- megacolonul, dolicocolonul, volvulusul

- rectocolita ulcero-hemoragica
- diverticulii, polipii colonici
- tumorile benigne si maligne.
 Intestinul gros = colon (ascendent, transvers,
descendent, sigmoid), apendice + rect +
canal anal
 Colonul transvers si sigmoidul – mobile,
ascendentul si descendentul – fixe
 Limita dintre sigmoid si rect – S2
 Canalul anal - 3-4 cm
 Colonul: - drept: cec, ascendent, unghi
hepatic, ½ dr a transversului – vascularizate
de a. colica medie
- sting: ½ stg a transversului, unghiul
splenic, descendentul, sigmoidul
 Vascularizatia
- colonul drept: colica dr. (ram AMS).
- colonul stg: colica stg. (ram AMI)
unite prin arcada lui Riolan
- rectul: 1/3 superioara – hemoroidala
superioara; 1/3 medie – ram din hipogastrica
(hemoroidala mijlocie); 1/3 inferioara – ram
din rusinoasa interna (hemoroidala inferioara)

 Relee ggl – colonul: juxtacolici, pericolici, de-a

lungul a. MS
- rectul: perirectali, intermediari
 Megacolon:
 dilataţia anormală a colonului + hipertrofia peretelui colic

 Dolicocolon:
 alungirea anormală a colonului fără hipertrofie parietală

 Patologia copilului: distincte

 Patologia adolescentului şi adultului: asociate

 Localizarea preferenţială a ambelor: colon stâng

 Primitiv (funcţional):
 Congenital = b. Hirschprung

 Dobândit = megacolon idiopatic

 Secundar (simptomatic) = cauză mecanică (stenoză, alt

obstacol)

 Dilatarea segmentului supraiacent stenozei + subţierea

peretelui
 Instalare în a 2-a copilărie sau la adult după o
perioadă de scaun normal;

 ETIOPATOGENIE COMPLEXĂ:
 Patologie ano-perianală;
 Tulburări endocrine;
 Simpaticotonie.
 Constipaţie;
 Distensie abdominală;
 Palpator-fecaloame.

Diagnostic
 Irigografia: dilataţie în totalitate (fără ascpect de “pâlnie”) ±
alungire.

Tratament
 Medicamentos:
 Dietă bogată în fibre;

 Agenţi emulsionanţi;

 Stimulanţi de peristaltică.

 Clisme, laxative (ulei de parafină, masalax, etc)

 Chirurgical: - Sfincterotomia internă (sdr. fisurar);
- Anus, rezecţii în ocluzii.
 Etiopatogenie:
 Factori congenitali:
 Stenoză canal anal;
 Malformaţii de deschidere canal anal.

 Factori dobândiţi:
 Stenoze anale (tumorale, inflamatorii,
postoperatorii);
 Spina bifidă;
 Tulburări psiho-neurologice.
 Dilataţie acută colică + stare toxiinfecţioasă gravă ce
complică o colită gravă (ulceroasă, ameobiană,
ischemică, pseudomembranoasă);
 Mecanism: necroza fibrelor musculare colice +
degenerescenţa plexurilor nervoase + disfuncţie
neurovegetativă.
Clinic:
› Durere abdominală;
› Apărare musculară;
› Diaree + rectoragii;
› Febră, astenie, alterarea rapidă a stării generale.
Diagnostic:
› Paraclinic:
 Rx abdomen: distensie colică segmentară
(transvers) sau globală cu absenţa haustraţiilor ±
infiltraţie aerică a peretelui colic;
› Laborator:
 leucocitoză + eozinofilie + anemie; ↑ ureea, ↓ Na+,
↓ K+, ↓Ca++.
Evoluţie:
› Perforaţii (25%) → peritonită (mortalitate 10-25%);
› Hemoragii, şoc toxicoseptic.
Tratament:
› Medical: reanimare, antibioterapie;
› Chirurgical: colectomii (lărgite, totale).
 3-8%, fără semne clinice.
 Etiopatogenie:
 Congenital (anomalii de acolare şi dispoziţie
a mezourilor);
 Dobândit (tulburări neuroendocrine, carenţă
vitamina B1, alimentaţie bogată în reziduu,
etc).
 Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.
 Examen RX:
 Colon alungit (segmentar) ± megacolon;
 Contur net, fără haustraţii;
 Mezou alungit (posibile volvulări !).
Clinica: triada CHIRAY (rar completă):
 Constipaţie (din copilărie uneori);
 Distensie abdominală (asimetrică – stg.);
 Durere intermitentă – pericol de volvulare !!!.
Diagnostic:
 Rx;
 Colonoscopia.
Tratament:
 Regim cu alimente celulozice;
 Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafină,
masalax, etc);
 Clisme, miostin i.m.;
 Chirurgical: rezecţii segmentare cu anastomoze T-T.
Megadolicocolonul
 Rasucire organo-axiala a sigmoidului si
mezocolonului
 Factori favorizanti - anatomic
- regim alimentar bogat in fibre
- virsta >50 ani, degenerarea
plexurilor neuro- vegetative
 Clinic – sdr. ocluziv + infarct enteromezenteric
(rasucire de min 180 grade)
- asociat cu fenomene toxice
 Clinic subiectiv – durere violenta, initial
colicativa, apoi permanenta, localizata difuz,
spre FIS; suprimarea tranzitului, greturi,
varsaturi tardive
- alterarea starii generale,
oligurie, tahicardie, hTA
 Clinic obiectiv – distensie abdominala
asimetrica, timpanism la percutie, zgomote
hidro-aerice
 Paraclinic – Rx abdominala simpla
- clisma baritata
Volvulusul de colon sigmoid
Volvulusul de Cec
Tratament - reechilibrare hidro-electrolitica
- incercare de devolvulare (in primele 4-6
ore)
- chirurgical
- devolvulare +/- rezectie, +/-
sigmoidopexie
- rezectie cu anastomoza T-T (risc de
fistulizare)
- rezectie cu anus iliac temporar
 › Etiologie neprecizată cu localizare iniţială la nivelul rectului şi
apoi colon;
› Caracterizată prin ulceraţii ale mucoasei şi microabcese în
musculară;
› Evoluţie în pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).
ETIOPATOGENIE: necunoscută.
› Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni
 Teorii:
› Infecţioasă;
› Genetică;
› Enzimatică (enzime mucolitice: lizozim, mucinază);
› Nervoasă (psihosomatică) → debut de obicei după un şoc
nervos, afectiv;
› Imunologică (posibil autoanticorpi anticolon şi reacţii de
hipersensibilitate întârziată cu limfocite T).
LOCALIZARE: Rect → colon → ileon terminal

 Faza iniţială: mucoasa: ulceraţii, granulaţii,

microabcese, pseudopolipi inflamatori;

 Faza cronică: tot peretele infiltrat seros,

scurtare colon, îngustare lumen, lipsa
haustraţiilor, mezou retractat, ulceraţii
întinse, pseudopolipi (Wieschelmann).
 Microscopic:
 Congestie capilară;
 Hemoragii difuze;
 Ulceraţii;
 Infiltraţii limfoplasmocitare;
 Abcese;
 Distrugerea mucoasei şi submucoasei;
 Perforaţii.

24
DEBUT: brutal, în plină sănătate:
 Tenesme rectale;
 Evacuare sânge + glere ± fecale;
 Febră;
 Astenie;
 La palpare: cadrul colic dureros.

PERIOADA DE STARE:
 Semne digestive:
› Diaree;  Semne generale:
› Dureri abdominale (colici periombilicale,  Febră 39-40 0C;
flancul şi fosa iliacă stg.);  Astenie fizică;
› Tenesme;  ↓ G 15-20 Kg;
› 4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau
 Edeme hipoproteice.
purulente.

 Examen obiectiv:
 Paloare, scăderea ţesutului adipos;
 Sensibilitate dureroasă a cadrului colic;
 Perforaţia → apărare sau contractură;
 TR: glere + sânge; hipertonie sfincteriană, hipotonie (gravitate25↑).
 Rx:
› Simplă:
 Dilataţie acută, fără haustre;
 Pneumoperitoneu (perforaţii).
› Irigoscopia:
 Lumen îngustat, fără haustre;
 Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);
 Colon ca “un tub de sticlă” (relief mucos sters, scurtat, fără
haustre) în formele avansate.
ENDOSCOPIA:
Iniţial: mucoasă congestionată, edemaţiată ± ulceraţii;
Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraţii cu fibrină şi
puroi;
Avansate: mucoasă atrofică + pseudopolipi, lumen îngust, fără
haustre.
 BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar în corion.
 Ex. Laborator: anemie, leucocitoză + neutrofilie, trombocite ↓,
proteine ↓, gamaglobuline ↓ (prognostic grav).
Colită ulcerativă avansată: colon
ca “un tub de sticlă”, cu pierderea
hastraţiei normale.
RCUH - stadiu incipient

RCUH – stadiu avansat

 Forma cu recăderi (pusee-remisiuni);
 Forma cronică (rară);
 Forma acută fulminantă (supraacută) de la inceput sau
complică o RUH.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
 Dizenteria bacilară sau amoebiană (Shigella sau
Entamoeba histolitica);
 Boala Crohn (respectă rectul, scaune gleroase
purulente dar fără sânge);
 Polipoza rectocolonică
 Colitele;
 Rectitele infecţioase;
 Boala hemoroidală.
 Generale: Artrite reumatoide, spondilite, oculare: conjunctivite,
uveite, iridociclite; cutanate: erupţii eritematoase, dermatite;
Flebite, tromboflebite.
 Locale:
 Perforaţii colice (peritonită acută difuză,
pneumoperitoneu);
 Dilataţia acută toxică (forme fulminante);
 Hemoragii masive;
 Abcesele peritoneale (peritonite localizate);
 Fistule interne sau externe;
 Stenozele rectului şi ale colonului (subocluzii, ocluzii);
 Pseudopolipoza;
 Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani
de evoluţie).
TRATAMENT:

› Medical:
 Oprirea puseului acut;
 Prevenirea recăderilor;
 Pregătirea pentru operaţie.

› Chirurgical:
 Paleativ;
 De exereză.
Tratament medical:
 Regim igieno-dietetic;
 Reechilibrare hidro-electrolitică şi proteică;
 Salazopirină (3-12 g/zi) per os sau în microclisme;
 Antibiotice cu spectru larg;
 Imunosupresoare (azathioprină, 6-
mercaptopurină);
 Corticoterapie orală (40-60 mg);
 Simptomatice:antispastice, antialgice, sedative;
 Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).
Tratament chirurgical:
Urgenţă: formele complicate cu perforaţii,
hemoragii masive, stenoze (ocluzii).
Programat:
 Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin
ileo sau colostomie;
 De exereză:
› Rectocolectomia totală (ileostomă
definitivă);
› Colectomia totală (ileostomie, trat. rectului şi
apoi ileo-rectoanastomoză);
› Rezecţii segmentare (stenozele colice).
Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitată, care se
exteriorizează transmural printre fibrele musculare ale
unui organ cavitar.
Adevărat:
 Congenital;
 Constituit din toate straturile peretelui;
 Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.
Fals (pseudodiverticul):
- Câştigat;
- Multipli;
- Din structura lor lipseşte cel puţin un strat (tunica musculară);
- Se formează prin hernierea mucoasei în punctele slabe ale
peretelui colonic (locul arteriolelor) prin creşterea presiunii
din lumen;
- Frecvenţa maximă pe colonul distal (sigmoid).
IRIGOGRAFIA:
 Dispariţia haustraţiilor, aspect spiculiform pe sigmoid;
 Pungi diverticulare extracolice.

3 Forme:
 Diverticuloză simplă;
 Diverticuloză spasmo-colică;
 Diverticuloză pseudotumorală.

COLONOSCOPIA: în absenţa inflamaţiei

TC, angiografia selectivă (a. mezenterică inferioară),

scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99 (în caz de
sângerări), cistoscopii, cistografii, etc.
Irigografie: A: diverticuloză sigmoidiană; B,C: diverticuloză ce interesează
întreg colonul
Diverticuloză + colită ulcerativă Diverticuloză sigmoid

Diverticuloză colonică
 Diverticuloza → disconfort abdominal, dureri vagi, flatulenţă.
 Diverticulita:
 Cronică:
 Evoluţie în pusee;
 Interesează doar mucoasa şi submucoasa;
 Dureri abdominale difuze, rar colicative;
 Disconfort digestiv;
 Constipaţie + meteorism.
 Acută:
 Interesează şi seroasa;
 Evoluează cu semne de iritaţie peritoneală cu caracter local;
 Febră, frison;
 Durere intensă, persistentă;
 Tulburări dispeptice (greaţă, vomă);
 Tulburări de tranzit (constipaţie, subocluzie).
 Local: împăstare, Manevra Blumberg pozitivă, palpare de
coardă colică în fosa iliacă stg.
 Forme complicate:
 HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;
 Perforaţii: blocate – abces pericolic; libere – flegmon difuz retroperitoneal;
 Perforaţia în 2 timpi – peritonită fecaloidă;
 Ocluzive;
 Fistule.
Complicaţii: A: fistulă colovezicală (săgeata); B: fistulă coloenterică (săgeţile);
C: abces pericolic cu fistulă colovaginală
 HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):
 RCUH;
 Infarcte intestinale;
 Diverticul Meckel;
 Endometrioza colică;
 Tumorile.

 PERFORAŢIA (pneumoperitoneu):
 Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a.,
etc).

 COMPLICAŢII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joasă):

 Cancerul sigmoidian ocluziv;
 Ocluzii prin bride, sdr. aderenţiale.
 Diverticuloza necomplicată:
 Regim (fără condimente);
 Evitarea constipaţiei.

 Diverticulita cronică:
 Dietă, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora
intestinală;
 Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.

 CHIRURGICAL:
 Colectomii segmentare (în 1 sau 2 timpi) după 4
episoade acute;
 Ocluzii, peritonită, abcese, fistule: operaţii specifice în 1, 2
şi 3 timpi.
DEFINIŢIE ---- origine histologică:

 Polip epitelial: formaţiune tumorală intraluminală, pediculată

sau sesilă, dezvoltată în peste 95% din cazuri din epiteliul
intestinal.

 Polip nonepitelial: în <5% din cazuri ţesutul de origine poate fi

ţesutul conjunctiv (lipom, leiomiom) sau asocierea proliferării
epiteliale anarhice cu ţesut conjunctiv – hamartoame.

 Polip inflamator: polipi reactivi (frecvenţi în RUH) alcătuiţi în

special din ţesut de granulaţie. (pseudopolipi – nu au tendinţă
la malignizare).
 După numar:
 Polipul solitar;
 Polipii multipli (cel puţin 2, sincroni);
 Polipoză colonică difuză – dezvoltare aberantă, frecvent
interesează şi rectul şi are de obicei transmitere ereditară.

 După structura histologică:

 Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoşi, viloşi,
adenoviloşi);
 Polipi cu aspect HP inflamator – pseudopolipi;
 Polipi cu aspect HP de malignitate – cancere cu aspect
polipoidal.
  √ ↑ cu vârsta – 30-50% la 70-80 ani
 √ ↑ America de N şi Europa
 √ ↑ sigmoid (75-80%) şi rect.

FACTORI FAVORIZANŢI:
 Alimentari (abuzul de carne, grăsimi şi glucide rafinate);
 Inflamatori (origine virală, RUH, Crohn, etc);
 Alergici;
 Ereditari (în adenomatoze predispoziţie genetică ↑);
 Anomalii genetice (polipoza juvenilă, hamartoame).

 Polip adenomatos → Cancer (1-5%) – 10-15 ani de evoluţie;

 Adenomul vilos → Cancer (50%).
 Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:
 Adenom tubular – mai frecvent pediculat, ferm;
 Adenom tubulo-vilos;
 Adenom vilos – moale, bază largă, conopidiform, ulcerat.

 Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:

 Multipli;
 Bază largă;
 Malignizare ↓.

 Polipul inflamator (pseudopolipul):

 Granuloame exuberante (regenerare epitelială) + reacţie inflamatorie
în jur.
→ transmiterea preponderent ereditară a polipozei multiple
digestive + manifestări pluriorganice + potenţial de
transformare neoplazică.

 Sdr. Gardner:
 Polipoză digestivă familială;
 Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizări scheletale (oase
lungi).

 Sdr. Oldfield: polipoză + t. Benigne endocrine

adenomatoase în tiroidă şi suprarenale.
 Sdr. Turcot: polipoză adenomatoasă + tumori SNC.
 Sdr. Peutz-Jeghers: polipoză tip hamartomatos + depozite de
melanină periorificiale.
 Sdr. Cronkhite-Canada: polipoză hamartomatoasă, diaree
cronică, ↓ proteinelor, malnutriţie.
 √ la <2 cm – asimptomatici – dg întâmplător (irigoscopii,
colonoscopii)

 Semne clinice:
› Hemoragia digestivă inferioară;

› Sdr. dureros abdominal – difuz, colici;

› Tulburări de tranzit (diaree, scaune mucoase);

 Ex. fizic – obligatoriu: TR, anuscopia.

 Paraclinic:
 RX – irigoscopia + insuflaţie de aer (proba Fisher): defecte de
umplere rotund-lacunar (în cocardă) sau pete opac baritate
persistente;

 Fibrocolonoscopia (mărime, localizare, caractere + biopsie-excizie);

 Ecografia abdominală, hepatică;

 Laborator: sdr. anemic, ↓ proteinelor.

 Evoluţie-complicaţii:
 HDI mare;

 Subocluzie-ocluzie (invaginaţie);

 Degenerare malignă.
Polipoză inflamatorie

Polipoză – B. Crohn
 Polipectomia endoscopică (5 polipi/şedinţă, nu se
recomandă pentru cei sesili, voluminoşi, suspecţi).

 Tratament chirurgical:
› Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopică);

› Recto-colectomia (procto-colectomia) totală cu ileostomă

definitivă;

› Colectomie totală cu anastomoză ileo-anală.

Polipectomie endoscopică

51
 Frecvenţă în creştere:
 Locul 3-4 după bronho-pulmonar, mamar şi gastric;
 Decada a 7-a;

 Etiologie:
 Factori ereditari (polipozele colonice, sdr. Polipoide, RUH, etc);

 Factori genetici:

 Factori imunitari – imunosupresia din HIV;

 Factori hormonali;

 Factori alimentari (grăsimi, N-nitrozamine,etc).

 Localizare – frecvent colonul de stază: cec,
sigmoid.

 5 Forme Macroscopice:
 Ulcerovegetante (reacţie sclerolipom.)
 Schiroasă (în virolă);
 Mucinoasă (coloidă);
 Papilară (viloasă);
 Infiltrativ stenozantă.
 Origine epitelială:
 Adenocarcinom;
 Carcinoame;
 Carcinom epidermoid;
 Carcinoid
 Origine mezenchimală:
 Sarcoame (leio,mio, fibro, limfo);
 Melanoame.
 Histologic – 4 grade de diferenţiere:
 Gr I: bine diferenţiate;
 Gr II: mediu diferenţiate;
 Gr III: slab diferenţiate;
 Gr IV: nediferenţiate (anaplazice).
 Directă (de contiduitate) – în peretele colic:
 Axial;
 Circumferenţial.
 Lumenală (t. sincrone, metacrone);
 Limfatică:
 Gg. epi, paracolici, intermediari, centrali;
 Colectoare limfatice – diseminare prin
permeaţie.
 Hematogenă: invazie vasculară (meta ficat,
pulmon);
 Perineurală;
 Peritoneală (gravitaţională): seroasă-metastaze în
Douglas (Blummer), ovare (Krukenberg).
A: cancer la nivelul mucoasa;

B1: cancer limitat la musculara mc, fără gg, invadaţi;

B2: penetrant în musculara mc, fără gg. Invadaţi;
B3: cancer cu invazia organelor vecine adiacente, fără gg. Invadaţi;

C1: limitat la musc. mc, cu gg. +;

C2: a depăşit musc. mc., cu gg. +;
C3: cu invazia organelor adiacente, gg. +;

D: cancer cu meta la distanţă.

A: T limitată la mc.;

B1: T se extinde la musculară;

B2: T se extinde la grăsimea pericolică sau perirectală;

C1: T se extinde la grăsimea perirect + gg. + locali;

C2: T se extinde la grăsimea perirectală + gg. + regionali

SEMNE FUNCŢIONALE SEMNE GENERALE

 Tulburări de tranzit (≈60%):  Scădere ponderală;

constipaţie (colon stg), diaree
(cec), sd. subocluziv→ocluzie;
 Anorexia;
 Hemoragia: ocultă (test
Haemocult-Adler), sânge  Anemia – paloare, oboseală;
proaspăt, melenă;
 Febră, subfebră;
 Distensie abdominală (mai
frecvent hemiabdomenul dr.);
 Icter – meta hepatice.
 Tulburări FCŢ.: organe vecine:
stomac, duoden, colecist;

 Durerea: semn tardiv dar

constant, moderată,
necalmată de medicamentele
uzuale.
 Faze incipiente: nimic patologie;
 Progresiv: semne de impregnare neoplazică →
paloare, icter, scădere ponderală;
 Avansat:
 T palpabile: cec, colon ascendet, sigmoid;

 TR: T. Sigmoidiene, meta peritoneale.

 TESTE SCREENING:
 Grupuri cu risc crescut, >40 ani;
 Sângerare ocultă în scaun (testul Haemocult);
 Ex. LAB.:
 Anemie (hipocromă, microcitară)±leucocitoză ↑
neutrofile, ↑VSH
 ↑ fosfatază alcalină, ↓proteinelor;
 ACE, α-fetoproteina, nespecifice
 Rx: irigografia, irigoscopia, proba Fisher (lacune, stenoze,
stop)
 Endoscopia: diagnostic direct, macroscopic + biopsie
 Ecografia, TC, RMN: stadializare, evoluţie postop.;
 Urografia, Cistoscopia: compresie, invazie;
 Laparoscopia
A
C

Adenocarcinom de colon: A. Polipoid; B. sesil; C. Stenozant (stop).

CANCERUL DE COLON DREPT:

 Tulburări de tranzit – diaree – constipaţie (excepţional ocluzie!);

 Durerea – hemiabdomenul drept:
 Tablou clinic de apendicită acută
 Plastron în fosa iliacă dreaptă la bolnavii vârstnici;
 HDI
 Mică, repetată – sd. Anemic (test Haemocult);
 Medie, sânge proaspăt;
 Melenă.
 Anemia feriprivă, hipocromă;
 Febră, subfebră (fen. Inflamatorii şi infecţioase peritumorale);
 T. Palpabilă (fosa şi flancul drept) – sclerolipomatoză
peritumorală.
Complicaţii specifice:
 Peritonită fecaloidă;
 Abces paraneoplazic pericolonic.
CANCERUL DE COLON STÂNG:

 Tulburări de tranzit:
 Constipaţie severă;
 Sd. Subocluziv tip König;
 Ocluzie.

 Durerea: intensitate ↑ - asociată cu distensie colică (dg ≠

colecistită acută);
 HDI – sânge roşu deschis (“zeamă de carne”), falsă diaree cu
glere, cheaguri;
 Anemie, hipoproteinemie;
 Mai rar febră, subfebră;
 T. Se palpează mai rar (Φ ↓, lipsa fen. Inflamatorii);
Complicaţii specifice:
 Ocluzia intest. Joasă;
 Perforaţia diastatică;
 Fistule coloviscerale.
 HDI: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloză, polipoză,
angiodisplazia, ulcere şi tumori gastroduodenale, t.
de diverticul Meckel, etc;
 Tulburări de tranzit: colonopatii inflamatorii cr,
ulcerul duodenal cronic, ciroză hepatică;
 Tumora:
 pe colon dr: plastronul apendicular sau
colecistic, TBC ileocecală, tumori genitale, b.
Crohn, etc;
 Pe colonul transvers: t. Gastrice, t. Hepatice, t.
Pancreatice;
 Pe colonul stâng: b. diverticulară complicată,
t. Genitale, t. Renale, t. Retroperitoneale, t.
Inflamatorii, fecaloame, etc
EVOLUŢIE:
› Invazie:
 Locală: circilară, longitudinală;
 Regională: ganglioni, organe vecine (fistule);
› Metastazare: gg., hepatice, epiploită neoplazică,
carcinomatoză peritoneală, ascită carcinomatoasă;

COMPLICAŢII:

Septice:
Obstructive: Abces pericolic;
Ocluzie; Peritonită fecaloidă;
Compresie org. Celulită
Vecine. retroperitoneală.
Hemoragice: Perforaţii
HDI-hematochezie; Rar:
Mici, repetate – sd. Tromboze portale;
Anemic; Abcese hepatice;
Capricioase. Hipoproteinemie
severă, caşecsie.
 Medical:
 Corectarea dezechilibrelor;
 Compensarea tarelor;
 Pregătirea colonului – discuţii (fortrans).
 Chirurgical:
› Op. de exereză:
 Radicale:
 Hemicolectomia dreaptă;
 Hemicolectomia stângă;
 Colectomia totală;
 Colectomii segmentare (transvers, sigmoid)
 Colectomii + rezecţii în bloc de organ invadat.
 Paleative
› Op. Derivative:
 Interne
 Externe
 T. Complicate:
 Colon drept:
 Hemicolectomia dreaptă;
 Ileotransverso-anastomoză
 Colon stâng:
 Colostomie în amonte de T
 Operaţia Hartmann
 Derivaţii
 Operaţii în mai mulţi timp

Rezolvarea ocluziei,
peritonitei

Restabilirea tranzitului

Inchiderea colostomei

 T. Necomplicate şi rezecabile → operaţii reglate

 Operaţii pe colon plin;
 Utilizarea suturilor mecanice (stapplere);
 Abordul celioscopic (t. necomplicate, mici, etc);
 Excizia meta hepatice (radiofrecvenţă, crioablaţie,
laser, argon, etc).

Tratament oncologic
 Radioterapia postoperatorie (↓ recidivele locale);
 Polichimioterapia;
 Imunoterapia nespecifică, specifică (ac.
monoclonali).
Patologia chirurgicala a
apendicelui

- apendicita acuta si cronica

- tumorile apendicelui
 Organ vestigial; functie necunoscuta
 Structura peretelui este similara cu a colonului;
particularitatea o reprezinta bogatia foliculilor
limfoizi din submucoasa (ating un maxim de 200
spre 20 de ani)
 Artera apendiculara este ram din artera ileo-
colica; impreuna cu vena omonima se gasesc
in mezoapendice
 Posibile pozitii atipice ale cecului:
- vicii de rotatie: mezenter comun, situs inversus
- vicii de coborare: de la cec subhepatic la cec
pelvin
- vicii de acolare: de la cec mobil la cec complet
fix
 Baza apendicelui se situeaza constant la unirea
celor 3 tenii, dar varful poate fi orientat in orice
directie, ca “aratatorul pe cadranul ceasului”
 Pozitia cecului si apendicelui influenteaza
simptomatologia si tehnica operatorie
 Este o boala infectioasa (Aschoff)
 in majoritatea cazurilor, factorul declansator
este obstructia lumenului apendicelui, ce poate
avea urmatoarele cauze:
- cel mai frecvent, un coprolit
- un corp strain (samburi)
- hiperplazia limfoida
- o cudura/brida (eventual secundare unor
pusee inflamatorii anterioare)
- un parazit (oxiur, schistostoma)
- o tumora
 Obstructia lumenului determina acumularea de
mucus si cresterea presiunii intraluminale, cu
doua consecinte:
- proliferarea microbilor din lumen (aerobi – E.coli
si anaerobi – Cl.perfringens, B.funduliformis)
- staza limfatica si venoasa ce determina edem si
ulceratii ale mucoasei, favorizand patrunderea
germenilor in perete
 Ulterior este afectata si vascularizatia arteriala;
ischemia si infectia actioneaza sinergic catre
gangrena si perforatie; aceasta este urmata de
peritonita localizata (abces) sau difuza
 Forma catarala: edem si congestie ale apendicelui
si mezoapendicelui; infiltrat inflamator acut cu
PMN
 Forma flegmonoasa: apendice turgescent, friabil,
cu puroi in lumen si false membrane pe seroasa;
exudat peritoneal sero-purulent, inodor, steril la
insamantare
 Forma gangrenoasa: apendice cu aspect de “frunza
vesteda”, cu abcese si necroza parietala; revarsat
peritoneal purulent, fetid si hiperseptic
 Inapetenta: semn constant si precoce, nespecific
 Greturi/varsaturi: survin mai tardiv; initial
reflexe (alimentare, ulterior bilioase), pot deveni
fecaloide in caz de ileus prin iritatie peritoneala
 Tulburari de tranzit: frecvent constipatie; posibil
diaree (forma pelvina, cea toxica sau la copii)
 Febra: de obicei pana in 38° (sub-febra); mai
ridicata in caz de perforatie si peritonita; frisonul
este un semn al formei gangrenoase
 Inspectia:
- la debut pacient agitat, ulterior (la aparitia iritatiei
peritoneale) linistit, deoarece orice miscare
agraveaza durerea
- limitarea miscarilor respiratorii si evitarea
acceselor de tuse (agraveaza durerea)
- pozitie antalgica, reprezentata de flexia coapsei
drepte pe bazin
- aparitia iritatiei peritoneale determina limitarea
miscarilor respiratorii ale peretelui abdominal
 Palparea (principala metoda de examinare):
- exacerbarea la palpare a durerii din fosa iliaca
dreapta
- in caz de agravare, apare apararea musculara
localizata in fosa iliaca dreapta, ulterior
generalizata, iar in final contractura musculara
- manevra Blumberg: durerea se accentueaza
brutal la decomprimare brusca dupa o palpare
profunda a peretelui abdominal (semn de iritatie
peritoneala)
 Puncte dureroase:
- McBurney: linia spino-ombilicala, la 5 cm de spina
(sau 1/3 externa cu 2/3 interne)
- Morris: aceeasi linie, la 3-4 cm de ombilic
- Sonnenburg: linia bispinoasa cu marginea externa
dreapta a dreptului abdominal
- Lanz: linia bispinoasa, 1/3 dreapta cu 1/3 medie
 Triunghiul Iacobovici: delimitat de spina iliaca
antero-superioara dreapta si punctele Morris si
Lanz
 Triada Dieulafoy:
- durere (accentuata de palpare) in fosa iliaca
dreapta
- hiperestezie cutanata in triunghiul Iacobovici
- aparare musculara in fosa iliaca dreapta

Reprezinta triada simptomatica

caracteristica apendicitei acute cu iritatie
peritoneala.
 Percutia:
- semnul clopotelului (Mandel): durere vie in fosa
iliaca dreapta la percutia superficiala a peretelui
abdominal
 Ascultatia:
- reducerea (pana la disparitie) a zgomotelor
intestinale in faza de ileus paralitic
 Tuseul rectal:
- durere pe marginea dreapta a rectului; colectie in
fundul de sac Douglas (“tipatul Douglas-ului”)
 Tuseul vaginal:
- in plus fata de precedentul permite examinarea
anexei drepte (principalul dg. diferential)
 Leucocitoza cu deviere la stanga a formulei
leucocitare
- in formele tipice 10-12 000/mm³
- nr. de leucocite poate fi normal (20-30%)
- creste la 15-20 000/mm³ in caz de
perforatie/abces
- leucopenia este atribut al formei gangrenoase cu
soc toxic
 VSH, proteina C reactiva crescute
 Sumarul de urina: pentru dg. diferential cu
afectiuni urinare (atentie! : posibila hematurie si
leucociturie discrete in apendicita acuta)
 Rx abdominala simpla:
- putin contributiva; poate vizualiza coprolitul (rar);
poate evidentia semne ale complicatiilor: nivele
hidro-aerice (ileus), pneumoperitoneu (perforatie);
poate incurca dg. diferential
 Ecografia si TC - azi “gold-standard”; vizualizeaza
cca 95% din apendicii inflamati; diagnosticheaza si
multe afectiuni ce intra in dg. diferential
 Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc
 Irigografia: in forme atipice
 Laparotomia/laparoscopia diagnostica
 Remisie: spontana sau sub tratament medical;
deseori urmata de recaderi sau complicatii
 Plastron apendicular: virulenta redusa+reactivi-
tate buna a organismului; bloc inflamator cu
participarea ileonului, epiplonului, anexei drepte
 Abces apendicular: in caz de evolutie nefavorabila
a plastronului; durere intensa, febra, leucocitoza
mare; nedrenat chirurgical, poate fistuliza
spontan la piele, in diferite organe sau in
peritoneu
 Peritonita generalizata: poate apare direct, in
urma unei perforatii sau in 2 sau 3 timpi; stare
generala grava, durere abdominala difuza, febra,
contractura musculara
 Forma comuna (cea descrisa)
 Forma subacuta: simptomatologie atenuata
 Forma toxica: copii si adulti tarati; germeni
foarte virulenti; evolutie rapida (cateva ore) spre
soc toxic cu stare grava, adinamie, varsaturi
abundente, diaree, puls tahicardic si slab,
hipotermie; simptomatologie abdominala redusa
 Peritonita apendiculara
a) purulenta: stare generala alterata, febra,
varsaturi, contractura difuza
b) septica: stare generala alterata, diaree
frecventa, aparare musculara cu maxim in fosa
iliaca dreapta
 Sugar, copil mic: anamneza imposibila; ex.
obiectiv dificil (plans); adesea complica o alta
boala infectioasa; deseori forma toxica
 Varstnic: reactivitate scazuta; evolutie torpida;
forma pseudotumorala si pseudoocluziva; dg.
tardiv si dificil
 Gravida: modificarea pozitiei cecului, dar si a
reactivitatii; confuzie cu pielonefrita sau
colecistita
 Diabet, insuficienta renala: reactivitate redusa si
simptomatologie modificata; dg. intarziat
 Sub antibiotice si antialgice: simptomatologie
atenuata
 Retrocecala (30%): mimeaza afectiuni urologice
(litiaza, infectie); durere lombara; aparare absenta;
iritatia psoasului
 Pelviana (10%): durere hipogastrica; simptomatologie
urinara (disurie, polachiurie, tenesme, modificari in
sumar), tenesme rectale; tuseul rectal sau vaginal
 Mezoceliaca (a “promontoriului”): pre- (5%) sau
retroileala (15%); durere periombilicala; bloc
inflamator si tablou de “ocluzie febrila”
 Subhepatica: confuzie cu colecistita acuta
 Herniara: confuzie cu hernia strangulata
 In stanga: in caz de situs inversus; confuzie cu
patologia sigmoidiana (diverticulita, etc.)
 In forma tipica, examenul clinic este
edificator in majoritatea cazurilor; din pacate,
aceasta reprezinta doar putin peste jumatate
din cazuri (55%)
 Analizele biologice, desi utile, ridica doua
probleme: pot fi normale (cel putin in formele
incipiente) si sunt nespecifice, necontribuind la
diagnosticul diferential
 In ultimii ani se acorda o importanta tot mai
mare explorarilor imagistice
 Adult tanar de sex masculin:
- colica ureterala dreapta
- boala Crohn (ileita terminala)
- ulcerul gastro-duodenal perforat
- torsiunea testiculara
- pancreatita acuta
- hematomul tecii dreptului
 Adult tanar de sex feminin:
- chistul ovarian drept (rupt, torsionat)
- anexita acuta dreapta (inclusiv hidro- sau
piosalpinx)
- afectiuni urologice (pielonefrita acuta dreapta,
colica ureterala dreapta)
- sarcina extrauterina
- endometrioza
- Mittelschmerz (durerea din ziua a 14-a a
ciclului)
 Varstnic:
- diverticulita sigmoidiana
- ocluzia intestinala
- cancerul de ceco-ascendent
- torsiunea unui ciucure epiploi
- infarctul mezenteric sau ischemia
mezenterica cronica
- anevrismul de aorta
 Interventia chirurgicala este indicata de
urgenta in apendicita acuta, complicata sau nu
 Tratamentul conservator (repaus, dieta,
antibiotice, antispastice, punga cu gheata) nu
este recomandat; eventuala remisiune poate fi
urmata de recadere sau direct de complicatii
 Exceptia o reprezinta plastronul apendicular
 Interventia indicata in majoritatea situatiilor
este apendicectomia, cu sau fara drenaj
peritoneal, pe cale deschisa sau mini-invaziva
 Tehnica deschisa:
- incizie oblica in fosa iliaca dreapta (McBurney) sau mediana
pubo-ombilicala (in formele complicate)
- identificarea cecului si apendicelui (nu totdeauna facila)
- explorarea cavitatii peritoneale, mai ales daca aspectul
apendicelui nu explica simptomatologia
- ligatura mezoapendicelui, urmata de ligatura apendicelui la
baza si sectiunea acestuia
- infundarea bontului in bursa cecala nu mai este astazi
recomandabila
- drenaj peritoneal in caz de probleme hemoragice sau
contaminare septica masiva
- parietorafie; in cazuri foarte grave plaga se poate lasa
(semi)deschisa
 Tehnici mini-invazive:
a) laparoscopica
- recomandata in special in sindromul dureros de
fosa iliaca dreapta la femeie sau copil cu
diagnostic incert – explorare mult mai buna a
cavitatii peritoneale
- foarte utila si la obezi – reduce complicatiile
parietale
- in apendicitele grave tehnica este dificila, dar
morbiditatea postoperatorie mai mica decat in
tehnica deschisa
b) NOTES
APENDICECTOMIA
 Tratament conservator si supraveghere atenta
 Exista 2 posibilitati evolutive:
- favorabila, spre rezolutie; se recomanda
apendicectomie dupa minim 6 saptamani
(indicatie contestata azi de unii autori)
- nefavorabila, spre constituirea unui abces
 se recomanda o interventie seriata: ca prim
timp evacuarea abcesului printr-o incizie
minima, pe calea cea mai directa;
apendicectomia era indicata in timpul 2, dupa
minim 3 luni
 drenajul abcesului se poate face pe cale
percutanata (sub ghidaj imagistic), urmat de
apendicectomie la distanta
 Preoperator: reechilibrare hidro-electrolitica energica
si scurta, antibiotico-terapie cu spectru larg
 Interventie chirurgicala de urgenta, pe cale deschisa
(incizie mediana) sau laparoscopica
 Timpii operatori: recoltare de lichid intraperitoneal
(cultura, antibiograma); lavaj abundent; plasarea de
tuburi de dren in Douglas; identificarea si rezolvarea
leziunii cauzale; inchiderea peretelui
 Postoperator: antibiotico-terapie curativa
 Morbiditate si mortalitate importante, mai ales la
varste extreme
 Avantajele laparoscopiei: inspectie buna, toaleta
minutioasa, complicatii parietale reduse
 Reprezinta o entitate clinica si
anatomo-patologica din ce in ce mai
controversata si mai putin
acceptata
 Mai degraba o sechela a unor pusee
repetate de apendicita sub-acuta,
remise spontan sau sub tratament
 Doua forme:
- sclero-atrofica
- sclero-hipertrofica
 Limfangita regionala cu retractia
mezoapendicelui
 Aderente, bride, valuri membranoase Jackson
in jurul apendicelui, cecului, ileonului
 Leziuni la distanta: pericolecistite,
periduodenite, perianexite
 Subiectiv: durere minima, cu diverse localizari;
sindrom dispeptic postprandial; anorexie;
insomnii; ameteli; lipotimii; tulburari nervoase
 Obiectiv:
- durere la palpare in fosa iliaca dreapta
- manevra psoasului (Javorski-Lapinsky): la
palparea fosei, pacientul ridica membrul pelvin
drept intins, ceea ce produce durere
- manevra Rovsing: mobilizarea retrograda a
gazelor din colon dinspre fosa iliaca stanga
destinde cecul si provoaca durere
 De fapt, diagnosticul este de excludere, dupa
eliminarea tuturor altor cauze posibile de
suferinta
 Singura optiune: apendicectomia; liza
aderentelor poate pune probleme
 Atitudinea este inca acceptata, deoarece
morbiditatea si mortalitatea postoperatorii
sunt foarte reduse (dar nu nule!); uneori se
obtine ameliorarea sau disparitia
simptomatologiei
 Sunt rare: cca 1% din totalul apendicectomiilor
 Posibilitati diagnostice:
- tablou clinic de apendicita acuta interventie
chirurgicala descoperire intraoperatorie sau
histopatologica
- tablou clinic atipic, tumora palpabila in fosa iliaca
dreapta, ocluzie investigatii imagistice
suspiciune diagnostica
- descoperire fortuita in cursul interventiilor
pentru alte patologii
 Pseudotumori inflamatorii: boala Crohn,
yersinioza, actinomicoza
 Tumori benigne: adenoame, endometrioza,
neurinom, neurofibrom
 Tumori endocrine (carcinoide)
 Mucocelul apendicular
 Tumori maligne: adenocarcinomul, sarcomul,
limfomul
Piesa de hemi-
colectomie dreapta
Cupa traversand
masa tumorala ce
urmeaza axul
longitudinal al
capatului distal al
apendicelui (sageti)
 Cea mai frecventa tumora apediculara (85-90%)
 (In trecut) cea mai frecventa localizare a
tumorilor endocrine digestive (40-50%)
 Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky
 Mai frecvente in perioada 30-50 de ani
 Mai frecvente la femei
 In majoritatea cazurilor nesecretante
 In majoritatea cazurilor benigne, fara potential
de diseminare la distanta
 Localizate mai frecvent la varful apendicelui
(aspect de “bat de toba”)
 Tumora alb-galbuie, de obicei sub 1-2 cm
 Cele secretante: cresterea serotoninei in sange
si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urina
 Sindromul carcinoid: flash cutanat,
vasodilatatie paralitica, insuficienta cardiaca,
spasm bronsic, colici intestinale urmate de
diaree
 Criterii de invazivitate: marimea >2cm,
localizarea proximala, invazia vasculara, invazia
mezoapendicelui, tipul histologic
(adenocarcinoidul); nu si invazia seroasei
 In absenta acestora, apendicectomia este
suficienta
 In prezenta lor, poate fi necesara o operatie
largita (hemicolectomia dreapta) si bilantul
diseminarilor la distanta
 Reprezinta acumularea de mucus steril in lumenul
apendicular, apendicele fiind dilatat si cu pereti
subtiri (pana la o membrana hialina acelulara)
 Recunoaste mai multe entitati etio-patogenice:
- obstructia lumenului prin brida sau corp strain
- hiperplazie epiteliala
- adenom mucoid
- tumora apendiculara mucoida de malignitate
incerta
- adenocarcinom mucoid
 Ruperea spontana sau traumatica (inclusiv
iatrogena) produce peritonita gelatinoasa
(pseudomixomul peritoneal)
 In formele benigne, apendicectomia este
suficienta
 Cele maligne, cu diseminare peritoneala,
necesita chirurgie citoreductionala, asociata cu
chimio-hipertermie intraperitoneala
 Tumora maligna rara (4% din tumorile
apendiculare)
 Mai frecvent spre 50-60 de ani
 Mai frecvent la barbati
 Histopatologic, similar cu cel colonic
 Clinic si imagistic nu se poate diferentia de cel
cecal
 Interventia chirurgicala consta in hemicolectomie
dreapta cu curaj ganglionar extins si eventuala
chimioterapie