este adesea menționată ca o educație bazată pe competențe. Epstein și Hundert(11) au încercat să motiveze de ce rezultatele evaluării sunt importante pentru cursanți, instituții academice și public: Pentru elev – stimulează învățarea, inspiră încrederea nn și sporește capacitatea de automonitorizare. Pentru curriculum – certifică realizarea obiectivelor nn curriculare și crește coerența. Pentru instituțiile academice – demonstrează vann loarea procesului educațional, servește la dezvoltarea facultății și furnizează date pentru cercetarea educațională. Pentru public – atestă competența absolvenților și nn oferă date comparative privind calitatea programelor educaționale. Hendricson și Cohen(13) prezintă trei întrebări la care instituțiile de învățământ ar trebui să răspundă înainte de a implementa educația bazată pe competențe pentru profesiile din domeniul sănătății: Ce cunoștințe, aptitudini și valori profesionale/pernn sonale ar trebui să posede absolventul, astfel încât să fie pregătit pentru următorul nivel de formare (de exemplu, un an postuniversitar) sau să fie pregătit să funcționeze independent ca medic la nivel de bază? Ce metode de învățare trebuie utilizate pentru ca nn studenții să dobândească aceste competențe? Ce dovadă sau dovezi sunt necesare pentru a stabili nn că un student a dobândit competență? Hendricson și Cohen menționează că un curriculum bazat pe competențe trebuie să aibă trei trăsături: (1) planificarea de sus în jos, bazată pe analiza nevoilor de îngrijiri medicale ale pacienților; (2) un model bazat pe pregătire în care elevii avansează prin curriculum în funcție de capacitățile lor individuale și (3) o structură curriculară în care elevii să progreseze trecând prin module de competență ordonate ierarhic după nivelul de dificultate. Cu toate acestea, s-a acordat puțină atenție definirii standardelor pentru astfel de competențe. Există și școli în care se utilizează standarde de bună practică, cu indicatori de calitate pentru predarea medicinei de familie (de exemplu, Canada). Evaluarea competenței a fost întotdeauna o problemă în modelele bazate pe timp. Evaluarea intrinsecă este subiectivă, există probleme de validitate și un număr mic de măsurări, ceea ce înseamnă că deciziile grele sunt adesea amânate pentru examenele cu mize mari la sfârșitul stagiului sau anului, sau chiar la sfârșitul ciclului educațional. Cea mai mare problemă a acestei abordări este lipsa feedbackului semnificativ în urma examenelor cu mize mari. Însă experții în evaluare din întreaga lume solicită o limitare a examinărilor finale la toate nivelurile și punerea unui accent mai mare pe evaluarea continuă a competențelor în mediul clinic(13). 27 perspectivă managerială O altă problemă este că majoritatea studenților la Medicină au probleme de reținere a cunoștințelor și mai târziu nu își pot activa cunoștințele în activitatea clinică. Cercetările arată clar că predarea științelor de bază ar trebui să aibă loc foarte apropiat de momentul aplicării în practică(14). De asemenea, cantitatea de cunoștințe continuă să crească și, în ciuda existenței Internetului, care aparent ar trebui să ajute, informațiile sigure sunt mai greu de accesat. Pentru a complica și mai mult lucrurile, există îngrijorarea că ceea ce numim științe de bază sunt subiecte identificate acum 100 de ani, înainte de evoluția disciplinelor precum psihologie, sociologie, antropologie, economie și altele, care contribuie la performanța unui medic sau a unei echipe în ziua de astăzi. Prin urmare, dacă modelul bazat pe timp rămâne dominant, punerea în aplicare a reformelor va depinde de modalitățile prin care curriculumul actual poate fi adaptat. Problema este că majoritatea reformelor anterioare au vizat adăugarea la programe deja excesive. Tot adăugăm cunoștințe și competențe noi, fără să le scoatem pe cele care au fost deja expirate. Modelul nou de învățare, prin gândire critică Gândirea critică este procesul de judecată și ajungere la o concluzie după o analiză obiectivă a tuturor aspectelor problemei(15). Fiecare problemă este disecată, analizată, fiecare soluție posibilă, uneori chiar și cele mai puțin posibile sunt analizate, încercând să înțelegem fenomenele și să alegem care este cea mai bună soluție, putând aprecia/evalua critic orice dovadă științifică în timp real. Evident, pentru acest lucru este nevoie de exercițiu și antrenament în ceea ce privește gândirea analitică, de deprinderea câtorva tehnici de căutare și evaluare a literaturii medicale, de fapt cele enunțate mai sus, cele cinci competențe de bază (figura 1). Pregătirea vocațională în medicina de familie din România Medicul de familie este medicul care își asumă responsabilitatea profesională pentru îngrijirea holistică a pacienților, neselectați, cu probleme nediferențiate și care se adresează persoanei indiferent de vârstă, sex sau boală. Prin anii 2007-2011 s-a derulat un proiect extrem de interesant, inițiat de Centrul Național de Studii pentru Medicina de Familie și Catedra de Medicina Familiei de la Universitatea de Medicină Craiova(16). Cu ajutorul partenerilor din proiect – Vrje University din Amsterdam, a fost pus la punct și testat un model de pregătire a rezidenților de medicină de familie. A fost creată o metodologie de pregătire și monitorizare a rezidenților de către Catedra de Medicina Familiei, cu ajutorul medicilor formatori de medicină de familie din Craiova și împrejurimi. Medicii rezidenți au fost monitorizați inclusiv în timpul stagiilor de la celelalte materii. Formatorii au fost instruiți și au utilizat metoda învățării bazate pe problemă (problem-based learning). 28 Un mic detaliu a rămas o mare enigmă, răspunsul pare că nu-l cunoaște nimeni. Ministerul Sănătății plătește universităților pregătirea rezidenților, dar nimeni nu pare să cunoască în ce fel se întâmplă acest lucru. Rezidenții de medicină de familie parcurg diverse stagii, unde, de multe ori, nu li se predă materia respectivă conform curriculumului pentru medicină de familie, rezidenții participând la cursurile comune adresate și rezidenților din specialitatea respectivă. Problema cea mai mare este, evident, în stagiile de medicina familiei, unde pregătirea se face de multe ori în cabinete de medicina de familie neadaptate unui proces educațional și nerecunoscute de universitate. Ministerul Sănătății, de fapt, ar trebui să impună universităților, cărora le plătește pentru pregătirea rezidenților, condiții clar specificate, în cabinete medicale sau centre de training pentru medicina familiei, cu medici formatori de medicină de familie acreditați și cu experiență în pregătirea rezidenților. Îndrumătorii de rezidențiat care nu sunt cadre didactice beneficiază de 40 de credite de educație medicală continuă în domeniul specialității pe care o practică pentru fiecare an de activitate de instruire(17). Acest lucru se face, evident, cu acordul Colegiului Medicilor, care a acceptat de ani buni această situație nefirească. Aparent, cele 40 de credite, care reprezintă numărul necesar de puncte de Educație Medicală Continuă, ar încuraja neparticiparea la programe de formare, când, logic, acești formatori de rezidenți ar trebui să fie cât mai bine informați și la zi cu toate cunoștințele medicale! Universitatea, care este plătită de Ministerul Sănătății pentru pregătirea rezidenților, ar trebui să-și organizeze și o rețea corespunzătoare de cabinete medicale universitare, dotate, cu personal plătit pentru activitatea didactică, așa cum sunt toate celelalte discipline. Așa cum universitățile investesc, uneori, sume impresionante pentru achiziționarea de aparatură de mare performanță, ar putea să doteze și centre de medicina familiei cu materiale didactice și cu tot ce trebuie. De asemenea, centrele universitare ar putea organiza și centre de permanență, în care rezidenții să poată să-și completeze pregătirea sub coordonarea unor medici formatori. Aceste lucruri sunt de bun-simț și ar fi putut fi puse în practică de mult timp, cu puțină deschidere din partea universităților. La fel, în stagiile pe care rezidenții în Medicină de Familie le efectuează în spital pregătirea trebuie adaptată curriculumului pentru medicii de familie, cu tot ce decurge din aceasta, cu metode educative adaptate etc. Din 2017, curriculumul de pregătire a fost adaptat pentru durata de 4 ani de rezidențiat și au fost introduse cerințe noi care nu existau în curriculumul precedent. Problema care se pune imperios în acest moment rămâne organizarea procesului educațional, găsirea ofertei de predare și pregătire pentru toate competențele incluse în curriculum. De asemenea, găsirea unor modalități de evaluare continuă a rezidenților pe toată durata parcurgerii rezidențiatului. Este pregătirea specifică de medicina familiei importantă? Pregătirea studenților trebuie să Anul XV • Nr. 123 (3/2018) pregătească viitorii medici și să-i orienteze spre toate specialitățile. Universitatea nu este un showroom unde se prezintă diverse stiluri de viață. Scopul principal trebuie să fie formarea de bază a viitorilor medici și oferirea de informații corecte privind activitatea în fiecare specialitate. De aceea, toate specialitățile trebuie să fie predate corect de cadre didactice din acea specialitate. La aproape 30 de ani de la înființarea rezidențiatului în Medicină de Familie, foarte multe cadre didactice în disciplinele de Medicină de Familie nu practică în mod curent medicina familiei. Dacă acum 30 de ani justificarea a fost că nu existau medici de familie suficient pregătiți pentru o carieră didactică (deși știm cu toții că nu era adevărat), nici până astăzi lucrurile nu au fost rezolvate. De aceea, organizațiile profesionale de medicină de familie trebuie să facă presiuni mai mari pentru a convinge universitățile să organizeze și să susțină catedrele de medicină de familie, inclusiv dezvoltarea unei rețele de medici formatori colaboratori în cabinete universitare de medicina familiei. Unde sunt competențele noastre? Peste tot se discută de competențele medicilor (inclusiv de medicina familiei). Pentru celelalte specialități, delimitările par destul de clare. Dar care sunt competențele medicilor de familie? Limita competențelor clinice pare că se întrepătrunde cu cea a altor specialități. Cine le stabilește, cine le ține evidența, cine preia propunerile de modificare sau introducere de noi competențe? Dicționarul explicativ al limbii române definește competența ca fiind capacitatea de a se pronunța asupra unui lucru, pe temeiul unei cunoașteri adânci a problemei în discuție, sau capacitatea unei autorități, a unui funcționar de a exercita anumite atribuții. Expresia „a fi de competența cuiva” înseamnă a intra în atribuțiile cuiva. Expresia „a-și declina competența” înseamnă a se declara lipsit de autoritate (legală) sau fără pregătirea necesară pentru a judeca o chestiune sau pentru a se pronunța într-o problemă. În Codul de deontologie medicală din 2016(18), articolul 9 se referă la principiul specializării profesionale: „Cu excepția unor cazuri de urgență vitală, medicul acționează potrivit specialității, competențelor și practicii pe care le are.” La articolul 26 sunt prezentate limitele angajamentului profesional: „(1) În orice situație, angajamentul profesional al medicului nu poate depăși competența profesională, capacitatea tehnică și de dotare a cabinetului sau a unității sanitare ori baza materială afectată, inclusiv prin convenții sau colaborări ferme cu alte unități sanitare. (2) Dacă medicul nu are suficiente cunoștințe ori experiența necesară pentru a asigura o asistență medicală corespunzătoare, acesta va solicita un consult adecvat situației sau va îndruma bolnavul către un astfel de consult la o altă unitate medicală. Aceleași dispoziții se vor aplica și în cazul în care dotarea tehnică și materială a unității în care are loc consultul sau intervenția medicală nu este adecvată consultului, stabilirii diagnosticului sau intervenției medicale.” Anul XV • Nr. 123 (3/2018) De asemenea, la articolul 28 (alineatul 2), referitor la colaborarea cu alți specialiști, se menționează: „(2) Recomandările formulate de alți specialiști în scris, inclusiv sub forma scrisorii medicale, nu au caracter obligatoriu pentru medicul curant, acesta având libertate de decizie, conform propriilor competențe profesionale și situației particulare a pacientului.” Toate semnele conduc către faptul că undeva există menționate aceste competențe. Altfel, de unde să știm dacă am depășit sau nu competențele? Desigur, cu toții am absolvit un proces educațional în care am achiziționat o serie de cunoștințe, am învățat diverse proceduri, tehnici etc. Uneori, ele sunt menționate explicit pe diplomă sau în curriculumul de curs. Alteori, nu. Regulamentul de efectuare a pregătirii prin rezidențiat în specialitățile prevăzute de Nomenclatorul specia lităților medicale, medico-dentare și farmaceutice pentru rețeaua de asistență medicală din 28.06.2007(17) precizează la articolul 1 că: „(3) Pentru fiecare specialitate, programul de rezidențiat se desfășoară după un curriculum de pregătire și un barem de manopere, proceduri, tehnici diagnostice și terapeutice, obligatorii și unice pe țară. (4) Curriculele sunt propuse de instituțiile de învățământ superior cu profil medico-farmaceutic uman acre ditate (București, Cluj-Napoca, Târgu Mureș, Iași, Timișoara, Craiova, Arad, Oradea, Sibiu, Brașov, Constanța), prin Centrul Național de Perfecționare în Domeniul Sanitar București, avizate de Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentiști din România, Colegiul Far maciștilor din România și comisiile consultative de specialitate ale Ministerului Sănătății Publice și aprobate de Ministerul Sănătății Publice și Ministerul Educației, Cercetării și Tineretului.” Deci, conform precizărilor de mai sus, reiese că avem un curriculum și o listă de proceduri care au fost propuse de universități (deși ar fi fost mai normal să fie propuse de Colegiul Medicilor sau de Ministerul Sănătății). Colegiul Medicilor însă a avizat acest curriculum. Pe de altă parte, problemele de malpraxis sunt analizate de Colegiul Medicilor. Deci, în funcție de speță, se poate ajunge la problema depășirii limitelor de competențe. Mai ales în aceste cazuri, trebuie să știi exact care sunt aceste limite pentru a putea judeca o eventuală depășire. De aceea, ne-am fi așteptat ca la Colegiul Medicilor să existe, sub o formă sau alta, o listă de competențe, cu toate manevrele și tehnicile pe care le poate face un specialist de o anumită specialitate clinică. Tot Colegiul Medicilor, ca organism profesional, ar putea să arbitreze eventualele solicitări de restrângere sau lărgire a competențelor unei specialități. Ar fi mai normal ca acest lucru să fie făcut de Colegiul Medicilor, decât de un organism dependent de Ministerul Sănătății. În prezent există o listă de competențe pe care le poate face fiecare specialitate, destul de restrictivă. Dar în afară de aceste competențe – ca formă de pregătire, mai putem discuta de o serie de tehnici, unele chiar noi, la limita dintre specialități, care eventual implică tehnologie modernă. Tot Colegiul Medicilor ar putea să se autosesizeze 29 perspectivă managerială 30 1. Dodu M, Raboca H, Tripon C. Managementul resurselor umane. Curs An III. Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca. 2012. Accesat la https://www.apubb. ro/wp-content/uploads/2011/03/Managementul_resurselor_umane.pdf la data de 5.05.2018 2. Craft A. Neuro-linguistic Programming and learning theory. The Curriculum Journal. 12:1, 125-136. 2001. 3. Greiner AC, Knebel E. (eds.). Health professions education: A bridge to quality. National Academies Press. 2003. 4. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC:National Academy Press. 2001. 5. Hodges BD. A tea-steeping or i-Doc model for medical education? Academic Medicine, 2010;85.9:S34-S44. 6. Oandasan I, Saucier D. (Éds.) Rapport sur le Cursus Triple C axé sur le développement des compétences – Partie 2: Faire progresser la mise en oeuvre. Mississauga, ON: Collège des médecins de famille du Canada. 2013. Accesat la: http://www.cfpc.ca/uploadedFiles/Education/_PDFs/TripleC_ Rapport_2.pdf. în 20.05.2018 7. Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine’s hidden curriculum. Academic Medicine: journal of the Association of American Medical Colleges. 1998;73.4:403-407. 8. Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine. 1990;65.9:S63-7. 9. Carraccio C, Wolfsthal SD, Englander SD, et al. Shifting paradigms: From flexner to competencies. Academic Medicine. 2002; 77(5):361-67. 10. Calhoun JG, Davidson PL, Sinioris ME et al. Toward an understanding of competency identification and assessment in health care management. Qual Manag Health Care. 2002; 11(1):14-38. 11. Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;287:226-235. 12. Hendricson WD, Cohen PA. Oral health care in the 21st century: Implications for Concluzii Pregătirea profesională a celor din sănătate este extrem de importantă pentru sistemul de sănătate. Ne interesează pe toți cei care lucrăm în acest sistem, deoarece trebuie să colaborăm, să lucrăm în echipe interdisciplinare. Deoarece beneficiarul serviciilor medicale este pacientul, întreaga activitate de pregătire a resurselor umane din domeniul îngrijirilor de sănătate este supusă unor reglementări destul de stricte. Totuși, există probleme, și nu puține, care trebuie remediate. Organizațiile profesionale trebuie să supravegheze întreg ciclul de pregătire al resursei umane, atât în universități, cât și în timpul pregătirii de specialitate și în programele de educație medicală continuă. Mai nou, inclusiv programul de acreditare a calității face referire la diverse aspecte legate de pregătirea resursei umane, de dezvoltarea profesională continuă, de luarea de măsuri legate de depășirea limitei de competență și de pregătirea personalului legat de siguranța pacientului. Trebuie totuși menționat că există subiecte care încă nu au o documentare științifică temeinică și nu au fost încă incluse în programele de pregătire nici universitară, nici vocațională sau de educație medicală continuă. Este nevoie de pregătirea unui curriculum național pentru siguranța pacientului care să fie agreat de instituții academice și inclus în programele de pregătire la toate nivelurile. De asemenea, aspecte precum cele legate de limitele de competență trebuie analizate și gestionate, cel mai probabil de Colegiul Medicilor (respectiv de OAMGMAMR, Colegiul Dentiștilor, Colegiul Farmaciștilor etc.), care trebuie să țină evidența competențelor fiecărui profesionist din sănătate. n Conflict of interests: The author declares no conflict of interests. dental and medical education. Academic Medicine. 2001; 76 (12):1181-206. 13. Van der Vleuten CPM, Schuwirth LWT. Assessing professional competence: from methods to programmes. Medical education. 2005;39.3:309-317. 14. Woods N. Science is fundamental: The role of biomedical knowledge in clinical reasoning. Med. Educ. 2007;41:1173-1177. 15. Gambrill E. Critical thinking in clinical practice: Improving the quality of judgments and decisions. John Wiley & Sons, 2006. 16. Enăchescu V. (sub red). Caietele VuniCrEd. 2006-2011. Ed. Sitech, Craiova. 2011. 17. Ministerul Sănătății. Ordinul nr. 1.141 din 28 iunie 2007. Anexa I - Regulament de efectuare a pregătirii prin rezidențiat în specialitățile prevăzute de Nomenclatorul specialităților medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru rețeaua de asistență medicală. Monitorul Oficial nr. 671. 2007 18. Colegiul Medicilor din România. Codul de deontologie medicală. Monitorul Oficial, Partea I nr. 981 din 7.12.2016. 19. Ordre Nationale des Medecins Conseil National de l’Ordre. Document de Références en Medecine Generale à l’usage des Commissions de qualification du CNOM. 2008. Accesat la https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/ default/files/referentielmg.pdf 15.05.2018 20. Samuelson M. et al. Pour un référentiel métier du médecin généraliste. Collège de Basse Normandie des Généralistes enseignants. 1997. 21. Shaw E, Oandasan I, Fowler N, éds. CanMEDS­MF 2017: Un référentiel de compétences pour les médecins de famille dans tout le continuum de formation. Mississauga, ON: Collège des médecins de famille du Canada; 2017. 22. Curcă GC. Elemente de drept medical privind răspunderea profesională și juridică a medicului. [Accesat la http://www.legmed.ro/doc/08-raspundereapr ofesionalsijuridicaamedicului.doc 10.05.2018] Anul XV • Nr. 123 (3/2018) Reclamă MED 123(3)2004 Bibliografie și să analizeze condițiile în care se poate practica acea procedură. În Franța, de exemplu, există un referențial al specialităților medicale gestionat de Consiliul Național al Ordinului Medicilor(19,20). În Canada, Colegiul Medicilor de Familie gestionează Profilul profesional al medicilor de familie(21), în cadrul unui program mai mare, inițiat în 1990, în cadrul Colegiul Medicilor și Chirurgilor, pentru a avea o evidență a specialităților. Evident, în afară de competența profesionistului (medic sau asistent medical) se mai poate discuta și de condițiile în care se poate desfășura acea activitate, de dotările necesare, de cunoașterea posibilelor riscuri etc. Acestea probabil ar trebui verificate de cei care autorizează cabinetele respective. Evident, discuția despre depășirea limitelor de competență este interesantă pentru specialiștii în domeniul juridic. Discuțiile se poartă în jurul teoriei riscurilor, care ar fi de interes și în documentația legată de siguranța pacienților. Prof. dr. Curcă explică destul de clar(22): „Riscul ilegitim este cel care apare în alte situații [...], cum ar fi riscul impus de depășirea competenței sau riscul în cazul încrederii exagerate în forțele proprii. Atitudinea față de riscuri nu poate fi apreciată decât pe baza ideii de greșeală. În acest mod se confirmă cucerirea unei autentice libertăți profesionale în fața justiției și a societății. Temeritatea profesională constă în practicarea unor acte medicale neconsacrate și oarecum riscante față de pregătirea proprie și de condițiile obiective de lucru. Acest lucru este de preferat față de neasumarea riscurilor utile bolnavului, care constituie o gravă greșeală. În stările de necesitate se impune în mod imperios să se accepte riscurile utile, iar orice medic cu vocație autentică va deveni în mod conștient temerar la nevoie. În scopul reducerii la minimum a eșecurilor profesionale, medicul trebuie să dea dovadă de scrupulozitate științifică, prudență, scepticism obiectiv și entuziasm limitat.”