CANCERUL ESOFAGIAN

Epidemiologie

• Al 9-lea cancer ca frecventa in lume;

• Prognostic: infaust

• Histologic:
– carcinoame scuamoase (90%)
– adenocarcinoame (incidenta in crestere)
– alte tipuri (<5%)
 Epidemiologie
Carcinomul scuamos esofagian (CS)
• Raport B/F = 3/1
• Incidenta crescuta (>100/100.000 loc) - Asia
• Incidenta scazuta (<10/100.000 loc) - Europa de V si SUA
• Se dezvolta din epiteliul esofagian scuamos
• localizare tipica - esofagul superior si mijlociu
• Mai sensibil la chimioterapie, chimioradioterapie si radioterapie –
prognostic favorabil
 Epidemiologie
Adenocarcinomul esofagian (ADK)
• Incidenta in crestere (4-10% anual)
• Mai frecvent la rasa alba, sex masculin (raport B/F = 6/1)
• Originea in celulele epiteliale glandulare/secretorii esofagiene
• Localizare tipica:
• esofagul distal
• jonctiunea eso-gastrica
• Prognostic mai bun dupa rezectie
Factori de risc
 CS
Factori de risc
• Varsta 60-70 de ani
• Sex masculin
• Rasa neagra
• Factori de risc asociati:
• Fumatul (risc x3-7 vs nefumatori)
• Sevrajul tabagic reduce semnificativ riscul
• Diverticuli esofagieni
• Ingestie de soda caustica
• Consum de bauturi fierbinti
• Sindromul Plummer-Vinson
• APP de cancere ORL
 ADK
Factori de risc
• Obezitatea
• Obezitatea viscerala vs BMI
• GERD (risc x 5)
• Esofag Barrett
• Tutunul (x2 riscul)
• Utilizarea de beta blocante, anticolinergice, aminofilina
 SC + ADK
Factori de risc

• Achalazie
• Iradiere mediastinala
• Alimentatie bogata in carne rosie, grasimi si alimente procesate
 Factori de risc si afectiuni cu risc crescut
• Factorii favorizanți:
• asupra terenului susceptibil genetic actioneaza factori carcinogenetici:
• Fumat- nitrosaminele rezultate prin combustia tutunului
• Alcool-cantitate/tipul de băutură( risc carcinogen crescut la consumatorii de lichior și băuturi
fine);
Toxicul induce modificari inflamatorii cronice-displazie-cancer.
Acetaldehida, principalul metabolit al etanolului este un cunoscut carcinogen.
!!!Asocierea alcool-fumat multiplică riscul neoplazic x25 (CS)
!!!Abstinenta( pentru ambele toxice) scade progresiv riscul.
• Factori iritanti – bauturi fierbinti, ingestia de soda caustica (CS)
• - inflamatia cronica cauzata de refluxul gastro-esofagian
(ADK)
 Morfopatologie

Microscopic:
• CS – în 1/3 superioară și 1/3 medie a esofagului
• ADK – în 1/3 inferioară a esofagului, frecvent ca o complicație a esofagului Barret
• Rar- limfom, melanom,sarcom, metastaze

Macroscopic, CS poate fi:

• Vegetant(polipoid)
• Ulcerativ, cu axul mare vertical
• Infiltrativ, cu ingroșarea peretelui esofagian și stenoză circumferentială
• Mixt ( ulcero-vegetant) , forma cel mai frecvent intalnită

Extensia tumorii:
• Invazie locală
• Cale limfatică (cel mai adesea)
• Hematogenă( rar)

!!! Meta la distanță-frecvente în plămân și ficat

 Diagnostic si stadializare
1. Anamneza si examen clinic
Cancerul esofagian precoce (CEP):
• Asimptomatic

Cancerul esofagian avansat (CE)

• Disfagie cu caracter progresiv (cancer esofagian = CE avansat)
• Odinofagie (deglutitie dureroasa)
• Durere retrosternala (invazie mediastinala)
• Regurgitatii
• Senzatie de corp strain
• Senzatie de plenitudine toracica
• Halitoza
• Sughit – afectare diafragm
• Hipersialoree
• Tuse = fistula eso-traheo-bronsica, pneumonie de aspiratie
• Disfonie = afectarea nervului laringian recurent
• Dureri osoase = metastaze
• Obiectiv: casexie, adenopatii latero-cervicale/ supraclaviculare
 Diagnostic si stadializare
2. Endoscopie cu biopsie
• In principal endoscopic, cu
posibilitatea prelevarii de biopsii.

• Ecoendoscopia (EUS) este

necesara si utila, pentru
stadializarea preoperatorie (TNM)
 Diagnostic si stadializare
2. Endoscopie cu biopsie
• Evalueaza prezenta si localizarea leziunilor neoplazice si
permite recoltarea de biopsii
• Morfologic:
• leziuni polipoid-vegetante
• ulcerate
• infiltrativ stenozante
• Se recolteaza biopsii tintite din leziunile detectate endoscopic
• CEP: se utilizeaza coloratia cu solutie Lugol ce coloreaza
mucoasa esofagiana normala in brun; se preleveaza biopsii
din mucoasa care se coloreaza galben-rosiatic;
 Diagnostic si stadializare
3. Ecoendoscopia (EUS)
• Stadializeaza invazia tumorala (TNM)
• Permite biopsia cu ac fin din adenopatii cu cresterea acuratetii
stadializarii TNM

Bronhoscopia – necesara in CE superioare si mijlocii pt aprecierea

invaziei traheo-bronsice;
EUS
EUS
 4. Diagnostic imagistic
• Examen radiologic baritat (bariu pasaj) ce identifica: anomalii de contur,
motilitate, fistule
• CEP – aspect granular al mucoasei, ulceratii;
• CE avansat – aspect polipoid, infiltrativ, ulcerat, stenoza

• CT, RMN – pentru aprecierea invaziei tumorale, adenopatiilor, metastazelor la distanta

 Diagnostic diferential

• 1. Tumori epiteliale benigne (papilom scuamos, melanom, tumori neuro-

endocrine)
• 2. Tumori non-epiteliale benigne (leiomiom, hemangiom, lipom, fibrom)
• 3. Tumori non-epiteliale maligne (sarcom, limfom, carcinom metastatic)
 Stadializare
• TNM = evaluarea extensiei loco-regionale si prezenta metastazelor la
distanta
 Evolutie si complicatii

Evolutie. Prognostic.

Supravietuire la 5 ani :
• stadiul I,II, III si IV – 60%, 31%, 20%, 4%
• stadiul 0 (Tis) si I (T1) – 85% (postoperator)

Complicatii:
– pneumonia de aspiratie-cea mai frecventa complicatie
– fistule eso-bronsice/eso-traheala/eso-pleurala
– Paralizia nervului recurent
– Obstructie VCS (edem in pelerina, roseata extremitatii cefalice)
– Perforatia esofagului cu mediastinita secundara
– Hemoragii cu anemie secundara
– Infectii
 Screening
• Screeningul populational – justificat in regiunile cu incidenta crescuta
• In celelalte zone – supravegherea endoscopica individuala a
pacientilor cu risc crescut:
• Fumat >25 tigari/zi
• Asociere alcool-fumat
• Achalazia cu evolutie > 20 de ani
• Cancere din sfera ORL
• Stenoza post-caustice (>40 de ani de evolutie)
 Screening
• Esofag Barrett – necesita supraveghere endoscopica (caracter
premalign – ADK)
• Scopul = detectia displaziei ca leziune premaligna prin recoltarea de
biopsii multiple, circumferential din 4 cadrane la fiecare 2 cm pe toata
lungimea esofagului, precum si din ariile modificate;
 Tratament
Abordarea terapeutica depinde de:
• Stadializarea bolii
• Tipul histologic al tumorii
• Localizare
• Starea generala a bolnavului

Tipuri de tratament:
• Curativ
-chirurgical
-radio/chimioterapic
-endoscopic
• Paleativ
-chirurgical
-radio/chimioterapie
-endoscopic
 Tratament
Principii terapeutice:
- CEP = stadiul 0, I: tratament chirurgical;
localizare mucosala (Tis) = tratament endoscopic
- CE avansat (II, III) – tratament chirurgical precedat de radio si
chimioterapie
- CE metastatic (IV) – paliatie cu radio-chimioterapie;
- - paliatie endoscopica
 Tratament
Chimioterapia:
• Stadiul II si III – cu Cisplatin, Fluorouracil, Epirubicina
• Raspuns mai favorabil in caz de adenocarcinom

Radio-chimioterapia:
• Iradiere externa toracica concomitent cu chimioterapie sistemica
• Carcinom scuamos = radiosensibil, raspunde bine la radioterapie
 Tratamentul curativ

• Esofagectomie extinsa cu limfadenectomie si restabilirea continuitatii

( esofagoplastie) din stomac sau colon-cu mortalitate de 5-10% si
complicatii numeroase

• Chimioterapia cu intentie curativa cuplata cu radioterapia (CS este

radiosensibil) se poate incerca la :
-bolnavii cu tumori rezecabile chirurgical, dar inoperabile din cauza
comorbiditatilor ( CH, IM recent)
-bolnavi cu tumori nerezecabile, dar fara metastaze

• Abordarea endoscopica in scop curativ ( EMR, ESR) este posibila numai

pentru cancerul in situ sau limitat la mucoasa
 Terapia nutritionala
• Se recomanda suplimente alimentare pe SNG/gastrostoma
 Terapia endoscopica
• In scop curativ – in tumori esofagiene superficiale (fara invazia
submucoasei- Tis)
• Tehnici – EMR si ESD; ablatia prin RF;

• In scop paliativ – stenturi; gastrostome;

 Tratament chirurgical
• Rezectia tumorii prin esofagectomie cu anastomoza
eso-gastrica/jejunala sau eso-colica + evidare ganglionara (mediastin
si coronara gastrica)
• Indicatii:
• stadiul I
• stadiul II – precedat de radio-chimioterapie
• stadiul III – chimioterapie/radio-chimioterapie
 Supravegherea post-interventionala

• Examen clinic – la 6 luni in primii 3 ani

• Examene ORL, bronhoscopie – anual
• Rezectie endoscopica – urmarire endoscopica stricta
 Tratamentul paleativ
• Chirurgie paleativa- gastrostoma chirurgicala- amelioreaza disfagia

• Radioterapie –pentru tumorile localizate in 1/3 superioara a esofagului

• Endoprotezarea - cancere avansate, inoperabile, cu fistule sau stenoze

• Dilatarea endoscopica

• Injectarea intratumorala de diverse substante in scop ablativ

• Tratament endoscopic cu laser/prin electrocoagulare

• PEG