CANCERUL COLORECTAL

I. Epidemiologie
Cancerul colorectal (CCR) este a treia neoplazie ca frecvenţă la nivel mondial, repre-
zentând 10% din totalul cancerelor la sexul masculin şi respectiv 9% din cele înregistrate la sexul
feminin. În România, CCR reprezintă a treia neoplazie la sexul feminin (după col uterin şi sân),
respectiv a doua neoplazie la pacienţii de sex masculin (după pulmon). Majoritatea neoplaziilor
(90%) sunt diagnosticate după vârsta de 50 ani, există o supramorbiditate masculină (1,7/1), iar
fatalitatea este similară cu cea raportată la nivel mondial.
II. Etiologic şi patogeneză
Cancerul colonic se poate prezenta în contextul unui cancer sporadic (70%), în cadrul
unei agregări familiale (20%) sau al unor sindroame genetice moştenite (10%). Riscul de apariţie
al cancerului colonic este diferit în funcţie de prezenţa/absenţa unor factori de risc genetici/de
mediu/de gazdă.
-Factori de risc
 Nemodificabili:
 Sindromul de polipoză familială-se asociază cu neoplazia până la vârsta de 45 de ani la peste
90% din cazuri
 Sindromul Lynch(HNPCC)- 80% din cazuri dezvoltă cancer cu localizare colonică
 Istoricul familial de CCR- cei care au o ruda de gr I sau 2 rude de gr II cu CCR în antecedente
 Istoricul personal de CCR, adenom, adenom malignizat
 Bolile inflamatorii intestinale(boala Crohn/rectocolita ulcero-hemoragică)
 Modificabili
 Factori antropometrici(greutate,IMC) creșterea IMC s-a asociat cu creșterea riscului de CCR
 Diabetul zaharat, Sindromul metabolic
 Acromegalia
 Transplantul renal
 Hepatita cronica virala C
 Factori de mediu
 Consumul crescut de carne roșie sau procesată
 Fumatul
 Alcoolul
 Terapia anti-androgenică
-Factori de protecție
 activitatea fizică
 dieta bogată în fibre,vegetale, pește
 dieta hipocalorică,hipoglucidică
 suplimente vitaminice
 cafeaua
 medicamente- statine, bisfosfonați,i nhibitori de angiotensină, aspirină

Carcinogeneza
Modelul teoretic al carcinogenezei sugerează că substanţele cancerigene aflate în lumenul
intestinal interacţionează cu alţi factori, de exemplu, acizii biliari sau alţi promotori tumorali
lezând celulele epiteliale din mucoasa colonică. Transformarea în leziune precanceroasă şi
ulterior în carcinom presupune mai multe etape, plecând de la acumularea mutaţiilor genetice fie
ereditare sau somatice (după evenimente genotoxice). Ulterior carcinogeneza presupune apariţia

Cancerul colorectal Page 1

 unor mutaţii clonale ce vor duce la „imortalitatea" celulară (pierderea funcţiei apoptotice) sau la
diviziune necontrolată. Aproximativ 70% din cazurile de CCR urmează o succesiune specifică de
mutaţii care este apoi tradusă printr-o secvenţă morfologică specifică. Acumularea altor mutaţii
în timpul evoluţiei conferă caractere specifice precum: rata proliferării, potenţialul invaziv sau
gradul de metastazare.
Aceste mutaţii pot apărea în oncogene, gene supresoare tumorale şi gene asociate
mecanismelor de reparare ADN. În funcţie de originea mutaţiei, carcinoamele colorectale sunt
clasificate ca sporadic, ereditar şi familial. Mutaţiile punctiforme, care apar în timpul vieţii, nu
se asociază cu sindroamele moştenite şi afectează doar celulele individuale şi descendentele
acestora.
Cancerul sporadic este derivat din mutaţiile punctiforme şi reprezintă 70% din toate
cazurile de cancer colorectal. Prima mutaţie apare la nivelul APC, o genă supresoare tumorală,
declanşând formarea de adenoame non-maligne. Aproximativ 15% din aceste adenoame sunt
aşteptate să fie promovate la statul de carcinom într-o perioadă de zece ani.
Cancerul colorectal non-polipos ereditar (HNPCC) este legat de mutaţii în mecanismul
de reparare al ADN-ului.
Cancerul colorectal familial reprezintă aproximativ 25% din toate cazurile şi este, de
asemenea, cauzat de mutaţii moştenite, deşi nu este clasificat ca tip de cancer ereditar per se,
întrucât nu poate fi inclus în nicio variantă moştenită de cancer.

III.Clasificare histopatologică
Marea majoritate a CCR este reprezentată de carcinoame, dintre care 90% sunt
adenocarcinoame, tumori neuro-endocrine, tumori mezenchimale, limfoame, cât și neoplasme
metastatice-carcinoame de prostată, glandă mamară, stomac, ovar, melanoame maligne, tumori
endometriozice.
1. Adenocarcinomul colonic
o Macroscopic- formă polipoidă, vegetantă, posibil ulcerată(colon drept)
-formă infiltrativă, cu dezvoltare circumferențială(colon stâng)

o Microscopic-formă bine diferențiată

-formă moderat diferențiată
-formă slab diferențiată
o prezintă de regulă o reacţie desmoplazică semnificativă sau o producţie de mucus cu lacuri de
mucină (carcinoamele mucinoase prezintă cel puţin 50% structură mucinoasă).
Adenocarcinoamele mucinoase (coloide) reprezintă aproximativ 10% din totalitatea cancerelor
colonice şi 30% din cele rectale. Tumorile cu celule în „inel cu pecete" sunt incluse în rândul
adenocarcinoamelor mucinoase, cu menţiunea că mucina este prezentă la nivel intracelular.
o Invazia mucozală şi submucozală definesc cancerul precoce, în timp ce depăşirea muscularis
propria defineşte cancerul avansat

2. Tumorile neuroendocrine colonice

= formațiune submucozală, cu aspect galben-cafeniu(colon drept/rect)

3. Alte forme de CCR

o Carcinomul nediferențiat
o Carcinomul cu celule fusiforme

Cancerul colorectal Page 2

o Carcinomul scuamos

IV.Diagnostic pozitiv
Diagnostic Clinic
În stadiile precoce, cancerul colorectal este frecvent asimptomatic, leziunea fiind detectată în
urma screeningului de specialitate. În stadiile avansate, pot apărea simptome ca rezultat al
dezvoltării intraluminale tumorale, a invaziei loco-regionale sau chiar a metastazării la distanţă.
Chiar şi în condiţiile programelor de screening 70-90% din cancerele colonice sunt diagnosticate
în stadii simptomatice.
1. Simptome datorate dezvoltării loco-regionale tumorale
 Tulburări de tranzit –diaree/constipație, dureri abdominale difuze, hemoragie digestivă inferioară
cu exteriorizare(rectoragie/melenă) sau hemoragie ocultă
 Examenul clinic-masă abdominală/tumoră rectală palpabilă
 Fenomene ocluzive/subocluzive
 Perforație digestivă/Fistule în organe învecinate
Colon drept Colon stâng
Anemia Tulburări de tranzit
+ +
Masă tumorală palpabilă Hemoragia digestivă

2. Semne si simptome generale legate de boala metastatică-ascita, hepatomegalia, adenopatii

palpabile, noduli de carcinomatoză peritoneală
3. Semne și simptome generale-inapetență,scădere ponderală,fatigabilitate, febră de cauză
neprecizată
4. Semne și simptome rar întâlnite-abcese intra/retroperitoneale, infecții extra-abdominale cu
anaerobi,bacteriemii sau sepsis
5. Sindroame paraneoplazice- vasculite, polimiozite, neuropatie senzorială, encefalomielită
Diagnostic Imagistic
 Colonoscopia-investigația de primă intenție
-permite localizarea leziunilor, prelevarea de biopsii, abord terapeutic al leziunilor
rezecabile endoscopic
-2-6% din tumorile localizate pe colonul ascendent pot scăpa diagnosticului
Cancerul colonic precoce poate avea aspecte variate în acord cu clasificarea Paris
(valabilă şi în cazul leziunilor gastrice)
o Cancerul colonic precoce- Clasificarea Paris
 Tip 0-I: pedunculat(0-Ip); sesil(0-Is)
 Tip 0-II: non-polipoid,non-excavat-ușor ridicat(0-IIa),
-complet plat(0-IIb)
-ușor deprimat,dar neulcerat(0-IIc)
 Tip 0-III: non-polipoid, ulcerat

o Cancerul colonic avansat

Cancerul colonic avansat este vizualizat ca o masă polipoidă sau exofitică ce protrude în
lumen, cu suprafaţa neregulată, prezentând eventual friabilitate, necroză cu ulceraţii, sau
sângerare (mai frecvent pe colonul ascendent). Uneori, leziunea se dezvoltă circumferenţial (mai

Cancerul colorectal Page 3

 frecvent pe colonul stâng), generând uneori stenoză incompletă/completă Doar o minoritate din
leziunile avansate se poate asocia unui aspect plat sau ulcerat.

 Sigmoidoscopia-în cazul unui pacient cu comorbidități majore, la care colonoscopia reprezintă

un risc major
 Colonografia-CT este posibilă în cazul în care pacientul refuză colonoscopia, însă dacă se
detectează o leziune suspectă, pacientul este îndrumat către colonoscopie de confirmare.
Acceptabilitatea de către pacient este superioară colonoscopiei, sensibilitatea pentru CCR este
94-96%, însă statutul de „investigaţie intermediară" plasează această explorare în plan secund
 Videocapsula Pillcam 2 poate fi recomandată în cazul colonoscopiilor incomplete în absenţa
suspiciunii de obstrucţie intestinală.
 Radiografia abdominală pe gol/ Examenul CT-când se suspicionează ocluzie intestinală
În toate situaţiile de mai sus, se propune un set de analize care să includă bilanţul uzual (unde
se verifică prezenţa anemiei feriprive, a sindromului inflamator biologic, a sindromului de
hipercoagulabilitate), bilanţul hepatic şi markerii tumorali: antigenul carcino-embrionar (CEA).
Markerii tumorali nu au valoare diagnostică având o sensibilitate de 30-45%, dar fac parte din
bilanţul pre-terapeutic al oricărui pacient. Suplimentar, CEA are rol în prognostic (nefavorabil la
valori > 5 ng/ml), în supraveghere post-operatorie şi post-chimioterapie în boala avansată.

V.Stadializare
În momentul în care diagnosticul de cancer colonic sau rectal a fost pus, urmează un
bilanţ imagistic pentru aprecierea extensiei loco-regionale şi sistemice, elemente de care depinde
algoritmul terapeutic ulterior.
Cancerul colonic – aprecierea extinderii loco-regionale are un rol limitat, întrucât terapia
neoadjuvantă nu și-a dovedit eficiența
Cancerul rectal -relaţia anatomică cu sfincteral rectal şi peritoneul impun o stadializare loco-
regională corectă preterapeutieă, având în vedere că neoadjuvanţa şi radioterapia preoperatorie
aduc beneficii semnificative în cazuri selecţionate.
-se utilizează:
 Ultrasonografia transrectală- este considerată istoric un gold-standard de stadializare tumorală.
Acurateţea de stadializare a tumorii este de 80-97%. Totuşi, există dificultăţi în diferenţierea T3
minimal de T2 sau de T3 avansat (elemente ce apreciază oportunitatea chimioterapiei
neoadjuvante) şi în stadializarea corectă a T4. Mai mult, chirurgia transanală minimală pentru
leziuni presupus precoce a arătat o substadializare preoperatorie la peste 45% din pacienţi. Pentru
evaluarea invaziei ganglionare loco-regionale, acurateţea de diagnostic este de 62-83%. Chiar şi
în aceste condiţii, pot exista micrometastaze în ganglioni de sub 5 mm, care sunt interpretaţi
clasic ca netumorali. De asemenea, evaluarea ganglionilor laterali este limitată.
 RMN -oferă o stadializare tumorală similară cu ultrasonografia transrectală, dar stadializarea N
rămâne dificilă, inclusiv pentru RMN cu o acurateţe de 59-83%. în plus, RMN-ul este util în
aprecierea rezecabilităţii cu o acurateţe de 95%, existând posibilitatea aprecierii riscului de
metastazare la distanţă (invazie vasculară extramurală, invazie tumorală în mezorect > 5 mm sau
stadiu T4). În aceste condiţii, RMN-ul devine gold-standard de stadializare preoperatorie,
respectiv de restadializare postterapie iniţială
 CT pelvin cu substanță de contrast- poate fi utilizat pentru aprecierea invaziei loco-regionale în
absenţa celor 2 investigaţii precedente, dar cu o acurateţe diagnostică inferioară.

Cancerul colorectal Page 4

 Cancerul colonic/rectal – pentru aprecierea metastazelor, se pot recomanda:
 CT torace, abdomen, pelvis cu substanță de contrast IV . Acurateţea pentru diagnosticul
metastazelor pulmonare este de 84% (Figura 6), dar nu trebuie omis numărul mare de „noduli
nespecifici" descrişi, din care doar circa 25% vor demonstra un substrat tumoral. Sensibilitatea
de diagnostic pentru metastazele hepatice este de 85%
 RMN hepatic este o alternativă utilă pentru detectarea metastazelor hepatice, întrucât rata de
detecţie poate fi chiar superioară celei oferite de CT
 PET-CT nu a intrat în managementul actual al stadializarii CCR, putând fi recomandat doar ca
alternativă în cazul în care, din varii motive, CT sau RMN nu pot fi efectuate (de exemplu,
alergii la substanţa de contrast) sau în cazul în care există dubii legate de prezenţa/absenţa
metastazelor.

Clasificarea și stadializarea CCR sunt prezentate în tabelele următoare:

Clasificarea TNM a cancerului colorectal
Tumora primară Ganglioni limfatici regionali Metastaze la distanță
Tx-tumora primară nu poate fi Nx-ganglionii regionali nu pot M0-fără metastaze la distanță
evaluată fi evaluați prin imagistică; nicio dovadă a
T0-fără dovezi ale existenței N0-fără metastaze în tumorii în alte locuri/ organe
tumorii primare ganglionii limfatici regionali (această categorie nu este
Tis-carcinom in situ, N1-metastaze în 1-3 ganglioni atribuită anatomopatologilor)
carcinom intramucosal limfatici regionali M1-cu metastaze la distanță
(invadarea laminei propria, N1a- metastaze în 1 ganglion M1a-metastaze limitate la un
fără interesarea muscularei limfatic regional organ/structură, fără metastaze
mucoase) N1b--metastaze în 2-3 peritoneale
T1-tumora invadează ganglioni limfatici regionali M1b- metastaze la 2 sau mai
submucoasa N1c-niciun ganglion limfatic multe organe/structuri, fără
T2-tumora invadează regional nu este pozitiv, dar metastaze peritoneale
musculara proprie există țesut tumoral în M1c- metastaze peritoneale
T3- tumora invadează prin subseroasă, mezenter sau în identificate solitar/ împreună
muscularis propria în țesuturile pericolice sau cu metastaze în alte organe
țesuturile pericolorectale perirectale neperitonealizate/ sau structuri
T4 Mezorectale
T4a-tumora perforează N2-metastaze în 4 sau mai
peritoneul visceral(nu ar trebui multi ganglioni limfatici
să fie folosit pentru regionali
segmentele retroperitoneale N2a- metastaze în 4-6
ale colonului/rectului) ganglioni limfatici regionali
T4b-tumora invadează direct N2b- metastaze în 7 sau mai
alte organe sau structuri multi ganglioni limfatici
regionali
Prefixe suplimentare
 y- radioterapie preoperatorie/chimioterapie
 r- stadiul tumorii recurente
 a-neoplasm descoperit întâmplător în timpul autopsiei
*Minim 12 ganglioni limfatici trebuie să fie prelevați pentru stadializarea ganglionilor.

Cancerul colorectal Page 5

 Metastazele în ganglionii limfatici nonregionali, situați în afara suprafeței de drenaj a tumorii, ar
trebui considerate ca și metastaze(M1a)

Stadializare TNM a cancerului colorectal

Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1-T2 N0 M0
Stadiul II A T3 N0 M0
Stadiul II B T4a N0 M0
Stadiul II C T4b N0 M0
Stadiul III A T1-T2 N1/N1c M0
T1 N2a M0
Stadiul III B T3-T4a N1/N1c M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
Stadiul III C T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
M0
T4b N1-N2
Stadiul IV A M1a
Stadiul IV B orice T orice N M1b
Stadiul IV C M1c

VI.Tratament
Tratamentul CCR implică de cele mai multe ori o echipă multidisciplinară din care fac parte,
pe lângă gastroenterologi, cel puţin un chirurg, un radiolog şi un oncolog cu experienţă în
patologia digestivă.
1. Tratament chirurgical poate fi realizat în următoarele condiții
 risc operator acceptabil
 rezecabilitate
 M0-intervenția chirurgicală este recomandată, cu excepția invaziei locale avansate,(T4), ce nu
permite rezecția în monobloc cu margini de rezecție negative
 M1- rezecabile (hepatice/pulmonare)-se recomandă rezecția primitivului și a metastazelor+
chimioterapie perioperatorie
 M1-non-rezecabile-chirurgia este recomandată doar în cazul tumorilor simptomatice sau
complicate (hemoragie, perforație, ocluzie, abces)
 Tipul rezecției CCR
 Colon drept: hemicolectomie dreaptă+ anastomoză ileo-transversă
 Colon stâng și sigmoid:
colectomie segmentară/colectomie stângă + anastomoză colo-rectală
 Joncțiunea recto-sigmoidiană:
rezectie rectosigmoidiană +anastomoză colo-rectală
-marginea de siguranță pentru rezecția colonului este de 5cm
-se recomandă prelevarea a cel putin 12 ganglioni
 Tipul rezecției hepatice
o Clasa I: ≤4 segmente rezecate, ≥40% din ficat restant

Cancerul colorectal Page 6

o Clasa II: hepatectomie largă cu risc operator important
o marginea de siguranță este de minimum 5 mm (ideal 1cm)

2. Tratamentul endoscopic: presupune

 polipectomie cu ansă
 mucosectomie
 disecție submucoasă
 pe lângă tipul rezecției, se menționează dacă este monobloc/piecemeal; completă/incompletă
Indicații :
 Tis-rezecția endoscopică completă este suficientă
 T1(afectare submucozală)-rezecția endoscopică este suficientă în următoarele situații: invazie
submucozală superficială; piesa de rezecție corespunde următoarelor criterii histologice de
siguranță:
o ADK bine/mediu diferențiat
o Absența invaziei vasculare/limfatice
o Margine de siguranță>1mm de țesut indemn
Pentru tumorile incomplet rezecate sau care nu corespund criteriilor de siguranță, la care
tratamentul chirurgical nu este propus, se recomandă reevaluare endoscopică precoce la 3 luni.
3. Tratamentul adjuvant
-conform studiului MOSAIC, protocoalele cu cea mai bună eficienţă sunt bazate pe
combinaţia oxaliplatin - 5-fluorouracil, de tipul FOLFOX simplificată sau XELOX
-la vârstnici (>70 ani), se preferă LV+5FU sau 5FU per os (Capecitabină) din cauza
toxicităţii oxaliplatinului
-durata tratamentului adjuvant este în general de 6 luni, însă administrarea pe o perioada de 3
luni s-a dovedit a avea o eficienţă comparabilă în ceea ce priveşte rata de supravieţuire fără
recidivă
 Stadiul I- nu necesită tratament adjuvant
 Stadiul II+ factori de prognostic favorabil- nu necesită tratament adjuvant
Factori de prognostic favorabil
o Instabilitate microsatelită(MSI)
o Stabilitate microsatelită(MSS)
+
-Invazie locală T3
- ≥12 ganglioni analizați
-absența invaziei vasculare, limfatice, perinervoase
-tumoră bine/mediu diferențiată
-absența perforației/ocluziei
 Stadiul II+ factori de prognostic nefavorabil/status MSS,MSI indisponibil – se recomandă
chimioterapia adjuvantă
 Stadiul III- chimioterapia adjuvantă debutată în primele 6 săptămâni post-operator
NB: Opţional, înaintea chimioterapiei, pacienţii pot fi testaţi pentru deficitul de
dihidropirimidin dehidrogenaza (DPD), cauzat de mutaţia rară a genei DPD de pe cromozomul 1.
Deficitul poate fi parţial sau complet, în funcţie de tipul mutaţiei (homozigotă sau heterozigotă).
DPD determina rata de metabolizare a bazelor pirimidinice (din compoziţia agentului
chimioterapie 5 fluorouracil), iar activitatea scăzută a acesteia se asociază cu reacţii adverse

Cancerul colorectal Page 7

 frecvente şi severe la administrarea dozelor standard de 5FU. Astfel, dacă mutaţia DPD este
identificată, se recomandă adaptarea dozelor de 5FU.
 Stadiul IV- cu metastaze hepatice rezecabile
o chimioterapie perioperatorie
o se practică rezecția CCR primitiv, în primul timp, urmată de rezecția metastazelor dupa 2-3 luni
o este posibilă rezecția primitivului și metastazelor într-un singur timp, dacă terenul pacientului
este compatibil cu intervenția chirurgicală amplă
o metode de ablație termică-radiofrecvența operatorie/percutanată
-crioablație
o metode de ablație non-termică-radioterapia stereotaxică
-chemo/radioembolizare
-chimioterapia intraarterială
 Stadiul IV- cu metastaze extra-hepatice rezecabile
o metastazele pulmonare au un management asemănător cu cel al metastazelor hepatice
o carcinomatoza peritoneală- se rezecă nodulii izolați la pacienți cu status clinico-biologic bun
 Stadiul IV- cu metastaze non-rezecabile
o Chirurgia este contraindicată: terenului biologic precar, extensiei tumorale avansate, localizării în
situsuri inabordabile
o Se optează pentru chimioterapie asociată cu bioterapia(Ac anti EGFR, Ac anti VEGF)

4. Terapie complementară
Există deja suficiente dovezi care atestă o creştere a ratei de supravieţuire la pacienţii cu
CCR în stadiile I-III care adoptă un regim alimentar bogat în fibre. De asemenea, consumul de
Aspirină în doze mici pare a avea un efect benefic asupra perioadei de supravieţuire fără
recidivă.
Strategii de supraveghere după tratament curativ în CCR non-metastatic sau cu metastaze
rezecate, conform ghidurilor americane si europene:

Parametru ESMO(2013) ASCO(2013)

Examen clinic La 3-6 luni în primii 3 ani, La 3-6 luni în primii 3 ani,
apoi la 6-12 luni în următorii 2 ani apoi la 6 luni în următorii 2 ani
CEA La 3-6 luni în primii 3 ani, La 3 luni în primii 3 ani
apoi la 6-12 luni în următorii 2 ani
CT torace+ abdomen La 6-12 luni în primii 3 ani Anual în primii 3 ani
Colonoscopie La 1 an după chirurgie, La 1 an după chirurgie,
apoi la 3-5 ani apoi la 5 ani
* ESMO=European Society for Medical Oncology
* ASCO=American Society of Clinical Oncology

-Cancerele familiale (din spectral Lynch sau polipoza adenomatoasă familială) necesită
colonoscopii la intervale mai apropiate, conform protocoalelor specifice. Fiind o investigaţie
invazivă, aceste strategii de supraveghere endoscopică nu se adresează pacienţilor cu speranţă de
viaţă mai mică de 10 ani.
-CCR tratat în stadiul 1 nu necesită decât supraveghere endoscopică

Cancerul colorectal Page 8

 - Colonoscopie: în cazul în care colonoscopia la diagnostic a fost incompletă sau de calitate
inferioară (Boston < 6), aceasta trebuie refăcută într-un interval de 6 luni post-operator
-PET-CT se poate recomanda în caz de creştere semnificativă a markerilor tumorali, în
absenţa recidivei sau a metastazelor decelabile pe examenele imagistice de rutină.
-în timpul tratamentului paleativ, examen clinic şi biologic înaintea fiecă rui ciclu de
chimioterapie, cu monitorizarea toleranţei şi a complicaţiilor specifice în funcţie de protocol;
examen imagistic (CT sau RMN abdomino-pelvin în alternanţă cu ecografia abdominală şi Rx
torace) la 2-3 luni
5. Tratamentul cancerului rectal
 Rect superior(localizat între 10-15 cm de OA) –tratament asemănător CCR
 Rect mijlociu – se încearcă prezervarea sfincterului, respectând marginea de securitate de 2 cm și
anastomoză colo-anală
 Rect inferior- amputație rectală pe cale abdomino-pelvină cu colostomă permanentă
 în stadiile avansate locoregional ale cancerului de rect mijlociu și inferior se poate efectua
radiochimioterapie

VI. Profilaxia /Screeningul CCR

Screeningul este o metodă care se adresează unei populaţii aparent sănătoase, cu scopul
de a îmbunătăţi calitatea sănătăţii, prin detectarea precoce a unor leziuni, care în absenţa testării
ar fi depistate mai târziu şi în stadii avansate. Pentru ca screeningul să îşi poată îndeplini aceste
deziderate, patologia urmărită trebuie să reprezinte o problemă de sănătate publică, cu incidenţă
mare în populaţie, să poată fi depistată în faze incipiente asimptomatice şi să beneficieze de
tratament eficient în stadiile precoce.
Riscul de a dezvolta cancer colorectal în cursul vieţii, în populaţia generală, este de
aproximativ 5%. Grupele de vârstă la care găsim cel mai frecvent polipi colonici sunt cuprinse
între 35-55 ani, în timp ce pentru cancer, acestea sunt cuprinse între 50-80 ani. Există însă grupe
de subiecţi cu risc înalt şi foarte înalt pentru cancer colorectal precum:
 pacienţi cu istoric familial sau personal pozitiv pentru polipi sau neoplazie colorectală
 pacienţii cu boli inflamatorii intestinale
 subiecţi cu istoric familial de polipoză adenomatoasă familială
 sindrom Peutz Jeghers
 sindromul Lynch
În continuare ne vom referi la screeningul pentru cancerul colorectal în populaţia
generală, cu risc scăzut pentru acest tip de patologie.
Pentru CCR este cunoscută secvența de dezvoltare din polip adenomatos- polip
displazic- cancer in situ –cancer avansat, intervalul de timp de la apariția polipului la
dezvolatrea cancerului avansat fiind de aproximativ 10 ani.
Scopul screeningului colorectal îl reprezintă depistarea polipilor colonici (şi prin
realizarea polipectomiei endoscopice se face profilaxia cancerului colonic) şi, respectiv,
depistarea cancerelor colorectale incipiente, asimptomatice.
Există mai multe teste de screening:
 teste de detecție (teste pentru determinarea hemoragiilor oculte în scaun, teste de evaluare a
ADN-ului fecal
 teste de prevenție (rectosigmoidoscopia, colonoscopia, irigografia, capsula endoscopică)
1.Teste pentru determinarea hemoragiilor oculte în scaun(FOBT)

Cancerul colorectal Page 9

 -pe bază de guaiac-pe perioada efectuării necesită restricții alimentare: reținerea de la preparate
din carne roșie, pește, fructe și vegetale crude, vitamina C, aspirină, AINS, pentru evitarea
rezultatelor fals pozitive
-imunochimice(FIT)- utilizează anticorpi monoclonali anti hemoglobină umanăș nu necesită
restricții alimentare, însă nu decelează sângerarea digestivă superioară, întrucât globina este
degradată în tractul digestiv superior
2.Rectosigmoidoscopia flexibilă
- folosirea ei în screeningul cancerului de colon pleacă de la considerentele că 50-65% dintre
cancerele colorectale sunt localizate în ultimii 60 cm ai colonului şi 2/3 din neoplaziile proximale
(de colon drept) au ca markeri adenoame distale care pot fi depistate prin recto- sigmoidoscopie.
-avantaje- în cazul depistării unor leziuni, acestea pot fi îndepăratate (polipectomie endoscopică)
sau biopsiate
-dezavantaje- necesită pregătire din partea pacientului(curățirea în prealabil a colonului, folosind
preparate de tip PEG sau clismă); depistarea unor leziuni impune efectuarea ulterioară a unei
colonoscopii pentru evaluarea întregului colon
3.Colonoscopia –metoda "gold standard"
-avantaje- în cazul depistării unor leziuni, acestea pot fi îndepăratate (polipectomie endoscopică)
sau biopsiate
-dezavantaje- necesită pregătire din partea pacientului(curățirea în prealabil a colonului, folosind
preparate de tip PEG sau clismă)
-este cea mai costisitoare dintre metode
-prezintă risc datorat unor rare, dar posibile complicații-perforație, hemoragie post-
polipectomie
- colonoscopia de screening trebuie însă să îndeplinească anumite criterii de calitate, având în
vedere intervalul mare dintre proceduri. Au fost propuşi mai mulţi indicatori de calitate:
 pre-procedurali (indicaţia corectă şi utilizarea corectă a intervalelor de supraveghere,
consimţământul informat);
 intra-procedurali (documentarea pregătirii colonului - de ex. folosind scorul Boston, rata de
intubare cecală cu documentarea foto a reperelor cecale, rata de detecţie a adenoamelor, timpul
de retragere a colonoscopului mai mare de 6 minute, polipectomia adecvată);
 post-procedură (rata incidenţei complicaţiilor: perforaţie, hemoragie post- polipectomie şi
gestionarea corectă a acestora). O variantă facilă este înglobarea acestor indicatori într-un scor de
calitate, de exemplu scorul CDCD, ce permite evaluarea calităţii procedurilor, a medicului
endoscopist şi a centrului de endoscopie.

Celelalte metode de screening cum ar fi: colonoscopia virtuală, irigografia, capsula

endoscopică sau testele de evaluare a AND-ului fecal nu s-au impus ca metode de screening, fie
datorită costurilor (colonoscopia virtuală, capsula endoscopică sau testele de evaluare a AND-
ului fecal), fie datorită sensibilităţii scăzute (irigografia). Deşi există la ora actuală consens că
screeningul pentru cancerul colo- rectal este o modalitate eficientă de reducere a incidenţei şi
mortalităţii prin această boală, nu există un consens asupra celei mai bune strategii de screening.
Conform recomandărilor ACG, ECCSGWG, GGPO, screeningul colorectal se efectuează
la populația asimptomatică, cu vârste cuprinse între 50-75 de ani, prin colonoscopie la 10 ani sau
prin test FIT anual (care în caz de pozitivitate este urmată de colonoscopie).
* ACG=American College of Gastroenterology
* ECCSGWG= The European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group

Cancerul colorectal Page 10

* GGPO= The German Guideline Program in Oncology
*
Recomandările WGO pentru screeningul pentru CCR sunt:
 toți subiecții cu vârstă ≥50 ani trebuie să beneficieze de screening pentru CCR, prin:
o test FOBT sensibil pe bază de guaiac/imunochimic anual
o sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5 ani
o test FOBT sensibil pe bază de guaiac/imunochimic anual și sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5
ani
o colonoscopie la fiecare 10 ani
o subiecții cu una sau două rude de gradul I cu CCR/polipi adenomatoși, depistate înainte de 60 de
ani, vârsta de începere a screeningului trebuie să fie 40 de ani
*WGO= World Gastroenterology Organisation

Pentru ţara noastră, o strategie viabilă este probabil folosirea testelor FIT anual sau la doi
ani, având în vedere că nu necesită restricţii alimentare, ceea ce va îmbunătăţi complianţa la test,
cu efectuarea colonoscopiei în cazul în care testul este pozitiv. Pe de altă parte, nu trebuie să
uităm că în demararea unui astfel de program de screening populaţional trebuie luată în
considerare informarea şi educarea populaţiei înainte de implementare, pentru a asigura o
acceptare a programului de către populaţie.
În condiţiile în care, până în 2018, în România nu există un program naţional de
screening, neexistând finanţare, nu trebuie să uităm că rolul gastroenterologului poate fi şi acela
de a efectua un screening „oportunistic", adică de a recomanda tuturor subiecţilor care li se
adresează şi care au indicaţie, o metodă de screening pe care aceştia să o accepte. Conştientizarea
şi implicarea populaţiei chiar în lipsa unui program naţional, populaţional, va fi benefică pentru
starea de sănătate a individului.

Cancerul colorectal Page 11