CANCERUL GASTRIC

Prof. Dr. Irinel Popescu

Institutul Clinic Fundeni Bucuresti
Planul cursului

• Epidemiologie
• Factori de risc
• Anatomopatologie
• Diagnostic
• Stadializare
• Management/Tratament
Epidemiologie
 Epidemiologie

• Incidenta maxima
• Japonia (8 x USA), Chile, Islanda şi Malaezia
• 50-70 ani
• grupurile cu status socio-economic precar
• Romania – incidenta (raportat la diversele tipuri de cancer):
• Barbati: Locul 7
• Femei: Locul 11
• M/F: 2/1
• A saptea cauza de mortalitate prin cancer
• Incidenta in scadere in ultimii 20 ani
Epidemiologie
Epidemiologie
Factori de risc
Etiopatogenie
 Factori de risc

- Cancerul gastric = boala multifactorială;

- Infectia H. Pylori (HP) = carcinogen tip 1 (IARC)

- HP se asociaza frecvent in tumorile distale dar nu si in cele proximale;

Dieta

- Rol major in aparitia cancerului gastric;

- Expunerea prelungita la o dieta bogata in sare, alimente supuse termic afumarii, nitrati,
nitriti, aminele secundare au fost asociate cu risc crescut de cancer gastric;
Dieta

- Alimentatie bazata pe legume si fructe proaspete, Vitamina C,

Vitamina A, Ca si antioxidanti se asociaza cu risc scazut de cancer
gastric
Factori de risc

- Obezitatea: risc crescut de cancer gastric proximal

- Fumatul: risc de 2-3 ori mai mare

- Consumul de alcool nu s-a asociat cu aparitia cancerului gastric;

- Infectia cu virusului Epstein-Barr

Factori de risc
- Polipii gastrici

- Anemia Biermer (pernicioasa)

- Rezectiile gastrice efectuate in antecedente pentru ulcer gastric

Factori de risc
Sindroame genetice

- 8 – 10 % din CG prezinta o componenta ereditara;

- mutații p53
- BRCA

- Mutatii CDH1
- Codifica caderina E
- Predispozitie pentru cancer gastric
- = Hereditary Diffuse Gastric Cancer
- GASTRECTOMIE PROFILACTICA

Sindromul Lynch

Sindromul Peutz–Jeghers
Factori de risc

• Depresia
Anatomie patologică
Anatomie patologica

>95% : ADENOCARCINOAME

<5 %: limfoame
tumori carcinoide
GIST
leiomiosarcoame
carcinome scuamoase
carcinoame adenoscuamoase
Adenocarcinomul gastric

- Tumoră agresivă;
- Potențial mare de diseminare limfatica si hematogena in stadii incipiente
- Extensia tumorii prin seroasa este asociata cu risc crescut de diseminare peritoneala
(carcinomatoza peritoneala)

CLASIFICAREA LAUREN WHO

Tubular
Mucinos
Papilar
”inel cu pecete

Tip intestinal Tip difuz Histopatologic

microscopic
 Adenocarcinomul gastric

CG – tipul intestinal

- se regaseste in regiunile cu incidenta mare a cancerului gastric;

- Din punct de vedere patologic, celulele tumorale au tendinta de

a se organiza in glande;

- Tumori moderat diferentiate care se asociaza cu leziuni de metaplazie sau gastrita

atrofica;

- Disemineaza limfatic si hematogen (frecvent ficat)

- Mai frecvent la bărbati si vârstnici;

 Adenocarcinomul gastric

CG – tipul difuz

- Fără glande;
- Tumori slab diferentiate;
- Mai frecvent la pacienti tineri fara istoric de gastrita

- Se asociaza cu obezitatea

- Disemineaza limfatic si transmural;

 Adenocarcinomul gastric
Clasificarea Bormann
- Macroscopic (EDS - )

Tipul I Tipul II

Tipul I – polipoid (exofitic)

Tipul II – proliferativ exulcerat Tipul III Tipul IV

Tipul III – infiltrativ exulcerat

Tipul IV – infiltrativ segmentar sau difuz – linita

plastica
 Cai de diseminare
1. Calea limfatică
2. Contiguitate
1. Intraparietal – prin submucoasa
1. Infiltrare parietala pana la 5 cm de marginile macroscopice
2. In viscerele adiacente
1. epiploon, ficat, pancreas, colon, diafragm
3. Metastazare peritoneală
1. Carcinomatoza, metastaze pe peritoneul fundului de sac Douglas
(Blumer), ovar (T. Krukenberg)
3. Calea hematogenă – ficat, plămâni, oase, creier
4. Diseminare perineurala sau periarteriala
5. Diseminare intralumenala – exceptional de rara
1. tumori metacrone digestive (ex: ADK colon)
 Diseminarea
limfatica
• Statia I- ggl. perigastrici
• Statia a-II-a
• A. coronara
• A. hepatica comuna
• A. splenica
• Celiaci
• Statia a-III-a
• Lig. Hepato-duodenal
• Retroduodenopancreatici
• Statia a-IV-a
• A. mezenterica superioara
• Interaortico-cav, preaortic
Simptomatologie
Simptomatologie

- Depinde de durata evolutiei, localizarea si extensia tumorii;

- In stadile incipiente – CG este asimptomatic

- Majoritatea simptomelor reflecta un stadiu avansat

- Nespecifice

- Disconfort epigastric/durere epigastrica/durere intensa cu iradiere posterioara

(ddx angina, ulcer)
- Greata
- Varsaturi (tumori antrale)
- Disfagia (tumor de cardie)
- Satietate precoce (tumori voluminoase, linita plastica)
- Scadere ponderala
- Anorexie
Simptomatologie/Complicatii

- Anemie
- Oculta
- Hemoragie digestiva superioara: hematochezie, hematemeza, melena
- Fatigabilitate, hipotensiune ortostatica

- Stenoze digestive inalte (tumori antrale; ddx ulcerul piloric)

- Ocluzii intestinale joase

- tumori invazive in colonul transvers
- Carcinomatoza peritoneala

- Icter mecanic intra sau extrahepatic (metastaze, adenopatii, invazie)

- Ascita

- pleurezie
Examen fizic

- Semnele fizice sunt evenimente tardive in evolutia cancerului gastric

- De obicei, atunci cand sunt prezente denota un stadiu mult prea avansat pentru a
beneficia de tratamentele cu intentie curativa.

- Examenul fizic va decela o tumora palpabila la aproximativ 30% dintre pacienti;

Semnul Virchow – Troisier

Semnul Sister Mary – Joseph
Semnul Blumer
Examen fizic/Manifestari
paraneoplazice

Tromboflebita migratorie (Semnul Trousseau)

Acanthosis Nigricans
Examen fizic/Manifestari
paraneuplazice
Acanthosis Nigricans

C
H
I
M
I
o
 Forme clinice

• Cancerul antropiloric
• invadează rapid orificiul piloric  vărsături, clapotaj gastric, unde peristaltice
vizibile, palparea tumorii în stadiile tardive
• radiologic: lacună ulcerată, întârzierea evacuării gastrice
• Cancerul cardio-tuberozitar
• evoluează cu sindrom esofagian, tumora nu se palpează
• radiologic: stază esofagiană, lacună
• Cancerul fetelor si marii curburi
• semne clinice tardive
• radiologic: lacună sau nişă

• Cancerul micii curburi

• clinic: relativ precoce – durere epigastrica
• diagnostic diferential: ulcerul gastric (ex. histopatologic)

• Linita plastică
• infiltrează pereţii gastrici
• clinic: saţietate precoce, vărsături, împăstare epigastrică
• radiologic: stomac îngustat, cu pereţi rigizi, pliuri şterse şi peristaltică absentă
Investigatii
 Explorari paraclinice

• Teste de laborator
• Anemie microcitară hipocromă feriprivă
• Hipoproteinemie şi hipoalbuminemie
• VSH crescut
• Test Haemocult/Haemoquant
• Markeri tumorali (monitorizare postoperatorie)
• Antigen carcinoembrionar (CEA)
• Antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9)
 Endoscopia digestivă superioară

• Vizualizarea directa a tumorii

• screening
• permite depistarea leziunilor de mici dimensiuni – “early gastric cancer”
• Leziuni precoce
• Narrow band imaging
• Endomicroscopie confocala laser
• Cromoendoscopie
• Efectuarea biopsiilor (minim 6 fragmente)
• Acuratetea diagnosticului – tinde spre 100%
• Modalitate terapeutica
• Rezectie endoscopica mucosala sau disectie submucoasa
• Hemostaza
• Montare de stent
 Aspecte endoscopice sugestive

• Tumora vegetanta
• friabila, hemoragica
• Ulceraţie a mucoasei
• margini rigide sau sângerande, pliuri dezorganizate în jur
• Infiltraţie a mucoasei
• mucoasă îngroşată, rigida, elevata
Workup

Endoscopia digestiva superiora + biopsie

”Early Gastric Cancer”

Stadializare clinica
CT
Pet CT Tratament Multimodal
RMN
Laparoscopia exploratorie
Endoscopia digestiva superioara

A= EDS cu lumina albă

B= cromoendoscopie
C,D = endomicroscopie
Extensia Tumorii (T)

Tis= carcinom in situ (nu depaseste lamina

propria)

T1= invadeaza lamina propria, muscularis

mucosae sau submucoasa

T2= invadeaza muscularis propria

T3= tumora penetreaza tesutul conjunctiv

subseros fara invazia peritoneului visceral sau a
organelor de vecinatate

T4= tumora invadeaza structurile adiacente.

Stadiu T2. Afectarea peretelui gastric pina la nivelul muscularis propria
 Aprecierea extensiei bolii
Ecoendoscopia
• Cea mai fidela investigatie in aprecierea profunzimii invaziei parietale
(T)
• Acurateţe de 99% în identificarea stadiului T1
• Permite diferentierea formelor de “early gastric cancer”
• Cu sau fara invazia submucoasei
• Sensibilitate superioara CT în aprecierea invaziei ganglionare (N)
• Acuratetea diagnostica – circa 88%
• Decelarea şi biopsia leziunilor submucoase
• GIST
”Early Gastric Cancer” (EGC)

= cancer gastric ce nu depaseste submucoasa

pT1a – limitat la mucoasa
pT1b - submucoasa

- In țarile vestice EGA reprezinta15– 20% din totalul CG iar in Japonia apriximativ 50%
- Majoritatea se dezvolta pe mica curbura, in proximitatea incizurii angularis, sunt
variante papilare, bine diferentiate

- Prognostic bun;
- Poate sa fie tratat prin metode minim invazive
- Supraviețuire la 5 ani:
- 99% pT1a
- 96% pT1b
”Early Gastric Cancer” (EGC)

Endoscopic Mucosal Resection

”Early Gastric Cancer” (EGC)

Endoscopic Mucosal Disection

”Early Gastric Cancer” (EGC)

- EMR, EMD – biopsii excizionale care au potential de fi terapeutice (in functie

de examenul anatomopatologic)
Stadializare
• Ecografia
• Metastaze hepatice
• Lichid de ascita (carcinomatoza)
• Poate vizualiza tumori gastrice voluminoase
• CT cu substanta de contrast
• Invazia directa a tumorii in structuri adiacente
• Pancreas, colon, ficat, splina
• Adenopatii (posibil maligne > 8 mm)
• Metastaze hepatice, peritoneale, pulmonare, osoase, etc
• RMN, PET-CT
• Sensibilitate si specificitate superioare CT
• Adenopatii tumorale, metastaze
• Laparoscopia diagnostica
• Exista suspiciunea unor metastaze neconfirmate de
explorarile imagistice preoperatorii (ex: carcinomatoza)
• Ecografie laparoscopica
• Lavaj peritoneal - citologie
Stadializare

Investigatii principale:
- Ecoendoscopia

- CT

- Pet CT
 Tratament
• Multimodal
• Chirurgie – viza:
• Profilactica
• Radicala
• Paliativa
• Chimioterapie
• Neoadjuvanta (Std. II-III)
• Adjuvanta
• Paliativa
• Radioterapie adjuvanta
• Endoscopie interventionala – viza:
• Curativa
• Rezectie mucosala endoscopica (Tis/T1aN0M0)
• Disectie submucosala endoscopica (T1bN0M0)
• Paliativa
• Hemoragie – coagulare in plasma de Argon
• Obstructie – plasare de stenturi expandabile
 Tratamentul profilactic

• Indicatie – Cancer gastric difuz ereditar (mutatii CDH1)

• Risc de aparitie a cancerului gastric: 70-85%
• Varsta medie: 38-40 de ani

• Gastrectomie totala profilactica

• 85% - focare de adenocarcinom pe piesa de rezectie
• 67% - “inel cu pecete”
 Tratamentul curativ

• Rezectia gastrica –tratament potential curativ

• Obiectiv
• Rezectia completă a tumorii (R0) – limita de siguranta: 5 cm
• Omentectomie si excizia foitei superioare a mezocolonului transvers
• Excizia teritoriului limfatic aferent (D2)
• Contraindicaţii chirurgicale
• Prezenţa metastazelor
• Invazia arterei hepatice, trunchiului celiac, aortei

• Chimioterapie adjuvanta

• Stadiul II-III – (radio)chimioterapie neoadjuvanta

Tratamentul chirurgical

- Cu viza curativă/intentie de radicalitate:

- Gastrectomii distale/subtotale
- Gastrectomii totale
- Gastrectomii proximale

- Interventii paliative
- Derivatii digestive
- Gastrectomii de hemostaza
- Jejunostoma/gastrostoma de alimentatie
 Tipul rezectiei gastrice
Tumora a polului superior gastric
(jonctiune eso-gastrica si fornix)
• (Eso)Gastrectomie totala
• (Eso)Gastrectomie subtotala proximala
limita > 5 cm
• Refacerea continuitatii digestive
• Eso-jejunoanastomoza
• Eso-gastroanastomoza
• Splenectomie – invazia tumorala a splinei
Tumora a micii curburi sau corpului gastric
Gastrectomie totală
Refacerea continuităţii digestive: EJA
 Pe ansa “in Y”a la Roux
 Pe ansa “in omega” (fistula Brown)
Splenectomie – invazie tumorala a splinei

Tumora a antrului gastric

• Gastrectomie subtotală distală
• Refacerea continuităţii digestive: GJA
• Pe ansa in continuitate (Reichel Polya, Hoffmeister-Finsterer)
• Pe ansa “in Y” a la Roux
Tipuri de rezecții gastrice
Tipuri de reconstrucții
Tipuri de reconstrucții
Tipuri de reconstrucții
 Limfadenectomia D1/D2/D3

• For total gastrectomy, the lymph nodes stations to be dissected in D1

lymphadenectomy are stations from No.1 to 7; D1+ includes D1
stations plus stations No.8a, 9, and 11p, and D2 includes D1 stations
plus stations No.8a, 9, 10, 11p, 11d, and 12a. For tumors invading the
esophagus, D1+ includes N0. 110 and D2 includes Nos. 19,20,110 and
111.
• For distal gastrectomy, the lymph nodes stations to be dissected in D1
lymphadenectomy are stations No.1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 and 7; D1+
includes D1 stations plus stations No.8a, and 9, and D2 includes D1
stations plus stations No.8a, 9, 11p, and 12a.
Limfadenectomia D1/D2/D3
Complicații

- Morbiditate 15%
- Mortalitatae 3%
 Chimioterapie adjuvanta

• ECF (Epirubicina – Cisplatin – 5-Fluorouracil) – MAGIC trial

• Crestere semnificativa a supravietuirii

• TCF (Docetaxel – Cisplatin – 5-Fluorouracil)

• FLO (5-Fluorouracil – Leucovorin – Oxaliplatin)

 Tratamentul paliativ

• Indicatii chirurgie
• Tumora hemoragica – rezectie gastrica paliativa
• Perforatie gastrica tumorala – gastrectomie paliativa
• Tumora stenozanta
• Jonctiune esogastrica – gastro/jejunostomie de alimentatie
• Regiunea antrala – gastro-enteroanastomoza
• Stenoza digestiva prin noduli de carcinomatoza
• Entero-enteroanastomoza de shuntare
Supraviețuire
- supraviețuirea globala la 5 ani: 10-21% (majoritatea CG sunt diagnosticate in stadii
avansate)
- În SUA 65% dintre pacienți sunt diagnosticați cu tumori T3/T4, 85% dintre aceștia
având metastaze ganglionare;

- Supraviețuirea la 5 ani a pacienților operați cu N- = 75% (N+ 10-30%)