Cadranul 32.

10 Boli ale glandelor salivare

Gură uscată (xerostomie)
- Sindrom Sjiigren
- Medicamente (ex. Anti-muscarinice, anti-parkinsoniene, litiu, inhibitori de monoaminoxidază (IMAO)
- Radioterapie
- Psihogenă
- Deshidratare
• Sialadenită acută:
- Virală (ex. oreion)
- Bacteriană (ex. Staphylococcus, Streptococcus)
Obstrucţia canalului salivar → Calcul (litiază salivară)
Sarcoidoză (vezi p. 985)
Neoplasme (3% din totalul tumorilor în întreaga lume) → Adenom pleomorf(15% devin maligne şi pot provoca semne ale neuronului motor
inferior VII)

Cadranul 32.11 Factorii asociaţi refluxului gastro-esofagian

• Sarcina sau obezitatea
• Ingerarea de grăsimi, ciocolată, cafea sau alcool
• Prânzuri copioase
• Fumatul
• Medicamente - antimuscarinice, blocante ale canalelor de calciu, nitraţi
• Sclerodermia (scleroza sistemică)
• Tratamentul pentru acalazie
• Hernia hiatală

Cadranul 32.13 Caracterele clasice ale durerii din refluxul gastroesofagian şi din ischemia dincardiacă
Durerea din reflux: caracter de arsură, accentuată la aplecare, Durerea din ischemia cardiacă
înclinare sau decublt
• Iradiază rareoricătremembrele superioare • Caracter constrictiv .în gheară" sau de strivire
• Se agravează la ingestia de alimente picante, băuturi fierbinţi sau • Iradiază la baza gâtului sau în membrul superior stâng
alcool • Se agravează la efort
• Se ameliorează la ingestia de antiacide • Este însoţită de dispnee

Cadranul 32.12 Hernia hiatală

Hernia hiatală prin alunecare
Joncţiunea esofago-gastrică şi o parte a stomacului .alunecă" prin hiatus, astfel încât se va localiza deasupra diafragmului
• Este prezentă la 30% dintre persoanele cu vârsta peste 50 de ani
• Nu produce simptome - oricesimptom este datorat refluxului
Hernia prin rostogolire sau para-esofagiană
O parte din fundul stomacului prolabează prin hiatus paralel cu esofagul.
• Sfincterul esofagian inferior este neafectat (competent) şi rămâne situat sub diafragm
• Ocazional, pot apărea dureri intense din cauza unui volvulus sau a strangulări

Fig. 32.14 Esofagul Barrett. (A) Aspect endoscopic al esofagului Barrett. (B) Aspect endoscopic „narrow band imaging" al mucoasei esofagului
Barrett. (C) Coloraţie albastru alcian a mucoasei esofagului Barrett, evidenţiind celulele caliciforme. (D) Coloraţie hematoxilină eozină a
mucoasei columnare a esofagului Barrett

Fig. 32.15 Criteriile Praga pentru suspiciunea endoscopică de metaplazie columnară esofagiană/ esofagul
Barrett
Criteriile Praga pentru suspiciunea endoscopică de metaplazie columnară esofagiană/esofag Barrett
Dezvoltată de subgrupul de esofag Barrett al Grupului Internaţional de Studiu pentru clasificarea esofagitei
de reflux
1. Asiguraţi-vă de indentificarea unei eventuale hernii hiatale făcând diferenţa între joncţiunea gastro-
esofagiană şi hiatusul diafragmatic
2. Localizaţi joncţiunea gastro-esofagiană măsurând inserția endoscopului' la nivelul:
- marginii superioare apliurilor gastrice
- orificiului sfincterian
= 36cm
3. Observaţi înlocuirea ţesutului scuamo-columnar deasupra joncţiunii gastro-esofagiene
4. Se măsoară inserția endoscopului' până la limita superioară de extensie circumferenţială a ariei de
metaplazie columnară (C)' = 33 cm
5. Se măsoară inserția endoscopului' până la nivelul maxim de extensie (M) al metaplaziei columnare =
29 cm
 6. Se scade din lungimea de inserţie a endoscopului până lajoncţiuneagastro-esofagiană, lungimea de
inserţie aendoscopuluipână la extensia circumferenţială şi maximă
:36cm - 33cm = C3
:36cm - 29cm = M7
Praga C3 şi M7

Simptome de reflux
Endoscopie
Esofagită erozivă 20-30% Endoscopie normala 60-70% Esofag Barrett 6-12%
HH 70% Boala de revlux non-eroziva (NERD) HH 95%
pH+ 75% Tanar pH+ 75%
raspuns IPP 90% Femeie
HH 30%
Endoscopie normală ® testare pH
pH+ 60% pH- 60%
TLESR + „funcțional”
Raspuns pozitiv, dar modest la IPP 40 % esofag hipersensibil 60% pirozis functional
Modificari pH minore Stimul non-acid
SI+ Raspuns slab la IPP
Raspuns prezent, dar
modest la IPP
Fig 32.12 Evolutia pacientilor cu simptome de reflux. pH+= indeplineste criteriile standard pentru reflux acid in
exces la testul intraluminal; pH-=nu indeplineste criteriile standard pentru reflux acid in exces. SI+= index
simptomatic TLESR- transient lower esophageal sphincter relaxation- relaxare tranzitorie a SEI

Cadranul 32.38 Diferente histologice intre boala Crohn si colita ulcerativă

Aspecte histologice Boala Crohn Colita ulcerativă
Inflamație Profundă (transmurală) focală Mucoasă continuâ
Granuloame ++ Rare
Celule caliciforme Prezente Număr scăzut
Abcese criptice + ++

Cadranul 23.27 Complicatii anale si perianale ale bolii Chron

1. Fisura anală (multiplă și nedureroasă)

2. Hemoroizi
3. Excrescențe
4. Abces perianal
5. Abces ischiorectal
6. Fisură anală
7. Fistulă anorectală

Cadranul 32.39 Manifestări extraintestinale ale BII

OCHI TEGUMENT
 Uveită  Eritem nodos
 Episclerită  Pyoderma gangrenosum

ARTICULAȚII FICAT SI ARBORELE BILIAR

 Artropatia tip I (pauciarticulară)  Colangită sclerozantă
 Artropatia tip II (poliarticulară)  Ficat gras
 Artralgia  Heaptită cronică
 Spondilita anchilozantă  Ciroză
 Durerea inflamatorie vertebrală  Litiază

NFEROLITIAZĂ
TROMBOZĂ VENOASĂ
Cadranul 32.40 Opțiuni pentru tratamentul medical în Boala Crohn
Inducția remisiei
 Glucocorticoizi oral sau iv
 Nutriție enterală
 AC al factorului de necroză anti-tumoral (TNF)
Menținerea remisiei
 Azatioprină, mercaptopurină, metotrexat
 AC anti-TNF
Boala perianală
 Drenaj chirurgical al colecțiilor septice
 Ciprofloxacină și metronidazol
 Azatioprină
 AC anti-TNF

Cadranul 32.41 Definiție si tratamentul episodului sever de colită ulcerativă

Definiție
 Frecventa scaunelor >6scaune/zi cu sânge +++
 Febră >37.5
 Tahicardie >90bpm
 Viteza de sedimentare eritrocitară >30mm/ora
 Anemie: Hb <100 g/l
 Albumina <30 g/l
Tratament
 Internare în spital
 Excluderea unei infecții intestinale
 Confirmarea diagnosticului printr-o sigmoidoscopie flexibilă limitată fără
pregatire
 Evaluarea bilantului hidric
 Anticoagulare profilactică
 Hidrocortizon iv 100mg de 4 ori pe zi
 Monitorizare zilnică:
 Frecvența scaunelor
 Radiografie abdominală
 Sange (HLG, PCR, albumină)

Cadranul 32.42 Indicații chirurgicale în colita ulcerativă

Episod acut fulminant
1. Eșecul tratamentului medical
2. Megacolon toxic
3. Hemoragie
4. Risc de perforație iminentă
Boala cronică
1. Răspuns incomplet la tratamentul medical/cortico-dependență
2. Displazie la controlul colonoscopic

Cadranul 34.6 Cauzele hepatitelor cronice

Metabolice
 Steatoza hepatică non-alcoolică
Alcool indusă
Virală
 Hepatita B ± hepatita D
 Hepatita C
 Hepatita E (imunocompromiși)
Medicamente Metildopa, izoniazid, ketoconazol, nitrofurantion
Autoimună
Ereditară
 Boala Wilson, hemocromatoza
Cauzele neobisnuite includ:
Infecții: sifilis, tbc, diverse infecții tropicale
Boli infiltrative: amiloizdoza
Limfomul
Inegstia de toxine
Cadranul 34.7 Anumite caracteristici ale haptitelor virale
Virus A B C D E
ARN ADN ARN ARN ARN
27nm 42nm 50nm 36nm (cu invelis 27-35nm
picoranaviridae hepadnaviridae flaviviviridae AgHBs) hepeviridae
deltaviridae
Transmitere
Fecal-orală da nu nu nu da
Sange/produse din rar da da da nu
sange
Verticală nu da rar ocazional nu
Salivă da da da ?nu ?
sexuală rar da Da (rar) rar nu
Incubatie Scurtă(2-3 Lungă (1-5 luni) lungă intermediară scurtă
saptamani)
Varsta tânără oricare oricare oricare oricare
Status de purtator nu da da ? nu
Boala hepatica nu da da da nua
cronica
Cancer hepatic nu da da da nu
Mortalitate acuta <0.5% <1% <1% <1% 1-2% (femei gravide
10-20%)
Imunizare
Pasivă Imunoglobuline Imunoglobulina nu nu nu
serice normale hepatitei B (IgHB)
(0.04-0.06 ml/kg)
activă vaccin vaccin nu Vaccin VHB pentru a vaccin
preveni co-infectia
a
hepatită cronică la pacienti imunodeprimati

Cadranul 34.8 Proteinele virusului hepatitei B VHB

Proteinele VHB Semnificație
Core Proteina particulei core, formeaza nucleocapsida
Pre-core (AgHBe) Pre-core/core se clivează in AgHBe; marker util al replicarii
virale active si cu rol in inducerea imunotolerantei
De suprafață (AgHBs) Proteina de invelis VHB;
baza vaccinului utilizat in prezent
Pre-S2 Leagă VHB și facilitează intrarea în hepatocite
Pre-S1
Polimeraza Replicarea virală
Proteina X Activitate transcripțională și transactivatoare

Cadranul 34.9 Semnificația markerilor virali în hepatita B

Marker Semnificație
Antigene
AgHBs Infecție acută sau cronică
AgHBe Hepatită B acută
Persistența semnifică:
 status infecțios în continuare
 Dezvoltarea cronicizării
ADN VHB Certificară replicarea virală
Regăsit în ser și ficat
Nivelurile indică răspunsul în tratamentul antiviral
Anticorpi
Anti-HBs Imunitate la VHB
Expunere anterioară la infecție (vindecată)
Vaccinare
Anti-HBe Seroconversie
Anti-HBc
IgM Hepatită B acută (titru înalt)
 Hepatită B cronică (titru scăzut)
IgG Expunere anterioară (veche) la hepatită B (AgHBs negativ)

Cadranul 34.10 Factori predictivi pentru un răspuns susținut la tratament în hepatita cronică B
Durata bolii Scurtă
Biochimie hepatică Transaminaze serice crescute
histologie Boală hepatică activă (ușoară spre moderată)
Nivelurile virale Niveluri scăzute de ADN VHB
Altele Absența imunosupresiei
Sexul feminin
Dobândirea în viața adultă
Virusul delta negativ
Rapiditatea răspunsului la terapia orală

Cadranul 34.14 Cauzele cirozei hepatice

Comune
Alcool
Hepatita B ±D
Hepatita C
Ficatul gras non-alcoolic (NAFLD)
Altele Medicamente (metrotrexat)
Colangita biliară primitivă Deficitul de alfa1-antitripsină
Ciroza biliară secundară Fibroza chistică
Hepatită autoimună Galactozemia
Hemocromatoza ereditară Glicogenoze (tulburare de stocare a glicogenului)
Congestia venoasă hepatică Boala veno-ocluzivă
Sdr Budd-Chiari Idiopatică (cirptogenetică)
Boala Wilson ?alte virusuri

Cadranul 34.15 Indicatori de prognostic nefavorabil în ciroză

Examinări din sânge
 Albumină ¯ <28g/l
 Sodiu seric ¯ <125mmol/l
 Timp de protrombină prelungit >6sec peste valoarea normală
 Creșterea creatininei >130 µmol/l
Clinic
 Icter persistent
 Eșecul răspunsului la terapie
 Ascită
 Hemoragie din varice, în special în condițiile unei funcții hepatice precare
 Complicații neuropsihiatrice apărute în urma unei insuficiențe hepatice progresive
 Ficat mic
 Hiptensiune arterială persistentă
 Etiologie (ex ciroză alcoolică, dacă pacientul continuă să consume alcool)

Cadranul 34.16 Scoruri utilizate în ciroză: clasificarea Child-Pugh modificată

scor 1 2 3
Ascită absentă mică Moderată/severă
Encefalopatie absentă Usoară/moderată marcată
Bilirubină (µmol/l) <34 34-50 >50
Albumină (g/l) >35 28-35 <28
Timp de protrombină <4 4-6 >6
(secunde peste normal)
Adaăugați scorurile de mai sus la pacientul dvs pentru cifrele de supraviețuire de mai jos:
Child A <7puncte: supravietuire de 82% la 1 an, 45% la 5 ani, 25% la 10 ani
Child B 7-9 puncte: supravietuire de 62% la 1 an, 20% la 5 ani, 7% la 10 ani
Child C: 10+ puncte: supravietuire de 42% la 1 an, 20% la 5 ani, 0% la 10 ani
Cadranul 34.17 Scoruri în ciroză: scorul MELD *Model of End-stage Liver Disease)
3.8 x LN (bilirubină în mg/dl) + 9.6 x LN (creatinină în mg/dl) + 11.2 x LN (INR) +6.4a
Pentru conversie:
Bilirubină de la µmol/l la mg/dl se împarte cu 17
Creatinină de la µmol/l la mg/dl se împarte cu 88.4
Scoruri MELD (fără complicații)
Scor <10: supraviețuire 97% la 1 an
Scor 30-40: supraviețuire 70% la 1 an
a
verifică online, INR=raport normalizat international, LN logaritm natural

Cadranul 34.18 Complicații și efecte ale cirozei

1. Hipertensiune portală și hemoragie gastrointestinală
2. Ascită
3. Encefalopatie portosistemică
4. Carcinom hepatocelular
5. Bacteriemii, infecții
6. Insuficiență renală
7. Sindrom hepatopulmonar

Cadranul 34.19 Cauzele hipertensiunii portale

Prehepatică
Tromboza venei porte
Intrahepatică
Pre-sinusoidală
o Schistosomiază; sarcoidoză
o Colangită biliară primară
Sinusoidală
o Ciroză (ex alcoolică)
o Transformare nodulară parțială
o Fibroză hepatică congenitală
Post-sinusoidală
o Boală veno-ocluzivă
o Sdr Budd-Chiari
Posthepatică
IC dreaptă (rar)
Pericardită constrictivă
Obstrucția VCI

Cadranul 34.20 Gradientul albumină ser-ascită

Crescut >11g/l Scăzut <11g/l
Hipertensiune portală, ex ciroză hepatică Carcinomatoză peritoneală
Obstrucția fluxului hepatic de ieșire TBC peritoneală
Sdr Budd-Chiari Pancreatită
Boală veno-ocluzivă hepatică Sindrom nefrotic
Insuficiență tricuspidiană
Pericardită constrictivă
IC dreaptă

Cadranul 34.21 Cauzele ascitei în func’ie de tipul (aspectul lichidului ascitic)

Serocitrin Chilos
 Malignitate (cauza cea mai frecventă)  Obstrucția canalului limfatic principal (ex prin carcinom)-
 Ciroză chilomicronii sunt prezenți
 cauză infecțioasă:  Ciroză
o TBC
o În urma unei perforatii intraabdominale – poate fi găsită Hemoragic
orice bacterie (ex Ecoli)  Malignitate
o Spontan, în ciroză  Sarcină ectopică ruptă
 Obstrucția venelor hepatice (Sfr Budd-Chiari)-nivel  Traumatisme abdominale
proteic ↑ în licihid  Pancreatită acută
 Pancreatită cronică
 ICC
 Pericardită constrictivă
 Sdr Meigs (tumoră ovariană)
 Hipoproteinemie (es sdr nefrotic)

Cadranul 34.22 Factori precipitanți ai encefalopatiei portosistemice

1. Regim bogat în proteine
2. Hemoragie gastrointestinală
3. Constipație
4. Infecție, inclusiv peritonită bacteriană spontană
5. Tulburare hidro-electrolitică indusă de terapia diuretică sau paracenteză
6. Medicamente (orice medicație deprimantă a SNC)
7. Intervenții chirurgicale pentru realizarea șunturilor porto-sistemice, TIPS
8. Orice procedură chirurgicală
9. Afectare progresivă a ficatului
10. Dezvoltarea carcinomului hepatocelular
TIPS= transjugulat intrahepatic portocaval shunt