Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra de oncologie

Cancerul esofagian
Coordonator - Șchiopu Victor, asistent universitar
A arealizat – Habravan Veronica , M1824
 Anatomia esofagului
• este segmentul tractului digestiv care asigura continuitatea
transportului alimentelor de la nivelul faringelui, propulsandu-le
prin intermediul mijloacelor proprii în stomac .
• Lungimea esofagului este de aproximativ 25 cm, iar calibrul sau
variaza intre 1-3 cm, prezentand intraiectul sau trei stamtori
- Stramtoarea cricoidiana sau jonctiunea faringoesofagiana.
- Strâmtoarea bronhoartică corespunde raportului cu crosa aortică
si bronhia stângă
- Stramatoarea diafragmatica
determinată de contracția inelului muscular diafragmatic la trecerea
esofagului prin diafragmă
 Porțiunile esofagului
• Esofagul in regiunea cervicala traverseaza median gatul, ușor
deviat către stânga, poziționat posterior de trahee și anterior de
coloana vertebrală. Originea esofagului cervical corespunde
prelungirii constrictorului faringian inferior, reprezentată prin
muschiul cricofaringian ce formează sfincterul esofagian superior.
• Esofagul in regiunea toracică se pozitioneaza intr-un plan mai
posterior de trahee, inapoia vaselor mari. Esofagul toracic isi
continua traiectul in mediastinul posterior trecand pe rand posterior
de bronhia stanga si sacul pericardic.
• Esofagul in regiunea abdominala patrunde prin hiatusul
esofagian al diafragmului masurand lungimi variabile pana la
stomac. Prin orificiul cardia, esofagul se conecteaza la stomac,
nivel la care jonctiunea esogastrica se prezinta sub
forma sfincterului esofagian inferior ce previne refluarea
continutului gastric in esofag.
• Din punct de vedere histologic, esofagul
este alcatuit din 4 tunici concentrice:
- Mucoasa (la interior) cu epiteliu
pavimentos stratificat și cilindric de tip
gastric la nivelul extremitatii inferioare.
- Submucoasa aderă slab la musculara
mucoasei.
- Musculara bistratificată cu fibre
circulare intern și longitudinale extern.
- Adventicea (la exterior) cu tesut
conjunctiv lax strabatut de numeroase
vase si nervi.
 Vascularizaţia esofagului
• Arterele care alimentează esofagul vin din artera
tiroidiană inferioară: arterele esofagiene (care pornesc
din aortă), arterele bronhice, frenice şi artera gastrică
stângă. Venele formează două plexuri: venos submucos
şi venos periesofagian. Sângele venos este colectat în
aceste plexuri şi vărsat în venele tiroidiene inferioare,
venele azygos şi venele stomacului.
• În porţiunea inferioară a esofagului se află o zonă de
anastomoze venoase între sistemul port şi sistemul cav
superior: acestea sunt anas-tomozele portocave.
• Vasele limfatice sunt drenate de sus in jos in ganglionii
limfatici jugulari, traheo-bronhici, mediastinali
posteriori, gastrici si celiaci
Inervația esofagului
• Inervatia extrinseca este realizata
de plexul periesofagian, alcatuit din
fibre simpatice din ganglionii simpatii
toracali si plexul periaortic si
parasimpatice din nervul
vag siramurile laringiene recurente.
• Inervatia intrinseca este realizata
de plexul nervos mienteric
Auerbach si plexul nervos submucos
Meissner.
 Cancerul esofagian – definiție
• Cancerul esofagian este oboală în care celule
maligne se formează în ţesutul
esofagian,începe din stratul superficial şi pe
măsură ce creşte, se întinde spre straturile din
grosimea esofagului.
• Mai frecvent la barbaţi după vârsta de 50 ani.
• Majoritatea bolnavilor se prezintă la medic în
stadii avansate de boală în care tratamentul
curativ este practic imposibil.
• El constituie 70-90% din toate maladiile
esofagului.
 2020

Epidemiologie
• Conform ultimului raport al Agenției Internaționale de Cercetare a
Cancerului din cadrul Organizației Mondiale a Sănătății prin
platforma Observatorului Global al Cancerului (GLOBOCAN
2018) cancerul esofagian ocupă locul șapte în lume din punct de
vedere al incidenței (572.034 cazuri noi în 2018), care este în
creștere în ultimele trei decade (17,39% față de anul 2012 (456.000
cazuri noi/an)
• Neoplasmul esofagian ocupă locul șase la nivel global din punct de
vedere al mortalității cauzate de cancer.
• Neoplasmul esofagian în cancerul tractului digestiv se află pe
locul 3 după cel gastric şi al intestinului gros.
• În Moldova în anul 2011 au fost diagnosticate 57 cazuri noi, dintre
care 19 în stadiul III şi 10 în stadiul IV. În anul 2011 mortalitatea a
constituit 1,30 /0000. Cancerul esofagian este mai frecvent întâlnit
labărbaţi. Riscul de dezvoltare al acestuia este de trei ori mai mare
la bărbaţi decât la femei.
Incidența cancerului esofagian
Prevalența cancerului esofagian
Mortalitatea provocată de cancerul de
esofag
Clasificarea histologică a tumorilor maligne ale
esofagului (WHO Classification, 2004)
I. Tumorile maligne epiteliale ele II. Tumorile maligne neepiteliale ale
esofagului esofagului
1. Carcinom pavimentos 1. Leiomiosarcom
a) Pavimentos cheratinizat 2. Rabdomiosarcom
b) Pavimentos verucos 3. Tumori gastrointestinale stromale maligne
c) Pavimentos bazaloid 4. Melanom
d) Pavimentos cu celule fuziforme III. Tumorile maligne secundare (metastatice)
2. Adenocarcinom IV. Cancer esofagian recurent
3. Carcinom adenochistic
4. Carcinom adenoscuamos
5. Carcinom mucoepidermoid
6. Carcinom cu celule mici
7. Carcinom nediferenţiat
 Clasificarea endoscopică a tumorilor
maligne ale esofagului
• Tipul I polipoid: formaţiune protruzivă cu baza largă de implantare,
acoperită de mucoasa normală
• Tipul II superficial: cu 3 subtipuri:
IIa supradenivelat: supradenivelare discretă a mucoasei ce depăşeşte
planul mucoasei cu 1 –2 mm, mai decolorată decât restul mucoasei
IIb plat: pata cu contur neregulat la aproximativ acelaşi nivel cu
mucoasa înconjurătoare cu modificări de culoare (mai hiperemiată sau
mai albicoasă)
 IIc subdenivelat: eroziune acoperită de exudat de culoare alb-cenuşie
• Tipul III ulcerat: ulceraţie cu margini neregulate
 Clasificare clinică TNM a tumorilor
maligne ale esofagului
• T – tumora primară
• Tx – tumoră primară ce nu poate fi evidenţiată
• T0 – tumoră nedetectabilă
• Tis – tumoră în situ
• T1 – tumoră cu invazia mucoasei şi/sau
submucoasei
• T2 – tumorăce invadează musculara
• T3 – tumoră cu invazia adventiţiei
• T4 – tumoră ce invadează structurile adiacente
Clasificare clinică TNM a tumorilor
maligne ale esofagului
• N – ganglionii limfatici M – metastaze la distanţă
regionali Mx – nu pot fi detectate metastaze la distanţă
M0 – metastaze la distanţă nu sunt
• Nx – ganglionii limfatici M1 – metastaze la distanţă sunt prezente Pentru tumorile
regionali nu pot fi evaluaţi esofagului toracic inferior
M1a – metastaze ganglionare celiace
M1b – alte metastaze la distanţă
• N0 – adenopatie Pentru tumorile esofagului toracic superior
metastatică regională M1a – metastaze ganglionare cervicale
absentă M1b – alte metastaze la distanţă
Pentru tumorile esofagului toracic mediu
• N1 – sunt depistaţi M1a – nu este aplicabil
M1b – fără metastaze regionale;
ganglionii limfatici alte Mts la distanţă
regionali metastatici
Factorii etiologici
refluxul
gastric
consumul
unor
esofagul
cantitati
Barrett
mari de
alcool
fumatul

sexul
masculin

rasa neagră
 Stări precanceroase

Factorul
genetic-
Cancer în Esofagul Diverticulii Stenozele Stenozele Ulcerele Procesele
Megaesofagul sindromul
sfera ORL Barrett esofagieni postcaustice peptice peptice hiperplazice
Plumber-
Winson
 Formele de creştere a cancerului
esofagian
Cancerul esofagian afectează mai frecvent porţiunea toracică (până la
60%) urmată de partea abdominală (20-25%) şi cea cervicală (10-15%).
Cancerul esofagian are 3 forme de creştere:
• exofită (polipoidă, conopidiformă sau papilomatoasă) – 30-35 %
• endofită (infiltrativă sau ulceroasă) 60-65 %
• sclerozantă.
 Evoluția clinică
Semne de afectare a
Semne locale Semne generale
organelor adiacente
• Disfagie • oboseala, scăderea • Disfonie
• Durere capacităţii de • Tuse seacă
• Hipersalivație muncă, excitare, chinuitoare
scădere ponderală, • Sindrom Horner
• Regurgitatea
anorexie, insomnie
• Voma • Pneumonie, abces,
empiem
 Gradele de disfagie
• gradul I – este dificilă trecerea bolului
alimentar de consistenţă solidă
• gradul II – sunt dificultăţi cu tranzitul
bolului alimentar semilichid
• gradul III – sunt dificultăţi în tranzitul
lichidian
• gradul IV – stop complet de tranzit
esofagian (nu trece nici lichidul).
 „Semne de alarmă”
- Disfagie de diferit grad, care nu este cauzată de traumatism mecanic, chimic
sau termic al esofagului
- Durere sau disconfort pe traiectul esofagului, apărute în timpul alimentaţiei
- Regurgitările repetate, mai ales cu amestec de sânge
- Schimbarea nemotivată a tembrului vocii (vocea răguşită)
- Tuse chinuitoare, ce apare în timpul alimentaţiei
- Hipersalivaţie
- Pierderea ponderală progresantă, pînă la caşexie
- Astenie progresantă
- Fatigabilitate
- Triada Horner (mioză, pseudoptoză, endoftalm)
 Diagnosticul clinic
• Diagnosticul clinic al cancerului esofagian se stabileşte în baza
acuzelor, anamnezei, datelor obiective, investigaţiilor radiologice,
endoscopice şi morfologice.
• La inspecţia generală atrage atenţie tenul şi turgorul tegumentelor
diminuate sau dispariţia aproape completă a stratului adipos
subcutanat (caşexie).
• Pot fi depistaţi ggl măriţi în regiunea supraclaviculară.
 Radioimagistica
încep cu radioscopia şi radiografia toracică
• În cancerul esofagian cu creştere exofită principalul semn radiologic este
defectul de umplere.
• Forma endofită infiltrativă se
manifestă radiologic printr-o
rigiditate segmentară la nivelul
tumorii sau prin stenoza lumenului
însoţită de o dilatare
suprastenotică în formă de
,,pâlnie” (semnul Trimadeau).
Cancerul ulcerant se manifestă
radiologic prin depou de bariu sau
„nişă”.
• Pentru studierea invaziei tumorii în ţesuturile şi organele învecinate se
efectuează parieto- şi angiografia, pneumomediastinografia, fibrobronhoscopia
și CT a toracelui.
• Esofagoscopia sporeşte diagnosticul prin faptul, că permite vizualizarea tumorii
şi prelevarea materialului pentru analiza citologică şi histologică
 Diagnosticul diferențial
Se face cu patologii esofagiene sau extraesofagiene care au ca manifestare clinică prezența
disfagiei.
• Herniile hiatale
• Diverticulii esofagieni
• Stricturile benigne esofagiene
• Esofagita de reflux
• Cardiospasmul
Unele dificultăți în diagnosticul diferențial al cancerului esofagian prezintă și tumorile benigne
(adenoamele, papiloamele, fibroamele, leiomioamele), afectiunile mediastinale (gusi plonjante
sau aberante) anevrisme aortice, pericardita, prin compresiune extrinseca.
Diagnosticul diferențial se face clinic prin caracterul progresiv și istoric scurt al neoplasmului
esofagian, a tabloului clinic si se confirma prin endoscopie, radiografie baritată a esofagului,
tomografie și morfologie.
 Tratament chimioterapic
• Indicaţii pentru chimioterapieîn cazul tumorilor maligne ale esofagului.
1.În calitate de tratament neoadjuvant + radioterapie în stadiile II – III .
2. În stadiul IV
3. În caz de localizare a tumorii primare în porţiunea cervicală a esofagului
4. În caz de contraindicaţii la tratament chirurgical
5. În caz de refuz al pacientului la tratament chirurgical
6. În tratamentul cancerului esofagian recidivant

• Iniţial vor fi evaluate cel puţin 2 cicluri de tratament

• Tratamentul medical va fi întrerupt după primul ciclu numai în caz de apariţie a simptomelor evidente de avansare a
maladiei.
• La pacienţii cu boală limitată concomitent sau secvenţial cu chimioterapia la etapa optimală în dependenţă de
eficacitatea tratamentului se va asocia tratamentul radiant.
• În caz de control al procesului, confirmat subiectiv şi obiectiv (Remisiune completă, Remisiune parţială, Stabilizare),
tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiaşi regim până la 4-6 cicluri
• În caz de avansare a procesului după aplicarea I linii de tratament în prezenţaindicaţiilorrespective vor fi recomandate
scheme de tratament de linia II, III.
 Tratamentul chirurgical
• Operaţia Lewis
Principiul operației este esofagectomia
cu plastia concomitentă gastrică într-un
singur moment, accesul fiind
transtoracal pe dreapta și laparotomia,
Plastia esofagului cu stomacul se
efectuează mai sus de crosa aortei.
• Operaţia Garlock
Această operație este indicată în
tumorile localizate mai jos de arcul
aortei. Toracotomie pe stânga cu
rezecția rebordului costal stâng şi
prelungirea inciziei până la ombelic.
Mobilizarea stomacului, rezecţia
cardiei cu suturarea orificiului cardiei.
Esofagul este înlăturat și ulterior se
aplică gastroplastie într-un singur
moment mai jos de crosa aortei.
• Operaţia Torec – 2 etape
I etapă – Toracotomie pe stânga. Esofagul mobilizat pe tot traiectul.
Rezecţia esofagului în porţiunea superioară. Esofagostomie cervicală
din stânga. Laparotomie. Mobilizarea stomacului (cardiei). Esofagul
extras cu tumora în cavitatea abdominală şi rezecat împreună cu cardia
stomacului. Ulterior se aplică gastrostomie procedeu Vitzel.
A II -ua etapă – Peste câteva luni dacă nu sunt semne de recidivă sau
metastaze se efectuiază plastie cu ansele intestinului subţire sau cel gros.
• Operaţia Khirschner – Nakayama
Operația este indicată în cancerul esofagian situat mai sus de crosa aortei.
Toracotomie pe dreapta. Mobilizarea esofagului până la cardie, rezecat şi
suturat. Ulterior se efectuiază mediastinotomie cervicală. Esofagul este
extras la suprafaţă cu tumora. Laparotomie, mobilizarea stomacului. Sub
piele presternal se efectuiază un tunel prin care se mobilizează stomacul pe
gât şi în regiunea cervicală se aplică esofago-gastro-anastomoză.
• Operaţia Gavriliu
Se efectuează în treimea medie şi superioară a porţiunei toracice. La baza
acetei operații stă gastroesofagoplastia intratoracică cu un lambou-tunel,
format din curbura mare a stomacului sututat anisoperistaltic.
 Tratamentul paliativ
1. Tratamentul paliativ chirurgical constă în:
– gastrostomie tip Vitzel, Kader sau Toprover;
– rezecție paliativă cu anastomoza esofagogastrică;
– esofagoplastie paliativă folosind peretele gastric sau colic.
2. Radioterapia paliativă se recomandă pentru tumorile din treimea superioară a
esofagului și poate ameliora disfagia în 4-6 săptămâni. Radioterapia este folosită în fracţiuni
obişnuite – 2Gy. Doza sumară 70-80 Gy.
3. Endoprotezarea se recomandă în cancerele avansate inoperabile. Endoprotezele pot fi
din material plastic sau metalice autoexpandabile. Dilatarea stenozei maligne amelioreaza
disfagia pentru o perioadă scurtă fiind recomandată în cazurile severe, necesitând a fi
repetată la intervale din ce în ce mai scurte.
4.Tratamentul endoscopic cu laser aplicat în 2-3 ședințe poate restabili lumenul esofagian
și ameliora disfagia. Tratamentul prin electrocoagulare cu sonda BICAP se aplică în
tumorile situate în 1/3 superioară a esofagului și ameliorează disfagia pentru o perioadă de
6-8 săptămâni.
 Prognostic
• Supraviețuirea la pacienții cu cancer esofagian depinde de stadiul bolii.
Carcinomul cu celule scuamoase și adenocarcinomul, în stadiu similar, practic au
aceleași rate de supraviețuire. Rata generală de supravietuire la 5 ani pentru
cancerul esofagian este de 19%.
• Pacienții fără afectarea ganglionilor limfatici au un prognostic și o rată de
supravietuire la 5 ani semnificativ mai bună decât pacienții cu ganglionii limfatici
implicați.
• Pacienții cu boala în stadiul IV au o rată de supraviețuire la 5 ani mai mică de 5%.
Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiu:
• St. I >50%
• St. II 10-30%
• St. III >10%
• St. IV rar
 Bibliografie
• https://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/07/14988-
Protocol20clinic20national20Tumorile_maligne_ale_esofagului.pdf
• https://xdocs.ro/doc/ii-7-esofagul-abdominal-lo1q1y513j8w
• Prof.: Dumitru Sofroni Nicolae Ghidirim Lucian Miron Conf.: Valentin
Martalog Tudor Rotaru, TRATAT DE ONCOLOGIE, 2020
• https://www.abcd-chirurgie.fr/les-
interventions/oesophage/oesophagectomie
• https://ro-m.iliveok.com/health/esofag_74878i16013.html